Bài giảng Bài 3: Tử thi học (thanatology)

Chia sẻ: Tùng Sơn | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

99
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu bài giảng là cung cấp các kiến thức giúp người đọc có thể xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu chuẩn y học và xử lý đúng về pháp luật khi có người bệnh tử vong, nhận thức rõ ràng và giải thích được cho người dân về khái niệm chết não, nắm vững các dấu hiệu biến đổi tử thi và ý nghĩa việc ứng dụng các biến đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bài 3: Tử thi học (thanatology)

BÀI 3 TỬ THI HỌC (THANATOLOGY) MỤC TIÊU 1. Xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu chuẩn y học và xử lý đúng về pháp luật khi có người bệnh tử vong. 2. Nhận thức rõ ràng và giải thích được cho người dân về khái niệm chết não. 3. Nắm vững các dấu hiệu biến đổi tử thi và ý nghĩa việc ứng dụng các biến đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong. 4. Nắm vững các hình thái chết y pháp để xử lý về mặt pháp luật. 1. KHÁI NIỆM VỀ SỰ CHẾT Sự chết là kết thúc không thể hồi phục hoạt động sống của một cá thể. 1.1.Về mặt sinh học, ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn toàn rõ rệt, mà điển hình nhất cho hiện tượng này là đời sống của virus. Còn trên một cơ thể sinh học nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, giá và chết đi của các tế bào, của hồng cầu, của một bộ phận mô - cơ quan bị cắt bỏ, bị hoại tử. Chính những cái chết bộ phận ấy đã giữ gìn cho sự sống của cả cơ thể. Ngược lại, khi một cơ thể được chính thức tế bào tử lại vẫn còn rất nhiều cơ quan, mô, tạng, tế bào vẫn duy trì sự sống của riêng nó trong một thời gian. Đây chính là sự yếu tố quýêt định nhất cho thành tựu về hiến, bảo quản và ghép mô tạng của y học hiện đại. 1.2. Về mặt xã hội, sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến nhiều lĩnh vực quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn giáo. Vì vậy, nghiên cứu về sự chết và quan niệm của thầy thuốc về tử vong phải được nhìn nhận ở góc độ toàn diện, nhân đạo và khoa học nhất. Vấn đề lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy thuốc cảm thông với người bậnh tử vong và tôn trọng thi thể của họ trong khi thực hiện nhiệm vụ của mình. 2. QUÁ TRÌNH CHẾT Sự chết xảy ra không phải chỉ trong một thời điểm mà chính xác là một quá trình. Tìm hiểu quá trình này, người thầy thuốc sẽ xử lý đúng đắn trong việc cấp cứu, hồi sức bệnh nhân cũng như thực hiện đúng chức năng khi xác nhận tử vong, đặc biệt trong xác định chết não phục vụ cho việc hiến, ghép mô tạng.
2.1. Quá trình chết theo quan niệm kinh điển 2.1.1. Giai đoạn hấp hối Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình trạng suy thoái, rối loạn. Trung khu thần kinh bị ức chế sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần kinh mất. Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt. Hô hấp bị rối loạn, thở yếu, có cơn ngừng thở. Giai đoạn hấp hối dài ngắn phục thuộc vào thể trạng và nguyên nhân tử vong, thậm chí không có hấp hối như trong những cái chết do tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm độc HCN. 2.1.2. Giai đoạn chết lâm sàng Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn này là ngừng thở, ngừng tim. Tiếp đó giãn hết đồng tử, mất hoàn toàn các phản xạ. Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô hấp, các tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng. Đây là thời điểm cựu kỳ hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh hay không. Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 đến 7 phút. Trong thời hạn đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp, có khả năng cơ thể được hồi sinh. Nếu quá thời hạn đó, việc hồi sức để tuàn hoàn và hô hấp phục hồi chỉ mang lại đời sống thực vật, hoàn toàn không thể hồi sinh. Điều này có ý nghĩa quan trọng sống còn trong cấp cứu hồi sức tích cực và trong việc xác nhận chết não. 2.1.3. Giai đoạn chết sinh học Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào. Quá trình trao đổi chất cuar cơ thể ngừng lại. Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục. Do sự biệt hóa của mô - tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn khác nhau. Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết. 2.2. Chết giả Trong thực tế đời sống và trong hoạt động lâm sàng, đã có không ít hiện tượng chết giả. Thường gặp trong các trường hợp sau: - Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước.
- Nhiễm độc: Thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbon (CO), đặc biệt ở nước ta là bị rắn cắn. - Mất máu, mất nươc cấp tính số lượng lớn. - Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện. Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay,… Hiện nay, có thể ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết, loại trừ chết giả. 3. CHẾT NÃO 3.1. Đặt vấn đề Với sự phát triển toàn diện trong nhận thức xã hội đồng thời với những thành tựu vượt bậc của y học, quan điểm về sự chết đã có những thay đổi theo hướng tích cực và khoa học và đặt ra khái niệm “ chết não”. 3.1.1. Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có thể duy trì lâu dài sự sống thực vật nhưng sự lạm dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng bất ỏn một cách vô vọng cho người bệnh và gia đình. 3.1.2. Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành cho những bệnh nhân còn khả năng cứu chữa. 3.1.3. Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô ( ngân hàng mô) và phẫu thuật ghép mô - tạng đặt ra những nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến mô tạng (Donner Cadaverique). 3.1.4. Đòi hỏi sự thay đổi về quan niệm, nhận thức một cách đồng bộ trong xã hội ( về pháp luật, đạo đức, y đức, tôn giáo…). 3.2. Sự phát triển của quan niệm chết não Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba - London đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên về chết não. - Giãn hết 2 đồng tử. - Mất hết phản xạ tự nhiên. - Hoàn toàn không tự thở sau khi bỏ máy thở 5 phút. - Hạ huyết áp, phải tăng thuốc co mạch. - Điện não phẳng. Những tiêu chuẩn này được dùng để chẩn đoán chết não trong chấn thương sọ não và phục vụ cho việc ghép tim ca đầu tiên vào năm 1967.
Năm 1968, tuyên bố Sydney của Hội nghị Y học thế giới lần thứ 22 đã đưa ra quan điểm đầy đủ về quan niệm tử vong: “… Ở hầu hết các nước, việc xác định thời gian chết là trách nhiệm luật pháp của thầy thuốc… và chết là qúa trình từ từ ở mức tế bào với các mô thay đổi khả năng của nó để chống lại việc mất oxy. Nhưng mối quan tâm về mặt lâm sàng không nằm trong trạng thái bảo vệ các tế bào đơn độc mà trong cả một số phận con người. Ở đây, thời điểm chết của các tế bào và cơ quan khác nhau không quan trọng lắm so với việc chắc chắn rằng quá trình chết là không thể đảo ngược nhờ bất kỳ một kỹ thuật hồi sức nào…” Cũng trong năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard về chết não: - Mất khảt năng cảm thụ và đáp ứng. - Không cử động ( theo dõi trong 1 tiếng) - Ngừng thở (bỏ máy thở 3 phút) - Không còn phản xạ. - Điện não phẳng. - Không thay đổi sau 24 giờ. Năm 1970, điều luật của Kansas - Hoa Kỳ: “…Một người được coi là chết hợp luật pháp và y học là người không còn chức năng não trong khi cố gắng duy trì hoặc bảo đảm chức năng tuần hoàn hay hô hấp trong tình trạng não nói trên và dường như những cố gắng hồi sức hay duy trì sự chống đỡ sẽ không thành công… Sự chết sẽ xảy ra vào lúc những điều kiện này xảy ra đồng thời. Người ta thông báo trước khi ngừng các phương tiện nhân tạo hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp và trước khi lấy bất cứ cơ quan sống nào với mục đích cấy ghép”. Tiếp theo đó, ở nhiều nước phát triển, chết não đã định hình do sự phát triển của các điều luật và các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não. 1971, tiêu chuẩn Minnesota 1076, điều luật và tiêu chuẩn của Vương quốc Anh. 1977, nghiên cứu tập thể của Hoa Kỳ về tiêu chuẩn chết não. 1981, Đồng Chủ tịch của các Hội Y học, Tòa án, Hội đồng luật sư nhà nước, Học viện thần kinh và Hội Điện não của Hoa Kỳ đưa ra nguyên tắc xác định sự chết, trong đó đáng chú ý là đề cập đến “mất chức năng thân não”. 1987, tiêu chuẩn của Nhật Bản được sửa đổi thay thế cho tiêu chuẩn 1974.
1987, Đài Loan ban hành Luật về ghép cơ quan và nguyên tắc chẩn đoán và xác định chết não. Ở các nước khu vực Đông Nam Á, hiện nay Singapor và Malaysia cũng đã có tiêu chuẩn về chết não. Ở Việt Nam, sau những thành công trong kỹ thuật ghép thận, ghép gan với người cho là người sống, Bộ Y tế đã soạn thảo và đệ trình Ủy ban thành vụ Quốc hội Pháp lệnh về hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mở tử thi. Đây là những cái mốc quan trọng trong tiến bộ về y học và luật pháp, về phẫu thuật ghép cũng như về y học tư pháp. 4. BIẾN ĐỔI CỦA TỬ THI Thông thường, các tác giả chia thành 2 giai đoạn: - Những biến đổi tử thi sớm. - Những biến đổi tử thi muộn. 4.1. Những biến đổi tử thi sớm 4.1.1. Mất trương lực cơ Da mất tính đàn hồi, cơ mất trương lực. Đây là hiện tượng diễn ra sớm nhất. Ngay trước khi chết hoặc đồng thời với lúc chết. Đôi khi, trong trường hợp cái chết xảy ra đột ngột, rất nhanh, không xảy ra biểu hiện này. Các dấu hiệu quan sát được có thể thấy: đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các cơ thắt giãn ra gây thoát tinh dịch, thoát phân và nước tiểu. Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể, tại vị trí đó sẽ để lại một dấu ấn có hình dạng của vật đó trong thời gian tương đối lâu giúp cho người khám nghiệm có thể nhận định về dâu vết. 4.1.2. Giảm thân nhiệt Nhiệt độ của cơ thể thực sụ bắt đầu giảm từ giai đoạn hấp hối. Sau khi chết, thân nhiệt tiếp tục hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể tử thi và yếu tố bên ngoài. 1. Yếu tố cá thể tử thi: - Thể tạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng dinh dưỡng. - Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại thuốc. - Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván. - Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể.
- Việc bảo quản tử thi 2. Yếu tố bên ngoài: - Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm, độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió). - Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài hiện trường rộng, phức tạp, môi trường nước…trong túi nylon kín hay bảo quản trong nhà lạnh, tủ lạnh. Về nguyên tắc: Khi chết, quá trình trao đổi chất ngừng lại kéo theo quá trình sản sinh thân nhiệt cũng ngừng lại trong khi quá trình tản nhiệt, trao đổi nhiệt vật lý vẫn tiếp diễn nên thân nhiệt từ từ giảm xuống cho đến khi cân bằng với nhiệt độ môi trường xung quanh. Quá trình giảm nhiệt độ xảy ra không đồng đều trên cơ thể: ở các vùng ngọn chi, ở bề mặt giảm trước, các vùng trung tâm, ở nội tạng giảm xuống cho đến khi cân bằng với nhiệt độ môi trường xunh quanh. Quá trình giảm nhiệt độ xảy ra không đồng đều trên cơ thể: ở các vùng ngọn chi, ở bề mặt giảm trước, các vùng trung tâm, ở nội tạng giảm sau. Có một công thức kinh điển và đơn giản của Scotland Yard - Vương quốc Anh tính thời gian chết theo thân nhiệt. 370 C  t 0C Thời gian chết  1,50 C Trong đó: t 0C : nhiệt độ hậu môn của tử thi tại thời điểm khám nghiệm 37 0 C : nhiệt độ trung bình của một người bình thường (không có những yếu tố đặc biệt đã nêu ở phần 4.1.2.1.) 1, 50 C : thân nhiệt giảm đi trung bình trong 1 giờ (không có những yếu tố đặc biệt đã nêu ở phần 4.1.2.2.) 4.1.3. Mất nước Nước và dịch trong các mô sẽ bay hơi làm tử thi bị mất nước dẫn đến việc giảm trọng lượng của cả thể, trung bình khoản 1 kg/ngày hoặc 10 - 18g/1kg cân nặng/ngày. Hiện tượng mất nước có 2 dấu hiệu đáng quan tâm: 4.1.3.1. Mờ đục thị giác mạc - xẹp nhãn cầu Chỉ sau vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc mờ đục kiểu như cùi nhãn. Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7 -8 tiếng không đo được nhãn áp nữa. 4.1.3.2.Dấu hiệu “da giấy”
Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc những nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dài, cứng chắc như giấy bìa, thường có mầu sẫm gọi là “Da giấy”. Cần lưu ý dấu vết “da giấy” trong một số trường hợp sau: - Dâu hiệu “da giấy” trong rãnh treo ở chết treo cổ. - Trong trường hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi cấp cứu dễ bị nhầm với chấn thương ngực. - Những dấu vết va quẹt, kéo lê khi vận chuyển nạn nhân hoặc thay đổi hiện trường.
4.1.4. Vết hoen tử thi 4.1.4.1. Định nghĩa: Là hiện tượng ứ máu tĩnh mạch tại những vùng trũng trên cơ thể, tiếp theo có hiện tượng thoát mạch, tan máu rồi thẩm thấu vào các mô xung quanh tạo nên những vết những mảng màu đặc biệt. 4.1.4.2.Màu sắc: Hoen tử thi bắt đàu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển màu tím sẫm, màu xanh lục rồi mất dần đi khi quá trình hư thối bắt đầu. Màu sắc của vết hoen thực chất là màu của sắc tố máu, sau chuyển màu thay đổi màu sắc khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Ở tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nơi có băng tuyết, vết hoen có màu đỏ sẫm. Tử vong do nhiễm độc oxyt carbon (CO) hoặc HCN vết hoen có màu đỏ “cánh sen”. Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong trường hợp chảy máu ngoài với số lượng lớn, hầu như không còn máu đọng đủ để tạo vết hoen. Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng sắc tố bất thường có trước trên da nạn nhân ví dụ những đám u máu phẳng, vết bớt. Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt giữa hoen tử thi và vết bầm tụ máu do chấn thương. Cần rạch qua vết màu đỏ, rửa nước, lau sạch. Nếu vết máu đó mất đi, hoặc máy trong tĩnh mạch chảy ra và trôi đi đó là vết hoen tử thi. Nếu tháy đám chảy máu tụ máu dưới da, mô dưới da lau rửa không sạch đó là chấn thương bầm tụ máu. 4.1.4.3. Đặc tính thời gian của hoen tử thi Diễn biến hình thành hoen tử thi xảy ra qua 3 thời kỳ:  Thời kỳ lắng động máu: Khoảng 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết. Một số nguyên nhân chết gây chết đột ngột, hoen tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút. Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử thi thì các vết hoen đã hình thành dần dần mất đi. Trong khi đó, ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện vết hoen tử thi được gọi là sự chuyển dịch hoen tử thi. Ngoài 6 tiếng sau khi chết, nêu có thay đổi tư thế tư thi, những vết hoen đã hình thành không mất đi trong khi ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện những vết hoen tử thi mới được gọi là hoen tử thi thứ phát.
Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên khi ấn ngọn tay vào vết hoen, màu sắc chỗ đó bị nhạt trắng đi do máu đọng bị áp lực đè vào đã di chuyển theo mạch máu đi chỗ khác. Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục và rửa sạch dễ dàng.  Thời kỳ thoát mạch: Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, đôi khi bắt đầu sớm hơn (khoảng 8 - 10 tiếng). Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu và huyết tương ra các mô xung quanh đồng thời với hiện tượng dịch của mô xung quanh ngấm vào lòng mạch. Đó là nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen và rât khó xuất hiện hoen tử thi thứ phát khi thay đổi tư thế tử thi. Dấu hiệu ấn ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ thấy vết hoen hơi nhạt màu. Nếu rạch qua sẽ thấy máu chỉ còn chảy nhỏ giọt.  Thời kỳ thẩm thấu: Ngoài 18 tiếng sau chết.Các mô xung quanh bị máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu phân hủy (tan máu). Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định. Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn toàn không mất máu. Cắt qua vết hoen không còn máu trong lòng mạch còn mô xung quanh ngấm máu màu tím. 4.1.4.4. Vị trí của hoen tử thi Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp trũng của cơ thể. Thông thường ở tư thế nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng sau cổ, lưng , mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông, mặt sau của 1/3 trên cẳng chân là những nơi cơ thể bị tỳ ép vào giường. Ngoài ra, những nơi quần áo chèn ép như cổ áo, thắt lưng các nếp nhăn gấp lớn cũng không có vết hoen và để lại những vết da trắng nhợt phân biệt rất rõ với xung quanh. Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi tập trung ở phần ngọn chi: bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng cẳng bàn chân. Trong trường hợp điển hình, đây là một trong những dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ. 4.1.5. Cứng tử thi Trong quá trình tử vong, xuất hiện trạng thái co cứng các cơ và các khớp bị cố định được gọi là cứng tử thi. Có nhiều lý thuyết khác nhau về cơ chế hình thành cứng tử thi, trong đó hầu hết các tác giả thống nhất về sự liên quan đến hiện tượng mất dần glucosite ATP (adenzine triphosphoric) trong cơ thể. Trong cơ thể sống,
mô sử dụng năng lượng của ATP để duy trì tính co giãn đàn hồi. Khi cơ thể thiếu oxy, ATP liên tục bị phân giải không còn khả năng phản ứng thuận nghịch giữa protein cơ động và protein vòng dẫn đến tế bào cơ rơi vào trạng thái cố định do kết dính của 2 protein này gây nên hiện tượng co cứng cơ. Một lý thuyết khác liên quan đến hiện tượng thiếu oxy tạo nên sự ứ đọng của acide lactic trong cơ thể. Chính acide này phản ứng làm đông vón protein của tế bào gây nên sự co cứng. Cơ thể này tương tự như hiện tượng “chuột rút” ở người sống khi hoạt động mạnh về cơ bắp trong trạng thái chưa kịp bù oxy hay gặp trong hoạt động thể thao. Hiện tượng co cứng cơ - khớp còn gặp ở người sống khi bị chấn thương hay mất nuôi dưỡng máu do tắc mạch dẫn đến giai đoạn sớm của hoại tử các chi. 4.1.5.1. Đặc tính thời điểm của cứng tử thi Trung bình,cứng tử thi hình thành trong khoảng 1 đến 3 tiếng sau chết, sớm nhất khoảng 10 phút và muộn nhất khoảng 7 - 8 giờ. Thời hạn này tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử vong, thể trạng của người bệnh và yếu tố bên ngoài. Những thanh niên tầm vóc cường tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ cứng nhanh và cường độ cứng cao. Những người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày sẽ lâu cứng và ít cứng. Nhiệt độ bên ngoài cao sẽ gây cứng nhanh và hết cứng nhanh. Nhiệt độ thấp dưới 100C làm chậm cứng và kéo dài đến 10 - 12 ngày ví như trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh. Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng từ phía trên xuống và cứng từ dưới lên. Loại thứ nhất bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống phía dưới cơ thể. Loại thứ hai bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan ngược lên trên. Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất. Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau đó cứng tử thi xuất hiện trở lại những độ cứng yếu hơn trước. Sau 6 đến 8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không còn cứng trở lại. 4.1.5.2. Ý nghĩa y pháp học của cứng tử thi Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời điểm và mức độ co cứng có thể phán đoán được nguyên nhân và thời điểm tử vong. Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư thế, vị trí của nạn nhân giúp ta phán đoán được hoàn cảnh xảy ra sự việc. Hiện tượng này được giải
thích do bị tổn thương đột ngột của hệ thần kinh trung ương đặc biệt là tổn thương não trung gian tương tự như triệu chứng “cứng mất não” trong lâm sàng. Hiện tượng này cũng được lý giải bằng trạng thái kích động, hốt hoảng, hưng phấn hay vận động quá mức đều có thể là nguyên nhân quan trọng gây ra cái chết co cứng lập tức. 4.1.6. Các biến đổi của mô - tạng, máu và nội mô Với những tiến bộ về sinh hóa, huyết học, mô bệnh học hiện đại, y pháp ngày nay đã nghiên cứu sâu hơn biến đổi sớm sau chết của các tạng, mô, máu và dịch nội môi. 4.1.6.1. Sự tự hủy (autolyse) Do tác động của các enzym, một loại phát huy tác động phản ứng như hydrolase, một loại do ức chế hoạt động phản ứng như redoxase, phosphotranspherase dẫn đến quá trình tự hủy. Yếu tố thứ hai là tác động của dịch nội môi sẽ thủy phân các protein, các acide béo và các polysaccharid. Yếu tố thứ ba là các dịch tiêu hóa của dạ dày, tụy vốn được trung hòa khi còn sống nay đã bị mất cân bằng do mất đi lớp bảo vệ của niêm mạc dẫn đến sự tự tiêu của ống tiêu hóa. Máu là một trong các mô tụ tiêu đầu tiên. Quan sát trên vi thể thấy hình ảnh mắt lưới đa diện với các hồng cầu bị thoái hóa, sau đó trở thành một đám đồng nhất màu hồng chứa cặn dạng hạt. Thượng thận cũng tự hủy nhanh sau chết; vùng lưới của lớp vỏ hóa nước tạo thành ranh giới màu hồng giữa vùng vỏ và vùng tủy. Sau đó, tuyến bị mủn nát thành một khối nhão màu nâu - đỏ dễ nhầm với chảy máu thượng thận. Tuyến tụy nằm sau phúc mạc, ở vị trí trũng nhất nên ứ đọng nhiều thúc đẩy quá trình tự hủy sớm. Các tạng khác nhìn chung đều sưng phù, đục màu mất độ bóng của thanh dịch và mật độ trở nên mềm, nhão. Đặc biệt có hình ảnh thủng dạ dày, khác so với thủng dạ dày ở người sống, thủng dạ vỡ dạ dày sau chết thường ở vị trí bờ cong lớn và thành sau. Thành dạ dày có hình ảnh giãn mỏng, mủn nát, đồng nhất và có màu nâu bẩn. Vết thủng rất rộng và có bờ phẳng không có bờ gọn, dày như ở vết loét thủng dạ dày ở người sống. Để chẩn đoán phân biệt cần nhớ rằng: thủng dạ dày sau chết hoàn toàn
không gây viêm phúc mạc hay phản ứng bịt lấp lỗ thủng của mạc treo như thủng dạ dày lúc sống. 4.1.6.2 Tác động của vi khuẩn, ký sinh trùng Vi khuẩn, ký sinh trùng vẫn sống trong cơ thể, khi tử vong, những vi sinh vật này có điều kiện môi trường thuận lợi để phát triển. Các vi khuẩn đường tiêu hóa sinh sản đột biến thúc đẩy quá trình tự hủy cơ thể. Các loại ký sinh trùng như giun có thể di chuyển ngược lên dạ dày, thực quản hay thậm chí đục thủng ruột chui ra ngoài ổ bụng. Quá trình tác động này cũng khởi động cho giai đoạn tiếp theo tử thi bắt đầu hủ thối. 4.2 Những biến đổi tử thi muộn 4.2.1 Tử thi rữa nát: Sớm nhất là 24h sau chết, trung bình 2.3 ngày, tiếp theo những biến đổi ở giai đoạn sớm, tử thi bắt đầu rữa nát do quá trình phân giải protein phối hợp với tác dụng của vi khuẩn. Hiện tượng rữa nát tử thi bao gồm nhiều hiện tượng kể sau:  Mùi tử thi: chủ yếu do khí sulfurhyro (H2S) và amoniac (HNO3) gây nên mùi thối đặc trưng của tử thi.  Màu xanh lục:H2S kết hợp với huyết sắc tố của máu tạo thành huyết sắc tố lưu hóa có màu xanh đặc biệt: xanh lục. Khởi đầu có mảng xanh lục ở vùng hố chậu phải ( vùng ruột thừa, manh tràng ) sau đó ra khắp bụng rồi toàn thân.  Bọt khí và nốt phỏng nước: khí phát triển trong quá trình rữa nát ngấm vào mô da tạo thành những nốt phỏng nước và hốc nhỏ chứa khí. Bọt khí còn thấy trong các tĩnh mạch đẩy máu di động, khi ấn vào sự di động của bọt khí và máu càng rõ. dễ nhìn thấy ở mạch máu màng mềm của não hoặc ở các tĩnh mạch mạc treo ruột.  Bọt xốp của tạng: khí thối rữa sinh ra trong các tạng đặc như gan, thận thành những bọt xốp, rỗng giống như bọt biển.  Mạng tĩnh mạch hình cành cây: các tĩnh mạch dưới da vừa bị ứ máu vừa bị khí thối rữa trong cơ thể đẩy căng ra, tạo nên hình ảnh kiểu cành cây màu xanh lục.  Tử thi trương to: mặt phình to, tròn mất góc cạnh, nhãn cầu lồi ra, hai môi trương to vều ra, lưỡi đầy bị đẩy ra ngoài. Bụng truơng to, da, mô dưới da và cơ đều trương to lên làm thể tích của tử thi to hẳn tầm vóc lúc còn sống, dễ gây nhầm lẫn khi nhận diện nạn nhân.
 Trào dịch, chất chứa ra mũi: thường thấy dịch màu đỏ sẫm, bẩn hoặc máu lẫn dịch trào ra 2 lỗ mũi và miệng. Có thể trào cả chất chứa dạ dày.  Hậu môn, cơ quan sinh dục: thoát phân ra ngoài, sa trực tràng ra ngoài. Âm đạo và tử cung sa xuống lộ ra ngoài. Nếu tử cung có thai có thể bị đẩy ra ngoài. Ở nam giới, bìu căng mọng mất các nếp nhăn của da bìu. 4.2.2. Mức độ rữa nát của các mô - tạng Những mô tạng chứa ít dịch, ít nước, kết cấu nhiều mô liên kết có mặt độ dài, chắc ví dụi: lông, tóc,xương sụn,hệ dây chằng, các mạch máu lớn … là những mô rữa nát muộn. Ngay trong một tạng, nhu mô, biểu mô cũng rữa nát sớm còn mô kẽ, thanh mạc, mô xơ rữa nát muộn. Rữa nát sớm là mô não, thận, gan, mô cơ, mô mỡ. 4.2.3. Các yếu tố tác động 1. Nguyên nhân chết:  Rữa nát nhanh: các trường hợp tử vong nhanh như chết ngạt, những trường hợp phù toàn thân, tràn dịch nhiều màng, cổ trướng, những trường hợp nhiễm trùng máu, nhiễm độc, có những ổ áp xe.  Rũa nát chậm: mất máu, mất nước nhiều hay những trường hợp sử dụng lâu dài và nhiều loại thuốc kháng sinh. 2. Yếu tố cá thể của người chết: Người béo rữa nát nhanh hơn người gầy. Trẻ em rữa nát nhanh hơn người lớn. Người già cao tuổi “vóc hạc”, “chết già” rất chậm bị rữa nát. 3. Yếu tố môi trường: Nhiệt độ cao, độ ẩm cao, thông gió thuận lợi cho quá trình phân hủy rữa nát.
4.2.4. Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt 1. Xác khô, xác chết (mummy): Xác khô đét, dai chắc, thể tích nhỏ lại trọng lượng chỉ còn khoảng 70%. Da có màu vàng xạm hay nâu nhạt, mất tích đàn hồi. Nội tạng nhỏ lại, sẫm màu, phân biệt được sự khác nhau giữa các mô. 2. Xác bị sáp mỡ: Do hiện tượng xà phòng hóa các mô mỡ trong môi trường ẩm vì thiếu oxy hoặc ngâm lâu trong nước tù đọng thiếu oxy. Lớp sáp mỡ màu vàng do mô mỡ bị xà phòng hóa bọc toàn bộ hoặc một phần tử thi bảo tồn các mô tạng không bị rữa nát, thậm chí còn nhận biết được những dấu vết thương tích trước chết. 3. Xác đông lạnh: Xác bị vùi trong băng tuyết ở những vùng địa cực hay núi cao có băng tuyết quanh năm sẽ bị đông cứng giữ nguyên hình dáng và cả các dấu vết tổn thương. 4.3. Biến đổi không tự nhiên 4.3.1. Sự phá hoại của động vật  Dòi bọ “ăn” tử thi: trong vòng vài tuần lễ, dòi bọ có thể ăn hét phần mềm chỉ cò trơ lại bộ xương. Nghiên cứu vòng đời của các loài côn trùng sinh ra dòi có thể tính được thời gian chết.  Các loại động vật ăn tử thi: Từ kiến, chuột, quạ, chim kền, diều hâu, chó, chó sói, đến lợn rừng, hổ báo…Tất cả đều có thể phá hủy từng phần hoặc toàn bộ cơ thể. Biết được điều này để chuẩn đoán phân biệt với thương tích gây chết của nạn nhân. 4.3.2. Tác động của con người 1. Do quá trình cấp cứu, di chuyển: Xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể gây gẫy xương ức, gẫy xương sườn, chảy máu khoang màng phổi. Dấu hiệu trào ngược thức ăn vào đường thở khi di chuyển cần phải được chẩn đoán phân biệt với chết ngạt do dị vật. 2. Do thoa tác mổ tử thi sai: Những động tác không khéo léo có thể gây thủng do dao kéo, gây rách, chảy máu khi lôi kéo các tạng, do phẫu tích trực tiếp vào vết thương v.v…đều gây ra những nhầm lẫn, đặc biệt trong những trường hợp khám nghiệm lại. 5. NHẬN ĐỊNH THỜI GIAN CHẾT
Một trong những mục tiêu quan trọng của việc nghiên cứu sự chết là tìm ra sự liên quan giữa những biến đổi của tử thi với thời gian chết. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều tra một cái chết không tự nhiên. Khi thời gian chết không rõ ràng, cơ quan trưng cầu khám nghiệm tử thi bao giờ cũng đặt ra yêu cầu cho bác sĩ khám nghiệm xác định thời gian chết của nạn nhân. Thực chất đây là một suy đoán, ước lượng tùy thuộc vào điều kiện khám nghiệm và điều kiện trang thiết bị cho phép. Việc nhận định đòi hỏi người khám nghiệm quan tâm phát hiện đánh giá đúng các dấu hiệu và sử dụng phối hợp nhiều biện pháp để đạt được độ chính xác cao nhất. 5.1. Căn cứ vào biến đổi tử thi sớm 5.1.1. Giảm thân nhiệt Đo nhiệt độ nơi tử thi, đo thân nhiệt ở hậu môn, đo nhiệt độ ở bề mặt gan trong ổ bụng, sau đó tính theo công thức của Scotland Yard. Đây là công thức dễ tính toán nhất nhưng độ chính xác kém. Ngày nay, có những công thức khác có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi thêm nhiều thông số, hằng số phức tạp ví dụ công thức của Marshall và Hoare hiện đang áp dụng ở Hoa Kỳ. 5.1.2. Căn cứ vào hoen tử thi Hoen tử thi phát sinh và phát triển theo 3 thời kỳ, ( xem lại mục 4.1.4.3) căn cứ vào đó có thể ước lượng được thời gian chết. Ngoài ra có thể căn cứ vào: Bảng tính đơn giản của : W.Naeve (1978): Hoen tử thi Thời gian sau chết Bắt đầu xuất hiện 15 - 20 phút Lan rộng 30 phút - 2 giờ Thành hình tối đa 4 - 10 giờ Biến mất hoàn toàn khi có áp lực đè ép 10 - 20 giờ Biến mất không hoàn toàn khi có áp lực đè ép 10 - 30 giờ Thay đổi vị trí hoàn toàn 2 - 6 giờ Thay đổi vị trí không hoàn toàn 4 - 24 giờ Chỉ có màu hoen tím nhạt sau khi thay đổi vị trí 20 - 30 giờ Bảng tính đơn giản của Patscheider và Harmann (1993)
Dưới 6 giờ Thay đổi hoàn toàn vị trí vết hoen 6 đến 12 giờ Thay đổi không hoàn toàn Trên 12 giờ Không thay đổi vị trí vết hoen
5.1.3. Căn cứ vào cứng tử thi: Xem lại mục 4.1.5.1. 5.1.4. Căn cứ vào chất chứa của dạ dày Sự lưu lại và mức độ tiêu hóa của thức ăn trong dạ dày có quy luật theo thời gian. Sau khi chết, quá trình tiêu hóa ngừng lại, số lượng và đặc điểm chất chứa trong dạ dày giúp ta phán đoán được thời gian tính từ bữa ăn cuối cùng. Sau 1 giờ: thức ăn mềm nhũn nhưng còn nhận rõ loại gì (ví dụ nhận rõ hạt cơm, sợi bún, bánh phở). Sau 2 - 3 giờ: thức ăn đã nhuyễn, mất hình dạng ban đầu và phần lớn đã xuống hành tá tràng. Sau 4 - 5 giờ: dạ dày đã rỗng hoặc còn rất ít thức ăn đã nhuyễn hóa. Sau 6 giờ: dạ dày và hàn tá tràng rỗng không còn thức ăn. Tuy nhiên, quy luật này còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, đặc điểm của thói quen ăn uống cũng như chính bữa ăn cuối cùng mà người khám nghiệm phải tính đến. Những bữa ăn thịnh soạn thường “đầy bụng”, lâu tiêu. Thức ăn dạng loãng tiêu nhanh hơn dạng cứng. Chất bột đường tiêu nhanh hơn mỡ, đạm. Chất xơ (có xenlulo) như rau, măng lâu tiêu nhất. Ngoài ra phải quan tâm đến trạng thái tinh thần ngay trước chết cũng như bệnh lý của dạ dày - tá tràng của nạn nhân để có nhận định tổng quát và chính xác. 5.2. Căn cứ vào những xét nghiệm labo Với tiến bộ của các ngành khoa học hình sự và công nghệ hiện đại trong các phòng thí nghiệm, xét nghiệm, ngành y pháp đã ứng dụng nhiều kỹ thuật labo để tính toán ứơc lượng thời gian chết. 5.2.1. Dùng điện kích thích có thể phát hiện phản ứng co cơ của một số cơ trong cơ thể: cơ vận nhãn cầu, nhóm cơ vùng mặt, cơ tim. Đặc tính thời gian của đáp ứng co cơ giúp ta đưa ra ước lượng thời gian chết. 5.2.2. Đo điện trở của một số loại mô Cơ thể con người và từng loại mô có một thông số điện trở nhất định. Sau khi chết, quá trình tự tiêu hủy làm thay đổi điện trở của các mô so với lúc sống. Từ đó có thể nhận định thời gian chết. 5.2.3. Ứng dụng sinh hóa, hóa mô - miễn dịch mô Dựa vào thành tựu của các chuyên khoa sâu vừa nêu, y pháp nghiêm cứu trên máu, dịch não tủy, dịch thủy tinh thể và thành phần hóa học - enzym của các
mô tìm ra sự liên quan theo thời gian để từ đó góp phần nhận định thời gian sau chết.
5.3. Nhận định thời gian chết đã lâu (muộn)  Căn cứ vào những biến đổi tử thi muộn có thể ước lượng theo đơn vị “ngày” thời gian sau chết. Công thức của Naeve (1978) gọn và dễ ứng dụng Thời gian sau chết Biến đổi của tử thi 1 - 2 ngày Mảng màu xanh lục vùng bụng, nhãn cầu mềm, giảm nhãn áp 3 - 5 ngày Màu xanh lục sẫm đen lan khắp thành bụng. Nhiều vết xanh lục trên da ở nhiều nơi khác. Dịch máu trào ra mũi. 8 - 12 ngày Toàn bộ bề mặt tử thi xanh đen. Mặt, cổ, thành ngực tím sẫm. Bụng chướng căng. Tóc bong, rụng. 4 - 20 ngày Tử thi trương to, sẫm mầu. Móng tay bon tróc.  Căn cứ quy luật sinh trưởng, phát dục của côn trùng: Lĩnh vực này trở thành chuyên môn sâu của các chuyên gia côn trùng học y pháp. Thường nghiên cứu trên các loại ruồi nhặng là loại đẻ trứng sinh dòi trên cơ thể.  Căn cứ thay đổi sinh hóa của tử thi: Nghiên cứu nồng độ alhydrit - acide amine trong cơ lưng (theo đơn vị mol/gr), có công thức cho giá trị đến 30 ngày nếu nhiệt độ được duy trì = 110C và cho giá trị đến 15 ngày nếu nhiệt độ được duy trì = 200C. Tuy nhiên, khó áp dụng trong hoàn cảnh thiếu nhiều phương tiện và điều kiện như ở Việt Nam. 6. CÁC HÌNH THÁI CHẾT TRONG Y PHÁP Một cái chết xảy ra tức là xuất hiện một sự kiện quan trọng về y tế và các vấn đề liên quan đến pháp luật đối với chính người đó, người thân và xã hội. Luật pháp tất cả các nước đều bảo hộ quyền công dân ngay cả khi họ đã chết. Vấn đề đặt ra là: chết do nguyên nhân nào? Từ những chẩn đoán nguyên nhân tử vong của thầy thuốc sẽ kéo theo những vấn đề pháp luật, trong đó trọng tâm là có cần phẩn điều tra về cái chết này hay không? Do luật pháp của các nước khác nhau nên sự phân loại hình thái chết y pháp cũng rất khác nhau. Đơn giản nhất là phân loại của các nước hệ Anglo - sacxon: họ chỉ chia ra 2 lọai: chết tự nhiên (natural death) và chết không tự nhiên (Unnatural death). Chết tự nhiên không pải điều tra, còn chết không tự nhiên thì bắt buộc phải điều tra, phải có giám định y pháp (mổ tử thi, làm các xét nghiệm…) để làm rõ
trường hợp tử vong đó có cần phải truy cứu trách nhiệm hình sự của ai đó hay không. Ở Việt Nam, thủ tục khai tử do cơ quan tư pháp đảm nhiệm nhưng đòi hỏi có giấy báo tử, giấy khai tử để làm căn cứ khai tử. Những tử vong tại nhà do ốm đau, do già yếu đã được biết đến từ khi nằm bệnh, không có bất cứ nghi vấn nào đặt ra sẽ do chính quyền địa phương xác nhận. Những trường hợp tử vong tại bệnh viện, giấy chứng tử do bệnh viện cấp, nếu nguyên nhân gây chết liên quan đến pháp luật, bắt buộc phải thông báo cho cơ quan cảnh sát điều tra đến giải quyết. Những trường hợp tử vong tại hiện trường, cơ quan công an có nhiệm vụ thu dụng tử thi (thường gửi ở các bệnh viện) để tiến hành điều tra, sau khi làm rõ nguyên nhân mới cấp giấy tờ cho phép mai táng, hỏa táng. Từ những quy định của luật pháp đưa đến một nhiệm vụ của y học tư pháp là phải phân định nguyên nhân về mặt luật pháp của cái chết, thường rất đa dạng và phức tạp nên cách thức phân định rất khác nhau tùy thuộc vào mục đích cần giải quyết, nhưng nhìn chung bao gồm những hình thái sau: 6.1. Chết tự nhiên Thường là những cái chết được chẩn đoán, điều trị và tiên lượng rõ ràng tại bệnh viện hay tại gia đình. Bệnh lý tiến triển nặng dần dẫn đến tử vong, không có thắc mắc gì về quá trình điều trị. Với người thân và xã hội cũng không có bất cứ một nghi vấn gì. Đây là trường hợp duy nhất không cần điều tra và giám định y pháp. 6.2. Chết liên quan đến điều trị Bệnh nhân được chuẩn đoán, điều trị tại bệnh viện hay do bác sĩ điều trị tị nhà bị chết bất ngờ, nhanh chóng trong khi mổ xẻ, làm thủ thuật, làm xét nghiệm, tiêm truyền, uống thuốc hay đang được săn sóc, theo dõi. Chẩn đoán và tiêm lượng bệnh không nặng đến mức gây tử vong. Hoặc xuất hiện ý kiến thắc mắc, khiếu kiện của người thân với thầy thuốc về trách nhiệm, thái độ hay trình độ chuyên môn. Đây là hình thái chết phức tạp, khó khăn nhất trong y học tư pháp, cần thiết phải tiến hành điều tra, thanh tra và đặc biệt quan trọng là giám định y pháp sẽ là tiếng nói khoa học quyết định bản chất của vụ việc để làm cơ sở cho việc giải quyết tiếp theo có cần phải xử lý bằng pháp luật hay không.