AFP không chỉ là dấu ấn của ung thư gan

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trên thực tiễn lâm sàng, khi một bác sĩ khám cho một BN có nguy cơ ung thư tế bào biểu mô gan, bác sĩ thường cho xét nghiệm các tác nhân viêm gan B, C, siêu âm gan, xét nghiệm chức năng gan và alpha fetoprotein (AFP).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: AFP không chỉ là dấu ấn của ung thư gan

354 AFP KHÔNG CHỈ LÀ DẤU ẤN CỦA UNG THƯ GAN Châu Hữu Hầu Bệnh viện Nhật Tân TÓM TẮT. AFP không chỉ là dấu ấn của ung thư gan. Trên thực tiễn lâm sàng, khi một bác sĩ khám cho một BN có nguy cơ ung thư tế bào biểu mô gan, bác sĩ thường cho xét nghiệm các tác nhân viêm gan B, C, siêu âm gan, xét nghiệm chức năng gan và alfa fetoprotein (AFP). Thế nhưng AFP chỉ hiệu quả khi khổi u gan đã lớn với độ nhạy 98,7%, khi khối u còn nhỏ, độ nhạy yếu hơn nhiều 66,7%. Ngoài ra, AFP còn có thể xảy ra ở nhiều tình huống khác nhau như viêm gan virus cấp, bùng phát viêm gan B, tái hoạt viêm gan B… Kết Luận: Dấu ấn AFP không chỉ biểu hiện cho sự hiện diện của khối u mà cón phản ảnh tình trạng hoạt động của bệnh viêm gan. Các bác sĩ lâm sàng nên khám, theo dõi và biện luận thích hợp để giảm sai sót trong chẩn đoán. SUMMARY. AFP is not only a marker of hepatocellular carcinoma. In clinical practice, When a doctor examines a patient at risk for liver cancer, he usually tests for hepatitis B and C virus agents, liver ultrasonography, liver function tests, and alpha fetoprotein (AFP). However, AFP was only effective when the liver was enlarged with a sensitivity of 98.7%, when the tumor was small, the sensitivity was only 66.7%. In addition, AFP can occur in a variety of situations, including acute hepatitis infections,acute exacerbation of hepatitis B infections, hepatitis B reactivation, etc. Conclusion: The AFP marker not only reflects the presence of the HCC but also reflects the activity of hepatitis status. Clinicians should examine, monitor and reasonably discuss to reduce errors in the diagnosis. MỞ ĐẦU Nồng độ AFP huyết thanh tăng cao ở một BN có nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thường được các bác sĩ điều trị nghĩ đến ung thư gan, nhất là khi chỉ xét nghiệm một vài dầu ấn không đủ để kết luận, trong khi phải đưa ra chẩn đoán của mình cho BN. TỔNG QUAN UTBMTBG là loại ung thư phổ biến thứ sáu và là nguyên nhân chủ yếu tử vong ở các BN xơ gan còn bù(3). UTBMTBG phát triển trong thời gian lịch sử tự nhiên của xơ gan với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm ghi nhận ở mức 3-10%. Tình trạng phát triển của UTBMTBG có liên quan chặt chẽ với viêm gan mạn và đặc biệt là xơ gan, BN xơ gan nên được kiểm tra thường xuyên bằng kỹ thuật hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính kết hợp với định lượng AFP (Alpha FetoProtein). Theo dõi các BN này để xác định UTBMTBG tại một giai đoạn sớm và đưa ra một liệu pháp tối ưu cho BN.
355 AFP là một glycoprotein được sản xuất chủ yếu bởi túi noãn hoàng, gan và ruột. Sau khi sinh, việc sản xuất AFP gần như hoàn toàn bị kìm nén và nồng độ trong huyết thanh giảm xuống 400 ng/mL thường được sử dụng trong chẩn đoán UTBMTBG(5). Nồng độ AFP huyết thanh lại không tương quan tốt với các đặc điểm lâm sàng khác của UTBMTBG, chẳng hạn như kích thước khối u, giai đoạn hoặc tiên lượng về diễn tiến bệnh gan. Không phải tất cả các khối u đều tiết ra AFP và nồng độ AFP huyết thanh vẫn có thể bình thường trong 40% UTBMTBG nhỏ(1,2). Chẩn đoán phân biệt AFP cao bao gồm(1): • Nồng độ AFP cao ở những BN bị bệnh gan mạn như viêm gan virus cấp hoặc mạn tính, nhưng không có UTBMTBG. Nồng độ cao kết hợp với sự hiện diện của giai đoạn xơ hóa 3 hoặc 4, INR cao và nồng độ AST huyết thanh tăng cao. • AFP huyết thanh cao cũng xảy ra trong thai kỳ, với các khối u có nguồn gốc tuyến sinh dục (cả tế bào mầm và không mầm), các khối u ác tính khác mà phổ biến là ung thư dạ dày. Mối quan hệ giữa nồng độ ALT và AFP không rõ ràng vì gia tăng nồng độ ALT là do tổn thương tế bào gan, trong khi nồng độ AFP và nhất là khi nồng độ tăng cao (>400 ng/mL), là do tăng sản xuất từ UTBMTBG. Nồng độ ALT cao được xác định bởi tình trạng hoạt động của bệnh đang diễn ra như viêm gan hoặc UTBMTBG(2). Siêu âm giám sát phát hiện phần lớn các khối u trước khi chúng gây ra triệu chứng lâm sàng, với độ nhạy tổng hợp 94%. Nhưng siêu âm kém hiệu quả khi phát hiện UTBMTBG sớm với độ nhạy 63%. AFP không mang lại lợi ích gì bổ sung cho siêu âm(4). Cần chẩn đoán sớm nhằm cải thiện khả năng ứng dụng và kết quả điều trị UTBMTBG, người mang viêm gan B và BN bị bệnh gan mạn hoặc xơ gan là các quần thể mục tiêu để theo dõi 2 hoặc 3 lần mỗi năm với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và các dấu ấn huyết thanh học, trong đó có AFP, AFP-L3, PIVKA-II.. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các BN đến khám hay xét nghiệm tại bệnh viện Nhật Tân về các dấu ấn liên quan đến VGB. Đối tương loại trừ: Các BN có số liệu không đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh Cách tiến hành nghiên cứu: Từ số liệu còn lưu trên máy tính từ năm 2011 cho đến hết năm 2018, chúng tôi có 93.165 trường hợp được xét nghiệm VG B. Trong đó có 9428
356 BN được xác định nhiễm VG B. Các BN xác định có ALT >200 IU cả nam lẫn nữ, được xem VG B bùng phát là 179 trường hợp. Ngoài ra chúng tôi còn tham khảo các hồi sơ nội và ngoại trú khi cần liên quan đến BN đang nghiên cứu. Chúng tôi nghiên cứu trên 3 nhóm BN: • Nhóm A: BN VGB chưa hoặc đang điều trị được theo dõi lâu dài các dấu ấn VGB • Nhóm B: BN có bùng phát cấp VGB: được xác định qua sự cố tăng đột ngột nồng độ ALT > 5 lần GHBTT trong lúc đang nhiễm HBV mạn. HBV DNA huyết thanh và nồng độ HBsAg thường tăng đột ngột trước đợt tăng nồng độ ALT. Ngược lại, hoại tử gan bắc cầu và/hoặc nồng độ AFP >100 ng/ml hoặc HBV DNA giảm trong lúc bùng phát tiêu biểu cho tình trạng thanh thải miễn dịch hiệu quả hơn và thường dẫn đến thanh thải HBV DNA và/hoặc HBeAg với sự thuyên giảm bệnh. • Nhóm C: Nhóm đã được xác định ung thư gan: tại bệnh viện Nhật Tân hay ở tuyến trên. Do khuôn khổ của nghiên cứu này, chúng tôi không trình bày nồng độ ALT tương ứng với nồng độ AFP. Nhưng chúng tôi tóm tắt như sau: • Nhóm A: BN nhiễm VGB, không bùng phát, không ung thư gan: nồng độ ALT bình thường • Nhóm A: Bùng phát VGB: nồng độ ALT tăng cao vào khoảng thời gian bùng phát • Nhóm C: Thường xảy ra như trường hợp C1, ALT không tăng, nồng độ ALT từ 17- 27; C2 và C3, nồng độ ALT là 48-78. Riêng C4, nồng độ ALT 114 và 158. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm T Nă Gi AF AF AF AF AF AF AF AF AF BN T Tên m ới P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 A. BN NV 194 Na 0.9 1.4 1.4 0.6 0.8 1.0 VG B 1 N 6 m 0.5 0.5 3 3 1 7 4 2 1.1 được TH 196 1.3 1.5 2.9 1.6 1.4 1.7 theo 2 H 4 Nữ 2 2 8 1.3 6 7 2 2 1.2 dõi nhiều NV 194 Na 1.4 1.4 1.7 2.3 2.3 2.1 1.4 1.6 1.5 năm, 3 B 9 m 4 6 9 6 3 5 5 4 8 không 198 Na 1.4 0.9 1.2 0.7 1.5 1.7 1.9 bị 4 KM 2 m 5 16 6 62 3 1 9 2.1 1.9 bùng phát QK 195 2.4 1.9 2.0 1.2 3.1 cấp, 5 K 0 Nữ 2 7 8 4 1 2.3 2.6 1.8 2.6
357 hoặc 196 2.5 2.0 2.0 1.0 1.8 1.4 1.1 1.7 1.7 đang 6 PTT 1 Nữ 4 2 6 7 3 3 4 5 4 điều trị NT 196 2.8 2.6 2.3 3.6 2.6 3.5 3.0 7 BN 5 Nữ 9 1 1 6 3 4.7 4.4 7 4 TT 196 3.1 2.3 3.0 4.1 3.1 4.3 4.0 3.3 8 KH 5 Nữ 4 3 6 9 8 5 5 3.5 5 EV 196 Na 3.4 2.9 3.1 2.3 2.7 2.4 2.4 2.8 9 C 4 m 5 6 9 9 4.2 3 5 8 1 1 NV 195 Na 3.6 4.2 3.4 4.8 5.2 3.7 2.7 5.4 0 T 5 m 2 7 3 2 4.4 1 1 6 2 1 NH 195 Na 3.7 2.7 2.8 1.9 3.0 3.3 2.6 1 P 6 m 4 7 6 7 4 7 7 1.9 3.1 1 TT 196 3.1 2.3 3.0 4.1 3.1 4.3 4.0 3.3 2 KH 5 Nữ 4 3 6 9 8 5 5 3.5 5 B. Các TTT 198 0.9 1.3 0.9 0.9 1.4 trường 1 H 8 Nữ 9 304 9 3 5 1.2 8 hợp NV 198 Na 29. 1.6 0.7 0.6 bùng 2 S 4 m 2.2 1 4 1.2 1.1 0.8 4 1.3 9 phát cấp QB 194 Na 6.3 29. 13. 9.1 11. 10. 11. 3 T 9 m 9 74 6 99 9 9 93 9 8.2 195 Na 11. 1.6 5.9 4 MM 2 m 68 26 9 7.3 4 TV 197 Na 25. 5 T 2 m 75 73 6 9.6 195 Na 83. 20. 10. 10. 8.9 6 TTP 7 m 4 9 9 1 5 5.8 6.3 5.4 4.2 194 Na 47. 7.9 1.9 1.4 7 PVT 3 m 158 2 6 7 3.4 6 2 2.4 4 NV 197 Na 2.8 8 X 3 m 182 9.8 6.8 1
358 196 Na 72. 52. 9 ÊR 5 m 186 4 7 79 14 1 NT 197 3.4 0 LH 0 Nữ 233 1 3.1 2.1 1 PTC 199 0.6 1 O 1 Nữ 356 3 C. Các NT 194 100 BN 1 Đ 6 Nữ 4.8 30 64 318 582 860 390 0 xác 194 Na định 2 CN 7 m 609 656 ung thư 198 Na 100 gan 3 SP 5 m 701 0 HT 195 100 100 4 A 1 Nữ 0 0 BÀN LUẬN Nhóm A bao gồm các BN VGB chưa hoặc đang điều trị được theo dõi lâu dài các dấu ấn VGB và khồng bị bùng phát cấp. Các BN này cò nồng độ ALT bình thường và nồng độ AFP cũng bình thường. Nhưng có một BN nồng độ AFP tăng dần và cuối cùng được chẩn đoán UTBMTBG và được chuyển vào nhóm C (NTĐ, 1946). Các BN VG B mạn bị bùng phát cấp nặng (nhóm B) được đề nghị khi có nồng độ ALT >200 IU/ml. Các BN này thường có AFP cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ AFP từ 29,1 cho đến 356 ở nhóm BN này. Trong khi đó các BN UTBMTBG (nhóm C) có nồng độ cao hơn, từ 609 lên trên 1.000. Nồng độ AFP cao khiến dễ lầm lẫn với UTBMTBG, nhất là khi nồng độ AFP lên quá cao. Bae JS và cs(1) đã báo cáo vào năm 2005 về 2 trường hợp bùng phát cấp của viêm gan B và C ở BN xơ gan kèm theo sự thay đổi tối thiểu nồng độ ALT, nhưng có AFP tăng đáng kể >4.000 ng/ml (4,720 ng/ml và 5,480 ng/ml), điều này đã khiến các tác giả phải tích cực tìm kiếm UTBMTBG nhưng không có kết quả. Tuy nhiên, nồng độ AFP đã giảm khi đáp ứng với điều trị kháng virus trong cả 2 trường hợp(1), cho thấy đây là 2 trường hợp bùng phát cấp nặng. Trong nghiên cứu của Liaw và cs(7), nồng độ AFP lớn hơn 100 ng/ml, với mức cao nhất là 2520 ng/ml khi không có UTBMTBG (HCC). Mức AFP cao như thế tương quan chặt với sự hiện diện của hoại tử gan bắc cầu. Mặt khác, độ cao AFP (>100 ng/ml) không có nồng độ ALT cao song song có thể dự đoán sự
359 hiện diện của HCC với độ đặc hiệu rất cao (98,7%). Tuy nhiên, độ nhạy không đủ cao (66,7%) để người ta chỉ dựa vào AFP để phát hiện HCC ở giai đoạn sớm và thường trở về nồng độ bình thường trong vòng 3-12 tháng sau bùng phát. Cần ghi nhận, ung thư tế bào gan luôn cần phải được loại trừ ở các BN có nồng độ ALT tăng cao. Qua đó, để tránh sai lầm trong chẩn đoán, cần phải thận trọng trong việc đưa ra chẩn đoán khi dùng AFP và cần chẩn đoán sớm theo như các đề nghị sau đây: Đối với chẩn đoán hình ảnh: Nên siêu âm 6 tháng hoặc tốt hơn 3 tháng một lần giúp phát hiện sớm ung thư (4). • Khi nốt ung thư 10 mm có thể được chẩn đoán bằng chụp CT hoặc MRI. Dấu hiệu huyết thanh học rất quan trọng đối với chẩn đoán sớm, cũng như theo dõi sự xâm lấn của khối u, đáp ứng điều trị, tái phát và sống sót. Ba dấu ấn phổ biến nhất là(5,6): • AFP toàn phần (AFP): độ nhạy 60% và độ đặc hiệu là 90% đối với việc phát hiện UTBMTBG • AFP-L3: Một biến thể của AFP có ái lực với Lens culinaris agglutinin, và • PIVKA-II: Protein gây ra bởi thiếu hoặc đối kháng với vitamin K. Nồng độ AFP-L3 và PIVKA-II tương quan với sự kích thích và tiên lượng của khối u. Tất cả ba dấu hiệu đều hữu ích cho việc theo dõi đáp ứng điều trị và tái phát khối u. Kết hợp đo 2 hoặc 3 dấu ấn sẽ làm tăng độ nhạy và độ chính xác chẩn đoán. Một số dấu hiệu mới bao gồm glypican-3 đang được nghiên cứu. KẾT LUẬN Dấu ấn AFP không chỉ biểu hiện cho sự hiện diện của khối u mà cón phản ảnh tình trạng hoạt động của bệnh viêm gan. Các bác sĩ lâm sàng nên khám, theo dõi và biện luận thích hợp để giảm sai sót trong chẩn đoán.
360 THAM KHẢO 1. Schwartz JM, Carithers RL, Sirlin CB, Chopra S, Kressel HYK, Robson KM, Savarese DMF, Lee SI. Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. Uptodate. Sep 2018. 2. Bae JS, Park SJ, Park KB, Paik SY, Ryu JK, Choi CK, Hwang TJ. Acute Exacerbation of Hepatitis in Liver Cirrhosis with Very High Levels of AFP But No Occurrence of Hepatocellular Carcinoma. The Korean Journal of Internal Medicine: 20:80-85, 2005. 3. Massimo Iavarone and Massimo Colombo. Management of h epatocellular carcinoma. In Viral Hepatitis by Howard C. Thomas, Anna S.F. Lok, Stephen A. Locarnini, Arie J. Zuckerman. 4th edition. Viley Blackwell, 2014: 143-53.544-551. 4. Singal A , Volk ML , Waljee A , et al. Meta-analysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis . Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 37–47. 5. Liaw YF, Tsai SL. Pathogenesis and clinical significance of spontaneous exacerbation and remissions in chronic HBV infection. Viral Hepat Rev 1997;3:143–154. 6. Yuen MF, Lai CL. Serological markers of liver cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Feb;19(1): 91-9. 7. Liaw YF, Tai DI, Chen TJ, Chu CM, Huang MJ. AFP changes in the course of chronic hepatitis: relation to bridging hepatic necrosis and hepatocellular carcinoma. Liver. 1986 Jun;6(3):133-7.