VTSN
I. Đ i C ng: ươ
1. Đ nh nghĩa: v t th ng cho d ch não tu não thông v i môi tru ng ngoài quaế ươ
các th ng tích c a màng não, x ng s và da đ u.ươ ươ
2. Nguyên nhân
- Do b ch khí: t n th ng ít ph c t p, v t th ng ít b n ươ ế ươ
- Do ho khí: t n th ng não, màng nào ph c t p, n ng n ươ
- Trâu húc: t n th ng ươ
- L c gia t c: ngã cao, tai n n giao thông. T n th ng ph c t p hayth ng t n ph i ươ ươ
h p.
3. Gi i ph u b nh:
- Da đ u: v t th ng nham nh hay g n tuỳ thu c nguyên nhân gây nên. V t th ng ế ươ ế ươ
đ n s m đang còn ch y máu, đ mu n th d ch đ c ho c m , m t vài tr ngế ế ườ
h p th kèm theo lóc, l t da đ u gây m t máu. M c đ t n th ng da đ u không ươ
ph n ánh tình tr ng th ng t n phía d i. ươ ướ
- X ng s : Do c ng, ch ng l i l c c n l n nên đ ng v x ng th ng l n h n t nươ ườ ươ ườ ơ
th ng da đ u. Đ ng v th đ n gi n th ph c t p (b n trong th ng v lúnươ ườ ơ ườ
r ng h n b n ngoài), nhi u m nh gây rách màng c ng và c m vào não. ơ
- Màng não:
oV t rách g n là do v t nh n s c ho c m nh x ng tr c ti p đâm vào.ế ươ ế
oV t rách nham nh , d p nát th ng là do ho khí, trâu húc ho c v t tùế ườ
oMàng não th ng nh h n đ ng v x ng s th ng gây d p não n ng ườ ơ ườ ươ ườ
d i.ướ
oMàng nh n m ng dính li n v i màng c ng, rách màng c ng th ng nham nh , ườ
dính v i v n x ng v , đôi khi l n c t ch c não. ươ
oT n th ng m ch máu c a màng não cũng có th gây t máu NMC ho c DMC. ươ
- M ch máu (th ng là th ng t n ngay t i n i va đ p): ườ ươ ơ
oV t th ng xoang TM d c trên ho c TM d c bên tuỳ v trí.ế ươ
oRách m ch maú v não gây ra máu t DMC ho c trong não.
- T ch c não:
oD p não tuỳ m c đ , th ng gi m v phía trong não, ki u t n th ng hình ph u ườ ươ ế
mà đáy ngoài (th ng do ho khí). ườ
oN u não d p th ng kèm theo d v t (tóc, đ t cát, qu n áo, m nh cây…) -> dế ườ
nk.
oN u v t th ng do m nh hoá khí th t o nên 1 đ ng h m t ngoài vào trongế ế ươ ườ
theo đ ng đi c a m nh đ n.ườ
- Não th t: N u th ng t n sâu th thông v i não th t gây ch y máu não th t (tiên ế ươ
l ng n ng)ượ
T t c các th ng t n đ u th d n đ n phù não, nhi m khu n làm phù não nhi u ươ ế
h n và gây ch t cho ng i b nh.ơ ế ườ
1
II. Tri u ch ng
1. Lâm sàng:
a. VTSN đ n s m:ế
- C năng:ơ
oH i nguyên nhân t n th ng: ho khí, b ch khí, trâu húc… ươ
o kho ng t nh hay không (n u bi u hi n chèn ép não c p tính th ng do ế ườ
máu t ngoài màng c ng)
- Toàn thân: ít thay đ i tr khi có s c (Do m t máu, đa ch n th ng) ươ
- Th c th :
oT i ch VT s não đi n hình s th y t ch cnão ho c n c não tu l n máu ch y ướ
ra (b ng cách banh v t th ng và quan sát): ế ườ
Nguyên t c: ph i c o tóc r ng xung quanh v t th ng cách mép v t th ng ít ế ươ ế ươ
nh t 3cm, không dung d ng c ho c tay đ thăm vt s đ a VK t ngoài ư
vào.
H ng máu ho c n c l n máu lên gi y th m: n u là máu thì trên gi y th m ướ ế
m u đ và m t vành khăn nh màu vàng nh t ngoài.
N u là n c não tu l n máu thì gi t th m có 1 ch m đ gi a và xung quanhế ướ
là m t vùng r ng màu h ng nh t.
oTri giác: khám theo dõi theo GCS (th ng thì bn t nh, nh ng n u kèm theo máuườ ư ế
t (VTSN nh ), d p não nhi u, s c (m t máu, đa ch n th ng) … -> BN s r i ươ
lo n tri giác.
Đáp ng b ng m t: t i đa 4 đi m
M t m t nhiên: 4đ
G i m : 3đ
C u m : 2đ
Không m : 1đ
Đáp ng b ng l i: t i đa 5 đi m
Tr l i đúng: 5đ
Ch m l n: 4đ
Không rõ nói gì: 3đ
Kêu rên: 2đ
Không nói: 1đ
Đáp ng b ng v n đ ng: t i đa 6 đi m
B o làm đúng: 6đ
C u g t đúng: 5đ
C u g t không đúng: 4đ
G p c ng 2 chi trên: 3đ
Du i c ng t chi: 2đ
Không đáp ng: 1đ
T ng đi m cao nh t là 15; th p nh t là 3
Theo dõi n u gi m 2 đi m là có hi n t ng chèn ép náo (t máu, phù não)ế ượ
oD u hi u th n kinh khu trú:
2
Xu t hi n ngay sau ch n th ng: li t n a ngu i, giãn đ ng t , r i lo n ngôn ươ
ng … do th ng t n ban đ u vào các khu v c chi ph i t ng ng gây nên. ươ ươ
N u xu t hi n t t là có chèn ép trong s .ế
D u hi u Babinski d ng tính là có th ng t n bó tháp. ươ ươ
oD u hi u th n kinh th c v t: M, HA, nh p th , nhi t đ bình th ng, tr tr ng ườ ườ
h p v t th ng s não l n kèm theo r i lo n tri giác. ế ươ
oD u hi u th n kinh khác:
T n th ng 12 đôi dây th n kinh s ươ
Đ ng kinh
H i ch ng màng não (c c ng, Kernig +, ch c tu s ng d ch đ c HC
và BC)
oCác th ng t n ph i h p:ươ
CTLN
Đa ch n th ng ươ
V t ng đ c
Ho c b nh nhân say r u… ượ
Làm n ng thêm b nh, c n phát hi n x trí VTSN các th ng t n ph i h p ươ
đ có th x trí k p th i.
b. VTSN đ n mu n:ế
- Toàn thân: bi u hi n nhi m trùng nhi m đ c, th tr ng suy ki t.
- D u hi u th n kinh:
oD a vào GCS đánh giá tri giác: b nh nhân t nh hay không, ph thu c vào th ng ươ
t n l n hay nh , tình tr ng nhi m khu n nhiêm đ c s gây phù não làm cho tri
giác x u đi.
oD u hi u th n kinh khu trú: xu t hi n ngay t đ u (d p não) t t do chèn ép não
(kh i máu t )
oD u hi u th n kinh th c v t: Nhi t đ cao, r i lo n h p, M HA cũng thay
đ i do tình tr ng nhi m trùng nhi m đ c.
- Khám t i ch :
oCó d ch đ c, m ch y qua v t th ng. ế ươ
oN m não là m t kh i m m g m t ch c não ho i t d v t, l qua v t th ng, ế ươ
đ oc ph b i 1 l p gi m c.
- D u hi u viêm màng não m :
os t cao, c ng gáy, Kernig (+). ư
oCh c d ch não tu th y Alb tăng, b ch c u đa nhân trung tính tăng, c y VK
gây b nh
- D u hi u tăng áp l c n i s : do phù nào trên b nh nhân NK (ít khi do chèn ép b i
kh i máu t )
oĐau đ u
oNôn v t
oPhù gai th
oCó d u hi u nhi m khu n
ph i nghĩ đ n abces não. ế
- Các th ng t n c quan khác: phát hi n các th ng t n ph i h p kem theo nh : CTươ ơ ươ ư
b ng, gãy chi, CS…
3
2. C n lâm sàng:
- Xn máu, sinh hoá, s l ng b ch c u, máu l ng… ượ
- Ch c d ch não tu : đánh giá tình tr ng viêm màng não và nuôi c y VK
- CĐHA:
oXQ th ng quy (các t th th ng, nghiêng, ti p tuy n) đ th y đ c t ng thườ ư ế ế ế ượ
di n v , lún x ng, các m nh x ng cài phía trong hay c m sâu vào t ch c não, ươ ươ
d v t…
oCT scanner: phát hi n các th ng t n não, x ng, d v t tìm th ng t n ph i ươ ươ ươ
h p nh máu t , phù não. ư
III. Ch n đoán:
M c đích c a ch n đoán VTSN là:
- Có đúng là VT h hay không?
- V trí v t th ng? ế ươ
- Có th ng t n xoang (xoang h i, xoang tm) hay không?ươ ơ
- Có các th ng t n th n kinh ph i h p không?ươ
- VTSN đ n s m hay mu n, có bi n ch ng NK ch a?ế ế ư
1. Ch n đoán xác đ nh : d a vào các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng
2. Ch n đoán th lâm sàng:
- Th đi n hình: nh mô t trên. ư
- Th ti p tuy n ế ế
- Th qua xoang tĩnh m ch.
- Th qua xoang h i (xoang trán, sàng, b m…) ơ ướ
- VTSN do ho khí (VT ch t, VT xuyên)
- VT s : rách da đ u, v n x ng nh ng ch a rách mang c ng. ươ ư ư
- VT SN do trâu húc: th ong t n não r ng không t ng x ng v i th ng t n bên ngoàiư ươ ươ
và nguy c NK cao.ơ
IV. X t
1. S c u:ơ
- Nh ng vi c c n làm ngay:
oĐ m b o thông khí: thông đ ng hô h p, ch yên tính và thoáng, hô h p h tr . ườ
oC o đ u, c m máu, r a s ch VT b ng n c mu i sinh lý, băng VT ki u mũ phi ướ
công.
oKháng sinh và SAT ch ng u n ván.
oCh ng shock n u có. ế
oT ch c v n chuy n s m đ n n i m . ế
- Nh ng vi c không nên làm:
oKhông thăm khám VT b ng d ng c
oKhông l y t ch c não
oKhông dung thu c sát khu n hay kháng sinh lên v t th ong. ế ư
oKhông c l y d v t
- T ch c v n chuy n v tuy n chuyên khoa: ế
4
oĐ m b o b nh nhân không còn trong tình tr ng shock.
oX trí t i ch các th ong t n đe do tính m ng ư
oChuy n b nh nhân ph i đ m b o thông khí t t (n u G <= 9, đ t NKQ, m khí ế
qu n, có hô h p h tr )
2. Đi u tr th c th :
a. VTSN đ n s m:ế
- Nguyên t c: m c p c u.
- M :
oGây mê, gây tê
oR ch da hình ch S, c t l c da đ u ti t ki m. ế
oG m r ng x ng t i màng não lành, c m máu x ng b ng sáp ong. ươ ươ
oC t l c màng não ti t ki m. ế
oHút ho c b m r a t ch c não gi p, l y h t máu c c và d v t trong não. N u là d ơ ế ế
v t kim lo i nh , n m sâu, khó l y khó tìm thì không nh t thi t ph i l y. ế
oC m máu k v não b ng clip b c, dao đi n và oxy già…
oĐóng kín màng c ng n u đi u ki n (c s chuyên khoa PTTK), m i tr ng ế ơ ườ
h p nh t thi t ph i khâu treo màng c ng c m máu. ế
oĐ t m t ng d n l u d i da đ u trong 48 h. ư ướ
oĐóng da đ u: n u đ h màng c ng thì nh t thi t ph i khâu da đ u 2 l p: ế ế
Cân Galía b ng ch không tiêu
Da đ u.
- Sau m :
oTheo dõi:
Tri giác theo GCS.
D u hi u th n kinh khu trú, d u hi u th n kinh th c v t.
D n l u, v t m . ư ế
oĐi u tr ch ng phù não:
Đ m b o thông khí
Đ u cáo t 15 – 30 đ và th ng.
H n ch kích thích: ế
Bu c chân tay t ng bên, cách 3 h thay bên 1 l n tránhloét.
Thu c an th n:
Phenobarbital 1 -1,5 mg/kg cân n ng ho c đông miên.
Nêú có suy hô h p nên cho th máy k t h p ế
n đ nh huy t đ ng: ế
Bù máu n u thi uế ế
N u không máu thì dung dung d ch thay th máu, dung huy t thanh m nế ế ế
NaCl 0,9%
Đ m b o thăng b ng ki m toan: n c đi n gi i theo dõi d a vào kq xét ướ
nghi m.
Thu c ch ng phù não: dung trong 48 h đ u:
Manitol 1 – 1,5g/kg/24h
Ho c l i ti u: Lasix.
oKháng sinh ch ng nhi m khu n: ph i h p
5