Bài giảng Dọa sinh non

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Dọa sinh non" trình bày các yếu tố nguy cơ dọa sinh non; chẩn đoán dọa sinh non và tiêu chuẩn chẩn đoán; các yếu tố tiên lượng; xử trí dọa sinh non; các thuốc giảm ho; thuốc chẹn kênh Calci...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dọa sinh non

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ Thực hiện: Nhóm sinh viên Y6C Cán bộ hướng dẫn: GV. BS. Hồ Thị Thúy Mai DỌA SINH NON
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Vào ngày 27/02/2015 sản phụ Nguyễn Thị T, 34 tuổi, ở tại Phú Vang – TT Huế, tuổi thai 34 tuần, mang thai lần đầu. Theo sản phụ khai trong quá trình mang thai luôn đi khám thai định kỳ và một ngày trước khi nhập viện không thấy dấu hiệu bất thường về sức khỏe. Sản phụ nhập viện vì đột nhiên ra nước âm đạo, nước trong không có máu. Khám vào viện: Mạch: 84l/ph Nhiệt: 37oC Huyết áp: 100/60mmHg Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 155 cm. KKC: 09/7/2014 Ngày dự sinh: 16/4/2015 BCTC/VB: 26/88 cm Tim thai: 145 l/ph Ngôi đầu, thế (T), Go tử cung thưa, âm đạo có ít dịch trong, CTC hở lỗ ngoài.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Cận lâm sàng: CTM: WBC 14.95 K/ul NEU 83% RBC 3.47 M/ul HGB 119g/l PLT 258K/ul CTG: NCB 150 l/ph, TLCB 20 mmHg, 2 cơn go/10ph, TL cơn go 50 mmHg. Siêu âm: AFI: 11 cm, TL thai: 2300+/- 200 gram, Chiều dài CTC 32 mm. •Chẩn đoán: ???
DỌA SINH NON Đinh nghĩa: Theo WHO, đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kì tính từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối. Trẻ nhẹ cân (LBW) ---- BW < 2500 g. Rất nhẹ cân (Very LBW) ---- BW < 1500 g. Cực nhẹ Extremely LBW ---- BW
YẾU TỐ NGUY CƠ DSN YẾU TỐ XÃ HỘI DO MẸ DO THAI & PHẦN PHỤ  Nghèo  Bệnh lý toàn thân (nhiễm  Ối vỡ non, ối vỡ sớm  Quản lý thai nghén kém trùng, chấn thương, bệnh  Nhiễm trùng ối  Cân nặng mẹ thấp nghề nghiệp, bệnh nội  Đa thai  Lao động vất vả khoa, TSG,SG, miễn  Đa ối  Tuổi mẹ dưới 20 or trên dịch...)  Rau tiền đạo 35  Nguyên nhân tại chỗ (tử  Rau bong non  Mẹ nghiện chất kích cung dị dạng: hai sừng, thích một sừng vách ngắn, kém phát triển, mắc phải: dính buồng tử cung, u xơ, tử cung có sẹo, hở eo tử cung, khoét chóp..)  Viêm nhiễm âm đạo – tử cung (lậu cầu, clamydia, trichomonas, viêm màng ối, streptoccocus nhóm B, BV...)  Tiền sử mẹ (sinh non, sẩy thai to, sinh cực non)
CHẨN ĐOÁN  Cơ năng:  Đau bụng  Ra dịch âm đạo  Thực thể:  Cơn co tử cung  Cổ tử cung đóng kín hoặc có xóa mở  Ối vỡ non  Cận lâm sàng:  Siêu âm  CTG  Xét nghiệm tìm nguyên nhân (xét nghiệm nước tiểu, dịch CTC – Âm đạo, CRP, kéo máu, cấy máu, chọc dò ối...)
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Có 4 cơn co TC trong 20 phút hay 8 con co trong 60 phút. CTC mở bằng hoặc trên 2 cm, hoặc xóa ít nhất 80%. Có sự thay đổi ở CTC nhận định bởi một người khám trong nhiều lần liên tiếp. Vỡ ối.
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 1. Chỉ số Bishop * Khám âm đạo để đánh giá chỉ số Bishop theo thang điểm sau: Đánh giá: - Nếu Bishop > 6 điểm: Nguy cơ đẻ non cao - Nếu Bishop > 9 điểm: Chắc chắn chuyển dạ Cộng 1 điểm cho trường hợp con rạ. Trừ 1 điểm cho trường hợp con so
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 2. Ðo dộ dài CTC bằng siêu âm qua đường tầng sinh môn: Đặt đầu dò siêu âm giữa hai môi lớn, quan sát CTC ở vị trí lỗ trong và lỗ ngoài, đo chiều dài ống CTC. Chiều dài ống CTC ≤ 26 mm, sẽ có gần 9/10 truờng hợp ÐN * Giá trị tiên đoán đẻ đủ tháng khi kết hợp cả chỉ số Bishop < 6 diểm và độ dài CTC > 26 mm có độ nhậy là 88,0% và độ đặc hiệu là 95,5%. [2]
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁC 3. Đo chất Fetal Fibronectin (fFN) -Fetal fibronectin là chất đệm vùng lỗ CTC (extracellular matrix) -Bình thường nồng độ rất thấp, tăng khi > 50 ng/ml Đánh giá: Có triệu chứng dọa sinh non: -Nếu fFN(-): 99,2% sẽ chưa sinh trong 7 ngày. -Nếu fFN(+): 16,7% sẽ sinh trong 14 ngày. Không có triệu chứng dọa sanh non: -fFN(-): 93,9% sẽ không sinh trước 37 tuần. -fFN(+): 46,3% sẽ sanh trước 37 tuần. [3]
XỬ TRÍ DSN *Xác định chẩn đoán trước khi thiết lập điều trị với các tiêu chuẩn đã nêu ở trên. Có hai tình huống có thể xảy ra 1. Chẩn đoán không được xác định: xử trí bao gồm nằm nghỉ, theo dõi và xuất viện khi không có cơn go. 2. Chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực gồm : - Sử dụng thuốc giảm co để làm ngưng cơn co tử cung càng lâu càng tốt nếu không có dấu hiệu suy thai, trong một số trường hợp có thể rút ối để đo độ trưởng thanh của phổi bằng tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin. - Kích thích sự trưởng thành của phổi bằng corticoid
XỬ TRÍ DSN MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Cố gắng giữ cho thai nhi lưu lại trong tử cung càng lâu càng tốt, đủ thời gian để chuẩn bị cho sự trưởng thành phổi của thai nhi hay đủ để chuyển đến nơi có khả năng tiếp nhận và chăm sóc thai nhi non tháng.
1. CÁC THUỐC GIẢM GO  Atosiban(Tractocile): một chất ức chế receptor oxytocin  Thuốc chẹn kênh Calci: Nifedipine (Adalat, Procardia)  Các thuốc giảm go khác • Đồng vận beta như Ritodrin • Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như Indomethacin • Miếng dán Nitroglycerin • Magne sulphat [4]
Atosiban (Tractocile) Atosiban đã được phát triển đặc biệt như là một thuốc giảm go, là một hình thức biến đổi của oxytocin để cạnh tranh khối thụ thể oxytocin tại tử cung, do đó ngăn chặn các cơn gò tử cung. Các nghiên cứu cho thấy một sự gia tăng có ý nghĩa thống kê số lượng thai phụ vẫn duy trì được thai kỳ trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị Atosiban (Gyetvai et al, 1999; Romero et al, 2000). Sử dụng Atosiban đang lan rộng do tỷ lệ tác dụng phụ ở mẹ và thai nhi thấp. Tác dụng phụ của thuốc trên mẹ ít hơn khi so sánh với các thuốc giảm gò khác (Papatsonis etal, 2005).
Atosiban (Tractocile) Liều dùng được khuyến cáo của Atosiban Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau: 1. Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút 2. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ 3. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ. Trong trường hợp cơn go tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị, nhưng khuyến cáo không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốt thai kỳ. Tuy nhiên, lợi ích chính của việc sử dụng thuốc giảm go là nhằm thực hiện Corticosteroid và chuyển thai phụ đến trung tâm chuyên khoa tuyến trên cho nên việc xác minh vai trò của lặp lại chu kỳ điều trị khó khăn .
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Chẹn kênh calci (Nifedipin) làm giảm calci nội bào bằng cách ngăn cản dòng calci qua màng. Thường được sử dụng do dễ uống và chi phí thấp. Bài tổng quan của 10 thử nghiệm, gồm 1.029 thai phụ, so sánh uống Nifedipin với đồng vận beta Ritodrin, Nifedipin cho hiệu quả hơn trong việc trì hoãn cuộc sinh nở trước 34 tuần thai và trì hoãn ít nhất 7 ngày cho đến khi sinh (RCOG 25, 26 ) với tác dụng phụ thấp hơn so với chất chủ vận beta. Một tổng quan Cochrane (King et al, 2003 ) cho rằng thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin ) cho kết quả lâm sàng trên sơ sinh tốt hơn có ý nghĩa thống kê và ít tác dụng phụ trên mẹ hơn bất kỳ thuốc giảm gò khác.
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Liều dùng được khuyến cáo của Nifedipin - Liều khởi đầu: 20mg - Sau đó là 3 liều tiếp theo, với mỗi liều là 20 mg mỗi 30 phút nếu còn tiếp diễn cơn go. - Liều duy trì là 20-40mg (uống) mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ (không vượt quá160mg/24giờ). Liều Nifedipin trên 60mg gây tăng tác dụng phụ nghiêm trọng 3-4 lần (hạ huyết áp), do đó nên thận trọng khi sử dụng. Tác dụng phụ Nifedipin Các tác dụng phụ sau đây đã được báo cáo trong ít nhất 1% số bệnh nhân: Táo bón, tiêu chảy, chóng mặt hoặc hoa mắt, bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn Tác dụng phụ ít gặp: Thay đổi dẫn truyền tim, giãn mạch ở da, viêm gan do thuốc, giữ nước, hạ calci máu, hạ đường huyết, hạ huyết áp, thay đổi lưu lượng máu tử cung-nhau thai, nhịp tim nhanh
NIFEDIPINE HAY ATOSIBAN? Thuốc giảm go không cho thấy quá hiệu quả hoặc cải thiện kết cục thai nhi. Việc chọn lựa thuốc giảm go đầu tay có đủ mức độ an toàn, hiệu quả và giá thành phù hợp. Thuốc giảm go lý tuởng là có thể trì hoãn được cuộc sinh mà không gây tác dụng phụ trên thai phụ và thai nhi, đồng thời có giá thành thấp. Rất không may là hiện nay chưa có thuốc nào thỏa mãn được hết các điều kiện này. Ưu điểm của Nifedipine là dùng đường uống, giá thành thấp và có hiệu quả giảm bệnh suất sơ sinh. Atosiban là an toàn nhất trên thai phụ và thai nhi; tuy nhiên, dùng đường tĩnh mạch, giá thuốc cao hơn.
THUỐC GIẢM GO KHÁC Đồng vận beta như Ritodrin, làm giảm nhạy cảm với calci và tổng nồng độ calci nội bào, do đó làm giãn cơ tử cung, các thuốc này hiếm khi được sử dụng do phản ứng bất lợi - đánh trống ngực, run, tim đập nhanh, phù phổi, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng đường huyết. Thiếu bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như Indomethacin để ngăn ngừa sinh non. Đang tồn tại mối quan tâm liên quan đến việc đóng ống động mạch sớm, thiểu ối, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất khi sử dụng NSAID trong 3 tháng cuối thai kỳ. Miếng dán Nitroglycerin (một chất cho “Nitric oxide”) đã được đề xuất sử dụng trong chuyển dạ sinh non trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có hiệu quả tương tự như Ritodrin.