16 Nc 905 đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> <br /> 16 Nc 905 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ XOANG<br /> BƯỚM QUA XOANG SÀNG<br /> Trần Viết Luân*, Nguyễn Quang Tú**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, 60 xoang bướm được phẫu thuật nội soi qua xoang sàng, trên 33 bệnh<br /> nhân viêm đa xoang mạn tính, tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 05/2016 đến tháng 06/2017.<br /> Kết quả: Có 60 xoang bướm viêm mạn tính (33 bệnh nhân) được phẫu thuật qua xoang sàng. Tất cả các<br /> trường hợp đều mở được xoang bướm mà không có biến chứng thần kinh thị hay biến chứng khác, 84,9% bệnh<br /> nhân có triệu chứng nhức đầu truớc phẫu thuật, triệu chứng này cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, còn 6,1%. Hình<br /> ảnh nội soi xoang bướm sau phẫu thuật cho kết quả: 83,3% tốt; 11,7% khá; 5% trung bình.<br /> Kết luận: Phẫu thuật xoang bướm qua xoang sàng, giúp mở rộng tối đa xoang bướm, bệnh tích ở xoang<br /> bướm được lấy an toàn, góp phần làm giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau mổ. Việc chăm sóc, rửa mũi<br /> và xịt thuốc sau phẫu thuật dễ dàng, thuận lợi hơn. Đa số các trường hợp nghiên cứu, lỗ mở xoang bướm duy trì<br /> thoáng rộng (83,3%)<br /> Từ khóa: qua xoang sàng, phẫu thuật xoang bướm.<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY OF TRANS-ETHMOIDAL TECHNIQUE FOR SPHENOID SINUSOTOMY<br /> Tran Viet Luan, Nguyen Quang Tu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017:<br /> <br /> Objectives: to evaluate the efficacy of the trans-ethmoidal technique for sphenoid sinusotomy<br /> Methods: This is a prospective study of 33 patients with chronic sphenoid sinusitis underwent<br /> sphenoidotomy via ethmoid cavity (n=60) at Ear Nose Throat Hospital, HCMC between May 2016 and June<br /> 2017.<br /> Results: 60 transethmoid sphenoidotomies were performed (33 patients). All sphenoid sinuses were<br /> successfully opened without orbital nerve injury and other complications. 84.8% of the patients had headache<br /> before surgery, which was significantly improved after surgery (6.1%). Post-operative endoscopy results were<br /> good in 83.3%, average-good in 11.7%. In addition, average in 5% of cases r.<br /> Conclusion: The trans ethmoidal technique for sphenoid sinusotomy facilitates for maximal opening of<br /> sphenoid sinus to clean it safely. This technique minimizes postoperative ostium stenosis and also facilitates<br /> postoperative care. Most of sphenoid sinusotomy opening remained large and patent postoperatively (83.3%).<br /> Key words: Transethmoid, sphenoidotomy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ mà phương pháp nào được sử dụng. Ngày nay,<br /> mở xoang bướm đường trong mũi dưới nội soi<br /> Phẫu thuật xoang buớm, gồm phẫu thuật<br /> qua đuôi vách ngăn, qua lỗ tự nhiên xoang<br /> đường ngoài: qua xoang hàm, xuyên vách ngăn bướm và qua xoang sàng, được áp dụng nhiều,<br /> xuyên khẩu cái, xuyên xoang sàng (đường ngoài là con đường quan sát xoang bướm rõ nhất(6, 9).<br /> hay đường trong mũi) hay phẫu thuật nội soi.<br /> Theo Wormald(9), trong phẫu thuật có mở<br /> Tùy thuộc phẫu thuật viên và mục đích điều trị,<br /> xoang bướm và lấy bệnh tích ở xoang sàng, tác<br /> *<br /> Tác giả liên lạc: TS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com<br /> 142<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giả thường mở xoang bướm qua ngả sàng, khi Tế bào Onodi (6), (9): đây là tế bào cuối cùng<br /> đó mặt trước xoang bướm được mở hoàn toàn, của sàng sau, được tác giả Onodi mô tả năm<br /> giúp quan sát thành ngoài xoang bướm rõ hơn 1904, khi phát triển có thể vượt qua xương giấy<br /> và lấy bệnh tích nếu có ở vùng này được an toàn, và vào trong xoang bướm, sẽ liên quan mật thiết<br /> giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau với thần kinh thị giác và ống động mạch cảnh.<br /> phẫu thuật; việc chăm sóc cũng như rửa mũi và Do vậy phải biết trước khi phẫu thuật để tránh<br /> xịt thuốc sau mổ dễ dàng và thuận lợi hơn. tổn thương thần kinh thị và động mạch cảnh khi<br /> Trên thực tế tại Bệnh viện Tai Mũi Họng, nạo sàng sau cũng như bỏ sót xoang bướm trong<br /> chúng tôi nhận thấy có nhiều trường hợp lỗ mở trường hợp tế bào Onodi lớn.<br /> xoang bướm qua lỗ tự nhiên bị co rút và hẹp lại Các đường tiếp cận phẫu thuật xoang<br /> sau phẫu thuật, làm bít tắc xoang bướm. bướm(6,9)<br /> Theo Orlandi(7), theo dõi những trường hợp Phẫu thuật - không có nội soi.<br /> mổ lại, ông đã ghi nhận:<br /> Xuyên xoang sàng.<br /> + Để hạn chế sẹo hẹp lỗ thông xoang bướm,<br /> Xuyên xoang hàm – xoang sàng.<br /> nên mở rộng tối đa mặt trước xoang bướm.<br /> Xuyên vách ngăn (từ rãnh lợi môi, đường<br /> + Những trường hợp xoang bướm tái phát<br /> trong mũi, kết hợp chỉnh hình mũi ngoài)...<br /> do lỗ thông xoang bướm được mở tối thiểu và<br /> còn sót bệnh tích vùng sàng sau. Phẫu thuật - với nội soi.<br /> Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về 1. Đường trong mũi đơn thuần (qua lỗ thông<br /> tình trạng xoang bướm sau phẫu thuật, cũng tự nhiên xoang bướm).<br /> như đa phần mở xoang bướm qua lỗ thông tự 2. Đường xuyên qua vách ngăn mũi (dưới<br /> nhiên. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài môi, trong mũi).<br /> “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang 3. Đường trong mũi xuyên xoang sàng.<br /> bướm qua xoang sàng”.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> .Giải phẫu xoang bướm và các cấu trúc lân - Tiến cứu, loạt ca lâm sàng<br /> cận:<br /> Đối tượng nhiên cứu<br /> Xoang bướm có cấu trúc là một cặp nằm<br /> trong xương bướm, 2 xoang này được ngăn cách - Bệnh nhân > 16 tuổi đến khám, có chỉ định<br /> bởi vách xương hoàn chỉnh, tùy thuộc sự thông phẫu thuật nội soi xoang bướm và xoang sàng<br /> bào mà xoang bướm có kích thước xoang bướm cùng bên; xoang hàm và xoang trán có thể có hay<br /> tương ứng, có loại thông bào nhỏ, có loại trung không, do tình trạng viêm mạn tính ở các xoang<br /> bình và loại lớn. Lỗ thông xoang bướm nằm này, tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi<br /> Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 05/2016 đến<br /> trong ngách sàng bướm(6,8).<br /> tháng 06/2017.<br /> Thành ngoài của xoang bướm liên quan với<br /> -Mẫu nghiên cứu là 60 xoang bướm của 33<br /> xoang tĩnh mạch hang, trong xoang tĩnh mạch hang<br /> bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở xoang<br /> có động mạch cảnh trong cùng với bao giao cảm của<br /> bướm qua xoang sàng.<br /> nó, xung quanh có các dây thần kinh sọ số III, V1, V2<br /> và VI. Phía trên ngoài của xoang bướm có thể có gờ Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> của thần kinh thị và ngách động mạch cảnh thần kinh Tất cả bệnh nhân thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn<br /> thị, nhất là trong các trường hợp xoang bướm lớn, sau:<br /> thông khí nhiều(6).<br /> <br /> <br /> 143<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> Bệnh nhân > 16 tuổi, có chỉ định phẫu thuật - Khảo sát các hình ảnh xoang bướm của<br /> nội soi xoang bướm và xoang sàng cùng bên tại bệnh nhân trên CT scan.<br /> Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. - Phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua<br /> Hồ Chí Minh từ tháng 05/2016 đến tháng xoang sàng.<br /> 06/2017.<br /> - Thu thập và phân tích số liệu.<br /> Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các bước<br /> Kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang sàng<br /> thăm khám và xét nghiệm đáp ứng các thông tin<br /> cần thu thập.<br /> áp dụng trong nghiên cứu<br /> Bước 1: lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông<br /> Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> xoang hàm ở khe giữa để có thể quan sát thấy<br /> Tiêu chuẩn loại trừ thành trên xoang hàm.<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang Bước 2: lấy bỏ bóng sàng, mở vào mảnh nền<br /> bướm đơn độc có chỉ định phẫu thuật nội soi ở phía trong để vào khe trên, nhìn thấy cuốn<br /> xoang bướm qua lỗ tự nhiên. trên. cắt 1/3 sau cuốn trên.<br /> Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin hay bệnh Bước 3: Mở vào xoang bướm ở vị trí lỗ thông<br /> nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. xoang bướm, phía trong chỗ cắt 1/3 sau cuốn<br /> Phương tiện nghiên cứu trên. Mở rộng tối đa mặt trước xoang bướm<br /> Phim CT-scan. xuống phía dưới, mở ngang ra ngoài về phía<br /> Hệ thống nội soi chẩn đoán và phẫu thuật và xoang sàng đã nạo bằng Citelli, đưa optic quan<br /> các ống soi 0o, 30o, 45o (Karl Storl). sát trong xoang bướm, tiếp tục mở rộng lên trên<br /> và ra ngoài khi đã quan sát rõ thần kinh thị, và<br /> Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang, móc<br /> ngách động mạch cảnh thần kinh thị. Xoang<br /> thăm dò xoang bướm, kềm citelli xoang bướm,<br /> bướm được mở rộng hoàn toàn từ lỗ thông tự<br /> microdebrider.<br /> nhiên vào hố nạo sàng<br /> Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> - Chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào<br /> mẫu nghiên cứu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Các bước mở xoang bướm vào hố nạo sàng<br /> Nguồn: Wormald (9)<br /> Tiêu chuẩn đánh giá kích thước lỗ thông dàng, đưa được ống nội soi 4mm vào trong<br /> xoang bướm sau phẫu thuật lòng xoang dễ dàng.<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng. Khá: lỗ thông xoang bướm co nhỏ, quan sát<br /> Tốt: lỗ thông xoang bướm không bị co nhỏ được 1 phần lòng xoang bướm qua hố nạo sàng,<br /> hoặc co nhỏ không đáng kể, quan sát được đưa optic 4mm vào lòng xoang buớm khó khăn.<br /> lòng xoang bướm qua hố nạo sàng được dễ<br /> <br /> <br /> 144<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trung bình: lỗ thông xoang bướm co nhỏ, như tổn thương thần kinh thị hay biến chứng<br /> khó quan sát được bên trong xoang bướm, khác.<br /> không đưa được optic 4mm vào lòng xoang Khi mở rộng xoang bướm nhiều về phía<br /> bướm,, nhưng vẫn còn thông thoáng và dẫn dưới, sẽ gặp nhánh động mạch mũi sau của<br /> lưu tốt. động mạch bướm khẩu cái, gây chảy máu.<br /> Xấu: lỗ thông xoang bướm bít hoàn toàn Chúng tôi gặp 9 trường hợp, chiếm 27,27%.<br /> hoặc co nhỏ bằng đầu kim, không thể quan sát Những trường hợp này đều được đốt điện<br /> được trong xoang bướm cầm máu.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CT scan trước mổ:<br /> <br /> Có 60 xoang bướm (33 bệnh nhân) được 60 xoang bướm có hình ảnh viêm với 26,7%<br /> phẫu thuật, 27 bệnh nhân phẫu thuật 2 bên, 6 mờ 1 phần và 73,3% mờ hoàn toàn:<br /> bệnh nhân được phẫu thuật 1 bên. Có 6 trường 56,7% xoang bướm có kích thước lớn, 40%<br /> hợp là mổ lại do tái phát sau phẫu thuật trước xoang bướm có kích thước trung bình và 3,3%<br /> đó, chiếm 18,2%. xoang bướm nhỏ.<br /> 84,9% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu 66,7% có 1 vách liên xoang bướm, 3 xoang<br /> truớc phẫu thuật, trong đó mức độ nặng 10 bướm (5%) có vách liên xoang bám vào động<br /> trường hợp chiếm 30,3%; mức độ vừa 15 trường mạch cảnh trong.<br /> hợp, chiếm 45,5% và 3 trường hợp (9,1%) mức Lồi thần kinh thị có ở 14 xoang bướm,<br /> độ nhẹ. chiếm 23,3%; lồi động mạch cảnh 12 xoang<br /> Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật: 29 bướm chiếm 20% và 16 trường hợp có tế bào<br /> trường hợp có polype mũi từ độ II trở lên, Onodi 26,7%.<br /> chiếm 87,9%; có 10 trường hợp có polype khe 98,3% xoang bướm có hình ảnh viêm, 1,7%<br /> trên chiếm 30,3%. xoang bướm có hình ảnh nấm xoang bướm.<br /> Tất cả các trường hợp đều mở được xoang Sau mổ: cải thiện triệu chứng nhức đầu rõ rệt<br /> bướm. còn 6,1%.<br /> Tai biến, biến chứng: không có biến chứng Hình ảnh nội soi xoang bướm sau phẫu<br /> nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu thuật thuật cho kết quả: 83,3% tốt, 11,7% khá, trung<br /> bình 5% và xấu 0%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình2: Lỗ mở xoang bướm có kết quả tốt sau phẫu thuật 3 tháng:<br /> Lỗ thông rộng (>4mm), niêm mạc trơn ảnh láng, có thể quan sát rõ bên trong lòng xoang bướm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Lỗ mở xoang bướm có kết quả khá sau phẫu thuật 3 tháng: lỗ thông thu nhỏ nhưng vẫn đưa đưa ống nội<br /> soi 4mm vào được trong lòng xoang bướm.<br /> bướm đơn độc(1). Trong viêm xoang bướm, bệnh<br /> nhân thường nhức đầu nhiều, đau ở vùng đỉnh,<br /> thái dương, đau lan ra vùng chẩm, xuống gáy và<br /> xương bả vai, triệu chứng nhức đầu có thể chẩn<br /> đoán lầm với bệnh lý khác, như vậy trước bệnh<br /> nhân nhức đầu, CTscan sọ não và mũi xoang rất<br /> hữu ích cho việc chẩn đoán. Sau phẫu thuật mở<br /> xong bướm qua nội soi, xoang bướm được mở<br /> thông, lấy bệnh tích, triệu chứng nhức đầu giảm<br /> rõ rệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ còn<br /> 6,1% sau mổ nhức đầu ở mức độ nhẹ.<br /> Các trường hợp chảy máu nhiều lúc mổ:<br /> thường gặp ở các trường hợp mổ lại có xương<br /> tân sinh, xương dày và cứng, cũng như các<br /> Hình 4: lỗ mở xoang bướm có kết quả trung bình sau trường hợp có polyp dộ 3 trở lên. Các biện pháp<br /> phẫu thuật 3 tháng: lỗ thông hẹp, sẹo co rút, nhưng giúp hạn chế chảy máu trong lúc mổ bao gồm:<br /> vẫn còn thông chưa bị bít tắc. điều trị nội khoa tích cực trước mổ; đặt thuốc co<br /> BÀN LUẬN mạch, chích tê adremnalin 1/100.000, và giữ<br /> huyết áp bệnh nhân ở mức thấp.<br /> Trong mẫu nghiên cứu, có 28/33 (84,9%)<br /> bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu trước phẫu Bàn luận hình ảnh xoang bướm trên phim<br /> thuật, nhức đầu mức độ nặng 10 trường hợp CT scan trước mổ<br /> chiếm 30,3%; mức độ vừa 15 trường hợp, chiếm Có 60 hình ảnh mờ xoang bướm, trong đó<br /> 45,5% và 3 trường hợp (9,1%) mức độ nhẹ. Trong mờ 1 phần 16 trường hợp, chiếm 26,7% và mờ<br /> nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nhức hoàn toàn 44 trường hợp, chiếm 73,3%. Hầu hết<br /> đầu thấp hơn của tác giả Nguyễn Hữu Dũng các trường hợp các xoang bị ứ đọng và mờ hoàn<br /> (84,9% so với 98%), sự khác nhau này có thể giải toàn trên CT Scan và tắc lỗ thông chiếm tỷ lệ cao,<br /> thích trong nhiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng đây là hình ảnh viêm xoang mạn tính, CT scan là<br /> tác giả tập trung nghiên cứu bệnh lý xoang phương tiện giúp chẩn đoán chính xác bệnh tích<br /> <br /> <br /> 146<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trước mổ cũng như là bản đồ hướng dẫn chúng xoang bướm có sự thông bào nhiều; sự thông<br /> ta trong lúc phẫu thuật. bào quá mức này, gây một số cấu trúc bị bộc lộ<br /> Bảng 1: So sánh kích thước xoang bướm với các tác không có xương bảo vệ nằm trong xoang bướm.<br /> giả khác(1,5). Tế bào Onodi: là tế bào cuối cùng của sàng<br /> Độ lớn Nhỏ Trung bình Lớn sau, được tác giả Onodi mô tả năm 1904, khi<br /> Tác giả (concha) (presella) (postsella) phát triển có thể vuợt lên trên và ra sau xoang<br /> Lang 0% 23,8% 76,2% bướm, thường có thần kinh thị giác nhô vào<br /> Lê Quang Tuyền và cs 3,3% 30% 46,7%<br /> trong tế bào. Do đó cần nhận biết trước khi phẫu<br /> Nguyễn Hữu Dũng 6% 28% 66%<br /> Chúng tôi 3,3% 40% 56,7% thuật để tránh tổn thương thần kinh thị.<br /> Kết quả của chúng tôi so với các tác giả khác, Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là<br /> cho kết quả gần giống về xoang bướm nhỏ; khác viêm xoang bướm với 59 xoang bướm, chiếm<br /> nhau về xoang bướm trung bình và lớn. Loại 98,3%, chỉ có 1 xoang bướm có hình ảnh viêm<br /> thông bào lớn, thông bào có thể lan đến chân xoang bướm do nấm chiếm 1,7%, khi có nấm<br /> bướm khẩu cái, phần sau vách ngăn, phần sau trên phim CT scan có hình ảnh tăng quang, khi<br /> hố yên hay mảnh nền. Sự thông bào quá mức phẫu thuật phải mở rộng và bơm rửa xoang<br /> này làm cho một số cấu trúc bị bộc lộ không có bướm, đưa ống soi vào trong lòng xoang kiểm<br /> xương bảo vệ như thần kinh thị, thần kinh hàm tra đã lấy sạch nấm hay chưa.. Trong trường hợp<br /> trên hay động mạch cảnh trong. niêm mạc thoái hóa polype trong lòng xoang<br /> chúng ta phải cắt bớt niêm mạc vì rất có thể nấm<br /> 66,7% có 1 vách liên xoang bướm, 3 xoang<br /> còn sót, vùi vào chỗ niêm mạc thoái hóa.<br /> bướm (5%) có vách liên xoang bám vào động<br /> mạch cảnh trong. Bàn luận kỹ thuật mở xoang bướm qua<br /> Lồi thần kinh thị có ở 14 xoang bướm, xoang sàng dưới nội soi.<br /> chiếm 23,3%; lồi động mạch cảnh 12 xoang Theo Wormald(9) và Chiu AG(6), trong truờng<br /> bướm chiếm 20% và 16 xoang bướm có tế bào hợp viêm xoang bướm đơn độc, nên mở xoang<br /> Onodi 26,7%. bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm,<br /> 98,3% xoang bướm có hình ảnh viêm, chỉ có đây là cách mở xoang bướm đơn giản và tương<br /> 1,7% xoang bướm có hình ảnh nấm xoang bướm. đối an toàn. Tuy nhiên khi có nhiều xoang viêm<br /> cùng bên đặc biệt xoang bướm và xoang sàng<br /> Cần lưu ý các dấu hiệu này để tránh làm tổ<br /> cùng bên đều viêm, các tác giả thường mở xoang<br /> thương thần kinh thị và động mạch cảnh trong<br /> bướm qua xoang sàng, khi đó bệnh tích vùng<br /> khi mổ.<br /> xoang sàng được giải quyết tốt hơn cũng như<br /> Khi có vách phụ, vách chính thường nằm 1<br /> mặt trước xoang bướm được mở hoàn toàn, giúp<br /> bên, khi đó kích thước xoang bướm không đều<br /> quan sát thành ngoài xoang bướm rõ hơn và lấy<br /> nhau và vách phụ thường nằm ở xoang bướm có<br /> bệnh tích nếu có ở vùng này được an toàn, giảm<br /> kích thước lớn hơn. Trong trường hợp vách liên<br /> tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau phẫu<br /> xoang bám vào động mạch cảnh trong, khi thao<br /> thuật.<br /> tác trong lòng xoang chúng ta phải thận trọng<br /> Trong kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang<br /> nếu không chúng ta vô tình khi lấy bệnh tích và<br /> sàng: sau khi lấy bỏ bóng sàng, mở vào mảnh<br /> gắp bỏ vách liên xoang với động tác xoắn vặn có<br /> nền ở phía trong để vào khe trên, và cắt 1/3 dưới<br /> thể tổn thương động mạch cảnh trong gây hậu<br /> cuốn trên, chúng ta thường dễ dàng tìm được lỗ<br /> quả nặng nề.<br /> thông tự nhiên xoang bướm (ống soi vẫn để ở vị<br /> Nhận thấy những trường hợp có lồi động<br /> trí khe giữa) (có thể mở rộng lỗ thông xoang<br /> mạch cảnh và lồi thần kinh thị gặp trong những<br /> bướm trước hoặc sau khi nạo xoang sàng sau).<br /> <br /> <br /> 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> Sau đó mở rộng xoang bướm xuống dưới, từ đây thể làm tổn thương nhánh mạch máu này. Đây<br /> mở ngang ra ngoài về phía hố sàng đã nạo bằng không phải là tai biến trong lúc mổ, vì phẫu<br /> Citelli, đưa optic quan sát trong xoang bướm thuật viên biết trước sẽ có thể xảy ra, nhưng vẫn<br /> ,thấy rõ gờ thần kinh thị ngách thần kinh thị- làm để mở rộng lỗ thông xoang bướm, nếu xảy<br /> động mạch cảnh (nếu có), tiếp tục mở rộng lên ra chảy máu sẽ đốt điện cầm máu.<br /> trên và ra ngoài đến mức tối đa mà không đụng Khi phát hiện chảy máu, thấy mạch máu<br /> chạm đến các cấu trúc quan trọng này. Lúc này đáng phun, cần đốt điện ngay tại vị trí chảy máu<br /> mặt trước xoang bướm đã được lấy đi gần như bằng đốt điện đơn cực hay lưỡng cực. Cò 1<br /> hoàn toàn, và dẫn lưu vào ngách sàn bướm và trường hợp chảy máu mũi sau rút merocel, cần<br /> hố nạo sàng. Kỹ thuật này cũng giúp lấy hết, đưa lại phòng mổ cầm máu. Nguyên nhân có thể<br /> không bỏ sót tế bào sàng sau cùng, tế bào Onodi. là khi phẫu thuật, nhánh động mạch bướm khẩu<br /> Trong trường hợp lỗ thông xoang bướm bị cái không bị tổn thương hoàn toàn, hoặc bị đứt<br /> bít tắc hoàn toàn, không thăm dò được thì có sể nhưng bị xương chỗ bấm citelli bít lấp, cũng như<br /> sử dụng IGS hoặc mở vào mặt trước xoang trong lúc mổ huyết áp được hạ thấp nên không<br /> bướm ở vị trí ngách sàng bướm, với vị trí thấp chảy máu. Bệnh nhân này được đặt merocel nên<br /> hơn trần xoang hàm của bệnh nhân, ở tư thế mạch máu bị tổn thương được ép lại do vậy<br /> nằm ngữa khi phẫu thuật. Nhiều công trình không thấy chảy máu. Truờng hợp này cũng<br /> nghiên cứu cho thấy nếu mở vào xoang bướm ở được cầm máu bằng đốt điện, cho kết quả tốt.<br /> vị trí không vược quá đườngg thẳng nằm ngang Có những trường hợp chúng tôi chủ động<br /> đi qua trần xoang hàm khi bệnh nhân phẫu đốt điện khi cần mở xoang bướm xuống dưới<br /> thuật ở tư thế nằm ngữa thì an toàn, không bị nhiều, không chờ thấy rõ mạch máu đang phun,<br /> chảy dịch não tủy(9) . để chủ động phòng ngừa chảy máu sau mổ.<br /> Tác giả Parsons(3), đưa ra điểm mốc để vào Về sự thông thoáng của lỗ mở xoang bướm<br /> xoang bướm gọi là “gờ Parsons” (“Parsons’<br /> sau phẫu thuật<br /> ridge”); được xác định như sau: sau khi mở đến<br /> Nội soi đánh giá xoang bướm sau mổ vào các<br /> tế bào sàng sau, Parsons tìm cuốn mũi trên, dùng<br /> thời điểm sau phẫu thuật, 4 tuần, 8 tuần và 12<br /> spatule bẻ cuốn mũi trên vào trong, cuốn mũi<br /> tuần cho kết quả: tốt 83,3%; khá 11,7% và trung<br /> trên sẽ bị gãy sát chân bám của nó ở mặt trước<br /> bình 5%. Không có trường hợp nào xoang bướm<br /> xoang bướm và để lại một gờ gọi là “gờ<br /> bị bít tắc hoàn toàn sau mổ. Kết quả tốt hơn hẳn<br /> Parsons”, phía sau và trong gờ này, ông tìm lỗ<br /> các trường hợp chúng tôi mở xoang bướm qua<br /> thông xoang bướm, từ đó mở vào xoang bướm<br /> ngách sàng bướm. Các trường hợp kết quả trung<br /> dễ dàng và an toàn.<br /> bình chủ yếu là các trường hợp mổ lại, có xương<br /> Về chảy máu động nhánh động mạch mũi tân sinh, sẹo dính trước mổ.<br /> sau của động mạch bướm khẩu cái: cách xử Việc mở xoang bướm qua xoang sàng còn<br /> trí và phòng ngừa thuận lợi cho chăm sóc theo dõi sau mổ. Đối với<br /> 9 trường hợp (24,2%), chảy máu do tổn phướng pháp mở xoang bướm ở ngách sàng<br /> thương nhánh mũi sau của động mạch bướm bướm từ lỗ thông tự nhiên, việc theo dõi chăm<br /> khẩu cái , trong đó 8 trường hợp chảy máu trong sóc sau mổ khó khăn hơn, nhất là khi hốc mũi<br /> lúc phẫu thuật và 1 trường hợp chảy máu sau rút hẹp, phải đưa ống soi và dụng cụ tiếp cận khe<br /> merocel. Phẫu thuật xoang bướm, mở rộng về trên, ngách sàng bướm khó khăn, có thể gây đau<br /> phía dưới, nơi có nhánh ĐM mũi sau thuộc động cho bệnh nhân. Việc bơm rửa mũi cũng như đưa<br /> mạch bướm khẩu cái băng ngang qua thành thuốc vào xoang bướm cũng thuận lợi hơn ở<br /> trước dưới của xoang bướm, do vậy chúng ta có phương pháp mở xoang bướm qua xoang sàng.<br /> <br /> <br /> 148<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2. Lê Quang Tuyền, Phạm Đăng Diệu và cs (2010). Nghiên cứu<br /> KẾT LUẬN<br /> giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang<br /> Phẫu thuật xoang bướm qua xoang sàng, bướm trên sọ xác người Việt nam<br /> 3. Bolger WE, Butzin CA and Parsons D. (1991), Paranasal sinus<br /> giúp lấy đi hầu hết xương mặt trước xoang bony anatomic ariations and mucosal abnormalities_ CT analysis for<br /> bướm, và lấy sạch bệnh tích ở xoang bướm. endoscopic sinus surgery, Laryngoscope, Vol.101, PP. 56 – 61<br /> Xoang bướm được mở rộng làm giảm tình trạng 4. Gady Har-El (2008), Surgical Approaches to the Sphenoid Sinus<br /> 5. Lang J (1989), Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and<br /> hẹp lỗ thông xoang bướm sau mổ, việc chăm sóc, parasinuses, Thieme Medical Publishers, Inc.,New York, pp.<br /> rửa mũi và đưa thuốc vào xoang được sau phẫu 85-98.<br /> 6. Palmer JN & Chiu AG, (2013). Atlas of Endoscopic Sinus and<br /> thuật dễ dàng, và thuận lợi hơn.<br /> Skull base surgery: Sphenoidotomy, Elsevier Saundiers. 10: pp.<br /> Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ CT scan 85-92<br /> 7. Orlandi RR. (2008), Revision Endoscopic Surgery of the Sphenoid<br /> trước mổ, nắm vững giải phẫu, có trang thiết bị<br /> Sinus, Springer. 13, pp 109-116.<br /> phù hợp sẽ phẫu thuật mở xoang bướm qua 8. Van Alyea OE (1941), Sphenoid Sinus. Arch. Otolaryngol, Vol.<br /> xoang sàng được an toàn và hiệu quả. Chúng tôi 34, pp. 225-253.<br /> 9. Wormald PJ. (2013). Three-Dimensional Reconstruction and<br /> không ghi nhận biến chứng nặng xảy ra trong Surgery of the Bulla Ethmoidalis, Middle Turbinate, Posterior<br /> lúc mổ. Ethmoids, and Sphenoid, 3rd edtion, Thieme Medical<br /> Publishers, Inc.,New York.<br /> Kết quả sau mổ: đa số trường hợp lỗ thông<br /> xoang bướm duy trì thoáng, rộng với kết quả tốt<br /> là 83%. Không có trường hợp nào xoang bướm Ngày nhận bài báo:<br /> bị bít tắc hoàn toàn sau mổ (kết quả xấu 0%). Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017<br /> 1. Nguyễn Hữu Dũng (2008). Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương<br /> trong xoang bướm. Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP.<br /> Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 149<br />