Viêm phúc mạc sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân sinh bệnh, các yếu tố nguy cơ liên quan tiên lượng. Nghiên cứu tiến hành trên 89 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 1/1/2009 đến 31/12/2010.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm phúc mạc sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học VIÊM PHÚC MẠC SƠ SINH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Diệp Quế Trinh*, Trương Nguyễn Uy Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân sinh bệnh, các yếu tố nguy cơ liên quan tiên lượng. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 89 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 1/1/2009 đến 31/12/2010. Kết quả: Có 89 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh (62 nam, 27 nữ), cân nặng trung bình 2695g. Tuổi nhập viện trung bình 3,77 ngày. Nguyên nhân chính gồm viêm ruột hoại tử (18;20,2%), thủng dạ dày tự phát (23;25,8%), teo ruột non (6;6,7%), thủng ruột tự phát (9;10,1%), xoắn hoại tử ruột (9;10,1%), Hirschsprung (5;5,6%), tắc ruột phân su (1;1,%), viêm thủng túi thừa meckel (1;1,1%). Chướng bụng là triệu chứng có ở hầu hết các trường hợp. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật. Có 25/89 bệnh nhân tử vong (25,1%).Tử vong xảy ra trên những trẻ viêm ruột hoại tử (32%) và thủng dạ dày tự phát (36%). Kết luận: Viêm phúc mạc sơ sinh là bệnh phức tạp, tử vong cao. Nhiễm trùng, trì hoãn chẩn đoán, cân nặng lúc sinh thấp, sinh non là những yếu tố chính liên quan đến tử vong. Từ khóa: Viêm phúc mạc sơ sinh. ABTRACT NEONATAL PERITONITIS: CLINICAL STATISTICS AND OUTCOME Diep Que Trinh, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 63 - 66 Objectives: Define clinical manifestations,causes and management of neonatal peritonitis and analyze factors relevant to outcome. Methods: To medical records of 89 neonates treated at Children’s Hospital 1 for peritonitis over the past 2 years. Results: There were 62 boys and 27 girls, with a mean body weight of 2695g. The mean age at admission was 3.77 days. Main causes of peritonitis included spontaneous gastric perforation (23;25.8%), necrotizing enterocolitis (NEC) (18;20.2%), spontaneous intestinal perforation (9;10.1%), volvulus (9;10.1%), Intestinal atresia (6;6.7%), Hirschsprung’s disease (5;5.6%), meconium ileus (1;1.1%), perforation of Meckel’s diverticulum (1;1.1%). Abdominal distention was the most consistent clinical finding,vomiting (60.7%). All patients underwent laparotomy. There were 25 deaths.Deaths occurred in infants with NEC and spontaneous gastric perforation. Conclusions: Neonatal peritonitis comprise a heterogeneous group, to be associated with high motality rates. Septicemia, low birth weight, prematurity and delayed recognition were responsible for the majority of deaths. Key words: Neonatal peritonitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi * Bệnh viện Nhi Đồng 1, ĐH Y Dược TpHCM Tác giả liên lạc: BS Diệp Quế Trinh, ĐT: 0908552152 Chuyên Đề Ngoại Nhi phức tạp về chẩn đoán, về nguyên nhân sinh bệnh và cả trong điều trị. Hiện nay, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức sơ sinh, của êkíp phẫu Email: archtung97a1@yahoo.com 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 thuật sơ sinh và liệu pháp kháng sinh,đã giúp cải thiện đáng kể tình hình tử vong. Tuy nhiên dự hậu của bệnh vẫn còn dè dặt. Chẩn đoán sớm bệnh, nắm bắt được nguyên nhân sinh bệnh là cốt lõi quan trọng nhất để điều trị thành công. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm trình bày đặc điểm lâm sàng, thảo luận về bệnh nguyên và các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh viêm phúc mạc sơ sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tất cả những trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh đã được chẩn đoán và được phẫu thuật trong 2 năm từ 1/2009 đến 12/2010. Các dữ kiện được ghi nhận như: giới, tuổi nhập viện, cân nặng lúc sinh, triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân, các yếu tố góp phần và kết quả điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phúc mạc sơ sinh không được phẫu thuật. KẾT QUẢ Có 62 trẻ nam và 27 trẻ nữ viêm phúc mạc sơ sinh đã được chẩn đoán, điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 01/2009 đến 12/2010 Cân nặng trung bình 2695 g (nhỏ nhất 800 g và lớn nhất 4200 g). Diễn tiến bệnh lý xuất hiện từ ngày thứ 1đến ngày thứ 25 sau sinh (trung bình 3,77 ngày). Triệu chứng thường gặp là nôn dịch vàng/xanh 54/89 trường hợp (60,7%), chướng bụng 87/89 trường hợp (97,8%), thành bụng nề đỏ 50/89 trường hợp (56,2%), suy hô hấp trước mổ 48/89 trường hợp (53,9%), sốc trước mổ 27/89 trường hợp (30,3%). Các dị tật phối hợp bao gồm: Teo thực quản, teo tá tràng, teo ruột non, ruột xoay bất toàn, tim bẩm sinh, não úng thủy, bất sản hậu môn trực tràng, omphalocele. Chẩn đoán hình ảnh với XQ bụng không sửa 64 soạn: hơi tự do 59/86 ca (68,6%) Siêu âm: 43/80 trường hợp có hơi tự do (53,8%), dạng dịch không thuần nhất 57/80 trường hợp (71,3%). Các yếu tố nguy cơ: 30 trường hợp có cân nặng lúc sinh thấp < 2500 g (33,7%), 32 trường hợp sinh non (36%). Bảng 1: Nguyên nhân viêm phúc mạc và tử vong. Nguyên nhân Tần suất Tử vong Thủng dạ dày tự phát Viêm ruột hoại tử Teo ruột non Hirschsprung 23 18 6 5 9 (39,1%) 8 (44,4%) 3 (50%) 1 (20%) Bất sản HM-TT 4 0 Xoắn ruột Thủng ruột tự phát 9 9 2 (22,2%) 0 Thủng Meckel 1 0 Tắc ruột phân su 1 0 Không biết nguyên nhân Tổng cộng 13 89 2(15,38%) 25(100%) *Nhận xét: Trong 13 trường hợp không biết nguyên nhân chỉ ghi nhận đại tràng nhỏ về đại thể, không có kết quả sinh thiết. Bảng 2: Vị trí thủng Vị trí Tần suất Tỷ lệ Dạ dày Ruột non Đại tràng Đại tràng+ruột non Meckel Không xác định Tổng cộng 23 32 26 6 1 1 89 25,84% 35,96% 29,21% 6,74% 1,12% 1,12% 100% *Nhận xét: Không xác định vị trí thủng 1 trường hợp nghĩ do thủng bít. Bảng 3: Xử trí Xử trí Khâu dạ dày vỡ Dẫn lưu ruột ra da Cắt nối ruột Dẫn lưu ổ bụng đơn thuần Số ca 23 48 19 3 BÀN LUẬN Viêm phúc mạc sơ sinh do thủng đường tiêu hóa với tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các báo cáo gần đây là 28,1%. Tình hình tử vong cải thiện do sự tiến bộ của Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 gây mê hồi sức sơ sinh, kỹ thuật mổ và của liệu pháp kháng sinh. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ có khuynh hướng tăng trong các đơn vị phẫu thuật sơ sinh(3). Nguyên nhân sinh bệnh của viêm phúc mạc sơ sinh rất phức tạp,còn nhiều tranh luận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thủng dạ dày nguyên phát là tổn thương hàng đầu khác với các nghiên cứu khác đây là nguyên nhân đứng thứ 2 sau viêm ruột hoại tử. Đặc điểm của những trẻ thủng dạ dày giống các nghiên cứu khác như thường gặp ở trẻ nam, lỗ thủng khu trú ở bờ cong lớn phần phình vị của dạ dày trong phần lớn các trường hợp và thời gian thủng xảy ra trong 2 tuần đầu đời. Nguyên nhân của thủng dạ dày còn nhiều bàn cải. Mô dạ dày thiếu máu thứ phát sau giảm oxy huyết, bất thường bẩm sinh lớp cơ, vỡ cơ học, chấn thương trong suốt quá trình hồi sức tích cực, tất cả được cho là yếu tố nguy cơ của thủng dạ dày. Có 9/23 trường hợp thủng dạ dày tử vong (39,1%) theo nghiên cứu chúng tôi, tương đương với các tác giả khác(1,3) Viêm ruột hoại tử được xếp vào nguyên nhân thứ 2 của viêm phúc mạc sơ sinh theo nghiên cứu (20,2%), ít hơn với các nghiên cứu khác (62,5%) và (68%). Sự khác biệt này có thể liên quan đến 13 trường hợp không biết nguyên nhân mà ghi nhận đại thể là đại tràng nhỏ trong một số trường hợp và đó có thể là viêm ruột hoại tử không điển hình do khó phát hiện tổn thương bằng mắt thường lại không được sinh thiết(3) Chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp thủng đường tiêu hóa khu trú mà không có bằng chứng tổn thương thực thể khác trên đường tiêu hóa. Năm 1987, Aschner mô tả hội chứng thủng đường tiêu hóa tự phát trên những trẻ nhẹ cân. Những trường hợp này được xác định lúc mở bụng và sinh thiết đoạn ruột quanh lỗ thủng thấy bình thường. Thủng đường tiêu hóa tự phát xuất hiện trong 2 tuần tuổi đầu tiên ở trẻ sinh sớm, bệnh Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học nguyên không rõ ràng. Các giả thuyết đưa ra như sự khiếm khuyết lớp cơ bẩm sinh đường tiêu hóa hay thiếu máu thành ruột(3,4). Ghi nhận có 1 trường hợp viêm phúc mạc với tình trạng ổ bụng dơ, nhiều giả mạc nhưng không tìm thấy lỗ thủng có thể là thủng bít. Viêm thủng túi thứa Meckel hiếm gặp trong thời kỳ sơ sinh, là nguyên nhân chiếm 3% trường hợp thủng đường tiêu hóa, nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp (1,1%). Chân túi thừa dài và hẹp dẫn đến tắc nghẽn và viêm. Theo thuyết Lumen cơ chế viêm thủng túi thừa giống như viêm thủng ruột thừa(6). Tiên lượng trẻ viêm phúc mạc sơ sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Những yếu tố này gồm:cân nặng lúc sinh, tuổi thai, mức độ và loại bệnh nền, các dị tật phối hợp St-Vil(3) thấy cân nặng lúc sinh là yếu tố tiên lượng nhiều hơn tuổi thai. Cả cân nặng lúc sinh thấp (33,7%) và tuổi thai < 35 tuần (36%) được chứng minh là yếu tố tiên lượng trong nghiên cứu của chúng tôi. Chẩn đoán được xác định bởi hơi tự do trong ổ bụng 62 trường hợp (72,1%), 27 bệnh nhi (27,9%) thủng được xác định lúc phẫu thuật từ tắc nghẽn đường tiêu hóa và viêm phúc mạc do nguyên nhân viêm ruột hoại tử. Nguyên nhân chẩn đoán trễ là do ít thực hiện X quang bụng kiểm tra và không phát hiện ra dấu hiệu hơi trong phúc mạc trên phim thẳng thế nằm ngửa như hình ảnh “vòm hơi” hay dấu “football”, hơi tự do 2 bên sườn, hơi trong bìu và dấu Rigler’s (hơi trong thành ruột)(3,5). Phẫu thuật khâu lỗ thủng bắt buộc được thực hiện, xu hướng gần đây điều trị thủng đường tiêu hóa là đóng lỗ thủng đơn thuần hoặc cắt bỏ đoạn ruột tổn thương và nối ruột thì đầu trên bệnh nhân viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh, nhằm giảm thời gian và chi phí nằm viện. Số liệu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác ủng hộ tái lập lưu thông đường tiêu hóa là phương pháp điều trị tốt nhất. 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 KẾT LUẬN hướng điều trị thích hợp đạt kết quả tốt nhất. Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và kèm rối loạn của nhiều cơ quan,nhiều tạng. Triệu chứng bụng chướng xuất hiện có hầu hết các trẻ viêm phúc mạc. Do đó cần kiểm tra X quang bụng nhiều lần để phát hiện hơi trong phúc mạc ở trẻ có chướng bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhiễm trùng, cân nặng lúc sinh thấp, sinh non và chẩn đoán trễ là yếu tố chính dẫn đến tử vong. Thủng dạ dày tự phát và viêm ruột hoại tử là nguyên nhân chính gây viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh. Hiểu biết nguyên nhân sinh bệnh để có 66 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jaward AJ (2002). Spontaneous neonatal gastric perforation. Perdiatr Surg Int;18: 396-399 Asabe K, Oka Y, Kai H, Shirakusa T (2009). Neonatal Gastrointestinal perfopration. Turk J Pediatr ;51: 264-70 Elhalaby EA (2000): Neonatal gastrointestinal perforation.Egyptian Jounal of SurgeryApril;19 (2):78-86 Kuremu RT (2004). Neonatal gastric perforation. Afr Med JJan; 81(1): 56-8 Miller JA (1962). The football sign in neonatal perforate viscus. American Journal of Disease of Children: 104-311 Oyachi N, Takano K (2007). Perforation of Meckel’s diverticulum manifesting as aseptic peritonitis in a neonate. Report of a case. Surg Today; 37:881-3 Chuyên Đề Ngoại Nhi