Vai trò điểm PAS trong dự báo ruột thừa viêm có biến chứng ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ thường khó hơn ở người lớn. Hiện nay, chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm có biến chứng đã được cải thiện qua việc áp dụng một số xét nghiệm như bạch cầu và CRP trong máu, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có phương pháp chẩn đoán trước mổ nào đem lại kết quả chắc chắn. Bài viết trình bày đánh giá vai trò của điểm PAS trong dự báo ruột thừa viêm có biến chứng ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò điểm PAS trong dự báo ruột thừa viêm có biến chứng ở trẻ em

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 VAI TRÒ ĐIỂM PAS TRONG DỰ BÁO RUỘT THỪA VIÊM CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM Trần Kiêm Hảo* TÓM TẮT Central Hospital. Pediatric appendicitis score (PAS) was calculated. The histopathology of phlegmonous 38 Đặt vấn đề: Chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em appendicitis corresponds to uncomplicated appendicitis đặc biệt là trẻ nhỏ thường khó hơn ở người lớn. Hiện (AUA), while gangrenous appendicitis and perforation nay, chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm có biến are classified as complicated appendicitis (ACA). chứng đã được cải thiện qua việc áp dụng một số xét Results: Histopathologically, the results provided a nghiệm như bạch cầu và CRP trong máu, siêu âm diagnosis of acute appendicitis including 86 (71.7%) bụng và chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có phương patients with AUA and 34 (28.3%) children with ACA. pháp chẩn đoán trước mổ nào đem lại kết quả chắc Receiver operating characteristic curve for the chắn. Nghiên cứu này nhằm: đánh giá vai trò của performance of a pediatric appendicitis score with area điểm PAS trong dự báo ruột thừa viêm có biến chứng under curve (95% confidence interval) AUC = 0.856 ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi (0.778 to 0.914). PAS of 8 was found to be the best nghiên cứu 120 bệnh nhi được chẩn đoán viêm ruột cutoff point compatible with ACA; it resulted in a thừa cấp dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm, sensitivity of 76.5% and a specificity of 84.2%. và được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa trong Conclusions: Pediatric appendicitis score is a very thời gian tháng 11/2017 đến tháng 6/2019 tại Bệnh good concept to predict of complicated appendicitis in a viện Trung ương Huế. Mỗi bệnh nhi được đánh giá pediatric population. điểm PAS. Chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật: Keywords: pediatric appendicitis score (PAS), viêm ruột thừa xung huyết tương ứng với viêm ruột complicated appendicitis thừa không biến chứng, trong khi viêm ruột thừa hoại tử và thủng được phân loại là viêm ruột thừa cấp có I. ĐẶT VẤN ĐỀ biến chứng. Kết quả: Dựa vào kết quả phẫu thuật có 86 (71,7%) bệnh nhi viêm ruột thừa không biến Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRTC) ở trẻ chứng và 34 (28,3%) viêm ruột thừa có biến chứng. em đặc biệt là trẻ nhỏ thường khó hơn ở người Đường cong ROC cho thấy điểm PAS có khả năng tiên lớn. Do ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng rất đoán rất tốt viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, với diện tích dưới đường cong (khoảng tin cậy 95%) từng bệnh nhi, các rối loạn về đường tiêu hóa rất AUC = 0,856 (0,778 đến 0,914). PAS > 8 là điểm cắt tốt nhất tiên đoán viêm ruột thừa có biến chứng, với hay gặp nên dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh độ nhạy 76,5% và độ đặc hiệu 84,2%. Kết luận: khác. Quá trình diễn tiến rất nhanh do khi ruột Điểm PAS là công cụ về lâm sàng rất tốt để tiên lượng thừa viêm bị vỡ, các mạc nối lớn chưa phát triển viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em. đầy đủ sẽ không có khả năng bọc lại ruột thừa Từ khóa: điểm viêm ruột thừa trẻ em (PAS), viêm vỡ, gây ra viêm phúc mạc khu trú và nặng hơn là ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể, đe dọa tính mạng của SUMMARY trẻ. Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi có bệnh cảnh VALIDITY OF PEDIATRIC APPENDICITIS lâm sàng dễ bỏ sót, thường được chẩn đoán ở SCORE FOR PREDICTION OF COMPLICATED giai đoạn vỡ. 5% trẻ em viêm ruột thừa cấp APPENDICITIS IN PEDIATRIC POPULATION không được chẩn đoán trong lần vào viện đầu Background: The accurate diagnosis of tiên, tỷ lệ sai sót trong chẩn đoán ban đầu viêm complicated appendicitis has been improved by using ruột thừa cấp dao động từ 28% đến 57% ở trẻ various diagnostic modalities. However, no preoperative lớn cho đến gần 100% ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi [2]. diagnostic method could completely confirm the results. Hiện nay, chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm Therefore, preoperative diagnosis of complicated có biến chứng đã được cải thiện qua việc áp appendicitis to have the right management is still a huge challenge. The aim of this study was to define the dụng một số xét nghiệm như bạch cầu và CRP role of pediatric appendicitis score (PAS) for prediction trong máu, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính, of acute complicated appendicitis in a pediatric nhưng chưa có phương pháp chẩn đoán trước population. Methods: We prospectively evaluated 120 mổ nào đem lại kết quả chắc chắn. Vì vậy, việc pediatric patients who underwent surgery for acute chẩn đoán trước mổ viêm ruột thừa có biến appendicitis from November 2017 to June 2019 in Hue chứng để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn. Tuy nhiên, ở trẻ em, đặc *Trung tâm Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế biệt là với độ tuổi dưới sáu tuổi, các dấu hiệu và Chịu trách nhiệm chính: Trần Kiêm Hảo triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Email: trankiemhaobvh@yahoo.com Viêm ruột thừa có biến chứng trên lâm sàng ở Ngày nhận bài: 12.11.2019 nhóm tuổi này thường khó chẩn đoán phân biệt Ngày phản biện khoa học: 13.01.2020 với các bệnh lý khác, đặc biệt là viêm dạ dày Ngày duyệt bài: 17.01.2020 147
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 ruột cấp [6]. (>10,000/mm3) Để chẩn đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa Bạch cầu đa nhân trung tính tăng 1 không biến chứng và có biến chứng được cải (>75% neutrophilia) thiện, lâm sàng và kết quả xét nghiệm có thể phối Tổng 10 hợp với các kết quả chẩn đoán hình ảnh. Các yếu Trước khi siêu âm, dựa vào lâm sàng, tất cả tố nguy cơ thường gặp của viêm ruột thừa có các bệnh nhân sẽ được phân loại theo các nhóm biến chứng bao gồm trẻ có tuổi càng nhỏ, có thời sau, giúp đánh giá sự cần thiết của can thiệp gian xuất hiện triệu chứng kéo dài hơn và mức độ ngoại khoa: rõ rệt của các dấu hiệu viêm. Mặc dù các yếu tố - Khả năng cao viêm ruột thừa cấp cần phẫu để đánh giá chẩn đoán thông thường khi sử dụng thuật cấp cứu riêng biệt có khả năng chẩn đoán phân biệt thấp, - Theo dõi viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện nhưng khi kết hợp lại sẽ làm tăng giá trị chẩn - Ít có khả năng viêm ruột thừa cấp đoán phân biệt viêm ruột thừa [3]. Siêu âm được thực hiện ngay sau khi bệnh nhân Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm được phân loại trên lâm sàng. Quyết định điều trị mục tiêu: đánh giá vai trò của điểm PAS trong được đưa ra sau khi có kết quả siêu âm, kết hợp với dự báo ruột thừa viêm có biến chứng ở trẻ em. đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm. 2.3. Phẫu thuật và chẩn đoán xác định II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu thuật được thực hiện bởi một bác sĩ 2.1. Đối tượng. Nghiên cứu này được thực ngoại khoa với hơn 10 năm kinh nghiệm. Về mô hiện tại Trung tâm Nhi – bệnh viện Trung Ương bệnh học, viêm ruột thừa được phân thành 3 Huế trong thời gian tháng 11/2017 đến tháng nhóm sau: ruột thừa viêm xung huyết, viêm ruột 6/2019, với đối tượng là bệnh nhi được chẩn thừa hoại tử và ruột thừa thủng. Viêm ruột thừa đoán viêm ruột thừa cấp dựa trên lâm sàng xung huyết được xác định bằng thâm nhiễm bạch (bệnh sử, triệu chứng), xét nghiệm (tổng phân cầu trung tính ở thành của ruột thừa mà không có tích tế bào máu) và siêu âm. Chẩn đoán xác định hoại thư hoặc thủng. Viêm ruột thừa hoại tử được viêm ruột thừa có hoặc không có biến chứng dựa đặc trưng bởi các vùng thiếu máu cục bộ gây hoại vào kết quả phẫu thuật. tử thành ruột thừa, trong khi ruột thừa thủng 2.2. Thiết kế nghiên cứu. Sau khi nhập được xác định bởi sự mất tính liên tục của thành viện, tất cả bệnh nhân sẽ được thăm khám lâm ruột thừa. Mô bệnh học của viêm ruột thừa xung sàng kỹ càng. Chẩn đoán xác định được quyết huyết tương ứng với viêm ruột thừa không biến định bởi các bác sĩ ngoại nhi sau khi khai thác chứng, trong khi viêm ruột thừa hoại tử và thủng bệnh sử, thăm khám lâm sàng, đo thân nhiệt được phân loại là viêm ruột thừa cấp có biến bệnh nhân và có kết quả xét nghiệm. Điểm viêm chứng, như đã nêu trong tài liệu. ruột thừa ở trẻ em (PAS) được tính cho mỗi bệnh 2.4. Phân tích xử lý số liệu. Xử lý số liệu nhân dựa trên 8 tiêu chí bao gồm: sốt, chán ăn, bằng phương pháp thống kê y học có sử dụng buồn nôn / nôn, đau khu trú hố chậu phải, đau phần mềm SPSS phiên bản 20 (Statistical ¼ dưới bụng phải khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò, Package for the Social Sciences). Biến định lượng phản ứng thành bụng hố chậu phải, tăng bạch được trình bày theo giá trị trung bình ± độ lệch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính; tất cả các chuẩn và dữ liệu được so sánh bằng cách sử tiêu chí của PAS đều được ghi 1 điểm, ngoại trừ dụng Independent Samples T Test. Các biến tiêu chí đau ¼ dưới bụng phải khi ho, gõ hoặc định tính được trình bày dưới dạng số, tỷ lệ phần nhảy lò cò và tiêu chí phản ứng thành bụng hố trăm và được phân tích để so sánh bằng cách sử chậu phải được ghi 2 điểm (Bảng 1). dụng Chi-square test. Bảng 1. Các tiêu chí của thang điểm viêm Để đánh giá giá trị dự đoán của thang điểm ruột thừa trẻ em PAS và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa Dấu hiệu/Triệu chứng Điểm cấp có biến chứng, chúng tôi dựa trên độ nhạy, Buồn nôn/nôn 1 độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá Chán ăn 1 trị tiên đoán âm tính (NPV) và độ chính xác đã Đau khu trú về hố chậu phải 1 được tính toán. Ngoài ra, đường cong ROC đã Sốt (≥38.0°C) 1 được phân tích để xác định tính hiệu quả của Phản ứng thành bụng hố chậu phải 2 thang điểm PAS. Ở mức ý nghĩa 5%, giá trị p < Đau 1/4 dưới bụng phải khi ho, gõ 0,05 được coi là có ý nghĩa trong tất cả các thử 2 hoặc nhảy lò cò nghiệm thống kê. Số lượng bạch cầu tăng 1 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 148
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 120 bệnh nhân được đánh giá thang điểm gia vào nghiên cứu này, 79 trẻ nam và 41 trẻ PAS và kiểm tra siêu âm do nghi ngờ viêm ruột nữ. Có một sự khác biệt có ý nghĩa được tìm thừa cấp tính sau đó được phẫu thuật cắt ruột thấy giữa các nhóm VRTC có và không có biến thừa, đáp ứng các tiêu chí chọn bệnh. Dựa vào chứng liên quan đến độ tuổi của bệnh nhân (p = mô bệnh học, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính 0,005) và thời gian triệu chứng (p 10,000/mm3) 33 (97,1%) 82 (95,3%) 0,562 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>75%) 33 (97,1%) 80 (93,0%) 0,359 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số điểm PAS trong bảng 3 cho thấy rằng thang điểm PAS giữa 2 nhóm VRTC có và không có điểm này có giá trị như một chỉ số tiên lượng biến chứng (P 8 được tìm phương pháp loại trừ; PAS> 6 cho thấy độ nhạy thấy là điểm cắt tốt nhất tương thích với VRTC cao nhất là 97,1% (95% CI = 84,7 - 99,9), trong có biến chứng; với độ nhạy 76,5% (95% CI = khi PAS> 9 cho thấy độ đặc hiệu cao nhất 58,8 - 89,3), độ đặc hiệu 84,2% (95% CI = 74,4 96,3% (95% CI = 89,7 - 99,2) (bảng 3). - 91,3) (Hình 1). Phân tích sâu hơn về thang Bảng 3. Giá trị tiêu chuẩn của thang điểm PAS Tiêu chuẩn Độ nhạy 95% CI Độ đặc hiệu 95% CI ≥5 100.0 89.7 - 100.0 0.0 0.0 - 4.4 >5 100.0 89.7 - 100.0 4.9 1.3 - 12.0 >6 97.1 84.7 - 99.9 17.1 9.7 - 27.0 >7 91.2 76.3 - 98.1 63.4 52.0 - 73.8 >8 * 76.5 58.8 - 89.3 84.2 74.4 - 91.3 >9 38.2 22.2 - 56.4 96.3 89.7 - 99.2 >10 0.0 0.0 - 10.3 100.0 95.6 - 100.0 *Điểm cắt tương ứng vớiPAS Youden cao nhất chỉ số điểm viêm ruột thừa ở trẻ em với diện tích dưới 100 đường cong (khoảng tin cậy 95%) AUC = 0,856 80 (0,778 đến 0,914). Sensitivity: 76.5 Specificity: 84.1 IV. BÀN LUẬN Sensitivity 60 Criterion : >8 Chẩn đoán phân biệt giữa VRTC có và không 40 có biến chứng đã được thực hiện trong các 20 nghiên cứu gần đây và chỉ ra rằng điều trị kháng sinh chỉ dành cho trẻ em với VRTC không biến 0 chứng là an toàn. Chẩn đoán hình ảnh là một 0 20 40 60 100-Specificity 80 100 phương pháp đáng tin cậy để chẩn đoán phân biệt giữa VRTC có và không có biến chứng với độ Hình 1. Đường cong ROC cho thấy hiệu quả của đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp. Vì vậy cần 149
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 thiết phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, xét và CRP. Thang điểm PAS không sử dụng kết quả nghiệm để chẩn đoán. Điểm PAS nhân dựa trên 8 siêu âm để xác định số điểm. Mặc dù các bác sĩ tiêu chí của điểm PAS bao gồm: sốt, chán ăn, ngoại khoa còn xem xét thêm các dấu hiệu lâm buồn nôn/nôn, đau khu trú hố chậu phải, đau ¼ sàng khác trước khi đưa ra chẩn đoán, nhưng dưới bụng phải khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò, phản không được đưa vào thang điểm PAS. Trong ứng thành bụng hố chậu phải, tăng bạch cầu và nghiên cứu của chúng tôi, PAS 8 điểm được phát bạch cầu đa nhân trung tính là một ý tưởng tuyệt hiện là điểm cắt tốt nhất để chẩn đoán ACA; với vời giúp dự báo VRTC có biến chứng. độ nhạy 76,5% (95% CI = 58,8 - 89,3), độ đặc Có 34/120 (28,3%) bệnh nhân trong nghiên hiệu 84,2% (95% CI = 74,4 - 91,3). cứu của chúng tôi có kết quả phẫu thuật phù hợp Nghiên cứu của tác giả Fujii T và cộng sự với viêm ruột thừa có biến chứng (viêm ruột thừa trên 72 trẻ đã phẫu thuật VRTC cũng cho thấy hoại tử và/hoặc thủng) tại thời điểm phẫu thuật nhóm VRTC có biến chứng có điểm PAS trung và 71,7% được chẩn đoán viêm ruột thừa không bình là 7,9 điểm, cao hơn nhóm VRTC không biến chứng. Tỷ lệ viêm ruột thừa phức tạp được biến chứng là 5,8 điểm, sự khác biệt này có ý báo cáo trong các nghiên cứu khác là 22% - 62% nghĩa thống kê p < 0,05. Và kết luận điểm PAS [7], [8]. Mặc dù nhiều cơ sở thường dựa vào cắt có liên quan đến biến chứng ruột thừa viêm ở trẻ lớp vi tính để chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em, em với biểu đồ ROC chỉ ra giá trị điểm cắt là 8 có khả năng chẩn đoán ruột thừa thủng chính xác điểm và AUC 0,87. PAS ≥ 8 để xác định biến hơn, nhưng tại bệnh viện của chúng tôi, nơi có ít chứng VRTC có độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 89%, hơn 10% trẻ em nghi ngờ viêm ruột thừa được giá trị dự đoán dương tính 91% và giá trị dự chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán, thường dựa đoán âm tính là 68% [5]. Tác giả Obinna O. vào siêu âm để phân biệt viêm ruột thừa thủng Adibe nghiên cứu về sự tương quan của điểm hay viêm ruột thừa không thủng. PAS với mức độ nghiêm trọng của VRTC trên 112 Nghiên cứu của chúng tôi không nhằm xác bệnh nhân đã kết luận điểm PAS có thể là 1 định vai trò của điểm PAS trong chẩn đoán xác công cụ tiên lượng mức độ nặng trong VRTC ở định VRTC (phân biệt với nhóm ruột thừa bình trẻ em. Tác giả đã chia điểm PAS thành 3 nhóm: thường). Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là nhóm A (0 – 5 điểm) có tỷ lệ biến chứng VRTC những trẻ đã được chẩn đoán và phẫu thuật ruột thấp nhất là 5%, nhóm B (6 – 8 điểm) có tỷ lệ thừa viêm cấp, trong đó bao gồm 2 nhóm: VRTC biến chứng VRTC là 26,3% và nhóm C (9 – 10 có biến chứng (hoại tử, thủng) và VRTC không điểm) có tỷ lệ biến chứng VRTC cao nhất 63,6%. biến chứng (xung huyết). Kết quả cho thấy điểm Và kết luận PAS có thể là một công cụ tiên lượng PAS trung bình của nhóm VRTC có biến chứng cho viêm ruột thừa cấp tính ở trẻ em, trong đó cao hơn nhóm VRTC không biến chứng, sự khác PAS ≥ 9 có thể dự đoán được tình trạng viêm biệt này có ý nghĩa thống kê. Điểm PAS càng cao ruột thừa nặng [1]. thì khả năng chẩn đoán VRTC có biến chứng với độ đặc hiệu càng cao. Lý giải cho sự khác biệt V. KẾT LUẬN này, khi đã có biến chứng ruột thừa viêm thì lúc Điểm PAS được xây dựng dựa trên 8 chỉ số này các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lâm sàng và cận lâm sàng (bạch cầu máu) cho đã rầm rộ, vì vậy điểm PAS sẽ cao hơn. Với diện thấy có khả năng dự báo rất tốt ruột thừa viêm tích dưới đường cong ROC 0,856 (CI 95%: 0,778 có biến chứng ở trẻ em. Đây là một công cụ lâm đến 0,914) cho thấy điểm PAS có khả năng dự sàng rất có ích bên cạnh chẩn đoán hình ảnh báo rất tốt VRTC có biến chứng. (siêu âm) giúp cho bác sĩ nhi khoa và phẫu thuật Các nghiên cứu khác đã chứng minh việc sử viên có chỉ định điều trị thích hợp và tiên lượng dụng các hệ thống thang điểm không chỉ có lợi bệnh tốt hơn. cho chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn giúp phân TÀI LIỆU THAM KHẢO biệt viêm ruột thừa có biến chứng với viêm ruột 1 Adibe OO, Muensterer OJ, Georgeson KE, el thừa không biến chứng. Atema và cộng sự [4] al (2011), "Severity of appendicitis correlates with đã nghiên cứu sử dụng hệ thống tính điểm mới the pediatric appendicitis score", Pediatr Surg Int, 27(6), pp. 655-8. trên 395 bệnh nhân và có thể xác định chính xác 2 Almaramhy HH (2017), "Acute appendicitis in viêm ruột thừa không biến chứng đến 95%. Tuy young children less than 5 years: review article", nhiên, hệ thống của họ kết hợp các phương pháp Ital J Pediatr, 43(1), pp. 15. chẩn đoán hình ảnh (cắt lớp vi tính và siêu âm) 3 Andersson RE (2004), "Meta-analysis of the với các biến lâm sàng như tuổi, nhiệt độ cơ thể, clinical and laboratory diagnosis of appendicitis", Br J Surg, 91(1), pp. 28-37. thời gian xuất hiện triệu chứng, số lượng bạch cầu 150