BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ HƯƠNG GIANG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG VÀ CHỨC NĂNG
TÂM THU THẤT TRÁI
Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số : 62720122
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hưng dn khoa hc:
PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Gia Bình
Phản biện 2: PGS.TS Lê Thị Việt Hoa
Phản biện 3: TS Đặng Lịch
Lun n đưc bo v trưc Hi đng cp Nh trưng
Hp ti: Trưng Đi hc Y H Ni
Vo hi:............gi..........ngy..........thng..........năm .........
C th tìm hiu lun n ti:
- Thư vin Quốc gia
- Thư vin Trưng Đi hc Y H Ni
- Thư vin Thông tin Y hc Trung ương
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn l nguyên nhân nhp vin chủ yếu ở cc khoa
hi sức cp cứu, đng thi cũng l nguyên nhân tử vong hng đầu
trong các khoa ny. Mặc dù, đã có nhiều công trình nghiên cứu trên
thế gii của cc tc gi về cơ chế bnh sinh, chẩn đon v điều trị
SNK vi những kỹ thut hin đi, những hi tho quốc tế nhằm đưa
ra những hưng dẫn xử trí SNK, nhưng tỷ l tử vong vẫn cao từ 30-
50%. Cc hưng dẫn về SNK đều tp trung vo những cơ chế bnh
sinh, lm thế no để pht hin v điều trị sm những rối lon huyết
đng v suy gim chức năng cơ tim. Những rối RL huyết đng v
suy gim chức năng cơ tim trong SNK có thể đưc biểu hin như:
mch nhanh, HA gim, gim oxy, vô niu, lactat mu tăng. Tình
trng sốc sẽ tiến triển nặng lên nếu không đưc chẩn đon v xử trí
kịp thi. Tuy nhiên, để pht hin sm v chính xc hơn thì cc kỹ
thut thăm dò huyết đng xâm nhp đã đưc nhiều tc gi ứng dụng
như đặt catheter tĩnh mch trung tâm, catheter Swan-Ganz. Catheter
Swan-Ganz đã đưc sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ trưc, v
cho đến nay vẫn đưc coi l bin php cho kết qu tốt nht. Tuy
nhiên do chi phí cao, khó khăn về kỹ thut khi thực hin trên BN sốc
nặng v cc biến chứng của nó nên catheter Swan-Ganz hin nay
không còn đưc chỉ định thưng quy để thăm dò huyết đng ở BN
sốc. Trong khi đó cc kỹ thut không xâm nhp như SÂ Doppler tim
cũng như cc xét nghim hóa sinh ngy cng có nhiều tiến b cho
phép đnh gi chính xc v theo dõi chức năng cơ tim.
Ở Vit Nam, c hai kỹ thut xâm nhp v không xâm nhp như
siêu âm Doppler tim đã đưc ứng dụng trong chẩn đon, theo dõi
SNK. Tuy nhiên cc công trình chỉ đi sâu về mt vn đề hay mt kỹ
thut trong chẩn đon hay điều trị SNK. Chưa có công trình no
nghiên cứu sự thay đổi huyết đng trong qu trình điều trị BN SNK
đng thi vi cc chỉ số sinh hóa (pro-BNP), cc phương php ít xâm
nhp như catheter TMTT, SÂ Doppler tim liu cc kỹ thut thăm dò
huyết đng không xâm ln có thể thay thế cc kỹ thut xâm ln trong
điều kin ở Vit Nam không. Vì vy, chúng tôi thực hin đề ti
“Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tâm thu
thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm hai mục tiêu:
2
1. Tìm sự thay đổi các thông số huyết động theo diễn biến của
sốc nhiễm khuẩn.
2. Tìm mối tương quan giữa các chỉ số huyết động đo bằng
catheter Swan- Ganz với các chỉ số ScvO2, Pro- BNP, một
số chỉ số huyết động đo bằng siêu âm tim ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.
* Tính cấp thiết của đề tài:
SNK l mt tình trng bnh lý thưng gặp ti cc khoa hi sức, tỷ
l tử vong cao. Trong điều trị SNK, đnh gi đúng tình trng huyết
đng để từ đó có lựa chn điều trị hp lý có vai trò quan trng.
Catheter Swan-Ganz đã đưc sử dụng từ những năm 1970, v cho
đến nay vẫn đưc coi l bin php cho kết qu tốt nht. Tuy nhiên do
chi phí cao v cc biến chứng của nó cũng như khó khăn về kỹ thut,
hin nay catheter Swan-Ganz không còn đưc chỉ định thưng quy
để thăm dò huyết đng cho BN sốc. Trong khi đó siêu âm cũng như
cc xét nghim hóa sinh ngy cng có nhiều tiến b cho phép đnh
gi chức năng tim. Vic nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim,
Pro-BNP, ScvO2 để đnh gi huyết đng góp phần gii quyết mt
trong cc vn đề cp thiết của hi sức SNK, góp phần đnh gi đúng
v kịp thi rối lon huyết đng của BN SNK để có chỉ định điều trị
chính xác. Do đó đề ti có gi trị thực tiễn cao.
* Đng gp mi của lun n
- 24% bnh nhân sốc nhiễm khuẩn có cung lưng tim thp (chỉ số
tim <3,5 lít/phút/m2).
- Kết qu đo cung lưng tim bằng phương php siêu âm Doppler
tim ti đưng ra tht tri v đo qua catheter Swan- Ganz bằng
phương php hòa loãng nhit có mối tương quan tuyến tính thun rt
chặt chẽ (r=0,98, p<0,001) ở bnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Có thể dùng siêu âm Doppler tim thay thế cho catheter Swan-
Ganz trong vic đnh gi chức năng tâm thu tht tri ở bnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.
* Bố cục của lun n: gm 132 trang, ngoi phần đặt vn đề, kết
lun v kiến nghị, lun n có bốn chương bao gm: tổng quan: 36
trang, đối tưng phương php nghiên cứu 24 trang, kết qu 30 trang,
bn lun 37 trang. Lun n có 19 bng biểu, 23 biểu đ, 12 hình nh.
Có 175 ti liu tham kho bao gm tiếng Vit v tiếng Anh.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NK, NK nặng và SNK.
- Nhiễm khuẩn (đã có bằng chứng của nhiễm khuẩn hoặc nghi
ng nhiễm khuẩn v có ít nht 1 trong cc tiêu chuẩn sau):
+ Biểu hiện chung: sốt, h nhit đ; mch>90 l/ph; thở nhanh; rối
lon ý thức; phù cân bằng dịch dương; đưng huyết >6,7mmol/L.
+ Biểu hiện viêm: BC>12000/mm3; BC<4000/mm3; BC non
>10%; CRP, Procalcitonin mu tăng.
+ Rối loạn huyết động: h huyết áp; SvO2>70%; CI >3,5l/ph/m2.
+ Suy chức năng các tạng: PaO2/FiO2 <300; thiểu niu; creatinin
tăng >0,5ml/kg/gi; rối lon đông mu (INR >1,5 hoặc APTT>60s);
lit rut; tiểu cầu <100000/mm3; bilirubin TP > 68 µmol/L)
+ Giảm tưới máu tổ chức: tăng lactat mu >1 mmol/L.
- Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn v suy chức năng cc tng.
- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng có tụt huyết p (không
đp ứng vi bù dịch) hoặc nhiễm khuẩn nặng có tăng lactat mu.
1.1.2. Điều trị SNK (Surviving Sepsis Campaign 2012).
1. Hồi sức tuần hoàn.
- Mục tiêu hi sức trong 6 gi đầu: CVP 8-12mmHg; HATB
≥65mmHg; Nưc tiểu≥0,5ml/kg/gi; ScvO2 ≥70% hoặc SvO2≥65%,
đưa lactate về bình thưng.
- Truyền dịch: 30ml/kg dịch tinh thể, đưc p dụng cho đến khi
có ci thin huyết đng.
- Vn mch: Norepinephrine, Vasopressin →HATB≥65mmHg.
Dùng Dobutamin khi có bằng chứng suy chức năng cơ tim.
2. Kiểm soát nhiễm khuẩn: Kháng sinh tĩnh mch phổ rng sm sau
khi đã cy mu; Xc định v kiểm sot ngun nhiễm khuẩn
3. Điều trị phối hợp: đm bo hô hp; lc mu liên tục hoặc thn
nhân to khi có chỉ định; corticoid, kiểm sot đưng huyết; dự phòng
loét d dày, dự phòng huyết khối tĩnh mch sâu.
1.2. Rối lon tuần hoàn trong SNK.
H HA do giãn mch lan tỏa l mt biểu hin nặng nht của suy
tuần hon trong SNK, do gii phóng cc cht trung gian hóa hc vi
mục đích l tăng cưng oxy ti tổ chức đang có nhu cầu rt cao. Sự