Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN TUYẾT XƯƠNG

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA

NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC

TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI

Chuyên ngành: Dịch tễ học

Mã số: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DỊCH TỄ HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.Ts. Nguyễn Anh Dũng

2. PGS.Ts. Khu Thị Khánh Dung

HÀ NỘI – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính

tôi thực hiện. Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực. Kết quả

trong luận án chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................. v

DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................... vi

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ ............................................................ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3

1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác ............................................... 3

1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90] .................................................................. 3

1.1.2. Sinh lý nghe [24] .............................................................................. 5

1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác ............................................... 6

1.2.1. Thăm khám tai .................................................................................. 6

1.2.2. Các xét nghiệm thính học ................................................................. 6

1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam ..... 13

1.3. Phân loại và mức độ nghe kém ....................................................... 15

1.3.1. Phân loại nghe kém ......................................................................... 15

1.3.2. Mức độ nghe kém ........................................................................... 16

1.4.Tình hình nghe kém .......................................................................... 18

1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới .................................................... 18

1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam ..................................................... 21

1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ .......................................... 23

1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh ........................................................................ 23

1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải ............................................................. 27

1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém ......................................................... 30

1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém ................................................. 31

1.7.1. Thiết bị trợ thính ............................................................................. 31

1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ .............................................. 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33

2.2 Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 33

2.3 Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 34

2.4 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 34

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .................................................................. 34

2.6 Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 36

2.7 Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 38

2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu .................................................. 40

2.9 Khắc phục sai số ................................................................................. 44

2.10 Quản lý và xử lý số liệu .................................................................... 44

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 45

2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu ........................................ 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................. 47

3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi ................ 47

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................ 47

3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng .............................. 48

3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR

hoặc đơn âm ........................................................................................... 51

3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi ..................................................................................................... 62

3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ...................................... 62

3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém ..................................... 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 70

4.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội .................... 70

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 70

4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE ..................... 71

4.1.3 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo tuổi ............................................. 75

4.1.4 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo giới tính ...................................... 76

4.1.5 Nghe kém theo vị trí tai ................................................................... 77

4.1.6 Mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội ......................... 77

4.1.7 Hình thức nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội ..................... 79

4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội thành Hà Nội ........................................................................................... 80

4.2.1. Các yếu tố trước sinh ...................................................................... 80

4.2.2. Các yếu tố trong khi sinh ................................................................ 82

4.2.3. Các yếu tố sau sinh ......................................................................... 87

KẾT LUẬN ................................................................................................. 91

1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội năm 2011 – 2012. ....................................................... 91

2. Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội ...................................................................... 91

KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................... 92

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ............................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABR Auditory Brainstem Response

Điện thính giác thân não

ASL American Sign Language – Ngôn ngữ ký hiệu Mỹ

ASHA American Speech - Language-Hearing Association -

Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ

CI Cochlear implantation - Cấy điện cực ốc tai

Hib Haemophilus influenzae type b

OAE Otoacoustic Emission - Âm ốc tai kích thích

OAE(-) Âm ốc tai kích thích âm tính

OAE(+) Âm ốc tai kích thích dương tính

OR Odd Ratio - Tỷ suất chênh

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

TMH Tai Mũi Họng

TCMR Tiêm chủng mở rộng

VTG Viêm tai giữa

VTGM Viêm tai giữa mạn

VTTD Viêm tai thanh dịch

VXC Viêm xương chũm

VMN Viêm màng não

VMNM Viêm màng não mủ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] .............................................. 16

Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] ....................... 16

Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12] ....................................................................................................... 17

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ..17

Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng lọc nghe kém ................................................................................................ 36

Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém ......................................................... 40

Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................... 41

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191) ..................... 47

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) .................. 48

Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) .............................................. 48

Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) .............. 50

Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) ............................................. 51

Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314) .............................. 53

Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) .................. 53

Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém ................................... 54

Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém ................................. 55

Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) ............................... 56

Bảng 3.11. Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi ....................................... 56

Bảng 3.12 : Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) .................................. 57

Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) ................................... 58

Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe kém (n = 314) ............................................................................................... 59

Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314) .................. 60

Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314) ................... 61

Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942) ......................... 62

Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942) ........ 62

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ nghe kém ở trẻ .............................................................................................. 63

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ .. 65

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ ..................................................................................................................... 67

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 1 .............. 68

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 2 .............. 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191) .......................... 49

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính ..................................................... 50

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191).................................... 52

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191) ............................. 52

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai……………………………………………….…..4

Hình 2: Thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đơn âm…………………………....7

Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính)……………………………………….…..9

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp và Nhĩ lượng…………………………………...10

Hình 5: Kết quả đo ABR………………………………………………...…..12

Hình 6 : Đo OAE tại trường mầm non…………………………………...….37

Hình 7 : Máy đo OAE loại Audx………………………………………...….39

Hình 8 : Máy đo ABR đơn âm loại GSI của Mỹ…………………………….39

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu………………………………………….....…. 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là hiện tượng giảm một phần hay toàn bộ khả năng cảm nhận

về âm thanh [8], [24]. Nghe kém có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể do nhiều

nguyên nhân gây ra. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), có

khoảng 5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe

kém, trong đó có 32 triệu trẻ em bị vấn đề này. Phần lớn số người này sống ở

các nước có thu nhập thấp và trung bình [128].

Ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất lớn vào lứa tuổi mắc bệnh [24].

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ bị nghe kém sẽ không giao

tiếp được, không học được từ những âm thanh xung quanh, kết quả là trẻ chậm

phát triển ngôn ngữ, trí tuệ và gặp khó khăn trong cuộc sống. Trầm trọng hơn,

trẻ sẽ trở thành tàn tật vĩnh viễn [8], [19], [128]. Do đó, việc phát hiện và can

thiệp kịp thời sẽ mang lại cho trẻ cơ hội lớn trong việc hồi phục khả năng nghe,

phát triển các kỹ năng ngôn ngữ, giúp trẻ học tập, hòa nhập cộng đồng và giảm

gánh nặng cho bản thân trẻ, gia đình và xã hội [86], [128].

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thiết bị hỗ trợ khám và

điều trị nghe kém không ngừng phát triển, sàng lọc nghe kém và triển khai các

chương trình can thiệp đã được nhiều quốc gia trên thế giới quan tâm và đã trở

thành chương trình y tế quốc gia ở nhiều nước, đặc biệt ở những nước phát triển

[52], [78].

Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính

đến năm 2003 cả nước có khoảng 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật. Trong

đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm

17.0%, sau khuyết tật vận động (29.0%). Qua đây cho thấy khuyết tật liên quan

đến nghe kém, điếc là vấn đề sức khỏe cần được quan tâm nghiên cứu và hỗ trợ

[7]. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về tình hình nghe kém ở trẻ em. Tỷ lệ

trẻ em bị nghe kém ở học sinh tiểu học được ước tính là 1,13% [39]. Số trẻ bị

khiếm thính còn tăng lên do chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau

[15], [19].

Trẻ em trong lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi là một trong

những nhóm đối tượng cần được quan tâm nghiên cứu, bởi ở lứa tuổi này trẻ bắt

đầu phát triển mạnh mẽ những kỹ năng giao tiếp cộng đồng thông qua việc học

tập ở lớp học và tiếp xúc với thế giới xung quanh. Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi

chuẩn bị đi học nên việc phát hiện sớm trẻ nghe kém kết hợp với các biện pháp

can thiệp sẽ giúp trẻ có khả năng trở lại cộng đồng, hòa nhập với xã hội.

Theo Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội, toàn thành phố có 840 trường mầm

non, trong đó 85,0% là công lập chiếm hơn 90,0% tổng số học sinh mầm non

[29]. Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu

tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với

thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe

cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ.

Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu

tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội

thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các

trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012.

2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu

vực nội thành Hà Nội.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác

1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90]

Cấu tạo của tai (hình 1) gồm:

Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và

dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, quá trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị

thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy không khí bao gồm hòm nhĩ, ngách

thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống

thông hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ. Tai giữa chứa 3

xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn

đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận

động thần kinh V3.

Tai trong: Nằm giữa ở phần đáy xương thái dương bao gồm tiền đình và hốc tai.

Hệ thống tiền đình bao gồm 3 ống bán khuyên và tiền đình thật sự (xoang nang,

cầu nang). Ốc tai là một ống cuộn thành hai vòng rưỡi,dài khoảng 30mm chứa

đầy dịch. Màng Reissner và màng đáy chia ốc tai thành 3 thang dọc theo chiều

dài ốc tai gồm: thang tiền đình, thang giữa (ống ốc tai) và thang nhĩ. Thang tiền

đình và thang giữa ngăn cách bởi màng Reissner, thang giữa và thang nhĩ ngăn cách bởi màng đáy. Thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch giàu Na+, thang giữa chứa nội dịch giàu K+.

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai

Thần kinh ốc tai: Thần kinh ốc tai (thần kinh thính giác) là dây thần kinh sọ số

VIII (thần kinh tiền đình- ốc tai), bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm, các sợi

hướng tâm nằm ở hoạch xoắn, 88% sợi hướng tâm synáp với tế bào lông trong,

12% còn lại synáp với tế bào lông ngoài, các sợi hướng tâm rời tai trong qua

ống tai trong nằm ở mặt sau phần đá xương thái dương, đi vào thân não ở góc

cầu tiểu não và kết thúc ở phức hợp nhân ốc tai. Nhân tế bào sợi ly tâm nằm ở

phức hợp trám trên gồm nhân quanh trám và nhân trước trám. Ngược với sợi

hướng tâm phần lớn sợi ly tâm synáp với tế bào lông ngoài, phần nhỏ synáp với

đuôi các sợi hướng tâm nằm bên dưới tế bào lông trong [90]. Dải tiếp nhận tần

số âm ở ốc tai nằm trên thần kinh ốc tai với tần số cao tiếp nhận ở bề mặt sợi

thần kinh, tần số thấp tiếp nhận bởi các sợi sâu bên trong phần lõi thần kinh

[42].

1.1.2. Sinh lý nghe [24]

Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định

hương âm thanh. Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được

khuyếch đại ở tai phải. Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân

biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái. Hơn nữa não có thể phân biệt

được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện

được với một người ở trong 1 phòng đông đúc.

Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của

màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm

thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai

trong. Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di

khi chuyển từ môi trường khí sang môi trường lỏng.

Nếu âm thanh quá lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo

vệ tai trong. Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho

tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi

nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong

làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai. Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lông

của tế bào lông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc

trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lông

mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai

sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung

động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thông tin này

tới màng đáy. Đây là lí do làm thay đổi thành phần hoá học ở tế bào lông và chuyển

thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác.

1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác

1.2.1. Thăm khám tai

Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai

như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt

vùng mặt, cần chú ý đến thời gian xuất hiện liên tục hoặc ngắt quãng, các yếu tố

làm tăng hoặc giảm các triệu chứng này.Bệnh sử rất quan trọng, bao gồm các

phẫu thuật trước đây, nhiễm trùng hoặc tình trạng chóng mặt, choáng váng kèm

theo. Tiền sử gia đình về nghe kém gợi ý khả năng di truyền hoặc bẩm sinh, tình

trạng tiếp xúc tiếng ồn đặc biệt do nghề nghiệp, các thuốc độc cho tai như

aminoglycoside hoặc hóa trị liệu, các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, bệnh lý

thận, bênh tuyến giáp, huyết áp cao và bệnh lý tim mạch.

Khám lâm sàng bắt đầu với việc khám tai ngoài, phát hiện các bất thường

bẩm sinh, các bệnh lý ống tai ngoài và màng nhĩ. Màng nhĩ bình thường có màu

xám sáng óng ánh xa cừ, lõm nhẹ vào trong. Quan sát dịch phía sau màng nhĩ

hoặc chú ý áp lực âm ở tai giữa do tắc vòi nhĩ gây co lõm màng nhĩ. Đối với

những bệnh lý phức tạp cần sử dụng kính vi phẫu, khả năng khuếch đại của kính

giúp phát hiện và nhìn rõ các lỗ thủng màng nhĩ và giúp lấy các dị vật ống tai dễ

dàng hơn.

1.2.2. Các xét nghiệm thính học

1.2.2.1. Đo thính lực đơn âm [20]

1.2.2.1.1 Những nguyên tắc khi đo

Mục tiêu đo dẫn truyền khí âm đơn là nhằm xác định ngưỡng nghe ở mỗi

tần số đo. Ngưỡng nghe là mức âm nhỏ nhất bệnh nhân có thể nghe 50% thời

gian phát âm.Người bệnh không thể nghe âm phát ra vào mọi thời điểm, chỉ

nghe một nửa hoặc nhiều hơn chút ít đối với âm phát ra.

Trước khi đo thính lực cần hỏi rõ bệnh sử, thăm khám tai qua đèn soi tai

hoặc qua nội soi, lấy ráy tai khi cần thiết.Luôn đo tai tốt trước, tai bệnh đo sau,

nếu cả hai tai có bệnh lý như nhau, bắt đầu với tai phải trước.

Hình 2: Hình ảnh thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đo đơn âm

Cần hướng dẫn kỹ để bệnh nhân thuần thục trước khi đo. Bệnh nhân đáp

ứng bằng nhiều cách thức như đưa cao ngón tay trỏ phải khi nghe âm ở tai phải,

đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40

dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10

dB cho đến khi có đáp ứng.

1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản

Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm

ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:

giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh không còn nghe được âm, đây

chính là ngưỡng nghe. Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến

khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50%

thời gian phát âm.

1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm

Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc

tai và xác định có hay không thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở

một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém.

Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, không để bộ

phận tiếp nhận chạm vào vành tai. Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm,

nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB.

Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có

cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu

trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng. Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền

xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi.

1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38]

1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai

Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống

tai ngoài, có thể đo được bằng microphone cảm ứng. David Kemp lần đầu tiên

mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai

bình thường cũng như tai bệnh lý. Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng

OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79].

1.2.2.2.2 Mục tiêu của đo âm ốc tai

Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá:

- Tình trạng ốc tai

- Chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong.

- Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc trẻ khiếm thính.

- Đánh giá sức nghe.

Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) ảnh minh họa

- Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lông ngoài) và nghe

kém thần kinh (tổn thương tế bào lông trong, tổn thương thần kinh thính giác

thân não).

- Xét nghiệm nghe kém chức năng.

1.2.2.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp đo âm ốc tai

Nghiệm pháp đo âm ốc tai do được tiến hành nhanh, đơn giản và ít tốn

kém do đó được sử dụng phổ biến trong sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh cũng

như trên lâm sàng.

Hạn chế của nghiệm pháp là không thể tăng cường độ kích thích lên trên

70dB, vì nếu cường độ kích thích lớn quá sẽ xảy ra hiện tượng co một cách bị

động của các tế bào lông ngoài ốctai khi các tế bào này bị tổn thương. Do đó mà

kết quả đo âm ốc tai không thể giúp đánh giá tổn thương ốc tai trong các trường

hợp nghe kém nặng trên 80dB [38].

1.2.2.3 Phản xạ cơ bàn đạp

Phản xạ âm là phản xạ co các cơ tai giữa do kích thích âm, kết hợp với nhĩ

lượng giúp phát hiện một số bệnh lý và tổn thương tai giữa, bệnh lý ốc tai và

sau ốc tai.

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng

Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp.

Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ

bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm. Biên độ phản xạ lớn hơn khi

gia tăng mức kích thích.

Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp.

Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và

2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN). Tần số 4.000 Hz không cần đo

do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số

này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991).

Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng

và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL.

Độ tin cậy.

Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ

bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số

trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm

có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận

thần kinh (trung bình 2 dB).

Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường

Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ 65-80 dB đối với âm dải rộng. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường.

1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR)

Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những

đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng

này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101]. Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được

phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối

u dây VIII [64]. Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo

điện kích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứng

thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thích

thính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [118]. Tuy

vậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt nam

thường dùng thuật ngữ đáp ứng thính giác thân não.

Hình 5: Hình ảnh kết quả đo ABR

Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh

số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán,

bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ. Kích thích âm thanh là các tiếng “click”

với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai. Đáp ứng của mỗi trẻ

sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra

kết quả là “đạt” khi tai không bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai

bị nghe kém. Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò

khách quan khác.

1.2.2.4.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp ABR.

Nghiệm pháp đo đáp ứng thân não để sàng lọc nhằm phát hiện sớm các

trường hợp giảm thính lực cần theo dõi và xử trí tiếp, nghiệm pháp này không

xác định được mức độ và vị trí gây giảm thính lực.

Hạn chế của nghiệm pháp đo đáp ứng thính lực thân não là phụ thuộc

nhiều vào tình trạng của trẻ. Nếu trẻ không nằm yên thì sẽ xuất hiện nhiều yếu

tố nhiễu và kết quả sẽ thiếu chính xác. Ngoài ra khi ngưỡng nghe của trẻ trên

90dB (nghe kém rất nặng) thì rất khó đo đáp ứng thính giác thân não để xác

định ngưỡng nghe khách quan hay đánh giá tổn thương sau ốc tai.

1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về nghe kém ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ

nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau.

1.2.3.1 Thăm dò thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thô sơ

Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm

1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy

nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và

đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001 nghiên cứu phản

ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và

trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở

trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong

nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng

thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính

giác.

1.2.3.2. Thăm dò thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác

Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm

xác định nghe kém ở trẻ em. Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học

sinh tiểu học Hải Phòng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác

định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13%.

Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này,

chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất,

chỉ 4,6% [39]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và

Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi

cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9].

Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với

12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho

thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực. Những can thiệp

sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành

cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho

thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13].

Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305

trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được theo dõi tại Khoa điều

trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc

tai kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực,

trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu

khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành

với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ OAE(-) là

5,9% [31].

Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thời

gian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam

và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [35]. Năm

2002, Phạm Mạnh Dũng đã bước đầu nghiên cứu vai trò của đáp ứng thính giác

thân não trong chẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên ở Hà Nội. Kết quả cho

thấy tần xuất xuất hiện các sóng I, III, V của ABR ở các tai bệnh giảm dần bắt

đầu là sóng I và sau cùng là sóng V khi mức độ nghe kém của bệnh nhân tăng

dần. Thời gian tiềm tàng của sóng I, III, V ở tai bệnh dài hơn ở tai lành với

p<0,05 và 0,01. Nghiên cứu cũng cho thấy biên độ các sóng ABR bên tai lành

lớn hơn biên độ các sóng bên tai bệnh (p<0,05) [10].

Như vậy cho đến nay ở nước ta đã áp dụng một số xét nghiệm thính học

như đo âm ốc tai, điện thính giác thân não trong việc xác định tình hình nghe

kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các nghiệm pháp này có thể cho biết những đặc

điểm của nghe kém, từ đó có ý nghĩa thiết thực trong công tác phòng và điều trị

vấn đề này ở trẻ em. Các đối tượng nguy cơ cao được khuyến cáo sử dụng

nghiệm pháp ABR để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích thích có thể không phát

hiện được một số trường hợp nghe kém sau ốc tai [12].

1.3. Phân loại và mức độ nghe kém

1.3.1. Phân loại nghe kém

Nghe kém có thể được chia theo ba loại cơ bản tùy thuộc vào các vùng tổn

thương của hệ thống nghe [51].

1.3.1.1 Nghe kém dẫn truyền

Nghe kém (điếc) dẫn truyền là loại nghe kém khi âm thanh từ ngoài vào

không qua được ống tai ngoài tới màng nhĩ và chuỗi xương con ở tai giữa do có

sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh ở tai ngoài

và tai giữa.

Có nhiều nguyên nhân gây nên loại nghe kém này như viêm tai thanh dịch,

viêm tai giữa khác, dáy tai, viêm tai ngoài, dị tật bẩm sinh của tai ngoài, ống tai,

tai giữa, dị vật tai ngoài, điếc dẫn truyền có thể điều trị bằng thuốc hoặc phẫu

thuật.

1.3.1.2. Nghe kém tiếp nhận

Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc

tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não. Các nguyên nhân

của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất),

nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái

dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài),

não bị phá hủy, tai biến, viêm não. Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay

phẫu thuật để điều trị.

1.3.1.3. Nghe kém hỗn hợp

Đây là loại nghe kém (điếc) do sự kết hợp cả 2 loại nghe kém trên. Nghe

kém hỗn hợp có thể xảy ra ở một bên tai hoặc cả hai bên tai.

1.3.2. Mức độ nghe kém

Có nhiều cách phân loại nghe kém khác nhau tùy thuộc vào từng quốc gia.

Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ (ASHA) sử dụng cách phân loại

nghe kém như sau:

Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60]

Mức độ nghe kém Ngưỡng nghe dB

nghe bình thường - 10 - 15 dB

nhẹ 16 - 25 dB

trung bình 26 - 40 dB

nặng vừa 41 - 55 dB

nặng 56 - 70 dB

rất nặng 71 - 90 dB

điếc sâu (đặc) >91 dB

Trong khi đó TCYTTG đã đưa ra các mức độ của nghe kém và mô tả các loại

nghe kém như sau:

Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62]

Mô tả

Mức độ nghe kém

Cường độ ở tai nghe tốt hơn (dB)

≤ 25 0 Không hoặc hầu như không có vấn đề về nghe. Có thể nghe các tiếng thì thầm (không nghe kém)

26 - 40 1

(nghe kém nhẹ) Có thể nghe và nhắc lại các lời nói với âm thanh vừa phải trong khoảng cách 1m

41-60 2 Có thể nghe và nhắc lại lời nói với âm thanh lên giọng trong khoảng cách 1m (nghe kém vừa)

61-80 3 Có thể nghe một vài lời nói khi hét vào bên tai nghe tốt hơn (nghe kém nặng)

≥ 81 4 Không thể nghe và hiểu ngay cả khi hét vào tai

(nghe kém rất nặng, điếc)

Ở Việt Nam, các nghiên cứu gần đây sử dụng cách phân loại mức độ nghe

Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12]

kém khác so với cách phân loại trên.

Mức độ điếc Ngưỡng nghe dB

nhẹ 20- 40 dB

trung bình 40 - 60 dB

nặng 60 – 80 dB

điếc sâu >80 dB

Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012.

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ

Cường độ (dB) Phân loại

0-20 dB Mức nghe bình thường

21-40 dB Nghe kém nhẹ

41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng

≥71 dB Nghe kém rất nặng

1.4.Tình hình nghe kém

1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới

1.4.1.1 Tỷ lệ nghe kém

Theo ước tính của TCYTTG có 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe

kém (≥40dB đối với người lớn≥15 tuổi, và ≥31dB đối với trẻ <15 tuổi). Tuy

nhiên 91,0% các trường hợp nghe kém là ở người lớn, nghe kém ở trẻ em dưới

15 tuổi chỉ chiếm 9,0% trong tổng số nghe kém[128]. Các nghiên cứu cũng chỉ

ra nam giới trong độ tuổi >15 tuổi có tỷ lệ nghe kém cao hơn nữ giới trong cùng

độ tuổi, lần lượt là 12,2% và 9,8% [107]. Các nước có thu nhập thấp và trung

bình thuộc khu vực Nam Á và Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém cao

hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [107, 129].

TCYTTG cũng cho thấy có khoảng 15% số người ở tất cả các lứa tuổi bị

nghe kém trên toàn thế giới.Tỷ lệ nghe kém tỷ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng

cao tỷ lệ nghe kém càng lớn. Trong nhóm tuổi 0-14, ước tính có 1,7% trẻ bị

nghe kém, tuy nhiên ở nhóm 15-64 tuổi, tỷ lệ nghe kém cao hơn 4 lần ở nhóm

tuổi trẻ em. Người cao tuổi (≥65 tuổi) là đối tượng bị nghe kém nhiều nhất, có

tới 1/3 số người trong nhóm tuổi này được phân loại là nghe kém [127].

1.4.1.2 Tỷ lệ và mức độ nghe kém ở trẻ em dưới 15 tuổi trên thế giới

TCYTTG cũng ước tính rằng có 1,7% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém ở các

mức độ khác nhau [106, 127], tương đương với 32 triệu trẻ em trên toàn thế giới

[128]. Nam Á là khu vực có trẻ bị nghe kém cao nhất thế giới (2,4%), tiếp theo

đó là khu vực Châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 2,0% trẻ dưới 15 tuổi bị

nghe kém. Các nước thu nhập cao có tỷ lệ nghe kém thấp nhất [107] chỉ với

0,4% trẻ bị nghe kém. Nếu giả thuyết rằng tỷ lệ nghe kém theo từng nhóm tuổi

không thay đổi, tỷ lệ nghe kém (≥35dB) trên toàn thế giới tăng lên từ 6,9% (5,4-

9,8) năm 1990 tới 8,3% (6,6-11,1) năm 2008 [106]. Do tuổi thọ con người ngày

càng tăng [113], tỷ lệ nghe kém sẽ có xu hướng tăng lên, trước hết do sự thay

đổi về cấu trúc dân số. Xu hướng này cũng có thể sẽ dừng lại do việc dự phòng

nghe kém và các biện pháp can thiệp nghe kém đang từng ngày phát triển trên

toàn thế giới [106].

Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho biết, nghe kém ở mức độ

nghẹ (20-34dB) là mức độ phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm 53%

trong tổng số các mức độ nghe kém, tiếp theo đó là nghe kém ở mức độ trung

bình (35-49dB), chỉ chiếm 9,1%. Các mức độ nghe kém nặng hơn chiếm tỷ lệ

thấp (dưới 2%) trong các mức độ nghe kém [106].

Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho thấy, nghe kém ở mức độ

nhẹ (20-34dB) là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi. Trong

tổng số hơn 1,7 tỷ trẻ em trên thế giới (số liệu năm 2008), có tới 53/1000 trẻ bị

nghe kém mức độ nhẹ. Nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB) là mức độ

nghe kém phổ biến thứ 2, chỉ sau nghe kém nhẹ, chỉ chiếm 9,1/1000 trẻ dưới 15

tuổi. Các mức độ nghe kém nặng vừa, nặng, rất nặng và điếc chiếm tỷ lệ thấp từ

2/1000 đến 0,1/1000 trẻ. Khu vực Nam Á là khu vực có tỷ lệ trẻ nghe kém ở

mức độ nhẹ và vừa cao nhất trong số các khu vực trên thế giới, lần lượt là

69,3/1000 và 12,0/1000 trẻ. Khu vực Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe

kém mức độ nhẹ và vừa đứng thứ 2, chiếm 60,1/1000 trẻ bị nghe kém mức độ

nhẹ và 10,2/1000 trẻ bị nghe kém mức độ trung bình [106].

1.4.1.3 Tình hình nghe kém ở trẻ dưới 6 tuổi

Cho đến nay có rất ít các nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tỷ lệ và các

đặc điểm của nghe kém ở lứa tuổi mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi. Tỷ lệ nghe kém

ở nhóm trẻ này là khác nhau dựa vào nhiều cách phân loại và các nghiệm pháp

sàng lọc, chẩn đoán nghe kém khác nhau.

Một nghiên cứu thuần tập ở Atlanta, Mỹ ở trẻ từ 3-10 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ

bị nghe kém nặng tăng dần theo độ tuổi, từ 0,67/1000 trẻ 3 tuổi đến 1,38/1000 ở

trẻ 10 tuổi. Nghiên cứu cũng cho thấy nghe kém mức độ vừa là mức độ chủ yếu

trong các mức độ nghe kém (46%) [115]. Tương tự như vậy, nghiên cứu ở Thụy

Điển trên 27.425 trẻ mẫu giáo cho thấy chỉ có 4,2/1000 bị nghe kém [110].

Ở các nước Châu Á tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo cao hơn nhiều so với

các quốc gia phát triển. Tại Thượng Hải, Trung Quốc, chương tình sàng lọc

nghe kém bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai ở ở những trẻ trước đây đã được phân

loại không bị nghe kém trong sàng lọc sơ sinh cho thấy trong số 21,427 trẻ mẫu

giáo có 445 trẻ bị phân loại nghe kém, chiếm 2,08% [84]. Tương tự như vậy,

sàng lọc nghe kém tại tỉnh Hồ Bắc Trung Quốc ở những trẻ trước đây không bị

nghe kém qua sàng lọc sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại tỉnh

này là 1,89% [65]. Như vậy nếu không được sàng lọc nghe kém khi sinh, tỷ lệ

nghe kém ở trẻ lứa tuổi mẫu giáo sẽ còn cao hơn con số này.

Nhìn chung, tỷ lệ nghe kém vĩnh viễn bao gồm cả nghe kém mắc phải,

bẩm sinh và diễn tiến ở trẻ sơ sinh trong những nghiên cứu ở những năm 1980

và 1990s từ 0,1% - 0,2%. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy nghe kém có

thể ảnh hưởng tới từ 1 đến 6/1000 trẻ sơ sinh [76].

Nghiên cứu ở Hà Lan trên 5282 trẻ sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai

cho thấy 4,54% trẻ sơ sinh bị điếc tiếp nhận, trong đó 0,76% là điếc dẫn truyền

[57].Trong Hội nghị quốc tế về sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh ở Ý (2002-2003)

một số tác giả trên thế giới đã công bố tỷ lệ giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là 3% ở

CuBa và Nam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ, Pháp, Đức và Anh. Một số tác giả cũng

cung cấp thông tin về nghe kém ở trẻ sơ sinh như 1/50 trẻ nhỏ bị can thiệp hồi

sức cấp cứu có nguy cơ bị giảm thính lực, 50% trẻ giảm thính lực không có yếu

tố nguy cơ, hầu hết trẻ giảm thính lực mức độ nhẹ và vừa, 96% trẻ giảm thính

lực có cha mẹ không bị giảm thính lực [53].

Tại Mỹ, bắt đầu từ cuối thập kỉ 70 của thế kỷ XX chương trình sàng lọc

giảm thính lực trẻ sơ sinh đã được triển khai bằng nhiều nghiệm pháp khác

nhau. Sau nhiều năm, các nhà nghiên cứu của Mỹ đi đến kết luận đo âm ốc tai

kích thích là một trong những biện pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhằm phát

hiện sớm giảm thính lực ở trẻ sơ sinh. Kết quả ở Mỹ cho thấy năm 1990 khiếm

thính trẻ em được phát hiện ở lứa tuổi 24 – 30 tháng. Vì vây, năm 1993 Viện

sức khỏe quốc gia Mỹ đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ sàng lọc giảm

thính lực cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mà tất cả trẻ sơ sinh phải được sàng lọc

giảm thính lực trước khi ra khỏi nhà hộ sinh và tất cả trẻ có nghi ngờ giảm thính

lực sẽ được tiến hành can thiệp sớm phục hồi chức năng. Năm 1994, Ủy ban

quốc gia về trẻ khiếm thính Mỹ đặt kế hoạch tất cả trẻ giảm thính lực phải được

chẩn đoán xác định khi 3 tháng tuổi và can thiệp trước 6 tháng tuổi [50].

Chương trình sàng lọc ở Mỹ cũng cho biết ước tính mỗi ngày có 33 trẻ em bị

điếc bẩm sinh ra đời, trong đó gần 50% không được phát hiện trong 2 năm đầu

[50].

Nghiên cứu năm 2002 ở Jerusalem cho thấy trong số 8.982 trẻ sơ sinh

được đo âm phát ốc tai kích thích trước khi xuất viện có 6,5% có kết quả đo

OAE sàng lọc âm tính, trong đó 4,2% bị nghe kém 1 tai và 2,3% bị nghe kém cả

2 tai. Nghiên cứu cũng cho thấy kỹ thuật đo âm ốc tai (OAE) sàng lọc giảm

thính lực ở trẻ sơ sinh là khả thi và có thể phát hiện giảm thính lực ở trẻ nhỏ dễ

dàng hơn trước [75].Ở Singapore, sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo

âm ốc tai kích thích được bắt đầu từ năm 1999. Chương trình đã ước tính tỷ lệ

trẻ sơ sinh bị giảm thính lực ở mức độ nặng và rất nặng là 1/1000 trẻ sơ sinh và

khoảng 5/1000 trẻ sơ sinh bị nghe kém ở các mức độ nhẹ hơn. Nghe kém ở mức

độ nhẹ và vừa và do di truyền là những nghe kém thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh

ở quốc gia này [83].

1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về giảm thính lực, nghe kém chưa thực sự

được quan tâm. Trong những năm gần đây có một vài công trình nghiên cứu

đánh giá và tình hình tàn tật ở cộng đồng và giảm thính lực ở trẻ em. Tuy nhiên,

các nghiên cứu này chỉ tiến hành với những nghiệm pháp và công cụ thu thập

thông tin trên một quần thể nghiên cứu nhỏ.

Năm 1996, một nghiên cứu đánh giá về tình hình tàn tật tại các tỉnh miền

núi phía Bắc cho thấy tỷ lệ gặp khó khăn về nghe nói ở tất cả các lứa tuổi chiếm

22,7%, ở Thanh Hóa, tỷ lệ này là 18,5% [22]. Theo ước tính của Bộ Lao động

Thương binh và Xã hội, tính đến năm 2003 cả nước 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị

khuyết tật, chiếm 2,4%. Trong đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại

khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm 17%, sau khuyết tật vận động (29%) [7].

Nghiên cứu “Hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại Việt

Nam trong 17 năm qua” [5], [15] cho thấy tỉ lệ trẻ có khó khăn về nghe nói

chiếm 17,6% tổng số người tàn tật. Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật

ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm 1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có

khó khăn về nghe/nói. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô

sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34].

Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phản ứng

thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ

em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ

sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong

nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng

thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính

giác. Do vậy các kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều sai số khác nhau trong

quá trình thu thập thông tin.

Phạm Thị Cơi và cộng sự đã xác định vai trò của âm phát ốc tai kích thích

trong đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi được chọn ngẫu nhiên tại Bắc

Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ, kết quả cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ

giảm thính lực cần phải kiểm tra lại. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cũng

không cho biết các mức độ (độ nặng, nhẹ) nghe kém ở nhóm đối tượng nghiên

cứu này [9]. Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được

tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm

pháp đo âm ốc tai cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính

lực. Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm

cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Nghiên cứu về

giảm thính lực cũng đã được thực hiện đối với những trẻ có nguy cơ cao bị nghe

kém. Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305

trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được điều trị tại Khoa điều trị

tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai

kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong

đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu khác

sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với

6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy có 0,24% trẻ sơ sinh

giảm thính lực [31].

1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ

1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh

1.5.1.1 Yếu tố liên quan đến di truyền

Khoảng 50% tất cả các trường hợp nghe kém bẩm sinh là do di truyền.

Trong số đó, khoảng 70% nhiếm sắc thể (NST) thường dạng trội và 1 - 2% di

truyền qua NST giới tính X. Nghe kém nằm trong hội chứng chiếm 30% tổng số

điếc di truyền. Toriello, HV (2004) và cộng sự đã mô tả hơn 400 hội chứng di

truyền có nghe kém và được chia ra làm di truyền NST thường trội và lặn và

NST giới tính X [108].

Một số nghiên cứu cho thấy những gia đình có bố hoặc mẹ bị nghe kém thì

những đứa con của họ có khả năng bị nghe kém cao hơn so với những trẻ khác.

Nghiên cứu thuần tập ở Úc từ năm 2004 đến năm 2009 trên 2.107 trẻ em cho

thấy những trẻ có tiền sử gia đình cónguy cơ bị nghe kém cao gần gấp 2 lần

những trẻ không bị nghe kém (OR: 1,92, 95%CI: 1,04-3,56) [56]. Nghiên cứu

phân tích các nguy cơ của nghe kém tại Mỹ gần đây cũng cho thấy trong số

những trẻ bị nghe kém nặng thì yếu tố tiền sử gia đình bị nghe kém là yếu tố

phổ biến nhất ở các trẻ này [73].

1.5.1.2 Yếu tố nguy cơ trong quá trình mang thai

1.5.1.2.1 Nhiễm khuẩn trong quá trình mang thai

Bà mẹ bị một số bệnh nhiễm trùng như Rubella, giang mai trong quá trình

mang thai có thể là nguyên nhân gây nghe kém hoặc điếc ở những đứa trẻ do họ

sinh ra [128]. Nghiên cứu bệnh chứng ở Băngladesh cho thấy 74% trẻ em bị

nghe kém có kháng thể rubella (IgG), trong khi đó chỉ có 18% trẻ không bị nghe

kém có kháng thể này. Nghiên cứu cũng cho thấy 67% mẹ của những trẻ bị

nghe kém có kháng thể này, trong khi đó chỉ có 14% các bà mẹ của trẻ nghe

bình thường có IgG. Như vậy có mối tương quan giữa bị Rubella với nghe kém

ở trẻ em ở nước này [96]. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng ở Đan Mạch (1980)

với trẻ từ 0-4 tuổi bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh đã tìm ra 60% trẻ nghe kém

có kháng thể rubella trong máu, trong khi đó ở nhóm chứng chỉ có 23,0%.

Nghiên cứu đã cho thấy nhiễm rubella trong quá trình mang thai đóng vai trò

quan trọng trong việc gây nghe kém ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [93].

1.5.1.2.2 Dùng thuốc trong quá trình mang thai

Sử dụng một số loại thuốc gây ngộ độc như nhóm aminoglycosides,

cytotoxic, thuốc điều trị sốt rét và thuốc lợi tiểu trong quá trình mang thai có

nguy cơ gây nghe kém bẩm sinh [128].

1.5.1.3 Yếu tố nguy cơ trong khi sinh

1.5.1.3.1 Đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp

Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng thấp lúc sinh (<1500g) và

giảm thính lực đã được nêu ra trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên

cơ chế thực chất của mối liên quan này vẫn còn chưa được hiểu rõ. Mặc dù chỉ

riêng yếu tố đẻ non, cân nặng thấp không ảnh hưởng nghiêm trọng đến thính lực

nhưng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ

khác kết hợp (như vàng da tăng Bilirubin tự do, suy hô hấp cần can thiệp thở

máy, thở oxy, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng huyết) do đó làm tăng khả

năng nghe kém ở những trẻ này.

Nghiên cứu thuần tập ở Nauy từ 1967 đến 1993 với 1.548.429 trẻ sơ sinh

cho thấy tỷ lệ nghe kém là 11/10000 trẻ em. Tỷ lệ này giảm từ 60/10000 trong

nhóm trẻ em có cân nặng sơ sinh <1500g xuống còn 6/10000 ở những trẻ có cân

nặng >4499g. Nghiên cứu cũng cho thấy cân nặng khi sinh chính là yếu tố bảo

vệ của nghe kém ở trẻ sơ sinh. So với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g-

3499g, trẻ sinh ra có cân nặng <1500 có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 7,55 lần

(95%CI: 4,81-11,87). Những trẻ sinh ra có cân nặng cao từ 4.499 g trở lên ít có

nguy cơ bị nghe kém gấp 2 lần so với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g-

3499g [91]. Nghiên cứu thuần tập trong 10 năm những trẻ từ 3-10 tuổi tại Mỹ

cho thấy tỷ lệ nghe kém tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng sơ sinh ở trẻ. Tỷ lệ

nghe kém càng cao ở những trẻ có cân nặng càng thấp. Nghiên cứu cũng đưa ra

tiêu chuẩn trong sàng lọc nghe kém ở trẻ em có cân nặng so sinh theo nhóm

2500g-29999g và 15000g-2499g [114].

Tương tự với các nghiên cứu dịch tễ học đã đề cập ở trên, nhiều nghiên

cứu khác cũng đã tìm ra mối liên hệ giữa nghe kém và cân nặng khi sinh. [57],

[119].Nghiên cứu ở nước ta trong những năm gần đây cũng cho thấy nhóm trẻ

đẻ non có nguy cơ bị nghe kém cao hơn những nhóm trẻ sinh đủ tháng. Nghiên

cứu ở Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy những trẻ đẻ non có nguy cơ

nghe kém cao gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng [37]. Tuy nhiên

nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Trung ương trên đối tượng sinh thiếu tháng không

tìm thấy mối liên hệ nào giữa nghe kém và yếu tố nguy cơ này [12].

1.5.1.3.2 Thiếu Oxy

Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ với giảm thính lực. Chức năng

của ốc tai bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu. Những trẻ sơ sinh

bị thiếu oxy hay ngạt các tế bào hạch ốc tai sẽ bị ảnh hưởng trước tiên. Thiếu

oxy nặng hơn sẽ gây phá hủy ốc tai, đặc biệt là các tế bào lông ngoài và lớp vân

mạch máu. Tuy nhiên cũng không có ngưỡng xác định về mức độ thiếu oxy gây

ảnh hưởng đến thính lực. Hơn nữa những trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp

thường được thở máy và/hoặc có tình trạng kiềm hóa càng làm giảm oxy hóa và

tưới máu đến ốc tai và đường dẫn truyền thần kinh thính giác dẫn đến nghe

kém.

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong số 1.279 trẻ được điều trị tích cực có

3,1% trẻ bị nghe kém vĩnh viễn và 1,9% trẻ bị nghe kém nặng/rất nặng. Can

thiệp thở Oxy lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nghe kém ở trẻ phải điều trị

tích cực, OR: 4,61 (95%CI: 1.98-10.71) [97]. Một nghiên cứu ở nước ta năm

2011 cho thấy thở Oxy hơn 7 ngày là một yếu tố nguy cơ của nghe kém ở

những trẻ có nguy cơ cao điều trị tại Khoa điều trị tích cực của Bệnh viện Nhi

Trung ương [12].

1.5.1.3.3 Vàng da sau sinh

Tăng Bilirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh thính

giác thân não và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc

tai do tác động làm ứ trệ canxi nội bào noron thần kinh. Cơ quan Corti và đường

dẫn truyền thần kinh thính giác qua đồi thị -vỏ não thường không bị ảnh hưởng.

Trên lâm sàng thường gặp là giảm thính lực sau ốc tai. Trong trường hợp này đo

OAE kết quả có thể bình thường nhưng AABR bất thường. Vàng da nặng trong

giai đoạn trẻ sơ sinh có thể gây tổn thương thần kinh nghe, qua đó gây nghe

kém ở trẻ [128]. Qua đo âm ốc tai ở 128 trẻ bị vàng da trong giai đoạn sơ sinh ở

Malaysia cho thấy 22% trẻ bị nghe kém. Phân tích mô hình hồi quy logistic cho

thấy vàng da là yếu tố có liên quan tới nghe kém ở nhóm trẻ này [58].

1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải

1.5.2.1 Trẻ bị nhiễm khuẩn

1.5.2.1.1 Viêm màng não

Viêm màng não là một yếu tố quan trọng gây nghe kém ở trẻ em [128]. Nó

cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây nghe kém tiếp nhận mắc phải [71].

Có khoảng 10% trẻ em bị nghe kém ở các mức độ khác nhau sau khi bị VMN.

Nghe kém liên quan tới viêm màng não là một cơ chế phức tạp, trong suốt quá

trình viêm đã gây phù não, màng não, làm giảm oxy tới các tế bào thần kinh. Từ

đó gây tổn thương không hồi phục của các tế bào thần kinh. Trẻ em bị VMNM

có nguy cơ bị điếc cao nhất. Trẻ bị viêm màng não mủ có thể bị điếc một vài

ngày sau khi bị bệnh [71].

Nghiên cứu thuần tập với 432 trẻ bị VMN ở Anh cho thấy có 59 trẻ

(13,7%) bị nghe kém, trong đó 46 trẻ (78%) bị nghe kém tiếp nhận vĩnh viễn, số

trẻ còn lại bị điếc tiếp nhận hoặc điếc không ổn định (fluctuating hearing loss)

[131].

1.5.2.1.2 Viêm tai mạn tính

Các xương con trong tai giữa có tác dụng dẫn truyền và làm tăng năng

lượng sóng âm từ tai ngoài vào tai trong. Khi bị VTG, dịch hoặc mủ bị ứ đọng

trong hòm nhĩ làm cản trở sự rung động của chuỗi xương con, làm cho năng

lượng sóng âm bị hao hụt do đó sức nghe bị giảm. Trong trường hợp này gọi là

nghe kém dẫn truyền và thường là mức độ nhẹ và vừa. Nói chung điếc do VTG

nếu được điều trị đúng, kịp thời thì sẽ hồi phục hoàn toàn. Ngược lại nếu không

được điều trị có thể chuyển thành điếc hỗn hợp hoặc điếc tiếp nhận và không

thể hồi phục.

TCYTTG chỉ ra rằng, khoảng 90% ca mắc viêm tai tập trung ở các nước

trong khu vực Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương và khu vực Châu Phi [129].

Bệnh này có thể gây ra các viêm tai chảy mủ cho khoảng từ 65 đến 330 triệu

người trên toàn thế giới, do đó góp phần gây ra nghe kém trên toàn cầu. Các

nghiên cứu dịch tễ học cho thấy viêm tai mạn tính (VTMT) là nguyên nhân

quan trọng gây nghe kém và điếc ở trẻ em.

1.5.2.2 Tiền sử sử dụng thuốc ở trẻ em

1.5.2.2.1 Thuốc kháng sinh

Các loại thuốc kháng sinh là lựa chọn tốt trong các điều trị nhiễm khuẩn,

tuy nhiên chúng có thể gây ảnh hưởng đến bộ phận ốc tai và tiền đình. Các

kháng sinh dễ gây tổn hại đến sức nghe là Streptomycin, gentamicin và

tobramycin. Những chất này có thể gây nghe kém do gây chết tế bào lông.

Chúng làm gián đoạn sự dẫn truyền các tín hiệu điện của các xinap thần kinh

hoặc phá hủy các tế bào thần kinh và tế bào ốc tai [120]. Các nghiên cứu gần

đây đang chú trọng việc giảm thiểu tác hại của nhóm thuốc này đối với các tế

bào lông [70].

Nhìn chung độc tính của thuốc thường liên quan đến thời gian điều trị,

nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu của thuốc trong máu, đã có tiền sử dùng kháng

sinh Aminoglycosid, phối hợp thuốc cùng với Vancomycin hoặc cùng với thời

gian đang dùng thuốc lợi tiểu. Do đó nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu trong

máu thường được theo dõi trong quá trình điều trị. Sử dụng nghiệm pháp kiểm

tra thính lực hàng loạt là biện pháp rất tốt để theo dõi và phát hiện sớm độc tính

của thuốc. Năm 1994 Hiệp hội Ngôn ngữ - Thính học Mỹ đã đưa ra hướng dẫn

kiểm tra nghiệm pháp thính lực trước khi bắt đầu, trong 72 giờ đầu khi sử dụng

Aminoglycosid và sau đó là theo dõi hàng tuần. Tuy nhiên hướng dẫn này

không khả thi trong thực hành lâm sàng.

Một giải pháp là dùng Aminoglcosid liều duy nhất trong ngày, thuận tiện và chi

phí thấp hơn. Có hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh điều

trị Gentamycin liều một lần trong ngày và liều nhiều lần trong ngày cho trẻ sơ

sinh có nhiễm trùng thấy việc sử dụng một lần vẫn an toàn và hiệu quả. Tuy

nhiên một số tác giả vẫn còn e ngại về độc tính của thuốc khi nồng độ đỉnh của

thuốc sẽ cao hơn.

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy nhiễm độc trong y khoa là yếu tố nguy cơ hàng

đầu gây nghe kém ở các trẻ sơ sinh có nguy cơ cao phải điều trị tích cực.

Nghiên cứu cho thấy 44,4% trẻ bị nghe kém có tiền sử sử dụng các loại thuốc

gây nhiễm độc [119].

1.5.2.3 Chấn thương

Các chấn thương vùng đầu và tai có thể gây ra nghe kém tạm thời hoặc

nghe kém vĩnh viễn. Các chấn thương vùng đầu có thể làm tổn thương não,

màng não thủng màng nhỉ và ảnh hưởng đến cấu trúc của tai trong, do đó có thể

dẫn đến nghe kém [44]. Tuy nhiên ảnh hưởng của nghe kém do chấn thương

vùng đầu thường được phát hiện muộn. Nghiên cứu thuần tập các bệnh nhân bị

chấn thương đầu do tai nạn xe máy ở Nam Phi cho thấy, trung bình sau 8,2 năm

mới có những đánh giá về nghe kém ở những đối tượng này [54].

1.5.2.4 Tiếng ồn

Tiếng ồn được mô tả như là một loại âm thanh không mong muốn mà có

thể ảnh hưởng có hại đến sức khỏe và cuộc sống con người. Về mặt vật lý học,

âm thanh dẫn truyền theo dạng sóng trong không khí hoặc môi trường cơ học

khác, với đặc trưng chính là cường độ và tần số [43].

Trước đây, viêm nhiễm (chảy mủ tai) là thủ phạm lớn nhất khiến trẻ nghe

kém ở trẻ. Tuy nhiên do tỷ lệ viêm nhiễm càng giảm, do đó, điếc do tiếng ồn

đang trở thành nguyên nhân chính gây ra nghe kém trên toàn thế giới [124]. Âm

thanh lớn hơn 85dB có thể gây ra điếc vĩnh viễn. Những âm thanh có cường độ

cao có thểảnh hưởng receptor tiếp nhận ở ốc tai và tiền đình và cung cấp máu

tới ốc tai. Do đó nếu tiếp xúc với tiếng ồn lớn trong thời gian dài những tác

động của nó tới khả năng nghe sẽ xảy ra. Nghe kém do nhiều các nguyên nhân

khác nhau và các yếu tố nguy cơ khác như kháng sinh nhóm aminoglycoside kết

hợp và tương tác với tiếng ồn có thể gây ra nghe kém [49]. Tiếng ồn có cường

độ trên 115 dB được coi là nguy hiểm cho trẻ em vì có thể gây điếc, nghe kém

dù chỉ tiếp xúc 1 lần trong thời gian từ 3 đến 15 phút. Có thể gặp tiếng ồn loại

này ở các vũ trường lớn, khi ở gần các loa ca nhạc điện tử phát với công suất

cao, tiếng còi ô tô tải, chuông, chiêng. Âm thanh có cường độ trên 100dB gây

hại rõ rệt sau thời gian tiếp xúc vài phút đến vài chục phút trong một số ngày

(tùy theo lứa tuổi). Tiếng ồn này có thể gặp ở các nhà ga, khu phố buôn bán náo

nhiệt, tiếng vô tuyến, dàn nhạc gia đình mở ở mức cao. Ở trẻ em, tiếng ồn có

cường độ trên 80dB đã gây hại vì làm giấc ngủ không sâu, hoạt động hô hấp và

tiêu hóa dễ rối loạn, ảnh hưởng đến tư duy, học tập. Nếu phải sống thường

xuyên ở nơi ồn ào như vậy, trẻ nhỏ có thể sẽ bị nghe kém.

1.5.2.5 Các yếu tố khác

Một số yếu tố khác có thể gây nghe kém ở trẻ như nút ráy tai hoặc có dị vật

chèn vào tai. Những trường hợp này có thể gây nghe kém nhưng khi lấy hết dị

vật hoặc ráy tai thì triệu chứng nghe kém sẽ hết.

1.5.2.6 Nghe kém không rõ nguyên nhân

Nghe kém không rõ nguyên nhân chiếm một số lượng lớn trong tổng số

nghe kém. Ở Mỹ các báo cáo cho thấy có khoảng 54% các trường hợp nghe

kém không rõ nguyên nhân (2004-2005). Báo cáo năm 2006-2007 cho thấy có

tới 57% các trường hợp nghe kém và điếc không xác định được nguyên nhân

[55].

1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém

Một trong những ảnh hưởng của nghe kém tới chức năng của con người đó

là khả năng giao tiếp với những người khác. Những trẻ bị nghe kém nặng và

điếc thường không phát triển ngôn ngữ, lời nói như những trẻ bình thường khác

[72]. Nghe kém và các bệnh về tai như viêm tai giữa còn gây ảnh hưởng nặng

nề tới khả năng học tập của trẻ [105]. Các nghiên cứu về nghe kém ở trẻ em tiểu

học đã cho thấy có mối tương quan giữa nghe kém tới việc học kém ở những trẻ

em này [98].

Những người nghe kém thường không được tham gia, hòa nhập một cách

thoải mái vào các hoạt động xã hội. Đôi khi họ còn bị loại ra khỏi những hoạt

động cộng đồng do có những quan điểm nghe kém hoặc điếc là không thể làm

những việc như những người bình thường khác. Điều này có thể dẫn đến những

ảnh hưởng về mặt tâm lý cũng như xã hội cho những người bị vấn đề này.

1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém

Hiện nay có nhiều giải pháp can thiệp cho người bị nghe kém. Tùy theo

điều kiện thực tế của các đối tượng bị nghe kém, các giải pháp can thiệp nghe

kém phù hợp sẽ được áp dụng, bao gồm các giải pháp sau [47]:

- Thiết bị trợ thính

- Phục hồi ngôn ngữ

1.7.1. Thiết bị trợ thính

Các thiết bị trợ thính là những thiết bị có thể giúp những người bị nghe

kém thực hiện chức năng giao tiếp hàng ngày. Các thiết bị trợ thính có thể được

sử dụng hoặc không phải sử dụng với các thiết bị hoặc công nghệ hỗ trợ nghe

kém khác hoặc cấy điện cực ốc tai nhằm nâng cao khả năng nghe ở những

người bị nghe kém. Thiết bị trợ thính được chia thành hai loại chính là Máy

nghe và Điện cực ốc tai [47].

1.7.1.1 Máy nghe

Máy nghe là một thiết bị điện nhỏ đeo ở sau tai có tác dụng làm cho âm

thanh trở nên to hơn mà người điếc có thể nghe được và tham gia được các hoạt

động xã hội. Máy nghe có thể giúp họ nghe được cả trong môi trường im lặng

cũng như ồn ào.

1.7.1.2 Điện cực ốc tai

Điện cực ốc tai là một điện cực (được cấy vào tai) nhằm khôi phục một

phần sức nghe cho người điếc. Phẫu thuật đưa điện cực vào tai trong, một phần

ở phía ngoài và được hoạt hóa. Không giống như máy nghe, nó không làm âm

thanh lớn hơn hay rõ hơn, thay vào đó nó thay thế cho các bộ phận thính học ở

tai trong đã bị phá hủy và kích thích thần kinh thính giác. Do đó người nghe

kém (điếc) có thể nhận biết được âm thanh [45].

1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ

Có rất nhiều phương pháp phục hồi ngôn ngữ để giúp trẻ có thể giao tiếp

với mọi người và đi học được. Tuy nhiên có 5 phương pháp sau là những

phương pháp phục hồi ngôn ngữ được sử dụng rộng rãi:

(1). Phương pháp nghe-nhìn miệng (Auditory-Oral)

(2). Phương pháp nghe-nói (Auditory-Verbal)

(3). Phương pháp dùng dấu (Bilingual-Biculture (sign language))

(4). Phương pháp lời nói dấu hiệu (Cued speech)

(5). Phương pháp giao tiếp tổng hợp (Total communication)

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi

- Các bà mẹ của trẻ đang học ở các trường mẫu giáo

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ có trong danh sách quản lý tại các trường mẫu giáo và các bà mẹ của trẻ

đồng ý cho con tham gia vào nghiên cứu và trả lời phỏng vấn, ngoại trừ:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ không đi học vào ngày khám sàng lọc.

- Mẹ của trẻ không đồng ý hoặc không tham gia trả lời phỏng vấn.

2.1.3 Quy định cách phân nhóm tuổi

Tính đến ngày sàng lọc nghe kém, những trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên (đã qua

sinh nhật lần thứ 2) và đến dưới 72 tháng tuổi (chưa qua sinh nhật lần thứ 5)

được mời tham gia nghiên cứu.Ngày tiến hành sàng lọc nghe kém là thời điểm

phân loại các nhóm tuổi của trẻ tính, cụ thể như sau:

- Trẻ 2 tuổi: Từ 24 tháng đến dưới 36 tháng

- Trẻ 3 tuổi: Từ 36 tháng đến dưới 48 tháng

- Trẻ 4 tuổi: Từ 48 tháng đến dưới 60 tháng

- Trẻ 5 tuổi: Từ 60 tháng đến dưới 70 tháng

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Các trường mẫu giáo tại các quận nội thành Hà Nội.

Tiêu chuẩn lựa chọn các trường

- Có trong danh sách quản lý của Sở Giáo dục Hà Nội.

- Có phòng Y tế theo dõi và quản lý sức khỏe học sinh tại trường.

- Ban giám hiệu đồng ý, tạo điều kiện thực hiện nghiên cứu.

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2011 đến tháng 02/2012

2.4 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang (phục vụ cho mục tiêu 1)

- Nghiên cứu bệnh chứng (phục vụ cho mục tiêu 2)

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.5.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ như sau:

=

(1 − )

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

: Độ tin cậy ở ngưỡng 95%, α = 0,05,

= 1,96

p: tỷ lệ nghe kém ước tính ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo, ước tính p = 0,015 [39].

d: độ sai lệnh ước tính, d = 0,003

Thay số vào ta có:

= 1,96 0,015(1 − 0,015) = 6.306 (ẻ) 0,003

Sau khi tính, làm tròn số, cộng thêm 10% số học sinh dự tính có thể bỏ cuộc thì số trẻ cần có cần cho nghiên cứu là 7000 trẻ.

(thực tế nghiên cứu đã tiến hành trên 7.191 trẻ: Bảng 2.1)

Cách chọn mẫu:

Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm 5 quận trong số 10 quận

nội thành thành phố Hà Nội để đưa vào mẫu nghiên cứu.

Theo tiêu chuẩn lựa chọn trường, tại mỗi quận chọn chủ đích từ 2 đến 3

trường mẫu giáo công lập.

Tại các trường được chọn, theo danh sách quản lý học sinh của tất cả các

lớp hiện có chọn số trẻ từ 2 đến 5 tuổi được mời vào nghiên cứu.

2.5.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh – chứng như sau:

(1 + ) + / ()(1 − )

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

r: Tỷ số cỡ mẫu giữa 2 nhóm, trong nghiên cứu này thiết kế nghiên cứu

bệnh:chứng theo tỷ lệ 1:2, do đó r=2

β: Lực mẫu, lấy 80,0%, do đó Z=0,84

α = 0,05, do đó Zα/2 = 1,96

OR: Tỷ suất chênh mong muốn, lấy OR = 3

p: Tỷ lệ mắc viêm tai giữa mạn ở trẻ em, ước tính p = 4,0% [18]

Thay số vào ta có

= = 762 (1 + 2)(0,84 + 1,96) 2(3)0,04(1 − 0,04)

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 762 trẻ, trong đó nhóm bệnh

cần ít nhất 254 trẻ nghe kém, nhóm chứng cần ít nhất 508 trẻ không nghe kém.

Định nghĩa ca bệnh:

- Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi có kết quả đo OAE lần 1 âm tính trong

sàng lọc nghe kém ở cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1), và có kết quả OAE lần

2 âm tính và được xác định nghe kém qua đo ABR hoặc đơn âm tại phòng

cách âm chuẩn tại Trung tâm thính học của Bệnh viện Nhi Trung ương và

- Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn.

Định nghĩa ca chứng:

- Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo công lập nội thành

Hà Nội,

- Học cùng lớp với trẻ bị nghe kém,

- Được xác định không bị nghe kém trong đo âm ốc tai sàng lọc ( tức OAE

(+)) tại cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1) và

- Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn.

Thực tế trong nghiên cứu này tất cả 314 trẻ được khẳng định nghe kém qua đo

ABR, hoặc đo đơn âm (nhóm bệnh) và 628 trẻ không nghe kém (nhóm chứng)

đã được mời tham gia nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập số liệu phục vụ cho mục tiêu 1

Dựa trên danh sách các trường và số trẻ từ 2 đến 5 tuổi tham gia nghiên cứu

điều tra viên sẽ mang máy đo OAE đến các trường mẫu giáo đã được chọn và

tiến hành đo âm Ốc tai trẻ theo quy trình chuẩn (Phụ lục 1)

Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng

lọc nghe kém

STT Trường Quận Số trẻ

1. Mầm non A 938 Ba Đình 2. Tuổi Thơ 586

3. Tuổi Hoa 579 Đống Đa 592 4. Sao Mai

792 5. An Dương Tây Hồ

750 6. Phú Thượng

721 7. Thanh Xuân Bắc

210 8. Thanh Xuân Nam Thanh Xuân

521 9. Khương Trung

758 10. Mai Động Hoàng Mai 744 11. Tuổi Thơ

7.191 Tổng cộng

Khám và đo thính lực

Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai OAE âm tính lần 1 (lần đo tại các

trường) sẽ được mời về Bệnh viện Nhi Trung ương để đo âm ốc tai kích

thích lần 2 (OAE lần 2) và tiến hành khám thính lực.

Hình 6. Đo OAE tại trường mầm non

Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai âm tính lần 2 tại phòng cách âm chuẩn sẽ

được đo thính lực nhằm xác định đặc điểm nghe kém bằng các phương pháp đo

thính lực như sau:

 Các trẻ được khám thính lực và xác định tình trạng bệnh lý Tai Mũi

Họng, đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bản đạp.

 Đối với trẻ 2 tuổi, sử dụng phương pháp đo điện thính thân não (ABR)

hoặc ASSR theo quy trình đo ABR (Phụ lục 2)

 Trẻ 3, 4, 5 tuổi sử dụng phương pháp đo đơn âm theo quy trình đo đơn

âm (Phụ lục 3)

Phỏng vấn

Phỏng vấn trực tiếp mẹ của trẻ tham gia nghiên cứu, sử dụng bộ câu hỏi đã

được thiết kế sẵn nhằm thu thập thông tin ở tất cả các trẻ được chọn vào nghiên

cứu.

2.6.2 Thu thập số liệu cho mục tiêu 2

Phỏng vấn trực tiếp mẹ đẻ trẻ sử dụng bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn nhằm

thu thập số liệu các yếu tố liên quan đến nghe kém ở trẻ em bao gồm: tiền sử

của mẹ trong khi mang thai, trong khi sinh, tiền sử bệnh của trẻ trong và sau khi

sinh.

2.7 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (Phụ lục 4)

Máy đo OAE loại GSI, Audx của Mỹ

Hình 7. Máy đo OAE loại Audx

Hình 8. Máy đo ABR, đơn âm loại GSI của Mỹ

Tiêu chuẩn phân loại mức độ nghe kém

Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém

Cường độ (dB) Phân loại

0-20 dB Mức nghe bình thường

21-40 dB Nghe kém nhẹ

41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng

≥71 dB Nghe kém rất nặng

Bệnh án mẫu nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 5)

2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu

Các chỉ số nghiên cứu

 Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính (OAE (-)), kết quả đo âm Ốc tai

dương tính (OAE(+)).

 Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))theo vị trí tai.

 Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))phân bố theo tuổi,

giới, địa dư.

 Tỷ lệ (%) tình trạng nhĩ lượng phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính

(OAE (-)).

 Tỷ lệ (%) phản xạ cơ bàn đạp phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính

(OAE (-)).

 Tỷ lệ (%) các mức độ nghe kém của trẻ qua đo ABR, ASSR hoặc đơn âm.

 Tỷ lệ (%) các hình thức nghe kém của trẻ.

 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tuổi và giới.

 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử bị bệnh của mẹ

khi mang thai.

 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ

và các can thiệp sau khi sinh.

 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm các can thiệp cho trẻ

sau khi sinh.

 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tiền sử bị bệnh của trẻ sau sinh.

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu

STT Tên biến Loại biến Phương pháp thu

thập

I. Tiền sử thính giác trong

gia đình

1.1 Gia đình có người bị câm, Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

điếc

II. Đặc điểm tiền sử bị bệnh trong thời kỳ mang thai trẻ

2.1. Bị cúm Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

2.2. Bị Rubella Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

2.3. Bị sởi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

2.4. Bị sốt phát ban Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

2.5. Nhiễm độc thai nghén Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

2.6. Bệnh khác Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

III. Đặc điểm tiền sử khi sinh và ngay sau sinh

3.1. Tuổi thai của trẻ Định danh Phỏng vấn trực tiếp

3.2. Hình thức sinh Định danh Phỏng vấn trực tiếp

3.3. Cân nặng của trẻ khi sinh Định danh Phỏng vấn trực tiếp

3.4. Trẻ phải thở Oxy Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

3.5. Vàng da bất thường sau khi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

sinh

IV. Tiền sử bị bệnh sau khi sinh của trẻ

4.1. Bị sởi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.2. Bị ho gà Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.3. Bị bạch hầu Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.4. Bị quai bị Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.5. Bị sốt phát ban Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.6. Bị viêm não Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.7. Bị viêm màng não Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

4.8. Các bệnh khác Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp

Chọn Quận/trường và trẻ tham gia nghiên cứu

Khám sàng lọc và đo âm ốc tai lần 1 tại trường (7191 trẻ)

Trẻ (-) (337 trẻ) Khám đo âm ốc tai lần 2 tại Viện Nhi

Trẻ (+) (6854 trẻ)

Xác định đặc điểm đối tượng

Loại 23 trẻ âm tính giả

Xác định tỷ lệ nghe kém theo tuổi, giới

Xác định đặc điểm và mức độ nghe kém

Đo ABR, ASR, Đơn âm, Nội soi TMH (314 trẻ)

Chọn ngẫu nhiên 628 trẻ làm nhóm chứng

Phỏng vấn sâu 314 bà mẹ tại Viện Nhi

Xác định các yếu tố nguy cơ

Phỏng vấn sâu 628 bà mẹ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.9 Khắc phục sai số

Nghiên cứu được tiến hành tại cộng đồng, sàng lọc đối tượng với số lượng lớn,

do đó nhiều biện pháp sau đã được thực hiện nhằm khắc phục các sai số:

 Người tiến hành đo âm Ốc tai cho trẻ, đo các test thính giác chuyên sâu là bác

sỹ (kỹ thuật viên) của Bệnh viện Nhi Trung ương đã được tập huấn và thực

hành về quy trình đo âm Ốc tai theo một quy trình thống nhất.

 Máy đo OAE là máy đo cho độ chính xác cao và đều được hiệu chỉnh trước

mỗi lần đo.

 Điều tra viên được tập huấn và thực hành phỏng vấn: Người phỏng vấn là các

bác sỹ, kỹ thuật viên của Trung tâm Thính học tại Bệnh viện Nhi Trung ương

đã được tập huấn kỹ về cách tiếp cận, cách phỏng vấn và thực hành phỏng

vấn theo một quy trình thống nhất.

 Giảm bớt sai số nhớ lại thông qua việc hỏi kỹ tiền sử, sử dụng các dấu hiệu

bệnh bằng hình ảnh và đối chiếu với sổ theo dõi sức khỏe của mẹ và trẻ.

 Các công cụ nghiên cứu bao gồm bộ câu hỏi tại cộng đồng và bệnh án mẫu

đều được các chuyên gia trong lĩnh vực TMH thiết kế rõ ràng, dễ hiểu, được

thử nghiệm và chỉnh sửa nhiều lần trước khi sử dụng trong thu thập số liệu

chính thức tại cộng đồng và tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.10 Quản lý và xử lý số liệu

Xây dựng hệ thống nhập và quản lý số liệu. Số liệu được nhập 2 lần độc lập, sử

dụng phần mềm Epi data 3.0.

Số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 bao gồm các

phân tích thống kê mô tả, phân tích hồi quy đơn biến (sử dụng trong nghiên cứu

bệnh-chứng). Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến cũng được phân tích nhằm tìm

ra mô hình các yếu tố liên quan.

Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các tỷ lệ (%), tỷ suất chênh (OR)

và tỷ suất chênh có hiệu chỉnh (adjusted OR) trong các phân tích đơn biến và đa

biến với khoảng tin cậy (CI): 95%. Kiểm định 2 test, Fisher’exact test được sử

dụng để xem xét sự khác biệt trong nhóm.

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu của Viện Vệ

sinh dịch tễ Trung ương thông qua.

- Việc khám sàng lọc thực hiện trên địa bàn Hà Nội được sự đồng ý của Chi

cục dân số và Kế hoạch hóa gia đình Hà Nội, Sở Y tế Hà Nội và Bệnh viện

Nhi Trung ương.

- Nghiên cứu có sự đồng ý của cha mẹ, gia đình hoặc người giám hộ trẻ (Phụ

lục 8: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu).

- Các kết quả đều được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.

- Các trẻ có nghi ngờ nghe kém (thông qua khám sàng lọc ban đầu) sẽ được

tiếp tục thực hiện các test thính giác chuyên sâu tại Trung tâm Thính học –

Bệnh viện Nhi Trung ương. (được khám ưu tiên và miễn phí cho tất cả các

dịch vụ)

- Phương pháp đo OAE, ABR hoặc đơn âm không gây bệnh, không đau,

không thâm nhập nên không gây chảy máu, không lây bệnh và không gây

khó chịu cho trẻ.

- Các trẻ có xác định nghe kém sẽ được tư vấn cách chăm sóc, xử trí theo chế

độ khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi của Bộ Y tế.

2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu được triển khai tại các trường mẫu giáo thuộc nội

thành Hà Nội theo hình thức lựa chọn bốc thăm ngẫu nhiên, tuy nhiên nghiên

cứu chỉ thực hiện ở những trường mẫu giáo công lập mà không thực hiện ở

những trường mẫu giáo dân lập, trường mẫu giáo tư thuộc nội thành Hà Nội.

Tuy nhiên theo Sở Giáo dục Hà Nội, hơn 90,0% trẻ trong độ tuổi mẫu giáo theo

học tại những trường mẫu giáo công lập này, do đó việc nghiên cứu chỉ triển

khai tại các trường mẫu giáo công lập có thể không ảnh hưởng gì tới kết quả

nghiên cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu chỉ thực hiện ở nội thành Hà Nội, nơi các

đặc điểm về nghe kém ở trẻ mẫu giáo có thể khác trẻ mẫu giáo ở các huyện

ngoại thành Hà Nội.

Phương pháp sàng lọc đo âm ốc tai kích thích là phương pháp phù hợp

trong sàng lọc nghe kém tại cộng đồng, tuy nhiên phương pháp này chỉ sàng lọc

nghe kém do tổn thương và ảnh hưởng từ ốc tai trở ra, do đó những trẻnghe kém

có nguyên nhân sau ốc tai vẫn không được phát hiện. Việc phát hiện loại nghe

kém này phải được thực hiện bằng các phương pháp chuyên sâu hơn như ABR,

đơn âm. Tuy nhiên, do vấn đề về nguồn lực như hậu cần, kinh phí và thời gian

trong sàng lọc nghe kém tại cộng đồng, việc sử dụng các phương pháp chuyên

sâu như ABR, đơn âm là khó khả thi. Phương pháp đo OAE có độ nhạy cao, do

đó sử dụng phương pháp này trong sàng lọc nghe kém cho trẻ mẫu giáo tại cộng

đồng vẫn là phương pháp phù hợp.

Do bản chất của nghiên cứu bệnh chứng là hồi cứu lại những yếu tố liên

quan tới nghe kém ở trẻ do đó trong nghiên cứu này, một số yếu tố liên quan

đến nghe kém như ảnh hưởng của tiếng ồn tới nghe kém, việc sử dụng một số

loại kháng sinh tới nghe kém chưa được nghiên cứu. Thực tế cho thấy việc

nghiên cứu tiếng ồn tới nghe kém ở trẻ em là rất phức tạp, khó có thể thực hiện

trong nghiên cứu này. Bên cạnh đó tìm hiểu tiền sử sử dụng một số nhóm kháng

sinh ở trẻ cũng gặp nhiều khó khăn và có thể cho kết quả không chính xác bởi vì

các bà mẹ sử dụng thuốc, biệt dược cho trẻ theo hướng dẫn, kê đơn của cán bộ y

tế chứ không tìm hiểu sâu về loại thuốc, nhóm kháng sinh mà trẻ sử dụng.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191)

Nam Nữ Chung

Quận

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Ba Đình 795 11,1 729 10,1 1524 21,2

Tây Hồ 761 10,6 781 10,9 1542 21,4

Đống Đa 628 8,7 543 1171 16,3 7,6

Thanh Xuân 763 10,6 689 1452 20,2 9,6

Hoàng Mai 818 11,4 684 1502 20,9 9,5

Tổng 3765 52,4 3426 47,6 7191 100

Kết quả bảng trên cho thấy tổng số có 7191 trẻ em ở 5 quận tham gia vào

nghiên cứu đáp ứng cỡ mẫu theo yêu cầu và tỷ lệ phân bố số trẻ được chọn vào

nghiên cứu của 5 quận không có sự khác biệt. Quận có số trẻ em ít nhất là 1171

trẻ, chiếm 16,3%, quận có số trẻ cao nhất, chiếm 21,4%.

3.1.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191)

Nam Nữ Chung

Tuổi

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

2 tuổi 379 5,3 321 4,5 700 9,7

3 tuổi 872 12,1 809 11,3 1681 23,4

4 tuổi 1249 17,4 1138 15,8 2387 33,2

5 tuổi 1265 17,6 1158 16,1 2423 33,7

Số lượng trẻ trong nghiên cứu tăng dần với độ tuổi của trẻ, thấp nhất là trẻ 2

tuổi (9,7%), cao nhất là trẻ 5 tuổi, chiếm 33,7%.

3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng

3.1.2.1 Tỷ lệ OAE (-) lần 1 theo quận

Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191)

OAE (+) OAE (-) Quận

Số trẻ % Số trẻ %

Ba Đình 1451 95,2 73 4,8

Tây Hồ 1472 95,5 70 4,5

Đống Đa 1117 95,4 54 4,6

Thanh Xuân 1379 95,0 73 5,0

Hoàng Mai 1435 95,5 67 4,5

Tổng 6854 95,3 337 4,7

Các quận có tỷ lệ OAE (-) tương đối giống nhau, dao động từ 4,5% ở quận Tây

Hồ, Hoàng Mai đến 5,0% ở quận Thanh Xuân. Tỷ lệ OAE (+) đều trên 95,0% ở

tất cả các quận. Sự khác biệt về kết quả OAE (-) và OAE (+) giữa các quận

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.1.2.2 Tỷ lệ OAE(-) lần 1 theo tuổi

Tỷ lệ % 9

8,1

6,0

4,0

3,4

2 tuổi

3 tuổi

4 tuổi

5 tuổi

Tuổi

p <0,05

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191)

Biểu đồ trên cho thấy trẻ 2, 3 tuổi có tỷ lệ OAE (-) cao nhất, lần lượt là 8,1% và

6,0%. Trẻ 4 tuổi có tỷ lệ OAE (-) thấp nhất, chỉ 3,4%. Sự khác biệt về kết quả

OAE (-) giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

p>0,05

3.1.2.3 Tỷ lệ OAE âm tính lần 1 theo giới

5,0

4.8

4.6

4.4

4,3

4.2

3.8

Giới tính

Nam

Nữ

Tỷ lệ % 5.2

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính

Tỷ lệ đo âm ốc tai âm tính ở trẻ em nam và trẻ em nữ lần lượt là 5,0% và 4,3%.

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.1.2.4 Kết quả đo âm ốc tai sàng lọc lần 2

Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337)

OAE lần 2

Trẻ OAE (-) OAE (+)

Số trẻ % Số trẻ %

93,2 23 6,8 Trẻ OAE (-) 314

lần 1

Trong tổng số 337 trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính lần 1, sau khi được khám

tai và được đo OAE lần 2 tại phòng cách âm chuẩn của Trung tâm thính học có

314 trẻ có kết quả OAE (-), chiếm 93,2%. Có 23 trẻ (6,8%) có kết quả OAE lần

2 (+).

3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR hoặc đơn âm

3.1.3.1 Tỷ lệ nghe kém theo quận

Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191)

Quận Không nghe kém Nghe kém

Số trẻ % Số trẻ %

Ba Đình 1.454 95,4 70 4,6

Tây Hồ 1.480 96,0 62 4,0

Đống Đa 1.118 95,5 53 4,5

Thanh Xuân 1.388 95,6 64 4,4

Hoàng Mai 1.437 95,7 65 4,3

Tổng 6.877 95,6 314 4,4

Toàn bộ 314 trẻ có kết quả OAE (-) lần 2 được đo và khám thính lực tại phòng

cách âm tuyệt đối của bệnh viện Nhi Trung ương nhằm xác định tỷ lệ nghe kém

và đặc điểm nghe kém của nhóm đối tượng này. Kết quả cho thấy toàn bộ 314

trẻ có kết quả OAE lần 2 âm tính đều được xác định là trẻ nghe kém sử dụng

phương pháp đo ABR hoặc đơn âm. Như vậy qua 3 lần đo cho thấy tỷ lệ nghe

kém ở trẻ mẫu giáo là 4,4%, trong đó cao nhất là quận Ba Đình (4,6%), tỷ lệ

nghe kém thấp nhất ở quận Hoàng Mai (4,3%). Sự khác biệt về tỷ lệ nghe kém

giữa các quận không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng cho thấy

nghiệm pháp đo âm ốc tai ứng dụng tại cộng đồng có giá trị thực tiễn và khả

năng thực thi cao.

Tỷ lệ %

3.1.3.2 Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi

p<0,05

7,9

5,4

3,9 3,1

Tuổi

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

2 tuổi 3 tuổi 4 tuổi 5 tuổi

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191)

Trẻ 2 tuổi có tỷ lệ nghe kém cao nhất (7,9%), tiếp đó là trẻ 3 tuổi (5,4%), trẻ 4

và 5 tuổi có tỷ lệ nghe kém thấp hơn, 3,1% và 3,9%. Sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê, với p<0,05.

Tỷ lệ %

3.1.3.3 Tỷ lệ nghe kém theo giới tính

p>0,05

4,7

4.8

4,4

4.6

4.4

4.2

4,0 4

3.8

Giới tính

3.6

Nam Chung Nữ

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191)

Tỷ lệ trẻ nghe kém là 4,4%, trong đó trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém cao hơn trẻ

em nữ, lần lượt là 4,7% và 4,0%. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ nghe kém theo

giới tính không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.1.3.4 Đặc điểm nghe kém theo nhóm tuổi

Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314)

Nam (176) Nữ (138) Chung (314) Tuổi

Số trẻ Số trẻ Số trẻ % % %

2 52,7 47,3 55 26 17,5 29

3 57,1 42,9 91 39 29,0 52

4 52,7 47,3 74 35 23,6 39

5 59,6 40,4 94 38 29,9 56

56,1 43,9 314 138 100 Tổng 176

Kết quả bảng trên cho thấy trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém cao hơn trẻ em nữ ở

tất cả 4 lứa tuổi (trẻ em nam chiếm 56,1% tổng số trẻ nghe kém, trẻ em nữ

chiếm 43,9%). Trẻ 5 tuổi nghe kém chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm tuổi

(29,9%), trẻ 2 tuổi nghe kém chiếm tỷ lệ thấp nhất (17,5%). Tuy nhiên sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.1.3.5 Đặc điểm nghe kém theo vị trí tai và giới

Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314)

Nam (176) Nữ (138) Chung (314)

Đặc điểm

Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ %

Chỉ nghe kém tai phải 22 12,5 19 13,8 41 13,0

Chỉ nghe kém tai trái 32 18,2 21 15,2 53 16,9

Nghe kém cả 2 tai 122 69,3 98 71,0 220 70,1

Tổng 176 56,1 138 43,9 314 100

Kết quả nghe kém theo vị trí tai cho thấy nghe kém cả hai tai là nghe kém phổ

biến nhất ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội, chiếm 70,1%, tiếp đến là nghe kém

tai trái (16,9%). Chỉ nghe kém tai phải là nghe kém thấp nhất, chỉ 13,0%. Tỷ lệ

nghe kém theo vị trí tai ở nam và nữ là gần như nhau và không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05).

3.1.3.6 Kết quả khám nhĩ lượng trẻ nghe kém (n=314)

Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém

Nam ( 176 ) Nữ ( 138) Chung (314) Nhĩ Kết quả lượng Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%)

Bình thường 103 58,5 78 56,5 181 57,6

Viêm tai thanh Nhĩ 65 36,9 55 39,9 120 38,2 dịch lượng

phải Viêm tắc vòi 8 4,5 5 3,6 13 4,1 nhĩ

Bình thường 89 50,6 72 52,2 161 51,3

Viêm tai thanh Nhĩ 72 40,9 58 42,0 130 41,4 dịch lượng

trái Viêm tắc vòi 15 8,5 8 5,8 23 7,3 nhĩ

Kết quả khám nhĩ lượng cho thấy nhĩ lượng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất,

57,6% nhĩ lượng phải và 51,3% nhĩ lượng trái có kết quả bình thường. Viêm tai

thanh dịch chiếm tỷ lệ cao thứ nhì và viêm tai thanh dịch tai phải thường gặp

hơn tai trái, 40,9% so với 36,9%. Trẻ em nam có kết quả khám nhĩ lượng phải

bình thường cao hơn trẻ em nữ (58,5% và 56,5%), tuy nhiên kết quả lại ngược

lại ở nhĩ lượng trái. Tỷ lệ trẻ em nam bị viêm tai thanh dịch thấp hơn tỷ lệ trẻ

em nữ bị viêm tai thanh dịch ở cả nhĩ lượng phải và nhĩ lượng trái. Trái lại trẻ

em nam bị viêm tắc vòi nhĩ cao hơn trẻ em nữ ở nhĩ lượng phải (4,5% và 3,6%)

và nhĩ lượng trái (8,5% và 5,8%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

3.1.3.7 Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém (n=314)

Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém

Nam ( 176 ) Nữ ( 138) Chung (314) Cơ bàn đạp Kết quả Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%)

Phản xạ cơ Âm tính 89 50,6 84 60,9 173 55,1 bàn đạp phải

Phản xạ cơ Âm tính 96 54,5 79 54,7 175 55,7 bàn đạp trái

Tỷ lệ âm tính ở cơ bàn đạp phải và trái là gần bằng nhau, 55,1% và 55,7%. Tỷ

lệ âm tính cơ bàn đạp phải và trái ở nam đều thấp hơn ở nữ. Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.1.3.8 Mức độ nghe kém của trẻ

Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314)

Mức độ nghe Nam Nữ Chung

kém Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%)

Nghe kém nhẹ (từ 80 45,5 64 46,4 144 45,9

21 - ≤40 dB)

Nghe kém vừa (từ 72 40,9 59 42,8 131 41,7

41- 70 dB)

Nghe kém nặng 24 13,6 15 10,9 39 12,4

đến sâu (≥70dB)

Nghe kém mức độ nhẹ là mức độ nghe kém phổ biến nhất, chiếm 45,9% trong

tổng số nghe kém, tiếp đó là nghe kém mức độ vừa, chiếm 41,7%, nghe kém

nặng đến sâu có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 12,4%. Trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém mức

độ nhẹ và vừa thấp hơn trẻ em nữ, 45,5% so với 46,4% nghe kém mức độ nhẹ

và 40,9% so với 42,8% nghe kém mức độ vừa. Tuy nhiên trẻ em nam có mức

độ nghe kém nặng và sâu cao hơn trẻ em nữ, lần lượt là 13,6% và 10,9%. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.11: Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi

Tuổi

Chung 2 3 4 5 Mức độ nghe kém Số trẻ (%) Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ

(%) (%) (%) (%)

Nghe kém nhẹ 17 36 28 63 144

(từ 21 - ≤40 dB) (30,9) (39,6) (37,8) (67,0) (45,9)

36 Nghe kém vừa 34 38 23 131

(từ 41- 70 dB) (61,8) (39,6) (51,4) (24,5) (41,7)

Nghe kém nặng đến 4 19 8 8 39

sâu (≥70dB) (7,3) (20,9) (10,8) (8,5) (12,4)

Tổng 55 (100) 91 (100) 74 (100) 94 (100) 314 (100)

Nghe kém nhẹ là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ mẫu giáo từ 2 đến 5

tuổi, chiếm 45,9%. tiếp theo là nghe kém vừa, chiếm 41,7%, nghe kém nặng

đến sâu chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 12,4%. Trẻ 5 tuổi nghe kém nhẹ chiếm tỷ lệ

cao nhất (67,0%) trong số các nhóm tuổi, cao gần gấp đôi mức độ nghe kém nhẹ

ở trẻ 4 tuổi (37,8%) và cao hơn 2 lần nghe kém nhẹ ở trẻ 2 tuổi (chỉ 30,9%).

Ngược lại, trẻ 2 tuổi nghe kém vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%), tiếp theo là trẻ

4 tuổi (51,4%, trẻ 5 tuổi nghe kém vừa chiếm tỷ lệ thấp nhất (24,5%). Trẻ 3

tuổi nghe kém nặng đến sâu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhóm tuổi, chiếm

20,9%, cao gần gấp 3 tỷ lệ trẻ 2 tuổi nghe kém nặng đến sâu (chỉ 7,3%). Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

3.1.3.9. Hình thức nghe kém

Bảng 3.12: Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 )

Nam Nữ Chung

Hình thức nghe kém Số (%) Số (%) Số (%)

lượng lượng lượng

Nghe kém dẫn truyền 124 70,5 97 70,3 221 70,4

Nghe kém tiếp nhận 13,6 16 11,6 40 12,7 24

Nghe kém hỗn hợp 15,9 25 18,1 53 16,9 28

Tổng 176 100 138 100 314 100

Nghe kém dẫn truyền là hình thức nghe kém phổ biến nhất (70,4%), tiếp đến là

nghe kém hỗn hợp (16,9%). Nghe kém tiếp nhận là hình thức nghe kém ít gặp

nhất, chiếm 12,7%. Nghe kém dẫn truyền là hình thức nghe kém phổ biến nhất

ở trẻ em nam và trẻ em nữ, mặc dù tỷ lệ này ở trẻ em nam hơi cao hơn so với trẻ

em nữ (70,5% và 70,3%). Trẻ em nam bị nghe kém tiếp nhận cũng cao hơn trẻ

em nữ. Tuy nhiên tỷ lệ trẻ em nữ nghe kém hỗn hợp là 18,1%, cao hơn trẻ em

nam là 15,9%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 )

Tuổi Chung

2 3 4 5 Hình thức nghe

kém Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ

(%) (%) (%) (%) (%)

46 53 56 66 221 Nghe kém dẫn

(83,6) (58,2) (75,7) (70,2) (70,4) truyền

19 8 9 40 4 Nghe kém tiếp nhận

(7,3) (20,9) (10,8) (9,6) (12,7)

19 10 19 53 5 Nghe kém hỗn hợp

(9,1) (20,9) (13,5) (20,2) (16,9)

Tổng 55 91 74 94 314

(100) (100) (100) (100) (100)

Nghe kém tiếp nhận là hình thức nghe kém thường gặp nhất ở trẻ 2 tuổi (83,6),

tiếp theo là trẻ 4 tuổi (75,7%) và trẻ 5 tuổi (70,2%). Đối với hình thức nghe kém

tiếp nhận, trẻ 3 tuổi là trẻ có tỷ lệ cao nhất (20,9%), theo sau là trẻ 4 tuổi

(10,8%), trẻ 2 tuổi là trẻ có tỷ lệ nghe kém tiếp nhận thấp nhất, chỉ 7,3%. Trẻ 2

tuổi cũng là trẻ có tỷ lệ nghe kém hỗn hợp thấp nhất (9,1%), cao nhất là trẻ 3

tuổi (20,9%) và trẻ 5 tuổi (20,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).

3.1.3.10 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ ở trẻ mẫu giáo nghe kém

3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử trước sinh

Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe kém (n = 314)

Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314) Tiền sử bị bệnh ở

mẹ Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ %

Tiền sử mẹ bị cúm 4 2,3 2 1,4 6 1,9

Tiền sử mẹ bị 6 3,4 1 0,7 7 2,2

rubella

Tiền sử mẹ bị sởi 0 0 0 0 0 0

Tiền sử mẹ bị sốt 1 0,6 1 0,7 2 0,6

Số trẻ nghe kém có mẹ bị bệnh trong khi mang thai là rất ít, có 6 trẻ nghe kém

có mẹ bị cúm trong quá trình mang thai (1,9%), 7 trẻ có mẹ bị Rubella (2,2%).

Không có bà mẹ nào bị sởi trong khi mang thai những trẻ này.

3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém

Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314)

Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314)

Đặc điểm

Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%)

Tuổi thai

Thiếu tháng 3 1,7 4 2,9 7 2,2

(≤37 tuần)

Đủ tháng (>37 173 98,3 134 97,1 307 97,8

tuần)

Cách thức sinh

Can thiệp 62 35,2 39,9 117 37,3 55

Sinh thường 114 64,8 60,1 197 62,7 83

Cân nặng khi sinh

< 2500 g 7 4,0 3 2,2 10 3,2

≥2500 g 169 96,0 135 97,8 304 96,8

9 5,1 5 3,6 14 4,5 Thở O2 sau khi

sinh

97,8% trẻ nghe kém có tuổi thai từ 37 tuần trở lên (đủ tháng), chỉ 2,2% trẻ nghe

kém có tuổi thai dưới 37 tuần. Về cách thức sinh trẻ, 302 trong 314 trẻ nghe

kém là sinh thường (96,2%), chỉ 3,8% trẻ nghe kém phải can thiệp trong khi

sinh. Về cân nặng của trẻ khi sinh, bảng trên cho thấy 96,8% trẻ nghe kém có

cân nặng từ 2500g trở lên, số trẻ có cân nặng từ 2500g trở xuống chỉ là 3,2%.

Có 4,5% số trẻ nghe kém có can thiệp thở Oxy ngay sau sinh.

3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử sau sinh

Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314)

Bệnh Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314)

Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%)

13 7,4 12 8,7 25 8,0 Vàng da sau sinh

phải điều trị

1 0,6 0 0 1 0,3 Sởi

0 0 0 0 0 0 Ho gà

0 0 0 0 0 0 Bạch hầu

0 0 0 0 0 0 Quai bị

3 1,7 3 2,2 6 1,9 Sốt phát ban

1 0,6 2 1,4 3 1,4 Viêm não

6 3,4 6 3,8 4,3 12 Viêm màng não

99 56,3 78 56,5 177 56,4 Trẻ bị bệnh tai

Bảng trên thể hiện một số bệnh trẻ nghe kém từng bị trong thời kỳ thơ ấu. Nhìn

chung rất ít trẻ bị một số bệnh như sởi (1 trẻ), sốt phát ban (6 trẻ), viêm não (3

trẻ). Tuy nhiên số trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất, 25

trẻ chiếm 8,0% số trẻ nghe kém. Số trẻ nghe kém bị viêm màng não là 12 trẻ,

chiếm 3,8%. Không có trẻ nghe kém nào bị các bệnh ho gà, bạch hầu, quai bị.

3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi

3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.2.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942)

Nghe kém ( 314 ) Không nghe kém ( 628 ) Tuổi p

Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ %

2 tuổi 55 17,5 108 17,2

3 tuổi 91 29,0 184 29,3 >0,05 4 tuổi 74 23,6 146 23,2

5 tuổi 94 29,9 190 29,9

100 628 100 Tổng 314

Nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế theo tỷ lệ 1:2, do đó trong nghiên cứu này

nhóm nghe kém(nhóm bệnh) là 314 trẻ nghe kém, nhóm không nghe kém

(nhóm chứng) là 628 trẻ không nghe kém. Số lượng trẻ ở từng nhóm tuổi cũng

xấp xỉ tỷ lệ 1:2 ở nhóm nghe kém và không nghe kém. Không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về tuổi ở nhóm bệnh và nhóm chứng, với p>0,05.

3.2.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942)

Nghe kém Không nghe kém

(314) (628) Giới p

Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ %

Nam 176 56,1 355 56,5 >0,05 Nữ 138 43,9 273 43,5

Số lượng trẻ em nam ở nhóm chứng là 355 trẻ (56,5%) so với ở nhóm bệnh là

176 trẻ (56,1%). Số trẻ em nữ nhóm chứng là 273 trẻ (43,5%) so với ở trẻ nữ ở

nhóm bệnh là 138 trẻ (43,9). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05.

3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém

3.2.2.1Các yếu tố trước sinh

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ nghe kém ở trẻ

Không nghe Nghe kém kém

(314) OR (628) Yếu tố nguy cơ (95% CI) Số (%) Số (%)

lượng lượng

6 1,9 4 0,6 Có Tiền sử mẹ 3,03

bị cúm (0,85-10,84) Không 308 98,2 624 99,4

7 2,2 3 0,5 Có Tiền sử mẹ 4,75

bị Rubella (1,22–18,49) Không 307 97,8 623 99,5

2 0,6 1 0,2 Có Tiền sử mẹ 4,02

bị sốt (0,36–44,49) Không 312 99,4 627 99,8

Tiền sử gia

Có 0 0 0 0 đình có -- người nghe

Không 314 100 628 100 kém, điếc

Tỷ lệ trẻ có mẹ có các yếu tố tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai bao

gồm tiền sử mẹ bị cúm, mẹ bị rubella và mẹ bị sốt ở nhóm trẻ nghe kém đều cao

hơn nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ trẻ có mẹ bị cúm và mẹ bị sốt

trong quá trình mang thai ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (OR=3,03 [0,85-

10,84] và OR =0,2 [0,36–44,49]). Tiền sử mẹ bị Rubella trong quá trình mang

thai là yếu tố nguy cơ của nghe kém. Những trẻ có mẹ có bị Rubella trong quá

trình mang thai có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 4,75 lần trẻ không có mẹ bị

Rubella (OR=4,75 [1,22–18,49]). Ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng, không trẻ

nào có người thân trong gia đình có người bị nghe kém hoặc điếc.

3.2.2.2 Các yếu tố khi sinh

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ

Nghe kém Không nghe kém

(314) (628) OR Yếu tố (95% CI) Số Số (%) (%) lượng lượng

Thiếu Tuổi 4,75 tháng 7 2,2 3 0,5 thai (1,22–18,49) (<37 tuần)

Đủ tháng 307 97,8 625 99,5 1 (≥37 tuần)

< 2500 3,41 Cân 10 3,2 6 1,0 gam nặng (1,22 – 9,47)

khi ≥ 2500 1 sinh 304 96,8 624 99,4 gam

0,84 Sinh Cách 117 37,3 260 41,4 thường (0,63-1,11) thức

sinh Can thiệp 197 62,7 368 58,6 1

Có 14 4,5 2 0,3 Thở O2 14,70 sau Không 300 95,5 626 99,7 (3,32-65,11) sinh

Vàng Có 25 8,0 6 1,0 8,96 da sau Không 279 92,0 622 99,0 (3,63-22,09) sinh

Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố khi sinh với nghe kém

của trẻ cho thấy tuổi thai khi sinh là yếu tố nguy cơ tới nghe kém ở trẻ. So với

những trẻ sinh đủ tháng (≥37 tuần tuổi), những trẻ sinh thiếu tháng (<37 tuần

tuổi) có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 4,75 lần (OR=4,75 [1,22–18,49]). Cân

nặng khi sinh cũng là yếu tố nguy cơ của nghe kém, những trẻ khi sinh có cân

nặng <2500g có nguy cơ bị mắc bệnh cao gấp hơn 3 lần so với những trẻ khi

sinh có cân nặng ≥ 2500g (OR=3,41 [1,22 – 9,47]). Những trẻ phải can thiệp

thở O2, bị ngạt sau khi sinh là yếu tố nguy cơ quan trọng của nghe kém. So với

những những trẻ không phải thở Oxy sau khi sinh, những trẻ có can thiệp thở O2

sau khi sinh có khả năng bị nghe kém cao gấp gần 15 lần (OR=14,70 [3,32-

65,11]. Những trẻ bị vàng da sau khi sinh phải điều trị có nguy cơ bị nghe kém

cao hơn 8,96 lần so với những trẻ không bị (95%CI: 3,63-22,09).

Nghiên cứu này cho thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ sinh thường hoặc can thiệp

trong khi sinh ở những trẻ trong nghiên cứu. Những trẻ không bị nghe kém có tỷ

lệ sinh can thiệp cao hơn những trẻ bị nghe kém, 41,4% so với 37,3%, tuy nhiên

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với OR=0,84 (0,63-1,11).

3.2.2.3 Các yếu tố sau sinh

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ

Nghe kém Không nghe kém

( 314 ) ( 628 ) OR Bệnh ở trẻ em (95% CI) Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lượng (%) lượng (%)

Có 0,2 0 0 1 -- Sởi Không 313 99,8 628 100

Có 1,9 4 0,6 6 3,03 Sốt phát

ban (0,85-10,84) Không 308 98,1 624 99,4

0 0 0 Có 0 -- Ho gà Không 314 100 628 100

0 0 0 Có 0 -- Bạch hầu Không 314 100 628 100

0 0 0 Có 0 -- Quai bị 100 Không 314 100 628

0,2 Có 1,0 1 3 6,04 Viêm não (0,62-58,38) Không 311 99,0 627 99,8

Có 12 3,8 2 0,3 12,43 Viêm

màng não Không 302 96,2 626 99,7 (2,76-55,92)

Có 177 56,4 70 11,1 10,29 Trẻ bị

Không 137 43,6 558 88,9 bệnh tai (7,37-14,38)

Các yếu tố sau sinh ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi bao gồm nhiều yếu tố về tình

trạng mắc một số bệnh của trẻ. Những yếu tố như trẻ bị sởi, sốt phát ban, ho gà,

bạch hầu, quai bị và VN không phải là các yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ.

Các yếu tố trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị, trẻ bị VMN và trẻ bị bệnh ở tai

là các yếu tố có liên quan tới nghe kém ở trẻ em. Trẻ bị VMN có nguy cơ bị

nghe kém cao hơn những trẻ không bị viêm màng não 12,43 lần, OR=12,43

(2,76-55,92). Bị bệnh ở tai là yếu tố nguy cơ của nghe kém, cao gấp hơn 10 lần

so với những trẻ không bị bệnh ở tai, OR=10,29 (7,37-14,38).

3.2.2.4 Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới

nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh

tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 1

Yếu tố OR hiệu chỉnh 95%CI

Mẹ bị Rubella khi mang thai 12,05 2,98 – 48,65

Cân nặng khi sinh 2,53 0,64 - 9,99

Tuổi thai 3,02 0,56 - 16,118

Trẻ phải thở Oxy sau sinh 8,93 1,61 - 49,32

Trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị 13,41 5,05- 35,57

Trẻ bị viêm màng não 27,15 5,80 - 126,98

Trẻ bị bệnh tai 14,22 9,97 - 20,28

Các yếu tố tiền sử trước sinh, trong sinh và sau sinh có ý nghĩa thống kê với

nghe kém ở trẻ em trong các mô hình phân tích đơn biến tiếp tục được đưa vào

trong mô hình phân tích đa biến tìm yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ. Trong

số 7 yếu tố có ý nghĩa thống kê với nghe kém trong các mô hình phân tích đơn

biến, có 2 yếu tố là cân nặng khi sinh và tuổi thai của trẻ đã không có ý nghĩa

thống kê trong mô hình phân tích đa biến, các yếu tố còn lại bao gồm mẹ bị

Rubella khi mang thai trẻ, trẻ phải can thiệp thở Oxy sau sinh, trẻ bị vàng da sau

sinh, trẻ bị viêm màng não và trẻ bị bệnh ở tai đều có ý nghĩa thống kê với nghe

kém ở trẻ.

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh

tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 2

Yếu tố OR hiệu chỉnh 95%CI

Mẹ bị Rubella khi mang thai 11,73 2,90 – 47,33

Trẻ phải thở Oxy sau sinh 13,89 2,72 – 70,82

Trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị 13,47 5,09 – 35,59

Trẻ bị viêm màng não 26,44 5,65 – 123,59

Trẻ bị bệnh tai 14,03 9,85 – 19,97

Các yếu tố có ý nghĩa thống kê trong mô hình phân tích hồi quy đa biến ở trên

tiếp tục được đưa vào mô hình phân tích hồi quy đa biến nhằm xác định yếu tố

nguy cơ của nghe kém ở trẻ em. Kết quả cho thấy cả 5 yếu tố đều là yếu tố nguy

cơ của nghe kém ở trẻ em. Trẻ có mẹ bị Rubella khi mang thai có khả năng bị

nghe kém cao gấp 11,73 lần so với trẻ có mẹ không bị (95%CI: 2,90 – 47,33).

Các yếu tố trong sinh bao gồm trẻ phải thở Oxy sau sinh và trẻ bị vàng da sau

sinh phải điều trị đều là yếu tố nguy cơ của nghe kém. Trẻ phải thở Oxy sau

sinh hoặc bị vàng da sau sinh phải điều trị đều có nguy cơ bị nghe kém cao hơn

13 lần so với những trẻ không bị.

Trẻ bị VMN và trẻ bị bệnh tai là hai yếu tố sau sinh có liên quan tới nghe kém ở

trẻ. Những trẻ bị VMN có nguy cơ nghe kém cao hơn 26,44 lần so với những

trẻ không bị (OR=26,44 [5,65 – 123,59]. Tương tự, trẻ bị bệnh ở tai có nguy cơ

nghe kém cao gấp hơn 14 lần trẻ không bị bệnh ở tai (OR=14,03 [9,85 – 19,97].

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này 7191 trẻ từ 2 đến 5 tuổi ở các trường mẫu giáo thuộc

5 quận là Ba Đình, Tây Hồ, Đống Đa, Thanh Xuân và Hoàng Mai được sàng lọc

nghe kém. Trong số trẻ được sàng lọc nghe kém, trẻ 2 tuổi có số lượng thấp

nhất (9,7%) và số lượng trẻ tăng dần theo tuổi, cao nhất ở trẻ 5 tuổi có số lượng

cao nhất (33,7%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05). Sự khác biệt về số lượng trẻ ở các lứa tuổi khác nhau có thể do tuổi

bắt đầu học của trẻ em ở các trường mẫu giáo công lập. Ở các trường mẫu giáo

công lập chỉ nhận trẻ từ 2 tuổi trở lên, do đó số lượng trẻ em ở các trường mẫu

giáo tăng dần theo tuổi. Bên cạnh đó, có thể nhiều gia đình chỉ cho trẻ đến các

trường mẫu giáo khi trẻ trên 2 tuổi. Đây có thể là nguyên nhân số trẻ 2 tuổi ở

các trường mẫu giáo công lập ở Hà Nội thấp nhất. Trong nghiên cứu này, trẻ em

nam chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ em nữ, 52,4%so với 47,6%. Kết quả này cũng phù

hợp với kết quả sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh ở bệnh viện Phụ sản Hà

Nội năm 2005 với độ bao phủ 92,0% số trẻ sơ sinh được sàng lọc. Ở nghiên cứu

sàng lọc trẻ sơ sinh giảm thính lực trên cho thấy số trẻ em nam và nữ được sàng

lọc lần lượt là 53,2% và 46,8% [37]. Kết quả khảo sát tình hình phản ứng thính

giác trẻ sơ sinh Hà Nội của tác giả Lê Thị Lan [21] cũng cho thấy tỷ lệ trẻ sơ

sinh là nam giới cao hơn tỷ lệ trẻ sơ sinh là nữ giới, 52,66% so với 47,34%.

Tương tự như vậy, trong nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực tại các trường

tiểu học thành phố Hải Phòng cũng cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới

(55,0% và 45,0%). Đây có thể do chênh lệch giới tính nam nữ ở nước ta trong

những năm gần đây, đặc biệt ở khu vực đồng bằng sông Hồng. Theo kết quả

tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009, tỷ số giới tính nam:nữ khi

sinh ở vùng đồng bằng sông Hồng năm 2008 là 115:100 trẻ [32].

4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE

Chương trình sàng lọc giảm thính lực cho trẻ đã trở thành chương trình

quốc gia ở nhiều nước trên thế giới [82], [111]. Tuy nghiên các chương trình

này chỉ nhằm sàng lọc nghe kém, giảm thính lực ở trẻ sơ sinh hoặc những trẻ sơ

sinh có yếu tố nguy cơ cao, ít có các chương trình sàng lọc giảm thính lực cho

trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo hoặc trẻ lớn. Mặc dù vẫn còn những hạn chế nhất định,

phương pháp đo âm ốc tai kích thích là phương pháp sàng lọc giảm thính lực có

nhiều ưu điểm như đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi người đo có trình độ

chuyên sâu về thính lực học, không đòi hỏi sự phối hợp từ phía trẻ, giá thành

thấp… Bên cạnh đó phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [38], [69].

Chính vì vậy, đây là phương pháp được khuyến cáo trong sàng lọc giảm thính

lực ở cộng đồng. Đây cũng là phương pháp đã và đang được sử dụng rộng rãi ở

nhiều quốc gia trên thế giới như Singapo, Trung Quốc, Mỹ… [82], [74].

Phương pháp đo âm ốc tai có thể cho những kết quả khác nhau như “Pass”

hay còn gọi là kết quả dương tính (OAE(+) tức là khả năng nghe bình thường,

nghi ngờ có giảm thính lực, hoặc không đo được hoặc có kết quả đo OAE âm

tính hay còn gọi là “Refer” tức là những trẻ có khả năng giảm thính lực. Kết quả

OAE được coi là âm tính khi không đáp ứng với âm thanh có tần số dao động từ

500-4.000 Hz và cường độ 30dB. Tuy nhiên kết quả OAE (-) không có nghĩa là

trẻ bị nghe kém mà chỉ gợi ý khả năng trẻ bị nghe kém, do đó cần phải được

kiểm tra lại bằng các xét nghiệm thính giác chuyên sâu hơn [38].

Trong nghiên cứu này, trẻ được tiến hành sàng lọc nghe kém bằng phương

pháp đo âm ốc tai hai lần tại cộng đồng và tại phòng cách âm chuẩn tại Khoa

Thính học – Bệnh viện Nhi Trung ương đối với những trẻ có kết quả OAE (-)

lần 1. Kết quả sàng lọc giảm thính lực bằng đo âm ốc tai kích thích lần 1 với

7.191 trẻ mẫu giáo cho thấy có 337 trẻ có kết quả âm ốc tai kích thích âm tính

(OAE(-)), chiếm 4,7%. Tuy nhiên trong lần đó OAE thứ 2 đối với tất cả 337 trẻ

này chỉ có 314 trẻ có kết quả OAE (-), chiếm 93,2% số trẻ OAE (-) trong lần 1.

Như vậy qua 2 lần đo, tỷ lệ trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi tại các trường mẫu giáo

công lập nội thành thành phố Hà Nội nghi ngờ bị nghe kém 4,4%, dao động từ

4,3% ở quận Hoàng Mai đến 4,6% ở quận Ba Đình, tuy nhiên sự khác biệt về tỷ

lệ trẻ có kết quả OAE(-) không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ OAE (-) ở

trẻ em nam (4,7%), chiếm 56,1% tổng số trẻ có kết quả OAE (-), cao hơn tỷ lệ

này ở trẻ em nữ (4,0%), chiếm 43,9%.

Kết quả của nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị

Cơi và cs năm 2001 về đánh giá vai trò của âm ốc tai trong thính học tại cộng

đồng ở 3 tỉnh Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ trên 823 trẻ dưới 5 tuổi với tỷ

lệ trẻ có kết quả OAE (-) là 4,87%. Nghiên cứu giảm thính lực ở trẻ sơ sinh

bằng đo âm ốc tai sàng lọc cho trẻ sơ sinh tại Hà Nội của Nguyễn Thu Thủy cho

thấy trong số 11.789 trẻ sơ sinh được đo OAE sàng lọc 1 lần, có 413 trẻ, chiếm

3,4% số trẻ sơ sinh có kết quả sàng lọc âm tính [37]. Nghiên cứu này cũng cho

thấy trẻ em nam có kết quả OAE (-) cao hơn trẻ em nữ 54,5% so với 45,5%

[37]. Tỷ lệ OAE (-) của Nguyễn Thu Thủy tại bệnh viện phụ sản Hà Nội thấp

hơn rất tỷ lệ OAE(-) sàng lọc nghe kém tại Thái Bình của Phạm Thị Tỉnh

(2011) trên hơn 6000 trẻ sơ sinh tại các Trạm y tế xã. Kết quả nghiên cứu cho

thấy tỷ lệ OAE (-) lần 1 là 5,9% [31]. Tuy nhiên tỷ lệ trẻ được xác định bị giảm

thính lực chỉ chiếm 0,24%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu tại Bệnh viện

Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có kết quả giảm

thính lực có tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 0,2% [36].

Kết quả trẻ giảm thính lực ở nghiên cứu này cao hơn kết quả nghiên cứu

của Ngô Đức Xương (1997) về tỷ lệ học sinh tiểu học tại Hải Phòng có kết quả

nghe kém là 1,13%. Tuy nhiên tỷ lệ nghe kém trong nghiên cứu của Ngô Đức

Xương cũng rất khác nhau ở các trường tiểu học, dao động từ 0,43% ở trường

tiểu học Nguyễn Tri Phương đến 2,25% ở trường tiểu học Ngô Gia Tự [39].

Tỷ lệ trẻ có kết quả “Refer” trong nghiên cứu sàng lọc trẻ mẫu giáo ở Hà

Nội cũng tương tự như các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Larry, Y

(2008) tại Mỹ với trẻ từ 2-5 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ có kết quả OAE (-) là 5,5%,

trong đó tương tự như nghiên cứu ở trẻ mẫu giáo Hà Nội, trẻ 2 tuổi là trẻ có tỷ

lệ OAE (-) cao nhất 10,5% [133]. Tỷ lệ trẻ nghi ngờ nghe kém trong nghiên cứu

của chúng tôi thấp hơn nhiều tỷ lệ “refer” trong nghiên cứu ở Mỹ. Allen, RL và

cs (2004) đã tiến hành đo đơn âm 2 lần cho 1.462 trẻ từ 3 đến 4 tuổi tại Mỹ cho

thấy tỷ lệ trẻ bị refer là 10,0% [41]. Tuy nhiên so với tỷ lệ nghe kém ở trẻ em

<15 tuổi theo khu vực thì tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi ở nội thành

Hà Nội lại cao hơn. TCCYTTG cho biết Việt Nam là quốc gia trong khu vực có

tỷ lệ nghe kém ở trẻ em <15 tuổi cao thứ hai trên thế giới với tỷ lệ 2,0% [127].

Như vậy so với các lứa tuổi trẻ em khác (6-14 tuổi) tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu

giáo có thể cao hơn. Tỷ lệ nghe kém cao ở trẻ từ 2-5 tuổi tại Hà Nội có thể có

nhiều nguyên nhân khác nhau tuy nhiên nguyên nhân liên quan đến các bệnh

TMH, đặc biệt các bệnh ở tai như viêm tai giữa, viêm tai thanh dịch…có thể

đóng vai trò quan trọng do tỷ lệ mắc cao [2].

Sự khác biệt về tỷ lệ OAE (-) trong các nghiên cứu có thể do ảnh hưởng

của nhiều yếu tố. Trước hết là ảnh hưởng của những yếu tố bên ngoài tới kết

quả sàng lọc nghe kém bằng OAE. Kết quả của OAE có thể bị ảnh hưởng bởi

tiếng ồn xung quanh nơi diễn ra đo. Bên cạnh đó kết quả của OAE sẽ bị ảnh

hưởng bởi các dị hình ống tai, ráy tai, hoặc dịch trong tai. Những yếu tố này làm

tăng tỷ lệ âm tính giả của nghiệm pháp sàng lọc [38]. Điều này có thể giải thích

cho tỷ lệ âm tính giả trong các nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh một

lần là rất cao. Thông thường, trẻ sơ sinh thường có dịch ối trong tai, nếu không

tiến hành làm sạch ống tai trước khi đo sẽ cho kết quả âm tính giả. Nghiên cứu

sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh tại Thái Bình là một ví dụ điển hình cho vấn đề

này [31] với tỷ lệ OAE (-) 1 là 5,9%, tuy nhiên tỷ lệ trẻ được xác định bị giảm

thính lực chỉ chiếm 0,24%.

Nhằm khắc phục nhược điểm của phương pháp này, trong nghiên cứu sàng

lọc nghe kém trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội, ngay từ lần đo thứ nhất, trước khi

tiến hành đo âm ốc tai, tất cả trẻ em đều được khám tai, lấy ráy tai hoặc dị vật

trong ống tai. Hơn thế nữa, việc đo được tiến hành tại phòng cách âm tương đối

nhằm hạn chế tối đa ảnh hưởng của tiếng ồn tới kết quả đo. Trong lần đo âm ốc

tai thứ 2, tất cả trẻ có kết quả đo âm ốc tai âm tính lần 1 đều được khám tai kỹ

hơn bằng bộ dụng cụ khám tai mũi họng, những trẻ có bệnh lý ở tai như viêm

tai thành dịch hoặc có mủ, hoặc có ráy tai đều được xử trí trước khi đo. Tất cả

những trẻ này đều được đo trong phòng cách âm chuẩn của Trung tâm Thính

học – Bệnh viện Nhi Trung ương. Do đó đã loại bỏ những yếu tố về tiếng ồn và

dị vật tai.

Trong bất kỳ chương trình sàng lọc nào đều đòi hỏi phương pháp sử dụng

cóđộ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trong nghiên cứu này, phương pháp sàng lọc

nghe kém bằng OAE được sử dụng. Do có những ưu điểm như thời gian đo

ngắn, tiết kiệm kinh phí, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, phương pháp này được

khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc giảm thính lực cho trẻ em trên toàn thế giới

[52]. Phương pháp này cũng đã được chứng minh là phù hợp với trẻ tuổi từ 2-5

tuổi [133]. Tuy nhiên các xét nghiệm thính giác chuyên sâu hơn như ABR, đơn

âm cho những trẻ có kết quả OAE (-) cũng cần được thực hiện nhằm đưa ra

thông tin chính xác về đặc điểm nghe kém của đối tượng nghiên cứu [52].

Nghiên cứu tại Mỹ nhằm xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của phương

pháp đo OAE với phương pháp đo đơn âm trên 744 trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi cho

thấy độ nhạy của nghiệm pháp này là 100% và độ đặc hiệu là 94,0% [133]. Các

nghiên cứu gần đây cũng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ pass/refer giữa

nghiệm pháp thính giác OAE với đơn âm truyền thống ở trẻ 2-5 tuổi [103]. Ở

nước ta, nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà (2009) cũng cho thấy độ nhạy và độ

đặc hiệu của phương pháp OAE lần lượt là 100% và 94,0% [13]. Như vậy các

nghiên cứu đều cho thấy phương pháp sàng lọc OAE cho kết quả chính xác cao

trong sàng lọc nghe kém.

Ở nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ có kết quả OAE (-) lần 1 là 4,7%, tuy nhiên sau

khi đo tại phòng cách âm chuẩnnhững trẻ có kết quả OAE (-) lần 1 thì tỷ lệ trẻ

có kết quả OAE (-) lần 2 chỉ còn 4,4%. Tất cả những trẻ có kết quả OAE (-) lần

2 được phân loại có nghe kém theo các mức độ khác nhau bằng phương pháp

ABR hoặc đơn âm. Như vậy, kết quả đo OAE lần 2 tại phòng cách âm chuẩn

giống kết quả của phương pháp ABR hoặc đơn âm.

4.1.3 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo tuổi

Tỷ lệ trẻ có kết quả OAE (-) tăng cao ở trẻ sơ sinh đến trẻ mẫu giáo từ 2

đến 5 tuổi cho thấy các yếu tố sau sinh liên quan đến giảm thính lực ở trẻ đóng

vai trò hết sức quan trọng. Theo thống kê của TCYTTG, hiện nay các bệnh ở tai

như VTG, VTTD và VTMT góp phần quan trọng làm tăng tỷ lệ nghe kém ở trẻ

em ở các quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có

Việt Nam. TCYTTG ước tính rằng 90,0% các bệnh nhiễm trùng tai tập trung ở

các quốc gia thuộc khu vực châu Á Thái bình dương, Tây thái bình dương và

Châu Phi [129].

Trong nghiên cứu này, trẻ 2 tuổi có kết quả OAE (-) cao nhất, chiếm 7,9%.

Kết quả này tương tự nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, trẻ 2 tuổi là tuổi có tỷ lệ

OAE(-) cao nhất, chiếm 10,5% [133]. TCYTTG và nhiều nhà khoa học trên thế

giới cũng như tại Việt Nam đã đưa ra bằng chứng về ảnh hưởng của VTG,

VTTD [123] và nhiễm khuẩn hô hấp trên [27] tới khả năng nghe của trẻ. Tỷ lệ

OAE (-) có xu hướng giảm dần theo độ tuổi tăng dần. Nghiên cứu với 3.300 trẻ

từ 6 tháng đến 10 tuổi tại miền Nam nước ta cho thấy, tỷ lệ trẻ bị viêm tai giữa

tiết dịch là 7,1%, trong đó trẻ 2 tuổi là lứa tuổi có tỷ lệ viêm tai giữa tiết dịch

cao nhất với tỷ lệ 22,0% [67]. Nghiên cứu gần đây cho thấy gần 9,0% trẻ em

thành phố Hà Nội bị viêm tai giữa tiết dịch [1]. Trẻ 2 tuổi có tỷ lệ viêm tai giữa

tiết dịch cao nhất do đó có thể dẫn đến tỷ lệ OAE (-) cao nhất khi mà nghe kém

dẫn truyền là hình thức nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em nước ta (87,5%) [39].

Bên cạnh đó trẻ bị các bệnh về TMH có xu hướng giảm dần theo tuổi. Nghiên

cứu dịch tễ bệnh TMH ở trẻ em tuổi mẫu giáo tại các trường mầm non tại thành

phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh TMH ở trẻ em từ 4-6 tuổi là 68,73%,

trong đó cao nhất là trẻ 4 tuổi (74,05%) và thấp nhất ở trẻ 6 tuổi (63,92%) [33].

Do đó kết quả nghe kém qua đo OAE có thể giảm đi. Bên cạnh đó những trẻ bị

giảm thính lực được cha mẹ phát hiện hoặc được phát hiện ở các trung tâm

thính học, do đó những trẻ này có thể đã được can thiệp hoặc theo học ở những

trường khiếm thính đặc biệt. Do đó tỷ lệ trẻ nghi ngờ bị giảm thính lực ở các

trường tiểu học thấp hơn ở các trường mẫu giáo[39]. Các nghiên cứu sâu hơn về

tỷ lệ nghe kém ở các trường tiểu học cần được tiến hành trong thời gian tới

nhằm cung cấp số liệu khoa học, chính xác hơn về vấn đề này.

4.1.4 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo giới tính

Nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ các trường mẫu giáo công lập nội

thành thành phố Hà Nội cho thấy nghe kém ở trẻ em nam cao hơn ở trẻ em nữ,

lần lượt chiếm 56,1 và 43,9% tổng số trẻ nghe kém. Tỷ lệ này cũng tương tự

một số nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu nghe kém tại các trường tiểu học tại

Hải Phòng cho thấy học sinh nghe kém ở học sinh nam chiếm 55,0%, học sinh

nữ có tỷ lệ thấp hơn, chỉ 45,0% [39]. Tương tự, nghiên cứu sàng lọc nghe kém

qua đo âm ốc tai ở trẻ sơ sinh thành phố Hà Nội cũng cho kết quả tương tự, trẻ

em nam có kết quả đo OAE (-) cao hơn ở trẻ em nữ, 54,5% và 45,5% [37]. Các

nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu này [40]. Có

thể có nhiều yếu tố dẫn đến tỷ lệ nghe kém ở trẻ em nam cao hơn trẻ em nữ.

Tuy nhiên một trong những nguyên nhân đó là mối liên quan chặt chẽ giữa

nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm tai xương chũm với khả năng nghe kém ở trẻ.

Ngô Ngọc Liễn và cs cho biết bệnh lý viêm nhiễm ở tai xương chũm cũng như

cơ quan TMH là nguyên nhân hàng đầu gây nghe kém [23]. Một số nghiên cứu

ở nước ta cho thấy trẻ em nam thường dễmắc các nhiễm khuẩn hô hấp trên hơn

so với các trẻ em nữ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sơn (1996) tại Hà Nội cho

thấy nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em nam và nữ là 72,6% và 68,4% [30].

Tương tự như vậy, 72,7% trẻ em nam và 64,1% ở trẻ em nữ ở các trường mẫu

giáo tại thành phố HCM bị bệnh TMH [33]. Bên cạnh đó một số bệnh nhiễm

trùng có thể có di chứng gây nghe kém như VMN cũng thường gặp ở trẻ em

nam hơn trẻ em [4], [26].

4.1.5 Nghe kém theo vị trí tai

Kết quả sàng lọc nghe kém qua đo âm ốc tai cho thấy, nghe kém cả 2 tai là

hình thức nghe kém phổ biến nhất, chiếm 70,1% tổng số nghe kém. Chỉ nghe

kém tai phải hoặc tai trái chiếm tỷ lệ thấp 13,0% và 16,9%. Kết quả này cũng

tương tự các kết quả nghiên cứu trước đây qua sàng lọc nghe kém bằng đo âm

ốc tai. Nghiên cứu của Nguyễn Thu Thủy (2005) cho thấy nghe kém cả hai tai

chiếm 85,0%, chỉ nghe kém tai phải hoặc tai trái chỉ chiếm 15,0% [37]. Tương

tự như vậy, sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh tại Thái Bình cũng cho thấy trẻ có

kết quả OAE âm tính ở cả 2 tai chiếm tỷ lệ cao nhất (51,6%) [31]. Nghiên cứu

của Olusanya (2008) tại Nigeria cũng cho thấy nghe kém cả hai tai chiếm đa số

ở trẻ nhỏ bị nghe kém (83,9%) [92]. Nghe kém cả hai tai là bất kỳ mức độ nghe

kém nào ảnh hưởng tới cảhai tai. Nghe kém cả hai có thể xuất hiện từ khi trẻ

sinh ra hoặc có thể do di truyền hoặc do các nguyên nhân trong khi mang thai

hoặc khi sinh. Nghe kém cả hai tai cũng có thể xảy ra trong thời kỳ thơ ấu do

nhiễm khuẩn như VMN, quai bị… Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không tìm

được nguyên nhân của nghe kém này. Trẻ bị nghe kém cả 2 tai gặp nhiều khó

khăn trong học tập cũng như trong cuộc sống [109].

4.1.6 Mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội

Ở nước ta còn rất ít các nghiên cứu sàng lọc, nghiên cứu đặc điểm nghe

kém của trẻ theo 2 giai đoạn đo âm ốc tai và làm các nghiệm pháp khiếm thính

chuyên sâu hơn. Các nghiên cứu trước đây thường chỉ dừng lại ở phương pháp

đo âm ốc tai sàng lọc [12], do đó chỉ cho biết tình trạng trẻ có nghi ngờ nghe

kém chứ không biết được các mức độ nghe kém của trẻ. Đây là nghiên cứu đầu

tiên xác định mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội bằng những

xét nghiệm thính học hiện đại, có độ tin cậy cao tại Trung tâm Thính học của

Bệnh viện Nhi Trung ương. Tất cả trẻ em được xác định có nghe kém qua đo

OAE lần 2 tại Trung tâm thính học tiếp tục được đo bằng các xét nghiệm

chuyên sâu hơn như ABR hoặc đơn âm nhằm xác định trẻ thực sự có nghe kém

và mức độ nghe kém của trẻ. Kết quả cho thấy nghe kém mức độ nhẹ (21- ≤40

dB) là mức độ nghe kém phổ biến nhất (45,9%) sau đó là mức độ nghe kém vừa

(41,7%), đặc biệt trẻ có mức độ nghe kém nặng đến sâu ( >70dB) chiếm tới

12,4%.

Mặc dù còn ít nghiên cứu tìm hiểu mức độ nghe kém ở trẻ em Việt Nam,

kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả mức độ nghe kém ở học sinh

tiểu học thành phố Hải Phòng. Trong số những học sinh bị nghe kém ở thành

phố Hải Phòng, 78,5% trẻ có mức độ nghe kém nhẹ (20-40db), chỉ 18,5% trẻ

nghe kém mức độ vừa (40-60dB), rất ít học sinh nghe kém mức độ nặng và rất

nặng (3,0%) [39]. Nghiên cứu ở Nigeria ở trẻ dưới 6 tháng tuổi cho thấy trong

số trẻ bị nghe kém cả 2 tai, chiếm 83,9% thì nghe kém mức độ vừa (41-70 dB)

chiếm tỷ lệ cao nhất 44,6%, nghe kém mức độ nặng và sâu >70dB là 17,9%.

Tuy nhiên tỷ lệ nghe kém mức độ nhẹ (30-40 dB) chỉ chiếm 21,4% [92]. Sự

khác biệt về tỷ lệ các mức độ nghe kém có thể do tiêu chuẩn phân loại các mức

độ nghe kém. Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn phân loại các mức độ nghe kém của

TCYTTG [62], Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học của Mỹ [60], Ủy ban

nghe kém ở trẻ sơ sinh [77]…Tiêu chuẩn phân loại của TCYTTG cho rằng trẻ

được phân loại nghe kém nhẹ khi mất sức nghe ở 26-40dB, nghe kém vừa khi

mất sức nghe từ 41-60dB [62], trong khi đó Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ -

Nghe kém của Mỹ cho rằng mức độ giảm thính lực nhẹ ở ngưỡng nghe 16-

25dB, trung bình 26-40dB, các mức độ nặng vừa, nặng, rất nặng là >41dB. Như

vậy việc phân loại các mức độ nghe kém theo các ngưỡng nghe là rất khác nhau

theo từng phân loại chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi phân loại các mức độ

nghe kém thừa nhận rằng trẻ mất ngưỡng nghe từ 20-40dB được coi là trẻ có

nghe kém mức độ nhẹ và chỉ chia các mức độ nghe kém thành 3 mức độ là nhẹ,

vừa và nặng hoặc sâu.Việc chia các mức độ nghe kém tạo thuận lợi cho việc xác

định các biện pháp can thiệp phù hợp cho trẻ [125].

4.1.7 Hình thức nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội

Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy nghe kém dẫn truyền là hình thức

phổ biến nhất (70,4%), tiếp đến là nghe kém hỗn hợp (16,9 %). Nghe kém tiếp

nhận là hình thức nghe kém ít gặp nhất (12,7%).

Tương tự nhiều nghiên cứu khác trên thế giới và tại Việt Nam, nghe kém

dẫn truyền là hình thức nghe phổ biến nhất so với nghe kém tiếp nhận và nghe

kém hỗn hợp (dẫn truyền và tiếp nhận) [27], [76]. Như trên đã đề cập, ở nước

ta, phần lớn các nghiên cứu chỉ tiến hành sàng lọc giảm thính cho trẻ bằng

phương pháp OAE, do đó không cho biết cụ thể về hình thức giảm thính ở đối

tượng nghiên cứu. Chính vì vậy, rất ít tài liệu tham khảo được tìm thấy nhằm

bàn luận với kết quả của nghiên cứu này. Nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấyhọc

sinh tiểu học bị giảm thính lực hình thức dẫn truyền chiếm tỷ lệ rất cao, tới

87,6%, sau đó là nghe kém tiếp nhận (7,6%) và hỗn hợp 4,6% [39].

Nghe kém dẫn truyền là loại nghe kém có liên quan đến các bệnh ở tai như

viêm tai thanh dịch, viêm tai giữa hoặc do dị vật tai. Kết quả nghiên cứu này

cho thấy gần 60,0% số trẻ nghe kém có bệnh ở tai. Bên cạnh đó qua khám nhĩ

lượng cho thấy hơn 40,0% tai phải hoặc tai trái bị viêm tai thanh dịch, 6,8% tai

trái bị viêm tắc vòi nhĩ. Hơn thế nữa, hơn 50,0% trẻ em có phản xạ cơ bàn đạp

âm tính.

Nội

4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội thành Hà

Có nhiều yếu tố nguy cơ tới nghe kém ở trẻ em bao gồm các nguyên nhân

bẩm sinh và các nguyên nhân mắc phải. Các nguyên nhân này có thể chia thành

các nguyên nhân trước sinh, trong sinh và sau sinh. Bên cạnh đó, nghe kém

không rõ nguyên nhân cũng chiếm một tỷ lệ cao trong tổng số trẻ nghe kém

[89], [95]. Ở nghiên cứu này, các mô hình phân tích đơn biến và đa biến cho

thấy có một số yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ mẫu giáo ở các trường công

lập nội thành Hà Nội liên quan tới giai đoạn các bà mẹ mang thai như nhiễm

rubella, trong khi sinh như phải can thiệp thở oxy sau khi sinh, và trong giai

đoạn sau sinh bao gồm vàng da phải điều trị, viêm màng não và bị bệnh ở tai.

4.2.1. Các yếu tố trước sinh

Có nhiều yếu tố nguy cơ trong khi mang thai có thể dẫn đến nghe kém ở

trẻ em bao gồm mẹ bị nhiễm rubella khi mang thai, giang mai hoặc một nhiễm

trùng nào đó trong quá trình mang thai [89]. Bên cạnh đó nguyên nhân do di

truyền có thể là nguyên nhân quan trọng của nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Trong nghiên cứu bệnh chứng này, không có trẻ nào ở cả nhóm bệnh và nhóm

chứng có cha mẹ hoặc người thân trong gia đình có tiền sử bị điếc, nghe kém.

Nghiên cứu của Nguyễn Thu Thủy tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy

không có sự khác biệt về tiền sử gia đình có người bị giảm thính lực giữa trẻ có

kết quả OAE (+) và OAE (-) [37]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự.Các nghiên cứu tổng quan trên thế giới cho thấy yếu tố di truyền

(gen) có thể có liên quan tới khả năng bị nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tuy

nhiên việc xác định các gen và ảnh hưởng của gen tới quá trình nghe kém là

việc hết sức khó khăn [100]. Thực tế cho thấy, các nghiên cứu dịch tễ học rất

khó trong việc xác định mối liên quan giữa yếu tố di truyền và nghe kém ở trẻ

em.

Trong nghiên cứu này các mô hình phân tích đơn biến và hồi quy logistic

đa biến mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh tới nghe kém của trẻ mẫu giáo

ở thành phố Hà Nội, chỉ có yếu tố mẹ bị nhiễm rubella trong khi mang thai có ý

nghĩa thống kê với nghe kém của trẻ. Mô hình phân tích đơn biến cho thấy sự

khác biệt về tiền sử mẹ bị cúm và tiền sử mẹ bị sốt trong quá trình mang thai ở

nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 mặc dù tỷ lệ

các bà mẹ bị bệnh ở nhóm trẻ nghe kém cao hơn nhóm trẻ không nghe kém.

Yếu tố tiền sử mẹ bị rubella trong khi mang thai là yếu tố nguy cơ của nghe kém

ở trẻ, OR=4,75 (1,22-18,49). Hơn thế nữa trong mô hình phân tích hồi quy

logistic đa biến, sau khi kiểm soát các yếu tố trong quá trình sinh và sau sinh

cho thấy trẻ có mẹ bị nhiễm rubella trong khi mang thai có khả năng bị nghe

kém cao gấp gần 12 lần trẻ không có mẹ bị nhiễm rubella (OR=11,73

95%CI:2,90-47,33). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu trước đây về

các yếu tố nguy cơ của trẻ giảm thính lực tại nước ta. Lê Thị Thu Hà (2011)

nghiên cứu trẻ sơ sinh có nguy cơ cao cho thấy trẻ có mẹ bị nhiễm vi rút (chủ

yếu là rubella) trong thai kỳ có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 7,97 lần so với

những trẻ có mẹ không bị (OR=7,97, 95%CI: 3,69-17,2) [12]. Các nghiên cứu

trên thế giới cũng cho thấy nhiễm rubella trong khi mang thai là yếu tố nguy cơ

quan trọng của nghe kém ở trẻ. Nghiên cứu bệnh chứng ở Băngladesh cho thấy

74,0% trẻ em bị nghe kém có kháng thể rubella (IgG), trong khi đó chỉ có

18,0% trẻ không bị nghe kém có kháng thể này. Nghiên cứu cũng cho thấy

67,0% mẹ của những trẻ bị nghe kém có kháng thể này, trong khi đó chỉ có

14,0% các bà mẹ của trẻ nghe bình thường có IgG. Như vậy có mối tương quan

giữa nhiễm rubella trong khi mang thai của các bà mẹ tới nghe kém ở con họ ở

quốc gia này [96]. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng ở Đan Mạch (1980) với trẻ

từ 0-4 tuổi bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh đã tìm ra 60,0% trẻ nghe kém có

kháng thể rubella trong máu, trong khi đó ở nhóm chứng chỉ có 23,0%. Nghiên

cứu đã cho thấy nhiễm rubella trong quá trình mang thai đóng vai trò quan trọng

trong việc gây nghe kém ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [93]. Tương tự như vậy, nghiên

cứu tại Luân Đôn, nước Anh từ 1978-1982 có 111 trường trẻ sơ sinh với hội

chứng bị rubella (IgM (+)), 68 trẻ được xác định bị nghe kém, chủ yếu ở mức

độ vừa và nặng [130]. Trong 2 năm 1964-1965, đại dịch nhiễm rublella 12,5

triệu trường hợp nhiễm , gây ra 12,000 trẻ sơ sinh bị điếc ở Mỹ [109].

Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Quang Bắc (2012) về tình hình nhiễm

rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm rubella trên lâm sàng (sốt, phát

ban và nổi hạch) cho thấy mặc dù với những triệu chứng lâm sàng điển hình

nhưng tỷ lệ bị nhiễm rubella (IgM (+)) chỉ là 68,1%[6]. Đây có thể là hạn chế

trong nghiên cứu này bởi vì có thể các bà mẹ không thể biết chính xác nhiễm

rubella của mình. Do đặc điểm của nghiên cứu bệnh chứng, trong quá trình

phỏng vấn, chúng tôi chỉ đặt câu hỏi, gợi ý những triệu chứng điển hình của

bệnh rubella cho người được phỏng vấn, từ đó các bà mẹ tự đưa ra câu trả lời

của mình dựa trên những triệu chứng lâm sàng hoặc trước đây đã được khẳng

định bởi bác sỹ. Do đó, có thể các bà mẹ có những triệu chứng giống nhiễm

rubella nhưng thực tế là không bị nhiễm. Nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản

trung ương ở phụ nữ có thai có chỉ định đình chỉ thai nghéntừ các cơ sở y tế

khác cho thấy kết quả xét nghiệm chẩn đoán số phụ nữ có đình chỉ thai nghén

này, chỉ có 62,03% có IgM(+), tức là thực sự bị nhiễm Rubella [14]. Điều này

cho thấy không chỉ bản thân các bà mẹ không biết chắc tình trạng nhiễm rubella

của mình mà cả các cán bộ y tế cũng có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán phân

loại tình trạng nhiễm rubella trong khi mang thai. Do đó, xét nghiệm chẩn đoán

tìm kháng thể IgM(+) là cần thiết trước khi có quyết định xa hơn.

4.2.2. Các yếu tố trong khi sinh

Theo TCYTTG, các yếu tố như ngạt khi sinh, cân nặng sơ sinh thấp, vàng

da bất thường sau sinh là những nguyên nhân của nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ

nhỏ [128]. Ở nghiên cứu bệnh chứng này, các bà mẹ được hỏi về các yếu tố

nguy cơ đã được đưa ra trong y văn liên quan đến các yếu tố trong khi sinh.Kết

quả cho thấy các yếu tố như tuổi thai sinh khi thai nhi dưới 37 tuần, cân nặng

khi sinh dưới 2500gam, trẻ phải thở Oxy sau khi sinh và vàng da bất thường sau

sinh phải điều trị là các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo ở nội thành

Hà Nội.

4.2.2.1. Tuổi thai và cân nặng sơ sinh

Trong phân tích đơn biến tìm yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2-5

tuổi ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội cho thấy tuổi thai khi sinh là yếu tố nguy

cơ của nghe kém, với những trẻ sinh đủ tháng từ 37 tuần trở lên, trẻ sinh thiếu

tháng (<37 tuần) có khả năng bị nghe kém cao gấp gần 5 lần (OR=4,75, 95%CI

[1,22-18,49]). Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với

những nghiên cứu trước đây về yếu tố nguy cơ này.Kết quả nghiên cứu cắt

ngang sàng lọc bằng OAE ở trẻ sơ sinh tại Hà Nội cũng cho thấy trẻ đẻ non

dưới 37 tuần có kết quả OAE (-) cao gấp 9,01 lần trẻ đủ tháng (≥37 tuần), sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,05) [37]. Tuy nhiên, do đây là

nghiên cứu cắt ngang sàng lọc trẻ có khả năng giảm thính lực, do đó kết quả

nghiên cứu dựa trên số trẻ có kết quả OAE (-) và OAE (+), tức là chỉ gợi ý khả

năng nghe kém chứ không phải trẻ bị nghe kém, đây là một hạn chế của nghiên

cứu này. Tuy nhiên, nghiên cứu trên trẻ sơ sinh nguy cơ cao tại Hà Nội cho thấy

không có sự khác biệt về nghi ngờ giảm thính lực giữa nhóm trẻ đẻ non (<37

tuần) và nhóm trẻ đủ tháng (≥37 tuần), với p>0,05 [12].

Tương tự như tuổi thai, trong phân tích đơn biến ở nghiên cứu này cũng

cho thấy trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 gam có khả năng bị nghe kém cao

gấp 3,41 lần so với trẻ có cân nặng sơ sinh từ 2500 gam trở lên, (95%CI: 1,22-

9,47). Tuy nhiên những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho những kết quả khác

nhau về mối quan hệ giữa yếu tố này với nghe kém hoặc nghi ngờ nghe kém ở

trẻ sơ sinh.Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy nguy cơ trẻ sơ

sinh cân nặng khi sinh dưới 2500g có kết quả đo OAE (-) cao gấp 9,71 lần trẻ

có cân nặng khi sinh ≥2500 (p<0,01) [37]. Một nghiên cứu khác ở trẻ sinh thiếu

tháng tại Hà Nội đã không tìm ra sự khác biệt về nghe kém ở tất cả các nhóm trẻ

có cân nặng khác nhau [12]. Tuy nhiên những nghiên cứu này là những nghiên

cứu cắt ngang, chỉ phân tích các yếu tố nguy cơ dựa trên tình trạng trẻ có nghi

ngờ nghe kém chứ không phải những trẻ đã được xác định thực sự bị nghe kém.

Các yếu tố trong khi sinh như đẻ non, cân nặng khi sinh thấp liên quan tới

giảm thính lực đã được báo cáo trong một số nghiên cứu. Nghiên cứu thuần tập

ở Na Uy cho thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ nghe kém với cân nặng thấp khi

sinh của trẻ, dao động từ 6/10000 ở những trẻ có cân nặng >4499g tới 60/10000

trong nhóm trẻ em có cân nặng sơ sinh <1500g . Nghiên cứu cũng cho thấy cân

nặng khi sinh thấp là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ sơ sinh. So với nhóm

trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g-3499g, trẻ sinh ra có cân nặng <1500g có nguy

cơ bị nghe kém cao hơn 7,55 lần (95%CI: 4,81-11,87) [91]. Nghiên cứu thuần

tập tại Úc cũng cho thấy cân nặng sơ sinh thấp không phải là yếu tố nguy cơ của

nghe kém.

Nghiên cứu thuần tập trong 10 năm những trẻ từ 3-10 tuổi tại Mỹ cho thấy

tỷ lệ nghe kém tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng sơ sinh ở trẻ. Tỷ lệ nghe kém

càng cao ở những trẻ có cân nặng càng thấp. Nghiên cứu cũng đưa ra tiêu chuẩn

trong sàng lọc nghe kém ở trẻ em có cân nặng so sinh theo nhóm 2500g-2999g

và 15000g-2499g [114].

Mặc dù đã có một số nghiên cứu về mối tương quan giữa cân nặng thấp khi

sinh với nghe kém ở trẻ, cơ chế thực chất của mối liên quan này vẫn còn chưa

được hiểu rõ. Có thể chỉ riêng yếu tố đẻ non, cân nặng thấp không ảnh hưởng

nghiêm trọng đến thính lực, nhưng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường có kèm

theo nhiều yếu tố nguy cơ khác kết hợp (như vàng da tăng Bilirubin tự do, suy

hô hấp cần can thiệp thở máy, thở oxy, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng

huyết) dẫn đến tăng khả năng nghe kém ở những trẻ này [63].

Như vậy các yếu tố như đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp có thể không phải là

các yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ mà là điều kiện thuận lợi cho việc phát

triển các yếu tố nguy cơ khác của nghe kém. Đây có thể là lý do trong mô hình

phân tích hồi quy logistic đa biến, hai yếu tố đẻ non và cân nặng sơ sinh không

phải là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ. Ở mô hình phân tích hồi quy logistic

đa biến chỉ còn 2 yếu tố là trẻ phải thở Oxy sau sinh và vàng da bất thường sau

sinh phải điều trị là yếu tố nguy cơ của nghe kém.

4.2.2.2. Thở Oxy sau sinh

Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ với giảm thính lực. Chức năng

của ốc tai bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu. Ở những trẻ sơ sinh

bị thiếu oxy hay ngạt, các tế bào hạch ốc tai sẽ bị ảnh hưởng trước tiên. Thiếu

oxy nặng hơn sẽ gây phá hủy ốc tai, đặc biệt là các tế bào lông ngoài và lớp vân

mạch máu. Tuy nhiên cũng không có ngưỡng xác định về mức độ thiếu oxy gây

ảnh hưởng đến thính lực. Hơn nữa những trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp

thường được thở máy và/hoặc có tình trạng kiềm hóa càng làm giảm oxy hóa và

tưới máu đến ốc tai và đường dẫn truyền thần kinh thính giác. Nồng độ Oxy

trong máu thấp có thể gây giảm thính lực nhưng không phải do tổn thương

đường dẫn truyền thần kinh thính giác mà giảm thính lực do trung khu thính

giác ở hồi thái dương của võ não bị thiếu Oxy [85].

Trong mô hình hồi quy logistic đa biến cho thấy trẻ được can thiệp thở

Oxy có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 13,89 lần so với trẻ không có can thiệp

thở oxy sau khi sinh (95%CI: 2,72-70,82). Kết quả này cũng tương tự như các

nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam. Nghiên cứu ở trẻ có nguy cơ cao tại

Hà Nội cho thấy so với trẻ phải can thiệp thở Oxy dưới 7 ngày, trẻ phải thở Oxy

trên 7 ngày là yếu tố nguy cơ của trẻ nghe kém [12]. Tương tự, một nghiên cứu

khác ở Hà Nội cũng cho thấy trẻ sơ sinh bị ngạt khi sinh có có kết quả đo OAE

sàng lọc âm tính lớn gấp 7,23 lần trẻ sơ sinh không bị ngạt (95%CI: 2,64-

18,72). Bên cạnh đó nghiên cứu cũng cho thấy trẻ sơ sinh phải thở máy có nguy

cơ bị nghe kém cao gấp 22,51 lần trẻ sơ sinh không phải thở máy (95%CI:

10,24-49,13) [37]. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong số 1.279 trẻ được điều trị

tích cực có 3,1% trẻ bị nghe kém vĩnh viễn và 1,9% trẻ bị nghe kém nặng hoặc

rất nặng. Nghiên cứu cũng tìm ra yếu tố can thiệp thở Oxy kéo dài là yếu tố

nguy cơ quan trọng gây nghe kém ở trẻ phải điều trị tích cực, OR: 4,61 (95%CI:

1.98-10.71) [97]. Như vậy nhiều nghiên cứu đều cho thấy can thiệp thở oxy cho

trẻ sau khi sinh là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nghe kém, tuy nhiên ở các

mức độ nguy cơ khác nhau. Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành

phỏng vấn các bà mẹ về tình trạng trẻ bị ngạt trong khi sinh và trẻ phải thở oxy

sau sinh. Tuy nhiên các bà mẹ cũng không nắm được tình hình con mình có bị

ngạt không bởi vì cán bộ y tếkhông thông báo cho bà mẹ. Do đó thông tin về trẻ

sơ sinh bị ngạt chúng tôi không thu thập được. Về tình trạng trẻ phải can thiệp

thở Oxy sau khi sinh, nhiều bà mẹ cho biết họ chỉ được thông báo rằng con họ

phải can thiệp thở oxy mà không biết lý do của can thiệp này. Một điểm hạn chế

trong phần này là chúng tôi không khai thác được thời gian trẻ sơ sinh phải thở

Oxy mà chỉ trả lời được câu hỏi “Có” hoặc “Không” thở Oxy sau khi sinh.

4.2.2.3. Vàng da sau sinh phải điều trị

Mối liên quan giữa vàng da nặng hoặc bất thường sau khi sinh với nghe

kém ở trẻ đã được đưa ra trong y văn trên thế giới và tại Việt Nam [128].Tăng

Bilirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh thính giác thân

não và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc tai do tác

động làm ứ trệ canxi nội bào noron thần kinh. Cơ quan Corti và đường dẫn

truyền thần kinh thính giác qua đồi thị -vỏ não thường không bị ảnh hưởng.

Trên lâm sàng thường gặp là giảm thính lực sau ốc tai. Do đó nếu sử dụng

phương pháp đo OAE sẽ không phát hiện được loại nghe kém này.Vàng da

nặng trong giai đoạn trẻ sơ sinh có thể gây tổn thương thần kinh nghe, qua đó

gây nghe kém ở trẻ [128]. Trẻ bị vàng da đậm xuất hiện sớm trước 3 ngày tuổi,

nồng độ bilirubin tự do trong máu trên 340µmol/l ở trẻ đủ tháng hoặc

trên240µmol/l ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh dưới 1500g có thể gây tổn

thương nhân não và ốc tai dẫn đến bại não thể múa vờn và điếc ở tần số cao

[85].

Nghiên cứu này cho thấy vàng da sau sinh phải điều trị tại các cơ sở y tế là

một yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường công lập nội

thành Hà Nội, với nguy cơ bị nghe kém cao gấp 13,47 lần trẻ không bị (95%CI:

5,09-35,59). Nghiên cứu sàng lọc trẻ nghe kém tại Hà Nội có 100 trẻ bị vàng da

sơ sinh bất thường phải điều trị (chiếu đèn, truyền dịch…) tại khoa hồi sức sơ

sinh, trong đó 52 trẻ có kết quả đo OAE (-). Nguy cơ trẻ có nghi ngờ giảm thính

lực trong nghiên cứu này ở trẻ vàng da sơ sinh bất thường phải điều lớn gấp

35,23 lần trẻ không bị [37]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2011) cũng

cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do không phải là yếu tố nguy cơ của giảm

thính lực. Tuy nhiên vàng da do tăng bilirubin tự do phải thay máu và có vàng

nhân não ở trẻ có nguy cơ cao đều là yếu tố nguy cơ của nghe kém (OR=5,3,

95%CI: 4,19-6,72) [12]. Qua đo âm ốc tai ở 128 trẻ bị vàng da trong giai đoạn

sơ sinh ở Malaysia cho thấy 22% trẻ bị nghe kém. Phân tích mô hình hồi quy

logistic cho thấy vàng da là yếu tố có liên quan tới nghe kém ở nhóm trẻ này

[58]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên

cứu trước đây.

Một điểm hạn chế của nghiên cứu này đó là chúng tôi không xác định được

mối liên quan giữa nồng độ cao của bilirubin với nghe kém ở trẻ mà chỉ đưa ra

mối quan hệ giữa tình trạng vàng da sơ sinh phải điều trị tại các cơ sở nhi khoa,

khoa nhi của các bệnh viện với nghe kém ở trẻ em, tuy nhiên đây là đặc điểm

không thể tránh khỏi của nghiên cứu bệnh chứng.

4.2.3. Các yếu tố sau sinh

4.2.3.1. Trẻ bị viêm màng não

Trong cả mô hình phân tích đơn biến và và hồi quy logistic đa biến đều

cho thấy trẻ bị VMN là một yếu tố nguy cơ của nghe kém. Mô hình hồi quy đa

biến cuối cùng cho thấy trẻ bị VMN có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 26,44 lần

trẻ không bị VMN (95%CI : 5,65-123,59). Kết quả nghiên cứu này cũng giống

với y văn trên thế giới và tại Việt Nam.Nghiên cứu tại bệnh viện Nhiệt đới

Trung ương cho thấy di chứng sớm ở bệnh nhân VMN do Streptococcus gây

giảm hoặc mất thính lực xảy ra ở 41,33% bệnh nhân [3]. Nghiên cứu bệnh

chứng tại Mexico cho thấy nghe kém tiếp nhận là loại nghe kém thường gặp ở

trẻ phải điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực. VMN là một yếu tố nguy cơ

quan trọng của những trẻ nghe kém này, OR= 4,368, 95% CI:1,7-10,9. Tương

tự như vậy nghiên cứu bệnh chứng những trẻ phải điều trị tại đơn vị điều trị tích

cực tại bệnh viện nhi Sophia, Hà Lan cho thấy viêm màng não là yếu tố nguy cơ

của nghe kém tiếp nhận ở những trẻ sơ sinh này [61].

VMN nhiễm khuẩn (VMNNK) là bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh

trung ương. Bệnh có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề.

Cho đến nay bệnh vẫn còn phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt tại các nước đang

phát triển. VMNNK do một số loại vi khuẩn khác nhau gây nên, nhưng chủ yếu

vẫn là Haemophilus influenzae type b (Hib), phế cầu và não mô cầu[4]. Nghiên

cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2005-2009 có 1468 trẻ em có chẩn

đoán lâm sàng là VMNNK, trong đó có 163 trường hợp xác định được vi khuẩn

gây bệnh, chiếm 11,1%. Haemophilus influenzae là căn nguyên phổ biến nhất ở

các trường hợp này, chiếm 46,6% trong tổng số các nguyên nhân gây VMN, sau

đó là VMN do phế cầu, chiếm 23,9%. Viêm màng não do phế cầu gây tỷ lệ tử

vong là 9,4% và 37,5% có di chứng tại thời điểm xuất viện [16]. VMN có thể

gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở trẻ dưới 12 tháng tuổi [17].

Nghiên cứu tại Khoa Nhiễm-Thần kinh Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 10 năm

2005 đến tháng 12 năm 2008 cho thấy có 135 bệnh nhân được chẩn đoán VMN

mủ, có đó có 50,4% bệnh nhân bị VMN mủ do Hib. Tương tự như nghiên cứu

tại Bệnh viện Nhi trung ương, trẻ từ 3-12 tháng tuổi là lứa tuổi thường bị bệnh

này nhất [4].

Nghe kém liên quan tới VMN là một cơ chế phức tạp, trong suốt quá trình viêm

đã gây phù não, màng não, làm giảm oxy tới các tế bào thần kinh. Từ đó gây tổn

thương không hồi phục của các tế bào thần kinh. Trẻ em bị VMNM có nguy cơ

bị điếc cao nhất. Nghiên cứu tổng quan gần đây cho thấy viêm màng não do vi

khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của nghe kém tiếp nhận mắc phải, chiếm

60,0-90,0% các nguyên nhân nghe kém tiếp nhận mắc phải. Mặc dù với sự tiến

bộ của khoa học trong điều trị kháng sinh, viêm màng não do vi khuẩn vẫn gây

tổn thương lâu dài hệ thần kinh thính giác. Nghe kém có thể xảy ra trong suốt

quá trình viêm màng não mủ cấp, thậm chí 48 giờ sau khi bị bệnh. Tuy nhiên,

nghe kém cũng không phải là triệu chứng thường gặp trước khi điều trị. Với

những tổn thương chính ở ốc tai (tổn thương tế bào lông, tế bào nâng đỡ, vịnh

tiền đình và vịnh giữa) và các hạch thần kinh ốc tai. Các nghiên cứu đều cho

thấy nghe kém là nguyên nhân của VMNM lan rộng hoặc đám rối thần kinh.

Những tổn thương sớm ở vòng đáy của ốc tai, vịnh nhĩ, màng đáy có thể gây lên

điếc sâu ở tần số cao. Trên người, thần kinh ốc tai đoạn nằm trong ốc tai là con

đường thứ 2 dẫn đến nhiễm trùng lan rộng. Sự viêm mủ của mê đạo hay sự phá

hủy của các cơ quan ở tai trong và sự cốt hóa ốc tai gây điếc vĩnh viễn cho một

số ít bệnh nhân. Nhiễm trùng nặng cũng nhanh chóng lan đến tai trong và các

cytokines như TNF –alpha (Tumor Necrosis Factor alpha, yếu tố hoại tử), có vai

trò quan trọng gây nghe kém trong viêm màng não. Chất oxy hóa góp phần phá

hủy các đường dẫn máu và sản xuất ra tế bào cytotoxic ảnh hưởng trực tiếp lên

tế bào lông và tế bào hạch xoắn thần kinh ốc tai [71]. Bên cạnh đó việc sử dụng

một số nhóm kháng sinh trong điều trị bệnh VMN có thể góp phần tăng nguy cơ

gây nghe kém ở trẻ em [63].

4.2.3.2. Trẻ bị bệnh ở tai

Theo báo cáo của TCYTTG, viêm tai mạn tính là nguyên nhân hàng đầu

gây nghe kém, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nước ta là quốc gia thuộc

khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ viêm tai mạn tính cao nhất trên toàn thế giới.

Đây cũng là khu vực có tỷ lệ nghe kém ở trẻ em cao thứ 2 thế giới, sau khu vực

châu Phi [129]. Tương tự các nghiên cứu trước đây về mối liên quan giữa các

bệnh ở tai như viêm tai giữa, viêm tai thanh dịch…với nghe kém, trong nghiên

cứu của chúng tôi, mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy trẻ bị các

bệnh ở tai có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 14 lần trẻ không bị bệnh ở tai

(95%CI : 9,85-19,97). Chúng tôi nhận thấy 56,4% trẻ ở nhóm bệnh đã từng bị

bệnh ở tai, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm chứng là 11,1%.

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh ở tai là bệnh thường gặp ở lứa

tuổi trẻ em, đặc biệt là trẻ mẫu giáo. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An

(2003) tại một số phường của Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc viêm tai giữa ứ dịch

kéo dài là 8,9%, trong đó trẻ 2 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất, chiếm 12,21%.Đặc

biệt nghiên cứu ở miền Nam nước ta cho thấy trẻ 2 tuổi có tỷ viêm tai ứ dịch rất

cao, 22,0% [67]. Theo y văn, VTG ứ dịch có thể tiến triển đến các bệnh lý mãn

tính của tai giữa: túi co kéo màng nhĩ, xẹp nhĩ, viêm tai xơ dính, xơ nhĩ, viêm

tai giữa mạn tính thường. Bệnh cũng có thế làm nền cho những đợt tái phát của

viêm tai giữa cấp tính từ đó gây ra các biến chứng nguy hiểm. VTG ứ dịch cũng

là nguyên nhân thường gặp nhất làm giảm sức nghe của trẻ [2].Bên cạnh đó

viêm tai giữa mạn (VTGM) và viêm tai xương chũm (VTXC) cũng là hay gặp ở

nước ta, chiếm tỷ lệ 2-5%. VTGM và VTXC gây suy giảm sức nghe, làm ảnh

hưởng trực tiếp đến khả năng giao tiếp, học tập, lao động của bệnh nhân và có

thể dẫn đến biến chứng đe dọa đến tính mạng [25], [18]. VTXC không những

làm giảm sức nghe mà còn gây ra những biến chứng nguy hiểm. Một trong

những biến chứng của VTXC là VMN, qua đó có thể gián tiếp gây giảm thính

lực ở trẻ em [18].

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập nội

thành Hà Nội năm 2011 – 2012.

1.1 Tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo ở nội thành Hà Nội năm 2011- 2012 là

4,4%, trong đó tỷ lệ nghe kém ở trẻ em nam và trẻ em nữ lần lượt là 4,7%

và 4,0%.

1.2 Nghe kém cả hai tai là hình thức nghe kém phổ biến nhất, chiếm 70,1%.

Chỉ nghe kém một tai phải hoặc tai trái chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là

13,0% và 16,9%.

1.3 Nghe kém mức độ nhẹ chiếm 41,9%, nghe kém vừa chiếm 41,7%. Nghe

kém nặng đến sâu chiếm 12,4% trong tổng số trẻ nghe kém.

1.4 Nghe kém dẫn truyền là hình thức nghe kém thường gặp nhất ở trẻ mẫu

giáo ở nội thành Hà Nội bị nghe kém, chiếm hơn 70% tổng số nghe kém.

Nghe kém tiếp nhận và hỗn hợp chiếm tỷ lệ lần lượt là 12,7% và 16,9%.

2. Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi khu

vực nội thành Hà Nội

2.1 Mẹ bị nhiễm rubella trong khi mang thai (OR = 11,73 , 95%CI: 2,90 –

47,33).

2.2 Trẻ phải can thiệp thở Oxy sau khi sinh (OR = 13,89 , 95%CI: 2,72 –

70,82).

2.3 Trẻ bị vàng da sau sinh bất thường phải điều trị (OR = 13,47 , 95%CI:

5,09 – 35,59).

2.4 Trẻ bị viêm màng não (OR = 26,44 , 95%CI: 5,65 – 123,59).

2.5 Trẻ bị bệnh ở tai (OR = 14,03 , 95%CI: 9,85 – 19,97).

KHUYẾN NGHỊ

1. Những trẻ có các yếu tố nguy cơ nghe kém như mẹ bị nhiễm rubella, thở

oxy sau sinh, vàng da bất thường sau sinh, viêm màng não và các bệnh ở

tai cần được kiểm tra thính lực sớm tại các Trung tâm thính học.

2. Cần đưa các hoạt động sàng lọc trẻ nghe kém thành một chương trình

trong những nội dung chăm sóc sức khỏe trẻ em của các ngành y tế, giáo

dục, dân số và kế hoạch hóa gia đình.

NHỮNG ĐÓNG GÓP CHO KHOA HỌC CỦA NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu chuyên ngành dịch tễ học đầu tiên làm tại cộng đồng

với cỡ mẫu hơn 7000 trẻ nhằm xác định đặc điểm và các yếu tố nguy cơ nghe

kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi ở nội thành Hà Nội. Kết quả nghiên cứu

này có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng và can thiệp nghe kém cho trẻ

em.

Hoạt động sàng lọc nghe kém sớm cho tất cả trẻ trong lứa tuổi nhà trẻ và

mẫu giáo là cơ sở để phát triển kế hoạch sàng lọc nghe kém cho trẻ sơ sinh và

lập kế hoạch can thiệp, phục hồi chức năng phù hợp cho những trẻ bị nghe kém,

giúp trẻ phát triển toàn diện. Đây cũng là cơ sở để các trung tâm truyền thông,

các đơn vị khám chữa bệnh xây dựng các thông điệp, nội dung tư vấn cần phải

có cho cộng đồng. Những trẻ có các yếu tố nguy cơ cao như mẹ nhiễm rubella,

can thiệp thở oxy sau khi sinh, vàng da bất thường sau sinh, VMN cần được làm

các xét nghiệm thính học phát hiện nghe kém tại các cơ sở thính học chuyên

sâu.

Kết quả xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5

tuổi tại thành phố Hà Nội là cơ sở khoa học, cung cấp các chứng cứ góp phần

xây dựng kế hoạch cho ngành y tế, giáo dục, dân số và kế hoạch hóa gia đình

trong công tác dự phòng nghe kém cấp 1 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở nước ta.

Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định được “nghiệm pháp đo âm ốc tai” để

sàng lọc trẻ nghe kém tại các trường mẫu giáo có tính khả thi cao. Nếu được

chuẩn bị tốt về phần kỹ thuật sẽ giảm được áp lực công việc tại bệnh viện, được

sự chấp nhận của cộng đồng, sự hưởng ứng của các trường mẫu giáo và gia đình

trẻ.

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Nguyễn Tuyết Xương, Nguyễn Anh Dũng, Khu Thị Khánh Dung (2014),

“Tổng quan các nguyên nhân nghe kém ở trẻ em”, Tạp chí Y học thực

hành, 1(902), tr. 29-23

2. Nguyễn Tuyết Xương, Nguyễn Anh Dũng, Khu Thị Khánh Dung (2014),

“Tỷ lệ nghe kém và một số đặc điểm nghe kém ở trẻ từ 2 – 5 tuổi tại các

trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội”, Tạp chí Y học Việt Nam, 1

(414), tr.15-19

3. Nguyễn Tuyết Xương, Nguyễn Anh Dũng, Khu Thị Khánh Dung ,

Nguyễn Đức Trọng (2014), “Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2

đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội”, Tạp chí Y

học dự phòng, tập XXIV, 2(151) , tr.76-80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt 1.

Nguyễn Hoài An (2005), "Nghiên cứu đặc điểm viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em một số phường tại Hà Nội", Nội san Tai Mũi Họng, 3, tr. 1-9. Nguyễn Thị Hoài An (2003), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em phường Trung Tự và một số phường khác thuộc Hà Nội, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Đỗ Tuấn Anh và Nguyễn Hồng Quảng (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và di chứng sớm ở bệnh nhân viêm màng não do Streptococcus suis", Tạp chí Y học thực hành, 860(3), tr. 8-11. Tạ Ngọc Ấn, Đoàn Thị Ngọc Diệp và Trương Hữu Khanh (2010), "Đặc điểm của viêm màng não mủ do Haemophilus Influenzae type b tai bệnh viện Nhi đồng I từ 2005-2008", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr. 39-43. Nguyễn Huy Bạo và Nguyễn Công Nghĩa (2010), "Sàng lọc mất thính lực (giảm khả năng nghe hoặc điếc) bẩm sinh ở sơ sinh", Tạp chí Y học, 14(2), tr. 19-22. Nguyễn Quảng Bắc (2012), Nghiên cứu tình trạng nhiễm Rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Unicef (2004), Phân tích tình hình trẻ em khuyết tật ở Việt Nam, Nhà xuất bản Lao động - Xã hội, Hà Nội. Lưỡng Sỹ Cẩn (1995), Điếc và nghễnh ngãng, một số điểm lịch sử về chuyên môn kỹ thuật, Nội san Tai Mũi Họng Hà Nội. Phạm Thị Cơi và Phạm Tiến Dũng (2004), Bước đầu đánh giá vai trò của âm ốc tai trong thính học tại cộng đồng, nghiên cứu 3 tỉnh phía Bắc: Bắc ninh, Thái nguyên, Phú thọ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1969-2004.

10. Phạm Tiến Dũng (2002), Bước đầu nghiên cứu vai trò của đáp ứng thính giác thân não trong chuẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

11. Dự án tiêm chủng mở rộng (2012), Thành quả 25 năm tiêm chủng mở

rộng ở Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

12. Lê Thị Thu Hà (2011), Nghiên cứu giảm thính lực ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bằng phương pháp sàng lọc điện thính giác thân não tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

13. Trần Thị Thu Hà và Trần Trọng Hải (2009), Sàng lọc trẻ sơ sinh phát hiện sớm giảm thính lực, đề xuất biện pháp phụ hồi chức năng sớm cho trẻ khiếm thính, Đề tài cấp Bộ, Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội. 14. Phạm Thị Thanh Hiền (2011), "Nhận xét tình hình phá thai do nhiễm Rubella tại bệnh viện phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011", Tạp chí Y học Việt Nam(1), tr. 32-35.

15. Phạm Khánh Hòa (1995), Điếc và nghễnh ngãng, một số vấn đề cần được

xã hội quan tâm, Nội san Tai Mũi Họng.

16. Bùi Vũ Huy (2010), "Nghiên cứu căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương", Tạp chí y học dự phòng, 20(115), tr. 45-49.

17. Bùi Vũ Huy (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng não do phế cầu ở trẻ em", Tạp chí Y học dự phòng, 20(115), tr. 50-55.

18. Đinh Xuân Hương (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng viêm tai xương chũm thường gặp ở trẻ em tại bệnh viện TMH TW năm 1995-2004, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

19. Phạm Kim (1984), Vấn đề phục hồi chức năng cho người điếc Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

20. Phạm Kim (1992), Kỹ thuật đo sức nghe, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 21. Lê Thị Lan (2001), Khảo sát tình hình phản ứng thính giác của trẻ sơ

sinh Hà Nội, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

22. Đỗ Văn Liêm và Nguyễn Thị Thiệp (1996), Nhận xét bước đầu về tình hình tàn tật tại một số vùng dân cư của tỉnh Thanh Hóa qua triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng Kỷ yếu công trình khoa học, tr. 176-179.

23. Ngô Ngọc Liễn (1996), Giản yếu Tai Mũi Họng - Tập 1: Tai xương

Chũm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

24. Ngô Ngọc Liễn (2001), Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội.

25. Đào Mộng Long (2001), Nghiên cứu tình hình viêm tai giữa mạn ở học sinh tiểu học quận Lê Chân và huyện Tiên Lãng thành phố Hải Phòng 12/2000-3/2001, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

26. Đào Thị Nguyệt (2013), Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm màng não do phế cầu ở trẻ em tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2010 đến 2012, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

27. Lê Sỹ Nhơn (1990), "Vấn đề dị dạng khuyết tật bẩm sinh ở cơ quan Tai Mũi Họng", Các nguyên nhân gây điếc ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 38-40.

28. Vũ Trường Phong (1997), Ảnh hưởng của tiếng ồn công nghiệp tới sức nghe của công nhân nhà máy đóng tàu Sông Cấm và công ty Vận tải thủy III, Luận văn thạc sỹ Y học, Tai Mũi Họng, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

29. Sở Giáo dục Hà Nội (2011), Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ năm 2010 và phương hướng nhiệm vụ năm 2011, Sở Giáo dục Hà Nội, Hà Nội.

30. Nguyễn Hoàng Sơn (1996), Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em qua điều tra về dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ở một số vùng tại Việt Nam, Luận án phó tiến sỹ khoa học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 31. Phạm Thị Tỉnh, Cao Minh Châu và Trần Thị Thu Hà (2011), "Nghiên cứu sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng phương pháp đo âm ốc tai kích thích (OAE)", Tạp chí Y học Thực hành(774), tr. 48-51.

32. Tổng cục thống kê Việt Nam (2011), Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam 2009 Tỷ số giới tính khi sinh ở Việt Nam: Xu hướng và những khác biệt, Tổng cục thống kê, Hà Nội.

33. Phan Cảnh Tú và Nguyễn Hữu Khôi (2007), "Điều tra dịch tễ bệnh tai mũi họng ở trẻ em tuổi mẫu giáo tại các trường mầm non quận 8 TP. HCM", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11(1), tr. 116-119.

34. Trần Thị Thiệp (2005), Kinh nghiệm triển khai công tác can thiệp sớm cho trẻ khiếm thính, Kỷ yếu kinh nghiệm công tác phát hiện sớm và can thiệp sớm cho trẻ khuyết tật tại Việt Nam, tr. 83-91.

35. Nguyễn Thị Bích Thủy (1999), Thời gian tiềm tàng bình thường của các sóng I, III, V trong đo điện thế kích thích gợi thính giác ở thanh niên Việt Nam và một số ứng dụng trong Tai Mũi Họng, Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

36. Nguyễn Thị Bích Thủy, Nguyễn Trọng Hiếu và Đỗ Hồng Giang (2006), Giá trị của nghiệm pháp đo âm ốc tai trong sàng lọc khiếm thính trẻ sơ sinh, Hội nghị khoa học kỷ niệm 20 năm thành lập bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh, 1986-2006, Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.

37. Nguyễn Thu Thủy (2005), Nghiên cứu giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo âm ốc tai sàng lọc, bước đầu thiết lập chương trình can thiệp sớm, phục hồi chức năng cho trẻ khiếm thính Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

38. Trường Đại học Y Dược Huế (2012), Sàng lọc khiếm ở trẻ sơ sinh,

Trường đại học Y Dược Huế, HUế.

39. Ngô Đức Xương (1997), Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học sinh tiểu học Hải Phòng, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hải Phòng, Hải Phòng.

Tài liệu tiếng Anh 40. Absalan A. và các cộng sự. (2013), "A Prevalence Study of Hearing Loss among Primary School Children in the South East of Iran", Int J Otolaryngol, 2013, tr. 138935.

41. Allen R. L. và các cộng sự. (2004), "Preschool hearing screening: pass/refer rates for children enrolled in a head start program in eastern North Carolina", Am J Audiol, 13(1), tr. 29-38.

42. Arnesen A. R. và K. K. Osen (1978), "The cochlear nerve in the cat: topography, cochleotopy, and fiber spectrum", J Comp Neurol, 178(4), tr. 661-78.

43. ASHA (2011), Noise, America, truy cập ngày 5 tháng 8-2013, tại trang web http://www.asha.org/public/hearing/Noise-and-Hearing-Loss- Prevention/.

44. ASHA (2013), Causes of Hearing Loss in Adults, America, truy cập ngày

1 tháng 6-2013, tại trang web http://www.asha.org/public/hearing/disorders/causes_adults.htm. 45. ASHA (2013), Cochlear Implants, New York, truy cập ngày 1 tháng 10- trang web http://www.asha.org/public/hearing/Cochlear- tại

2013, Implant/.

46. ASHA (2013), FM systems, New York, truy cập ngày 1 tháng 10-2013,

tại trang web http://www.asha.org/public/hearing/FM-Systems/.

47. ASHA (2013), Hearing Aids, Cochlear

Implants and Assistive Technology, New York, truy cập ngày 5 tháng 10-2013, tại trang web http://www.asha.org/public/hearing/Treatment/.

48. ASHA (2013), Infrared Systems, New York, truy cập ngày 1 tháng 10- trang web http://www.asha.org/public/hearing/Infrared- tại

2013, Systems/.

49. ASHA (2013), Noise, NewYork, truy cập ngày 31 tháng 7-2013, tại trang

web http://www.asha.org/public/hearing/Noise/.

50. ASHA (2013), The Prevalence and Incident of Hearing Loss in Children, trang web truy cập ngày 1 tháng 8-2013, tại

NewYork, http://www.asha.org/public/hearing/Prevalence-and-Incidence-of- Hearing-Loss-in-Children/.

51. ASHA (2013), Types of Hearing Loss, America, truy cập ngày 2 tháng 11-2013, tại trang web http://www.asha.org/public/hearing/Types-of- Hearing-Loss/.

52. Bamford J. và các cộng sự. (2007), "Current practice, accuracy, effectiveness and cost-effectiveness of the school entry hearing screen", Health Technol Assess, 11(32), tr. 1-168, iii-iv.

53. Barrs D. M. và các cộng sự. (1985), "Changing concepts of acoustic

neuroma diagnosis", Arch Otolaryngol, 111(1), tr. 17-21.

54. Basson O. J. và A. C. van Lierop (2009), "Conductive hearing loss after head trauma: review of ossicular pathology, management and outcomes", J Laryngol Otol, 123(2), tr. 177-81.

55. Berke J (2011), Hearing Loss and Children - Top Causes of Deafness in trang web truy cập ngày 1 tháng 10-2013, tại

Children, http://deafness.about.com/od/medicalcauses/tp/topcauses.htm.

56. Beswick R. và các cộng sự. (2013), "Which risk factors predict postnatal

hearing loss in children?", J Am Acad Audiol, 24(3), tr. 205-13. 57. Bielecki Ireneusz, Anna Horbulewicz và Teresa Wolan (2011), "Risk

factors associated with hearing loss in infants: An analysis of 5282 referred neonates", International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 75(7), tr. 925-930.

58. Boo N. Y. và các cộng sự. (1994), "Risk factors associated with hearing loss in term neonates with hyperbilirubinaemia", J Trop Pediatr, 40(4), tr. 194-7.

59. Brookhouser PE và JE Bordly (1973), "Congenital rebella deafness",

Arch, Otolaryngol, 98, tr. 252-257.

60. Clark J. G. (1981), "Uses and abuses of hearing loss classification",

ASHA, 23(7), tr. 493-500.

61. Coenraad S. và các cộng sự. (2010), "Risk factors for sensorineural hearing loss in NICU infants compared to normal hearing NICU controls", International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74(9), tr. 999-1002.

62. Colin M, S Andre và C Marisol (2000), Global burden of hearing loss in

the year 2000, World Health Organization, Geneve, truy cập ngày 26 tháng 11-2013, tại trang web http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_hearingloss.pdf.

63. Cristobal R. và J. S. Oghalai (2008), "Hearing loss in children with very low birth weight: current review of epidemiology and pathophysiology", Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 93(6), tr. F462-8.

64. Chandrasekhar S. S., D. E. Brackmann và K. K. Devgan (1995), "Utility of auditory brainstem response audiometry in diagnosis of acoustic neuromas", Am J Otol, 16(1), tr. 63-7.

65. Chen G. và các cộng sự. (2013), "Screening of delayed-onset hearing loss in preschool children in the mid-south of China", Int J Audiol, 52(8), tr. 568-71.

66. Dalton D. S. và các cộng sự. (2003), "The impact of hearing loss on

quality of life in older adults", Gerontologist, 43(5), tr. 661-8.

67. Dang H. S. và các cộng sự. (1998), "Point prevalence of secretory otitis media in children in southern Vietnam", Ann Otol Rhinol Laryngol, 107(5 Pt 1), tr. 406-10.

68. De Santis M. và các cộng sự. (2006), "Rubella infection in pregnancy",

Reprod Toxicol, 21(4), tr. 390-8.

69. Dianne H.M (2000), "Early Identification: Principles and Practices",

Rehabilitative Audiology Children and Adults, tr. 83- 105.

70. Doyle K. J. và các cộng sự. (2004), "Neonatal middle ear effusion predicts chronic otitis media with effusion", Otol Neurotol, 25(3), tr. 318- 22.

71. Du Yi, Xihong Wu và Liang Li (2006), "Mechanisms of bacterial meningitis-related deafness", Drug Discovery Today: Disease Mechanisms, 3(1), tr. 115-118.

72. Figueras B., L. Edwards và D. Langdon (2008), "Executive function and language in deaf children", J Deaf Stud Deaf Educ, 13(3), tr. 362-77. 73. Friedman A. B. và các cộng sự. (2013), "Risk analysis of unilateral severe-to-profound sensorineural hearing loss in children", Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 77(7), tr. 1128-31.

74. Fu S. và các cộng sự. (2010), "Prevalence and etiology of hearing loss in primary and middle school students in the Hubei Province of China", Audiol Neurootol, 15(6), tr. 394-8.

75. Geal-Dor M. và các cộng sự. (2002), "The hearing screening program for newborns with otoacoustic emission for early detection of hearing loss", Harefuah, 141(7), tr. 586-90, 668.

76. Gifford K. A., M. G. Holmes và H. H. Bernstein (2009), "Hearing loss in

77.

children", Pediatr Rev, 30(6), tr. 207-15; quiz 216. Joint Committee on Infant Hearing (2007), "Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs", Pediatrics, 120(4), tr. 898-921.

79.

80.

81.

82.

78. Holstrum W. J. và các cộng sự. (2008), "Early intervention for children with unilateral and mild bilateral degrees of hearing loss", Trends Amplif, 12(1), tr. 35-41. James WH (2000), Handbook of Otoacoustic Emissions, Singular Publishing Group, Canada. Jerome GA và AM Patricia (2000), Rehabilitive Audiology: Children and Adults Third, PB John, ed, Lippincott Williams & Wilkins, America, 690. Johnson A và B Ross (2007), Perinatal infections, John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, America. Joseph R. (2003), "Mass newborn screening in Singapore", Southeast Asian J Trop Med Public Health, 34 Suppl 3, tr. 89-90.

83. Low W. K. và các cộng sự. (2005), "Universal newborn hearing screening in Singapore: the need, implementation and challenges", Ann Acad Med Singapore, 34(4), tr. 301-6.

84. Lu J. và các cộng sự. (2011), "Screening for delayed-onset hearing loss in the newborn hearing

preschool children who previously passed screening", Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 75(8), tr. 1045-9.

85. Malcolm IL (2000), "The special senses: hearing and vision", Neonatal

Medicine.

86. Mathers C, A. Smith và M Concha (2000), Global burden of hearing loss

in the year 2000, WHO, Geneva.

87. McTague M. F. và các cộng sự. (2013), "Impact of daily noise exposure monitoring on occupational noise exposures in manufacturing workers", Int J Audiol, 52 Suppl 1, tr. S3-8.

88. Minh HV và các cộng sự. (2008), "Cost of providing the expanded programme on immunization: findings from a facility-based study in Viet

Nam, 2005", Bulletin of the World Health Organization 86(6), tr. 429- 434.

89. Morzaria S., B. D. Westerberg và F. K. Kozak (2004), "Systematic review of the etiology of bilateral sensorineural hearing loss in children", Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 68(9), tr. 1193-8.

90. Nadol BJ và MJ. McKenna (2005), Surgery of the Ear and Temporal

Bone, Lippincott williams & wilkins, USA, 611.

91. Nafstad P. và các cộng sự. (2002), "Birth Weight and Hearing Impairment in Norwegians Born From 1967 to 1993", Pediatrics, 110(3), tr. e30.

92. Olusanya BO, SL Wirz và LM Luxon (2008), "Community-based infant hearing screening for early detection of permanent hearing loss in Lagos, the World Health Nigeria: a cross-sectional study", Bulletin of Organization, 86(12), tr. 56-963.

93. Parving A. và các cộng sự. (1980), "Congenital hearing loss and rubella

infection", Acta Otolaryngol, 90(3-4), tr. 262-6.

94. Pawlaczyk-Luszczynska M. và các cộng sự. (2013), "Noise induced hearing loss: research in Central, Eastern and South-Eastern Europe and Newly Independent States", Noise Health, 15(62), tr. 55-66.

95. Prasansuk S. (2000), "Incidence/prevalence of sensorineural hearing impairment in Thailand and Southeast Asia", Audiology, 39(4), tr. 207- 11.

96. Rahman M. M. và các cộng sự. (2002), "Congenital hearing impairment associated with rubella: lessons from Bangladesh", Southeast Asian J Trop Med Public Health, 33(4), tr. 811-7.

97. Robertson Charlene M. T. và các cộng sự. (2009), "Permanent Bilateral Sensory and Neural Hearing Loss of Children After Neonatal Intensive Care Because of Extreme Prematurity: A Thirty-Year Study", Pediatrics, 123(5), tr. e797-e807.

98. Rout N. và các cộng sự. (2008), "Risk factors of hearing impairment in Indian children: a retrospective case-file study", Int J Rehabil Res, 31(4), tr. 293-6. 99. Ruben R. J. (2000), "Redefining the survival of the

fittest: communication disorders in the 21st century", Laryngoscope, 110(2 Pt 1), tr. 241-5.

100. Schrijver I. (2004), "Hereditary non-syndromic sensorineural hearing loss: transforming silence to sound", J Mol Diagn, 6(4), tr. 275-84.

101. Selters W. A. và D. E. Brackmann (1977), "Acoustic tumor detection with brain stem electric response audiometry", Arch Otolaryngol, 103(4), tr. 181-7.

102. Shield B (2006), Evaluation of the social and economic costs of hearing impairment: A report for hear-it, Brussels, truy cập ngày, tại trang web http://www.hear-it.org/multimedia/Hear_It_Report_October_2006.pdf.

103. Sideris Irene và Theodore J. Glattke (2006), "A comparison of two methods of hearing screening in the preschool population", Journal of Communication Disorders, 39(6), tr. 391-401.

104. Smith Richard J. H., James F. Bale và Karl R. White (2005), "Sensorineural hearing loss in children", The Lancet, 365(9462), tr. 879- 890.

105. Srikanth S. và các cộng sự. (2009), "Knowledge, attitudes and practices with respect to risk factors for otitis media in a rural South Indian community", Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 73(10), tr. 1394-8.

106. Steven GA. và các cộng sự. (2011), Global and Regional Hearing

Impairment Prevalence, Geneve.

107. Stevens Gretchen và các cộng sự. (2013), "Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries", The European Journal of Public Health, 23(1), tr. 146-152.

108. Toriello HV, W Reardon và RJ Gorlin (2004), Hereditary Hearing Loss

and Its Syndromes, Oxford Univesity Press, London.

109. Tharpe A. M. (2008), "Unilateral and mild bilateral hearing loss in

children: past and current perspectives", Trends Amplif, 12(1), tr. 7-15.

110. Thiringer K. và các cộng sự. (1984), "Perinatal risk factors in the aetiology of hearing loss in preschool children", Dev Med Child Neurol, 26(6), tr. 799-807.

111. Trinidad Ramos G. và các cộng sự. (1999), "Early detection of hearing loss in neonates by using transient evoked otoacoustic emissions", An Esp Pediatr, 50(2), tr. 166-71.

112. U.S. Department of Education (2002), To assure the free appropriate public education of all Americans: Twenty-fourth annual report to Congress on the I implementation of the Individuals with Disabilities Education Act, NewYork.

113. United Nations Population Division (2011), World Population Prospects:

2010 revision, United Nations Population Division, New York.

114. Van Naarden K. và P. Decoufle (1999), "Relative and attributable risks for moderate to profound bilateral sensorineural hearing impairment associated with lower birth weight in children 3 to 10 years old", Pediatrics, 104(4 Pt 1), tr. 905-10.

115. Van Naarden K., P. Decoufle và K. Caldwell (1999), "Prevalence and in impairment

characteristics of children with serious hearing metropolitan Atlanta, 1991-1993", Pediatrics, 103(3), tr. 570-5.

116. Vernon M. (2005), "Fifty years of research on the intelligence of deaf and hard-of-hearing children: a review of literature and discussion of implications", J Deaf Stud Deaf Educ, 10(3), tr. 225-31.

117. Vietnam Expanded Program of Immunization (2009), National EPI review report, Vietnam, National Institute of Hygiene and Epidemiology, Hanoi.

118. Virtualmedicalcentre (2013), What is a brainstem auditory evoked

potential (BAEP)?, 2013, truy cập ngày 27 tháng 11-2013, tại trang web http://www.virtualmedicalcentre.com/health-investigation/brainstem- auditory-evoked-potential-baep/61#c1.

119. Vohr B. R. và các cộng sự. (2000), "Identification of neonatal hearing impairment: characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery", Ear Hear, 21(5), tr. 373-82.

120. Waguespack J. R. và A. J. Ricci (2005), "Aminoglycoside ototoxicity: permeant drugs cause permanent hair cell loss", The Journal of Physiology, 567(2), tr. 359-360.

121. Warren Estabrooks (2006), Auditory-Verbal Therapy and Practice, Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing, America, 323.

122. Westerberg B. D. và các cộng sự. (2005), "Prevalence of hearing loss in primary school children in Zimbabwe", Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 69(4), tr. 517-25.

123. WHO (1996), Prevention of hearing impairment from chronic otitis

media, WHO, London.

124. WHO (1997), Prevention of noise-induced hearing loss, Strategies for Prevention of Deafness and Hearing Impairment, WHO, Geneva. 125. WHO (2012), Community-based rehabilitation: promoting ear and

hearing care through CBR., WHO India, 23.

126. WHO (2012), Surveillance Guildlines for Measles, Rubella, and

Congenital Rubella Syndrome in the WHO European Region, Denmark.

127. WHO (2012), WHO Global Estimate on Prevalence of Hearing Loss: Mortality and Burden of Diseases and Prevention of Blindness and Deafness, WHO press, Geneve.

128. WHO (2013), Deafness and hearing loss, WHO Media centre, Geneva,

truy cập ngày 31-7-2011, tại trang web http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs300/en/.

129. WHO (2013), Millions of people in the world have hearing loss that can

be treated or prevented, Geneve.

130. Wild N. J. và các cộng sự. (1989), "Onset and severity of hearing loss due to congenital rubella infection", Arch Dis Child, 64(9), tr. 1280-3. 131. Woolley A. L. và các cộng sự. (1999), "Risk factors for hearing loss from meningitis in children: the Children's Hospital experience", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 125(5), tr. 509-14.

132. World Bank (2007), People with disabilities in India: from commitments

to outcomes, Washington.

133. Yin L. và các cộng sự. (2009), "Otoacoustic emissions: a valid, efficient first-line hearing screen for preschool children", J Sch Health, 79(4), tr. 147-52.

134. Zalewski P. (1974), "Comparative assessment of the state of hearing organs in Lodz", in selected vocational and secondary schools Otolaryngologia polska. The Polish otolaryngology, 28(2), tr. 195-203.

PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH ĐO ÂM ỐC TAI 1. Giải thích cho gia đình trẻ về lợi ích của đo âm ốc tai và chắc chắn rằng

gia đình trẻ đồng ý.

Cho trẻ ngủ nếu cần

2. Đặt đầu dò có mỏm xốp vào ống tai ngoài sao cho vừa khít.

 Dùng các đầu dò khác nhau cho trẻ sơ sinh và trẻ lớn tùy theo thể tích

ống tai ngoài, do thể tích ống tai ngoài nhỏ hơn có mức áp âm (SPL) cao

hơn, vì vậy cần sử dụng đầu dò khác nhau cho thể tích ống tai ngoài khác

nhau.

 Toàn bộ âm ốc tai được phân tích liên quan với âm nền, vì vậy việc giảm

âm sinh lý cơ thể và âm môi trường xung quanh đặc biệt quan trọng. Do

yêu cầu không có đáp ứng hành vi, vì vậy cần đo âm ốc tai khi bệnh nhân

đang ngủ say. Đối với các bệnh nhân nằm yên, tỉnh táo và hợp tác thời

gian đo thường chỉ vài phút cho một tai, đối với bệnh nhân không hợp tác

thời gian đo có thể lâu hơn hoặc không đo được, cần đo lại lần sau khi ổn

định.

3. Kết quả đo âm ốc tai sẽ cho kết quả “ Pass” hoặc “ Refer”

4. In kết quả

5. Giải thích kết quả cho gia đình bệnh nhân

PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH ĐO ĐIỆN THÍNH THÂN NÃO 1. Giải thích cho gia đình trẻ hiểu tại sao phải đo ABR cũng như ý nghĩa của

ABR.

2. Chuẩn bị cho bệnh nhân ngủ

3. Chuẩn bị máy

4. Đánh da và đặt điện cực

5. Tiến hành đo từng tai

6. In, lưu và phân tích kết quả

PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH ĐO ĐƠN ÂM 1. Chuẩn bị bệnh nhân.

 Giải thích cho người nhà hiểu rõ tại sao phải đo đơn âm, ý nghĩa của đo

đơn âm.

 Giải thích cho trẻ hiểu về cách phản ứng với âm thanh nghe được để hợp

tác.

2. Chuẩn bị phòng đo và máy đo

3. Tiến hành đo.

 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản

 Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát

âm ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.

 Kỹ thuật giảm dần mức âm: giảm từng bước 10 dB cho đến khi người

bệnh không còn nghe được âm, đây chính là ngưỡng nghe.

 Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến khi nghe trở lại,

ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50% thời gian

phát âm.

 Cách tìm mức âm thấp nhất có thể nghe 50% thời gian phát âm

4. In, lưu và đánh giá kết quả

PHỤ LỤC 4

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC

(Phỏng vấn tất cả mẹ các trẻ tham gia sàng lọc)

Mã số trẻ:………………………….

Tuổi (tháng):………………………

Giới: 1. Nam 2. Nữ

Trường mẫu giáo đang học: Phường……………….. Quận…………….

Kết quả đo OAE: 1. OAE (-) 2. OAE (+)

Kết quả đo ABR

Kết quả đo đơn âm

PHỤ LỤC 5

Mã số:………………../Ngày……..tháng…….năm………

BỆNH ÁN MẪU

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI NGHE KÉM CỦA TRẺ

(Nghiên cứu bệnh – chứng)

STT CÂU HỎI TRẢ LỜI MÃ

I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên trẻ: ……………… 1.

2. Tuổi …………..tháng

3. Nam 1 Giới Nữ 2

4. Họ và tên mẹ:

5. Tuổi: ………

6. Nghề nghiệp:

7. Địa chỉ:

8. Điện thoại:

9. Họ và tên bố:

10. Tuổi: ………..

11. Nghề nghiệp

12. Địa chỉ:

13. Điện thoại:

II. THÔNG TIN TIỀN SỬ THÍNH GIÁC GIA ĐÌNH

Có 1 14. Trong gia đình nội, ngoại có người

câm, điếc không Không 2

Trong thời kỳ mang thai cháu này, chị có mắc những bệnh sau không:

Có 1 15. Cúm Không 2

Có 1 16. Rubella Không 2

Có 1 17. Sởi Không 2

Có 1 18. Sốt phát ban Không 2

Có 1 19. Nhiễm độc thai nghén Không 2

20. Bệnh khác ……………..

III. TIỀN SỬ KHI SINH VÀ NGAY SAU SINH CỦA TRẺ

≥ 37 tuần 1 21. Tuổi thai của trẻ khi sinh sinh < 37 tuần 2

Sinh thường 1 22. Cháu sinh thường hay can thiệp (mổ, Foceps)? Can thiệp 2

≥ 2500g 1 23. Cân nặng của trẻ khi sinh? < 2500g 2

Có 1 24. Trẻ có phải thở Oxy sau sinh không? Không 2

Có 1 25. Trẻ có bị vàng da bất thường sau sinh phải điều trị không? Không 2

IV. TIỀN SỬ MẮC BỆNH SAU KHI SINH

Trẻ có từng bị các bệnh sau không:

Có 1 26. Sởi Không 2

Có 1 27. Ho gà Không 2

Có 1 28. Bạch hầu Không 2

Có 1 29. Quai bị Không 2

Có 1 30. Sốt phát ban Không 2

Có 1 31. Viêm não Không 2

Có 1 32. Viêm màng não Không 2

Có 1 33. Bệnh khác (ghi rõ)…………….. Không 2

V. KẾT QUẢ KHÁM TAI

34. Có 1 Có bệnh ở tai không Không 2

35. Bệnh:……………………………………………………………….

VI. KẾT QUẢ KHÁM THÍNH GIÁC Ở TRẺ

Bình thường 1

Nhĩ lượng phải 2 36. Viêm tai thanh dịch

Viêm tắc vòi nhĩ 3

Bình thường 1 Nhĩ lượng trái 37. Viêm tai thanh 2

dịch

Viêm tắc vòi nhĩ 3

Âm tính 1 38. Phản xạ cơ bàn đạp trái Dương tính 2

Âm tính 1 39. Phản xạ cơ bàn đạp phải Dương tính 2

VII. KẾT QUẢ ĐO THÍNH GIÁC

OAE (-) 1 Tai phải OAE (+) 2 40. OAE lần 2 OAE (-) 1 Tai trái OAE (+) 2

Nhẹ (21 - ≤40 dB)

2 Mức độ nghe kém Vừa (41- 70 dB)

3 41. Nặng đến sâu (≥70dB) ABR hoặc đơn âm

Dẫn truyền 1

Tiếp nhận 2 Hình thức nghe kém

Hỗn hợp 3

Người phỏng vấn Người đo

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC 6

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

Chào chị, tôi là……………………………………là cán bộ của Bệnh viện Nhi

Trung ương, hiện nay chúng tôi phối hợp với Chi cục dân số - Kế hoạch hóa

gia đình thành phố Hà Nội tiến hành sàng lọc nghe kém cho trẻ mẫu giáo từ 2

đến 5 tuổi tại một số trường mẫu giáo công lập trong nội thành Hà Nội. Con của

chị là đối tượng trong lứa tuổi sàng lọc, do đó chúng tôi muốn tiến hành sàng

lọc cho cháu cụ thể như sau:

Cháu sẽ được đo mức độ nghe bằng phương pháp đo âm ốc tai sàng lọc (OAE)

và chúng tôi sẽ phỏng vấn chị một số câu hỏi về tuổi, giới, địa chỉ của cháu.

Phương pháp đo này kéo dài khoảng 5 phút và không gây đau đớn hay khó chịu

gì cho cháu. Nếu cháu không bị nghi ngờ nghe kém thì cuộc sàng lọc kết thúc.

Có thể chúng tôi sẽ phỏng vấn chị một số câu hỏi về các yếu tố liên quan đến

trước, trong và sau khi sinh cháu này.

Nếu cháu bị nghi ngờ nghe kém chúng tôi sẽ mời cháu về Trung tâm thính học

tại bệnh viện Nhi Trung ương để tiến hành đo OAE lại và làm các xét nghiệm

thính học chuyên sâu hơn nếu cần thiết. Các phương pháp đo này kéo dài

khoảng 20 phút và không gây khó chịu gì cho cháu. Nếu cháu thực sự có nghe

kém chúng tôi sẽ phỏng vấn chị một số câu hỏi liên quan đến các yếu tố tiền sử

của cháu. Cuộc phỏng vấn kéo dài khoảng 10 phút.

Chị có đồng ý tham gia vào nghiên cứu không?

Có  Tiến hành đo

Không  Dừng

PHỤ LỤC 7

DANH SÁCH TRẺ NGHE KÉM QUA ĐO SÀNG LỌC

STT Họ và tên

Mã 11725 11726 11727 11735 11736 11737 11738 11750 11744 11745 11746 11747 11748 11749 11751 11752 11753 11754 11755 11757 11758 11759 h532 h533 h534 h535 h536 h537 h538 h539 h540 h541 h542 h543 h544 h545 h546 h547 1. nguyen xxx 2. ha xxx 3. ngo xxx 4. le xxx 5. nguyen xxx 6. nguyen xxx 7. le xxx 8. do xxx 9. le xxx 10. phan xxx 11. phi xxx 12. pham xxx 13. nguyen xxx 14. pham xxx 15. thanh xxx 16. ton xxx 17. minh xxx 18. ngoc xxx 19. nam xxx 20. nguyen xxx 21. nguyen xxx 22. hien xxx 23. nguyen xxx 24. nguyen xxx 25. nguyen xxx 26. nguyen xxx 27. ngo xxx 28. nguyen xxx 29. tran xxx 30. pham xxx 31. nguyen xxx 32. vu xxx 33. ngo xxx 34. nguyen xxx 35. le xxx 36. nguyen xxx 37. le xxx 38. bui xxx Giới 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 Tuổi 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3

Họ và tên

le xxx

Mã h548 h553 h554 h555 h556 h557 h558 h559 h560 h561 h562 h563 h564 h565 h566 h567 h568 h569 h570 h571 h572 h573 h574 h575 h576 h577 h578 h579 h580 h581 h582 h583 h584 h585 h586 h587 h588 h589 h590 h591 h592 STT 39. truong xxx 40. nguyen xxx 41. hoang xxx 42. do xxx 43. hoang xxx 44. pham xxx 45. nguyen xxx 46. kim xxx 47. nguyen xxx 48. le xxx 49. nguyen xxx 50. le xxx 51. bui xxx 52. 53. dinh xxx 54. vui xxx 55. luong xxx 56. le xxx 57. pham xxx 58. pham xxx 59. nguyen xxx 60. dang xxx 61. ho xxx 62. bui xxx 63. nguyen xxx 64. do xxx 65. nguyen xxx 66. nguyen xxx 67. nguyen xxx 68. do xxx 69. ngo xxx 70. nguyen xxx 71. do xxx 72. nguyen xxx 73. nguyen xxx 74. le xxx 75. hoang xxx 76. vu xxx 77. hoang xxx 78. nguyen xxx 79. nguyen xxx Giới 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 Tuổi 5 2 5 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

STT Họ và tên

Mã h593 h594 h595 h596 h597 h598 h599 h600 h601 h602 h603 h604 h605 h606 h607 h608 h609 h610 h611 h612 h613 h614 h615 h616 h617 h618 h619 h620 h621 h622 h623 h624 h625 h626 h627 h628 h629 t1730 t1731 t1732 t1733 80. nguyen xxx 81. nguyen xxx 82. pham xxx 83. hoang xxx 84. nguyen xxx 85. hai xxx 86. nguyen xxx 87. le xxx 88. dang xxx 89. cong xxx 90. minh xxx 91. doan xxx 92. pham xxx 93. nguyen xxx 94. vu xxx 95. pham xxx 96. nguyen xxx 97. nguyen xxx 98. tran xxx 99. duong xxx 100. nguyen xxx 101. ngo xxx 102. pham xxx 103. le xxx 104. van xxx 105. bui xxx 106. nguyen xxx 107. nguyen xxx 108. pham xxx 109. nguyen xxx 110. bui xxx 111. nguyen xxx 112. nguyen xxx 113. dao xxx 114. nguyen xxx 115. bui xxx 116. phan xxx 117. trang xxx 118. quang xxx 119. le xxx 120. kim xxx Giới 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 Tuổi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3

STT Họ và tên

Mã t1734 t1375 t1736 t1737 t1738 t1739 t1740 t1742 t1743 t1744 t1745 t1746 t1747 t1748 t1749 t1750 t1751 t1752 t1753 t1754 t1755 t1756 t1757 t1758 t1759 t1760 t1761 t1762 t1763 t1764 t1765 t1766 t1767 t1768 t1769 t1770 t1771 t1772 t1773 t1774 t1775 121. tran xxx 122. tuong xxx 123. le xxx 124. tat xxx 125. nguyen xxx 126. nguyen xxx 127. han xxx 128. chu xxx 129. cao xxx 130. cao xxx 131. dang xxx 132. vu xxx 133. tran xxx 134. nguyen xxx 135. chu xxx 136. bui xxx 137. vu xxx 138. pham xxx 139. do xxx 140. tuan xxx 141. nguyen xxx 142. nguyen xxx 143. chu xxx 144. do xxx 145. nguyen xxx 146. nguyen xxx 147. nguyen xxx 148. nguyen xxx 149. nguyen xxx 150. le xxx 151. dinh xxx 152. bui xxx 153. hoang xxx 154. nguyen xxx 155. bui xxx 156. vu xxx 157. le xxx 158. khuat xxx 159. tran xxx 160. kieu xxx 161. nguyen xxx Giới 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 Tuổi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

STT Họ và tên

Mã t1776 t1777 t1778 t1779 h889 h890 h891 h892 h893 h894 h895 h899 h900 h901 h902 h904 h905 h906 h907 h908 h909 h910 h911 h913 h914 h916 h917 h918 h919 h920 h921 h922 h923 h924 h925 h926 h927 h928 h929 h930 h931 162. nguyen xxx 163. nguyen xxx 164. nguyen xxx 165. tuan xxx 166. khanh xxx 167. phi xxx 168. minh d xxx 169. duc xxx 170. quynh xxx 171. hai xxx 172. anh xxx 173. phong xxx 174. nguyen xxx 175. vu xxx 176. nghiem xxx 177. nguyen xxx 178. can xxx 179. vu xxx 180. nguyen xxx 181. pham xxx 182. trinh xxx 183. nguyen xxx 184. nguyen xxx 185. le xxx 186. dinh xxx 187. nguyen xxx 188. chu xxx 189. kieu xxx 190. vu xxx 191. dinh xxx 192. khuat xxx 193. hoang xxx 194. ho xxx 195. bui xxx 196. vu xxx 197. nguyen xxx 198. nguyen xxx 199. nguyen xxx 200. nguyen xxx 201. nguyen xxx 202. ngo xxx Giới 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 Tuổi 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

STT Họ và tên

Mã h932 h933 h934 h935 h936 h937 h938 h939 h940 h941 h942 h943 h944 h945 h946 h947 h948 h949 h950 h951 h952 h953 h954 h955 h956 h957 h958 h959 h960 h961 h962 h963 h964 h965 h966 h967 h968 h969 h970 h971 h972 203. ngo xxx 204. nguyen xxx 205. nguyen xxx 206. pham xxx 207. tran xxx 208. phung xxx 209. bui xxx 210. nguyen xxx 211. duong xxx 212. nguyen xxx 213. luong xxx 214. van xxx 215. le xxx 216. tran xxx 217. le xxx 218. lam xxx 219. doan xxx 220. vu xxx 221. nguyen xxx 222. nguyen xxx 223. dang xxx 224. nguyen xxx 225. nguyen xxx 226. nguyen xxx 227. nguyen xxx 228. tran xxx 229. tran xxx 230. nguyen xxx 231. chu xxx 232. nguyen xxx 233. gia xxx 234. nhat xxx 235. do xxx 236. vu xxx 237. ha xxx 238. nguyen xxx 239. nguyen xxx 240. dang xxx 241. doan xxx 242. hoang xxx 243. nguyen xxx Giới 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 Tuổi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

STT Họ và tên

Mã h973 h974 h975 h976 h977 h978 h979 h981 h982 h983 h984 h985 h986 h987 h988 h989 h990 h991 h992 h993 h994 m1 m2 m3 m4 m5 m6 m7 m8 m9 m10 m11 m12 m13 m14 m15 m16 m17 m18 m19 m20 244. vu xxx 245. nguyen xxx 246. phung xxx 247. nguyen xxx 248. chu xxx 249. nguyen xxx 250. nguyen xxx 251. nguyen xxx 252. nguyen xxx 253. luong xxx 254. tran xxx 255. nguyen xxx 256. nguyen xxx 257. dinh xxx 258. nguyen xxx 259. nguyen xxx 260. kieu xxx 261. kieu xxx 262. le xxx 263. tran xxx 264. nguyen xxx 265. pham xxx 266. pham xxx 267. ha xxx 268. giang xxx 269. hoang xxx 270. phan xxx 271. do xxx 272. khanh xxx 273. trang t xxx 274. danh xxx 275. nam xxx 276. linh xxx 277. minh xxx 278. the xxx 279. tuan xxx 280. phu xxx 281. nam xxx 282. phuong xxx 283. lan xxx 284. le xxx Giới 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 Tuổi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

STT Họ và tên

Mã m21 m22 m24 m25 m26 m27 m29 m30 m31 m32 m33 m34 m36 m37 m38 m39 m40 m41 m42 m43 m44 m45 m46 m47 m48 m49 m50 m51 m52 m53 285. le xxx 286. le xxx 287. nguyen xxx 288. duong xxx 289. le xxx 290. vu xxx 291. nguyen xxx 292. nguyen xxx 293. vu xxx 294. kieu xxx 295. nguyen xxx 296. nguyen xxx 297. ngo xxx 298. ngo xxx 299. ngo xxx 300. ngo xxx 301. doan xxx 302. ngo xxx 303. duogn xxx 304. le xxx 305. nguyen xxx 306. do xxx 307. le xxx 308. gia xxx 309. gia xxx 310. lan xxx 311. thuy xxx 312. nguyen xxx 313. ngo xxx 314. van xxx Giới 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 Tuổi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Xác nhận của bệnh viện Nhi trung ương Xác nhận của CCDS và KHHGD HN

Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA

NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC

TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI

Chuyên ngành: Dịch tễ học

Mã số: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DỊCH TỄ HỌC

HÀ NỘI – 2014

=

(1 − )

= 1,96

Có thể bạn quan tâm

Kiến thức và thực hành phòng chống sốt xuất huyết Dengue của sinh viên năm thứ tư trường Đại học Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội năm 2023-2024

Dịch tễ học phân tử của Human Papillomavirus (HPV)

Bài giảng Virus: Chương 5 - Dịch tễ học vi rút và bệnh học phát sinh

Ứng dụng hệ thống thông tin địa lý trong xây dựng bản đồ dịch tễ địa không gian một số bệnh truyền nhiễm tại tỉnh Yên Bái (2014-2023)

Nghiên cứu tỷ lệ tiền tăng huyết áp ở người dân từ 40 tuổi trở lên tại tỉnh Thừa Thiên Huế

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Y học: Thực trạng nhiễm sán lá gan lớn trên người tại 4 xã thuộc 2 tỉnh Thanh Hóa, Nghệ An và chế tạo bộ kit loop mediated isothermal amplification (LAMP) phát hiện tác nhân gây bệnh

Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học thú y: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của virus Tembusu lưu hành ở vịt nuôi tại Việt Nam

Bài giảng Chẩn đoán ung thư - TS. BS Phan Thị Hồng Đức

Bài giảng Bệnh sốt rét - TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

Bài giảng Xác suất thống kê: Thống kê y học - BS. Phạm Hoàng Gia Khương

Bài giảng Lồng ruột nhũ nhi - ThS. BS Trần Việt Hoàng

Bài giảng Chỉ số dịch tễ học và hồi quy logistic - PGS. TS Thái Thanh Trúc

Bài giảng Suy dinh dưỡng - TS. BS. Bùi Quang Vinh

Tiếp cận bệnh nhân suy tim

Đánh giá dịch tễ học bệnh tăng huyết áp độ 1 ở người cao tuổi tại thành phố Huế

Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh cúm mùa phải nhập viện ở trẻ em năm 2023-2024

Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction - Adr)

Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc - Vũ Đình Hòa

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok