Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá Oxygen hóa

Chia sẻ: Vinh Le | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:0

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu cung cấp các lý do để lựa chọn Pulse oximeter nhằm đánh giá Oxygen hóa, Pulse oximeter là một phương pháp đo Oxy cung cấp cho mô tốt hơn, khí máu động mạch là thủ thật xâm lấn gây đau, một khí máu động mạch này làm tiền đề cho khí máu động mạch khác, phản ánh mẫu máu tĩnh mạch, máy đo khí máu tại giường không đo được độ bão hòa oxy, giá trị PaO2, kiểm tra A-a gradient được sử dụng quá mức và gây hiểu nhầm... Để nắm chi tiết nội dung mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá Oxygen hóa

Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa PulmCrit- Top 10 reasons pulse oximetry beats ABG for assessing oxygenation November 2, 2016 by Josh Farkas https://emcrit.org/pulmcrit/pulse-oximetry/ -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Top 10 lý do pulse oximetry đánh bại khí máu động mạch trong việc đánh giá oxygen hóa MỞ ĐẦU: ca lâm sàng Một BN xơ hóa phổi vô căn nhập ICU vì giảm oxygen máu nặng. Rất ngạc nhiên khi BN thấy dễ chịu, độ bão hòa 100% trên BiPAP với FiO2 100%. BN này trước đó thở oxy qua cannula 4 L/phút tại nhà và SpO2 là 90%. BN được thử khí máu và phát hiện PaO2 54 mm Hg. Đội BS được báo động vì PaO2 thấp. Họ không thể tăng PaO2 của BN bằng thở oxy qua nasal cannula, nên BN được cho thở BiPAP. Tôi cho chỉ định ngưng thử khí máu và điều chỉnh lưu lượng oxy qua cannula bằng theo dõi pulse oximetry. BN được thở lại oxy qua cannula và không cần nằm ICU nữa. Trường hợp này có vẻ ngớ ngẩn, nhưng nó nêu bật một số vấn đề phổ biến. Trong một BN đang theo dõi với pulse oximeter thích hợp, cách tốt nhất để theo dõi ôxy hóa là gì? Điều gì sẽ xảy ra nếu ABG và pulse oximeter dường như không phù hợp với nhau ? BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017
Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa Mười lý do tại sao pulse oximetry thường là cách tốt nhất để theo dõi oxygen hóa Đối với một bệnh nhân có dạng sóng pulse oximetry tốt, pulse oximetry có nhiều ưu điểm so với theo dõi ABG: # 1. Pulse oximeter là một phương pháp đo oxy cung cấp cho mô tốt hơn. PaO2, áp lực oxy trong máu động mạch, là cách tốt nhất để xác định mức độ phổi hoạt động tốt như thế nào. Tuy nhiên, độ bão hòa oxy là một phương pháp đo mức độ cung cấp oxy của hệ thống đến các mô (DO2) (7) tốt hơn: DO2 = 13.4 x (cardiac output) x (hemoglobin) x (oxygen saturation) #2. Khí máu động mạch (KMĐM) là thủ thuật xâm lấn, gây đau và đắt tiền. KMĐM gây đau cổ tay và túi tiền. Giá một KMĐM là gần $200 (1). Còn pulse oximetry thì không xâm lấn, không gây đau và miễn phí (2). #3. Một KMĐM này làm tiền đề cho KMĐM khác… Nếu bạn đang sử dụng KMĐM như một công cụ theo dõi điều trị, thì một KMĐM hiếm khi đủ. KMĐM đầu tiên sẽ thường tiết lộ một số bất thường, dẫn đến sự thay đổi nhỏ trong cài đặt máy thở và lặp lại KMĐM. Nhưng KMĐM thứ hai không hoàn toàn đúng, do đó bạn tinh chỉnh máy thở hơn và nhận được một KMĐM khác. Trước khi bạn biết điều đó, bạn đã yêu cầu hàng loạt các KMĐM và các điều chỉnh máy thở nhỏ (không có lợi ích gì cho bệnh nhân). Đôi khi, phải đặt catheter động mạch để thử KMĐM thường xuyên. Đây là một ý tưởng khủng khiếp. Sự sẵn có của máu động mạch dễ dàng khuyến khích KMĐM thường xuyên và các xét nghiệm khác. Một nghiên cứu cho thấy rằng sự hiện diện của catheter động mạch tương quan với một thể tích cao gấp 4 lần lấy máu tĩnh mạch (Tarpey 1990). BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017
Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa #4. KMĐM đôi khi phản ánh mẫu máu tĩnh mạch Không phải thường xuyên, đội khi KMĐM phản ánh mẫu máu TM hoặc hỗn hợp. Trích xuất oxygen từ máu ĐM đôi khí không cao nên sự chênh lệch so với máu TM không nhiều. Vì vậy không phải lúc nào cũng rõ ràng là máu TM. #5. Máy đo khí máu tại giường không đo được độ bão hòa oxy Nhiều bệnh viện sử dụng các thiết bị phân tích KMĐM tại giường (nhỏ gạn). Các thiết bị này thường đo PaO2 và sau đó sử dụng kết quả này để tính độ bão hòa oxy (giả sử đường cong phân ly oxy-hemoglobin bình thường). Đối với bệnh nhân có đường cong phân ly oxy-hemoglobin bất thường, độ bão hòa tính toán này sẽ sai. #6. Thử KMĐM có thể đưa đến quyết định chậm trễ. Đo KMĐM có thể làm trì hoãn các can thiệp như chuyển ICU hoặc đặt NKQ. Đôi khi các BS kiểm tra KMĐM khi họ không biết phải làm gì, chờ thời gian để suy nghĩ. Đôi khi, nhóm ICU yêu cầu KMĐM để trì hoãn nhận BN. Thỉnh thoảng, BS cảm thấy bắt buộc phải kiểm tra KMĐM trước khi nhờ giúp đỡ, để thực hiện thẩm định. Bất kể vì lý do, việc trì hoãn điều trị để có được một KMĐM thường không cần thiết, đặc biệt là khi ôxy hóa được quan tâm (3).. BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017
Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa #7. Giá trị PaO2 thường bị giải thích lẫn lộn. Chúng tôi thường xuyên tiếp xúc với SpO2, nên có ý thức tốt về ý nghĩa của nó. Trong khi đó, lại ít tiếp xúc với các giá trị PaO2 hơn, vì vậy chúng ta khó khăn diễn giải chúng. Lỗi thường gặp nhất là lo lắng về giá trị PaO2 thấp. Giá trị PaO2 luôn thấp hơn nhiều so với giá trị SpO2. Đây chỉ đơn giản là sự phản ánh của đường cong bão hòa oxy-hemoglobin (hình trên). Ví dụ, độ bão hòa 88% tương quan với PaO2 khoảng ~ 55mm. Chúng tôi cảm thấy thoải mái với độ bão hòa 88%, nhưng PaO2 55mm có thể gây ra mối quan tâm. Số thấp hơn là đáng sợ hơn. Xu hướng nhận thức này thường thấy khi KMĐM thu được ở bệnh nhân thở máy. Đối với bệnh nhân bị thiếu máu nhẹ, giá trị PaO2 sẽ thấp đáng ngạc nhiên. Điều này có thể dẫn đến tăng FiO2 và PEEP không cần thiết, trì hoãn việc rút NKQ. #8. Kiểm tra A-a gradient được sử dụng quá mức và gây hiểu nhầm. A-a gradient là sự khác nhau về áp lực oxy giữa khí phế nang và máu động mạch. Các khóa học y khoa thích dạy điều này. Tuy nhiên, cố gắng sử dụng A-a gradient trong KMĐM để chẩn đoán nguyên nhân của suy hô hấp thật sự ít có kết quả:  A-a gradient bình thường không loại trừ thuyên tắc phổi (Stein 1995).  Phân tích KMĐM thường không phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau của suy hô hấp (H&P, siêu âm và X quang chính xác hơn). Đôi khi tôi thấy các học viên đo A-a gradient của BN nặng, BN này cần mức oxy bổ sung vừa đến cao (ví dụ > 3 lít/phút). Đo như thế này là vô nghĩa, bởi vì những BN này sẽ có độ chênh lệch A-a rất thay đổi (nếu BN có gradient A-a bình thường, chỉ yêu cầu lượng oxy bổ sung thấp) (4). # 9. Một KMĐM đơn lẻ chỉ là tấm ảnh chụp nhanh. Chúng tôi hay được gọi để đánh giá BN có độ bão hòa oxy thấp. Thông thường, độ bão hòa sẽ tự hồi phục nhanh. Vì vậy, chúng tôi luôn chú ý đến xu hướng oxy hóa (“trending”) và độ bão hòa oxy trung bình theo thời gian. Các y tá thường rất ý thức về điều này ("đúng rồi, ông ấy giảm độ bão hòa bất cứ khi nào ông ta ho, đừng lo lắng anh ấy sẽ trở về bình thường trong một phút"). Nếu chúng ta thử KMĐM, trending và trị số trung bình là không thể thực hiện. Chúng ta chỉ truy cập được trong một thời điểm. Không thể biết PaO2 thấp là thoáng qua hay liên tục thấp. Giả thuyết thông thường là KMĐM phản ánh tình trạng đang diễn ra của bệnh nhân (ví dụ, nếu bệnh nhân thiếu oxy máu 15 phút trước, thì họ vẫn phải giảm oxy máu). Giả định này thường là sai. #10. Những thay đổi của PaO2 bị hiểu sai. Hãy tưởng tượng rằng chúng ta có được hai kết quả KMĐM để xác định tình trạng oxy hóa sau khi bắt đầu BiPAP. PaO2 giảm từ 56 mm Hg xuống còn 49 mm Hg. Việc oxy hóa trở nên tồi tệ hơn, vì vậy cần phải đặt NKQ cho BN. Không, hãy tránh xa đèn soi thanh quản. Mallat 2015 so sánh các KMĐM thành cặp được lấy qua catheter động mạch ở 129 bệnh nhân ICU. Có sự khác biệt lớn giữa các giá trị PaO2 gần như đồng thời này. Khoảng tin cậy 95% khi so sánh hai giá trị PaO2 là +/- 9mm. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây (5). Do đó, PaO2 khác biệt trong ABG tuần tự thường phản ánh sự biến đổi ngẫu nhiên. Sự thay đổi pulse oximeter có nhiều ý nghĩa hơn, bởi vì có nhiều trị số theo thời gian. Ví dụ, nếu một BN đã được độ bão hòa ổn định > 90% và bây giờ luôn luôn < 80%, chúng ta có thể tin rằng đã có thay đổi (điều này đại diện cho rất nhiều điểm dữ liệu chứ không phải đại diện cho hai điểm dữ liệu). BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017
Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa Khi nào KMĐM hữu ích để thăm dò oxygen hóa máu? #1. Pulse oximetry waveform không đánh tin cậy. Các tình huống phổ biến nhất mà ABG là cần thiết để kiểm tra oxy hóa khi pulse oximetry không thể cung cấp một dạng sóng đáng tin cậy như: BN có lưu thông máu không “đập” từ một thiết bị trợ giúp thất trái (VAD) hoặc ECMO. Sự tưới máu kém có thể dẫn tới dạng sóng bất thường. #2. Chẩn đoán methemoglobinemia. Methemoglobinemia sẽ làm giảm độ bão hòa ôxy đo được của BN, thường khoảng 85-90%. Điều này thường làm cho BS tăng liều oxy, nhưng kết quả không cải thiện độ bão hòa oxy đo được. Trong bối cảnh này, sự không phù hợp giữa độ bão hòa thấp so với PaO2 (thường tăng) gợi ý chẩn đoán methemoglobinemia (6). #3. Tính toán PaO2/FiO2 để hướng dẫn quyết định điều trị đặc hiệu. Tỉ lệ PaO2/FiO2 thường sử dụng như 1 chỉ số xác định độ nặng của hypoxemia ở BN thở máy. Chứng cứ về nằm sấp ở BN ARDS được thực hiện dựa vào tỉ lệ PaO2/FiO2, bao gồm các điểm cutoffs. Tại sao đo PaO2 thường không hữu ích. Thông tin thêm không phải lúc nào cũng tốt hơn. Thêm PaO2 vào độ bão hòa oxy là tương tự. Độ bão hòa oxy đơn thuần là một phép đo tuyệt vời về sự oxy hóa của BN. Đối với hầu hết BN, không rõ PaO2 nói ra điều gì ngoài ý nghĩa của độ bão hòa oxy. Các thông tin bổ sung có thể có nhiều khả năng gây hiểu nhầm hơn là thông báo. BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017
Top 10 lý do chọn Pulse oximeter để đánh giá oxygen hóa TÓM TẮT Đối với bệnh nhân có dạng sóng pulse oximeter thích hợp, đo SpO2 thường tốt hơn KMĐM để đo oxy hóa. Mười lý do hàng đầu cho điều này là: 1. SpO2 đo trực tiếp việc phân phối oxy của mô hơn PaO2. 2. KMĐM là một xét nghiệm gây đau và tốn kém. 3. Một KMĐM thường dẫn đến một loạt các KMĐM, nhân lên chi phí và mất máu. 4. KMĐM có thể bị lẫn máu tĩnh mạch. 5. Các máy đo khí máu tại giường tính toán ra độ oxy bão hòa, thay vì đo trực tiếp. 6. Lấy KMĐM có thể trì hoãn xử trí. 7. Các giá trị PaO2 dễ hiểu lầm. 8. Đo A-a gradient được sử dụng quá mức và có thể gây hiểu lầm. 9. KMĐM chỉ đo oxy hóa tại một thời điểm. 10. Các thay đổi PaO2 được giải thích sai. Các đề tài liên quan:  ABG unhelpful in diagnosis of cardiopulmonary failure  ABG/VBG not helpful in DKA  Understanding oxygen delivery in ARDS  Oxygen-ICU trial: 100% isn't an A+  The Case of the Dubious Squire (Rory Spiegel discusses BNP in heart failure) Các ghi chú 1. Chi phí khác nhau tùy nơi, có thể từ 100-200 đô la. Chi phí bao gồm dụng cụ, chi phí thủ thuật và chi phí phân tích. 2. Tất cả các BN bị bệnh nặng được theo dõi bằng pulse oximeter, do đó không thêm chi phí. 3. Tôi từng nghĩ rằng KMĐM trước khi bắt đầu BiPAP hoặc đặt NKQ là cần thiết để biết được "baseline" của BN. Tuy nhiên, BN đang ở trạng thái thay đổi khi bị bệnh nặng, do đó không có "baseline" thật sự trong giai đoạn này. 4. Kịch bản duy nhất mà A-a gradient có thể hữu ích là BN bị giảm thông khí nhẹ và phổi bình thường. Trong trường hợp này, KMĐM sẽ cho thấy một gradient A-gradient bình thường với tăng PaCO2, chứng minh rằng giảm thông khí là nguyên nhân của giảm oxy máu. Nếu giảm oxy huyết là hoàn toàn do giảm thông khí, thì nên dễ dàng khắc phục bằng cách tăng FiO2 nhẹ (ví dụ sử dụng 1-2 lít oxy qua cannula). Do đó, việc sử dụng KMĐM để xác định A-a gradient đôi khi có thể hữu ích, nhưng chỉ trong một số trường hợp rất nhẹ. 5. Thorson 1983 và Sasse 1994. 6. Tất nhiên, hầu hết BN có SpO2 < 80% không cần KMĐM để loại trừ methemoglobinemia. Chẩn đoán methemoglobin có thể dựa vào bệnh sử tiếp xúc với thuốc có thể gây methemoglobin máu và các dấu hiệu khác của methemoglobinemia (như tím tái). 7. Tất nhiên, độ bão hòa oxy chỉ là một phần của DO2. Có thể có DO2 thấp nguy hiểm mặc dù có độ bão hòa oxy 100% (ví dụ cung lượng tim và/hoặc hemoglobin thấp). Tuy nhiên, SpO2 có liên quan chặt chẽ hơn đến DO2 so với PaO2. BS. Đặng Thanh Tuấn – 11/2017