Luận án Tiến sĩ Y học: Ảnh hưởng của biến thể gen CYP2C9, VKORC1 và yếu tố lâm sàng trên liều acenocoumarol

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG TÚ TRẠCH

ẢNH HƯỞNG CỦA BIẾN THỂ GEN CYP2C9, VKORC1

VÀ YẾU TỐ LÂM SÀNG TRÊN LIỀU ACENOCOUMAROL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG TÚ TRẠCH

ẢNH HƯỞNG CỦA BIẾN THỂ GEN CYP2C9, VKORC1 VÀ YẾU TỐ LÂM SÀNG TRÊN LIỀU ACENOCOUMAROL

Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH

Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA

2. PGS.TS. HOÀNG ANH VŨ

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ ii

DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................ ix

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4

1.1. Cơ chế đông máu ................................................................................................ 4

1.2. Vitamin K ............................................................................................................ 6

1.3. Thuốc chống đông máu ....................................................................................... 6

1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc kháng vitamin K .................................... 17

1.5. Tình hình nghiên cứu các biến thể CYP2C9 và VKORC1 trong dự đoán liều acenocoumarol .................................................................................................. 29

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 40

2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 40

2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 47

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 47

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................................... 48

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................... 52

2.7. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................................. 56

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................... 57

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 58

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 59

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.. .............................................................................. 59

3.2. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu. .................... 61

3.3. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1 .................................................................................................................. 62

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 84

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.. .............................................................................. 84

4.2. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu ..................... 89

4.3. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1 .................................................................................................................. 94

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 121

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả

nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng

được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Tiếng Việt

ĐHYD TP.HCM Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

ĐLC Độ lệch chuẩn

KTC Khoảng tin cậy

TB Trung bình

Tiếng Anh

AHA Trường Môn Tim Hoa Kỳ

American College of Cardiology

ALT Alanine Transaminase

AST Aspartate transaminase

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CHA2DS2- VASc Hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ

COX Cyclo-oxygenase

CYP2C9 Cytochrome P450 2C9

DNA Deoxyribonucleic Acid

ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

eGFR Độ lọc cầu thận ước tính

Estimated Glomerular Filtration Rate

iii

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ESC Hội Tim Châu Âu

European Society of Cardiology

HAS -BLED

Thang điểm nguy cơ xuất huyết

HbA1C Hemoglobin A1C

HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu

HGB Hemoglobin Huyết sắc tố

INR Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

International Normolised Ratio

LMWH

Low- Molecular- Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp

NSAIDs

Non- steroidal Anti- Inflammatory Drug Thuốc chống viêm không steroid

JNC Joint National Committee Ủy Ban liên quốc gia

NOAC

Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants

Thuốc kháng đông uống không phải kháng vitamin K

PLT Platelet Tiểu cầu

RBC Red Blood Cell Hồng cầu

TAVI

Transcatheter Aortic Valve Implantation Thay van động mạch chủ qua da

TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não cục bộ

thoáng qua

UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn

iv

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

VKA Vitamin K Antagonist Kháng vitamin K

VKORC1

Vitamin K Epoxide Reductase Complex Subunit-1

WBC White Blood Cell Bạch cầu

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thời gian bán hủy của thuốc kháng vitamin K ....................................... 8

Bảng 1.2. Cơ chế tương tác thuốc kháng vitamin K. ............................................. 12

Bảng 1.3.Tác dụng tương tác thuốc với thuốc kháng vitamin K. .......................... 13

Bảng 1.4. Tần suất alen biến thể CYP2C9*2 ......................................................... 23

Bảng 1.5. Tần suất alen biến thể CYP2C9*3 ......................................................... 23

Bảng 1.6. Khuyến cáo liều warfarin duy trì hàng ngày để đạt INR ngưỡng điều trị dựa trên CYP2C9 và VKORC1 chấp nhận bởi FDA. ............................................. 27

Bảng 1.7. Liều tương đương thuốc kháng vitamin K ............................................ 28

Bảng 1.8. Cách chỉnh liều warfarin theo chỉ số INR, tuổi ..................................... 28

Bảng 1.9. Tóm tắt kiểu gen CYP2C9 ảnh hưởng liều và nguy cơ chảy máu. .... 34

Bảng 1.10. Tóm tắt kiểu gen VKORC1 ảnh hưởng liều, nguy cơ chảy máu. ........ 35

Bảng 1.11. Tóm tắt nghiên cứu tiên đoán liều duy trì coumarin ........................... 36

Bảng 2.1. Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc. .................... 42

Bảng 2.2. Hướng dẫn điều trị ................................................................................. 43

Bảng 2.3. Chỉ số nguy cơ chảy máu HAS -BLED theo ESC 2010. ...................... 43

Bảng 2.4. Chỉ số Child-Pugh ................................................................................. 45

Bảng 2.5. Chỉnh liều VKA theo chỉ số INR .......................................................... 46

Bảng 2.6. Mục tiêu INR ở bệnh nhân thay van cơ học .......................................... 46

Bảng 2.7. Phân loại chỉ số khối cơ thể ở người lớn Châu Á ................................. 49

Bảng 2.8. Các giai đoạn bệnh thận mạn (eGFR) ................................................... 49

Bảng 2.9. Định nghĩa biến số gen CYP2C9, VKORC1 ........................................ 50

Bảng 2.10. Định nghĩa biến số tổ hợp 2 gen VKORC1 và CYP2C9 .................... 51

vi

Bảng 2.11. Thông tin các đoạn mồi dùng trong nghiên cứu .................................. 53

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 59

Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 60

Bảng 3.3. Mối liên quan của giới tính với các nhóm liều acenocoumarol ............ 63

Bảng 3.4. Mối liên quan nhóm tuổi với liều acenocoumarol ................................ 63

Bảng 3.5. Mối liên quan chỉ số khối cơ thể với nhóm liều acenocoumarol .......... 64

Bảng 3.6. Mối liên quan mức độ lọc cầu thận với nhóm liều acenocoumarol. ..... 65

Bảng 3.7. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với giới tính................. .66

Bảng 3.8. Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với nhóm tuổi. .............. 67

Bảng 3.9. Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với chỉ số khối cơ thể. .. 68

Bảng 3.10. Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với mức độ lọc cầu thận ................................................................................................................................ 69

Bảng 3.11. Mối liên quan kiểu gen CYP2C9 với nhóm liều acenocouramol. ....... 70

Bảng 3.12. Mối liên quan kiểu gen VKORC1 với nhóm liều acenocouramol. ...... 71

Bảng 3.13. Mối liên quan tổ hợp gen VKORC1, CYP2C9 với nhóm liều acenocouramol. ...................................................................................................... 71

Bảng 3.14. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu gen CYP2C9 ................................................................................................................................ 73

Bảng 3.15. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với kiểu gen VKORC1 73

Bảng 3.16. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen của tổ hợp CYP2C9 và VKORC1 ...................................................................................... 74

Bảng 3.17. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình acenocoumarol theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu .................................................................. 76

Bảng 3.18. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol trung bình theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu . ........................................................ 77

vii

Bảng 3.19. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình acenocoumarol theo đặc tính gen CYP2C9, VKORC1, tổ hợp CYP2C9 và VKORC1 của mẫu nghiên cứu. ................................................................................................................................ 78

Bảng 3.20. Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều trung bình acenocoumarol với một số yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9, VKORC1 ............................................... 79

Bảng 3.21. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung bình acenocoumarol theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin K khi chưa xác định kiểu gen (mô hình 2) ....................................................................... 80

Bảng 3.22. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung bình acenocoumarol cho bệnh nhân có các kiểu gen khác nhau AA, GA, GG của VKORC1 hiệu chỉnh theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin K (mô hình 1). ............................................................................................................ 81

Bảng 3.23. Đánh giá mức độ phù hợp (goodness of fit) của hai mô hình tiên đoán liều trung bình acenocoumarol ............................................................................... 82

Bảng 3.24. Kiểm định mô hình .............................................................................. 83

Bảng 4.1. Tần suất kiểu gen CYP2C9 ở các chủng tộc trên thế giới ..................... 89

Bảng 4.2. Tần suất kiểu gen VKORC1-1639G>A ở các chủng tộci ..................... 92

Bảng 4.3. Mô hình dựa trên lâm sàng .................................................................. 115

Bảng 4.4. Kết hợp yếu tố lâm sàng và gen .......................................................... 116

Bảng 4.5. Mô hình hồi qui trong nghiên cứu Saurabh Singh Rathore ................ 117

Bảng 4.6. Mô hình kết hợp lâm sàng và gen của Ana Isabel Anton ................... 119

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. So sánh chế độ ăn vitamin K/ INR dưới ngưỡng. ............................. 18

Biểu đồ 1.2. Thử nghiệm EU-PACT ..................................................................... 26

Biểu đồ 1.3. Kết quả ngày đạt INR ngưỡng điều trị và liều................................... 26

Biểu đồ 3.1. Chỉ định dùng acenocoumarol ........................................................... 60

Biểu đồ 3.2. Tần suất các kiểu gen CYP2C9 .......................................................... 61

Biểu đồ 3.3. Tần suất các kiểu gen VKORC1 ........................................................ 65

Biểu đồ 3.4. Phân tán đồ thể hiện sự tương quan giữa liều acenocoumarol từ mô

hình tiên đoán 1 với liều acenocoumarol từ mẫu nghiên cứu. ............................... 83

ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Quá trình đông máu ................................................................................ 5

Sơ đồ 1.2. Cơ chế tác dụng thuốc chống đông ......................................................... 6

Sơ đồ 1.3. Cơ chế sinh học phân tử tác dụng của warfarin ...................................... 9

Sơ đồ 1.4. Chu trình Vitamin K và cơ chế tác dụng của acenocoumarol ................ 9

Sơ đồ 1.5. Thử nghiệm EU-PACT. ........................................................................ 25

Sơ đồ 2.1. Phân tầng nguy cơ và chọn lựa kháng đông ......................................... 41

1

MỞ ĐẦU

Liều lượng thuốc chống đông kháng vitamin K, trong đó đặc trưng là

hai thuốc acenocoumarol và warfarin thay đổi giữa các cá thể, việc chỉnh liều

để INR đạt ngưỡng điều trị gặp phải nhiều khó khăn. Nhiều yếu tố tác động

đến sự biến đổi này ngoài yếu tố lâm sàng: tuổi, tương tác giữa thuốc - thuốc,

nhiễm trùng, tiêu thụ vitamin K không giống nhau, suy tim, suy giảm chức

năng gan, thận. Gần đây còn có sự tham gia của yếu tố di truyền được xác

định đóng một vai trò rất quan trọng và thực tế có nhiều công trình nghiên

cứu đã chứng minh.

Vào năm 1997, CYP2C9 được xác định là enzyme chuyển hóa chính

của thuốc kháng vitamin K. Tính đa hình của gen CYP2C9, mã hóa enzyme

chuyển hóa chính của coumarin, đã được nghiên cứu rộng rãi. Mối liên quan

của việc sở hữu ít nhất 1 alen CYP2C9*2 hoặc CYP2C9*3 với nhu cầu giảm

liều chống đông, để tránh nguy cơ chảy máu nặng, chảy máu đe dọa tính

mạng đã được chứng minh một cách thuyết phục đối với các loại thuốc kháng

đông kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon [49], [68],

[112].

Đến năm 2004 đã xác định được gen VKORC1 mã hóa phân tử đích tác

dụng của thuốc kháng vitamin K, sự hiện diện các đa hình của gen VKORC1

được xem là nguyên nhân biến đổi trong đáp ứng với coumarin. Thật vậy

enzyme vitamin K epoxit reductase (VKOR) làm giảm vitamin K 2,3 - epoxit

thành vitamin K hydroquinone có hoạt tính sinh học mà nó thủy phân sản

phẩm của các protein đông máu II, VII, IX, và X được carboxyl hóa.

Coumarin hoạt động bằng cách ức chế hoạt tính VKOR, đích của chúng đã

được xác định là tiểu đơn vị 1 phức hợp protein vitamin K reductase

(VKORC1) được mã hóa bởi gen VKORC1. Mối liên hệ giữa sự hiện diện đa

2

hình của gen VKORC1 và sự cần thiết giảm liều warfarin và acenocoumarol

đã được làm rõ trong các nghiên cứu [73], [78]

CYP2C9 là gen tổng hợp enzyme chịu trách nhiệm về sự biến đổi sinh

học và loại bỏ chất đối kháng vitamin K. Hai alen khiếm khuyết CYP2C9*2,

CYP2C9*3 tổng hợp ra enzyme chuyển hóa chậm và có liên quan chặt chẽ

đến sự cần thiết điều chỉnh liều lượng cũng như biến chứng chảy máu của

thuốc kháng vitamin K. Bên cạnh nó, gen VKORC1 mã hóa enzyme đích của

coumarin. Các biến thể di truyền trong VKORC1dẫn đến thay đổi độ nhạy với

chất đối kháng vitamin K. Dữ liệu hiện có chỉ ra rằng đa hình nucleotide đơn

(SNP) trong vùng promoter ở vị trí nucleotide -1639G>A đối với gen

VKORC1có ảnh hưởng đến liều lượng thuốc kháng vitamin K. Cụ thể người

mang alen G kiểu dại của gen VKORC1 cần liều thuốc kháng vitamin K cao

hơn so với người mang alen biến thể A và nếu có sự kết hợp biến thể gen

CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1-1639G>A sẽ làm tăng nguy cơ quá liều

kháng đông dẫn đến biến chứng xuất huyết [75], [86], [95], [98].

Tại Việt Nam, acenocoumarol là thuốc kháng đông nhóm kháng

vitamin K được sử dụng phổ biến sau phẫu thuật thay van tim và một số

trường hợp rung nhĩ. Dữ liệu nghiên cứu biến thể của CYP2C9*2,*3 và

VKORC1- 1639G>A đối với liều acenocoumarol chưa được nhiều. Do đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ảnh hưởng của biến thể gen CYP2C9,

VKORC1 và yếu tố lâm sàng trên liều acenocoumarol” nhằm xác định sự hiện

diện của biến thể CYP2C9*2, *3 và VKORC1-1639G>A ở đối tượng dùng

acenocoumarol, đồng thời chứng minh vai trò của biến thể này kết hợp yếu tố

lâm sàng lên liều acenocoumarol.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định vai trò của các biến thể gen CYP2C9, VKORC1 và yếu tố lâm sàng

trên liều acenocoumarol.

Mục tiêu chuyên biệt

1. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu.

2. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, gen CYP2C9 và VKORC1

lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều trung bình

acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và

VKORC1.

4

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cơ chế đông máu [1]

Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc do

chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan và các sợi fibrin này bị trùng

hợp tạo thành mạng lưới giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại.

Bình thường trong máu và trong các mô có các chất gây đông và chất

chống đông, nhưng các chất gây đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính.

Khi mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đông máu theo kiểu dây

chuyền làm cho máu đông lại.

Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase.

- Giai đoạn tạo thành thrombin.

- Giai đoạn tạo thành fibrin.

Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase: là quá trình phức tạp và

kéo dài nhất thông qua 2 cơ chế nội sinh và ngoại sinh tạo ra phức hợp

prothrombinase.

Cơ chế ngoại sinh

Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tổn thương. Mô ở

vị trí tổn thương giải phóng ra yếu tố III (thromboplastin tổ chức) và

phospholipid. Yếu tố III, IV (calci) cùng yếu tố VII, và phospholipid mô hoạt

hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa cùng yếu tố V, phospholipid mô và ion calci

tạo thành phức hợp prothrombinase.

Cơ chế nội sinh

Đồng thời khi máu tiếp xúc với vị trí tổn thương sẽ làm hoạt hóa yếu tố

XII và tiểu cầu làm giải phóng phospholipid. Yếu tố XII hoạt hóa yếu tố XI

5

và yếu tố XI hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố IX cùng yếu tố VIII, hoạt hóa

phospholipid tiểu cầu và Ca2+ hoạt hóa yếu tố X, yếu tố V, cùng với

phospholipid tiểu cầu và Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase.

Giai đoạn tạo thành thrombin

Prothrombinase được tạo ra theo cơ chế nội sinh và ngoại sinh cùng với

ion calci xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin.

Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành

fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu

tố XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần

của máu làm máu đông lại.

Sơ đồ 1.1. Quá trình đông máu

“Nguồn: Cung Thị Ký, 2004” [1]

6

1.2. Vitamin K

1.2.1. Nguồn gốc, tính chất: Có 3 nguồn gốc cung cấp vitamin K

- Vitamin K1 có nguồn gốc thực vật.

- Vitamin K2 do vi khuẩn Gram âm đường ruột tổng hợp.

- Vitamin K3 có nguồn gốc tổng hợp, tan trong nước.

Vitamin K tan trong lipid nhưng vitamin K3 ở dạng muối natribisulfit

hoặc muối tetra natri tan trong nước vào cơ thể chuyển hóa thành vitamin K.

1.2.2. Vai trò sinh lý

Vitamin K giúp cho gan tổng hợp các yếu tố đông máu: II, VII, IX, X.

Cơ chế: bình thường, các yếu tố đông máu II, VII, IX, X ở dạng tiền

chất. Khi có mặt vitamin K với vai trò đồng yếu tố cần thiết cho enzym ở

microsome gan xúc tác chuyển các tiền chất yếu tố đông máu II, VII, IX, X

thành các chất có hoạt tính bởi sự chuyển glutamic gần acid amin cuối cùng

của tiền chất thành gamma-carboxyglutamyl.

1.3. Thuốc chống đông máu

Yếu tố mô

Heparin(s)

Kháng vitamin K

Ức chế thrombin trực tiếp- dabigatran

Ức chế yếu tố Xa- rivaroxaban,betrixaban

1.3.1. Phân loại thuốc kháng đông và vị trí tác dụng

Sơ đồ 1.2. Cơ chế tác dụng thuốc chống đông. “Nguồn: Ellis C, 2013” [35]

7

- Thuốc ức chế thrombin thông qua antithrombin: UFH và LMWH.

- Chất ức chế trực tiếp thrombin: bivalirudin, agatropan, dabigatran.

- Chất ức chế gián tiếp Xa thông qua antithrombin: fondaparinux.

- Chất ức chế yếu tố Xa đường uống: rivaroxaban.

1.3.2. Thuốc kháng vitamin K đường uống

- Thuốc kháng đông kháng vitamin K đường uống: dẫn xuất của

coumarin và indandion.

- Dẫn xuất 4-hydroxycoumarin có: warfarin (coumadine®, Jantoven®),

acenocoumarol (sintrom®), dicoumarol, coumetarol, tromexan,

phenprocoumon.

- Dẫn xuất indadion có phenylindadion, clophenindion

Trên thế giới có 3 loại coumarin được sử dụng: warfarin,

acenocoumarol và phenprocoumon.

Tất cả coumarin đều là dẫn xuất 4 - hydroxycoumarin, mỗi coumarin

đều có hai đồng phân S và R, tuy nhiên đồng phân S chiếm ưu thế chống đông

gấp 2 - 5 lần R. Coumarin có cấu trúc 50% cho mỗi đồng phân [119].

Đồng phân S và R của warfarin và phenprocoumon, đồng phân R của

acenocoumarol hấp thu nhanh và toàn bộ từ đường tiêu hóa [119]. Tất cả

coumarin 98 - 99% kết hợp với albumin huyết tương. Thời gian bán hủy khác

nhau giữa các coumarin và giữa các đồng phân S và R như sau:

8

Bảng 1.1. Thời gian bán hủy của thuốc kháng vitamin K

Đồng phân Thời gian bán hủy (giờ) Chuyển hóa bởi CYP

24 - 33 (S) - warfarin 2C8, 2C19, 2C9

35 - 58 (R) - warfarin 2C8, 2C19, 1A2, 3A4

1,8a (S) - acenocoumarol 2C9

6,6 (R) - acenocoumarol 2C9

110 - 130 (S) - phenprocoumon 2C8, 2C9, 3A4

110 - 125 (R) - phenprocoumon 3A4, 2C9

a: là thời gian bán hủy của CYP2C9*1/*1. Người mang ít nhất 1 alen

*3, thời gian bán hủy tăng lên đến 9 giờ. “Nguồn: Ufer M, 2005” [119]

Cả 2 đồng phân đều hỗ trợ hiệu quả dược động học của warfarin và

phenprocoumon, nhưng những người dùng acenocoumarol hiệu quả chính yếu

là đồng phân R, vì thời gian bán hủy ngắn của đồng phân S < 2 giờ. Tuy

nhiên, nếu người mang alen biến thể CYP2C9*3 thì (S) - acenocoumarol hỗ

trợ hiệu quả chống đông vì thời gian bán hủy tăng lên đến 9 giờ [116].

Dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, do

ức chế cạnh tranh enzym epoxid - reductase làm cản trở quá trình khử vitamin

K – epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự carboxyl hóa các chất tiền yếu tố

đông máu thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X. Các yếu tố đông máu II,

VII, IX, X chỉ có hoạt tính đông máu khi phần acid glutamic ở N tận cùng của

các protein này được carboxyl hóa bởi hệ thống enzym microsom, hệ thống

này dùng vitamin K dạng khử là dạng có hoạt tính như một đồng yếu tố.

9

Sơ đồ 1.3. Cơ chế sinh học phân tử tác dụng của warfarin

Chuyển hóa dạng không hoạt động

Vitamin K Oxy hóa

Vitamin K khử

Yếu tố đông máu dạng hoạt động II, VII, IX, X

Yếu tố tiền đông máu II, VII, IX, X

“Nguồn: Barone C, 2009” [13]

Sơ đồ 1.4. Chu trình Vitamin K và cơ chế tác dụng của acenocoumarol

“Nguồn: Ibrahimi A, 2018” [140]

10

Bình thường, các yếu tố II, VII, IX, X ở dạng tiền chất. Vitamin K

epoxide reductase (VKORC1) chuyển vitamin K 2, 3- epoxide thành vitamin

K hydroquinol với vai trò đồng yếu tố cần thiết chuyển các tiền chất yếu tố

đông máu II, VII, IX, X thành các chất có hoạt tính bởi sự chuyển acid

glutamic gần acid amin cuối cùng của tiền chất thành γ-carboxyglutamyl. Dẫn

xuất coumarin có cấu trúc gần giống vitamin K, ức chế cạnh tranh enzyme

epoxid-reductase (VKORC1), biến thể gen VKORC1 làm thay đổi tính nhạy

cảm của acenocoumarol [3], [107].

Quá trình gamma carboxylation của glutamic acid residues xảy ra ở

thời điểm tổng hợp protein, không ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng

những protein đã tổng hợp. Do đó ảnh hưởng tác dụng chống đông của thuốc

kháng vitamin K chậm lại đến khi những yếu tố đông máu chức năng đã tổng

hợp trước đó được thanh lọc trong máu tuần hoàn. Khi giảm đáng kể cả yếu tố

X và II thì có hiệu quả lâm sàng, yếu tố II có thời gian bán hủy lâu nhất

(khoảng 3 ngày) [66], [137]. Hiệu quả chống đông của thuốc kháng vitamin K

không xảy ra ít nhất trong 3 ngày đầu sau khi dùng, kéo dài thời gian

prothrombin lúc đầu chính yếu là do giảm yếu tố VII với thời gian bán hủy

ngắn nhất (4-6 giờ) [81].

Thuốc kháng đông kháng vitamin K cũng ức chế vitamin K-dependent

gamma carboxylation của protein S và protein C, chất này gây ức chế yếu tố

VIII và V được kích hoạt. Do đó, T có hiệu quả tiền đông máu trong 1- 2

ngày đầu sử dụng, nhưng hiếm khi gây ra dấu hiệu lâm sàng.

Sử dụng coumarin thường được theo dõi bằng xét nghiệm Prothrombin

(PT), xét nghiệm này chỉ sự giảm các yếu tố đông máu đã được hoạt hóa sau

khi dùng coumarin [8]. Vì xét nghiệm PT cần thromboplastin, và có sự khác

biệt giữa các chất thử thromboplastin nên cần tính INR để tiêu chuẩn hóa PT

giữa các phòng thí nghiệm khắp nơi trên thế giới. INR được tính như sau:

11

INR= (PT bệnh nhân/ PT chứng)ISI

ISI (international sensitivity index) = chỉ số độ nhạy quốc tế

PT chứng được tính bằng cách dùng 1 thromboplastin (người) tiêu

chuẩn của WHO.

Tương tác thuốc với coumarin: coumarin nhạy cảm với tương tác

thuốc, tương tác này ảnh hưởng đến dược động và dược lực học. Vì ngưỡng

điều trị thấp nên sự tương tác thuốc rất quan trọng.

Tương tác dược động: do cảm ứng enzyme CYP2C9, ức chế enzyme,

giảm gắn kết protein huyết tương.

Tương tác dược lực: do hiệp lực bội tăng (tổn thương hệ đông máu,

giảm tổng hợp yếu tố đông máu, bệnh gan), đối kháng cạnh tranh (vitamin K),

đề kháng kháng đông đường uống do di truyền.

Tương tác thuốc nghiêm trọng là tương tác làm tăng tác dụng chống

đông và gây chảy máu, trong đó nguy hiểm là tương tác với pyrazolon,

phenylbutazon, sulfinpyrazon. Các thuốc này không những làm trầm trọng

thêm sự giảm prothrombin huyết mà còn ức chế chức năng tiểu cầu và gây

loét dạ dày.

12

Bảng 1.2. Cơ chế tương tác thuốc kháng vitamin K

Tương tác của thuốc chống đông coumarin

Ví dụ Xử trí

Colestyramine Phân chia liều Dược lực học

Độ hấp thu

Độ phân phối

Độ bài tiết

Ức chế CYP2C9: Tránh dùng đồng thời Ức chế enzyme

niconazol, hoặc tăng liều coumarin

sulphamethoxazole,

phenylbutazole,

amiodarone,

benzbromarone,

gemfibrozile.

Carbamazepine, Tránh dùng đồng thời Cảm ứng enzyme

phenobarbital, hay tăng liều coumarin.

phenytoin, rifampicin.

Thuốc chống kết tập tiểu Tránh dùng đồng thời Dược động học

Thay đổi đông máu cầu (aspirin, hay cân bằng giữa ích

clopidogrel), NSAIDs, lợi mong muốn và nguy

heparin cơ

Hormon giáp hay kháng Cho thêm liều coumarin Thay đổi chức năng

giáp tổng hợp tuyến giáp

“Nguồn: Đào Văn Phan, 2012” [3]

13

Bảng 1.3. Tác dụng tương tác thuốc với thuốc kháng vitamin K

Tăng tác động chống đông máu

Dược động Dược lực

Thuốc: Amiodaron

Aspirin Cimetidin

Cephalosporin Metronidazol

Heparin Miconazol

Yếu tố cơ thể: Sulfinpyrazon

Bệnh gan Trimethoprim

Cường giáp Sulfamethoxazol

Phenylbutazon

Giảm tác động chống đông máu

Dược động Dược lực

Barbiturate Thuốc:

Cholestyramin Thuốc lợi tiểu

Rifampin Vitamin K

Yếu tố cơ thể:

Đề kháng do di truyền

Nhược giáp

“Nguồn: Đào Văn Phan, 2012” [3]

Yếu tố gen ảnh hưởng coumarin: CYP2C9 và VKORC1

Vào năm 1997, cytochrome P450 CYP2C9 được xác định là enzyme

chuyển hóa chính của đồng phân (S) – warfarin.

Gen CYP2C9 nằm ở nhiễm sắc thể 10q24.2, mã hóa protein có 490

amino acid, gen CYP2C9 đa hình, hiện có hơn 30 biến thể được mô tả. Thông

thường nhất là kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1*1 và ưu thế ở tất cả các

14

chủng tộc. Chủng người da trắng tần suất alen CYP2C9*2 khoảng 8-19% và

CYP2C9*3 4-16%, trong khi đó CYP2C9*2 hoàn toàn không có cũng như

CYP2C9*3 tần suất thấp ở chủng tộc đông Á và châu Phi hay Mỹ gốc Phi.

Hai alen biến thể đa hình gen CYP2C9 làm thay đổi chuyển hóa S - warfarin

đã được xác định đó là CYP2C9 *2, CYP2C9*3. Cả 2 biến thể này là do sự

thay đổi acid amin trong phân tử CYP2C9 (trong đó CYP2C9*2, CYP2C9*3

lần lượt do arginine chuyển thành cysteine ở vị trí 144 và isoleucin chuyển

thành leucin ở vị trí 359). Enzyme thay thế được tổng hợp từ CYP2C9*2,

CYP2C9*3 vẫn thực hiện được chức năng, nhưng độ thanh lọc S - warfarin bị

giảm so với enzyme được tổng hợp từ kiểu gen đồng hợp tử dại

CYP2C9*1/*1. Một số nghiên cứu thực hiện trên người khỏe mạnh tình

nguyện và bệnh nhân, các alen biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 kết hợp với

giảm độ lọc S - warfarin [47], [67], [109], [110]. Kết quả nghiên cứu này chỉ

ra độ lọc của S - warfarin giảm 20 và 45% ở những người mang một alen

CYP2C9*2, CYP2C9*3 so với người mang kiểu gen đồng hợp tử dại

CYP2C9*1/*1. Người mang kiểu gen đồng hợp tử CYP2C9*3/*3 độ lọc giảm

90%, làm nồng độ S - warfarin cao gấp 10 lần so với người mang kiểu gen

đồng hợp tử dại khi sử dụng liều tương đương.

Thời gian bán hủy S – acenocoumarol người kiểu gen CYP2C9*1/*1 là

1,8 giờ nên chuyển hóa chính acenocoumarol do R -acenocoumarol, nhưng

khi mang ít nhất 1 alen biến thể CYP2C9*3 thời gian bán hủy tăng lên đến 9

giờ lúc này S - acenocoumarol lại phát huy tác dụng [116].

Một số nghiên cứu có sự kết hợp giữa CYP2C9 và tình trạng chống

đông ở người dùng warfarin. Aithal và cộng sự đầu tiên chứng minh có sự

liên quan giữa các alen biến thể CYP2C9 và nhạy cảm warfarin từ nghiên cứu

bệnh chứng ở Anh, người mang alen biến thể CYP2C9*2 hay CYP2C9*3 liên

quan liều thấp warfarin và tăng nguy cơ quá liều chống đông và chảy máu

15

nặng trong giai đoạn khởi đầu điều trị so với người mang kiểu gen đồng hợp

tử dại [6]. Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm liều warfarin ở người mang

những alen biến thể hơn so với người kiểu gen đồng hợp tử dại [72], [113].

Đối với acenocoumarol sự kết hợp tương tự được hy vọng dựa trên chuyển

hóa của nó, CYP2C9 là xúc tác chính hydroxy hóa của đồng phân (S) -.

Nghiên cứu nhỏ trên 35 đối tượng ngoại trú ở trung tâm chống đông Hà Lan,

tác giả Thijssen và cộng sự chứng minh có sự liên quan giữa CYP2C9*3 và

liều thấp acenocoumarol [117].

VKORC1 liên quan đến tính nhạy cảm của thuốc kháng đông kháng

vitamin K, CYP2C9 tác dụng chuyển hóa thuốc thành dạng không hoạt động.

Một số biến thể đa hình trong gen mã hóa VKORC1 đã được xác định

và chứng minh có ảnh hưởng đến liều nhu cầu của warfarin và thuốc kháng

đông kháng vitamin K khác.

Năm 1970 người ta đã đo được hoạt động sinh học của VKOR (vitamin

K epoxide reductase) nhưng cấu trúc phân tử vẫn chưa biết. Đến năm 2004, 2

nhóm nghiên cứu đã xác định được gen mã hóa phân tử đích của warfarin

[63], [92]. Gen này nằm trên nhiễm sắc thể số 16, tên VKORC1 (vitamin K

epoxide reductase complex subunit 1). Những biến thể đã được phát hiện ở

vùng mã hóa và không mã hóa của VKORC1, trong đó một số ảnh hưởng tới

liều thuốc kháng đông warfarin và kháng vitamin K khác [21], [24], [29].

Tác giả Rieder và cộng sự chia 2 nhóm alen: alen A của gen VKORC1

nhu cầu liều warfarin thấp, alen G cần liều cao warfarin [90], [127]. Người

mang kiểu gen đồng hợp tử AA liều warfarin thấp hơn 40-70% so với người

mang kiểu gen đồng hợp tử GG, trong khi người mang kiểu gen dị hợp tử GA

nhạy cảm với warfarin ở mức trung bình [24], [29], [57].

Tác giả Geisen và cộng sự chia alen biến thể VKORC1 thành 4 loại:

VKORC1*1,*2,*3,*4 [44]. Trong đó VKORC1*1 tập trung nhiều ở dân số có

16

nguồn gốc châu Phi; VKORC1*2 tương đương alen A, liên quan liều thấp

warfarin và chiếm ưu thế ở người châu Á, hiếm gặp ở người da trắng và châu

Phi; VKORC1*3, VKORC1*4 tương đương alen biến thể nhóm G liên quan

liều cao warfarin.

Nghiên cứu hồi cứu 186 đối tượng người châu Âu dùng warfarin [90],

xác định những biến thể đa hình trong VKORC1, những biến thể này kết hợp

với tăng hay giảm liều warfarin, thay đổi alen làm thay đổi liều warfarin từ

2,7 đến 6,2 mg, alen liều thấp nhóm A và alen liều cao nhóm G, liều trung

bình 2,7 ± 0,2 mg/ ngày người có kiểu gen AA; liều trung bình 4,9 ± 0,2 mg/

ngày người có kiểu gen GA, và trung bình 6,2 ± 0,3 mg/ ngày đối với người

mang kiểu gen GG (p < 0,001). VKORC1 alen nhóm A và G giải thích gần

25% những thay đổi liều. Người Mỹ gốc châu Á có tỷ lệ alen A ưu thế, người

Mỹ gốc Phi tỷ lệ alen nhóm G ưu thế.

Nhu cầu liều thấp do biến thể VKORC1 gây cho bệnh nhân có khuynh

hướng quá liều chống đông bởi chế độ liều chuẩn lúc khởi đầu điều trị. Một

số nghiên cứu độc lập chứng minh tăng nguy cơ quá liều kháng đông đa số

trong giai đoạn đầu chống đông (dựa trên INR) ở những người VKORC1 alen

A [55], [87], [99], [100]. Nghiên cứu khác xác định alen A VKORC1 nguy cơ

INR cao trong thời gian điều trị [65], [100].

Nghiên cứu đoàn hệ 297 bệnh nhân khởi đầu dùng warfarin có alen

VKORC1 trước và mối liên quan với INR và thời gian INR > 4 [100]. Kết quả

có mối liên quan mạnh giữa alen và INR và thời gian trên ngưỡng điều trị, đặc

biệt trong tuần đầu điều trị. Ngược lại, CYP2C9 không liên quan đến đáp ứng

INR trong tuần đầu. Tỷ lệ chảy máu nặng không bị ảnh hưởng bởi cả 2 gen.

So với bệnh nhân kiểu gen không-A/ không-A, bệnh nhân mang kiểu gen AA

của VKORC1 giảm thời gian đầu INR trong ngưỡng điều trị (p = 0,02) và INR

đầu tiên > 4 (p = 0,003). Ngược lại gen CYP2C9 không có ý nghĩa tiên lượng

17

thời gian đầu INR trong ngưỡng điều trị p = 0,57 nhưng có ý nghĩa tiên lượng

thời gian đầu INR > 4 (p = 0,03), cả 2 gen CYP2C9 và VKORC1 có ảnh

hưởng trên nhu cầu liều warfarin sau 2 tuần đầu điều trị.

Tác giả Spreafico M và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của CYP2C9 và

VKORC1 trên sự thay đổi INR và nhu cầu liều lượng trong giai đoạn khởi đầu

điều trị kháng đông acenocoumarol. Thiết kế nghiên cứu tiến cứu trên tổng

cộng 220 người Ý. Kết quả CYP2C9*3 giảm 25% liều và tăng nguy cơ quá

liều kháng đông (INR > 6) ở ngày thứ 4. Biến thể VKORC1*2 giảm 45% liều

và tăng nguy cơ quá liều kháng đông, đồng hợp tử VKORC1*3, VKORC1*4

tăng liều và giảm quá liều chống đông; Kết hợp VKORC1*3, *4 với

CYP2C9*1 nhu cầu liều cao nhất và INR thấp nhất ngày thứ 4; VKORC1*2

kết hợp CYP2C9*3 liều nhu cầu thấp nhất, INR cao nhất và tăng nguy cơ quá

liều chống đông [106].

1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc kháng vitamin K

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng liều VKAs, bao gồm yếu tố gen và không

gen: dinh dưỡng, tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, hút thuốc, uống rượu,

chức năng gan, thận, tim, tình trạng tăng chuyển hóa, đặc biệt yếu tố gen.

1.4.1. Chế độ ăn

Mục tiêu chính yếu là giữ lượng tiêu thụ hàng ngày ở mức trung bình,

tương đối hằng định hơn là chế độ ăn kiêng vitamin K. Các nghiên cứu chứng

minh có mối liên quan giữa lượng vitamin K ăn vào và kiểm soát INR.

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 1157 bệnh nhân được chọn kiểm soát

chống đông ở mức nền tảng (4 lần thử INR liên tiếp ở mức ngưỡng điều trị),

335 bệnh nhân (29%) có INR dưới ngưỡng. Có sự liên quan nghịch giữa việc

tiêu thụ vitamin K ăn vào và kiểm soát tốt giá trị INR, nhóm tiêu thụ hàm

lượng vitamin K cao làm giảm nguy cơ INR dưới ngưỡng (HR 0,80, 95%

KTC 0,56 - 1,16), nhóm tiêu thụ thấp vitamin K làm tăng nguy cơ (HR 1,33,

18

95% KTC 0,79 - 2,25), kết quả này hỗ trợ việc bệnh nhân dùng thuốc kháng

vitamin K ăn đủ thức ăn chứa vitamin K [91].

Biểu đồ 1.1. So sánh chế độ ăn vitamin K/ INR dưới ngưỡng

“Nguồn: Rombouts E. K, 2010” [91]

Nghiên cứu đoàn hệ 147 đối tượng điều trị kháng đông lâu dài, INR

kiểm soát tốt khi khoảng thời gian đạt ngưỡng điều trị ≥ 66%, < 66% xem

như kiểm soát chống đông không đạt. Phân tích đa biến: nhóm kiểm soát tốt

INR liên quan đến chế độ ăn ổn định vitamin K (OR = 0,79; 95% KTC 0,64 -

0,98); Giới tính nam (OR = 2,41; 95% KTC 1,06 - 5,49); Thời gian điều trị

chống đông > 2 tháng (OR = 3,23; 95% KTC 1,25 - 8,36) [27].

Uống rượu quá mức: nghiên cứu bệnh chứng so sánh uống rượu 256

đối tượng đang dùng warfarin có chảy máu nặng với 305 chứng không có

chảy máu nặng. Tăng khả năng nguy cơ chảy máu nặng ở người uống rượu

vừa đến nhiều OR = 2,10; 95% KTC 95% 1,08 - 4,07 và nghiện rượu OR =

2,36; 95% KTC 1,24 - 4,5.

19

1.4.2. Tương tác thuốc

Một số thuốc tương tác với thuốc kháng vitamin K bởi cơ chế sau:

Kéo dài prothrombin time (PT)/ INR: biến đổi khuẩn đường ruột, giảm

sinh tổng hợp vitamin K ruột: kháng sinh cotrim, metronidazole, macrolides,

và fluoquinolones; Ức chế gen CYP2C9 ở gan, giảm chuyển hóa thuốc:

fluconazole, miconazole, fluoxetine, amiodarone, gemfibrozil, simvastatin,

atorvastatin; Cắt chu trình vitamin K: acetaminophen; Tổn thương niêm mạc

dạ dày ruột: aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid; Can thiệp vào chức năng

tiểu cầu: thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, các thuốc chống viêm giảm

đau không steroid, clopidogrel và ticlopidine); Tăng chuyển hóa warfarin:

rifampin.

Nguy cơ chảy máu thấp hơn với các thuốc chống viêm giảm đau không

steroid chọn lọc COX-2 được chứng minh trong nghiên cứu nested case-

control ở đối tượng là người Hà Lan dùng phenprocoumon hay

acenocoumarol, phân tích hồi quy đa biến, nguy cơ chảy máu tăng có dấu

hiệu trong những tình huống sau: sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không

steroid, nhóm tác dụng không chọn lọc so với nhóm tác dụng chọn lọc OR =

3,1; Kháng viêm không steroid dùng trên 1 tháng so với dưới 1 tháng OR =

3,0; INR lần cuối > 4 so với < 4 OR = 1,9 [59].

Acetaminophen tương tác với kháng vitamin K đặc biệt ở liều cao (trên

2-3 g/ ngày và dùng trên 2 ngày), liều cao và kéo dài làm tăng INR ở một số

đối tượng [70]. Nghiên cứu bệnh chứng so sánh 93 đối tượng dùng warfarin

có INR > 6,0 với nhóm chứng 196 đối tượng dùng warfarin với INR ngưỡng

điều trị, người INR > 6,0 thường có dùng acetaminophen. Chế độ liều cao

acetaminophen (> 9 g/ tuần) tăng gấp 10 lần nguy cơ INR > 6,0 (OR = 10,0

95% KTC 2,6 - 37,9), liều thấp ảnh hưởng thấp hơn, liều < 2,2 g/ tuần không

làm tăng odds INR > 6.

20

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá ảnh hưởng kháng sinh: 5857 đối

tượng đang dùng warfarin và dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng hô hấp

trên có INR > 5, so sánh 570 chứng có nhiễm trùng hô hấp trên nhưng không

dùng kháng sinh và 5579 chứng không có nhiễm trùng hô hấp trên [26]. Kết

quả phần trăm INR > 5 cao nhất nhóm dùng kháng sinh, nhóm kháng sinh hay

kèm INR quá ngưỡng điều trị: metronidazole, moxifloxacin, trimethoprim-

sulfamethoxazole, và levofloxacin.

Nghiên cứu bệnh chứng đánh giá mối liên quan giữa chảy máu đường

tiêu hóa trên và sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng tiết niệu ở đối tượng

dùng warfarin [37], tổng số 134.637 bệnh nhân, có 2151 ca xuất huyết tiêu

hóa (1,6%), so với nhóm chứng, nhóm xuất huyết thường xảy ra nhóm dùng

cotrimoxazole (OR = 2,84; 95% KTC 2,33 - 6,33) hay ciprofloxacin (OR hiệu

chỉnh = 1,94; 95% KTC 1,28 - 2,95), nhưng không kết hợp có ý nghĩa với

amoxicillin hay ampicillin (1,37; 0,92 - 2,05), norfloxacin (0,38; 0,12 - 1,26).

Nghiên cứu đoàn hệ đánh giá mối liên quan giữa kháng đông quá mức

và sử dụng thuốc ức chế bơm proton 2755 đối tượng đang dùng

acenocoumarol [114]. Kết quả 887 đối tượng INR > 6,0, nguy cơ chống đông

quá mức gia tăng mạnh mẽ với dùng esomeprazole HR = 1,99; 95% KTC

1,55 - 2,55 và lansoprazole HR = 1,49; 95% KTC 1,05 - 2,10.

Sucralfate giảm hấp thu thuốc kháng vitamin K, thuốc kháng vitamin K

nên cho ít nhất 2 giờ trước và sau 6 giờ sau khi cho sucralfate.

1.4.3. Bệnh kết hợp

Bệnh kết hợp nặng có ảnh hưởng kiểm soát chống đông: bệnh gan, rối

loạn chức năng thận và suy tim. Tương tự, những bệnh kết hợp khác: ung thư

di căn, đái tháo đường hay cường giáp không kiểm soát cũng đóng vai trò

quan trọng [8]. Không có bệnh lý kết hợp đi kèm chống chỉ định dùng thuốc

kháng đông kháng vitamin K. Thực tế, những bệnh kết hợp này làm tăng nguy

21

cơ huyết khối thuyên tắc. Những bệnh nhân bệnh thận, gan nặng làm tăng

nguy cơ thất thường kết quả INR cũng như các biến chứng xuất huyết, vì vậy

khi dùng cần theo dõi chặt và chỉnh liều thận trọng ở những đối tượng này,

một số trường hợp nguy cơ của điều trị chống đông vượt quá ích lợi.

Gan là vị trí tác dụng và chuyển hóa của thuốc kháng vitamin K đồng

thời là nguồn gốc chính của các yếu tố đông máu. Do đó bệnh gan ảnh hưởng

đến liều, kiểm soát INR và đông máu nói chung. Quan trọng nhất là những

đối tượng bệnh gan nặng không khả năng tự điều chống chỉnh đông bởi kèm

cả suy giảm quá trình cầm máu và tăng nguy cơ huyết khối.

Đối với đối tượng suy giảm chức năng thận sử dụng thuốc kháng

vitamin K cũng tương tự dân số không có giảm chức năng thận. Tuy nhiên

liều nhu cầu thấp hơn.

Suy tim can dự vào ổn định INR. Dữ liệu 15.276 trường hợp rung nhĩ

dùng kháng đông kháng vitamin K, INR ổn định không thể đạt được trong

3809 trương hợp (25%) [69]. Suy tim kết hợp INR ổn định mức thấp hơn OR

= 0,78; 95% KTC 0,70 - 0,87. Nghiên cứu bệnh chứng tổng số 533 đối tượng

kiểm soát INR ổn định và 2555 đối tượng nhóm chứng, kiểm soát INR tốt hơn

ở nhóm không có suy tim OR = 2,08; 95% KTC 1,36 - 3,17 [128]. Một số

nghiên cứu quan sát khác có mối liên quan tương tự giữa suy tim và kiểm soát

INR thấp [129].

Bệnh cấp tính: ảnh hưởng làm thay đổi chống đông qua việc hấp thu

vitamin K, chuyển hóa thuốc kháng vitamin K, tương tác thuốc, đặc biệt bệnh

nhiễm trùng và bệnh lý dạ dày ruột [26]. Theo dõi thường xuyên INR ở những

trường hợp nhiễm trùng dùng kháng sinh. Ảnh hưởng của bệnh cấp tính trên

INR trong nghiên cứu bệnh chứng so sánh 93 bệnh nhân dùng warfarin có

INR > 6 với 196 bệnh nhân không có INR > 6, kết quả INR > 6 thường đi

kèm tiêu chảy cấp với OR = 3,5; 95% KTC 1,4 - 8,6.

22

Bệnh cảnh nền ảnh hưởng đến kiểm soát kháng đông: bệnh gan, rối

loạn chức năng thận và suy tim

Nghiên cứu đoàn hệ 980 đối tượng đánh giá những yếu tố ảnh hưởng

liều warfarin. Giảm chức năng thận liên quan đến nhu cầu liều warfarin thấp

hơn, liều giảm 10-20% bệnh nhân giảm chức năng thận vừa đến nặng. Nghiên

cứu Cohort tiền cứu 578 đối tượng nhằm đánh giá ảnh hưởng chức năng thận

trên liều warfarin, kiểm soát chống đông và nguy cơ biến chứng xuất huyết

kết quả. Người bệnh thận mạn nặng mức độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2

da liều thấp warfarin (p < 0,001), thời gian đạt ngưỡng điều trị sớm hơn p <

0,005, nguy cơ cao chống đông quá mức INR > 4; p = 0,052 so với bệnh thận

mạn nhẹ hay trung bình hay không có bệnh thận mạn, nguy cơ xuất huyết

nặng ở bệnh thận mạn nặng tăng gấp đôi HR = 2,4, KTC 95% 1,1 - 5 [61].

1.4.4. Yếu tố gen ảnh hưởng trên liều lượng thuốc kháng vitamin K

Biến thể đa hình ở 2 gen CYP2C9 và VKORC1, ước tính phần lớn thay

đổi giữa các cá thể nhu cầu liều lượng VKA. Hiện tại đã có những chiến lược

liều dựa trên hướng dẫn dược - di truyền và đã có những nghiên cứu thử

nghiệm so sánh hiệu quả của chế độ liều theo hướng dẫn dược - di truyền với

liều chuẩn kiểm soát kháng đông.

CYP2C9 thanh thải chuyển hóa 15 - 20% tất cả thuốc giai đoạn I như

là: irbesartan, losartan, phenytoin, nhóm kháng viêm không steroid, nhóm

thuốc đái tháo đường, và nhóm thuốc chống đông kháng vitamin K [120].

Tần suất các alen biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 khác nhau giữa các

chủng tộc. Cả 2 alen biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 tần suất thấp có ý nghĩa

ở dân số châu Á, châu Phi so với dân số da trắng bảng 1.4 và 1.5 (tần suất

CYP2C9*2, CYP2C9*3).

23

Bảng 1.4. Tần suất alen biến thể CYP2C9*2

Mẫu quan sát Tần suất Tài liệu Dân số CYP2C9*2 (%) tham khảo (n)

Trung Quốc 394 0,1 [130]

Hàn Quốc 574 0,0 [134]

Nhật 147 0,0 [80]

Việt Nam 157 0,0 [62]

Mỹ gốc Phi 66 0,0 [111]

Chủng tộc da trắng 115 14,3 [111]

Nga 290 10,5 [42]

Đức 118 14,0 [18]

Bảng 1.5. Tần suất alen biến thể CYP2C9*3

Mẫu quan sát Tần suất Tài liệu Dân số (n) CYP2C9*3 (%) tham khảo

Trung Quốc 394 3,6 [130]

Hàn Quốc 574 1,1 [134]

Nhật 147 0,7 [80]

Việt Nam 157 2,2 [62]

Mỹ gốc Phi 66 0,8 [111]

Chủng tộc da trắng 115 10,9 [111]

Nga 290 6,7 [42]

Đức 118 5,0 [18]

24

Nghiên cứu trên đối tượng là dân số người châu Phi alen CYP2C9*5,

CYP2C9*6, CYP2C9*8, CYP2C9*9, CYP2C9*11. Tổng số 51 đối tượng tình

nguyện tham gia nghiên cứu, tất cả đối tượng được xác định các alen biến thể

VKORC1, CYP2C9. Tất cả đối tượng được sử dụng 1 liều acenocoumarol

8mg và đo nồng độ (R) và (S) - acenocoumarol 8 và 24 giờ sau dùng. Chỉ số

INR được xác định trước và sau 24 giờ. Nồng độ (S) - acenocoumarol lúc 8

giờ sau dùng thuốc của người có kiểu gen CYP2C9*5/*8 và CYP2C9*9/*11

cao gấp 1,9 và 5,1 lần so với người có kiểu gen CYP2C9*1/*1 và cao gấp 2,2

và 6 lần so với người có kiểu gen CYP2C9*1/*9, theo thứ tự. Kết luận đáp

ứng với acenocoumarol thay đổi lớn giữa các cá thể, những thay đổi này liên

quan kiểu gen CYP2C9*5/*8 và CYP2C9*9/*11 [139].

Ivashchenko nghiên cứu các biến thể VKORC1, CYP2C9 và CYP4F2

kết quả tần suất của các kiểu gen CYP4F2: 57,1% (CC), 34,1% (CT), và 7,7%

(TT). Không khác biệt tần suất các kiểu gen biến thể CYP4F2 giữa chủng tộc

người Nga, người châu Á hay người da trắng. Tác giả không ghi nhận sự ảnh

hưởng của CYP4F2 trên liều warfarin [50].

Kalpana SR nghiên cứu biến thể CYP4F2 trên liều acenocoumarol ở

bệnh nhân van tim cơ học miền nam Ấn Độ. Tổng số 301 trường hợp tham

gia nghiên cứu. Alen CYP4F2, VKORC1 và CYP2C9 được xác định bằng

phương pháp PCR- RFLP. Tần suất các kiểu gen CYP4F2 GG, GA, và AA là

23,5%, 51,5% và 25% theo thứ tự. Liều hàng ngày trung bình của kiểu gen

biến thể đồng hợp tử AA là 0,46 lần so với kiểu gen đồng hợp tử dại GG (OR

hiệu chỉnh 0,46; p = 0,48). Không ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa trên liều

acenocoumarol khi kết hợp gen VKORC1, CYP2C9 [93].

Thử nghiệm EU-PACT ở Anh Quốc, một nghiên cứu đối chứng, ngẫu

nhiên, đa trung tâm trên đối tượng rung nhĩ, huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch.

Tổng số 455 bệnh nhân, chia 2 nhóm, một nhóm dùng liều chuẩn warfarin,

25

người < 75 tuổi liều 10 mg ngày 1; 5 mg ngày 2; 5 mg ngày 3, nhóm còn lại

dùng liều hướng dẫn của gen. Cả 2 nhóm đều được theo dõi kết cục tiên phát

(phần trăm thời gian bệnh nhân đạt INR trong ngưỡng điều trị trong vòng 12

tuần) và kết cục thứ phát (xuất huyết, sự cố thuyên tắc). Kết quả, INR trong

ngưỡng điều trị 2 - 3, nhóm liều theo hướng dẫn dược - di truyền đạt 67,4%,

nhóm liều chuẩn đạt 60,3%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Không

khác về kết cục thứ phát như xuất huyết, sự cố huyết khối thuyên tắc, tuy

nhiên bệnh nhân có INR > 4 chỉ chiếm 27% nhóm dược - di truyền, 37% ở

nhóm liều chuẩn, thời gian đạt INR ngưỡng điều trị cũng ngắn hơn ở nhóm

dược - di truyền 21 ngày so với 29 ngày ở nhóm liều chuẩn [84].

Ngày 1-3: Liều Warfarin được xác định bởi gen và yếu tố lâm sàng

Warfarin uống 1 lần/ngày với INR mục tiêu 2.0-3.0

Warfarin uống 1 lần/ngày với INR mục tiêu 2.0-3.0

Sơ đồ 1.5. Thử nghiệm EU - PACT

“Nguồn: Pirmohamed M, 2013” [84]

26

Biểu đồ 1.2. Thử nghiệm EU - PACT

“Nguồn: Pirmohamed M, 2013” [84]

Biểu đồ 1.3. Kết quả ngày đạt INR ngưỡng điều trị và liều

“Nguồn: Pirmohamed M, 2013” [84]

27

Thử nghiệm COAG, thử nghiệm kiểm chứng, ngẫu nhiên mù đôi, đa

trung tâm, thiết kế chia 2 nhóm, nhóm biến lâm sàng và gen, nhóm còn lại chỉ

là biến lâm sàng. Kết cục tiên phát đánh giá phần trăm thời gian INR trong

ngưỡng điều trị trong vòng 4 tuần, kết quả 45,4% ở nhóm có hướng dẫn của

gen, trong khi nhóm còn lại là 45,2%, không khác biệt ý nghĩa, không có khác

biệt sự cố chảy máu, huyết khối thuyên tắc, cũng như phần trăm INR > 4 [56].

Điểm khác biệt từ thử nghiệm COAG là người Mỹ gốc châu Phi chiếm

tổng 1/3 dân số nghiên cứu. Người Mỹ gốc châu Phi 76% không có các biến

thể gen của CYP2C9 và VKORC1 (so với 25% người Mỹ không phải gốc

Phi). Tần suất kiểu gen dị hợp tử VKORC1 trong nghiên cứu COAG là 11%,

trong khi EU - PACT 17% và chỉ 1% kiểu gen biến thể CYP2C9 của nghiên

cứu COAG, trong khi chiếm 3,4% ở nghiên cứu UE - PACT. Theo khuyến

cáo liều lượng của FDA, người kiểu gen đồng hợp tử dại (không mang biến

thể gen) liều trung bình 5 - 7 mg/ ngày, trong khi người mang kiểu gen dị hợp

tử VKORC1, CYP2C9 liều 40% thấp hơn, đặc biệt mang alen CYP2C9*3 liều

khuyến cáo chỉ là 0,5 - 2 mg.

Bảng 1.6. Khuyến cáo liều warfarin duy trì hàng ngày để đạt INR

ngưỡng điều trị dựa trên kiểu gen CYP2C9 và VKORC1 chấp nhận bởi FDA

CYP2C9 CYP2C9 CYP2C9 CYP2C9 CYP2C9 CYP2C9 VKORC1 *1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3 –1639G>A mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày

GG 5 - 7 5 - 7 3 - 4 3 - 4 3 - 4 0,5 - 2

GA 5 - 7 3 - 4 3 - 4 3 - 4 0,5 - 2 0,5 - 2

AA 3 - 4 3 - 4 0,5 - 2 0,5 - 2 0,5 - 2 0,5 - 2

“Nguồn: Dean L, 2012” [30]

28

Bảng 1.7. Liều tương đương thuốc kháng vitamin K

Liều Liều Liều Phenindione Acenocoumarol Warfarin (mg) (mg) (mg)

0,5 20 1

1,0 35 2

1,5 50 3

2,0 70 4

2,5 80 5

3,0 100 6

3,5 120 7

4,0 135 8

4,5 150 9

5,0 170 10

“Nguồn: Alice Foster D. D, 2018” [7]

Bảng 1.8. Cách chỉnh liều warfarin theo chỉ số INR, tuổi

Liều theo tuổi

(mg) Ngày INR

51 - 65 66 - 80 > 80 ≤ 50 tuổi tuổi tuổi tuổi

1 < 1,4 10 9 7,5 6

2 < 1,6 10 9 7,5 6

29

≥ 1,6 0,5 0.5 0,5 0,5

< 1,8 10 9 7,5 6

1,8 – 2,5 4 – 5 3,5 – 4,5 3 – 4 2,5 – 3

2,6 – 3 2,5 – 3,5 2,5 – 3,5 2 – 2,5 1,5 – 2

3

3,1 – 3,5 1 – 2 1 – 2 0,5 – 1,5 0,5 – 1,5

0,5 0,5 0,5 3,6 – 4,0 0,5

0 0 0 ≥ 4 0

< 1,6 10 – 15 9 – 13 7,5 – 11 6 – 9

1,6 – 1,9 6 – 8 5,5 – 7 4,5 – 6 3,5 – 5

2,0 – 2,6 4,5 – 5,5 4 – 5 3,5 – 4,5 2,5 – 3,5

2,7 – 3,5 3,5 – 4 3 – 3,5 2,5 – 3 2 – 2,5

4 3,6 – 4,0 3 2,5 2 1,5

Quên uống

4,1 – 4,5 1 – 2 0,5 – 1,5 0,5 – 1,5 0,5 – 1,5

Tạm ngưng warfarin đến khi INR trở về 2,0 - 3,0 > 4,5 (rồi thì khởi động lại 0,5 - 1 mg)

“Nguồn: Alice Foster D. D, 2018” [7]

1.5. Tình hình nghiên cứu các biến thể CYP2C9 và VKORC1 trong dự

đoán liều acenocoumarol

1.5.1. Các nghiên cứu ngoài nước

Smires và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của biến thể gen khác nhau:

CYP2C9*2, CYP2C9*3 của cytochrome P-450 CYP2C9 và -1639G>A của gen

VKORC1 trên nhu cầu liều của acenocoumarol trên bệnh nhân người Ma Rốc.

30

Dân số nghiên cứu 114 đối tượng bệnh nhân ổn định liều acenocoumarol, các

đối tượng chia 3 nhóm: liều thấp (≤ 7 mg/ tuần), liều cao (≥ 28mg/ tuần), nhóm

chứng (7 < liều acenocoumarol < 28). Kết quả tần suất alen của các biến thể

khác nhau, đa số đối tượng mang alen CYP2C9*2 và CYP2C9*3 rơi vào nhóm

liều thấp acenocoumarol, với p = 0,0082 và 1 bệnh nhân kiểu gen

CYP2C9*3*3 đồng hợp tử thuộc nhóm liều thấp và cũng mang alen A đối với

gen VKORC1. Nghiên cứu kết luận liều duy trì acenocoumarol khác nhau lớn

giữa các cá thể nguyên do CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1-1639G>A và

chứng minh rằng những biến thể alen này nhạy với acenocoumarol, nghiên cứu

cũng chỉ ra rằng liều tải giảm ở đối tượng mang những alen này, đồng thời tác

giả cũng chỉ ra rằng ích lợi trong tiên đoán của những biến thể này khi không

giải thích được liều của thuốc acenocoumarol [103].

Montes và cộng sự xác định biến thể -1639G>A của gen VKORC1 là

yếu tố chính ảnh hưởng chống đông ở đối tượng dùng acenocoumarol. Tác giả

nghiên cứu trên 113 đối tượng dùng chống đông ổn định với acenocoumarol

trong đó liều thấp có 42 đối tượng, liều trung bình 42 đối tượng, liều cao 21

đối tượng. Đánh giá mối liên quan giữa nhu cầu acenocoumarol và biến thể

VKORC1-1639G>A, dùng mô hình hồi quy đa biến, hiệu chỉnh theo tuổi,

giới, chủng tộc và R144C và I359L của CYP2C9. Tổng số 90,5% bệnh nhân

liều thấp acenocoumarol mang alen của VKORC1-1639G>A. Alen A yếu tố

độc lập tăng nguy cơ liều thấp acenocoumarol với OR = 9.4; 95% khoảng tin

cậy 1,9 - 46,4; p = 0,006, đặc biệt nếu mang kiểu gen AA đồng hợp tử OR =

44.2; 95% KTC 5,5 - 354,6; p < 0,001. Alen A tần suất thấp ở nhóm liều cao,

tương quan nghịch với nhu cầu liều cao OR = 0,04; 95% KTC 0,01 - 0,22; p <

0,001. Kết luận alen biến thể A của gen VKORC1 vị trí -1639G>A liên quan

với liều thấp acenocoumarol [78].

31

Markatos và cộng sự nghiên cứu trên dân số Hy Lạp xác định tần suất

của các biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1-1639G>A và nghiên

cứu liệu những biến thể này kết hợp yếu tố dịch tễ tuổi, giới, và yếu tố khác

giải thích thay đổi khác nhau giữa các cá thể về nhu cầu liều acenocoumarol

cho hiệu quả chống đông. Tác giả phân tích các alen CYP2C9*2, CYP2C9*3

và VKORC1-1639G>A trên 98 đối tượng dùng acenocoumarol. Kết quả, tần

suất alen của CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1 lần lượt là 0,155; 0,075 và

0,485. Người mang ít nhất 1 alen CYP2C9*3 làm giảm liều trung bình p <

0,001. Ngược lại, CYP2C9*2 đóng vai trò tối thiểu p = 0,3. Kiểu gen

VKORC1 AA nhu cầu liều khoảng 1/3 so với người mang kiểu gen dại để đạt

mục tiêu INR (p < 0,0001). Tuổi là yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa p < 0,0001.

Dùng mô hình hồi quy đa biến, các alen của gen CYP2C9, VKORC1 và tuổi

giải thích 55% biến đổi liều acenocoumarol giữa các cá thể. Kết luận, các alen

biến thể VKORC1-1639 G>A, CYP2C9*2 và CYP2C9*3 tiên đoán nhạy cảm

acenocoumarol ở bệnh nhân Hy Lạp. Yếu tố gen và không gen phải được kết

hợp trong chiến lược liều của từng cá thể để đạt hiệu quả chống đông an toàn

hơn [73].

Esmerian và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của alen biến thể CYP2C9*2,

CYP2C9*3 và VKORC1-1639G>A/ 1173C>T trên liều kháng đông uống ở dân

số Li Băng. Tổng số 231 đối tượng dùng duy trì warfarin hay acenocoumarol.

Dùng phản ứng real-time PCR để xác định alen. Kết quả, tần suất theo thứ tự

lần lượt các alen CYP2C9*2, CYP2C9*3, và VKORC1-1639G>A/ 1173C>T là

15,4%, 7,8%, và 52,4%. 55 đối tượng loại khỏi nghiên cứu vì INR không trong

ngưỡng điều trị, 43 đối tượng dùng warfarin và 133 dùng acenocoumarol.

Giảm có ý nghĩa liều duy trì trong tuần của 2 thuốc với biến thể CYP2C9 và

VKORC1 so với người mang kiểu gen đồng hợp tử dại. Nồng độ R -, S -

warfarin trong huyết tương liên quan có ý nghĩa với các alen của gen CYP2C9.

32

Đối với acenocoumarol thời gian đạt mục tiêu INR kéo dài ở đối tượng có

mang biến thể CYP2C9 nhưng không đạt ngưỡng ý nghĩa nghĩ do mẫu ít. Sự

kết hợp không có ý nghĩa thống kê giữa biến thể alen và biến cố chảy máu. Tác

giả cho thấy biến thể CYP2C9 và VKORC1 là thông thường ở bệnh nhân

Lebanon và ảnh hưởng đến nhu cầu liều của warfarin và acenocoumarol.

CYP2C9*2 có ảnh hưởng ít trên liều acenocoumarol [36].

Kalpana và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng bệnh van tim hậu thấp

mạn được phẫu thuật thay van tim cơ học cần sử dụng kháng đông kéo dài.

Acenocoumarol, thuốc kháng vitamin K có ngưỡng điều trị hẹp và khác nhau

liều lượng đáng kể giữa các cá thể. Tác giả nghiên cứu ảnh hưởng của biến

thể VKORC1 và CYP2C9 trên liều acenocoumarol trung bình hàng ngày. Cỡ

mẫu nghiên cứu 205 bệnh nhân, kiểu gen VKORC1-1639G>A và 1173C>T và

CYP2C9*2*3 được xác định bằng PCR - RFLP. Kết quả, kiểu gen VKORC1

phân bố với GG/CC, GA/CT và AA/TT là 57,6%, 36,1% và 6,3%. Kiểu gen

CYP2C9 *1/*1; *1/*3; *1/*2; *2/*2 và *2/*3 có tần suất theo thứ tự là

78,5%, 14,1%, 6,3%, 0,5%. Đối tượng kiểu gen dại của VKORC1 (-1639GG

và 1173CC) và CYP2C9 cần liều cao acenocoumarol so với đối tượng mang

biến thể p = 0,023 và p = 0,008. Đối tượng kết hợp kiểu gen đồng hợp tử dại

của VKORC1 và CYP2C9 (44,4%) nhu cầu liều hàng ngày lớn hơn so với

người mang kiểu gen dị hợp tử VKORC1(-1639GA và 1173CT) với kiểu gen

đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 (30,2%, p = 0,008). Kết luận, hiện diện các alen

biến thể gen VKORC1(-1639A và 1173T) và gen CYP2C9 làm tăng Odd nhu

cầu liều trung bình thấp hơn của acenocoumarol. Nghiên cứu kết hợp các alen

biến thể tiên đoán nhu cầu liều acenocoumarol chính xác hơn [53].

Mwada Mohamed Jalull và cộng sự nghiên cứu trên dân số người Lybi,

warfarin và acenocoumarol là kháng đông được sử dụng, 2 gen được khảo

CYP2C9*2,*3 và VKORC1(-1639G>A và 1173C>T), tổng số 100 đối tượng.

33

Kết quả tần suất theo thứ tự là 9,5%, 4,0%, 4,5% và 37,0%; người mang alen

biến thể VKORC1 (-1639G>A, 1173C>T) liều thấp có ý nghĩa thống kê so với

người mang alen dại với p = 0,04 và 0,019. CYP2C9*2,*3 không ghi nhận

ảnh hưởng trên liều kháng đông [79]. Mặc dù tần suất VKORC1-1639G>A so

với 1173C>T là 4,0% so với 37,0%, tuy nhiên VKORC1 vẫn có ảnh hưởng có

ý nghĩa đến liều kháng đông kháng vitamin K.

Jinhua Zhang và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của các biến thể đa

hình CYP2C9, VKORC1 và CYP4F2 trên liều trung bình warfarin ở dân số

người Hán Trung Quốc. Phân tích gộp từ 33 nghiên cứu, kết quả đối tượng

mang kiểu gen CYP2C9*3/*3, CYP2C9*1/*3 và *3 nhu cầu liều thấp hơn

người mang kiểu gen dại đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 lần lượt là: 72%, 28% và

26%. CYP4F2 TT, CT và T nhu cầu liều trung bình cao hơn CYP4F2 CC lần

lượt là: 18%, 7% và 11%. VKORC1 1173 CC, CT và C nhu cầu liều trung

bình cao hơn VKORC1 TT lần lượt là: 98%, 49% và 56%. VKORC1-1639

GG, GA, nhu cầu liều trung bình cao hơn VKORC1 AA lần lượt là: 101%.

Tác giả đưa ra kết luận tất cả các biến thể gen trên đều có ảnh hưởng đến liều

trung bình warfarin [136].

34

Bảng 1.9. Tóm tắt kiểu gen CYP2C9 ảnh hưởng liều và nguy cơ chảy máu.

Dân số Thiết kế Tài liệu Quốc nghiên nghiên Kết quả tham khảo gia cứu cứu

Liều giảm: *1/*2: 20%; Warfarin

- Lindh và cs. Đa quốc 39 nghiên Phân tích *1/*3: 34%; *2/*2: 36%;

2009 [68] gia cứu gộp *2/*3: 57%; *3/*3: 78%;

*2: 17%; *3: 37%.

- Sanderson và Nguy cơ chảy máu: *2:

cs. 2005 [94] RR 1,91; *3: RR 1,77; *2

hay *3: RR 2.26.

Acenocoumarol

- Tassies và cs. Tây Ban 325 Quan sát Liều giảm: *1/*2: 16%;

2002 [112] Nha *1/*3: 36%; *2/*3: 27%.

- Schalekamp và Hà Lan 231 Quan sát Liều giảm: *3: 20%.

cs. 2004 [97]

Visser và cs. 2004 Hà Lan 1124 Quan sát Liều giảm: *1/*2: 13%;

[125] *1/*3: 20%; *2/*2: 28%;

*2/*3: 40%.

- Visser và cs. Hà Lan 996 Quan sát Nguy cơ chảy máu ở

2004 [124] người mang biến thể:

HR: 1,83

Phenprocoumon

- Hummers và cs. Đức 185 Quan sát Nguy cơ chảy máu *2:

2003 [49] OR = 0,35;*3: OR= 3,10

- Schalekamp và Hà Lan 284 Quan sát Liều giảm *2: 21%; *3:

cs. 2004 [96] 25%

35

Bảng 1.10. Tóm tắt kiểu gen VKORC1 ảnh hưởng liều, nguy cơ chảy máu.

Thiết kế Tài liệu Dân số nghiên Quốc gia Kết quả tham khảo nghiên cứu cứu

Nguy cơ chảy máu: không Warfarin

- Wadelius và Thụy 1496 Quan sát khác biệt giữa các alen của

cs. 2009 [126] điển VKORC1.

- Yang và cs. Nhiều 19 n/c Phân tích Giảm liều người da trắng:

2010 [131] quốc gia gộp AG: 25%, AA: 50%; châu

Á: AG: 14%, AA: 38%.

- Lund và cs. Scotland 557 Quan sát Tỷ lệ chảy máu: GG 0,47%,

AG 2,3%, AA 4,9%. 2012 [71]

Acenocoumarol

- Reitsma và cs. Hà Lan 330 Quan sát Giảm liều: AG: 28%, AA:

47%. 2009 [89]

Nguy cơ chảy máu: OR 2,6

người mang biến thể.

- Montes và cs. Tây Ban 266 Quan sát Nguy cơ xuất huyết tiêu

2008 [77] Nha hóa: AG: OR 1,18, AA: OR

1,51.

- Markatos và cs. Hy lạp 98 Quan sát Liều giảm: AG: 19%, AA:

63%. 2008 [73]

- Kovac và cs. Serbia 200 Quan sát Liều giảm: AG: 27%, AA:

62%. 2010 [60]

Phenprocoumon

- Cadamuro và Úc 206 Quan sát Liều giảm: AG: 21%, AA:

51%. cs. 2010 [19]

36

Bảng 1.11. Tóm tắt nghiên cứu tiên đoán liều duy trì coumarin

Dân số Tài liệu Quốc gia nghiên Gen Lâm sàng R2 tham khảo cứu

Acenocoumarol

- Markatos và Hy Lạp 98 CYP2C9, Tuổi, giới, 55%

cs. 2008 [73] VKORC1 thuốc kết hợp

- Van schie và Netherlands 375 CYP2C9, Tuổi, chiều cao, 53%

cs. 2011 [121] VKORC1 cân nặng, giới,

thuốc kết hợp

- Borobia và cs. Tây Ban 147 CYP2C9, Tuổi, BMI, 61%

2012 [16] Nha VKORC1, thuốc kết hợp

CYP4F2,

APOE

- Rathore và cs. Ấn Độ 125 CYP2C9, Tuổi, cân nặng, 41%

VKORC1, chiều cao, diện 2012 [88]

CYP4F2, tích da, giới,

GGCX hút thuốc, chỉ

định

Warfarin

- Gage và cs. Mỹ 369 CYP2C9 Tuổi, giới, 39%

chủng tộc, diện 2004 [40]

tích da, INR

mục tiêu, thuốc

sử dụng kết hợp

- Gage và cs. Mỹ 1015 CYP2C9, Tuổi, diện tích 57%

2008 [39] VKORC1 da, chủng tộc,

37

Dân số Tài liệu Quốc gia nghiên Gen Lâm sàng R2 tham khảo cứu

INR mục tiêu,

thuốc dùng kết

hợp, hút thuốc.

- Tham và cs. Singapore 107 CYP2C9, Tuổi, cân nặng 60%

2006 [115] VKORC1

- Huang và cs. Trung quốc 266 CYP2C9, Tuổi, diện tích 45%

2009 [48] VKORC1 da

- Harada và cs. Nhật 97 CYP2C9, Tuổi, số lượng 49%

2010 VKORC1, bạch cầu, thuốc

CYP4F2 dùng kèm theo

- Choi và cs. Hàn quốc 564 CYP2C9, Tuổi, diện tích 35%

2011 [25] VKORC1, da, giới, INR

CYP4F2,

GGCX

- Pavani và cs. Ấn Độ 240 CYP2C9, Tuổi, BMI, 89%

2012 [83] VKORC1 giới, vitamin K

ăn vào

1.5.2. Nghiên cứu trong nước

Phạm Thị Thùy và cộng sự nghiên cứu biến thể đa hình VKORC1 và

CYP2C9*3 ảnh hưởng đến liều acenocoumarol ở đối tượng thay van tim được

theo dõi và quản lý tại Bệnh Viện Tim Hà Nội từ 2017-2018 [118]. Kết quả

ghi nhận không có sự xuất hiện của kiểu gen đồng hợp tử CYP2C9*3/*3. Tần

suất kiểu gen đồng hợp tử của VKORC1-1173C>T, VKORC1-1639G>A lần

lượt là: 70,7 và 87,3%. Tác giả ghi nhận alen biến thể CYP2C9*3 không ảnh

38

hưởng trên liều acenocoumarol, ngược lại kiểu gen biến thể đồng hợp tử gen

VKORC1-1173C>T, VKORC1-1639G>A liều thấp có ý nghĩa thống kê so với

kiểu gen dị hợp tử [118].

Tóm lại cho đến nay có nhiều yếu tố được xác định có ảnh hưởng đến

liều trung bình thuốc kháng đông kháng vitamin ở từng cá thể trong đó có yếu

tố lâm sàng (tuổi, cân nặng, chỉ số khối cơ thể, chế độ ăn, tương tác thuốc) và

gần đây đặc biệt quan tâm yếu tố gen: CYP2C9*2,*3, VKORC1-1639G>A,

VKORC1-1173C>T, CYP4F2. Không có một yếu tố nào đặc trưng cho việc

xác định liều chính xác thuốc kháng đông kháng vitamin K ở mỗi cá thể, việc

kết hợp nhiều yếu tố làm tăng giá trị tiên đoán liều thuốc kháng đông kháng

vitamin K. Yếu tố gen là một hứa hẹn trong tương lai góp phần quan trọng

trong việc xác định liều lượng thuốc kháng đông kháng vitamin K. Thực tế

chứng minh bởi nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới bước đầu khẳng

định vai trò của các biến thể các gen CYP2C9*2,*3; CYP4F2, VKORC1-

1639G>A, VKORC1-1173C>T, có nhiều mô hình tiên đoán liều thuốc kháng

vitamin K được xây dựng trên dân số khác nhau trong đó biến thể gen

CYP2C9, VKORC1, CYP4F2, GGCX và yếu tố lâm sàng giải thích hơn một

nữa sự thay đổi liều giữa các cá thể. Sự cần thiết mô hình toán học dễ và

chính xác trong tiên đoán liều thuốc kháng vitamin K trước khi khởi đầu điều

trị. Tuy nhiên, theo một số tác giả, hiệu quả và hữu ích liều theo hướng dẫn

gen-thuốc vẫn chưa chắc chắn. Cần thiết nhiều nghiên cứu được thiết kế tốt,

có kiểm chứng với mẫu lớn hơn để so sánh liều theo hướng dẫn gen-thuốc với

liều chuẩn thuốc kháng vitamin K. Yếu tố gen lại rất khác nhau giữa các

chủng tộc. Tại Việt Nam, đến thời điểm năm 2015 chưa có một nghiên cứu

nào đề cập tới yếu tố gen CYP2C9, VKORC1 trong tiên đoán liều thuốc kháng

đông kháng vitamin K. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mong

muốn tìm tần suất các biến thể gen CYP2C9; VKORC1 trên đối tượng người

39

dùng acenocoumarol đồng thời khảo sát sự kết hợp của một số yếu tố lâm

sàng và gen CYP2C9, VKORC1 về mối liên quan với từng nhóm liều cụ thể

acenocoumarol (thấp, trung bình, cao) và đặc biệt tìm mô hình tiên đoán liều

acenocoumarol trung bình.

40

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả kết hợp theo dõi dọc.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân dùng acenocoumarol tại khoa nội Tim mạch và phòng khám

Phẫu thuật Tim bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong

giai đoạn từ tháng 5/ 2015 đến 05/ 2017 với những tiêu chí sau:

2.2.1. Đối tượng chọn bệnh:

2.2.1.1. Đối tượng rung nhĩ

Nghiên cứu này dựa vào phân tầng nguy cơ theo khuyến cáo đánh giá

nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ của ESC 2012 để chọn lựa thuốc kháng

đông [20].

- Rung nhĩ/ bệnh van tim do thấp hay van tim nhân tạo chỉ định dùng

thuốc kháng đông kháng vitamin K.

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim dùng đánh giá nguy

cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc để hướng dẫn điều trị.

41

(Thang điểm CHA2DS2 – VASc)

(Thang điểm HAS - BLED)

Sơ đồ 2.1. Phân tầng nguy cơ và chọn lựa kháng đông

“Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]

VKA: thuốc kháng đông kháng vitamin K.

NOAC: thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K.

42

Bảng 2.1. Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc.

CHA2DS2-VASc Điểm

Suy tim sung huyết hoặc rối loạn chức năng thất 1 trái (EF < 40%)

Tăng huyết áp 1

Tuổi ≥ 75 2

Đái tháo đường 1

Đột quỵ/ TIA/ thuyên tắc 2

Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh

động mạch ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch 1

cảnh)

Tuổi từ 65 đến 74 1

Giới tính nữ 1

Điểm số tối đa 9

“Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]

43

Bảng 2.2. Hướng dẫn điều trị

Bệnh nhân CHA2DS2- VASc 0 điểm: nguy cơ thấp, không có yếu tố nguy cơ

nào, không điều trị kháng đông

Bệnh nhân với CHA2DS2-VASc ≥ 2, nguy cơ cao đột quỵ, điều trị chống

đông với:

Thuốc kháng đông kháng vitamin K liều thích hợp (INR 2,0-3,0) hoặc

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) hoặc

Thuốc ức chế yếu tố Xa uống (rivaroxaban, apixaban)

Bệnh nhân với CHA2DS2-VASc bằng 1, nguy cơ trung bình, điều trị chống

đông với:

Thuốc kháng đông kháng vitamin K liều thích hợp (INR 2,0-3,0) hoặc

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) hoặc

Thuốc ức chế yếu tố Xa uống (rivaroxaban, apixaban)

Nên được xem xét dựa trên đánh giá nguy cơ biến chứng chảy máu

“Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]

Bảng 2.3. Chỉ số nguy cơ chảy máu HAS - BLED theo ESC 2010.

Thang điểm HAS-BLED Điểm Tiêu chí đánh giá HAS-BLED

Tăng huyết H 1 Huyết áp tâm thu > 160 mmHg áp

Bất thường Chạy thận định kỳ hoặc

A chức năng 1 Ghép thận hoặc

thận Creatinin ≥ 20 μmol/L (2,6 mg/dL)

Bất thường Bệnh gan mạn (xơ gan) hoặc

chức năng 1 tổn thương gan trên xét nghiệm

gan (Bilirubin > 2 ULN + AST/ ALT/ ALP

44

> 3x ULN)

S Đột quỵ 1

Tiền căn chảy máu và/ hoặc khuynh

B Chảy máu 1 hướng dễ chảy máu (chảy máu tạng, có

thiếu máu…)

Chỉ số INR không ổn định hoặc

Chỉ số INR cao hoặc L INR 1 Thời gian theo dõi được INR < 60%

tổng thời gian trị liệu

E Tuổi > 65 1

Đang sử dụng những thuốc làm tăng

D Thuốc 1 nguy cơ chảy máu (thuốc kháng kết tập

tiểu cầu, NSAIDs…)

Rượu Nghiện rượu 1

Tổng điểm tối đa 9

“Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]

Chỉ số HAS-BLED ≥ 3 chỉ ra sự cẩn thận được cảnh báo khi cho thuốc

kháng đông và đánh giá lại đều đặn được yêu cầu.

2.2.1.2. Đối tượng sửa hoặc thay van tim nhân tạo

Chỉ định điều trị kháng đông ở đối tượng thay van hay sửa van theo

ESC 2017 [14].

2.2.2. Đối tượng loại trừ

- Bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh C)a [143].

- Nghiện rượu.

- Thai kỳ.

- Tạng đang chảy máu.

45

- Dị ứng hay không dung nạp với thuốc.

- Tăng huyết áp không kiểm soát (huyết áp >180/100 mmHg).

- Bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitamin K không phải acenocoumarol.

- Bệnh nhân đang dùng thuốc tương tác với nhóm thuốc kháng đông kháng

vitamin K (chi tiết mục tổng quan 1.3.2).

- Những bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn (hạn chế uống rượu, không ăn

gan động vật, đậu nành, trà xanh, măng tây, rau diếp, tỏi, cà chua, rau cải (bông

a Chỉ số Child - Pugh

cải, cải xoắn, bắp cải, củ cải, súp lơ).

Bảng 2.4. Chỉ số Child - Pugh

Chỉ số Child - Pugh

Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin toàn < 2 2 - 3 > 3 phần (mg/dL)

Albumin máu > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 (g/dL)

INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3

Cổ trướng Không Nhẹ Trung bình/ nặng

Bệnh não do gan Không Độ I - II Độ III - IV

“Nguồn: Qamar A, (2018)” [143]

Child-Pugh A (5 - 6 điểm)

Child-Pugh B (7 - 9 điểm)

Child-Pugh C (10 - 15 điểm)

46

2.2.3. Tiêu chí INR [28], [31], [45], [46], [122]

Thuốc kháng đông kháng vitamin K khởi đầu sớm trong những ngày

đầu sau mổ. Heparin không phân đoạn được sử dụng bắt cầu và giữ aPTT

trong khoảng 1,5-2,0 so với chứng và khi INR đạt ngưỡng điều trị thì ngưng.

Liều acenocoumarol khởi đầu thường 2 mg/ ngày trong 3 ngày đầu, xét

nghiệm INR ngày thứ ba chỉnh liều tiếp theo dựa trên kết quả INR sau:

Bảng 2.5. Chỉnh liều VKA theo chỉ số INR

I NR Chỉnh liều VKA Xét nghiệm lại INR

< 1,5 Tăng liều 15% Sau 1 tuần

Sau 1 tuần 1,5 < INR < 2,0 Tăng liều 10%

2,0 < INR < 3,0 Không thay đổi

3,0 < INR < 4,0 Giảm 10% Sau 1 tuần

Ngưng thuốc 1 ngày, 4,0 < INR < 5,0 Sau 3 - 7 ngày sau đó giảm liều 10%

5,0 < INR < 8,0 Ngưng thuốc đến khi Sau 2 ngày

INR về ngưỡng điều trị,

sau đó giảm liều 15%

“Nguồn: Van Spall HG, (2012)” [122]

Bảng 2.6. Mục tiêu INR ở bệnh nhân thay van cơ học

Tính sinh huyết khối của van Yếu tố nguy cơ liên quan bệnh nhâna

Không ≥ 1 yếu tố

Thấpb 2,5 3,0

Trung bìnhc 3,0 3,5

Caod 3,5 4,0

“Nguồn: Baumgartner H, 2017” [14]

47

aThay van 2, 3 lá; Huyết khối thuyên tắc trước đây; Rung nhĩ; Hẹp van

bCarbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St jude

2 lá; Phân suất tống máu < 35%.

cVan bileaflet khác.

dLillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Bjork-Shiley.

Medical, On-X, Sorin Bicarbon.

Theo dõi ngoại trú INR tại một phòng xét nghiệm, khoảng cách theo

dõi INR: tần suất theo dõi được xác định bởi tính chất ổn định của chỉ số INR

và thay đổi theo tình huống lâm sàng, khi INR ngoài ngưỡng điều trị, theo dõi

thường xuyên đến khi ổn định, một khi INR ổn định ít nhất 1,2 tuần, theo dõi

INR có thể 2, 4 tuần/ lần, INR có thể thử lại sau 12 tuần nếu bệnh nhân hằng

định INR.

Nghiên cứu chúng tôi chọn lựa bệnh nhân đưa vào mẫu ở giai đoạn

hằng định INR, giai đoạn này phản ảnh khá trung thực liều.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Bệnh nhân được chỉ định điều trị thuốc kháng đông kháng vitamin K

(acenocoumarol) trong giai đoạn từ tháng 05/ 2015 - 05/ 2017 tại khoa nội

Tim mạch và phòng khám Phẫu thuật Tim bệnh viện Đại Học Y Dược Thành

Phố Hồ Chí Minh đủ tiêu chí chọn bệnh, tái khám đầy đủ theo hẹn, đồng ý

tham gia đều được đưa vào nhóm nghiên cứu.

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu

𝟐 𝒁𝟏−𝜶/𝟐

2.4.1. Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ cho mục tiêu 1

𝐧 = . 𝑷. (𝟏 − 𝒑) 𝐝𝟐

d: sai số cho phép 5%, Z = 1,96

Tần suất alen biến thể A của gen VKORC1 người MỸ gốc Đông Nam

Á khoảng 89% cỡ mẫu ước tính 150 trường hợp [142].

48

Tần suất alen biến thể CYP2C9*3 ở Ma-lai-xi-a, Ấn Độ lần lượt là

5,95%; 8,15% cỡ mẫu ước tính lần lượt là 86 và 115 trường hợp [141].

2.4.2. Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Theo qui luật “Rules of Thumb” dùng xác định cỡ mẫu trong mô hình

hồi qui đa biến tiêu chuẩn chọn 30 mẫu cho 1 biến độc lập với lực thống kê

đạt được 80% [144].

Nghiên cứu chúng tôi dự đoán xây dựng dựa trên khoảng 4 - 5 biến độc

lập, do đó cỡ mẫu khoảng 120 - 150 đối tượng.

Tóm lại: cỡ mẫu chúng tôi chọn cho nghiên cứu là n = 150 đáp ứng cả

2 mục tiêu 1 và 2.

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1. Tuổi: biến định lượng, được tính tròn năm.

Phân tuổi 3 nhóm

 Nhóm 1: ≤ 64 tuổi

 Nhóm 2: (65 - 74) tuổi

 Nhóm 3: ≥ 75 tuổi

2.5.2. Giới: là biến định danh có 2 giá trị (nam, nữ).

2.5.3. Chiều cao: biến định lượng (cm).

2.5.4. Cân nặng: biến định lượng (kg).

2.5.6. BMI: chỉ số khối cơ thể (kg/m2).

BMI = Cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

49

Bảng 2.7. Phân loại chỉ số khối cơ thể ở người lớn châu Á [64]

Phân loại Chỉ số khối cơ thể (kg/ m2)

Thiếu cân < 18,5

Mức bình thường 18,5 - 22,9

Thừa cân ≥ 23

Nguy cơ 23 - 24,9

Béo phì độ I 25 - 29,9

Béo phì độ II ≥ 30

“Nguồn: Lim J. U, 2017” [64]

2.5.7. Huyết áp: biến định lượng (mmHg).

2.5.8. Đường huyết: biến định lượng (mmol/L).

2.5.9. Mức độ lọc cầu thận (eGFR): biến định lượng (ml/phút/1,73m2 da)

Bảng 2.8. Các giai đoạn bệnh thận mạn (eGFR)

Tốc độ lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả ml/phút/1,73m2 da

≥ 90 Bình thường hay cao 1

60 - 89 Giảm nhẹ 2

45 - 59 Giảm nhẹ đến trung bình 3a

30 - 44 Giảm trung bình đến nặng 3b

15 - 29 Giảm nặng 4

< 15 Suy thận 5

“Nguồn: Eckardt K. U, 2009” [33]

50

AST: biến định lượng (U/L). HCT: biến định lượng (%).

ALT: biến định lượng (U/L). HGB: biến định lượng (g/dL).

WBC: biến định lượng (K/mm3). PLT: biến định lượng (K/mm3).

RBC: biến định lượng (triệu/mm3).

Liều acenocoumarol sử dụng trong 1 tuần (mg/ tuần): biến liên tục.

Phân nhóm liều acenocoumarol [112]:

 Nhóm 1: liều ≤ 7 mg/ tuần.

 Nhóm 2: 7 < Liều ≤ 14 mg/ tuần.

 Nhóm 3: liều > 14mg/ tuần.

Định nghĩa biến số gen.

Bảng 2.9. Định nghĩa biến số gen CYP2C9, VKORC1

Biến Phân bố kiểu gen

VKORC1

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA

CYP2C9

*1/*1

Biến định danh có 2 giá trị (có, không)

*1/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không)

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) *1/*3

*2/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không)

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) *2/*3

*3/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không)

51

Bảng 2.10. Định nghĩa biến số tổ hợp gen VKORC1 và CYP2C9

Biến Kiểu gen

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*1/*1

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*1/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*1/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*2/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*2/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) AA*3/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*1/*1

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*1/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*1/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*2/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*2/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GA*3/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*1/*1

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*1/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*1/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*2/*2

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*2/*3

Biến định danh có 2 giá trị (có, không) GG*3/*3

52

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu.

- Máy đo điện tâm đồ hiệu Fukuda (nước sản xuất: Nhật).

- Cân SECA 701 dùng để đo trọng lượng.

- Máy đo INR hiệu STA compact (nước sản xuất Pháp) thực hiện tại

khoa xét nghiệm bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

- Kỹ thuật giải trình tự gen: thực hiện tại Trung Tâm Y sinh Học

Phân tử Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

* Tách chiết DNA

2 ml máu tĩnh mạch được lấy vào ống xét nghiệm có chứa chất chống

đông EDTA và chuyển đến Trung tâm Y Sinh học Phân tử - Đại học Y Dược

TP.HCM. DNA được tách chiết bằng bộ kit GeneJet Whole Blood Genomic

DNA Purification Mini (ThermoFisher Scientific). Tất cả các mẫu DNA đều

có tỉ số A260/ A280 từ 1,8 đến 2, nồng độ DNA lớn hơn 10 ng/ml. Bảo quản

lưu trữ dung dịch gDNA tại tủ -300C.

* Thiết kế mồi cho PCR

Các vị trí SNP của gen CYP2C9 và VKORC1 được xác định trực tiếp

bằng kỹ thuật giải trình tự các sản phẩm PCR tương ứng. Các cặp mồi được thiết

kế bằng phần mềm CLC Main Workbench (xem bảng). Vị trí rs1799853 trên

exon 3 của gen CYP2C9 (tương ứng với CYP2C9*2 nếu có c.430C>T) được

khuếch đại bằng cặp mồi 2C9-3F1 và 2C9-3R. Vị trí rs1057910 trên exon 7 của

gen CYP2C9 (tương ứng với CYP2C9*1 nếu là c.1075A hoặc CYP2C9*3 nếu là

c.1075C) được khuếch đại bằng cặp mồi 2C9-7F1 và 2C9-7R. Vị trí c.-1639 của

gen VKORC1 được khuếch đại bằng cặp mồi VK-F và VK-R1.

53

Bảng 2.11. Thông tin các đoạn mồi dùng trong nghiên cứu

Kích thước

Tên mồi Trình tự chuỗi (5’–3’) Vùng gen sản phẩm

(bp)

rs1799853 2C9-3F1 GAGACTTACAGAGCTCCTCG

(exon 3 của gen 316

2C9-3R GTAGAGAAGATAGTAGTCCA CYP2C9)

rs1057910 2C9-7F1 TATACCCCTGAATTGCTACA

(exon 7 của gen 323

2C9-7R TGATACTATGAATTTGGGGA CYP2C9)

VK-F GCCAGCAGGAGAGGGAAATA c.-1639

(vùng khởi động 449 của gen VK-R1 CCAAGACGCTAGACCCAATG

VKORC1)

* Thiết lập điều kiện PCR

Mỗi phản ứng (20 µl) bao gồm các thành phần: 0,2 µl Taq DNA

polymerase (5U) của Takara; 2 µl đệm 10X; 2 µl dNTPs (2,5mM); 1 µl mỗi

loại mồi (10 µM); 1,5 µl genomic DNA (100 ng/µl) và 12,3 µl H2O. Kỹ thuật

PCR được tiến hành trên máy luân nhiệt Mastercycler@Pro S (Eppendorf,

Đức) với chu trình nhiệt như sau: khởi đầu phản ứng ở 98oC trong 3 phút,

theo sau bằng 40 chu kỳ (98oC trong 10 giây, 58oC trong 20 giây, 72oC trong

40 giây) và kết thúc ở 72oC trong 5 phút. Các phản ứng luôn kèm theo một

chứng âm không chứa DNA để kiểm soát ngoại nhiễm.

54

* Kiểm tra sản phẩm PCR bằng điện di

Sản phẩm PCR được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 1,5% có

nhuộm ethidium bromide và quan sát dưới hệ thống chụp gel GelDoc-It TS

310 (UVP, Mỹ).

* Tinh sạch sản phẩm PCR

Sản phẩm sau khi làm PCR được tinh sạch bằng kitExoSAP-IT® PCR

ProductCleanup (Thermo Scientific) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

* Thực hiện giải trình tự DNA

Sản phẩm PCR đã được tinh sạch sẽ và thực hiện phản ứng cycle

sequencing với BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing kit (Applied

Biosystems, Mỹ), theo 2 chiều xuôi và ngược cho mỗi đoạn cần đọc. Sản

phẩm sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di formamide, biến

tính ở 95oC trong 2 phút trước khi làm lạnh đột ngột. Trình tự DNA được đọc

bằng máy ABI PRISM 3500 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, Mỹ).

Kết quả được phân tích bằng phần mềm CLC Main Workbench và được minh

họa trong hình dưới đây:

55

56

57

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu

Lưu trữ và xử lý dữ liệu nghiên cứu được với phần mềm SPSS 20.0

Biến số định lượng: tính trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, nhỏ

nhất.

Xác định biến định lượng có phân phối chuẩn, chúng tôi dựa vào giá trị

trung bình, trung vị gần bằng nhau, biểu đồ phân phối chuẩn có dạng hình

chuông và Skewness gần bằng 0.

Biến định tính: thống kê tần suất, tỷ lệ phần trăm.

Phép kiểm Chi-Square để so sánh hai tỷ lệ, nếu số ô có kỳ vọng < 5

chiếm tỷ lệ > 20% chúng tôi dùng phép kiểm Fisher.

Kết luận phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Kiểm định trung bình 2 mẫu độc lập:

Dùng kiểm định Kolmogorov-Smirnov khi cỡ mẫu > 50 để xác định có

phân phối chuẩn hay không.

Dùng kiểm định Shapiro-Wilk khi cỡ mẫu < 50 để xác định có phân

phối chuẩn không.

Giá trị trung bình 2 mẫu độc lập nếu có phân phối chuẩn dùng phép

kiểm Sample T Test, nếu không thỏa điều kiện phân phối chuẩn dùng kiểm

định phi tham số Mann-Whitney.

Kiểm định trung bình của hơn 2 mẫu độc lập:

Dùng phép kiểm Homogeneity of Variances để xác định tính đồng nhất

về phương sai, kết quả Levene statistic ứng với mức ý nghĩa p > 0,05 phương

sai của các mẫu như nhau chọn phép kiểm phân tích phương sai 1 yếu tố

(ONE WAY ANOVA), nếu p < 0,05 có sự khác biệt phương sai của các mẫu

chọn phép kiểm KRUSKAL WALLIS.

Kiểm định trung bình 2 mẫu bắt cặp dùng kiểm định Paired Sample T

Test.

58

Dùng hồi quy đơn, đa biến để xem xét mối quan hệ tuyến tính giữa biến

phụ thuộc (liều acenocoumarol trung bình) và biến độc lập (yếu tố lâm sàng,

gen VKORC1 và CYP2C9), xây dựng mô hình tiên đoán liều lượng theo yếu

tố độc lập lâm sàng và gen, kiểm định F trong ANOVA để kiểm tra xem mô

hình hồi quy tuyến tính này có suy rộng và áp dụng được cho tổng thể hay

không với mức ý nghĩa p < 0,05; Giá trị p kiểm định t từng biến độc lập, p <

0,05 nghĩa là biến đó có ý nghĩa trong mô hình, ngược lại p > 0,05 biến độc

lập đó cần loại bỏ; Yếu tố nào có hệ số beta (regression coefficient) cao nhất

thì biến đó ảnh hưởng nhiều nhất đến biến phụ thuộc; Hệ số tương quan R

(coefficient of correlation) càng lớn thì ảnh hưởng càng nhiều; Bình phương

của R (R square) càng lớn thì mối liên hệ với biến phụ thuộc càng chặt chẽ;

Kiểm định mô hình bằng phép kiểm so sánh trung bình 2 mẫu bắt cặp ý nghĩa

khi p < 0,05.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua Hội Đồng Đạo Đức

trong nghiên cứu y sinh học tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

Kinh phí cho việc giải trình tự gen người nghiên cứu trả, giá mỗi ca

khoảng 1 triệu đồng (2 gen VKORC1 và CYP2C9).

Thông tin thu thập đều được ghi nhận từ hồ sơ lưu trữ của bệnh viện.

Tất cả bệnh nhân đều được các bác sĩ chẩn đoán, điều trị tốt nhất theo

hướng dẫn thực hành và phác đồ điều trị của bệnh viện, trên cơ sở đồng thuận

giữa khuyến cáo của bác sỹ và ý muốn của bệnh nhân.

59

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

60

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Trung Độ lệch Đặc điểm cận lâm sàng n bình chuẩn

Đường huyết (mmol/L) 142 5,64 1,31

eGFR (ml/phút/1,73m2 da) 148 72,33 23,12

AST (U/L) 144 31,48 19,09

ALT (U/L) 144 26,95 24,45

WBC (K/mm3) 140 8,08 2,56

RBC (Triệu/mm3) 140 4,48 0,66

HCT (%) 132 39,15 4,98

HGB (g/dL) 134 13,05 1,74

PLT (K/mm3) 140 233,74 105,37

Van 2 lá cơ học

3.1.3. Chỉ định dùng acenocoumarol

5.3%

Van động mạch chủ cơ học

14.7%

38.7%

11.3%

12.7%

Van 2 lá và van động mạch chủ cơ học Van sinh học

17.3%

Sửa van 2 lá và tạo hình vòng van

Biểu đồ 3.1. Chỉ định dùng acenocoumarol

61

Nhận xét: phẫu thuật tim chiếm đa số với 142 trường hợp (94,7%), còn

lại 8 trường hợp (5,3%) là rung nhĩ. Trong đó van cơ học chiếm 68,7%, van

sinh học 11,4%, sửa van tạo hình vòng van 14,6%.

3.2. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu

3.2.1. Phân loại kiểu gen CYP2C9

5%

*1/*1

*1/*3

95%

Biểu đồ 3.2. Tần suất các kiểu gen CYP2C9

Nhận xét: trong tổng số 150 trường hợp giải trình tự gen kết quả ghi

nhận chỉ tồn tại 2 kiểu gen CYP2C9*1/*1 và CYP2C9*1/*3 với tần suất lần

lượt là 95,3% và 4,7%, không có các dạng kiểu gen biến thể khác.

3.2.2. Phân loại kiểu gen VKORC1

GG (2) 1,3%

GA (42) 28%

AA (106) 70,7%

Biểu đồ 3.3. Tần suất các kiểu gen VKORC1

62

Nhận xét: gen VKORC1 tồn tại cả 3 kiểu gen AA, GA, GG. Kiểu gen

biến thể chiếm tuyệt đối trong dân số nghiên cứu chúng tôi, trong đó dạng

đồng hợp tử AA chiếm tỷ lệ cao nhất 70,7%, dạng biến thể dị hợp tử 28%,

kiểu gen đồng hợp tử dại GG rất ít 1,3%.

1.30% (2)

1.30% (2)

26.73% (40)

3.2.3. Phân loại kiểu gen tổ hợp CYP2C9 và VKORC1

AA*1*1

AA*1*3

67.37% (101)

GA*1*1

GA*1*3

GG*1*1

3.30% (5)

Biểu đổ 3.4. Tần suất kiểu gen tổ hợp CYP2C9 và VKORC1

Nhận xét: tổ hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là người mang kiểu gen biến thể

đồng hợp tử AA của gen VKORC1 và kiểu gen đồng hợp tử dại của gen

CYP2C9 (AA*1*1) 67,37%; tổ hợp kiểu gen đồng hợp tử dại của 2 gen

(GG*1*1) chiếm tỷ lệ rất ít chỉ 1,3%. Tổ hợp kiểu gen dại đồng hợp tử gen

CYP2C9 và kiểu gen biến thể dị hợp tử gen VKORC1 (GA*1*1) chiếm

khoảng 1/4 trường hợp.

3.3. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và

VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều

acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và

VKORC1

3.3.1. Xác định ảnh hưởng của yếu tố lâm sàng lên liều acenocoumarol

3.3.1.1. Mối liên quan của giới tính với các nhóm liều acenocoumarol

63

Bảng 3.3. Mối liên quan của giới tính với các nhóm liều acenocoumarol

*Phép kiểm chi bình phương.

Nhận xét: Giới tính nam, nữ không có liên quan với các nhóm liều

acenocoumarol (p = 0,850).

3.3.1.2. Mối liên quan nhóm tuổi với liều acenocoumarol

Bảng 3.4. Mối liên quan nhóm tuổi với liều acenocoumarol

64

* Kiểm định Fisher

Nhận xét: Nhóm tuổi liên quan nghịch với nhóm liều acenocoumarol.

Nhóm ≥ 75 tuổi tập trung hầu hết ở nhóm liều thấp ≤ 7mg/ tuần (83,3%),

ngược lại nhóm ≤ 64 tuổi tập trung ở nhóm liều cao > 14 mg/ tuần gấp đôi so

với nhóm liều thấp ≤ 7mg/ tuần (p < 0,001).

3.3.1.3. Mối liên quan chỉ số khối cơ thể với nhóm liều acenocoumarol

Bảng 3.5. Mối liên quan chỉ số khối cơ thể với nhóm liều acenocoumarol

*Kiểm định Fisher

65

Nhận xét: mức độ thiếu cân tần suất khuynh hướng tập trung ở liều

thấp, mức độ từ quá cân đến béo phì độ II khuynh hướng tập trung liều cao.

Tuy nhiên, không thấy có liên quan của mức độ chỉ số BMI với nhóm liều

acenocoumarol với p = 0,274.

3.3.1.4. Mối liên quan mức độ lọc cầu thận với nhóm liều acenocoumarol

Bảng 3.6. Mối liên quan mức độ lọc cầu thận với nhóm liều acenocoumarol

*Kiểm định Fisher

Nhận xét: ở mức độ lọc cầu thận ≥ 60ml/phút/1,73m2 da liều tập trung

nhiều nhóm liều trung bình và cao, trong khi với mức độ lọc cầu thận <

60ml/phút/1,73m2 da có khuynh hướng tập trung nhóm liều thấp. Tuy nhiên,

kết quả phân tích thống kê cho thấy không có liên quan giữa mức độ lọc cầu

thận với nhóm liều acenocoumarol p = 0,120.

66

3.3.1.5. Liều trung bình acenocoumarol khi INR trong ngưỡng điều trị

Liều acenocoumarol trung bình khi INR trong ngưỡng điều trị ít nhất 3

lần thử liên tiếp 12,4 ± 4,7 mg/ tuần.

3.3.1.6. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với giới tính

Bảng 3.7. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với giới tính

*Kiểm định Mann-Whitney.

Nhận xét: liều trung bình acenocoumarol tuần khi INR đạt ngưỡng với

ít nhất 3 lần thử liên tiếp ở nam là 12,45 ± 4,63 mg/ tuần, ở nữ 12,43 ± 4,85

mg/ tuần. Không có mối liên quan của liều trung bình acenocoumarol với giới

tính p = 0,967.

67

3.3.1.7. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với nhóm tuổi

Bảng 3.8. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với nhóm tuổi

*Kiểm định Kruskal-Wallis

Nhận xét: liều trung bình acenocoumarol trong tuần khi INR đạt

ngưỡng điều trị 3 lần liên tiếp liên quan nghịch với tuổi. Tuổi càng cao liều

càng giảm, nhóm ≥ 75 tuổi với trung bình thấp nhất 7,17 ± 0,98 mg/ tuần,

nhóm ≤ 64 tuổi liều trung bình cao nhất 13,1 mg/ tuần, nhóm từ 65 đến 74

tuổi liều trung bình 7,9 ± 1,67 mg/ tuần (p < 0,001).

68

3.3.1.8. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.9. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với chỉ số khối cơ thể

*Kiểm định ANOVA

Nhận xét: liều trung bình acenocoumarol trong tuần có xu hướng tăng

dần theo theo chỉ số khối cơ thể từ thiếu cân đến béo phì loại II. Nhóm thiếu

cân liều trung bình thấp nhất 9,4 ± 3,47 mg/ tuần, ngược lại nhóm béo phì loại

II liều trung bình cao nhất 13,5 ± 5,2 mg/ tuần. Tuy nhiên, không có mối liên

quan liều trung bình acenocoumarol với chỉ số BMI p = 0,099.

69

3.3.1.9. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với mức độ lọc cầu thận

Bảng 3.10. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với mức độ lọc cầu thận

* Kiểm định ANOVA.

Phân tích hậu kiểm so sánh sự khác biệt từng cặp nhóm liều trung bình,

dùng cả kiểm định Bonferroni và Tukey HSD đều không thấy sự khác biệt.

Toàn bộ dân số nghiên cứu chúng tôi rơi vào 3 nhóm mức độ lọc cầu thận ≥

60, 45-59, 30-44 ml/phút/1,73m2 da, không có trường hợp nào mức độ lọc cầu

thận nhóm 15-29 hay < 15 ml/phút/1,73m2 da. Liều trung bình cao nhất ở

nhóm có mức độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da với 12,88 ± 4,74 mg/

tuần và thấp nhất ở nhóm có tốc độ lọc cầu thận 30-44 ml/phút/1,73m2 da với

9,4 ± 4,4 mg/ tuần. có mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với mức

độ lọc cầu thận p < 0,05. Tuy nhên, khi phân tích hậu kiểm so sánh sự khác

biệt từng cặp nhóm kết quả kiểm định Bonferroni và Tukey HSD đều không

thấy có liên quan với p > 0,05.

70

3.3.2. Xác định ảnh hưởng của yếu tố gen lên liều acenocoumarol.

3.3.2.1. Mối liên quan kiểu gen CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol

Bảng 3.11. Mối liên quan kiểu gen CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol

Nhóm liều acenocoumarol

(n=150)

≤ 7 7 < Liều ≤ 14 > 14 p (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần)

(n = 34) (n = 72) (n = 44)

n (%) n (%) n (%)

*1*1 33 (23,1) 67 (46,9) 43 (30,1) (n=143) CYP2C9 0,602* (n=150) *1*3 1 (14,3) 5 (71,4) 1 (14,3) (n=7)

*Kiểm định Fisher

Nhận xét:

CYP2C9*1/*1 có ở cả 3 nhóm liều lượng acenocoumarol. Ưu thế ở

nhóm liều trong khoảng 7 < liều ≤ 14 mg/ tuần với 67 trường hợp (chiếm

46,9%), nhóm liều > 14 mg/ tuần chiếm tỷ lệ (30,1%) cao hơn so với nhóm

liều ≤ 7 mg/ tuần (23,1%).

CYP2C9*1/*3 tập trung cả 3 nhóm liều lượng acenocoumarol. Chủ yếu

nhóm liều 7 < liều ≤ 14 mg/ tuần với 5 trường hợp (71,4%).

Không có mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*3

với nhóm liều acenocoumarol (p = 0,602).

3.3.2.2. Mối liên quan kiểu gen VKORC1 với nhóm liều acenocoumarol

Bảng 3.12. Mối liên quan kiểu gen VKORC1 với nhóm liều

acenocoumarol

71

Nhóm liều acenocoumarol

(n=150)

≤ 7 7 < Liều ≤ 14 > 14 p (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần)

(n = 34) (n = 72) (n = 44)

n (%) n (%) n (%)

AA 24 (22,6) 61 (57,5) 21 (19,8) (n=106)

GA VKORC1 10 (23,8) 11 (26,2) 21 (50,0) <0,001* (n=150) (n=42)

GG 0 (0) 0 (0) 2 (100) (n=2)

*Kiểm định Fisher

Kiểu gen đồng hợp tử AA tập trung nhiều ở nhóm liều ≤ 14 mg/ tuần.

ngược lại kiểu gen đồng hợp tử GG tập trung chỉ ở nhóm liều > 14 mg/ tuần.

Kiểu gen dị hợp tử GA hiện diện nhiều nhất ở nhóm liều > 14 mg/ tuần

(21 trong 42 trường hợp chiếm 50%).

Các kiểu gen AA, GA, GG có liên quan với nhóm liều acenocoumarol

(p < 0,001).

3.3.2.3. Mối liên quan tổ hợp gen CYP2C9 và VKORC1 với nhóm liều

acenocoumarol

Bảng 3.13. Mối liên quan tổ hợp gen VKORC1, CYP2C9 với nhóm liều

acenocoumarol

Nhóm liều acenocoumarol

(n=150) p ≤ 7 7 < Liều ≤ 14 > 14

(mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần)

72

(n = 34) (n = 72) (n = 44)

n (%) n (%) n (%)

AA*1*1 23 (22,8) 57 (56,4) 21 (20,8) (n=101)

AA*1*3 1 (20,0) 4 (80,0) 0 (0,0) (n=5) VKORC1+

GA*1*1 CYP2C9 10 (25,0) 10 (25,0) 20 (50,0) 0,001* (n=150) (n=40)

GA*1*3 0 (0,0) 1 (50,0) 1 (50,0) (n=2)

GG*1*1 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (100) (n=2)

*Kiểm định Fisher

Có mối liên quan giữa tổ hợp gen VKORC1 và CYP2C9 với nhóm liều

acenocoumarol (p = 0,001).

Kiểu gen AA*1/*1 có 101 trường hợp, trong đó 57 trường hợp chiếm

56,4% tập trung nhiều nhất nhóm liều 7 < Liều ≤ 14 mg/ tuần.

Kiểu gen AA*1/*3 có 5 trường hợp, trong đó 4 trường hợp chiếm 80%

nằm ở nhóm liều 7 < Liều ≤ 14mg/ tuần, không có trường hợp nào ở nhóm

liều > 14 mg/ tuần, duy nhất 1 trường hợp chiếm 20% ở nhóm liều ≤ 7 mg/

tuần.

Kiểu gen GA*1/*1 tập trung ưu thế nhóm liều > 14 mg/ tuần với 20

trường hợp chiếm 50,0%, ở nhóm liều ≤ 7 và 7 < Liều ≤ 14 mg/ tuần mỗi

nhóm 10 trường hợp chiếm 25%.

Kiểu gen GA*1/*3 chỉ có 2 trường hợp, không ghi nhận trường hợp

nào ở nhóm ≤ 7 mg/ tuần.

73

Kiểu gen GG*1/*1 có 2 trường hợp và tập trung cả ở nhóm > 14 mg/

tuần.

3.3.2.4. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu gen

CYP2C9

Bảng 3.14. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu

gen CYP2C9

Trung Độ lệch

bình chuẩn p

(mg/ tuần) (mg/ tuần)

*1*1 12,5 4,8 (n=143) CYP2C9 0,670* (n=150) *1*3 11,4 3,6 (n=7)

*Kiểm định Mann-Whitney.

Nhận xét: liều trung bình acenocoumarol của người mang kiểu gen dại

đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 lớn hơn người mang kiểu gen biến thể dị hợp tử

CYP2C9*1/*3 (12,5 ± 4,8 mg/ tuần so với 11,4 ± 3,6 mg/ tuần). Tuy nhiên,

không có mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu gen

CYP2C9 (p = 0,670).

3.3.2.5. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen

VKORC1

Bảng 3.15. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với kiểu gen

VKORC1

Trung Độ lệch p bình chuẩn

(mg/ tuần) (mg/ tuần)

74

AA

11,5 3,9 (n=106)

GA VKORC1 0,004* 14,4 5,9 (n=150) (n=42)

GG 19,0 2,8

(n=2)

*Kiểm định Kruskal-Wallis.

Nhận xét: Có mối liên quan giữa liều trung bình acenocoumarol với các

kiểu gen VKORC1 (p = 0,004). Liều trung bình acenocoumarol thấp nhất ở

người mang kiểu gen biến thể đồng hợp tử AA 11,5 ± 3,9 mg/ tuần, người

mang kiểu gen đồng hợp tử GG liều trung bình cao nhất 19,0 ± 2,8mg/ tuần.

3.3.2.6. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen của

tổ hợp gen CYP2C9 và VKORC1

Bảng 3.16. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu

gen của tổ hợp CYP2C9 và VKORC1

Trung Độ lệch p

bình chuẩn

(mg/ tuần) (mg/ tuần)

AA*1*1

11,6 3,9

(n=101)

VKORC1+CYP2C9 0,015* AA*1*3 (n=150) 9,8 2,6

(n=5)

6,0 GA*1*1 14,4

75

(n=40)

GA*1*3 15,5 2,1

(n=2)

GG*1*1

19,0 2,8

(n=2)

*Kiểm định Kruskal-Wallis.

Có mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen của

tổ hợp VKORC1 và CYP2C9 (p = 0,015).

Người mang alen A gen VKORC1 có xu hướng nhu cầu sử dụng liều

acenocoumarol thấp. Đặc biệt người mang kiểu gen VKORC1 đồng hợp tử

AA nếu đi kèm biến thể *3 của gen CYP2C9 như là AA*1/*3 thì liều

acenocoumarol trung bình thấp nhất 9,8 ± 2,6 mg/ tuần, người mang kiểu gen

đồng hợp tử AA nhưng không có biến thể *3 của gen CYP2C9 như AA*1/*1

thì liều acenocoumarol trung bình 11,6 ± 3,9 mg tuần thấp nhưng vẫn cao hơn

người mang cả 2 gen biến thể AA*1/*3.

Người mang alen G của gen VKORC1 có xu hướng liều cao so với alen

A. Đặc biệt người mang kiểu gen đồng hợp tử GG đi kèm người mang kiểu

gen đồng hợp tử dại CYP2C9 như là GG*1/*1 thì liều acenocoumarol trung

bình cao nhất 19 ± 2,8 mg/ tuần, người mang kiểu gen dị hợp tử GA liều trung

bình acenocoumarol cao nhưng vẫn thấp hơn dạng đồng hợp tử GG.

3.3.3. Xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số

yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1

3.3.3.1. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu

76

Bảng 3.17. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu

R2 Giá trị Hệ số KTC 95% R2 (hiệu p chỉnh)

Tuổi - 0,14 < 0,01 - 0,19 - 0,09 0,166 0,161

Cân nặng 0,07 0,06 - 0,00 0,15 0,023 0,016

Chiều cao 0,03 0,53 - 0,06 0,12 0,002 0,004

Chỉ số khối cơ 0,21 0,07 - 0,02 0,43 0,022 0,015 thể (BMI)

Diện tích bề

mặt cơ thể 4,08 0,08 -0,51 8,66 0,02 0,013

(BSA)

Giới tính - 0,02 0,98 - 1,56 1,52 0,000 0,006

Chỉ định dùng kháng vitamin K

Rung nhĩ 0 0,116 0,098

Van tim Cơ 5,69 < 0,01 2,42 8,95 học

Van tim sinh 2,69 0,17 - 1,12 6,50 học

Sửa van 2 lá

và tạo hình 3,32 0,08 - 0,35 6,99

vòng van

KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%

Nhận xét: từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến kết quả

những biến độc lập có liên quan đến liều trung bình acenocoumarol: tuổi, chỉ

định dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K (p < 0,05). Trong khi cân nặng,

77

chỉ số khối cơ thể, giới tính, chiều cao, ghi nhận không liên quan đến liều

trung bình acenocoumarol (p > 0,05).

3.3.3.2. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.18. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Đặc tính R2(hiệu Giá trị cận lâm Hệ số KTC 95% R2 chỉnh) p sàng

Đường - 0,04 0,90 - 0,65 0,57 0,000 0,007 huyết

eGFR 0,00 0,93 - 0,03 0,03 0,000 0,006

AST 0,00 0,96 - 0,04 0,04 0,000 0,007

ALT 0,01 0,42 - 0,02 0,05 0,004 0,002

WBC 0,06 0,71 - 0,25 0,37 0,001 0,006

RBC 1,33 0,03 0,15 2,52 0,034 0,027

HCT 0,11 0,19 - 0,06 0,27 0,012 0,005

HGB 0,23 0,33 - 0,24 0,70 0,007 0,004

PLT 0,00 0,24 - 0,01 0,00 0,009 0,0027

KTC 95%: khoảng tin cậy 95%

Nhận xét: kết quả phân tích hồi quy đơn biến các biến độc lập theo đặc

điểm cận lâm sàng: đường huyết, eGFR, AST, ALT, WBC, RBC, HCT,

HBG, PLT không có liên quan liều trung bình acenocoumarol (p > 0,05).

78

3.3.3.3. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc tính gen CYP2C9, VKORC1, tổ hợp CYP2C9 và

VKORC1 của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.19. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol theo đặc tính gen CYP2C9, VKORC1, tổ hợp CYP2C9 và

VKORC1 của mẫu nghiên cứu

Đặc tính cận lâm Giá trị R2 (hiệu Hệ số KTC 95% R2 sàng p chỉnh)

CYP2C9

0,002 0,004 *1*1 0

*1*3 - 1,07 0,56 - 4,7 2,56

VKORC1

0,102 0,09 AA 0

GA 2,91 < 0,01 1,28 4,54

GG 7,47 0,02 1,09 13,84

VKORC1*CYP2C9

0,107 0,083 AA*1*1 0

AA*1*3 - 1,82 0,38 - 5,93 2,29

GA*1*1 2,77 < 0,01 1,09 4,44

GA*1*3 3,88 0,23 - 2,52 10,28

GG*1*1 7,38 0,02 0,98 13,78

KTC 95%: khoảng tin cậy 95%.

Nhận xét: kết quả phân tích hồi quy đơn biến các biến độc lập gồm yếu

tố gen VKORC1, tổ hợp VKORC1 và CYP2C9 có liên quan liều trung bình

acenocoumarol (p < 0,05). CYP2C9 không có liên quan liều trung bình

acenocoumarol (p > 0,05).

79

3.3.3.4. Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol với một số yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9, VKORC1

Bảng 3.20. Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol với một số yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9, VKORC1

Hệ số Giá trị p KTC 95%

- 0,14 < 0,01 - 0,19 - 0,08 Tuổi (năm)

0,12 < 0,01 0,05 0,19 Cân nặng (kg)

Chỉ định dùng kháng vitamin K

Rung nhĩ 0

Thay van tim cơ học 4,20 0,02 0,56 7,84

Thay van tim sinh học 2,45 0,23 - 1,54 6,45

Sửa van và tạo hình vòng van 1,25 0,53 - 2,64 5,14

CYP2C9

*1*1 0

*1*3 - 2,42 0,12 - 5,51 0,67

VKORC1

AA 0

GA 3,93 < 0,01 2,46 5,40

GG 8,96 < 0,01 3,44 14,47

KTC 95%: khoảng tin cậy 95%.

Nhận xét: kết quả trong phân tích hồi quy đa biến: các biến độc lập

tuổi, cân nặng, chỉ định kháng đông, gen VKORC1 có liên quan mạnh đến liều

trung bình acenocoumarol (p < 0,05). Các kiểu gen CYP2C9*1/*1 và

CYP2C9*1/*3 không ảnh liên quan liều trung bình acenocoumarol (p > 0,05).

80

3.3.3.5. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung bình

acenocoumarol theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng

vitamin K khi không xác định kiểu gen

Bảng 3.21. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung

bình acenocoumarol theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng

vitamin K khi chưa xác định kiểu gen (mô hình 2)

Hệ số Giá trị p KTC 95%

- 0,12 < 0,01 - 0,17 - 0,07 Tuổi (năm)

0,10 < 0,01 0,03 0,16 Cân nặng (kg)

Chỉ định dùng kháng vitamin K

Rung nhĩ 0

Thay van tim cơ học 3,39 0,04 0,20 6,58

Thay van tim sinh học 1,40 0,44 - 2,16 4,96

Sửa van và tạo hình vòng van 0,91 0,61 - 2,63 4,44

10,1 < 0,01 4,27 15,94 Hằng số

KTC 95%: khoảng tin cậy 95%

Từ kết quả phân tích hồi quy đa biến chúng tôi rút ra mô hình tiên đoán

liều acenocoumarol trung bình chỉ dựa vào đặc tính lâm sàng:

Liều acenocoumarol trung bình = 10,1 – 0,12*tuổi (năm) + 0,10*cân

nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K.

b3 = 0 nếu rung nhĩ; 3,39 nếu thay van tim cơ học; 1,40 nếu thay van

sinh học; 0,91 nếu sửa van tạo hình vòng van.

81

b3 = 0 nếu rung nhĩ; 4,63 nếu thay van tim cơ học; 2,27 nếu thay van

82

sinh học; 1,66 nếu sửa van tạo hình vòng van.

b4 = 0 nếu AA; 3,93 nếu GA; 9,38 nếu GG.

3.3.3.7. Đánh giá mức độ phù hợp (goodness of fit) của hai mô hình tiên

đoán liều trung bình acenocoumarol

Bảng 3.23. Đánh giá mức độ phù hợp (goodness of fit) của hai mô hình

tiên đoán liều trung bình acenocoumarol

R2 aR2 D.f Giá trị p* AIC BIC

0,43 0,40 8 < 0,001 823,73 847,82 Mô hình 1

0,25 0,23 6 < 0,001 859,22 877,29 Mô hình 2

R2: hệ số quyết định, tỷ lệ % các biến số của mô hình góp phần tiên

đoán giá trị của liều trung bình acenocoumarol; aR2: adjusted R-squared: hệ

số quyết định hiệu chỉnh để so sánh sức mạnh của hai mô hình

D.f: độ tự do của mô hình; AIC: Akaike's information criterion; BIC:

Bayesian information criterion; Giá trị p của Likelihood-ratio test đánh giá

mức độ phù hợp (goodness of fit) của AIC và BIC.

Mô hình 1 gồm tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin

K, kiểu gen (AA, GA, GG)

Mô hình 2 gồm tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin

K.

Khả năng tiên đoán liều acenocoumarol nếu dựa vào một số yếu tố lâm

sàng chỉ giải thích được 25% sự thay đổi liều giữa các cá thể. Khi có kết hợp

yếu tố gen VKORC1 sự tiên đoán liều cải thiện đáng kể với R2 sau khi hiệu

chỉnh là 43% tức giải thích sự thay đổi liều giữa các cá thể là 43% (p <

0,001).

83

3.3.3.8. Kiểm định mô hình

Bảng 3.24. Kiểm định mô hình

n TB ĐLC Giá trị p

Liều acenocoumarol của 150 12,45 4,74 mẫu nghiên cứu (mg/ tuần) 1,00 Liều acenocoumarol từ mô 150 12,45 2,39 hình 1(mg/ tuần)

TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn *Kiểm định t bắt cặp

Liều trung bình acenocoumarol từ mô hình nghiên cứu tương tự như

liều acenocoumarol có được từ mẫu nghiên cứu.

Hệ số tương quan hồi quy r = 0,53, p < 0,001.

Biểu đồ 3.4. Phân tán đồ thể hiện sự tương quan giữa liều acenocoumarol từ

mô hình tiên đoán 1 với liều acenocoumarol từ mẫu nghiên cứu

84

CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu chúng tôi (bảng 3.1) bao gồm 150 bệnh nhân với tuổi trung

bình là 49,4 ± 14,2 (năm), không khác biệt tuổi trung bình giữa nam và nữ (p

= 0,746). Độ tuổi này trong nghiên cứu chúng tôi tương đương với nghiên cứu

của tác giả Phạm Thị Thùy và cộng sự tính đa hình của gen VKORC1 và

CYP2C9*3 và ảnh hưởng của nó đến liều acenocoumarol ở bệnh nhân thay

van tim giai đoạn 2017-2018 tại Bệnh Viện Tim Hà Nội 50,81 ± 8,54 (năm)

[118]. Tương tự, tác giả Nguyễn Hồng Hạnh và cộng sự nghiên cứu đánh giá

liên quan giữa liều acenocoumarol và INR mục tiêu ở bệnh nhân van hai lá cơ

học trong thời gian sau mổ 6 tháng tại Trung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E

tuổi trung bình 45,16 ± 11,1 (năm) [2]. So sánh với nghiên cứu của Smires và

cộng sự trên 114 đối tượng là người Ma Rốc với liều acenocoumarol ổn định

cũng cho thấy có độ tuổi tương đương 50 ± 15 (năm) [105]. Tuy nhiên, tuổi

trung bình trong mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với độ tuổi trong nghiên cứu

của Đôn Thị Thanh Thủy và cộng sự 65,1 ± 10,9 (năm) [4]. Sự khác biệt này

do không tương đồng trong chọn lựa các đối tượng nghiên cứu, trong đó chỉ

có 13,5% là chỉ định kháng đông ở van cơ học một tỷ lệ khá thấp, trong khi

rung nhĩ không do bệnh van tim chiếm 53,2%. Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ

lệ phẫu thuật tim 142 (94,7%) trường hợp chiếm ưu thế ngược lại rung nhĩ

không do bệnh van tim chỉ chiếm 8 (5,3%) trường hợp.

Tương tự Verhoef và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên liều

acenocoumarol và phenprocoumon theo hướng dẫn về gen, tổng cộng 548

bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, nhóm dùng acenocoumarol có 190 đối tượng,

85

tuổi trung bình 68 ± 14 (năm) cao hơn của nghiên cứu chúng tôi. Tuy nhiên,

tỷ lệ rung nhĩ chiếm đa số 83% [123] so với 5,3% của chúng tôi, sự khác biệt

tuổi do không tương đồng trong chọn mẫu đưa vào nghiên cứu. Theo y văn,

rung nhĩ chiếm tần suất 3% ở người tuổi trên 20 tuổi, tuổi càng lớn tần suất

cao phù hợp trong nghiên cứu chúng tôi. Do đó khi chọn đối tượng rung nhĩ

không do bệnh van tim vào nhóm nghiên cứu thì tuổi trung bình có chiều

hướng tăng lên [58].

Hai nghiên cứu của tác giả Kalpana và KuarAnupriya thực hiện trên

dân số người Ấn Độ đối tượng là van tim cơ học, ghi nhận tuổi trung bình lần

lượt là 39,9 và 36,4 (năm) [53], [54]. Tuổi trung bình thấp hơn trong nghiên

cứu chúng tôi, nghĩ do dân số nghiên cứu là bệnh van tim hậu thấp, đặc điểm

nhóm bệnh này ảnh hưởng chính ở người trẻ, được phát hiện và phẫu thuật

sớm.

Nghiên cứu chúng tôi (bảng 3.1), nữ ưu thế hơn nam 53,3% so với

46,7%. So sánh với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy khá phù hợp với tỷ

lệ nữ nhiều hơn nam lần lượt (59,3%; 40,7%) [118]. Kết quả này tương tự với

nghiên cứu của Đôn Thị Thanh Thủy và cộng sự với nữ chiếm 54,1% cao hơn

so với nam 45,9% [4]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Hạnh đánh giá

việc sử dụng acenocoumarol trong điều trị các bệnh van tim do thấp ở bệnh

nhân đã thay van tim nhân tạo cơ học cũng cho kết quả nữ nhiều hơn nam với

53,3% đối với nữ so với 46,7% nam [2]. Tác giả Elkhazraji và cộng sự nghiên

cứu trên dân số người Ma Rốc ảnh hưởng của biến thể gen CYP2C9,

VKORC1, CYP4F2, GGCX và những đặc điểm của bệnh nhân trên liều duy trì

acenocoumarol kết quả ghi nhận giới tính nam nữ lần lượt 48,84%; 51,15%

nữ chiếm ưu thế hơn nam nhưng không nhiều, khá phù hợp với nghiên cứu

chúng tôi [138]. Trong nghiên cứu của Kalpana và cộng sự, đối tượng là bệnh

van tim hậu thấp và phẫu thuật thay van dùng kháng đông, tỷ lệ giới tính ghi

86

nhận là tương đương giữa nam và nữ [53]. Theo y văn, bệnh van tim do thấp

không liên quan giới tính [5]. Nghiên cứu của Verhoef Talitha tỷ lệ nam giới

trong nhóm nghiên cứu dùng acenocoumarol là 64%, khác biệt với nghiên

cứu chúng tôi có thể ở đối tượng đưa vào, nghiên cứu chúng tôi phẫu thuật

thay van chiếm 94,7% trong khi nghiên cứu của Verhoef Talitha rung nhĩ

không do bệnh van tim chiếm ưu thế 83% [123].

Cân nặng trung bình của dân số nghiên cứu trong nghiên cứu chúng tôi

(bảng 3.1) là 57,5 ± 10,1 (kg), nam có xu hướng nặng cân hơn nữ khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Cân nặng trung bình của nghiên cứu chúng tôi

thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự thực

hiện trên dân số Ma Rốc 71,85 ± 11,85 (kg) [138]. Sự khác biệt có thể do

khác nhau chủng tộc, nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên dân số người Việt

Nam thể trọng trung bình có thể nhẹ hơn so với dân số Ma Rốc là quốc gia

châu Phi.

Chiều cao trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 159,2 ± 8,1 (cm)

(bảng 3.1), nam có xu hướng cao hơn nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <

0,001). So sánh với chiều cao trung bình trong nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji và cộng sự là 169,12 ± 17,80 (cm) [138] thật sự là chiều cao trong

nghiên cứu chúng tôi thấp hơn, cùng với cân nặng có thể giải thích sự khác

biệt là do chủng tộc người Việt Nam nhỏ hơn người Ma Rốc về mặt hình thể.

Chỉ số khối cơ thể trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 22,6 ± 3,4

(kg/m2) bảng (3.1), không có sự khác biệt chỉ số khối cơ thể ở nam và nữ (p =

0,585). Kết quả khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Thùy thực hiện

tại Bệnh Viện Tim Hà Nội 21,42 ± 2,71 (kg/m2) giải thích sự phù hợp này do

cả 2 nghiên cứu đều thực hiện trên dân số là người Việt Nam. So sánh với kết

quả nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự chỉ số khối cơ thể trung

bình là 24,52 ± 4,15 (kg/m2) [138] thì chỉ số khối trong nghiên cứu chúng tôi

87

và cả nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy đều thấp hơn. Rõ ràng sự khác

biệt này là do người Việt Nam thể trạng thấp hơn về chiều cao và nhẹ hơn cân

nặng so với người Ma Rốc như phân tích ở trên.

Diện tích bề mặt cơ thể trung bình nghiên cứu chúng tôi là 1,59 ± 0,17

(m2), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê diện tích bề mặt cơ thể trong đó nam

có xu hướng lớn hơn nữ (p < 0,001) điều này phù hợp do chiều cao và cân

nặng trung bình của nam lớn hơn nữ.

Huyết áp tâm thu trung bình 124,5 ± 15,7 mmHg (bảng 3.1), không có

sự khác biệt huyết áp tâm thu trung bình giữa nam và nữ (p = 0,229). Tương

tự với huyết áp tâm trương trung bình 74,6 ± 11,1 mmHg, không có sự khác

biệt huyết áp tâm trương trung bình giữa nam và nữ. Phân tích tần suất chúng

tôi ghi nhận huyết áp tâm thu ≥140 mmHg có 24 trường hợp chiếm 16%. So

với nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy tăng huyết áp 21 trường hợp (14%)

khác biệt không đáng kể so với nghiên cứu chúng tôi [118].

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu

Đặc điểm cận lâm sàng (bảng 3.2) trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận

các biến: đường huyết, tốc độ lọc cầu thận, AST, ALT, WBC, RBC, HCT,

HGB, PLT đều có giá trị trung bình nằm trong khoảng tham chiếu bình

thường. Đối với mức độ lọc cầu thận chúng tôi ghi nhận không có trường hợp

nào ở mức < 29 ml/phút/1,73m2 da (giai đoạn 4,5), chỉ 5 trường hợp (3,3%)

tốc độ lọc cầu thận 30-44 ml/phút/1,73m2 da (giai đoạn 3), 21 trường hợp

(14%) tốc độ lọc cầu thận 45-59 ml/phút/1,73m2 da (giai đoạn 2), còn lại 124

trường hợp (82,7%) có tốc độ lọc cầu thận ≥ 60ml/phút/1,73m2 da. So sánh

với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy các đặc điểm cận lâm sàng tương

đồng về kết quả xét nghiệm cũng trong khoảng tham chiếu bình thường [118].

88

4.1.3. Chỉ định dùng acenocoumarol

Chỉ định dùng acenocoumarol trong nghiên cứu chúng tôi (biểu đồ 3.1)

liên quan phẫu thuật tim chiếm 94,7% trường hợp, rung nhĩ không do bệnh

van tim với chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2 chiếm tỷ lệ rất thấp 5,3%. Trong

tổng số 142 trường hợp phẫu thuật tim có dùng kháng đông thì thay van cơ

học (bao gồm van 2 lá cơ học, van động mạch chủ cơ học, van 2 lá và van

động mạch chủ cơ học) chiếm tỷ lệ cao nhất 68,7%, còn lại là phẫu thuật thay

van sinh học và sửa van 2 lá tạo hình vòng van với tỷ lệ lần lượt là 11,3% và

14,7%. So với nghiên cứu của Đôn Thị Thanh Thủy van cơ học chiếm tỷ lệ

thấp hơn chúng tôi với chỉ 13,5%, trong khi rung nhĩ không do bệnh van tim

ưu thế hơn với 53,2%, còn lại rung nhĩ kèm bệnh van tim 33,3% [4]. Nghiên

cứu của tác giả Phạm Thị Thùy và cộng sự toàn bộ các đối tượng tham gia

nghiên cứu là bệnh nhân thay van tim, khác với nghiên cứu chúng tôi có cả

đối tượng thay van tim và đối tượng rung nhĩ mặc dù đối tượng rung nhĩ

chiếm tỷ lệ thấp 5,3%, điểm khác biệt nữa trong nghiên cứu Phạm Thị Thùy

đối tượng thay van 2 lá tổng số 103 trường hợp (68,7%), thay van động mạch

chủ 26 trường hợp (17,3%), thay cả 2 van 21 trường hợp (14,0%), nghiên cứu

chúng tôi ngoài thay van cơ học, van sinh học có cả sửa van tạo hình vòng

van có chỉ định dùng kháng đông [118]. So với nghiên cứu của Kalpana và

cộng sự với cỡ mẫu 205 trường hợp, van 2 lá cơ học chiếm khoảng 54%, van

động mạch chủ cơ học 24%, còn lại 22% là kết hợp cả van 2 lá và van động

mạch chủ cơ học, không có trường hợp nào van sinh học [53], tỷ lệ thay van

tim cơ học trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn, van sinh học và sửa van 2 lá

tạo hình vòng van thì trong nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn. Nghiên cứu của

Kaur Anupriya và cộng sự 100% là van cơ học, van 2 lá ưu thế 67,6%, van

động mạch chủ 22,5%, thay cả van 2 lá và van động mạch chủ 9% [54].

89

4.2. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu

4.2.1. Phân loại kiểu gen CYP2C9

Bảng 4.1. Tần suất kiểu gen CYP2C9 ở các chủng tộc trên thế giới

Tài

Tần suất kiểu gen CYP2C9 liệu

(%) tham

khảo

*1/* *2/* *2/* *3/* *1/*1 *1/*3 2 2 3 3

Nghiên cứu

chúng tôi 95,3 - 4,7 - - - (Việt Nam)

n=150

Phạm Thị

Thùy - 95,3 4,7 - - - (Việt Nam)

n=150 Chủng - Ma-lai- xi-a 88,9 10,1 - - 0,85 [141] tộc Bắc Ấn Độ 71,9 7,9 19,1 0 11 0 [23]

Nam Ấn Độ 78 5 15 1 1 0 [52]

I-ran 41,2 37,8 9,4 1,35 10,1 - [12] n=148

Ả Rập Xê Út 64,1 17,2 13 2,1 2,1 1,6 [76] n=192

Trung Quốc 93,0 - 7,0 - - - [132] n=280

90

Nhật Bản 94,7 - 5,3 - - - [82] n=1017

Nga 68,0 18,2 11,3 0,6 1,2 0,3 [42] n=290

Hung-ga-ri 62,0 19,5 13,9 2,1 1,5 1,1 [104] n=535

Ý 62,0 17,2 14,5 2,7 2,2 1,3 [102] n=360

Hy lạp 62,1 20,1 13,4 1,4 2,8 - [10] n=283

Mê Xi Cô 83 8,7 6,8 0,4 0,7 0,2 [22] n=947

Bảng (4.1) có sự khác biệt về tần suất các kiểu gen biến thể CYP2C9 ở

những chủng tộc khác nhau trên tế giới. Nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại

bệnh viện khu vực miền nam Việt Nam giai đoạn 2015-2017 kết quả (biểu đồ

3.2) CYP2C9*1/*1 là kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại chiếm tần suất tuyệt đối

với 95,3%, còn tỷ lệ nhỏ 4,7% là kiểu gen dị hợp tử CYP2C9*1/*3, không có

trường hợp nào mang các kiểu gen biến thể khác như CYP2C9*1/*2, *2/*2,

*2/*3, *3/*3. Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy thực hiện ở bệnh viện

khu vực miền bắc Việt Nam giai đoạn 2017-2018 cũng trên 150 bệnh nhân

với đối tượng chọn bệnh khác với nghiên cứu chúng tôi, tuy nhiên kết quả

giải trình tự gen hoàn toàn giống giữa 2 nghiên cứu, điều này càng cũng cố

biểu đồ gen của chủng tộc người Việt Nam [118]. Kết quả này hoàn toàn

tương đồng với nghiên cứu trên chủng tộc người Trung Quốc và Nhật Bản với

tỷ lệ kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 lần lượt là 93,0% và 94,7%,

cũng như kiểu gen dị hợp tử CYP2C9*1/*3 lần lượt với tỷ lệ 7,0% và 5,3% và

91

không tồn tại kiểu gen biến thể CYP2C9*2 và CYP2C9*3/*3 [38], [101],

[133]. Kết quả tương tự ở quốc gia Đông Nam Á Ma-lai-xi-a với tần suất kiểu

gen CYP2C9*1/*1 là 88,9%, còn CYP2C9*1/*3 là 10,1%, vẫn có tồn tại tỷ lệ

rất thấp CYP2C9*3/*3 khoảng 0,85% [141]. Chủng tộc người Ấn Độ tần suất

kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 thay đổi trong khoảng 70-80%, tần

suất CYP2C9*1/*3 khoảng 15-20%, và tồn tại CYP2C9*2 dạng đồng hợp tử

và dị hợp tử khác với nghiên cứu Chúng tôi, Phạm Thị Thùy, cũng như

nghiên cứu của các tác giả Trung Quốc hay Nhận Bản [23], [52]. Nghiên cứu

chủng tộc I-ran và Ả-rập-xê-út tồn tại cả các alen CYP2C9*1, CYP2C9*2,

CYP2C9*3 khá giống với chủng tộc Ấn Độ. Alen biến thể CYP2C9*2,

CYP2C9*3 gặp nhiều ở dân số người da trắng với tần suất lần lượt là 8-18%

và 4-10%. Tần suất alen biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 chiếm 10,5% và

6,7% ở dân số người Nga [41], 16,5% và 9,5% ở dân số người Croatia [17].

Alen biến thể CYP2C9*3 (1061A>C,exon 7) thường gặp ở dân số Libi, người

mang biến thể này chuyển hóa thuốc chậm hơn và nhu cầu liều lượng thuốc

thấp đi, đồng thời đối tượng này tăng nhạy cảm với thuốc kháng vitamin K

dẫn đến nguy cơ cao chảy máu trong quá trình điều trị. Sự khác biệt tần suất

kiểu gen của các biến thể CYP2C9 ở các chủng tộc chính vì vậy cần nhiều

nghiên cứu hơn nữa với cỡ mẫu khác nhau ở chủng tộc khác nhau.

92

4.2.2. Phân loại kiểu gen VKORC1

Bảng 4.2. Tần suất kiểu gen VKORC1-1639G>A ở các chủng tộc

93

Bảng 4.2 cho thấy có sự khác biệt tần suất các kiểu gen VKORC1 giữa các

chủng tộc. Nghiên cứu chúng tôi (bảng 4.2, biểu đồ 3.3) kiểu gen đồng hợp tử

dại GG chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 1,3%, hầu hết mang alen biến thể A trong

đó dạng kiểu gen đồng hợp tử biến thể AA chiếm tỷ lệ cao nhất 70,7%, kiểu

gen dạng dị hợp tử GA 28%. Điểm giống giữa nghiên cứu chúng tôi và

nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy [118] là tần suất kiểu gen đồng hợp tử

dại GG trên 2 dân số nghiên cứu là khá tương đồng 1,3% và 2%. Đối với kiểu

gen biến thể đồng hợp tử AA đều chiếm tuyệt đại đa số ở 2 nghiên cứu, tuy

nhiên tần suất kiểu gen AA trong nghiên cứu chúng tôi 70,7% thấp hơn trong

nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy, ngược lại kiểu gen biến thể dị hợp tử GA

trong nghiên cứu chúng tôi 28% cao hơn của tác giả Phạm Thị Thùy 10,7%,

giải thích sự khác biệt này có thể dù cùng chủng tộc người Việt Nam nhưng

có thể dân số nghiên cứu của cả 2 nghiên cứu chưa thực sự đủ lớn để xác định

chính xác tần suất các kiểu gen AA, GA trên chủng tộc người Việt Nam, điều

này nói lên cần thiết nghiên cứu cỡ mẫu thực sự đủ lớn để phản ảnh tương đối

chính xác hơn. So sánh với nghiên cứu các tác giả khác trên chủng tộc khác

nhau: kiểu gen đồng hợp tử dại GG tương đồng với nghiên cứu trên chủng tộc

người Trung Quốc và Nhật Bản lần lượt có tỷ lệ khoảng 0-1,3%, 0-0,8%,

cũng như nghiên cứu trên chủng tộc các quốc gia Đông Nam Á như Ma-lai-

xi-a và In-do-ne-xi-a. Ngược lại, chủng tộc người Ấn Độ kiểu gen đồng hợp

tử dại GG chiếm rất cao khoảng 64-81%, giống chủng tộc người châu Âu,

châu Mỹ kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm khoảng 20-40%. Dạng kiểu gen

đồng hợp tử biến thể AA trong nghiên cứu chúng tôi chiếm đại đa số với

70,7% khá tương đồng nghiên cứu chủng tộc người Trung Quốc và Nhật Bản

với tỷ lệ lần lượt trong khoảng 80-88% và 83 -86 %, ngược lại với chủng tộc

Ấn Độ với tỷ lệ này cực kỳ thấp 0-2,1%, chủng tộc da trắng kiểu gen biến thể

đồng hợp tử AA chiếm tỷ lệ thấp 12-32%. Dạng kiểu gen dị hợp tử GA, trong

94

nghiên cứu chúng tôi 28% tương tự với kết quả nghiên cứu của các quốc gia

Đông Nam Á: Ma-lai-xi-a và In-do-ne-xi-a với tỷ lệ lần lượt 26,4% và 29,5%,

tuy nhiên trong dân số Ấn Độ chiếm khoảng 17-34%, Trung Quốc chiếm

khoảng 11-15% và Nhật Bản chiếm 15-16%, nhưng thấp hơn so với chủng tộc

da trắng 27- 60% và Thổ Nhĩ Kỳ với tỷ lệ khá cao từ 51,5%.

4.3. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và

VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều

acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và

VKORC1

4.3.1. Xác định ảnh hưởng của yếu tố lâm sàng lên liều acenocoumarol

4.3.1.1. Mối liên quan của giới tính với các nhóm liều acenocoumarol

Giới tính nam nữ không liên quan với nhóm liều acenocoumarol p =

0,850 (bảng 3.3). Abdelhak Elkhazraji và cộng sự nghiên cứu trên dân số Ma

Rốc với 217 đối tượng, kết quả tương tự nghiên cứu chúng tôi giới tính không

liên quan đến liều duy trì acenocoumarol [138]. Kết quả này phù hợp với

nhiều nghiên cứu khác trên thế giới yếu tố giới tính không ảnh hưởng đến liều

acenocoumarol và điều này cũng chứng minh qua thực tế lâm sàng sự điều

chỉnh liều thuốc này không quan tâm yếu tố giới tính nam hay nữ.

4.3.1.2. Mối liên quan nhóm tuổi với liều acenocoumarol

So sánh giữa các nhóm tuổi khác nhau ≤ 64, 65 - 74, ≥ 75 tuổi và nhóm

liều acenocoumarol ≤ 7, 7 < liều ≤ 14, > 14 mg/ tuần, kết quả chúng tôi ghi

nhận có liên quan với p < 0,001 (bảng 3.4). Trong nghiên cứu của tác giả

Abdelhak Elkhazraji và cộng sự nhóm trên 65 tuổi liều duy trì trung bình tuần

của acenocoumarol thấp hơn so với nhóm tuổi dưới 65 sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê [138]. So sánh giữa 2 nghiên cứu trên thấy rõ nhóm tuổi và nhóm

liều acenocoumarol thấp, cao có liên quan có ý nghĩa thống kê.

95

4.3.1.3. Mối liên quan chỉ số khối cơ thể với nhóm liều acenocoumarol

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên đối tượng người Việt Nam thuộc

Châu Á, chỉ số khối cơ thể (BMI) được phân loại theo BMI châu Á Thái Bình

Dương. Kết quả ghi nhận các mức độ chỉ số khối cơ thể khác nhau: thiếu cân,

mức bình thường, quá cân, béo phì loại I, béo phì loại II (bảng 3.5). So sánh

các các chỉ số BMI ở các mức độ khác nhau với nhóm liều lượng

acenocoumarol thấp, trung bình, cao kết quả mức độ thiếu cân tần suất

khuynh hướng tập trung ở nhóm liều thấp, trong khi ở mức độ từ quá cân đến

béo phì độ II khuynh hướng tập trung ở nhóm liều cao. Tuy nhiên, không thấy

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần suất các mức độ chỉ số BMI so với

các nhóm liều acenocoumarol khác nhau với p < 0,05. Kết quả này giống với

một số nghiên cứu khác trên thế giới chỉ số BMI không liên quan đến biến đổi

liều nhóm thuốc kháng đông kháng vitamin K [48], [73]. Một số nghiên cứu

ghi nhận chỉ số BMI liên quan đến biến đổi liều thuốc kháng đông kháng

vitamin K [16], [83].

4.3.1.4. Mối liên quan mức độ lọc cầu thận với nhóm liều acenocoumarol

Tổng số mẫu nghiên cứu 150 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi,

mức độ lọc cầu thận tập trung ở 3 nhóm: nhóm có mức độ lọc cầu thận ≥ 60

ml/phút/1,73m2 da chiếm đa số với 124 trường hợp (82,7%), nhóm có mức độ

lọc cầu thận 45 - 59 ml/phút/1,73m2 da có 21 trường hợp (14,0%), còn lại là

nhóm mức độ lọc cầu thận 30 - 44 ml/phút/1,73m2 da có 5 trường hợp (3,3%).

So sánh giữa mức độ lọc cầu thận ở mức độ khác nhau với các nhóm liều

acenocoumarol khác nhau kết quả nhóm có mức lọc cầu thận trên 60

ml/phút/1,73m2 da tập trung nhiều ở nhóm liều acenocoumarol trung bình và

cao. Ngược lại, nhóm có mức độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 da có

khuynh hướng tập trung ở nhóm liều thấp. Tuy nhiên, kết quả phân tích thống

kê không chỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ lọc cầu

96

thận khác nhau và nhóm liều acenocoumarol thấp, trung bình hay cao P <

0,05 (bảng 3.6). Liều thuốc kháng vitamin K giảm 10% và 19% ở bệnh nhân

có mức độ lọc cầu thận 30 - 59 ml/phút/1,73m2 da và < 30 ml/phút/1,73m2 da

[51]. Nghiên cứu chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

mức độ lọc cầu thận và nhóm liều acenocoumarol khác nhau có thể do trong

mẫu nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào mức độ lọc cầu thận < 30

ml/phút/1,73m2 da.

4.3.1.5. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với giới tính

Liều trung bình acenocoumarol trong tuần khi INR đạt ngưỡng với ít

nhất 3 lần thử liên tiếp ở nam là 12,45 ± 4,3 mg/ tuần, ở nữ 12,43 ± 4,85 mg/

tuần. Sự khác biệt liều trung bình này ở nam nữ không có ý nghĩa thống kê

với p = 0,967 (bảng 3.7). Kết quả phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và

ngoài nước, giới tính không liên quan đến liều trung bình tuần [39], [138].

Một số nghiên cứu khác giới tính có liên quan đến liều trung bình

acenocoumarol và là một trong những biến lâm sàng hiện diện trong mô hình

tiên đoán liều trung bình acenocoumarol [73], [88]. Trong thực tế lâm sàng

việc điều chỉnh tăng hay giảm liều acenocoumarol thì giới tính ít khi đóng vai

trò quan trọng. Trong nghiên cứu này cũng vậy, có thể do mẫu nghiên cứu

chưa thật sự đủ lớn do đó ảnh hưởng của giới tính lên liều acenocoumarol

chưa thật sự có ý nghĩa thống kê.

4.3.1.6. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với nhóm tuổi

Bảng 3.8 có mối liên quan nghịch giữa độ tuổi và liều acenocoumarol/

tuần. Liều acenocoumarol trung bình trong nghiên cứu này khi INR trong

ngưỡng điều trị ít nhất 3 lần thử liên tiếp 12,4 ± 4,7 mg/ tuần (mục 3.3.1.5).

Khi tuổi càng tăng thì liều acenocoumarol/ tuần càng giảm, nhóm tuổi ≥ 75

liều acenocoumarol trung bình thấp nhất là 7,17 ± 0,98 mg/ tuần, trong khi ở

nhóm tuổi ≤ 64 liều cao nhất 13,1 ± 4,64 mg/ tuần sự khác biệt có ý nghĩa

97

thống kê p < 0,001. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji và cộng sự tuổi là yếu tố lâm sàng duy nhất liên quan có ý nghĩa

thống kê đến liều lượng acenocoumarol và liều nhu cầu thấp có ý nghĩa khi

tuổi gia tăng, người trên 65 tuổi liều trung bình tuần acenocoumarol thấp

17,41 ± 10,80 mg/ tuần, trong khi người dưới 65 tuổi liều nhu cầutrung bình

tuần acenocoumarol tuần cao hơn 25,25 ± 11,76 mg/ tuần [34]. Tương tự

trong nghiên cứu của Pop và cộng sự tuổi có liên quan liều acenocoumarol

trong tuần kết hợp với chỉ số khối cơ thể giải thích được 18,8% sự thay đổi

liều acenocoumarol [85]. Tác giả Markatos và cộng sự thực hiện nghiên cứu

trên tổng số 98 bệnh nhân người Hy Lạp điều trị với acenocoumarol, phân

tích đa biến kết luận chỉ có duy nhất tuổi là yếu tố lâm sàng ảnh hưởng có ý

nghĩa đến liều acenocoumarol với p < 0,0001 [73].

4.3.1.7. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với chỉ số khối cơ

thể

So sánh liều trung bình acenocoumarol của các mức độ chỉ số khối cơ

thể (bảng 3.9) chúng tôi thấy rằng liều trung bình acenocoumarol trong tuần

có xu hướng tăng dần theo theo chỉ số khối cơ thể từ thiếu cân đến béo phì

loại II. Nhóm thiếu cân liều trung bình nhỏ nhất 9,4 ± 3,47 mg/ tuần, ngược

lại nhóm béo phì loại II liều trung bình lớn nhất 13,5 ± 5,20 mg/ tuần. Tuy

nhiên, sự khác biệt liều trung bình giữa các mức độ của chỉ số khối cơ thể

không có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết quả nghiên cứu chúng tôi phù hợp

với nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự chỉ số khối cơ thể ảnh

hưởng không có ý nghĩa thống kê trên liều trung bình acenocoumarol p =

0,531 [138]. Một số nghiên cứu của các tác giả khác trong mô hình tiên đoán

liều trung bình tuần acenocoumarol cũng không ghi nhận có chỉ số khối cơ

thể [39], [73]. Một số nghiên cứu khác chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng trên

liều trung bình acenocoumarol [16]. Chỉ số khối cơ thể là: cân nặng/ (chiều

98

cao)2 phụ thuộc rất nhiều vào chủng tộc, người Việt Nam và các quốc gia

thuộc khối đông nam Á cũng như một số nước châu Á thể trạng thấp về chiều

cao và nhẹ về cân nặng nên chỉ số khối cơ thể thường nhỏ hơn các quốc gia

thuộc chủng tộc châu Âu, do đó trong vấn đề sử dụng thuốc kháng đông

kháng vitamin K một số nghiên cứu chỉ số khối có liên quan đến liều

acenocoumarol, một số nghiên cứu không ghi nhận vai trò của chỉ số khối,

một phần còn do cỡ mẫu của nghiên cứu có thật sự đủ lớn chưa. Trong thực

hành lâm sàng liều của thuốc kháng đông kháng vitamin K được sự quan tâm

đến cân nặng của bệnh nhân hơn là vai trò của chiều cao.

4.3.1.8. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với mức độ lọc cầu

thận

Toàn bộ dân số nghiên cứu chúng tôi rơi vào 3 nhóm mức độ lọc cầu

thận ≥ 60, 45-59, 30-44 ml/phút/1,73m2 da, không có trường hợp nào mức độ

lọc cầu thận nằm ở nhóm 15-29 hay < 15 ml/phút/1,73m2 da. Liều trung bình

lớn nhất ở nhóm có mức độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da với 12,88 ±

4,74 mg/ tuần và thấp nhất ở nhóm có mức độ lọc cầu thận 30-44

ml/phút/1,73m2 da với 9,4 ± 4,40 mg/ tuần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

liều acenocoumarol trung bình với mức độ lọc cầu thận p < 0,05 (bảng 3.10).

Tuy nhên, khi phân tích hậu kiểm so sánh sự khác biệt từng cặp nhóm kết quả

kiểm định Bonferroni và Tukey HSD đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05. So sánh với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới

mức độ lọc cầu thận là yếu tố không gen được xác định không liên quan đến

liều trung bình acenocoumarol và trong mô hình tiên đoán liều trung bình

acenocoumarol không có sự hiện diện của yếu tố này [73], [121]. Thuốc

kháng đông kháng vitamin K được chuyển hóa dạng không hoạt động tại gan

bởi gen CYP2C9, thuốc này được khuyến cáo ở các giai đoạn của bệnh thận

mạn, không chỉnh liều theo mức độ lọc cầu thận, tuy nhiên các nghiên cứu

99

lâm sàng ghi nhận tăng nguy cơ xuất huyết, nhất là giai đoạn 30 - 90 ngày

khởi đầu dùng thuốc kháng vitamin K, biến chứng chảy máu đường tiêu hóa

là thường nhất, ngưỡng điều trị hẹp và dễ có INR vượt ngưỡng điều trị là lý

do đề nghị liều giảm 10% ở bệnh nhân độ lọc cầu thận 30-59 ml/phút/1,73m2

da và giảm 19% ở bệnh nhân có mức độ lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m2 da

để giữ INR ≤ 4 [11].

4.3.2. Xác định ảnh hưởng của yếu tố gen lên liều acenocoumarol

4.3.2.1. Mối liên quan kiểu gen CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol

Xét về từng kiểu gen ở nhóm liều lượng acenocoumarol khác nhau đối

với các biến thể gen CYP2C9 kết quả: nghiên cứu chúng tôi trong tổng số 150

trường hợp (biểu đồ 3.2 và bảng 3.11), không ghi nhận trường hợp nào dạng

kiểu gen biến thể kiểu đồng hợp tử CYP2C9*3/*3, CYP2C9*2/*2, cũng như

kiểu gen biến thể dị hợp tử CYP2C9*2/*3, CYP2C9*1/*2, chỉ duy nhất dạng

kiểu gen biến thể dị hợp tử CYP2C9*1/*3 gặp 7 trường hợp, trong đó 1

trường hợp ở nhóm liều acenocoumarol ≤ 7 mg/ tuần, 1 trường hợp ở nhóm

liều acenocoumarol > 14 mg/ tuần, còn lại cả 5 trường hợp nằm nhóm liều

acenocoumarol 7 < liều ≤ 14 mg/ tuần. Phần còn lại 143 trường hợp là kiểu

gen đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 phân bố cả 3 nhóm liều acenocoumarol ≤ 7, 7

< liều ≤ 14, > 14 mg/ tuần. So sánh với nghiên cứu của Smires và cộng sự

trên dân số Ma Rốc [105], cỡ mẫu 114 bệnh nhân ghi nhận có 1 trường hợp

kiểu gen đồng hợp tử CYP2C9*3/*3 và nằm ở nhóm liều acenocoumarol ≤ 7

mg/ tuần khác nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào, kiểu gen dị

hợp tử CYP2C9*1/*3 có 4 trường hợp nằm nhóm liều cao ≥ 28 mg/ tuần, 1

trường hợp ở nhóm liều acenocoumarol ≤ 7 mg/ tuần, không có ở nhóm liều

trung bình, khác nghiên cứu chúng tôi 5 trong 7 trường hợp rơi nhóm liều

trung bình, kiểu gen biến thể đồng hợp tử CYP2C9*2/*2 có 4 trường hợp

trong đó 2 trường hợp ở nhóm liều acenocoumarol ≤ 7 mg/ tuần, 1 trường hợp

100

ở nhóm liều khá cao ≥ 28 mg/ tuần, 1 trường hợp ở nhóm liều trung gian,

nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào có kiểu gen biến thể

CYP2C9*2/*2, kiểu gen đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 gặp nhiều ở cả 3 nhóm

liều acenocoumarol tương tự như nghiên cứu chúng tôi.

4.3.2.2. Mối liên quan kiểu gen VKORC1 với nhóm liều acenocoumarol

Xét từng kiểu gen ở nhóm liều lượng acenocoumarol khác nhau đối với

các biến thể VKORC1-1639G>A kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p < 0,001 (bảng 3.12). Trong nghiên cứu chúng tôi có 34 trường hợp ở nhóm

liều acenocoumarol ≤ 7 mg/ tuần tất cả đều có mặt alen A, trong đó 24 trường

hợp có kiểu gen đồng hợp tử AA, 10 trường hợp có kiểu gen dị hợp tử GA,

không có trường hợp nào kiểu gen đồng hợp tử GG; Nhóm 7 < liều ≤ 14 mg/

tuần, alen A ưu thế với dạng kiểu gen đồng hợp tử AA có 61 trường hợp, 11

trường hợp kiểu gen dị hợp tử GA, không có trường hợp nào kiểu gen đồng

hợp tử dại GG; Ngược lại, nhóm liều acenocoumarol khá cao > 14mg/ tuần,

trong đó kiểu gen dị hợp tử GA có 21 trường hợp, đặc biệt có sự có mặt của

kiểu gen đồng hợp tử dại GG 2 trường hợp và tập trung nhóm liều > 14mg/

tuần. So sánh kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng khá tương đồng với nghiên

cứu của Smires và cộng sự kiểu gen GG tập trung nhóm liều cao chiếm ưu thế

[105], nhóm liều ≤ 7 mg/ tuần alen A chiếm ứu thế 14 trong tổng số 20 trường

hợp, alen G tập trung nhiều ở nhóm liều cao ≥ 28 mg/ tuần trong đó kiểu gen

đồng hợp tử GG chiếm 19 trường hợp, kiểu gen dị hợp tử GA 28 so với kiểu

gen đồng hợp tử AA chỉ 12 trường hợp; Nhóm liều trung gian alen G cũng

chiếm ưu thế hơn so với alen A. Người mang kiểu gen đồng hợp tử AA nhu

cầu liều acenocoumarol thấp, liều duy trì trung bình hàng ngày người có kiểu

gen đồng hợp tử AA và kiểu gen dị hợp tử GA lần lượt 2,29; 2,39 mg/ ngày.

Liều duy trì hàng ngày trung bình giảm 18% ở người mang kiểu gen đồng hợp

101

tử AA, và 14% đối với người mang kiểu gen dị hợp tử GA so với người có

kiểu gen đồng hợp tử GG.

4.3.2.3. Mối liên quan tổ hợp gen CYP2C9 và VKORC1 với nhóm liều

acenocoumarol

Kết quả phân tích tổ hợp gen VKORC1 và CYP2C9 thấy có liên quan

giữa các tổ hợp gen và nhóm liều acenocoumarol p < 0,001 (bảng 3.13).

Chúng tôi nhận thấy liều ≤ 7 mg/ tuần liên quan đến alen A của gen VKORC1

nhiều hơn CYP2C9 với 34/ 34 trường hợp trong đó dạng kiểu gen đồng hợp tử

AA chiếm 24/ 34 trường hợp chiếm 71%, dạng kiểu gen dị hợp tử 10/ 34

trường hợp chiếm 29%, trong khi CYP2C9 chủ yếu là dạng kiểu gen đồng hợp

tử dại CYP2C9*1/*1 có 33/ 34 trường hợp chiếm 97%, chỉ duy nhất 1 trường

hợp 3% là dạng kiểu gen dị hợp tử CYP2C9*1/*3, với kết quả này liều

acenocoumarol ≤ 7mg/ tuần liên quan alen A của gen VKORC1 hơn là

CYP2C9*1/*1. Ngược lại, nhóm liều > 14 mg/ tuần liên quan alen G của

VKORC1 chiếm ưu thế, có cả 2 dạng kiểu gen đồng hợp tử GG và kiểu gen dị

hợp tử GA, còn đối với gen CYP2C9 hầu hết là dạng kiểu gen đồng hợp tử

CYP2C9*1/*1. Ở nhóm liều trung gian thì alen A của VKORC1chiếm phần

lớn đi kèm là dạng kiểu gen đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 và dị hợp tử

CYP2C9*1/*3. So sánh nghiên cứu của tác giả Abdelhak Elkhazraji và cộng

sự kết quả của tổ hợp gen và nhóm liều acenocoumarol thấp trung bình, cao là

khá phù hợp, liều cao acenocoumarol tập trung ở người mang vừa kiểu gen

đồng hợp tử dại của cả 2 gen CYP2C9*1/*1 và GG của gen VKORC1. Ngược

lại liều thấp acenocoumarol rơi vào người mang biến thể của gen CYP2C9 và

biến thể gen VKORC1 nhất là biến thể đồng hợp tử [138].

102

4.3.2.4. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu gen

CYP2C9

Liều trung bình người mang kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1

12,5 ± 4,8 mg/ tuần, trong khi người mang biến thể CYP2C9*1/*3 là 11,4 ±

3,6 mg/ tuần (bảng 3.14). So sánh liều acenocoumarol trung bình của các biến

thể của gen CYP2C9 kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05.

So sánh với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy liều trung bình

người mang kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 là 12,08 ± 4,39 mg/ tuần

và người mang kiểu gen biến thể CYP2C9*1/*3 là 12,81 ± 6,94 mg/ tuần.

Không có khác biệt không có ý nghĩa thống kê về liều trung bình của 2 dạng

kiểu gen trên với p > 0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu chúng tôi.

Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác với một số nghiên cứu của các tác

giả trên thế giới. Abdelhak Elkhazraji và cộng sự nghiên cứu trên dân số 217

trường hợp, kết quả các kiểu gen khác nhau của gen CYP2C9 có liều trung

bình acenocoumarol trung bình tuần khác nhau có ý nghĩa thống kê với p =

0,001. Người mang kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 nhu cầu liều

acenocoumarol trung bình cao nhất 25,05 ± 12,51 mg/ tuần trong khi so với

người mang kiểu gen biến thể dị hợp tử CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3,

CYP2C9*2/*3 liều trung bình 19,05 ± 9,96 mg/ tuần, và thấp nhất 16,63 ±

8,42 mg/ tuần ở người mang kểu gen biến thể đồng hợp tử CYP2C9*2/*2

[138]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều trung bình acenocoumarol trong

tuần cũng ghi nhận ở một số các nghiên cứu khác [74], [101], [105]. Giải

thích sự khác biệt này là do nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên đối tượng là

người Việt Nam, thuộc chủng tộc châu Á, tỷ lệ kiểu gen đồng hợp tử

CYP2C9*1/*1 chiếm đại đa số 95,3%, tương tự các nghiên cứu của các tác

giả ở Trung Quốc và Nhật Bản lần lượt là 93%, 94,7%, còn lại 1 tỷ lệ rất thấp

103

là CYP2C9*1/*3, không có dạng CYP2C9*2, CYP2C9*3 (bảng 4.1). Không

có sự tồn tại các kiểu gen biến thể CYP2C9*3/*3, CYP2C9*3/*2,

CYP2C9*2/*2, với lại tần suất kiểu gen CYP2C9*1/*3 rất thấp, đó là lý do

giải thích tại sao nghiên cứu chúng tôi và nghiên cứu của một số quốc gia

châu Á các kiểu gen của gen CYP2C9 không khác nhau có ý nghĩa về liều

lượng acenocoumarol trung bình, trong khi CYP2C9 là gen liên quan đến

chuyển hóa thuốc từ dạng hoạt động sang dạng không hoạt động và liên quan

mật thiết đến liều acenocoumarol.

4.3.2.5. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen

VKORC1

Bảng 3.15 so sánh liều acenocoumarol trung bình giữa các kiểu gen của

gen VKORC1, kết quả kiểu gen AA liều acenocoumarol trung bình thấp nhất

11,5 ± 3,9 mg/ tuần, kiểu gen GA liều acenocoumarol trung bình cao hơn 14,4

± 5,9 mg/ tuần, kiểu gen GG liều acenocoumarol trung bình cao nhất 19,00 ±

2,8 mg/ tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều acenocoumarol trung bình

giữa các kiểu gen AA, AG, GG của gen VKORC1 với p = 0,004.

So sánh với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thùy và cộng sự kết quả

khá tương đồng nhau. Người mang kiểu gen biến thể đồng hợp tử dại AA của

gen VKORC1 liều acenocoumarol tuần trung bình thấp nhất: 11,49 ± 3,99 mg/

tuần, người mang kiểu gen dị hợp tử GA gen VKORC1 liều acenocoumarol

trung bình cao hơn: 15,96 ± 5,97 mg/ tuần, người mang kiểu gen đồng hợp tử

dại GG gen VKORC1 liều acenocoumarol tuần trung bình cao nhất: 18,50 ±

2,50 mg/ tuần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều trung bình

acenocoumarol giữa các kiểu gen của gen VKORC1 với p = 0,001 [118].

Nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự nhận thấy người mang

kiểu gen biến thể đồng hợp tử AA nhu cầu liều trung bình tuần

acenocoumarol thấp nhất 14,65 ± 8,75 mg/ tuần, người mang kiểu gen biến

104

thể dị hợp tử GA liều trung bình tuần acenocoumarol cao hơn 21,40 ± 8,61

mg/ tuần, người mang kiểu gen đồng hợp tử dại GG nhu cầu liều trung bình

tuần acenocoumarol cao nhất 32 ± 14,42 mg/ tuần. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê liều trung bình tuần acenocoumarol các kiểu gen của gen VKORC1 p

< 0,001 [138]. So sánh với nghiên cứu chúng tôi mặc dù liều trung bình của

từng kiểu gen của gen VKORC1 lớn hơn so với nghiên cứu chúng tôi, nhưng

giống nhau người kiểu gen đồng hợp tử AA nhu cầu liều thấp nhất, người

mang kiểu gen đồng hợp tử dại GG nhu cầu liều trung bình acenocoumarol

cao nhất, sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả ở

các quốc gia khác nhau trên thế giới [15], [43], [95], [101], [105]. Nhiều

nghiên cứu trên thế giới thấy rằng VKORC1-1639G>A là biến thể đa hình ảnh

hưởng đến liều thuốc kháng vitamin K [15], [43], [95], [101], [105]. Bệnh

nhân có 1 alen A cần liều 33,13% ít hơn và bệnh nhân chứa 2 alen A của

VKORC1-1639G>A cần 54,21% liều ít hơn so với bệnh nhân mang kiểu gen

đồng hợp tử dại GG [34]. Kết quả tương tự xảy ra ở dân số khác [19], [131],

Austro-German (52%) [19], Serbianne (62%) [19], Lebanese (50%) [36],

[60]. Phần trăm tương tự được phát hiện trên dân số người da trắng (25% và

50% liều ít hơn theo thứ tự), trong khi người châu Á phần trăm thấp hơn

(14% và 38% ít hơn theo thứ tự).

Nhu cầu liều thấp do biến thể VKORC1 gây cho bệnh nhân có khuynh

hướng quá liều chống đông bởi chế độ liều chuẩn lúc khởi đầu điều trị. Một

số nghiên cứu độc lập chứng minh tăng nguy cơ quá liều kháng đông đa số

trong giai đoạn đầu chống đông (dựa trên INR) ở những người VKORC1 alen

A [55], [87], [99], [100]. Nghiên cứu khác xác định kiểu gen VKORC1 nguy

cơ INR cao trong thời gian điều trị [65], [100].

105

Tóm lại: kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tương đồng với hầu

hết các nghiên cứu của các tác giả khác trong nước và trên thế giới trong đó

kiểu gen AA của biến thể gen VKORC1-1639G>A liên quan liều thấp, kiểu

gen GA nhạy cảm trung bình, kiểu gen GG nhu cầu liều thuốc kháng vitamin

K cao nhất.

4.3.2.6. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen

của tổ hợp gen CYP2C9 và VKORC1

Bảng 3.16 So sánh liều trung bình của acenocoumarol với tổ hợp gen

của VKORC1 và CYP2C9. Kết quả liều trung bình acenocoumarol thấp nhất

9,8 ± 2,6 mg/ tuần xảy ra ở tổ hợp kiểu gen AA*1/*3; Liều cao nhất 19,00 ±

2,8 mg/ tuần ở tổ hợp kiểu gen GG*1/*1; Người tổ hợp kiểu gen AA*1/*1

liều acenocoumarol trung bình cao hơn AA*1/*3 nhưng thấp hơn nhiều so với

tổ hợp kiểu gen GA*1/*1, GA*1/*3 và tổ hợp kiểu gen GA*1/*1 liều

acenocoumarol trung bình cao hơn GA*1/*3. Có sự khác biệt liều

acenocoumarol trung bình giữa các alen của tổ hợp gen VKORC1-CYP2C9

với mức ý nghĩa p = 0,015. Kết quả này cho thấy khi có cả 2 biến thể đồng

thời của tổ hợp gen: kiểu gen AA của VKORC1 và alen *3 của CYP2C9 liều

lượng acenocoumarol trung bình thấp một cách đáng kể, do đó người đồng

hợp tử cả 2 biến thể VKORC1 và CYP2C9 dễ gây quá liều acenocoumarol

nguy cơ gia tăng xuất huyết, ngược lại người kiểu gen đồng hợp tử dại của cả

2 gen GG của VKORC1 và *1/*1 của CYP2C9 liều acenocoumarol trung

bình/ tuần cao nhất, nhóm này dễ bị dưới liều acenocoumarol tạo nguy cơ

huyết khối rất cao đặc biệt ở đối tượng van tim cơ học có khả năng huyết khối

tại van gây nghẹt van đây là biến chứng rất nghiêm trọng. Sự kết hợp kiểu gen

AA của VKORC1-1639G>A và kiểu gen CYP2C9*2/*3 không gặp trong

nghiên cứu này, ngược lại gặp nhiều hơn ở chủng tộc da trắng do tần suất biến

thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 dao động trong khoảng 8-20% và 6-10% theo thứ

106

tự, và hiếm ở chủng tộc châu Á vì tần suất CYP2C9*2,CYP2C9*3 rất thấp lần

lượt là 0% và 2% đến 5% [108], tác giả Yoshizawa và cộng sự nghiên cứu

trên dân số Nhật Bản kết quả ghi nhận CYP2C9*1/*1 chiếm 95%, còn lại

CYP2C9*1/*3 5%, không có trường hợp nào mang biến thể CYP2C9*3/*3

[135].

Nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự ghi nhận 2 trường hợp

vừa mang kiểu gen biến thể AA của VKORC1 vừa mang kiểu gen biến thể

đồng hợp tử của CYP2C9 liều trung bình acenocoumarol tuần thấp nhất 7,5 ±

3,5 mg/ tuần, người mang kiểu gen đồng hợp tử AA của VKORC1 kèm với 1

biến thể dị hợp tử của *1/*X của gen CYP2C9 kết quả liều trung bình

acenocoumarol khá thấp 16,35 ± 6,14 mg/ tuần, kiểu gen đồng hợp tử dại GG

của gen VKORC1 và kiểu gen đồng hợp tử dại *1/*1 của gen CYP2C9 liều

trung bình acenocoumarol cao nhất 34,76 ± 14,63 mg/ tuần. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa các tổ hợp của gen VKORC1 và gen CYP2C9 với p <

0,05 [138]. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi có

mặt của 2 biến thể VKORC1 và CYP2C9 đặc biệt dạng đồng hợp tử liều trung

bình acenocoumarol thấp nhất, ngược lại người mang kiểu gen đồng hợp tử

dại của gen VKORC1 và CYP2C9 liều trung bình acenocoumarol rất cao.

Antoaneta Dimitrova - Karamfilova ghi nhận 2 trường hợp liều thấp

acenocoumarol trên 2 bệnh nhân Bulgari, ca đầu tiên nữ 46 tuổi liều tối ưu là

0,25 mg/ ngày tức 1,75 mg/ tuần, và trường hợp thứ 2 nam 60 tuổi liều tối ưu

7 mg/ tuần mang gen kết hợp kiểu gen biến thể đồng hợp tử AA của VKORC1

và kiểu gen dị hợp tử CYP2C9*2/*3 [32]. Nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji ghi nhận người mang kiểu gen biến thể đồng hợp tử AA của

VKORC1-1639G>A và kiểu gen biến thể CYP2C9*2/*3 nhu cầu liều trung

bình acenocoumarol ít hơn 78,42% so với khi mang gen kiểu gen đồng hợp tử

dại GG của VKORC1-1639G>A và CYP2C9*1/*1 [138].

107

4.3.3. Xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số

yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1

4.3.3.1. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol trung

bình theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.17 kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều

trung bình tuần acenocoumarol theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu

ghi nhận: liều trung bình tuần acenocoumarol không liên quan đến chiều cao,

cân nặng, chỉ số khối cơ thể, giới tính với mức ý nghĩa p > 0,05. Trong khi

tuổi, chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K có liên quan đến liều trung

bình acenocoumarol với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Dựa vào kết quả

phân tích đơn biến tuổi giải thích được 16,6% (R2 = 16,6) sự thay đổi liều

acenocoumarol giữa các cá thể và sau khi hiệu chỉnh khả năng giải thích thay

đổi liều này là 16,1% (R2 hiệu chỉnh= 16,1); biến chỉ định dùng kháng

vitamin K giải thích 11,6% (R2 = 11,6) sau hiệu chỉnh còn 9,8%. Các yếu tố

lâm sàng còn lại khả năng tham gia sự thay đổi liều acenocoumarol giữa các

cá thể sau hiệu chỉnh rất thấp: cân nặng 1,6%, chiều cao 0,4%, chỉ số khối cơ

thể 1,5%, giới tính 0,6%.

Kết quả nghiên cứu chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji và cộng sự, tuổi là yếu tố không gen ảnh hưởng đến liều duy trì

tuần của acenocoumarol p = 0,023 [34]. Markatos và cộng sự cũng ghi nhận

chỉ tuổi là yếu tố lâm sàng duy nhất ảnh hưởng liều acenocoumarol p <

0,0001 [73]. Pop và cộng sự ngoài tuổi, chỉ số khối cơ thể giải thích 18,8%

thay đổi liều acenocoumarol/ tuần [85].

Cân nặng khả năng giải thích sự thay đổi liều acenocoumarol trong

nghiên cứu chúng tôi không đáng kể R2 = 1,6%. Khác biệt với một số nghiên

cứu trên thế giới cân nặng có ảnh hưởng đến liều trung bình acenocoumarol

108

và thực tế các tác giả đã xây dựng mô hình tiên đoán liều có yếu tố này [88],

[121].

Chiều cao trong nghiên cứu chúng tôi khả năng giải thích sự thay đổi

liều trung bình tuần acenocoumarol thấp với R2 = 0,4%. Trong một số nghiên

cứu trên thế giới chiều cao cũng là 1 yếu tố lâm sàng ghi nhận có ảnh hưởng

liều trung bình acenocoumarol và yếu tố này đã được tác giả đưa vào mô hình

tiên đoán [88], [121].

So với cân nặng chỉ số khối tham gia giải thích R2 = 1,5% sự thay đổi

liều acenocoumarol, chỉ số này cũng được một số các tác giả trên thế giới đưa

vào xây dựng mô hình tiên đoán [16], [83].

Giới tính mức độ ảnh hưởng trên liều trung bình acenocoumarol thấp

như chiều cao với R2 hiệu chỉnh là 0,6%. Nghiên cứu của Markatos và cộng

sự ghi nhận vai trò của giới tính có liên quan và đã đưa yếu tố này vào xây

dựng mô hình liều trung bình acenocoumarol [73].

Chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K (rung nhĩ, thay van tim cơ

học, thay van sinh học và sửa van 2 lá tạo hình vòng van) biến này có ảnh

hưởng nhiều đến liều acenocoumarol trong hồi quy đơn biến, giải thích đến

9,8% sau khi hiệu chỉnh sự thay đổi liều giữa các cá thể. Abdelhak Elkhazraji

và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng là huyết khối tĩnh mạch, rung nhĩ, bệnh

van tim và tác giả không ghi nhận liên quan của yếu tố này trên liều trung

bình acenocoumarol [138].

4.3.3.2. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol trung

bình theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.18 hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol

trung bình theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ghi nhận: liều

acenocoumarol trung bình không liên quan đến các yếu tố đường huyết, tốc

độ lọc cầu thận, tình trạng men gan, bạch cầu, hồng cầu, dung tích hồng cầu,

109

hemoglobin, và tiểu cầu với tất cả giá trị đều có p > 0,05 khoảng tin cậy 95%,

chỉ RBC có p < 0,05. Khả năng tham gia giải thích sự thay đổi liều trung bình

acenocoumarol giữa các cá thể của yếu tố cận lâm sàng là nhỏ hoặc không có

liên quan: đường huyết R2 = 0,0%, eGFR R2 = 0,0%, AST R2 = 0,0%, ALT R2

= 0,4%, WBC R2 = 0,1%, RBC R2 = 3,4%, HCT R2 = 1,2%, HGB R2 = 0,7%,

PLT R2 = 0,9%.

Kết quả nghiên cứu chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác

giả trên thế giới yếu tố cận lâm sàng không thấy liên quan đến liều trung bình

acenocoumarol [16], [138]. Trên thực tế lâm sàng việc chỉnh liều hàng ngày

acenocoumarol không có dựa trên yếu tố cận lâm sàng ngoại trừ sự thận trọng

đối với yếu tố mức độ lọc cầu thận.

4.3.3.3. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol trung

bình theo đặc tính gen CYP2C9, VKORC1 và tổ hợp CYP2C9 và VKORC1

của mẫu nghiên cứu

Qua phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến (bảng 3.19) các biến độc lập

là các biến thể gen CYP2C9, VKORC1 và tổ hợp các biến thể của 2 gen

CYP2C9 và VKORC1, biến phụ thuộc là liều acenocoumarol trung bình kết

quả: 2 dạng alen CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*3 ảnh hưởng không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05 khoảng tin cậy 95%, trong khi các biến thể AA, GA,

GG của gen VKORC1 và các tổ hợp các biến thể của 2 gen CYP2C9 và

VKORC1 ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê trên liều acenocoumarol trung bình

với p < 0,05 khoảng tin cậy 95%. Khả năng giải thích sự thay đổi liều trung

bình acenocoumarol của gen CYP2C9 là rất nhỏ R2= 0,4%; gen VKORC1 R2 =

9%; còn tổ hợp 2 gen CYP2C9 và VKORC1 R2 = 8,3%. Như vậy, trong nghiên

cứu này phân tích đơn biến giá trị của gen VKORC1 lớn hơn cả khi dùng phối

hợp cả 2 gen. So sánh với các quốc gia Châu Âu, Ấn Độ thì CYP2C9 là gen

chính yếu tác động đến liều trung bình acenocoumarol trong mô hình tiên

110

đoán liều [16], [88], [73]. Giải thích sự khác biệt có thể chính yếu do khác

biệt chủng tộc, người châu Âu, Ấn Độ tần suất biến thể gen CYP2C9 chiếm tỷ

lệ cao, trong khi nghiên cứu này thực hiện dân số người Việt Nam hầu như

không có sự hiện diện của biến thể gen CYP2C9.

4.3.3.4. Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều trung bình

acenocoumarol với một số yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9, VKORC1

Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến (bảng 3.20) các biến độc

lập là tuổi, cân nặng, chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K, CYP2C9

với các biến thể (CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*3), biến thể gen VKORC1 (AA,

GA,GG) và biến phụ thuộc là liều acenocoumarol trung bình kết quả: tuổi,

cân nặng, chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K, biến thể gen VKORC1

có ảnh hưởng trên biến phụ thuộc là liều acenocoumarol trung bình với p <

0,05 khoảng tin cậy 95%.

Trong phân tích đơn biến yếu tố cân nặng có ảnh hưởng đến liều trung

bình acenocoumarol giải thích được thay đổi liều 2,3% nhưng không có ý

nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến thì yếu tố cân

nặng trở nên có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 khoảng tin cậy 95%.

Gen CYP2C9 cả trong phân tích hồi quy đơn biến và đa biến đều không

thấy ảnh hưởng trên liều trung bình acenocoumarol với mức ý nghĩa p = 0,56

trong phân tích đơn biến và p = 0,12 trong phân tích đa biến khoảng tin cậy

95%.

Kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số biến độc lập tương đồng với

nghiên cứu của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự [138]: tuổi, VKORC1 liên

quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Biến cân nặng, chỉ định dùng thuốc

kháng đông kháng vitamin K có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu chúng tôi

nhưng không ghi nhận có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji và cộng sự. Biến CYP2C9 có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu

111

của Abdelhak Elkhazraji và cộng sự với p < 0,001 nhưng lại không có ý nghĩa

trong nghiên cứu của chúng tôi. Khác biệt nhất là biến CYP2C9, với biến này

tần suất cao các biến thể CYP2C9*2,*3 trong nghiên cứu của Abdelhak

Elkhazraji trong khi không thấy xuất hiện trong nghiên cứu chúng tôi, mà

chuyển hóa chính yếu thành dạng không hoạt động của thuốc kháng đông

kháng vitamin K là do enzyme được tổng hợp từ gen CYP2C9, tùy người

mang alen nào của gen này mà chuyển hóa thuốc kháng vitamin K nhanh

chậm khác nhau. Enzyme được tổng hợp từ biến thể CYP2C9*2,*3 khả năng

thực hiện chức năng giảm đáng kể so với enzyme được tổng hợp từ kiểu gen

đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1. Vì kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1

chiếm đến 95,3% trong nghiên cứu chúng tôi do đó kết quả phân tích thống kê

không ghi nhận có ảnh hưởng trên liều trung bình acenocoumarol.

4.3.3.5. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều acenocoumarol

trung bình theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin

K khi chưa xác định kiểu gen

Bảng 3.21 xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol chỉ dựa trên

yếu tố lâm sàng. Kết quả ghi nhận tuổi, cân nặng, chỉ định dùng thuốc kháng

đông kháng vitamin K là biến độc lập liên quan có ý nghĩa thống kê với p <

0,05; R2 = 0,25 và R2 hiệu chỉnh = 0,23, yếu tố lâm sàng tham gia giải thích

25% thay đổi liều acenocoumarol khi INR trong ngưỡng điều trị.

Từ kết quả phân tích hồi quy đa biến chúng tôi rút ra mô hình tiên đoán

liều acenocoumarol trung bình chỉ dựa vào đặc tính lâm sàng như sau:

Liều acenocoumarol trung bình = 10,1 – 0,12*tuổi (năm) + 0,10*cân

nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K.

b3 = 0 nếu rung nhĩ; 3,39 nếu thay van tim cơ học; 1,40 nếu thay van

sinh học; 0,91 nếu sửa van tạo hình vòng van.

112

4.3.3.6. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều acenocoumarol

trung bình cho bệnh nhân có các kiểu gen khác nhau (AA, GA, GG) của

gen VKORC1 hiệu chỉnh theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng

kháng vitamin K

Bảng 3.22 xây dựng mô hình tiên đoán kết hợp cả yếu tố lâm sàng và

gen VKORC1. Khi có yếu tố gen VKORC1 thì ngoài tuổi, cân nặng, chỉ định

dùng thuốc kháng vitamin K, tất cả đều là biến độc lập ảnh hưởng có ý nghĩa

thống kê đến biến phụ thuộc là liều acenocoumarol p < 0,05 khoảng tin cậy

95%; R2 = 0,43 và R2 hiệu chỉnh = 0,40 khi thêm vào yếu tố gen VKORC1 khả

năng tiên đoán chính xác liều acenocoumarol tăng lên đáng kể từ 25% lên

43%.

Từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến rút ra mô hình tiên

đoán liều acenocoumarol trung bình/ tuần theo yếu tố lâm sàng và gen như

sau:

Liều acenocoumarol trung bình = 7,63 - 0,13*Tuổi (năm) + 0,11*Cân

nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K + b4*VKORC1.

b3 = 0 nếu rung nhĩ; 4,63 nếu thay van tim cơ học; 2,27 nếu thay van

sinh học; 1,66 nếu sửa van tạo hình vòng van.

b4 = 0 nếu AA; 3,93 nếu GA; 9,38 nếu GG.

Bảng 3.24 từ mô hình 1 tiên đoán liều acenocoumarol, chúng tôi cho

chạy lại với mẫu ban đầu, tính được liều trung bình acenocoumarol là 12,45 ±

2,39 mg/ tuần, sau đó chúng tôi so sánh liều acenocoumarol trung bình có

được từ mô hình tiên đoán với liều acenocoumarol trung bình thực tế từ mẫu

nghiên cứu. Kết quả kiểm định p = 1 chấp nhận giả thuyết H0, tức liều

acenocoumarol trung bình thực tế và liều acenocoumarol ước lượng từ mô

hình không khác nhau. Giá trị liều trung bình từ mô hình (lâm sàng + gen)

113

nghiên cứu liên quan khá chặt với liều trung bình có được từ mẫu nghiên cứu

với r = 0,53, p < 0,001.

Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ngoài yếu tố lâm sàng (tuổi,

cân nặng, chỉ định kháng đông kháng vitamin K) thì yếu tố gen đóng vai trò

lớn quyết định thay đổi liều lượng acenocoumarol trung bình khi INR trong

ngưỡng điều trị giữa các cá thể, trong đó VKORC1 là yếu tố gen duy nhất có

ảnh hưởng trong nghiên cứu này, còn gen CYP2C9 chúng tôi ghi nhận không

có vai trò trong biến đổi liều acenocoumarol giữa các cá thể.

So sánh nghiên cứu chúng tôi với nghiên cứu các tác giả khác trên thế

giới:

Tác giả Markatos và cộng sự nghiên cứu những yếu tố ảnh hưởng đến

liều acenocoumarol: trong đó yếu tố gen (CYP2C9 và VKORC1) và không

gen (tuổi, giới, bệnh kết hợp) trên dân số Hy Lạp. Tổng số 98 đối tượng, kết

quả ghi nhận người mang ít nhất 1 alen CYP2C9*3 làm giảm nặng nhất nhu

cầu liều acenocoumarol trung bình (p < 0,0001). Ngược lại, CYP2C9*2 đóng

vai trò tối thiểu (p = 0,3). VKORC1 A/A nhu cầu liều khoảng 1/3 so với alen

đồng hợp tử dại GG để đạt INR mục tiêu (p < 0,0001). Tuổi là yếu tố dịch tễ

ảnh hưởng có ý nghĩa liều acenocoumarol (p < 0,0001). Phân tích hồi quy đa

biến ngoài gen CYP2C9, VKORC1 và yếu tố lâm sàng tuổi giải thích 55% sự

thay đổi liều acenocoumarol. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi yếu tố tuổi,

cân nặng, chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K giải thích 43%. Khác

biệt giữa 2 nghiên cứu ở vai trò của CYP2C9 (bảng 4.1) cho thấy các biến thể

của CYP2C9 khác nhau rất rõ giữa các chủng tộc, đối với các quốc gia châu Á

như Trung Quốc, Nhật Bản và Việt Nam chỉ tồn tại 2 loại biến thể trong đó đa

số là kiểu gen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 chiếm khoảng 95%, còn lại số ít

khoảng 5% là kiểu gen biến thể CYP2C9*1/*3, kiểu gen biến thể còn lại

CYP2C9*2,*3 không tồn tại. Trong khi Hy Lạp cũng như các quốc gia châu

114

Âu khác chủng tộc da trắng này tồn tại một tỷ lệ các biến thể CYP2C9*2,*3

rất cao [73].

Pop Tudor Radu và cộng sự [85] phát triển mô hình và xác nhận giá trị

mô hình tiên đoán liều điều trị acenocoumarol trên dân số đông nam châu Âu

(Romanian). Đối tượng nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên và được chỉ định dùng

acenocoumarol cho những trường hợp sau: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

cấp, rung nhĩ, van tim nhân tạo. Đối tượng được theo dõi 3 tháng trong giai

đoạn 2009 - 2011. Dữ liệu lâm sàng và yếu tố dịch tễ có ảnh hưởng đến liều

ổn định acenocoumarol. Phân tích gen gồm CYP2C9*2,*3 và VKORC1-

1639G>A. Đối tượng được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm chính phát

triển mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa trên yếu tố gen và lâm sàng,

nhóm còn lại xác nhận giá trị chẩn đoán. Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ cắt dọc,

phân tích, tiến cứu, quan sát. Kết quả tổng số đối tượng 301 ca trong đó 155

nữ (51,5%) và 146 nam (48,5%), nhóm chính 200 ca nhóm xây dựng mô

hình, nhóm 2 xác nhận giá trị mô hình 101 ca. Biến lâm sàng và dịch tễ không

có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm chính và nhóm xác nhận giá trị mô hình.

Kết quả phân tích thống kê mối liên quan giữa các biến lâm sàng và liều

acenocoumarol trung bình tuần ở nhóm chính, có mối liên quan nghịch có ý

nghĩa thống kê giữa tuổi và liều acenocoumarol với r = - 0,339, p < 0,001, và

có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI và liều acenocoumarol r =

0,338; p < 0,001 và mối liên quan này đã được hiệu chỉnh theo giới r = 0,276;

p < 0,001 [85]. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu chúng tôi, tuổi là

yếu tố tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê.

Cũng trong nghiên cứu của Pop Tudor Radu [85], tác giả ghi nhận

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tần suất kiểu gen của gen CYP2C9

và VKORC1 ở nhóm chính và nhóm xác nhận giá trị mô hình. Qua phân tích

mối liên quan giữa CYP2C9, VKORC1 và liều acenocoumarol trung bình tuần

115

ở nhóm chính, và sử dụng hồi quy tuyến tính đa biến để xây dựng mô hình

tiên đoán liều, trong đó liều acenocoumarol là biến phụ thuộc còn biến sau là

biến độc lập được đưa vào mô hình: tuổi, giới, BMI, chẩn đoán khi chỉ định

dùng acenocoumarol (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, rung nhĩ).

Bảng 4.3. Mô hình dựa trên lâm sàng

Khoảng tin cậy 95% Biến B p Tối thiểu Tối đa

Hằng số 1,250 < 0,001 1,022 1,490

Tuổi - 0,005 - 0,001 - 0,008 - 0,003

BMI 0,010 < 0,001 0,005 0,016

R2 18,8%

“Nguồn: Pop T. R, 2013” [85]

Kết quả ghi nhận tuổi và BMI ước tính thay đổi 11,8 và 7% liều

acenocoumarol theo thứ tự. Mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa theo

yếu tố không gen: D = 1,250 – 0,05*tuổi + 0,010*BMI, mô hình này được áp

dụng cho nhóm xác nhận giá trị mô hình, đạt được R2 = 22,2%, và áp dụng

mô hình cho toàn bộ dân số (nhóm chính và nhóm xác nhận giá trị mô hình)

kết quả R2 chưa hiệu chỉnh 18,8%. Kết quả nghiên cứu này khá tương đồng

với nghiên cứu chúng tôi đạt được khi xây dựng mô hình chỉ dựa trên yếu tố

lâm sàng R2 = 25% và R2 hiệu chỉnh = 23% (so với R2 = 22,2%), mô hình tiên

đoán chúng tôi liều acenocoumarol trung bình = 10,1 – 0,12*tuổi (năm) +

0,10*cân nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K. Điểm khác biệt nhỏ

trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng biến độc lập cân nặng, trong nghiên cứu

của Pop Tudor Radu dùng biến BMI, thực chất BMI = cân nặng/ chiều cao

bình phương, trong phân tích đơn biến thì cả cân nặng và chiều cao không

liên quan đến liều p > 0,05 KTC 95% (bảng 3.17), nhưng khi phân tích đa

116

biến cân nặng lại có ảnh hưởng có ý nghĩa liều acenocoumarol p < 0,05 (bảng

3.20). Điểm khác biệt nữa trong mô hình nghiên cứu chúng tôi chỉ định dùng

kháng đông cũng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến liều acenocoumarol

(bảng 3.20) trong khi của Pop Tudor Radu không ghi nhận sự ảnh hưởng của

biến này.

Bảng 4.4. Kết hợp yếu tố lâm sàng và gen

Khoảng tin cậy 95% Biến B p

Tối thiểu Tối đa

Hằng số 1,402 < 0,001 1,197 1,607

Tuổi - 0,005 < 0,001 - 0,007 - 0,003

BMI 0,009 < 0,001 0,005 0,014

CYP2C9*2 - 0,094 0,005 - 0,015 - 0,028

CYP2C9*3 - 0,099 0,004 - 0,165 - 0,032

- 0,192 - 0,078 VKORC1-1639 GA - 0,135 < 0,001

- 0,360 VKORC1-1639 AA - 0,028 < 0,001

R2 41,1%

“Nguồn: Pop T. R, 2013” [85]

Khi phân tích đa biến, bao gồm cả yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9*2,

*3 và VKORC1-1639G>A. CYP2C9*2,*3 ảnh hưởng tối thiểu trong tiên đoán

liều acenocoumarol (R2 = 4,7%). Ngược lại, VKORC1-1639G>A biến thể này

tác động mạnh trong tiên đoán liều với R2 = 17,6%, khi có mặt VKORC1-

1639G>A giá trị tiên đoán đạt được từ nhóm chính tăng lên 41,1% so với

18,8% chỉ có yếu tố lâm sàng. Kết quả này khá tương đồng với kết quả đạt

được từ nghiên cứu chúng tôi với R2 = 43% và R2 hiệu chỉnh = 40%, thấp hơn

một chút so với kết quả ghi nhận từ nghiên cứu của Schie và cộng sự (52,6%)

và Borobia và cộng sự (60,6%) [16], [121].

117

Trong nghiên cứu của Borobia và cộng sự, bao gồm luôn cả biến thể đa

hình CYP4F2 và APOE mô hình, những biến thể này tham gia ảnh hưởng 5%

thay đổi liều acenocoumarol, tần suất CYP2C9*2,*3 cao hơn gấp 2 lần trong

nghiên cứu của tác giả Pop Tudor Radu và tham gia giải thích thay đổi liều

acenocoumarol R2 = 11,7% và 4,7% theo thứ tự [16].

Trong thử nghiệm EU - PACT tần suất CYP2C9*2,*3 gấp 2,5 lần so

với nghiên cứu của tác giả Pop Tudor Radu (4,5% và 4,7% theo thứ tự), giải

thích sự khác biệt trong tiên đoán liều acenocoumarol [121].

Saurabh Singh Rathore và cộng sự tiến hành nghiên cứu đoàn hệ, nhóm

chính (derivation) nhóm xây dựng mô hình, nhóm thứ 2 (validation) xác định

giá trị mô hình, phân tích hồi quy đa biến, từng bậc để phát triển mô hình, kết

quả ghi nhận [88]:

Bảng 4.5. Mô hình hồi qui trong nghiên cứu Saurabh Singh Rathore

R2 Biến Phương trình hồi quy p ( %)

Cân nặng, giới Liều (mg/ ngày) = 1,418 + 0,038*cân < 0,001 12,5 tính nặng - 0,564*(1 nữ, 0 nam)

Liều (mg/ ngày) = 0,755 +

VKORC1, giới 0,896(VKORC1 GG) - 1,396(VKORC1 < 0,001 31,0

AA) + 0,033*cân nặng.

Liều (mg/ ngày) = 0,192 +

VKORC1, cân 0,879(VKORC1 GG) -1,443(VKORC1 < 0,001 34,9 nặng, giới AA) + 0,04*cân nặng + 0,569*(1 nam, 0

nữ)

118

Liều (mg/ ngày) = 2,239(VKORC1 GG) VKORC1, + 1,45(VKORC1 GA) + 0,362(CYP4F2 < 0,001 37,0 CYP4F2, cân GA) + 0,038*cân nặng - 0,535*(1 nam, 0 nặng, giới nữ)

Liều (mg/ ngày) = 3,082 - 0,013*(1 hút VKORC1, thuốc, 0 không hút thuốc) - 0,433*(1 CYP4F2, nam, 0 nữ) - 0,004*tuổi + chỉ CYP2C9*2, định*(0,327 thay 2 van , - 0,092 thay van CYP2C9*3, động mạch chủ) + 0,026*chiều cao + GGCX, cân 0,15*cân nặng - 7,660*diện tích da - < 0,001 41,1 nặng, chiều 0,862(VKORC1 GA) - 2,257 (VKORC1 cao, giới, diện AA) – 0,049(CYP2C9*2 CT) - tích da, hút 0,456(CYP2C9*3 AC) + 0,449(CYP4F2 thuốc, chỉ định GA) + 0,230(CYP4F2 AA) + phẫu thuật 0,245(GGCX CG) + 1,055(GGCX GG)

“Nguồn: Rathore S. S, 2012” [88]

Nếu chỉ dựa vào yếu tố lâm sàng, Saurabh Singh Rathore và cộng sự

đưa ra mô hình tiên đoán liều chỉ dựa trên 2 biến độc lập cân nặng và giới

tính, mô hình tiên đoán liều chỉ giải thích 12,5% sự thay đổi liều

acenocoumarol. Mô hình biến lâm sàng khác so với chúng tôi là giới tính

trong nghiên cứu chúng tôi không liên quan đến liều acenocoumarol p = 0,98

(bảng 3.17) do đó chúng tôi không đưa vào mô hình tiên đoán. Mô hình tiên

đoán trong nghiên cứu chúng tôi khả năng tiên đoán thay đổi liều

acenocoumarol giữa các cá thể 25% dựa vào tuổi, cân nặng, chỉ định dùng

kháng đông cao hơn so với của Saurabh Singh Rathore 12,5%; Pop Tudor

Radu dựa trên tuổi, BMI giải thích 18,8% sự thay đổi liều acenocoumarol

[85].

119

Khi thêm vào mô hình cân nặng, giới yếu tố gen VKORC1 giá trị tiên

đoán khá cao 34,9%, cho thấy yếu tố gen VKORC1 ảnh hưởng khá lớn đến

liều duy trì acenocoumarol, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu chúng tôi

R2 = 43% xây dựng mô hình dựa vào tuổi, cân nặng, chỉ định dùng kháng

đông kháng vitamin K và yếu tố gen VKORC1.

Cuối cùng Saurabh Singh Rathore và cộng sự đưa nhiều biến vào mô

hình: Tình trạng hút thuốc, giới tính, chỉ định lâm sàng, chiều cao, diện tích

da, gen VKORC1, CYP2C9*2,*3, CYP4F2, GGCX, giá trị tiên đoán 41,1%.

Hạn chế mô hình này nhiều biến đưa vào, tốn khá nhiều chi phí để giải trình

tự gen CYP2C9, CYP4F2, GGCX, kết quả có được tăng không nhiều R2 =

41,1% so với 34,9% chỉ dựa trên cân nặng, giới tính và gen VKORC. Trong

khi so sánh với nghiên cứu chúng tôi giá trị tiên đoán liều R2 = 43% nhưng chỉ

dựa trên tuổi, cân nặng, chỉ định dùng kháng đông kháng vitamin K và yếu tố

gen VKORC1.

Bảng 4.6. Mô hình kết hợp lâm sàng và gen của Ana Isabel Anton [9]

R2 p Hệ số beta

VKORC1 1639 G>A 0,210 < 0,001 - 0,461

Cộng tuổi 0,340 < 0,001 - 0,364

Cộng CYP2C9 0,391 < 0,001 - 0,216

Cộng D36Y 0,395 < 0,001 - 0,061

Cộng R12R 0,400 < 0,001 0,034

“Nguồn: Anton A. I, 2013” [9]

Ana Isabel Anton và cộng sự nghiên cứu những biến thể gen ảnh hưởng

đến liều acencoumarol, kết quả mô hình hồi quy tuyến tính từng bậc, khi kết

hợp yếu tố VKORC1, tuổi, CYP2C9 giải thích sự thay đổi liều 39,1%, khi đưa

thêm vào mô hình những yếu tố gen khác D36Y, R12R kết quả sự thay đổi

liều acenocoumarol có thay đổi nhưng không đáng kể từ 39,1% tăng lên

120

40,0%, điều này cho thấy các yếu tố gen khác có ảnh hưởng liều duy trì

acenocoumarol nhưng không làm thay đổi nhiều kết quả, nhưng có thể làm

tăng chi phí cho việc giải trình tự gen [9].

Nghiên cứu chúng tôi có một số hạn chế

- Vitamin K nội sinh và ngoại sinh đóng vai trò rất quan trọng đến đáp

ứng hiệu quả chống đông của acenocoumarol. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ

có thể kiểm soát được nguồn vitamin K ngoại sinh thông qua việc tư vấn cẩn

thận chế độ ăn trước khi dùng acenocoumarol, mỗi lần tái khám đều được hỏi

và dặn kỹ chế độ ăn, do đó kết quả là quá trình theo dõi INR ghi nhận ít bị

dao động đây lại là ưu điểm vì hạn chế một phần yếu tố gây nhiễu.

- Mẫu nghiên cứu chúng tôi phẫu thuật tim là đa số 94,7%, rung nhĩ

chiếm một tỷ lệ nhỏ 5,3% giải thích mẫu rung nhĩ ít là do trong quá trình lấy

mẫu theo dõi chúng tôi gặp phải là bác sĩ điều trị chuyển qua dùng thuốc

kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K.

- Cỡ mẫu nghiên cứu chưa thật sự đủ lớn n=150, thời gian thu thập dữ

liệu nghiên cứu có giới hạn.

Ưu điểm của nghiên cứu

Điểm mạnh nghiên cứu chúng tôi là nghiên cứu các biến thể của gen

(VKORC1) mã hóa ra protein là vị trí đích tác dụng của thuốc trong cơ chế

sinh học phân tử và những biến thể của gen (CYP2C9) mã hóa ra protein chức

năng tác dụng chuyển hóa thuốc thành dạng không hoạt động và đào thải.

Điểm mạnh nữa là chúng tôi kết hợp các biến thể gen và các yếu tố lâm sàng

xác định mô hình tiên đoán liều acenocoumarol chuẩn.

121

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 150 trường hợp sử dụng acenocoumarol đạt ngưỡng

điều trị, liên quan với một số yếu tố lâm sàng và kiểu gen CYP2C9, VKORC1,

nghiên cứu này rút ra 2 kết luận sau:

1. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu

Gen CYP2C9: có 2 kiểu gen CYP2C9*1*1, CYP2C9*1*3 với tỷ lệ lần

lượt 95,3%; 4,7%.

Gen VKORC1: có 3 kiểu gen AA, GAvà GG với tỷ lệ lần lượt là:

70,7%; 28,0% và 1,3%.

Tổ hợp CYP2C9 và VKORC1: có các kiểu gen AA*1*1; GA*1*1;

AA*1*3; GG*1*1; GA*1*3; với tỷ lệ lần lượt là: 67,37%; 26,73%; 3,3%;

1,3% và 1,3%.

2. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, gen CYP2C9 và

VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều trung

bình acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9

và VKORC1

2.1. Xác định ảnh hưởng của yếu tố lâm sàng lên liều acenocoumarol

Tuổi có liên quan nghịch với liều acenocoumarol (p < 0,001). Nhóm ≥

75 tuổi liều acenocoumarol trung bình thấp nhất 7,17 ± 0,98 mg/ tuần; Nhóm

từ 65 đến 74 tuổi liều trung bình 7,9 ± 1,67 mg/ tuần; Nhóm ≤ 64 tuổi liều

trung bình lớn nhất 13,1 ± 4,64 mg/ tuần.

2.2. Xác định ảnh hưởng của yếu tố gen CYP2C9 và VKORC1 lên liều

acenocoumarol

Có sự liên quan giữa các kiểu gen VKORC1 với liều acenocoumarol (p

< 0,001). Bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử AA liều trung bình nhỏ nhất:

122

11,6 ± 3,9 mg/ tuần; kiểu gen đồng hợp tử GG liều trung bình lớn nhất: 19,0 ±

2,8 mg/ tuần; kiểu gen dị hợp tử GA liều trung bình 14,4 ± 5,9 mg/ tuần.

Có sự liên quan các kiểu gen tổ hợp CYP2C9 và VKORC1 với liều

acenocoumarol (p < 0,015). Kiểu gen đồng hợp tử dại GG*1*1 liều trung bình

lớn nhất: 19,0 ± 2,8mg/ tuần; tổ hợp kiểu gen biến thể AA*1*3 liều trung

bình nhỏ nhất 9,8 ± 2,6 mg/ tuần; kiểu gen AA*1*1 liều trung bình 11,6 ± 3,9

mg/ tuần; kiểu gen GA*1*1 liều trung bình 14,4 ± 6,0 mg/ tuần; kiểu gen

GA*1*3 liều trung bình 15,5 ± 2,1 mg/ tuần.

2.3. Xây dựng mô hình tiên đoán liều trung bình acenocoumarol dựa vào

một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1

Tuổi, cân nặng, chỉ định dùng thuốc kháng đông, gen VKORC1 có liên

quan liều trung bình acenocoumarol (p < 0,05).

Liều acenocoumarol trung bình = 7,63 - 0,13*Tuổi (năm) + 0,11*Cân

nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K + b4*VKORC1.

Mô hình này cải thiện giá trị tiên đoán với R2 hiệu chỉnh từ 23% chỉ với

yếu tố lâm sàng lên 40% khi có kết hợp gen VKORC1 (p < 0,001).

Liên quan khá chặt liều trung bình acenocoumarol xây dựng từ mô hình

với liều trung bình từ mẫu thực tế r = 0,53, p < 0,001.

123

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu này hướng đến xác định vai trò của những biến thể của gen

CYP2C9 và VKORC1 kết hợp yếu tố lâm sàng nhằm tìm ra liều lượng chính

xác acenocoumarol thay đổi ở từng cá thể trên dân số người Việt Nam, chúng

tôi có một số kiến nghị sau:

Nên xem xét việc khảo sát xét nghiệm gen VKORC1-1639G>A cho

những trường hợp đặc biệt: nhạy cảm với acenocoumarol liều thấp mà đã đạt

INR, bệnh nhân có sự dao động lớn INR hoặc dùng liều acenocoumarol quá

cao mà không đạt INR mục tiêu.

Mô hình tiên đoán liều có được từ nghiên cứu này có thể giúp các nhà

lâm sàng tham khảo trước khi dùng acenocoumarol.

Cần có nhiều nghiên cứu đoàn hệ, với cỡ mẫu thực sự đủ lớn trên dân

số người Việt Nam để củng cố thêm sức mạnh cho việc ứng dụng việc xác

định tình trạng gen VKORC1-1639G>A trong việc hỗ trợ định liều chuẩn

acenocoumarol cho từng bệnh nhân.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Trương Tú Trạch, Châu Ngọc Hoa, Hoàng Anh Vũ (2020), “Biến thể

CYP2C9*2, CYP2C9*3 của P-450 CYP2C9, -1639 G>A của VKORC1 và liều

acenocoumarol”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 24 (3), tr. 160-165.

Trương Tú Trạch, Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa, Hoàng Anh Vũ

(2020), “Mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa trên biến thể

CYP2C9*2,*3 của CYP2C9, -1639G>A của VKORC1 và yếu tố lâm sàng”,

Tạp chí y học thực hành Bộ Y Tế, 7(1139), tr. 50-53.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

Cung Thị Ký (2004), "Bài giảng huyết học truyền máu", Nhà Xuất Bản

1. Y Học Hà Nội, tr. 228-235.

2. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn, Đánh giá liên quan giữa liều acenocoumarol và INR mục tiêu ở bệnh nhân van 2 lá cơ học trong thời gian sau mổ 6 tháng tại trung tâm tim mạch bệnh viện E.

Đào Văn Phan, Nguyễn Trọng Thông, Nguyễn Trần Giáng Hương

3. (2012), Dược Lý Học Lâm Sàng, Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội, tr. 499-507.

Đôn Thị Thanh Thủy (2016), "Khảo sát hiệu quả của thuốc kháng 4. vitamin K trên bệnh nhân rung nhĩ hoặc có van tim cơ học tại bệnh viện Trưng Vương", Tim mạch học Thành Phố Hồ Chí Minh.

5. Phạm Nguyễn Vinh (2003), Bệnh học tim mạch, tập (1), tr. 366.

Tài liệu tiếng Anh

6. Aithal G. P., Day C. P., Kesteven P. J., et al. (1999), "Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications", Lancet, 353 (9154), pp. 717-9.

Alice Foster D. D. (2018), "Oral anticoagulants guideline for

7. prescribing, monitoring and management ", 4.1.

Ansell J., Hirsh J., Poller L., et al. (2004), "The pharmacology and 8. management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy", Chest, 126 (3 Suppl), pp. 204S- 233S.

9. Anton A. I., Cerezo-Manchado J. J., Padilla J., et al. (2013), "Novel associations of VKORC1 variants with higher acenocoumarol requirements", PLoS One, 8 (5), pp. e64469.

10. Arvanitidis K., Ragia G., Iordanidou M., et al. (2007), "Genetic polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19

and CYP3A5 in the Greek population", Fundam Clin Pharmacol, 21 (4), pp. 419-26.

11. Aursulesei V., Costache, II (2019), "Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice", Clin Cardiol, 42 (8), pp. 774- 782.

12. Azarpira N., Namazi S., Hendijani F., et al. (2010), "Investigation of allele and genotype frequencies of CYP2C9, CYP2C19 and VKORC1 in Iran", Pharmacol Rep, 62 (4), pp. 740-6.

13. Barone C., Mousa S. S., Mousa S. A. (2009), "Pharmacogenomics in cardiovascular disorders: Steps in approaching personalized medicine in cardiovascular medicine", Pharmgenomics Pers Med, 2, pp. 59-67.

14. Baumgartner H., Falk V., Bax J. J., et al. (2017), "2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease", Eur Heart J, 38 (36), pp. 2739-2791.

15. Bodin L., Verstuyft C., Tregouet D. A., et al. (2005), "Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity", Blood, 106 (1), pp. 135-40.

16. Borobia A. M., Lubomirov R., Ramirez E., et al. (2012), "An acenocoumarol dosing algorithm using clinical and pharmacogenetic data in Spanish patients with thromboembolic disease", PLoS One, 7 (7), pp. e41360.

17. Bozina N., Granic P., Lalic Z., et al. (2003), "Genetic polymorphisms of cytochromes P450: CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 in Croatian population", Croat Med J, 44 (4), pp. 425-8.

18. Burian M., Grösch S., Tegeder I., et al. (2002), "Validation of a new fluorogenic real-time PCR assay for detection of CYP2C9 allelic variants and CYP2C9 allelic distribution in a German population", Br J Clin Pharmacol, 54 (5), pp. 518-21.

19. Cadamuro J., Dieplinger B., Felder T., et al. (2010), "Genetic determinants of acenocoumarol and phenprocoumon maintenance dose requirements", Eur J Clin Pharmacol, 66 (3), pp. 253-60.

20. Camm A. J., Lip G. Y., De Caterina R., et al. (2012), "2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-- developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association", Europace, 14 (10), pp. 1385-413.

21. Carlquist J. F., Horne B. D., Muhlestein J. B., et al. (2006), "Genotypes of the cytochrome p450 isoform, CYP2C9, and the vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 conjointly determine stable warfarin dose: a prospective study", J Thromb Thrombolysis, 22 (3), pp. 191-7.

22. Castelán-Martínez O. D., Hoyo-Vadillo C., Sandoval-García E., et al. (2013), "Allele frequency distribution of CYP2C9 2 and CYP2C9 3 polymorphisms in six Mexican populations", Gene, 523 (2), pp. 167-72.

23. Chaudhary N., Kabra M., Gulati S., et al. (2016), "Frequencies of CYP2C9 polymorphisms in North Indian population and their association with drug levels in children on phenytoin monotherapy", BMC Pediatr, 16, pp. 66.

24. Cho H. J., Sohn K. H., Park H. M., et al. (2007), "Factors affecting the interindividual variability of warfarin dose requirement in adult Korean patients", Pharmacogenomics, 8 (4), pp. 329-37.

25. Choi J. R., Kim J. O., Kang D. R., et al. (2011), "Proposal of pharmacogenetics-based warfarin dosing algorithm in Korean patients", J Hum Genet, 56 (4), pp. 290-5.

26. Clark N. P., Delate T., Riggs C. S., et al. (2014), "Warfarin interactions with antibiotics in the ambulatory care setting", JAMA Intern Med, 174 (3), pp. 409-16.

27. Costa G. L., Lamego R. M., Colosimo E. A., et al. (2012), "Identifying potential predictors of high-quality oral anticoagulation assessed by time in

therapeutic international normalized ratio range: a prospective, long-term, single-center, observational study", Clin Ther, 34 (7), pp. 1511-20.

28. Crowther M. A., Ginsberg J. B., Kearon C., et al. (1999), "A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses", Arch Intern Med, 159 (1), pp. 46-8.

29. D'Andrea G., D'Ambrosio R. L., Di Perna P., et al. (2005), "A polymorphism in the VKORC1 gene is associated with an interindividual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin", Blood, 105 (2), pp. 645-9.

30. Dean L. (2012), "Warfarin Therapy and VKORC1 and CYP Genotype", Medical Genetics Summaries, V. M. Pratt, et al., Editors, Bethesda MD.

31. Dimitrova-Karamfilova A., Tzveova R., Chilingirova N., et al. (2015), "Acenocoumarol Pharmacogenetic Dosing Algorithms and Their Application in Two Bulgarian Patients with Low Anticoagulant Requirements", Biochem Genet, 53 (11-12), pp. 334-50.

Dimitrova A., Tzveova R., Chilingirova N., et al.

32. (2015), "Acenocoumarol Pharmacogenetic Dosing Algorithms and Their Application in Two Bulgarian Patients with Low Anticoagulant Requirements".

33. Eckardt K. U., Berns J. S., Rocco M. V., et al. (2009), "Definition and classification of CKD: the debate should be about patient prognosis--a position statement from KDOQI and KDIGO", Am J Kidney Dis, 53 (6), pp. 915-20.

34. Elkhazraji A., Arbi Bouaiti E., Boulahyaoui H., et al. (2018), "Effect of CYP2C9, VKORC1, CYP4F2, and GGCX gene variants and patient characteristics on acenocoumarol maintenance dose: Proposal for a dosing algorithm for Moroccan patients", pp. 68-76.

Ellis C., W Kaiser D. (2013), "The clinical efficacy of dabigatran

35. etexilate for preventing stroke in atrial fibrillation patients", pp. 341-52.

36. Esmerian M. O., Mitri Z., Habbal M. Z., et al. (2011), "Influence of CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on warfarin and acenocoumarol in a sample of Lebanese people", J Clin Pharmacol, 51 (10), pp. 1418-28.

37. Fischer H. D., Juurlink D. N., Mamdani M. M., et al. (2010), "Hemorrhage during warfarin therapy associated with cotrimoxazole and other urinary tract anti-infective agents: a population-based study", Arch Intern Med, 170 (7), pp. 617-21.

38. Fung E., Patsopoulos N. A., Belknap S. M., et al. (2012), "Effect of genetic variants, especially CYP2C9 and VKORC1, on the pharmacology of warfarin", Semin Thromb Hemost, 38 (8), pp. 893-904.

39. Gage B. F., Eby C., Johnson J. A., et al. (2008), "Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin", Clin Pharmacol Ther, 84 (3), pp. 326-31.

40. Gage B. F., Eby C., Milligan P. E., et al. (2004), "Use of pharmacogenetics and clinical factors to predict the maintenance dose of warfarin", Thromb Haemost, 91 (1), pp. 87-94.

41. Gaikovitch E. A., Cascorbi I., Mrozikiewicz P. M., et al. (2003), "Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population", Eur J Clin Pharmacol, 59 (4), pp. 303-12.

42. Gaikovitch E. A., Cascorbi I., Mrozikiewicz P. M., et al. (2003), "Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population", Eur J Clin Pharmacol, 59 (4), pp. 303-12.

43. Gaikwad T., Ghosh K., Shetty S. (2014), "VKORC1 and CYP2C9 genotype distribution in Asian countries", Thromb Res, 134 (3), pp. 537-44.

44. Geisen C., Watzka M., Sittinger K., et al. (2005), "VKORC1 haplotypes and their impact on the inter-individual and inter-ethnical variability of oral anticoagulation", Thromb Haemost, 94 (4), pp. 773-9.

45. Georges Jourdi A. M., Caroline Vayne (2020), "Anticoagulation therapy in France: state-of-the-art in 2020", annals of blood, 5.

46. Harrison L., Johnston M., Massicotte M. P., et al. (1997), "Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy", Ann Intern Med, 126 (2), pp. 133-6.

47. Herman D., Locatelli I., Grabnar I., et al. (2005), "Influence of CYP2C9 polymorphisms, demographic factors and concomitant drug therapy on warfarin metabolism and maintenance dose", Pharmacogenomics J, 5 (3), pp. 193-202.

48. Huang S. W., Chen H. S., Wang X. Q., et al. (2009), "Validation of VKORC1 and CYP2C9 genotypes on interindividual warfarin maintenance dose: a prospective study in Chinese patients", Pharmacogenet Genomics, 19 (3), pp. 226-34.

49. Hummers-Pradier E., Hess S., Adham I. M., et al. (2003), "Determination of bleeding risk using genetic markers in patients taking phenprocoumon", Eur J Clin Pharmacol, 59 (3), pp. 213-9.

50. Ivashchenko D., Rusin I., Sychev D., et al. (2013), "The frequency of CYP2C9, VKORC1, and CYP4F2 polymorphisms in Russian patients with high thrombotic risk", Medicina (Kaunas), 49 (12), pp. 517-21.

Jain N., Reilly R. F. (2019), "Clinical Pharmacology of Oral 51. Anticoagulants in Patients with Kidney Disease", Clin J Am Soc Nephrol, 14 (2), pp. 278-287.

Jose R., Chandrasekaran A., Sam S. S., et al. (2005), "CYP2C9 and Indian frequencies the south in

52. CYP2C19 genetic polymorphisms: population", Fundam Clin Pharmacol, 19 (1), pp. 101-5.

53. Kalpana S. R., Bharath G., Manjunath C. N., et al. (2017), "Influence of VKORC1 and CYP2C9 Polymorphisms on Daily Acenocoumarol Dose Requirement in South Indian Patients With Mechanical Heart Valves", Clin Appl Thromb Hemost, 23 (7), pp. 876-882.

54. Kaur A., Khan F., Agrawal S. S., et al. (2013), "Cytochrome P450 (CYP2C9*2,*3) & vitamin-K epoxide reductase complex (VKORC1 - 1639G

55. Kim H. S., Lee S. S., Oh M., et al. (2009), "Effect of CYP2C9 and VKORC1 genotypes on early-phase and steady-state warfarin dosing in Korean patients with mechanical heart valve replacement", Pharmacogenet Genomics, 19 (2), pp. 103-12.

56. Kimmel S. E., French B., Kasner S. E., et al. (2013), "A pharmacogenetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing", N Engl J Med, 369 (24), pp. 2283-93.

57. Kimura R., Miyashita K., Kokubo Y., et al. (2007), "Genotypes of vitamin K epoxide reductase, gamma-glutamyl carboxylase, and cytochrome P450 2C9 as determinants of daily warfarin dose in Japanese patients", Thromb Res, 120 (2), pp. 181-6.

fibrillation developed for

58. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. (2016), "2016 ESC Guidelines in the management of atrial collaboration with EACTS", Eur Heart J, 37 (38), pp. 2893-2962.

59. Knijff-Dutmer E. A., Van der Palen J., Schut G., et al. (2003), "The influence of cyclo-oxygenase specificity of non-steroidal anti-inflammatory drugs on bleeding complications in concomitant coumarine users", QJM, 96 (7), pp. 513-20.

60. Kovac M. K., Maslac A. R., Rakicevic L. B., et al. (2010), "The c.- 1639G>A polymorphism of the VKORC1 gene in Serbian population: retrospective study of the variability in response to oral anticoagulant therapy", Blood Coagul Fibrinolysis, 21 (6), pp. 558-63.

61. Kovacs M. J., Rodger M., Anderson D. R., et al. (2003), "Comparison of 10-mg and 5-mg warfarin initiation nomograms together with low- treatment of acute venous molecular-weight heparin for outpatient

thromboembolism. A randomized, double-blind, controlled trial", Ann Intern Med, 138 (9), pp. 714-9.

62. Lee S. S., Kim K. M., Thi-Le H., et al. (2005), "Genetic polymorphism of CYP2C9 in a Vietnamese Kinh population", Ther Drug Monit, 27 (2), pp. 208-10.

63. Li T., Chang C. Y., Jin D. Y., et al. (2004), "Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase", Nature, 427 (6974), pp. 541-4.

64. Lim J. U., Lee J. H., Kim J. S., et al. (2017), "Comparison of World Health Organization and Asia-Pacific body mass index classifications in COPD patients", Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 12, pp. 2465-2475.

among European-Americans

65. Limdi N. A., Arnett D. K., Goldstein J. A., et al. (2008), "Influence of CYP2C9 and VKORC1 on warfarin dose, anticoagulation attainment and and African-Americans", maintenance Pharmacogenomics, 9 (5), pp. 511-26.

66. Lind S. E., Callas P. W., Golden E. A., et al. (1997), "Plasma levels of factors II, VII and X and their relationship to the international normalized ratio during chronic warfarin therapy", Blood Coagul Fibrinolysis, 8 (1), pp. 48-53.

67. Linder M. W., Looney S., Adams J. E., 3rd, et al. (2002), "Warfarin dose adjustments based on CYP2C9 genetic polymorphisms", J Thromb Thrombolysis, 14 (3), pp. 227-32.

68. Lindh J. D., Holm L., Andersson M. L., et al. (2009), "Influence of CYP2C9 genotype on warfarin dose requirements--a systematic review and meta-analysis", Eur J Clin Pharmacol, 65 (4), pp. 365-75.

69. Liu G., Long M., Hu X., et al. (2015), "Effectiveness and Safety of Warfarin in Dialysis Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Observational Studies", Medicine (Baltimore), 94 (50), pp. e2233.

70. Lopes R. D., Horowitz J. D., Garcia D. A., et al. (2011), "Warfarin and acetaminophen interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility", Blood, 118 (24), pp. 6269-73.

71. Lund K., Gaffney D., Spooner R., et al. (2012), "Polymorphisms in VKORC1 have more impact than CYP2C9 polymorphisms on early warfarin International Normalized Ratio control and bleeding rates", Br J Haematol, 158 (2), pp. 256-261.

72. Margaglione M., Colaizzo D., D'Andrea G., et al. (2000), "Genetic modulation of oral anticoagulation with warfarin", Thromb Haemost, 84 (5), pp. 775-8.

73. Markatos C. N., Grouzi E., Politou M., et al. (2008), "VKORC1 and CYP2C9 allelic variants influence acenocoumarol dose requirements in Greek patients", Pharmacogenomics, 9 (11), pp. 1631-8.

74. McClain M. R., Palomaki G. E., Piper M., et al. (2008), "A rapid- ACCE review of CYP2C9 and VKORC1 alleles testing to inform warfarin dosing in adults at elevated risk for thrombotic events to avoid serious bleeding", Genet Med, 10 (2), pp. 89-98.

75. Meckley L. M., Wittkowsky A. K., Rieder M. J., et al. (2008), "An analysis of the relative effects of VKORC1 and CYP2C9 variants on anticoagulation related outcomes in warfarin-treated patients", Thromb Haemost, 100 (2), pp. 229-39.

76. Mirghani R. A., Chowdhary G., Elghazali G. (2011), "Distribution of the major cytochrome P450 (CYP) 2C9 genetic variants in a Saudi population", Basic Clin Pharmacol Toxicol, 109 (2), pp. 111-4.

77. Montes R., Nantes O., Alonso A., et al. (2008), "The influence of polymorphisms of VKORC1 and CYP2C9 on major gastrointestinal bleeding risk in anticoagulated patients", Br J Haematol, 143 (5), pp. 727-33.

78. Montes R., Ruiz de Gaona E., Martinez-Gonzalez M. A., et al. (2006), "The c.-1639G > A polymorphism of the VKORC1 gene is a major determinant of the response to acenocoumarol in anticoagulated patients", Br J Haematol, 133 (2), pp. 183-7.

79. Mwada Mohamed Jallul M., Aisha Mohamed Dugani, PhD, Elham Omran Elgdhafi, MD, et al (2019), "The impact of CYP2C9 và VKORC1

Polymorphism in Patient response to Warfarin and acenocoumarol", J Med Biomed App Sc, 7 (7), pp. 260-266.

80. Nakai K., Habano W., Nakai K., et al. (2005), "Ethnic differences in CYP2C9*2 (Arg144Cys) and CYP2C9*3 (Ile359Leu) genotypes in Japanese and Israeli populations", Life Sci, 78 (1), pp. 107-11.

81. O'Reilly R. A., Aggeler P. M. (1968), "Studies on coumarin anticoagulant drugs. Initiation of warfarin therapy without a loading dose", Circulation, 38 (1), pp. 169-77.

82. Ota T., Kamada Y., Hayashida M., et al. (2015), "Combination analysis in genetic polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 and CYP3A5 in the Japanese population", Int J Med Sci, 12 (1), pp. 78-82.

83. Pavani A., Naushad S. M., Rupasree Y., et al. (2012), "Optimization of warfarin dose by population-specific pharmacogenomic algorithm", Pharmacogenomics J, 12 (4), pp. 306-11.

Pirmohamed M., Burnside G., Eriksson N., et al. (2013), "A

84. Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Warfarin".

85. Pop T. R., Vesa S., Trifa A. P., et al. (2013), "An acenocoumarol dose algorithm based on a South-Eastern European population", Eur J Clin Pharmacol, 69 (11), pp. 1901-7.

86. Qazim B., Stollberger C., Krugluger W., et al. (2009), "Dependency of phenprocoumon dosage on polymorphisms in the VKORC1 and CYP2C9 genes", J Thromb Thrombolysis, 28 (2), pp. 211-4.

is associated

87. Quteineh L., Verstuyft C., Descot C., et al. (2005), "Vitamin K epoxide to oral (VKORC1) genetic polymorphism reductase anticoagulant overdose", Thromb Haemost, 94 (3), pp. 690-1.

88. Rathore S. S., Agarwal S. K., Pande S., et al. (2012), "Therapeutic dosing of acenocoumarol: proposal of a population specific pharmacogenetic dosing algorithm and its validation in north Indians", PLoS One, 7 (5), pp. e37844.

89. Reitsma P. H., van der Heijden J. F., Groot A. P., et al. (2005), "A C1173T dimorphism in the VKORC1 gene determines coumarin sensitivity and bleeding risk", PLoS Med, 2 (10), pp. e312.

90. Rieder M. J., Reiner A. P., Gage B. F., et al. (2005), "Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose", N Engl J Med, 352 (22), pp. 2285-93.

91. Rombouts E. K., Rosendaal F. R., van der Meer F. J. (2010), "Influence of dietary vitamin K intake on subtherapeutic oral anticoagulant therapy", Br J Haematol, 149 (4), pp. 598-605.

92. Rost S., Fregin A., Ivaskevicius V., et al. (2004), "Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2", Nature, 427 (6974), pp. 537-41.

93. S R K., G B., Jain S., et al. (2019), "Significance of CYP4F2 polymorphism on oral anticoagulation therapy with acenocoumarol in South Indian patients with mechanical heart valves", Meta Gene, 20, pp. 100564.

94. Sanderson S., Emery J., Higgins J. (2005), "CYP2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in warfarin-treated patients: a HuGEnet systematic review and meta-analysis", Genet Med, 7 (2), pp. 97-104.

95. Schalekamp T., Brasse B. P., Roijers J. F., et al. (2007), "VKORC1 and CYP2C9 genotypes and phenprocoumon anticoagulation status: interaction between both genotypes affects dose requirement", Clin Pharmacol Ther, 81 (2), pp. 185-93.

96. Schalekamp T., Oosterhof M., van Meegen E., et al. (2004), "Effects of cytochrome P450 2C9 polymorphisms on phenprocoumon anticoagulation status", Clin Pharmacol Ther, 76 (5), pp. 409-17.

97. Schalekamp T., van Geest-Daalderop J. H., de Vries-Goldschmeding H., et al. (2004), "Acenocoumarol stabilization is delayed in CYP2C93 carriers", Clin Pharmacol Ther, 75 (5), pp. 394-402.

98. Schelleman H., Brensinger C. M., Chen J., et al. (2010), "New genetic variant that might improve warfarin dose prediction in African Americans", Br J Clin Pharmacol, 70 (3), pp. 393-9.

99. Schelleman H., Chen Z., Kealey C., et al. (2007), "Warfarin response and vitamin K epoxide reductase complex 1 in African Americans and Caucasians", Clin Pharmacol Ther, 81 (5), pp. 742-7.

100. Schwarz U. I., Ritchie M. D., Bradford Y., et al. (2008), "Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation", N Engl J Med, 358 (10), pp. 999-1008.

101. Sconce E. A., Khan T. I., Wynne H. A., et al. (2005), "The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a new dosing regimen", Blood, 106 (7), pp. 2329-33.

102. Scordo M. G., Caputi A. P., D'Arrigo C., et al. (2004), "Allele and genotype frequencies of CYP2C9, CYP2C19 and CYP2D6 in an Italian population", Pharmacol Res, 50 (2), pp. 195-200.

103. Shireman T. I., Howard P. A., Kresowik T. F., et al. (2004), "Combined anticoagulant-antiplatelet use and major bleeding events in elderly atrial fibrillation patients", Stroke, 35 (10), pp. 2362-7.

104. Sipeky C., Lakner L., Szabo M., et al. (2009), "Interethnic differences of CYP2C9 alleles in healthy Hungarian and Roma population samples: relationship to worldwide allelic frequencies", Blood Cells Mol Dis, 43 (3), pp. 239-42.

105. Smires F. Z., Habbal R., Moreau C., et al. (2013), "Effect of different genetics variants: CYP2C9*2, CYP2C9*3 of cytochrome P-450 CYP2C9 and 1639G>A of the VKORC1 gene; On acenocoumarol requirement in Moroccan patients", Pathol Biol (Paris), 61 (3), pp. 88-92.

106. Spreafico M., Lodigiani C., van Leeuwen Y., et al. (2008), "Effects of CYP2C9 and VKORC1 on INR variations and dose requirements during initial phase of anticoagulant therapy", Pharmacogenomics, 9 (9), pp. 1237- 50.

107. Suttie J. W. (1987), "The biochemical basis of warfarin therapy", Adv Exp Med Biol, 214, pp. 3-16.

108. Takahashi H., Echizen H. (2001), "Pharmacogenetics of warfarin elimination and its clinical implications", Clin Pharmacokinet, 40 (8), pp. 587-603.

109. Takahashi H., Kashima T., Nomoto S., et al. (1998), "Comparisons between in-vitro and in-vivo metabolism of (S)-warfarin: catalytic activities of cDNA-expressed CYP2C9, its Leu359 variant and their mixture versus unbound clearance in patients with the corresponding CYP2C9 genotypes", Pharmacogenetics, 8 (5), pp. 365-73.

110. Takahashi H., Wilkinson G. R., Caraco Y., et al. (2003), "Population differences in S-warfarin metabolism between CYP2C9 genotype-matched Caucasian and Japanese patients", Clin Pharmacol Ther, 73 (3), pp. 253-63.

111. Takahashi H., Wilkinson G. R., Nutescu E. A., et al. (2006), "Different contributions of polymorphisms in VKORC1 and CYP2C9 to intra- and inter- population differences in maintenance dose of warfarin in Japanese, Caucasians and African-Americans", Pharmacogenet Genomics, 16 (2), pp. 101-10.

112. Tassies D., Freire C., Pijoan J., et al. (2002), "Pharmacogenetics of acenocoumarol: cytochrome P450 CYP2C9 polymorphisms influence dose requirements and stability of anticoagulation", Haematologica, 87 (11), pp. 1185-91.

113. Taube J., Halsall D., Baglin T. (2000), "Influence of cytochrome P-450 CYP2C9 polymorphisms on warfarin sensitivity and risk of over- anticoagulation in patients on long-term treatment", Blood, 96 (5), pp. 1816- 9.

114. Teichert M., van Noord C., Uitterlinden A. G., et al. (2011), "Proton pump inhibitors and the risk of overanticoagulation during acenocoumarol maintenance treatment", Br J Haematol, 153 (3), pp. 379-85.

115. Tham L. S., Goh B. C., Nafziger A., et al. (2006), "A warfarin-dosing model in Asians that uses single-nucleotide polymorphisms in vitamin K

epoxide reductase complex and cytochrome P450 2C9", Clin Pharmacol Ther, 80 (4), pp. 346-55.

116. Thijssen H. H., Ritzen B. (2003), "Acenocoumarol pharmacokinetics in relation to cytochrome P450 2C9 genotype", Clin Pharmacol Ther, 74 (1), pp. 61-8.

117. Thijssen H. H., Verkooijen I. W., Frank H. L. (2000), "The possession of the CYP2C9*3 allele is associated with low dose requirement of acenocoumarol", Pharmacogenetics, 10 (8), pp. 757-60.

118. Thuy Thi Pham P. T. H. N., Van Thanh Ta et al (2019), "VKORC1 and CYP2C9*3 Polymotphisms and their impacts to acenocoumarol dosage in Vietnamese heart valve replacement pateints", Walailak J Sci & tech, (16(3)), pp. 207-215.

phenprocoumon and

119. Ufer M. (2005), "Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, acenocoumarol", Clin Pharmacokinet, 44 (12), pp. 1227-46.

120. Van Booven D., Marsh S., McLeod H., et al. (2010), "Cytochrome P450 2C9-CYP2C9", Pharmacogenet Genomics, 20 (4), pp. 277-81.

121. Van Schie R. M., Wessels J. A., le Cessie S., et al. (2011), "Loading and maintenance dose algorithms for phenprocoumon and acenocoumarol using patient characteristics and pharmacogenetic data", Eur Heart J, 32 (15), pp. 1909-17.

122. Van Spall H. G., Wallentin L., Yusuf S., et al. (2012), "Variation in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries: an analysis of patients receiving warfarin in the randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY) trial", Circulation, 126 (19), pp. 2309-16.

123. Verhoef T. I., Ragia G., de Boer A., et al. (2013), "A randomized trial of genotype-guided dosing of acenocoumarol and phenprocoumon", N Engl J Med, 369 (24), pp. 2304-12.

124. Visser L. E., van Schaik R. H., van Vliet M., et al. (2004), "The risk of bleeding complications in patients with cytochrome P450 CYP2C9*2 or CYP2C9*3 alleles on acenocoumarol or phenprocoumon", Thromb Haemost, 92 (1), pp. 61-6.

acenocoumarol on or

125. Visser L. E., van Vliet M., van Schaik R. H., et al. (2004), "The risk of overanticoagulation in patients with cytochrome P450 CYP2C9*2 or phenprocoumon", alleles CYP2C9*3 Pharmacogenetics, 14 (1), pp. 27-33.

126. Wadelius M., Chen L. Y., Lindh J. D., et al. (2009), "The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting", Blood, 113 (4), pp. 784-92.

127. Wang D., Chen H., Momary K. M., et al. (2008), "Regulatory polymorphism in vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1) affects gene expression and warfarin dose requirement", Blood, 112 (4), pp. 1013-21.

128. Witt D. M., Delate T., Clark N. P., et al. (2010), "Twelve-month outcomes and predictors of very stable INR control in prevalent warfarin users", J Thromb Haemost, 8 (4), pp. 744-9.

129. Witt D. M., Delate T., Clark N. P., et al. (2009), "Outcomes and predictors of very stable INR control during chronic anticoagulation therapy", Blood, 114 (5), pp. 952-6.

130. Yang J. Q., Morin S., Verstuyft C., et al. (2003), "Frequency of cytochrome P450 2C9 allelic variants in the Chinese and French populations", Fundam Clin Pharmacol, 17 (3), pp. 373-6.

interindividual and

131. Yang L., Ge W., Yu F., et al. (2010), "Impact of VKORC1 gene polymorphism on interethnic warfarin dosage requirement--a systematic review and meta analysis", Thromb Res, 125 (4), pp. e159-66.

132. Yang Z. F., Cui H. W., Hasi T., et al. (2010), "Genetic polymorphisms of cytochrome P450 enzymes 2C9 and 2C19 in a healthy Mongolian population in China", Genet Mol Res, 9 (3), pp. 1844-51.

133. Ye C., Jin H., Zhang R., et al. (2014), "Variability of warfarin dose response associated with CYP2C9 and VKORC1 gene polymorphisms in Chinese patients", J Int Med Res, 42 (1), pp. 67-76.

134. Yoon Y. R., Shon J. H., Kim M. K., et al. (2001), "Frequency of cytochrome P450 2C9 mutant alleles in a Korean population", Br J Clin Pharmacol, 51 (3), pp. 277-80.

135. Yoshizawa M., Hayashi H., Tashiro Y., et al. (2009), "Effect of VKORC1-1639 G>A polymorphism, body weight, age, and serum albumin alterations on warfarin response in Japanese patients", Thromb Res, 124 (2), pp. 161-6.

136. Zhang J., Chen Z., Chen C. (2016), "Impact of CYP2C9, VKORC1 and CYP4F2 genetic polymorphisms on maintenance warfarin dosage in Han- Chinese patients: A systematic review and meta-analysis", Meta Gene, 9, pp. 197-209.

137. Zivelin A., Rao L. V., Rapaport S. I. (1993), "Mechanism of the anticoagulant effect of warfarin as evaluated in rabbits by selective depression of individual procoagulant vitamin K-dependent clotting factors", J Clin Invest, 92 (5), pp. 2131-40.

138. Abdelhak E., Bouaiti E. A., Boulahyaoui H., et al. (2018), "Effect of CYP2C9, VKORC1, CYP4F2, and GGCX gene variants and patient characteristics on acenocoumarol maintenance dose: Proposal for a dosing algorithm for Moroccan patients", Drug Discoveries & Therapeutics, 12, pp. 68-76.

and pharmacokinetic characterization of

139. Allabi A., Horsmans Y., Alvarez J., et al. (2011), "Acenocoumarol sensitivity CYP2C9 *5/*8,*8/*11,*9/*11 and VKORC1*2 in black African healthy Beninese subjects", European journal of drug metabolism and pharmacokinetics, 37, pp. 125-32.

140. Ibrahimi A. (2018), "Hypersensitivity to Acenocoumarol Revealing a Homozygous Mutation for VKORC1 - 1639 G > A and VKORC1 1173 C > T and Heterozygous for CYP2C9 * 2 and CYP2C9 * 3".

141. Ku C. S., Gan G., Jaganathan V., et al. (2003), "Frequency of Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) Alleles in Three Ethnic Groups in Malaysia", 83 AsPac J. Mol. Biol. Biotechnol. Malaysia Asia Pacific Journal of Molecular Biology and Biotechnology, 11, pp. 83-91.

142. Kuanprasert S., Dettrairat S., Palacajornsuk P., et al. (2009), "Prevalence of CYP2C9 and VKORC1 mutation in patients with valvular heart disease in Northern Thailand", Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet, 92, pp. 1597-601.

143. Qamar A., Vaduganathan M., Greenberger N. J., et al. (2018), "Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease", Journal of the American College of Cardiology, 71 (19), pp. 2162-2175.

144. Voorhis C., Morgan B. (2007), "Understanding Power and Rules of Thumb for Determining Sample Size", Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, 3.

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

1/ Hành chánh

Họ và tên: Tuổi:

Giới tính: nam.... nữ.....

Địa chỉ:

Điện thoại liên lạc: di động..................... bàn.................

Mã số hồ sơ:

Bệnh viện: ĐHYD

2/ Tiền căn

Tiền căn đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não thoáng qua: Có □, không □.

Tiền sử nhồi máu cơ tim: Có □, không □.

Tiền căn nghiện rượu: có □, không □.

Dị ứng hay không dung nạp với thuốc kháng đông: có □, không □.

Tăng huyết áp (huyết áp >180/100mmhg): có □, không □.

Phẫu thuật mới đây của hệ thần kinh, cột sống, mắt: có □, không □ .

3/ Lâm sàng và cận lâm sàng:

Chỉ số BMI = cân nặng/ chiều cao bình phương (kg/ m2):

Huyết áp: mmHg.

Thai kỳ: có □, không □

Đường huyết: mmol/ l ( mg%), HbA1C

Bệnh mạch máu:

Thuyên tắc mạch: Có □, không □.

Bệnh động mạch ngoại biên: Có □, không □, vị trí:

Mãng xơ vữa động mạch cảnh: Có □, không □, vị trí: , kích

thước.

Bệnh van tim hậu thấp dựa vào siêu âm tim Doppler màu:

Hẹp van 2 lá: Có □, không □; diện tích lổ van: cm2; PAPS

mmHg.

Hở van 2 lá: Có □, không □; mức độ ¼ □; 2/4 □; 3/4/ □; 4/4 □, cơ chế:

dày dính □, sa lá van □.

Tổn thương phối hợp: hẹp và hở van 2 lá □.

Hẹp van động mạch chủ: Có □, không □; mức độ nhẹ □; vừa □; nặng □,

cơ chế: dày dính □.

Hở van động mạch chủ: Có □, không □; mức độ ¼ □; 2/4 □; 3/4/ □; 4/4

□, cơ chế: dày dính □, rách lá van □.

Tổn thương phối hợp: hẹp và hở van động mạch chủ □.

Van tim nhân tạo:

Van động mạch chủ □,van 2 lá □, van động mạch chủ và van 2 lá □;

van cơ học □, van sinh học □.

Đánh giá mức độ tổn thương thận:

Chạy thận nhân tạo định kỳ □, ghép thận □, creatinin > 200µmol/l (

2,6mg%) □, creatinin < 200µmol/l ( 2,6mg%) □.

Đánh giá tổn thương gan:

Bệnh gan mạn: có □, không □ ; xơ gan có □, không □ .

Bilirubin mg%, AST mg%, ALT mg%.

Đánh giá chảy máu:

Tiền căn chảy máu: có □, không □, mô tả ; khuynh hướng chảy

máu: thiếu máu có □, không □; chảy máu tạng: có □, không □.

Thuốc làm tăng nồng độ và/ hoặc tác dụng của acenocoumarol:

Thuốc kháng sinh (ciprofloxacin, co-trimoxazole, erythromycin,

fluconazole, isoniazid, metronidazole, voriconazole ): có □, không □.

Thuốc tim mạch amiodazone, nicardipine: có □, không □.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu: có □, không □.

Thuốc kháng viêm non- steroid (kể cả ức chế COX2): có □, không □.

Thuốc kháng đông heparine, enoxaparine, calciparine: có □, không □.

Thuốc hạ lipid máu nhóm gemfibrozil: có □, không □.

Thuốc trị tiểu đường sulfonamide, pioglitazone: có □, không □.

Thuốc làm giảm tác dụng và/ hoặc nồng độ của acenocoumarol:

Thuốc tác động hệ thần kinh carbamazepine, phenytoin: có □, không □.

Thuốc ngủ phenobarbital, secobarbital: có □, không □.

Thuốc kháng lao rifampin: có □, không □.

Chế độ ăn:

Giá trị Chế độ ăn

Có □, không □ Uống rượu hàng ngày

Có □, không □ Gan (bò, heo)

Có □, không □ Đậu nành

Có □, không □ Trà xanh

Có □, không □ Măng tây

Có □, không □ Rau diếp

Có □, không □ Tỏi

Có □, không □ Cà chua

Rau cải có màu xanh sẩm

(bông cải, cải xoắn, bắp cải, củ Có □, không □

cải, súp lơ)

Duy trì chế độ ăn ổn định Có □, không □

Chỉ số CHA2DS2-VASc: điểm

Chỉ số HAS-BLES: điểm

Chẩn đoán:

Theo dõi sử dụng acenocoumarol:

Ngày tháng năm INR Liều acenocoumarol

Chỉ số INR lần 1: , lần 2 , lần 3 .

Thời gian từ lúc khởi đầu dùng acenocoumarol đến khi đạt INR mục

tiêu (ngày):

Liều acenocoumarol sử dụng trong 1 tuần (mg/ tuần):

4/ Kết quả giải trình tự gen

Kết quả Kiểu gen

VKORC1

Có □, không □ GG

Có □, không □ GA

Có □, không □ AA

CYP2C9

*1/*1

Có □, không □

*1/*2

Có □, không □

Có □, không □ *1/*3

*2/*2

Có □, không □

Có □, không □ *2/*3

*3/*3

Có □, không □

Kết quả kết hợp 2 gen VKORC1 và CYP2C9

Kiểu gen Kết quả

AA*1/*1 Có □, không □

AA*1/*2 Có □, không □

AA*1/*3 Có □, không □

AA*2/*2 Có □, không □

AA*2/*3 Có □, không □

AA*3/*3 Có □, không □

GA*1/*1 Có □, không □

GA*1/*2 Có □, không □

GA*1/*3 Có □, không □

GA*2/*2 Có □, không □

GA*2/*3 Có □, không □

GA*3/*3 Có □, không □

GG*1/*1 Có □, không □

GG*1/*2 Có □, không □

GG*1/*3 Có □, không □

GG*2/*2 Có □, không □

GG*2/*3 Có □, không □

GG*3/*3 Có □, không □