Thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> THỞ OXY TRỘN QUA CANNULA MŨI TRONG CAI OXY<br /> TRẺ SANH NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Phạm Lê Mỹ Hạnh*,Nguyễn Thu Tịnh**, Cam Ngọc Phượng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định kết quả của thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non.<br /> Phương pháp: tiền cứu, mô tả có phân tích. Những trẻ ≤ 32 tuần tuổi thai, lâm sàng ổn định 24 giờ với<br /> NCPAP: P ≤ 5cmH2O, FiO2 < 30%, được thở oxy trộn qua cannula mũi hoặc thở chuyển đổi với oxy nguyên<br /> chất khi thiếu bộ trộn khí. FiO2 bộ trộn khí được đo mỗi 8 giờ. Khi FiO2 ≤ 25% và SpO2 ≥ 95%, cai oxy 30 phút,<br /> nếu SpO2 ≥ 88% thì tiếp tục cai 24 giờ. Nghiên cứu sẽ chấm dứt khi cai oxy thành công 24 giờ hay lúc trẻ 40<br /> tuần tuổi thai hiệu chỉnh.<br /> Kết quả: 30/32 (93,8%) trường hợp cai oxy thành công. Số ngày thở cannula mũi và số ngày điều trị oxy ở<br /> nhóm thở oxy trộn (14,9 ± 4,7 và 18,5 ± 7,7) và nhóm có thở oxy nguyên chất < 7 ngày (10,6 ± 3,9 và 13,2 ± 4,6)<br /> thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày (21,6 ± 6,8 và 30 ±11,4) với p lần lượt<br /> 0,01 và 0,001. Không có biến chứng nào được ghi nhận.<br /> Kết luận: Trong quá trình cai oxy trẻ sanh non, thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7 ngày rút ngắn<br /> thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy so với có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày.<br /> Từ khóa: oxy trộn, cannula mũi, loạn sản phổi, sanh non.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USING COMBINATION OXYGEN AND AIR VIA NASAL CANNULA<br /> FOR OXYGEN WEANING TO PRETERM INFANTS IN CHILDREN’S HOSPITAL N0 I.<br /> Pham Le My Hanh, Nguyen Thu Tinh, Cam Ngoc Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 132 - 136<br /> Objective: To determine the results of using combination oxygen and air via nasal cannula for oxygen<br /> weaning to preterm infants.<br /> Method: prospective, descriptive and analyzed study. Preterm infants born at ≤ 32 weeks gestation who were<br /> clinically stable on NCPAP of 5 cmH2O with FiO2 < 30% for at least 24 h were weaned off NCPAP to nasal<br /> cannula diluted oxygen followed by gradual weaning from oxygen, switched to nasal cannula undiluted 100%<br /> oxygen for lack of air/oxygen blender. FiO2 of blender measured every 8 hours per day. When FiO2 is 21-25%<br /> and SpO2 ≥ 95%, the trial of room air in 30 minutes performed. If SpO2 ≥ 90% weaning would continue in 24<br /> hours. The end point of study is successful weaning in 24 hours or when 40 weeks postmentrual age (PMA)<br /> reach.<br /> Results: 30/32 (93.8%) infants were successfully weaned in 24 hours. In comparison with the group “<br /> undiluted 100% oxygen ≥ 7 days”, the group “diluted oxygen” and the group “ undiluted 100% oxygen < 7<br /> days” had fewer days on cannula (14.9 ± 4.7 and 9.6 ± 4 vs 21.6 ± 6.8; p = 0.02 and 0.000), shorter oxygen days<br /> (18.5  7.7 and 13.2  4.6 vs 30  11.4; p = 0.02 and 0.000). No complications were recorded.<br /> Conclusions: using diluted oxygen and undiluted 100% oxygen < 7 days via nasal cannula decrease<br /> unnecessary duration on respiratory support and days of oxygen delivery in comparision with using undiluted<br /> 100% oxygen ≥ 7 days.<br /> * Khoa Hồi sức sơ sinh BV Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên hệ: BS Phạm Lê Mỹ Hạnh,<br /> <br /> 132<br /> <br /> ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP HCM<br /> ĐT: 0976888652, Email: phamlemyhanh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: diluted oxygen, nasal cannula, bronchopulmonary dysplasia, preterm.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> <br /> Dân số nghiên cứu<br /> <br /> Hàng năm khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện<br /> Nhi Đồng 1 nhận trung bình khoảng 900 trẻ<br /> sanh non, 2/3 là trẻ sanh non rất nhẹ cân. Ngày<br /> nay, với những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh,<br /> nhóm trẻ này được cứu sống ngày càng nhiều,<br /> đưa đến tỉ lệ loạn sản phổi ngày càng cao. Theo<br /> nghiên cứu của NICHD, tỉ lệ này là 14% ở trẻ<br /> cân nặng lúc sanh 1001 – 1240g và lên đến 33% ở<br /> nhóm 751 – 1000g(1). Những trẻ này thường thở<br /> oxy qua cannula mũi và việc cai oxy cũng rất<br /> khó khăn. Trên thực tế hay gặp tình huống trẻ<br /> thở oxy có độ bảo hòa oxy qua da (SpO2) 100%<br /> nhưng ngưng oxy thì tím. Mặt khác, FiO2 không<br /> thể giảm thấp hơn được vì cột oxy hiện tại sử<br /> dụng oxy nguyên chất 100% và chỉ chỉnh xuống<br /> tới 0,5 lít/phút nên cung cấp FiO2 hiệu quả tối<br /> thiểu là 40% cho trẻ nặng dưới 2kg(7). Nếu cho<br /> trẻ tiếp tục thở NCPAP nhằm đạt FiO2 thấp thì<br /> có thể gặp các biến chứng như tràn khí màng<br /> phổi, loét vách mũi, chướng bụng…hơn nữa<br /> không phải tất cả các đơn nguyên sơ sinh đều có<br /> đủ NCPAP để thở, thậm chí những nơi không<br /> có NCPAP thì tất cả các trẻ sanh non suy hô hấp<br /> đều phải thở oxy qua cannula mũi. Mặt khác,<br /> một số nghiên cứu cho thấy chiến lược cai oxy<br /> sử dụng lưu lương ổn định và giảm dần FiO2 có<br /> hiệu quả hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là các trường<br /> hợp loạn sản phổi (3,6). Vì vậy, việc thay thế oxy<br /> nguyên chất bằng oxy trộn qua cannula mũi là<br /> cần thiết nhằm cung cấp oxy thấp nhất có thể,<br /> tránh nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng<br /> mạc trẻ sanh non(2), đồng thời giúp tiến trình cai<br /> oxy thuận lợi hơn(7). Hệ thống thở oxy trộn qua<br /> cannula mũi lần đầu tiên được ứng dụng ở khoa<br /> Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, vì vậy<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục<br /> tiêu là xác định kết quả của hệ thống này trong<br /> cai oxy trẻ sanh non.<br /> <br /> Tất cả trẻ điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04/2011 đến<br /> tháng 05/2012. Dân số chọn mẫu là những trẻ có<br /> thở oxy trộn qua cannula mũi.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Chọn mẫu kiểu thuận tiện.<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Trẻ sanh non ≤ 32 tuần thở NCPAP với<br /> P≤5cm H2O, FiO2< 30% và ổn định 24 giờ:<br /> - Nhịp thở < 60 lần/phút, không co lõm ngực<br /> nặng (trừ trường hợp loạn sản phổi).<br /> - Không có cơn ngưng thở nặng: cơn ngưng<br /> thở kèm tím tái và hoặc chậm nhịp tim ( 1,5kg thở air 2l/ph và<br /> oxy 0,1 l/ph.<br /> Nồng độ oxy qua cannula được kiểm tra<br /> bằng dụng cụ đo FiO2 OxiQuant B của ENVITE<br /> C gắn ở đầu ra của bình làm ẩm và ghi lại mỗi 8<br /> giờ. Với lưu lượng như trên thì FiO2 đo cũng là<br /> FiO2 hiệu quả (FiO2 thực sự đến phế nang)(7).<br /> FiO2 được giảm thấp nhất có thể nhằm duy trì<br /> SpO2 khoảng 88-92%. Khi không thể hạ thấp<br /> FiO2 được nữa và lâm sàng ổn định (SpO2 ≥<br /> 95%), thử cai oxy trong 30 phút, nếu SpO2 > 88%,<br /> tiếp tục cai oxy 24 giờ. Nếu không được thì thở<br /> air 2 lít/phút (FiO2 21%). Những trường hợp<br /> thỏa tiêu chí chọn bệnh mà không có sẵn bộ trộn<br /> khí chỉ chuyển sang thở oxy nguyên chất khi<br /> không đủ NCPAP, sau đó thở oxy trộn khi có<br /> thể. Trẻ chỉ thở lại NCPAP khi gặp tiêu chí thất<br /> bại với oxy qua cannula mũi: Thở gắng sức kéo<br /> dài > 1giờ (co lõm ngực nặng hoặc co kéo gian<br /> sườn và nhịp thở > 75 lần/phút hoặc thở rên) ; có<br /> hơn 2 cơn ngưng thở kèm tím tái (SpO20,05) và cả 4 biến này ở nhóm 1 và<br /> nhóm 2 (p>0,05). Khi phân tầng theo loạn sản<br /> phổi trước thở cannula và sử dụng Lasix, chỉ<br /> còn thời gian thở cannula mũi, ngày điều trị oxy<br /> là khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 và<br /> nhóm 3 (p = 0,006 và 0,02, nhóm 2 và nhóm 3 (p<br /> = 0,000 và 0,003). Tỉ lệ sử dụng Lasix chỉ khác<br /> biệt ở nhóm không loạn sản phổi (p = 0,04),<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhưng ở nhóm loạn sản phổi thì không có sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,37).<br /> <br /> Biến chứng<br /> Không có biến chứng nào được ghi nhận<br /> như: nghẹt mũi do chất tiết, loét mũi, xuất huyết<br /> niêm mạc mũi hay chướng bụng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Vì thiếu bộ trộn khí nên có một số trẻ thỏa<br /> tiêu chí chọn bệnh hoặc vẫn tiếp tục thở NCPAP<br /> đến lúc cai oxy và loại khỏi nghiên cứu, hoặc<br /> chuyển thở oxy nguyên chất qua cannula mũi<br /> khi không còn đủ NCPAP và sẽ chuyển thở oxy<br /> trộn ngay khi có bộ trộn khí. Một số trường hợp<br /> ngưng oxy trộn, nhưng chưa đến 24 giờ phải<br /> thở lại, nếu thiếu bộ trộn sẽ thở oxy nguyên chất<br /> chứ không quay lại NCPAP trừ khi có tiêu chí<br /> thất bại cannula mũi. Vì vậy, trong quá trình<br /> nghiên cứu phát sinh nhóm thở chuyển đổi giữa<br /> oxy trộn và oxy nguyên chất (18/32). Để tiện cho<br /> phân tích số liệu, chúng tôi phân thành 3 nhóm<br /> dựa vào thời gian thở oxy nguyên chất. Không<br /> có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1<br /> và 2 về thời gian thở cannula mũi và điều trị<br /> oxy: 14,9 ± 4,7 so 10,6 ± 3,9 và 18,5 7,7 so 14,3<br /> 3,6 (p=0,5). Điều này chứng tỏ thở oxy nguyên<br /> chất < 7 ngày không ảnh hưởng nhiều đến kết<br /> quả hỗ trợ hô hấp. Tuy nhiên thở oxy nguyên<br /> chất ≥ 7 ngày thì khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết quả cho thấy nhóm 3 có thời gian thở<br /> cannula mũi cao hơn nhóm 1 và 2 lần lượt 6,7 và<br /> 11 ngày, điều trị oxy dài hơn lần lượt 11,5 và<br /> 16,8<br /> ngày<br /> (p = 0,01 và 0,001). Thời gian cai oxy càng dài, trẻ<br /> nằm viện càng lâu, càng tăng chi phí điều trị,<br /> mặt khác nguy cơ bội nhiễm cao, càng khó cai<br /> oxy, cứ vậy tạo thành vòng lẩn quẩn. Điển hình<br /> có 3 ca ở nhóm 3 trong thời gian thở oxy<br /> cannula mũi phải thở máy vì viêm phổi và<br /> nhiễm trùng huyết bệnh viện, trong đó có 2 ca<br /> cai oxy thất bại, 1 ca tử vong sau 6 tháng 24<br /> ngày nằm viện. Kết quả cũng tương tự như<br /> nghiên cứu của Jodi K.Jackson và cộng sự khi so<br /> sánh với nhóm ổn định lưu lượng, tức là thở<br /> oxy trộn, nhóm ổn định oxy, nghĩa là thở oxy<br /> <br /> 135<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> nguyên chất có số ngày điều trị oxy kéo dài hơn<br /> (36,7 ± 45 so 9,4 ±14 ngày; p=0.008; 95% CI: 6–<br /> 49)(3). Sreenan và cộng sự đã tìm thấy thở<br /> cannula mũi với lưu lượng 1- 2,5 l/ph có thể tạo áp<br /> lực dương tương đương NCPAP ở nhóm trẻ nặng<br /> 1256  66 g và lưu lượng đủ để tạo ra PEEP<br /> (l/ph) = 0,92 + 0,68 x cân nặng (kg)(4). Trong<br /> nghiên cứu chúng tôi sử dụng lưu lượng chung<br /> 1,6 – 2,1 l/ph cho nhóm trẻ có cân nặng trung<br /> bình 1602  388g với cannula 1-2mm có thể tạo<br /> ra PEEP ≤ 4,5cm H2O. Thực tế có 3 trẻ chỉ thở air<br /> 2l/ph 2-3 ngày mới ngưng được cannula, có lẽ<br /> một số trẻ sanh non thất bại trong việc ổn định<br /> đường thở nên cần áp lực dương liên tục trong<br /> đường thở chứ không cần oxy. Do đó, việc dùng<br /> oxy trộn tránh sử dụng oxy cao quá mức vốn<br /> làm tăng nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng<br /> mạc trẻ sanh non. Mặc dù sử dụng lưu lượng<br /> chung tối đa 2,1 l/ph nhưng chúng tôi không ghi<br /> nhận bất cứ biến chứng nào như nghẹt mũi do<br /> chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay<br /> chướng bụng. Tuy nhiên, nếu dùng lưu lượng<br /> cao hơn thì phải sử dụng bình làm ẩm và ấm<br /> như NCPAP để tối ưu hóa độ ẩm tránh gây khô<br /> niêm mạc mũi khi thở lâu dài(4).<br /> <br /> rút ngắn thời gian cai oxy và tránh tiếp xúc oxy<br /> quá mức không cần thiết.<br /> <br /> HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN<br /> CỨU TRONG TƯƠNG LAI<br /> Cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi nghiên<br /> cứu ngắn, chỉ dừng lại ở kết quả cai oxy 24 giờ,<br /> nên cần tiếp tục nghiên cứu để có cỡ mẫu lớn<br /> hơn và thời gian theo dõi lâu hơn nhằm xác<br /> định các kết quả lâu dài và những yếu tố liên<br /> quan để phát triển mô hình tiên đoán cai oxy<br /> thành công ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt<br /> những trẻ có loạn sản phổi.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7<br /> ngày có thời gian thở cannula mũi và điều trị<br /> oxy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với có thở<br /> oxy ngyên chất ≥ 7 ngày. Nên thở oxy trộn qua<br /> cannula mũi đối với các trường hợp trẻ sanh<br /> non tiên lượng phải hỗ trợ hô hấp lâu dài nhằm<br /> <br /> 136<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al. Trends in neonatal<br /> morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J<br /> Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1.<br /> Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TN. Executive<br /> summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies:<br /> controversies and opportunities for research. Pediatrics 2007;<br /> 119:790.<br /> Jackson JK, Ford SP, Meinert KA et al. Standardizing Nasal<br /> Cannula Oxygen Administration in the Neonatal Intensive Care<br /> Unit. Pediatrics 2006;118;S187-S196.<br /> Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, et al. High-flow nasal<br /> cannula in the management of apnea of prematurity: a<br /> comparison with conventional nasal continuous positive airway<br /> pressure. Pediatrics 2001;107:1081–3.<br /> Todd D, Shadbolt B, Wright A et al. CPAP Weaning: Impact on<br /> time of CPAP and oxygen duration?. Abstracts of the 14th<br /> Annual Congress of the Perinatal Society of Austalia and New<br /> Zealand 28-31 March 2010, Wellington, New Zealand. Journal of<br /> Paediatrics and Child Health. March 2010; Vol. 46, issue 1:A143.<br /> Vain NE, Prudent LM, Stevens DP et al. Regulation of Oxygen<br /> Concentration Delivered to Infants Via Nasal Cannulas. Am J Dis<br /> Child. 1989;143(12):1458-1460.<br /> Walsh M, Engle W, Laptook A, et al. Oxygen delivery through<br /> nasal cannulae to preterm infants: can practice be improved?<br /> Pediatrics 2005; 116:857.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br />