39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 39 SỬ DỤNG RUỘT THỪA LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA <br /> CÓ KIỂM SOÁT <br /> Đào Quang Oánh*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Văn Công* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu <br /> ra da có kiểm soát. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về <br /> chức năng kiểm soát nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tôi sử dụng ruột <br /> thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những yêu cầu trên. <br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có <br /> kiểm soát. <br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã <br /> được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) <br /> bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng <br /> được đưa vào nghiên cứu. <br /> Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn <br /> loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56,2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ <br /> nam/nữ = 1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550 <br /> ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian <br /> giữa 2 lần thông, khả năng kiểm soát nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt. <br /> Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra <br /> da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian. <br /> Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm soát <br /> <br /> ABSTRACT <br /> USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION <br /> Đao Quang Oanh, Nguyen Van An, Do Van Cong <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 277 ‐ 286 <br /> Introduction:  Many bladder  pathologies  lead  to  require  continent  cutaneous  diversions.  How  to  create  a <br /> valve  with  optimum  results  for  continency,  sustainability  and  aesthetic  appearance,  is  still  a  question.  The <br /> appendix  is  quite  suitable.  We  report  the  use  of  appendix,  applying  Mitrofanoff’s  principle  with  some <br /> modifications to create a continent valve in order to achieve the above requirements. <br /> ‐ Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve. <br /> Patients  –  Methods:  Descriptive,  serial  clinical  cases  study.  All  cases  of  continent  cutaneous  urinary <br /> diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and <br /> B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this <br />  Khoa Niệu B, BV Bình Dân <br /> <br /> *<br /> <br /> ** Khoa Niệu A, BV Bình Dân <br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang OánhĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> 277<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> study. <br /> Results: Totally 25 patients, including 7 bladder tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic and 9 <br /> hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months (3‐72). New <br /> bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water. <br /> Functional  evaluation  of  the  appendix‐valve  based  on  3  criteria:  time  between  2  consecutive  catheterizations, <br /> degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of good results. <br /> Conclusions:  Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable <br /> results over time. <br /> Keywords: Appendix, Continent cutaneous diversion. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Khi  chức  năng  của  đường  tiết  niệu  dưới  bị <br /> tổn  thương  trầm  trọng  thì  vấn  đề  chuyển  lưu <br /> nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có <br /> kiểm  soát  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ <br /> đường  tiết  niệu  trên  tốt  hơn  chuyển  lưu  nước <br /> tiểu  không  kiểm  soát.  Chọn  lựa  phương  thức <br /> chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, <br /> bệnh  lý  nền  (nguyên  nhân  gây  tổn  thương  cho <br /> đường  tiết  niệu  dưới)  cùng  tình  trạng  của  niệu <br /> đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay <br /> thế  nối  với  niệu  đạo.  Tuy  nhiên,  trong  nhiều <br /> trường  hợp,  buộc  phải  chọn  lựa  chuyển  lưu  ra <br /> da qua một van có kiểm soát. <br /> Kỹ thuật tự thông tiểu sạch cách quãng được <br /> tác  giả  Lapides  đề  xuất  năm  1972  đã  chứng <br /> minh  được  tính  an  toàn,  hiệu  quả,  và  hiện  nay <br /> kỹ  thuật  này  đã  được  phổ  biến  rộng  rãi.  Năm <br /> 1980,  Mitrofanoff  đề  xuất  nguyên  tắc  sử  dụng <br /> một  cấu  trúc  dạng  ống  nhỏ  kèm  một  cơ  chế <br /> chống ngược dòng dưới thanh mạc để làm van <br /> chuyển  lưu.  Phẫu  thuật  được  thực  hiện  trên <br /> bệnh nhi bị bàng quang thần kinh.  <br /> Phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  có  kiểm <br /> soát  có  thể  coi  là  bước  tiến  lớn  trong  sự  phát <br /> triển  của  ngành  niệu  khoa  do  khả  năng  giải <br /> phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thông liên <br /> tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa <br /> nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu <br /> tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa <br /> đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm soát nước <br /> tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân <br /> <br /> 278<br /> <br /> nhắc.  Ruột  thừa  là  cơ  quan  thuộc  ống  tiêu  hóa <br /> của cơ thể nằm ở hố  chậu phải, có đường kính <br /> nhỏ,  dài  khoảng  10cm,  có  hệ  thống  mạch  máu <br /> riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột <br /> thừa  khá  phù  hợp  về  mặt  sinh  lý  để  làm  van <br /> chuyển lưu.  <br /> Van  chuyển  lưu  nước  tiểu  phải  đủ  kín  để <br /> không  xì  rò  nước  tiểu  trong  thì  chứa  đựng <br /> nhưng  không  quá  hẹp  để  bệnh  nhân  có  thể  tự <br /> thông  dễ  dàng.  Ngoài  ra  miệng  van  còn  phải <br /> đảm bảo tính thẩm mỹ. <br /> Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể <br /> đạt được các yêu cầu trên.  <br /> <br /> Mục tiêu <br /> Đánh  giá  hiệu  quả  của  phương  pháp  sử <br /> dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra <br /> da có kiểm soát thông qua các tiêu chí:  <br /> ‐ Khả năng kiểm soát nước tiểu: kín, không <br /> rò rỉ.  <br /> ‐ Tự thông dễ dàng: không nghẹt, có thể tự <br /> làm, không cần người khác giúp đỡ. <br /> ‐  Thẩm  mỹ:  miệng  van  chuyển  lưu  nhỏ,  có <br /> thể  che  dấu  dễ  dàng  với  quần  tắm  thông <br /> thường. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  chuyển  lưu <br /> nước  tiểu  ra  da  có  kiểm  soát  bao  gồm  cả  mở <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> rộng  bàng  quang  và  thay  thế  (túi  chứa)  bằng <br /> ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân <br /> từ năm 2007‐2013 với các yêu cầu sau: <br /> ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát sử <br /> dụng ruột thừa làm van kiểm soát nước tiểu. <br /> ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là <br /> 3 tháng. <br /> ‐  Bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  trong  quá  trình <br /> nghiên cứu. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  phương  pháp <br /> phẫu thuật hoặc không hợp tác trong quá trình <br /> nghiên cứu. <br /> ‐ Bệnh nhân không có ruột thừa (đã cắt) hoặc <br /> không sử dụng được để làm van chuyển lưu do <br /> bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng... <br /> hay không đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột <br /> thừa quá ngắn. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kỹ  thuật  tạo  van  chuyển  lưu  nước  tiểu  ra <br /> da có kiểm soát bằng ruột thừa <br /> Tiến  hành  cắt  ruột  thừa  có  bảo  tồn  cuống <br /> mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã <br /> được  tạo  hình  gần  xong,  còn  một  đường  khâu <br /> cuối để đóng lại). <br /> Cắt  bỏ  phần  đầu  ruột  thừa,  bơm  rửa  sạch  và <br /> đặt 1 ống thông 10‐12Fr vào trong lòng ruột thừa.  <br /> Ngoại phúc mạc hoá ruột thừa.  <br /> Nối  tận‐bên  đầu  ruột  thừa  vào  thành  bàng <br /> quang.  Vị  trí  nối  là  ở  phần  ruột,  nơi  sát  gần <br /> thành bụng. <br /> Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên <br /> cân cơ thẳng bụng ra da.  <br /> Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột <br /> thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van <br /> chuyển lưu trên bề mặt da. <br /> <br />    <br /> Hình 1: Ruột thừa, sau khi được cắt rời, có bảo tồn cuống mạch máu và lưu thông trong lòng. Đường hầm <br /> xuyên cơ thẳng bụng của van ruột thừa. <br /> <br /> Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  lưu  thông  qua <br /> van khi xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có <br /> thể lưu thông qua van bằng thông Foley nhỏ loại <br /> thường  sử  dụng  cho  trẻ  em.  Thông  qua  van  sẽ <br /> được  rút  ở  lần  tái  khám  đầu  tiên,  đồng  thời <br /> hướng dẫn bệnh nhân cách tự thông và săn sóc <br /> miệng van chuyển lưu. Những bệnh nhân có tạo <br /> hình bàng quang bằng hồi tràng còn mang thêm <br /> một thông bàng quang ra da và hướng dẫn cách <br /> bơm rửa bàng quang mới hàng ngày để rửa chất <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br />  <br /> <br /> nhày  do  ruột  bài  tiết  ra.  Thông  này  cũng  được <br /> rút ở lần tái khám 1 tháng sau. <br /> Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái <br /> khám  sau  1  tháng,  3  tháng,  6  tháng,  1  năm  để <br /> theo  dõi:  khả  năng  kiểm  soát  nước  tiểu,  khả <br /> năng tự thông tiểu sạch cách quãng qua van và <br /> biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có. <br /> Trong nghiên cứu này, lầy mốc kết quả thời <br /> gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng. <br /> <br /> 279<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Tiêu  chuẩn  đánh  giá:  Áp  dụng  theo  cách <br /> đánh  giá  của  các  tác  giả  Đào  Quang  Oánh, <br /> <br /> Nguyễn Văn Ân(3,9,10). <br /> <br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa, Kiểm soát được trong thì chứa đựng và Tự <br /> thông trong thì lấy nước tiểu. <br /> Chức năng<br /> <br /> Kiểm soát<br /> <br /> Tiêu chuẩn<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Thời gian giữa 2 lần<br /> thông tiểu liên tiếp<br /> <br /> >3 giờ<br /> <br /> 2-3 giờ<br /> <br />