15 vai trò cystatin C huyết thanh trong chẩn đoán sớm bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 15 VAI TRÒ CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM<br /> BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH<br /> VÀNH<br /> Đoàn Nguyễn Minh Thiện*, Võ Thành Nhân*,**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở ñầu: Sự tăng trễ của nồng ñộ creatinineht là nguyên nhân có thể bỏ sót bệnh thận do thuốc cản quang.<br /> Cystatin Cht là một dấu ấn sinh học tăng sớm trong 24 giờ ñầu sau dùng cản quang và về giá trị nền tại thời ñiểm<br /> 48 giờ nên ñược sử dụng ñể theo dõi và phát hiện sớm bệnh thận do thuốc cản quang.<br /> Mục tiêu: Xác ñịnh diễn tiến, ngưỡng tăng, ñộ nhạy và ñộ chuyên của nồng ñộ cystatin Cht trong chẩn ñoán<br /> bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao<br /> mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm).<br /> Phương pháp: Đoàn hệ tiền cứu. Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñược lấy mẫu xét nghiệm creatinineht và<br /> cystatin Cht tại các thời ñiểm ngay trước thủ thuật và sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ và 48 giờ.<br /> Kết quả: 101 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (70% số bệnh nhân có ñiểm số nguy cơ theo thang ñiểm<br /> MEHRAN từ 6-10 ñiểm). 27 trường hợp bị bệnh thận do thuốc cản quang. Nồng ñộ creatinineht và cystatin Cht tại<br /> các thời ñiểm trước thủ thuật và sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ: 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41<br /> mg/dL; 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95, 1.6±0.52 mg/L. Tỉ lệ tăng creatinineht và cystatin Cht sau thủ thuật 12 giờ,<br /> 24 giờ, 48 giờ: 18.52%, 37.04%, 44.44%; 56.25%, 29.17%,14.58%. Chúng tôi tìm thấy mức ñộ tăng cystatin Cht<br /> có ñộ nhạy là 84.62% và ñộ ñặc hiệu là 93.06% trong chẩn ñoán BTCQ với ngưỡng chẩn ñoán tăng >20% so với<br /> giá trị nền.<br /> Kết luận: Cystatin Cht tăng sớm trong 12 giờ sau thủ thuật và có xu hướng giảm về giá trị nền tại thời ñiểm<br /> 48 giờ sau thủ thuật. Với ngưỡng chẩn ñoán tăng nồng ñộ cystatin Cht >20% so với giá trị nền, ñộ nhạy là 84.62%<br /> và ñộ ñặc hiệu là 93.06%.<br /> Từ khóa: cystatin Cht, bệnh thận do thuốc cản quang, can thiệp ñộng mạch vành.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SERUM CYSTATIN C IN DIAGNOSIS OF CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY (CIN) EARLY AFTER<br /> PERCUTANENOUS CORONARY INTERVENTION (PCI)<br /> Doan Nguyen Minh Thien, Vo Thanh Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 93 - 100<br /> Background: Late increase in serum creatinine is a cause of omitting CIN. Serum cystatin C is a new<br /> biomarker, rises in 24 hours after using contrast material and returns to baseline values in 48h hours, is<br /> recommended to follow and diagnose CIN early.<br /> Objectives: to determine the evolution, threshold of concentration, the specifity and the sensibility of serum<br /> cystatin C in diagnosis of CIN after percutanenous coronary intervention (PCI) in patient with moderate and high<br /> risk (MEHRAN ≥ 6).<br /> Metarials and methods: Prospective cohort study. Patients met our criteria, were assessed by serum<br /> creatinine and serum cystatin C before PCI and after PCI at 12 hours, 24 hours, 48 hours.<br /> Results: Data were collected from 101 patients (70% with high grade of MEHRAN from 6-10 points).<br /> Incidence of CIN was 27%. Serum creatinine and serum cystatin C level before and after PCI at 12 hours, 24<br /> hours, 48 hours were 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41 mg/dL and 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95,<br /> 1.6±0.52 mg/L, respectively. At 12 hours, 24 hours, 48 hours after PCI, the incidence of increase in serum<br /> creatinine were 18.52%, 37.04%, 44.44% and of increase in serum cystatin C were 56.25%, 29.17%,14.58%,<br /> respective. We found 84.62% sensitivity and 93.06% specificity of increase serum cystatin C in diagnosis of CIN<br /> * Bộ môn Nội ĐHYD-TPHCM<br /> ** Khoa Tim Mạch Can Thiệp – BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: BS. Đòan Nguyễn Minh Thiên ĐT: 0983116698 Email: minhthien82@yahoo.com,<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 93<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> with criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values.<br /> Conclusion: Serum cystatin C increased early in 12 hours after procedure and reduced to normal level in 48<br /> hours. With the criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values in diagnosis of CIN, 84.62%<br /> sensitivity and 93.06% specificity of serum cystatin C.<br /> Keywords: serum cystatin C, contrast-induced nephropathy,CIN, percutaneous coronary intervention, PCI.<br /> thường tại thời ñiểm 48 giờ. Ngoài ra, ñây còn là một<br /> MỞ ĐẦU<br /> yếu tố dự báo BTCQ nhạy cảm hơn creatinine.<br /> Hiện nay, cùng với sự gia tăng về số lượng thủ<br /> Cùng với sự phát triển của thế giới, từ năm 1998,<br /> thuật trong ñiều trị bệnh ñộng mạch vành thì nhu cầu<br /> Việt<br /> Nam ñã và ñang có những bước phát triển mạnh<br /> sử dụng thuốc cảng quang ngày càng nhiều hơn. Theo<br /> mẽ<br /> nhất<br /> là trong lĩnh vực chẩn ñoán và ñiều trị bệnh<br /> ghi nhận của tác giả Persson, trong năm 2003 lượng<br /> lý<br /> ñộng<br /> mạch<br /> vành. Theo các số liệu thống kê trong<br /> thuốc cản quang ñược sử dụng trên toàn thế giới ước<br /> những năm gần ñây cho thấy bệnh ĐMV có chiều<br /> tính khoảng 80 triệu lít(14). Tuy nhiên, bên cạnh những<br /> hướng gia tăng ở các nước ñang phát triển và Việt<br /> lợi ích to lớn trong ñiều trị, việc dùng thuốc cản quang<br /> Nam<br /> không phải là một ngoại lệ, do ñó, việc sử dụng<br /> trong các thủ thuật chụp và can thiệp ñộng mạch vành<br /> thuốc<br /> CQ trong lòng mạch ngày càng nhiều là ñiều tất<br /> (ĐMV) này cũng có những nguy cơ nhất ñịnh và bệnh<br /> yếu.<br /> Nắm<br /> bắt ñược xu hướng phát triển này, ở nước<br /> thận do thuốc cản quang (BTCQ) là chính là một<br /> ta,<br /> một<br /> số<br /> công trình nghiên cứu về BTCQ ñã ñược<br /> trong những biến chứng quan trọng. Tỉ lệ biến chứng<br /> thực<br /> hiện<br /> và<br /> công bố giúp cho chúng ta có một cái<br /> này rất thay ñổi phụ thuộc vào số yếu tố nguy cơ<br /> nhìn ban ñầu về vấn ñề này(6,10,18). Tuy nhiên các công<br /> (YTNC) trên bệnh nhân (BN)(8). Các báo cáo gần ñây<br /> trình về dấu ấn sinh học chẩn ñoán sớm BTCQ thì hầu<br /> cho thấy BTCQ là nguyên nhân ñứng hàng thứ 3 gây<br /> như chưa có. Đề tài “Vai trò của cystatin C huyết<br /> suy thận cấp mắc phải ở bệnh viện chiếm tỉ lệ 11%<br /> thanh<br /> trong chẩn ñoán sớm bệnh thận do thuốc cản<br /> (9)<br /> (8)<br /> các trường hợp , tỉ lệ cần lọc thận là 4% và liên<br /> quang<br /> sau can thiệp ñộng mạch vành” của chúng tôi<br /> quan với kết quả ngắn hạn cũng như dài hạn sau can<br /> ñược<br /> ñặt<br /> ra nhằm góp phần tìm hiểu giá trị của dấu ấn<br /> (3, 17)<br /> thiệp ĐMV<br /> .<br /> sinh học này trong chẩn ñoán BTCQ.<br /> Theo ñịnh nghĩa, BTCQ là tình trạng suy giảm<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> chức năng thận ñột ngột sau dùng thuốc cản quang<br /> Khảo sát diễn tiến nồng ñộ cystatin Cht ở những<br /> ñược biểu hiện, trong trường hợp ñiển hình, bởi tăng<br /> bệnh nhân bị bệnh thận do thuốc cản quang trong 48<br /> nồng ñộ creatinine huyết thanh (creatinineht) trong 24<br /> giờ sau can thiệp ñộng mạch vành.<br /> – 48 giờ sau dùng thuốc CQ, ñỉnh ở ngày thứ 3 – ngày<br /> thứ 5 và trở về giá trị nền khoảng 7 - 10 ngày(19). Sự<br /> Xác ñịnh ngưỡng tăng nồng ñộ cystatin Cht, ñộ<br /> tăng trễ của nồng ñộ creatinineht sau dùng thuốc CQ là<br /> nhạy và ñộ chuyên trong chẩn ñoán bệnh thận do<br /> nguyên nhân có thể bỏ sót BTCQ, ñặc biệt ở bệnh<br /> thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành ở dân<br /> nhân chụp ĐMV chọn lọc với thời gian nằm viện<br /> số nghiên cứu.<br /> ngắn từ 12 – 24 giờ sau thủ thuật. Chính vì vậy, việc<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> tìm các dấu ấn sinh học giúp phát hiện sớm sự suy<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> giảm chức năng thận là nhu cầu cần thiết.<br /> Đoàn hệ tiền cứu thực hiện trên các bệnh nhân<br /> Kể từ khi ñược phát ñược vào năm 1985, cystatin<br /> ñiều<br /> trị tại khoa Tim mạch học can thiệp Bệnh viện<br /> C ñã sớm cho thấy tính ưu việt so với creatinine trong<br /> Chợ<br /> Rẫy<br /> từ tháng 05/2009 ñến tháng 09/2009.<br /> phản ánh ñộ lọc cầu thận (ĐLCT), nhất là ở các ñối<br /> (2)<br /> tượng ñái tháo ñường (ĐTĐ) , bệnh thận mạn với<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> ĐLCT từ 40 ñến 70 mL/phút/1.73m(2,15) – giai ñoạn<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> ñiểm mù của creatinine. Hiện nay cystatin C ñã ñược<br /> Bệnh nhân nam hoặc nữ, ≥ 18 tuổi, có chỉ ñịnh<br /> cơ quan FDA Mỹ (U.S. Food and Drug<br /> can thiệp ĐMV.<br /> Administration) chấp nhận là một dấu ấn sinh học ño<br /> Có nguy cơ mắc BTCQ trung bình hoặc cao theo<br /> ĐLCT và chức năng thận tốt hơn creatinine(8).<br /> thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm).<br /> Cho tới nay số công trình nghiên cứu về cystatin<br /> Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> C trong lĩnh vực BTCQ còn khá khiêm tốn. Theo kết<br /> (1, 5, 16)<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> quả một số nghiên cứu<br /> ghi nhận cystatin C huyết<br /> thanh (cystatin Cht) là một dấu ấn sinh học tốt dùng ñể<br /> Có nguy cơ mắc BTCQ thấp theo thang ñiểm<br /> theo dõi và phát hiện sớm BTCQ do chất này tăng<br /> MEHRAN (< 6 ñiểm).<br /> sớm trong 24 giờ ñầu sau dùng thuốc CQ và về bình<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 94<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Suy thận cấp do nguyên nhân khác ngoài thuốc<br /> cản quang.<br /> Có bệnh lý ác tính ñi kèm, ñang ñiều trị các thuốc<br /> thuộc nhóm corticoid, cyclosporin A.<br /> Không ñồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lần 3: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược<br /> 24 giờ.<br /> Lần 4: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược<br /> 48 giờ.<br /> Tất cả mẫu máu ñược phân tích tại khoa sinh hóa<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Xét nghiệm ño nồng ñộ creatinineht ñược tiến<br /> hành với phương pháp ñộng học Jaffé và ñược phân<br /> tích bằng máy phân tích tự ñộng HITACHI 717. Quy<br /> ước giá trị nồng ñộ creatinine huyết thanh bình<br /> thường (nam: 0.6 – 1.0 mg/dL; nữ: 0.5 – 0.9<br /> mg/dL)(11).<br /> Xét nghiệm ño nồng ñộ cystatin Cht ñược tiến<br /> hành với phương pháp Latex turbidimetry và ñược<br /> phân tích bằng máy phân tích hóa học MINDRAY BS<br /> 300. Quy ước giá trị nồng ñộ cystatin Cht bình thường<br /> 0.43 – 1.1 mg/L.<br /> Kết thúc theo dõi khi: sau 48 giờ và nồng ñộ<br /> creatinineht sau can thiệp ñộng mạch vành không tăng<br /> >25% so với giá trị nền. Trong giai ñoạn theo dõi,<br /> bệnh nhân ñược ghi nhận lượng nước tiểu 24 giờ ñầu<br /> sau thủ thuật, sinh hiệu mỗi ngày.<br /> <br /> Áp dụng công thức: n= Z2(1/2) * p * (1 – p) / d2 với<br /> Z=1.96, p=0.27 (theo Nikolsky(13)), d=0.05, chúng tôi<br /> tính ñược n=303.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Chọn mẫu thuận lợi.<br /> Phương pháp thực hiện<br /> Tất cả BN tham gia nghiên cứu ñược ño cân nặng<br /> và chiều cao, siêu âm tim (ño PSTM thất trái bằng<br /> phương pháp Simpson) 12 – 24 giờ trước thủ thuật<br /> bằng cân sức khỏe hiệu ZT 120 và máy siêu âm tim<br /> hiệu SIMEN.<br /> BN can thiệp ĐMV ñược truyền các dung dịch<br /> Natrichlorua 0.9% và hoặc phối hợp với Glucose 5%,<br /> Lactat Ringer trước và sau thủ thuật 6 – 12 giờ với<br /> Định nghĩa biến<br /> lượng 1mL/kg/giờ.<br /> Thuốc cản quang ñược sử dụng hiệu XENETIX<br /> Giá trị nền của creatinineht và cystatin Cht ñược<br /> quy ước là giá trị mẫu huyết thanh ñược lấy ngay<br /> ® 300 chứa Iobitridol 65,81g tương ñương 300<br /> mg/mL, là loại thuốc CQ không ion hóa và ALTT<br /> trước khi tiến hành thủ thuật.<br /> thấp.<br /> ĐTL creatinine ước ñoán tính theo công thức<br /> Mẫu creatinineht và cystatin Cht ñược lấy cùng lúc<br /> CockCroft – Gault, hiệu chỉnh theo diện tích da.<br /> tại các thời ñiểm sau:<br /> Tiêu chuẩn chẩn ñoán BTCQ<br /> Lần 1: ngay trước khi bắt ñầu tiến hành thủ thuật<br /> Bệnh thận do thuốc cản quang ñược qui ước là<br /> (bệnh nhân ñã ñược truyền ít nhất 500 – 1000mL<br /> khi có tăng nồng ñộ cretinineht ≥ 25% so với giá trị<br /> dung dịch ñẳng trương) làm giá trị creatinineht và<br /> nền trong 48 giờ sau can thiệp ĐMV kèm hoặc không<br /> cystatin Cht nền.<br /> kèm chụp ĐMV và không có nguyên nhân khác gây<br /> Lần 2: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược<br /> giảm chức năng thận sau dùng thuốc cản quang(10).<br /> 12 giờ.<br /> creatinineht sau can thiệp – creatinineht nền<br /> Mức ñộ thay ñổi creatinineht =<br /> creatinineht nền.<br /> cystatin Cht tăng ≥ 25% so với giá trị nền(1).<br /> Tiêu chuẩn tăng cystatin Cht<br /> Tăng cystatin Cht ñược qui ước khi nồng ñộ<br /> cystatin Cht sau can thiệp – cystatin Cht nền<br /> Mức ñộ thay ñổi cystatin Cht =<br /> cystatin Cht nền<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 95<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo bảng thang ñiểm MEHRAN<br /> Yếu tố nguy cơ<br /> Huyết áp tâm thu 1 giờ và<br /> cần sử dụng thuốc inotropic hoặc bóng nội ñộng<br /> mạch chủ trong 24 giờ sau thủ thuật<br /> Sử dụng bóng nội ñộng mạch chủ<br /> Suy tim (NYHA III hoặc IV) hoặc bệnh sử có<br /> phù phổi hoặc cả hai<br /> Tuổi >75 tuổi<br /> Hematocrit