VTSN
ng là cho d ch não tu và mô não thông v i môi tru ng ngoài qua ỷ ươ ớ ờ ị các th ng tích c a màng não, x ị ng s và da đ u. I. Đ i C ng: ạ ươ : là v t th 1. Đ nh nghĩa ế ủ ươ ươ ầ ọ 2. Nguyên nhân ạ ng ít b n ng ít ph c t p, v t th ẩ ế ứ ạ ng não, màng nào ph c t p, n ng n ặ ươ ứ ạ ề ươ ươ ng ổ - Do b ch khí: t n th ổ - Do ho khí: t n th ỏ ả - Trâu húc: t n th ươ - L c gia t c: ngã cao, tai n n giao thông. T n th ng ph c t p hay có th ổ ố ạ ố ng t n ph i ứ ạ ươ ươ ổ
3. Gi ệ ế ươ ế ở ọ ộ ụ ế ả ặ ộ ị ng ươ ườ ng ng da đ u không ầ ủ ươ ộ ổ ứ ộ ng t n ầ phía d ấ i. ự h p.ợ i ph u b nh: ẫ ả ng nham nh hay g n là tuỳ thu c nguyên nhân gây nên. V t th - Da đ u: v t th ầ ộ đ n s m đang còn ch y máu, đ mu n có th có d ch đ c ho c m , m t vài tr ế ớ h p có th kèm theo lóc, l ợ ể ph n ánh tình tr ng th ả ể t da đ u gây m t máu. M c đ t n th ổ ở ươ ướ ạ
ọ ườ ứ ố ng th ỡ ươ ả ườ ơ ổ ng l n h n t n ng v lún ỡ ớ ườ - X ng s : Do c ng, ch ng l ầ ả ạ ự ả ớ ươ th ả ể ơ ươ r ng h n b n ngoài), nhi u m nh gây rách màng c ng và c m vào não. ộ i l c c n l n nên đ ườ ng da đ u. Đ ng v có th đ n gi n có th ph c t p (b n trong th ể ứ ng v x ứ ạ ắ ỡ ề ả ơ - Màng não: ọ ự ế ươ ặ ả ế ế ặ ậ ở ng tr c ti p đâm vào. ng là do ho khí, trâu húc ho c v t tù ng v x ng gây d p não n ng ườ ườ ỡ ươ ườ ậ ặ ở d o V t rách g n là do v t nh n s c ho c m nh x ọ ắ ậ o V t rách nham nh , d p nát th ả ậ ng s và th ng nh h n đ o Màng não th ọ ỏ ơ ườ i.ướ ứ ệ ề ỏ ườ ở ng nham nh , o Màng nh n m ng dính li n v i màng c ng, rách màng c ng th ớ ứ ch c não. ng v , đôi khi l n c t ỡ ẫ ả ổ ứ máu NMC ho c DMC. ạ ụ ặ ng là th ạ ạ ơ ể ậ ươ ổ i n i va đ p): ọ ị ự ỏ
ng gi m v phía trong não, ki u t n th dính v i v n x ớ ụ ươ ng m ch máu c a màng não cũng có th gây t o T n th ủ ươ ổ ng t n ngay t - M ch máu (th ườ ng xoang TM d c trên ho c TM d c bên tuỳ v trí. o V t th ặ ọ ươ ế DMC ho c trong não. o Rách m ch maú v não gây ra máu t ặ ạ - T ch c não: ổ ứ ậ ườ ế ng hình ph u ể ổ ươ ề ả o D p não tuỳ m c đ , th mà đáy ở ả ứ ộ ườ ng kèm theo d v t (tóc, đ t cát, qu n áo, m nh lá cây…) -> d ng do ho khí). ị ậ ễ ấ ầ ả ngoài (th ườ ậ o N u não d p th
ng do m nh hoá khí có th t o nên 1 đ ngoài vào trong ươ ể ạ ả ườ ng h m t ầ ừ ạ ủ ng t n sâu có th thông v i não th t gây ch y máu não th t (tiên ươ ả ổ ể ấ ấ ả ớ
ề ng t n đ u có th d n đ n phù não, nhi m khu n làm phù não nhi u ể ẫ ế ễ ẩ ổ ế nk. o N u v t th ế ế ng đi c a m nh đ n. theo đ ườ - Não th t: N u th ế ấ l ng n ng) ặ ượ T t c các th ấ ả h n và gây ch t cho ng ơ ề i b nh. ườ ệ ươ ế
1
ứ ệ II. Tri u ch ng 1. Lâm sàng: ế ớ a. VTSN đ n s m: - C năng: ơ ỏ ươ ả ạ ổ ng do ng: ho khí, b ch khí, trâu húc… ể ế ệ ấ ườ ỉ o H i nguyên nhân t n th o Có kho ng t nh hay không (n u có là có bi u hi n chèn ép não c p tính th máu t ả ngoài màng c ng) ụ ng) ứ ổ ừ ấ ấ ố ươ - Toàn thân: ít thay đ i tr khi có s c (Do m t máu, đa ch n th - Th c th : ể ự ch cnão ho c n ạ ỗ ọ ặ ướ ả c não tu l n máu ch y ỷ ẫ o T i ch VT s não đi n hình s th y t ằ ể ế ả ạ ắ ươ ế ng ít ngoài ẽ ấ ổ ứ ng và quan sát): ườ ộ ụ ụ ươ ừ ẽ ư ế ể
ấ ấ ấ ấ ặ ướ ẫ ộ ạ ở ỏ t th m có 1 ch m đ gi a và xung quanh ra (b ng cách banh v t th ng và cách mép v t th Nguyên t c: ph i c o tóc r ng xung quanh v t th nh t là 3cm, không dung d ng c ho c tay đ thăm dò vt vì s đ a VK t ặ ấ vào. H ng máu ho c n ứ ỏ ầ N u là n ế c l n máu lên gi y th m: n u là máu thì trên gi y th m có ế ngoài. ấ ỏ ở ữ ỷ ẫ ướ ấ ọ là m t vùng r ng màu h ng nh t. m u đ và m t vành khăn nh màu vàng nh t c não tu l n máu thì gi ồ ộ ạ ế ộ o Tri giác: khám và theo dõi theo GCS (th ườ ấ ậ ố ỏ ng thì bn t nh, nh ng n u kèm theo máu ư ố ng) … -> BN s có r i ươ ỉ ấ ẽ (VTSN nh ), d p não nhi u, s c (m t máu, đa ch n th t ề ụ lo n tri giác. ạ i đa 4 đi m ể ắ ố nhiên: 4đ
i đa 5 đi m ể
i đa 6 đi m ể ố
chi: 2đ
ể ấ ổ ng chèn ép náo (t máu, phù não) Đáp ng b ng m t: t ằ ứ • M t m t ở ự ắ • G i m : 3đ ở ọ • C u m : 2đ ở ấ • Không m : 1đở i: t Đáp ng b ng l ờ ố ằ ứ • Tr l i đúng: 5đ ả ờ • Ch m l n: 4đ ẫ ậ • Không rõ nói gì: 3đ • Kêu rên: 2đ • Không nói: 1đ Đáp ng b ng v n đ ng: t ộ ậ ằ ứ • B o làm đúng: 6đ ả • C u g t đúng: 5đ ạ ấ • C u g t không đúng: 4đ ạ ấ • G p c ng 2 chi trên: 3đ ấ ứ • Du i c ng t ứ ỗ ứ • Không đáp ng: 1đ ứ T ng đi m cao nh t là 15; th p nh t là 3 ấ ấ Theo dõi n u gi m 2 đi m là có hi n t ệ ượ ể ả ụ ệ ấ ế o D u hi u th n kinh khu trú: ầ
2
ng: li t n a ngu i, giãn đ ng t ờ ấ ệ ươ ử ố ệ ử , r i lo n ngôn ạ ng ng gây nên. ng t n ban đ u vào các khu v c chi ph i t ự ồ ố ươ ứ
ổ ấ ữ ế ấ tr ng, tr t đ bình th ừ ườ ng ở ệ ườ ệ ộ là có chèn ép trong s . ọ ng t n bó tháp. ng tính là có th ươ ậ ố ọ ươ ị ạ ế ệ ấ h p v t th ợ ấ
ầ ọ
ổ ứ ỷ ố ứ ụ ọ ị
ng t n ph i h p: ố ợ ổ o Các th
ng
u… ươ ử ệ ố ợ ng t n ph i h p ổ ệ ị ờ Xu t hi n ngay sau ch n th ng … do th ươ ổ ầ N u xu t hi n t t ấ ệ ừ ừ D u hi u Babinski d ệ o D u hi u th n kinh th c v t: M, HA, nh p th , nhi ầ ự ng s não l n kèm theo r i lo n tri giác. ươ ớ o D u hi u th n kinh khác: ầ T n th ng 12 đôi dây th n kinh s ươ ổ Đ ng kinh ộ H i ch ng màng não (c c ng, Kernig +, ch c dò tu s ng có d ch đ c có HC ộ và BC) ươ CTLN Đa ch n th ươ ấ V t ng đ c ỡ ạ ặ Ho c b nh nhân say r ặ ệ ượ Làm n ng thêm b nh, c n phát hi n và x trí VTSN và các th ầ ặ đ có th x trí k p th i. ể ử ể ộ ế t. ể ạ ễ ề ộ ệ b. VTSN đ n mu n: - Toàn thân: bi u hi n nhi m trùng nhi m đ c, th tr ng suy ki ệ - D u hi u th n kinh: ệ ể ầ ấ ỉ ệ ụ ộ o D a vào GCS đánh giá tri giác: b nh nhân t nh hay không, ph thu c vào th ỏ ạ ễ ộ ẽ ẩ
do chèn ép não đ u (d p não) t ậ ừ ầ t ừ ừ ệ ấ ấ o D u hi u th n kinh khu trú: xu t hi n ngay t ố t đ cao, r i lo n hô h p, M và HA cũng thay ấ ự ậ ạ ố ươ ng ự t n l n hay nh , tình tr ng nhi m khu n nhiêm đ c s gây phù não và làm cho tri ổ ớ giác x u đi. ấ ầ ệ (kh i máu t ) ụ ầ ệ ạ o D u hi u th n kinh th c v t: Nhi ễ ệ ộ ấ đ i do tình tr ng nhi m trùng nhi m đ c. ộ ễ ổ - Khám t ươ i ch : ỗ ạ ụ ị ế và d v t, l qua v t th ng, ng. ch c não ho i t ổ ứ ạ ử ị ậ ộ ế ươ ồ ớ ệ ấ ố ầ ấ o Có d ch đ c, m ch y qua v t th ủ ả o N m não là m t kh i m m g m t ề ấ ố ộ m c. đ oc ph b i 1 l p gi ả ạ ủ ở ự - D u hi u viêm màng não m : ủ ư ị ỷ ấ o s t cao, c ng gáy, Kernig (+). o Ch c dò d ch não tu th y Alb tăng, b ch c u đa nhân trung tính tăng, c y có VK ạ
ở - D u hi u tăng áp l c n i s : do phù nào trên b nh nhân có NK (ít khi do chèn ép b i ộ ọ ự ệ ọ gây b nhệ ệ ấ ố
ễ ấ
c quan khác: phát hi n các th ng t n ph i h p kem theo nh : CT ả ươ ệ ươ ố ợ ư ổ kh i máu t ) ụ o Đau đ uầ o Nôn v tọ o Phù gai thị o Có d u hi u nhi m khu n ẩ ệ ph i nghĩ đ n abces não. ế - Các th ng t n ổ ở ơ b ng, gãy chi, CS… ụ
3
2. C n lâm sàng: ậ ng b ch c u, máu l ng… ố ượ ạ ắ ầ ạ ấ ỷ - Xn máu, sinh hoá, s l - Ch c d ch não tu : đánh giá tình tr ng viêm màng não và nuôi c y VK ọ ị - CĐHA: th th ng, nghiêng, ti p tuy n) đ th y đ ể ấ ế ế ng cài phía trong hay c m sâu vào t o XQ th ệ ng quy (các t ươ ư ế ẳ ng, các m nh x ả ươ ắ ể c t ng th ượ ổ ch c não, ổ ứ ườ di n v , lún x ỡ d v t…ị ậ ng t n não, x ng, d v t và tìm th ươ ổ ươ ị ậ ươ ố ng t n ph i ổ o CT scanner: phát hi n các th ệ , phù não. ụ
h p nh máu t ư ợ ẩ Ch n đoán: ủ III. M c đích c a ch n đoán VTSN là: ẩ ụ
ở ng? ị
ầ ổ - Có đúng là VT h hay không? - V trí v t th ươ ế - Có th ổ ươ - Có các th ng t n th n kinh ph i h p không? - VTSN đ n s m hay mu n, có bi n ch ng NK ch a? ộ ng t n xoang (xoang h i, xoang tm) hay không? ơ ươ ế ớ ố ợ ế ứ ư : d a vào các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng ự ị ứ ệ ậ 1. Ch n đoán xác đ nh 2. Ch n đoán th lâm sàng: ẩ ẩ ể trên. ư ả ở ế
ướ ộ ọ ư ứ ng x ng v i th ng t n bên ngoài - Th đi n hình: nh mô t ể ể - Th ti p tuy n ể ế - Th qua xoang tĩnh m ch. ạ ể - Th qua xoang h i (xoang trán, sàng, b m…) ơ ể - VTSN do ho khí (VT ch t, VT xuyên) ả - VT s : rách da đ u, v lún x ư ỡ ầ - VT SN do trâu húc: th ong t n não r ng không t ộ ư ươ ổ ng nh ng ch a rách mang c ng. ớ ươ ứ ươ ổ
và nguy c NK cao. ơ X tríử ơ ứ IV. 1. S c u: ữ ườ ấ ng hô h p, ch yên tính và thoáng, hô h p h tr . ỗ ợ ấ - Nh ng vi c c n làm ngay: ệ ầ ả ầ ằ ỗ c mu i sinh lý, băng VT ki u mũ phi ướ ể ố o Đ m b o thông khí: thông đ o C o đ u, c m máu, r a s ch VT b ng n ử ạ ầ ả ạ công. ố ố ố ế ớ o Kháng sinh và SAT ch ng u n ván. o Ch ng shock n u có. ế o T ch c v n chuy n s m đ n n i m . ổ ổ ứ ậ ệ ữ ể ớ - Nh ng vi c không nên làm: ằ ụ ụ ch c não
ư ế ẩ ố ấ o Không thăm khám VT b ng d ng c o Không l y t ấ ổ ứ o Không dung thu c sát khu n hay kháng sinh lên v t th ong. ố o Không c l y d v t ị ậ - T ch c v n chuy n v tuy n chuyên khoa: ề ể ổ ứ ậ ế
4
ệ ỗ ạ ạ ạ ả ố t (n u G <= 9, đ t NKQ, m khí ặ ế ở o Đ m b o b nh nhân không còn trong tình tr ng shock. ả ả o X trí t i ch các th ong t n đe do tính m ng ổ ư ạ ử o Chuy n b nh nhân ph i đ m b o thông khí t ả ả ể ẫ ề
ổ ấ ứ ệ qu n, có hô h p h tr ) ỗ ợ ả 2. Đi u tr th c th : ụ ị ự a. VTSN đ n s m: ế ớ - Nguyên t c: m c p c u. ắ - M :ổ
ắ ọ ng b ng sáp ong. ằ ươ ươ t ki m. ệ ế ầ
ế ế ấ ị ặ ơ ạ o Gây mê, gây tê o R ch da hình ch S, c t l c da đ u ti ạ ữ ầ ng t o G m r ng x i màng não lành, c m máu x ớ ộ ặ t ki m. o C t l c màng não ti ế ệ ắ ọ o Hút ho c b m r a t ch c não gi p, l y h t máu c c và d v t trong não. N u là d ụ ủ ổ ứ ỏ ằ t ph i l y. ả ấ ị ậ v t kim lo i nh , n m sâu, khó l y khó tìm thì không nh t thi ậ ế ầ ỹ ỏ ệ ằ ế ọ ườ ng ấ o C m máu k v não b ng clip b c, dao đi n và oxy già… o Đóng kín màng c ng n u có đi u ki n (c s chuyên khoa PTTK), m i tr ệ ứ ơ ở ầ ứ ả ế i da đ u trong 48 h. h p nh t thi ợ ặ t ph i khâu da đ u 2 l p: ế ả ấ ầ ớ
ấ o Đ t m t ng d n l u d ộ ố o Đóng da đ u: n u đ h màng c ng thì nh t thi ể ở ầ ỉ ậ ấ ạ ề t ph i khâu treo màng c ng c m máu. ầ ẫ ư ướ ế ứ Cân Galía b ng ch không tiêu ằ Da đ u.ầ - Sau m :ổ o Theo dõi:
ầ ấ ệ ự ậ ầ ế ề
15 – 30 đ và th ng. ộ ừ ẳ
ầ Tri giác theo GCS. D u hi u th n kinh khu trú, d u hi u th n kinh th c v t. ệ ấ D n l u, v t m . ổ ẫ ư o Đi u tr ch ng phù não: ị ố Đ m b o thông khí ả ả Đ u cáo t ầ H n ch kích thích: ế ạ • Bu c chân tay t ng bên, cách 3 h thay bên 1 l n tránhloét. ộ ừ • Thu c an th n: ố ầ ặ Phenobarbital 1 -1,5 mg/kg cân n ng ho c đông miên. ặ Nêú có suy hô h p nên cho th máy k t h p ế ợ ở
ế ộ ế ấ n đ nh huy t đ ng: Ổ ị • Bù máu n u thi u ế • N u không có máu thì dung dung d ch thay th máu, dung huy t thanh m n ặ ị ế ế ế
Đ m b o thăng b ng ki m toan: bù n ằ ề ướ c đi n gi ệ ả i theo dõi d a vào kq xét ự ả
Thu c ch ng phù não: dung trong 48 h đ u: NaCl 0,9% ả nghi m.ệ ố ố ầ
• Manitol 1 – 1,5g/kg/24h • Ho c l ặ ợ ể ố i ti u: Lasix. ễ ẩ o Kháng sinh ch ng nhi m khu n: ph i h p ố ợ
5
ằ ế ạ dày ứ ng: qua sonde d ưỡ ề
ế ế - ộ
ộ H i s c, đi u tr nôi khoa đ n khi tình tr ng b nh nhân n đ nh thì ệ ạ ổ ị o Nuôi d o Săn sóc đ phòng bi n ch ng do n m lâu: Phòng bi n ch ng loét do tỳ đè ứ NK h hô h p, ti t ni u ấ ệ ệ Ph c h i ch c năng sau m : ụ ồ ổ ứ o V n đ ng ậ o Ngôn ngữ o Ch c năng khác ứ b. VTSN đ n mu n: ế ồ ứ ề ị ọ ế ế ớ ậ ch đ nh m , k thu t m nh VT s não đ n s m. ổ ư ng t n ph i h p: ổ ỉ ử ố ợ ổ ỹ ươ
ử ị i não. ế ớ ọ ể ả ị ậ ng s k c d v t mà không can thi p t ng kính trên 2cm, khâu treo màng c ng vào cân s ), có ệ ớ ứ ọ ư ầ ươ ườ th t o hình s khuy t 1 thì ho c can thi p v sau. ế ệ ề ặ ề ầ ị c. X trí các th - Khâu da đ u:ầ - VT s : ọ o Ch đ nh và x trí nh VTSN đ n s m ỉ o Ch can thi p h t ph n x ế ệ ỉ ng r ng (đ o N u m t x ộ ấ ươ ế ọ ể ạ o Khâu ph c h i ph n m m ụ ồ ề ữ ấ 3. Chăm sóc liên t c:ụ nh ng v n đ sau - Hô h p:ấ ấ ế m v i ch đ đ c bi t, quan t m KQ ở ầ ở ầ ở ữ ỷ ỷ ớ ế ộ ặ ệ tr ng nh t là tránh tăc ng. o Cung c p oxy qua máy th , c n thi o Nh ng bn ra vi n còn ng m KQ, c n chăm sóc t ố ệ ố ưỡ ọ - Dinh d ố ấ ng: ể ệ ả ớ i và các vitamin. ứ ấ ộ ặ ệ ạ ấ ủ ượ ằ c u ng, thu c… n c b ng mi ng thì thi đ t Sonde d dày: qua đó cung c p th c ăn, ố o T i thi u cung c p đ 2000 cal ngày, c ng thêm nu c, đi n gi o Không ăn đ ướ ố ầ ế ạ ố - Chăm sóc đ phòng các bi n ch ng do n m lâu o C n theo dõi tránh bi n ch ng do ng thông d dày gây ra. ứ ứ ề ằ ng xuyên, phao ở ệ ằ ườ ế ể ả o Loét do tỳ đè: không đ x y ra b ng cách trăn tr b nh nhân th n m.ằ ẹ ẩ ổ ỗ o BC nhi m khu n hay x p ph i: v rung. ễ - Đ i ti u ti n ệ ạ ể c dòng ho c gây HC bang quang bé. ặ
ứ ặ ừ ạ ớ o Chăm sóc sonde đái, tránh NK ng ượ o Ch đ ăn nhu n tràng, ho c th t tháo tránh táo bón lâu ngày. ụ ậ - V n đ ng li u pháp: ngăn ng a bi n ch ng teo c , c ng kh p, bi n d ng chi. ế - ề ể ự ể ả ạ ứ ơ ứ i s c lao đ ng cho ng ộ ế ế i b nh, luôn nghĩ đ n ườ ệ
ế ộ ộ ậ ụ ồ ụ ồ ế ứ ủ ứ
ng g p ngày th 3-5 sau m ổ ng s gây rò m qua v t m kéo dài ho c có m nh x ổ ườ ươ ng ch t ế ặ ọ ươ ế ặ ả ả ổ ị ệ Ph c h i ch c năng v th l c đ tr l ứ ph c h i trí l c ự Bi n ch ng và di ch ng c a VTSN: V. ứ 1. Bi n ch ng: ế - VMN th ứ - Viêm x ủ - Ch y máu sau m , phù não - Rò d ch não tu , lòi não - Abces não: th òng xu t hi n mu n sau 3- 6 tháng v i HC tăng áp l c n i s . ự ộ ọ ấ ỷ ư ệ ộ ớ
6
2. Di ch ng:ứ ộ ụ ộ ẹ t n a ng ể ườ ố ặ ệ ử ạ ầ ầ - Đ ng kinh (c c b ho c toàn th ) do s o m . ổ - Di ch ng th n kinh: li i, r i lo n ngôn ng . ứ ữ - R i lo n tâm th n. ố ạ Suy nh - ượ c th n kinh: đau đ u, m t ng , r i lo n trí nh . ớ ấ ủ ồ ầ ạ ầ
7
