9/12/2020
BÀI 4
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Tài liệu tham khảo
DS. Trần Văn Chện
STT TÊN BÀI HỌC 1. Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1, NXB Y học. 2. Bài giảng “Thuốc tác dụng trên TKTW”, TS. Nguyễn Thùy Dương, Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội. Thuốc gây mê 1
Thuốc gây tê Thuốc an thần, gây ngủ 2 3
1
Đại cương
4 5 Thuốc giảm đau gây ngủ Thuốc điều trị rối loạn tâm thần (tự đọc) 6 Thuốc điều trị bệnh động kinh (tự đọc)
THUỐC GÂY MÊ
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Giãn cơ
Mất ý thức
Ổn định thực vật
Phản xạ vận động
Phản xạ thực vật
Đau - căng thẳng
Nhận cảm
Giảm đau
Kích thích đau
1.Trình bày được đặc điểm dược động học, tác dụng, các thời kỳ tác dụng, tác dụng không mong muốn và cách hạn chế các tác dụng không mong thuốc gây mê halothan, enfluran, muốn của isofluran, thiopental, ketamin, propofol? 2.So sánh được ưu nhược điểm của các thuốc mê về tác dụng và tác dụng không mong muốn? 3. Phân tích được mục đích dùng thuốc tiền mê và vai trò của từng nhóm thuốc tiền mê?
3
4
Thuốc gây mê: ở liều điều trị ức chế có hồi phục TKTW, làm mất ý thức – cảm giác (đau, nóng, lạnh,...), làm mất phản xạ, giãn mềm cơ nhưng vẫn duy trì được các chức năng quan trọng của sự sống như hô hấp, tuần hoàn.
1
Mục đích dùng thuốc gây mê ?
9/12/2020
Đại cương
ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chuẩn của một thuốc mê tốt
Phân loại thuốc mê Đường hô hấp: ether,
Tác dụng gây mê mạnh
halothan,
isofluran,
Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh
enfluran, methoxyfluran,
desfluran,
nitrogen
Mất phản xạ và giãn mềm cơ tốt
Ít tác dụng KMM, phạm vi điều trị rộng
Bền vững hoá học
5
6
oxyd. Đường tĩnh mạch: thiopental, etomidat, ketamin, propofol, fentanyl.
Thuốc mê hô hấp
Thuốc mê hô hấp
Các thời kỳ tác dụng:
-Thời kỳ giảm đau: ức chế TT cấp cao ở vỏ nãomất dần linh cảm, cảm giác kể cả đau, nóng, lạnh. -Thời kỳ kích thích: U/c TT vận động ở vỏ não làm TT vận động dưới vỏ não thoát ức chế, BN ở trạng thái kích thích. -TK phẩu thuật: U/c xuống vùng dưới vỏ và tủy sống gây mất ý thức, mất phản xạ, giãn cơ. -TK liệt hành tủy: U/c TT hô hấp và vận mạch ở hành não.
1. Giảm đau
2. Kích thích
Giảm đau TT cao cấp ở vỏ nã TT vận động ở vỏ não Kích thích Dễ xảy ra tai biến
4. Liệt hành tuỷ
3. Phẫu thuật
7
8
2
Tử vong TT vận động dưới vỏ Mất ý thức, phản xạ. và tuỷ sống Giãn cơ Ngừng hô hấp, tuần hoàn TT hô hấp và tuần hoàn ở hành não
9/12/2020
Thuốc mê hô hấp
Thuốc mê hô hấp
Tác dụng
Cơ chế: Ức chế TKTW
Tác dụng gây mê
MAC: nồng độ tối thiểu cần có của thuốc có trong phế nang.
Hoạt tính dựa vào thông số MAC
Tác dụng trên cơ quan
HỆ QUẢ: Nếu ngừng đưa thuốctác dụng ức chế sẽ hết, các chức năng được hồi phục, bệnh nhân sẽ tỉnh dần.
Nếu tiếp tục đưa thêm thuốc mê vào cơ
thểliệt hành tủy dẫn đến tử vong.
Giảm đau Giãn cơ: cơ vân, cơ trơn Tuần hoàn: Trên não: chuyển hóa, dòng máu não áp lực sọ
Trên hô hấp:(-) hô hấp do giảm đáp ứng với CO2 Trên thận: tốc độ lọc và dòng máu qua thậnsuy thận
Trên gan: tạo chất chuyển hóa độc cho gan.
10
9
Thuốc mê hô hấp
Một số đặc tính của thuốc mê đường hô hấp
Tác dụng
Thuốc mê
Đặc điểm gây mê
Hệ số PB máu/khí
Chuyển hoá (%)
MAC (%)
0.47
105
0
Nitrogen oxyd
Mê nhanh, tỉnh nhanh Mê không hoàn toàn
Desfluran
0.42
6-7
<0.05
Mê nhanh, tỉnh nhanh Hoạt tính TB
Sevofluran
0.69
2.0
2-5
Mê nhanh, tỉnh nhanh Hoạt tính mạnh
Isofluran
1.40
1.40
<2
Mê TB, tỉnh TB Hoạt tính mạnh
1.80
1.7
8
Enfluran
Mê TB, tỉnh TB Hoạt tính mạnh
2.30
0.75
>40
Halothan
Mê TB, tỉnh TB Hoạt tính mạnh
12
0.16
>70
huyết áp, thay đổi nhịp tim
11
Mê chậm, tỉnh chậm Hoạt tính mạnh 12
Methoxy- fluran
3
MAC của một số thuốc mê
9/12/2020
Hạn chế tai biến của thuốc mê
Thuốc mê hô hấp – Tác dụng không mong muốn
Trong khi gây mê:
Thuốc tiền mê: ở liều điều trị không có tác dụng gây mê, được dùng trước khi gây mê.
Mục đích
+Tim mạch: ngừng tim, ngất, rung tâm thất, hạ huyết áp, shock.
+ An dịu, giảm lo âu.
Sau khi gây mê:
+ Giảm liều thuốc mê.
+ Giảm tác dụng KMM.
+ Hô hấp: tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt thanh quản, ngừng hô hấp do phản xạ. + Tiêu hoá: gây nôn làm nghẽn đường tiêu hóa
13
14
Các thuốc gây mê hô hấp
Hạn chế tai biến của thuốc mê
Tác dụng
Halothan
Enfluran, isofluran
Các nhóm thuốc tiền mê
Gây mê
• Giảm đau gây ngủ: morphin
• An thần gây ngủ: phenobarbital, diazepam
Hoạt tính mạnh
(Halothan>isofluran>enfluran)
Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh
(Halothan • Liệt thần: clopromazin Giảm đau, giãn cơ vân (Halothan< enfluran)
Giãn cơ trơn (Halothan> enfluran) Giảm đau
Giãn cơ • Huỷ phó giao cảm: atropin, scopolamin Tuần hoàn • Mềm cơ: tubocurarin, sucxamethonium Giãn mạch, hạ HA Phản xạ nhịp tim
Giãn mạch nãotăng áp lực sọ
Halothan>enfluran, isofluran • Kháng histamin H1: promethazin Hô hấp Ức chế hô hấp (Halothan< isoenfluran Thuốc gây mê cơ sở Thuốc gây mê cơ sở: gây mê tĩnh mạch
có tác dụng mạnh và ngắn để gây cảm
ứng mê nhanh. Giúp khởi mê nhanh, an
dịu, tránh các tai biến do phản xạ, làm
mất giai đoạn kích thích. Tác dụng
KMM • Thiopental, methohexital KT niêm mạc hô hấp
Suy hô hấp, co thắt
khí phế quản. + Viêm đường hô hấp
+ Độc với gan, thận, tim + Liệt ruột, bàng quang -Không KT niêm mạc hô hấp
-Hạ HA, chậm nhịp tim, loạn
nhịp, tăng áp lực sọ.
-Viêm gan do PƯ miễn dịch 15 16 4 Phân biệt khái niệm thuốc tiền mê và thuốc gây mê cơ sở? 9/12/2020 Thuốc mê tĩnh mạch Các thuốc thường dùng Nitrogen oxyd
- Mê nhanh, tỉnh nhanh, giảm đau Ức chế
receptor MNDA Ether Hoạt hoá
receptor glycin Hoạt hoá
Receptor GABA tốt. - Hoạt tính gây mê yếu, không giãn cơ Thường phối hợp
trong công thức
thuốc gây mê - Dễ gây thiếu oxy mô, ức chế tuỷ xương Hiện nay không
dùng gây mê 17 18 Thuốc mê tĩnh mạch Thuốc mê tĩnh mạch Đặc điểm riêng Hoạt tính gây mê mạnh.
Giảm đau, giãn cơ tốt
Khởi mê dài, dễ gây kích thích: nôn
Dễ cháy nổ Ketamin Chỉ định
- Gây mê cho BN Hen PQ,
truỵ tim mạch, hô hấp Chỉ định Đặc điểm chung
Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh Thời gian tác dụng ngắn
Không có hoặc ít giảm Giãn cơ kém
Ức chế hô hấp
Ức chế tuần hoàn (ức -Làm thuốc giảm đau
Tác dụng KMM
Rối loạn tâm thần: ảo giác Giảm đau mạnh
Kích thích hô hấp
Kích thích tuần hoàn tăng
nhịp tim, tăng huyết áp Khởi mê
Phẫu thuật ngắn
(Kết hợp với thuốc mê hô
hấp, giảm đau, giãn cơ) Etomidat đau Tác dụng KMM Ổn định hô hấp
Ổn định TH, duy trì nhịp
tim và HA tâm trương Chỉ định
Gây mê cho BN suy giảm
chức năng cung cấp máu
cho tim 19 20 5 Suy hô hấp
Suy tim, hạ huyết áp, loạn
nhịp
Tăng áp lực sọ chế tim, hạ HA)
Tăng áp lực sọ Thiopental
Không hoặc ít gây tăng áp
lực sọ Chỉ định
Dùng gây mê được cho BN
phù não 9/12/2020 Thuốc mê tĩnh mạch MỤC TIÊU HỌC TẬP Propofol Thuốc mê quan
trọng hiện nay Trình bày được đặc điểm dược động học, tác
dụng, các thời kỳ tác dụng, tác dụng không mong
muốn và cách hạn chế các tác dụng không mong
muốn của thuốc gây tê Procain, Lidocain,....? Hoạt tính gây mê mạnh
Mê nhanh, tỉnh nhanh
Ít mệt mỏi
Ít độc với gan, thận
Ít gây buồn nôn 21 22 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 3. Tác dụng và cơ chế:
Tác dụng:
+ Liều thấp: giảm đau, không làm mất cảm giác khác.
+ Liều điều trị, liều cao: giảm đau, mất cảm giác khác
(nóng, lạnh,…), ức chế dẫn truyền vận động và có tác
dụng khác. Cơ chế: Thuốc tê làm giảm tính thấm của màng TB với
ion Na+ (do gắn vào mặt trong của màng TB), ngăn cản
sự khử cực màng TB (ổn định màng)ngăn cản dẫn
truyền xung động TKtác dụng gây tê. 4. Các cách gây tê:
Gây tê bề mặt: chuẩn bị nội soi, đặt khí quản, viêm họng,… 1. Định nghĩa:
Có khả năng ức chế có hồi phục sự phát sinh và dẫn truyền
xung động thần kinh từ ngoại vi trung ươnglàm mất
cảm giác đau của 1 vùng cơ thể nơi đưa thuốc.
Liều cao, thuốc ức chế cả chức năng vận động.
2. Hấp thu của thuốc gây tê: 4 giai đoạn
Khuếch tán vào mô: mức độ, tốc độ phụ thuộc tính chất lý hóa của thuốc. Thủy phân trong dịch gian bào: thuốc gây tê bị thủy phân tạo ra dạng base tự do, tan/ lipid, dễ qua được màng TB. Gây tê tiêm ngấm: nhổ răng, trích áp xe,…
Gây tê dẫn truyền. 23 24 6 Xâm nhập vào TB TK.
Phát huy tác dụng: do có tính phân cựcthuốc gây tê gắn
vào thành phần tương ứng của TB TKlàm ổn định
màngtác dụng giảm đau. 9/12/2020 Phân loại theo vị trí tác dụng:
Gây tê đường tiêm
Gây tê bề mặt
Phân loại theo cấu trúc
Amid
Ester
Khác 25 26 Tªn thuèc C«ng thøc C«ng dông Thuèc cÊu tróc ester Cl Thuèc cÊu tróc amid Cloroprocain. HCl C2H5 N O C4H9 C OO H2N CH2 Dibucain. HCl G©y tª tiªm, bÒ mÆt C2H5 CH2 N
. HCl . HCl CONH CH2 CH2 N(CH3)2 C3H7 CH3 Bupivacain . HCl G©y tª tiªm G©y tª tiªm C2H5 Procain. HCl CH2
N . HCl C OO CH2 CH2 N NHCO C2H5 HCl H2N CH3
C H3 C 2H5 Etidocain. HCl G©y tª tiªm Tetracain. HCl CH3 N HC O C 3H7 COO N CH2 H9C4 NH CH2 C H N
C 2H5 CH3 . HC l C H3 G©y tª tiªm Lidocain. HCl G©y tª tiªm vµ bÒ mÆt C2H5 NHCO N . HCl CH2 . H2O Benzocain G©y tª tiªm , bÒ
mÆt CH3 C2H5 C OO H2N C2H5 CH3 C H 3 Mepivacain. HCl G©y tª tiªm . H C l C H 3
N N HC O C H3 C2H5 Proparacain. HCl O COO N H7C3 CH2 CH2 C2H5 C H3 . HCl Prilocain. HCl G©y tª tiªm . HC l H2N N HC O CH3
CH N H C 3H7 G©y tª bÒ mÆt 27 28 7 G©y tª bÒ mÆt,
dïng
trong nh·n khoa 9/12/2020 Procain (Novocain) Thuèc cã cÊu tróc kh¸c G©y tª bÒ mÆt Dyclonin. HCl O H9C4 O C CH2 N
CH2
. HCl Pramoxin. HCl G©y tª bÒ mÆt N O O H9C4O (CH2)3 . HCl G©y tª bÒ mÆt da Ethyl Clorid C2H5-Cl (Monocloroethan) 30 29 Lidocain Các thuốc khác Dược động học:
Hấp thu qua niêm mạc kém, hấp thu qua đường uống.
Gây giãn mạch nơi tiêmhấp thu nhanh.
Chuyển hóa nhanh bằng phản ứng thủy phân.
Thải trừ phần lớn qua thận.
Tác dụng:
Gây tê: gây tê bề sâu, gây tê tiêm thấm, phối hợp với chất
gây co mạch để kéo dài tác dụng.
Trên TK vận động: giảm dẫn truyền TK-cơ, liều cao gây liệt
cơ.
Trên TKTV: chậm nhịp tim, hạ huyết áp,…
Trên tim mạch: chống loạn nhịp tim, giảm sức co bóp tim.
Chỉ định:
Gây tê tiêm thấm, gây tê dẫn truyền.
Phòng và điều trị lão hóa; loạn nhịp, co thắt mạch,…
TDKMM:
Hạ HA đột ngột.
Nhức đầu, chuột rút, co giật.
Dị ứng. 32 31 8 Hấp thu chậm, ít
độccó thể dùng
trực tiếp lên vết
thương. Gây tê > procain 16 lần,
độc > procain 10 lần.
Chủ yếu dùng gây tê bề
mặt, phối hợp trong
thuốc súc miệng, viên
ngậm, nhỏ mắt,… Dược động học:
Hấp thu qua đường tiêu hóa, chuyển hóa qua gan lần đầu
lớn.
Gây giãn mạch nơi tiêmphối hợp với chất gây co mạch.
Liên kết với protein HT 70%. Thuốc có ái lực cao với tổ chức
(phổi, não, tim,…), thuốc qua được nhau thai 40%.
Chuyển hóa qua gan (70%): phản ứng alkyl hóa và hydroxyl
hóa tạo chất chuyển hóa quan trọng (MEGX; GX).
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dạng đã chuyển hóa.
Tác dụng:
Gây tê: gây tê bề sâu, gây tê bề mặt. Tác dụng > procain (4
lần) và độc hơn.
Trên TK vận động: giảm dẫn truyền TK-cơ, liều cao gây liệt
cơ.
Trên TKTV: chậm nhịp tim, hạ huyết áp,…
Trên tim mạch: chống loạn nhịp tim, ít ảnh hưởng đến sức co
bóp tim, dẫn truyền nội tại của cơ tim.
Chỉ định:
Gây tê: niêm mạc, tiêm thấm, dẫn truyền.
Chống loạn nhịp tim: ngộ độc digitalis,…. 9/12/2020 Lidocain Các thuốc khác: thuốc ức chế enzym gan 33 34 ĐẠI CƯƠNG Tác dụng không mong muốn:
Gây tê tại chỗ: viêm tắc TM, viêm màng
nhện, sốc phản vệ.
Dùng toàn thân: chóng mặt, buồn ngủ, lú
lận, chậm nhịp tim, hạ huyết áp, co giật.
Quá liều: trụy mạch, rung tâm thất, rối loạn
nhịp, ngừng tim, ngừng hô hấpcó thể tử
vong.
Chống chỉ định:
Mẫn cảm.
HC Adam – stokes, RL xoang nhĩ nặng,
block nhĩ thất, suy tim nặng.
Bệnh nhược cơ.
RL chức năng gan.
Tương tác thuốc:
Dùng với
(cimetidin)tăng tác dụng của Lidocain.
Dùng với chẹn β-adrenergic (propranolol):
làm chậm chuyển hóa lidocain (do làm giảm
lưu lượng máu tới gan)tăng nguy cơ ngộ
độc lidocain. Vai trò của giấc ngủ Thuốc an thần gây ngủ 1.Phân tích được chỉ định, tác dụng không mong Hôn mê An thần ? muốn và chống chỉ định của dẫn xuất barbiturat
và benzodiazepin dựa vào tác dụng và cơ chế? Gây mê Gây ngủ ? gây ngủ An thần 2.So sánh được tác dụng, cơ chế, chỉ định của
phenobarbital, zolpidem và buspiron với diazepam? 35 36 9 MỤC TIÊU HỌC TẬP 9/12/2020 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 37 38 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 39 40 10 9/12/2020 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 41 42 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 43 44 11 9/12/2020 Phân loại thuốc an thần gân ngủ ĐẠI CƯƠNG B e n z o d i a z e p i n KHÁC B a r b i t u r i c Imidazopyridin
Zolpidem Tác dụng dài (8-12h)
Phenobarbital, barbital,
butabarbital, aprobarbital Tác dụng dài 1-3 ngày
Diazepam, clorazepat,
clodiazepoxid, flurazepam Buspiron Tác dụng tb (4-8h)
Amobarbital, pentobarbital,
heptabarbital, cyclobarbital Tác dụngTB (10-20h)
Alprazolam, estazolam,
lorazepam, temazepam Tác dụng ngắn(1-3h)
Hexobarbital, secobarbital Tác dụng ngắn (3-8h)
triazolam, midazolam 1. Khái niệm:
Thuốc an thần – gây ngủ là thuốc ức chế TKTW.
Thuốc an thần có tác dụng giảm lo lắng, bồn chồn.
Thuốc ngủ tạo ra trạng thái buồn ngủ và duy trì giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý. Liều thấp, thuốc có tác dụng an thần, liều trung bình gây ngủ, liều cao gây mê, liều độc gây hôn mê và chết. 46 TD rất ngắn(30-60p)
Thiopental, thiobarbital,
thiamytal So sánh barbiturat và benzodiazepin Phân loại thuốc an thần gây ngủ Dược động học 2. Cơ chế tác dụng:
Thuốc an thần – gây ngủ ức chế dẫn truyền ở tổ chức lưới
của não giữa, làm giảm hoạt động của synap thần kinh chủ
yếu bằng cách làm tăng hoạt tính của GABA và glycin – là
chất dẫn truyền loại ức chế, làm thuận lợi cho mở kênh Cl-.
Cơ chế khác: kích thích receptor của serotonin (buspiron),
ức chế acid glutamic, kháng histamine và ức chế kênh Na+
45 Barbiturat
(Phenobarbital) Benzodiazepin
(Diazepam) Hấp thu qua đường uống/tiêm
Qua màng não, rau thai, sữa mẹ
Chuyển hóa qua gan b e n z o d i a z e p i n Chuyển hóa ở gan tạo
ra nhiều chất chuyển
hóa có hoạt tính Cảm ứng enzym chuyển
hóa thuốc
Kiềm hóa nước tiểu
thải trừ thuốc 47 48 12 Chủ yếu gây ngủ
Estazolam, flurazepam,
triazolam, midazolam,
quazepam Chủ yếu an thần
Diazepam, alprazolam,
Clonazepam, clorazepat,
lorazepam, clodiazepoxid,
Oxazepam, halazepam 9/12/2020 Một số đặc điểm của benzodiazepin Clorazepat Clodiazepoxid Diazepam Prazepam Các thuốc Xuất hiện
tác dụng T1/2 Của chất
chuyển hóa Thời gian
T1/2 Demethyldiazepam Desmethylclodiazepoxid* Alprazolam
Triazolam Không hoạt tính Tác dụng ngắn
Midazolam
Triazolam Nhanh
TB 0,5 - 1
1 - 4 Oxazepam* Demoxepam* Dẫn xuất - hydroxy Hydroxyethyl-
flurazepam* Không hoạt tính Liên hợp Lorazepam Flurazepam Tác dụng TB
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Oxazepam
Temazepam TB
TB
TB
Chậm
Chậm 6 - 20
20 - 40
10 - 20
10 - 20
10 - 20 Desalkyl-
flurazepam* Thải trừ
qua nước tiểu Tác dụng dài
Chlodiazepoxid
Diazepam
Flurazepam TB
Nhanh
Nhanh 15 - 50
20 - 50
40 -100 3 - 100
3 - 100
50 - 100 49 Chuyển hóa của các benzodiazepin 50 Tác dụng và cơ chế Phenobarbital Diazepam Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa GABA-Cl- Cơ chế - Qua receptor barbiturat
- (-)Na+, a.glutamic (+)glycin - Qua receptor
benzodiazepin (BZ1, 2,3) - Hoạt hóa GABA-Cl- Tác dụng
- TKTW An thần, gây ngủ, chống động kinh, co giật - Cơ quan Liều cao (-) hô hấp; tuần hoàn, giãn mạch, HA;
giãn cơ. Các
receptor của
benzodiazepine có
nhiều ở vỏ não, hệ
viền và não giữa.
Các receptor này là
1 phần của phức
hợp receptor GABA
Cl.
–
kênh
Benzodiazepin
tạo
thuận lợi để GABA
vào
được
gắn
receptor GABA làm
kênh Cl- mở ra, Cl-
tế bào, gây
vào
tăng ưu cực
làm
tăng ức chế TKTW. Giấc ngủ sinh lý hơn
ĐK cơn nhỏ, t. thái Chọn lọc với ĐK hơn
ĐK cơn lớn, cục bộ 51 52 13 Giãn cơ nhiều hơn
Chống loạn nhịp - chuyển hoá, thân
nhiệt, bài niệu 9/12/2020 Tác dụng không mong muốn- xử trí Phức hợp receptor GABA và kênh CL- Phenobarbital Diazepam (-)TKTW: buồn ngủ, ngủ sâu, mất phản xạ,
hạ thân nhiệt, giãn đồng tử, truỵ tim mạch,
truỵ hô hấp, hôn mê tử vong Tác dụng
KMM
Độc tính cấp
Cách xử trí Mức độ nặng hơn Mức độ nhẹ hơn - Trợ HH, tuần hoàn
- Kiềm hóa nước tiểu - Trợ HH, tuần hoàn
- Flumazenil Độc tính mạn
Xử trí 53 Những thuốc có hiệu lực và thải
trừ nhanh (triazolam) sẽ gây hội
chứng cai thuốc nhiều và nặng. Thuốc hiệu lực yếu và thải trừ
chậm (flurazepam)tiếp tục cải
thiện giấc ngủ khi ngừng thuốc. So sánh đường cong liều lượng - đáp ứng
của barbiturat và benzodiazepin Tần suất gặp hội chứng cai thuốc. 55 56 14 Quen thuốc HC cai thuốc khi ngừng
Giảm liều từ từ khi dùng kéo dài
HC cai thuốc nặng HC cai thuốc nhẹ hơn
54 9/12/2020 Chỉ định và chống chỉ định Phenobarbital Diazepam Benzodiazepin an toàn hơn vì tỉ lệ
giữa liều chết /liều hiệu quả lớn hơn
1000 lần Chỉ định - Lo âu, kích thích
- Mất ngủ
- Co giật, động kinh
- Tiền mê - bilirubin
huyết, vàng da
sơ sinh - Cai rượu
Co cứng cơ
Hỗ trợ ĐT tăng HA Phạm vi an toàn của benzodiazepin Chống chỉ định Suy hô hấp, suy gan, thận nặng, Thận trọng: PN có thai, cho con bú 57 58 Chỉ định chính của barbiturat Tên thuốc Chỉ định Chỉ định Tên thuốc
(Biệt dược) (Biệt dược) Amobarbital
(Amytal) Phenobarbital
(Luminal) - An thần, gây
ngủ, tiền mê
- Động kinh - An thần, gây ngủ
- Chống co giật
- Tiền mê An thần, gây ngủ Secobarbital Aprobarbital
(Alurate) (Seconal) - Gây ngủ
- Tiền mê Gây mê tĩnh mạch Butabarbital
(Butisol) - An thần, gây ngủ
- Tiền mê Thiamytal
(Surital) Thiopental Emtobarbital
(Embutal) - An thần, gây ngủ
- Tiền mê Gây mê tĩnh mạch
Cơn động kinh 59 60 15 RLCH porphyrin Nhược cơ 9/12/2020 Một số chỉ định chính của benzodiazepin DẪN XUẤT KHÁC Tên thuốc Chỉ định chính Alprazolam An thần Clodiazepoxid An thần, cai rượu, tiền mê CĐ: mất ngủ Clorazepat An thần, cai rượu, động kinh Zolpidem
- Ức chế receptor BZ1/ trung ương
An thần, gây ngủ
-Ít gây giãn cơ, chống co giật
-Ít gây quen thuốc Diazepam An thần, cai rượu, tiền mê, động kinh Lorazepam An thần, tiền mê, động kinh Oxazepam An thần, cai rượu Estazolam Gây ngủ CĐ: Lo âu mạn tính Flurazepam Gây ngủ 61 62 Các benzodiazepin điều trị động kinh Buspiron ít ảnh
hưởng tới chức năng chuyển động Triazolam Gây ngủ Buspiron
- KT từng phần 5HT1AAn thần.
- ko gây ngủ, chống co giật.
- Ít gây quen thuốc
- TD xuất hiện chậm, sau 1-2 tuần Temazepam Gây ngủ Buồn nôn Tên thuốc Loại động kinh Hạn chế Chóng mặt Đau đầu Diazepam Đông kinh trạng thái Tiêm IV, đặt TT Lorazepam Giảm KN
tập trung Ngủ gà Động kinh trạng thái Hiệu quả và thời
gian tác dụng dài
hơn diazepam Clonazepam Tác dụng kéo dài Cơn vắng, giật cơ và
co cứng ở trẻ em Mệt mỏi Nitrazepam cơn vắng, giật cơ hiệu quả kém
clonazepam Buspiron Alpazolam Clorazepat Cục bộ phức hợp 63 64 16 Clobazam Nhiều loại ĐK Ít an thần So sánh tác dụng KMM của Buspiron với Benzodiazepin 9/12/2020 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định
của morphin, pethidin, methadon, naloxon? 2. Phân biệt được tác dụng và cơ chế tác dụng của
các thuốc giảm đau trung ương với thuốc giảm
đau hạ sốt chống viêm? 3. Phân tích được tác dụng không mong muốn và
chỉ định của morphin từ tác dụng và cơ chế? 66 65 ĐẠI CƯƠNG I. THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN - Khái niệm về cảm giác đau Vỏ não - Đường dẫn truyền cảm giác đau Vùng dưới đồi Não giữa - Kiểm soát cảm giác đau Hành não -Trung ương
- Ngoại vi Tủy sống - Thuốc giảm đau
-Trung ương
- Ngoại vi Thuốc giảm đau có tác dụng làm giảm
hoặc mất cảm giác đau mà không tác dụng
lên nguyên nhân gây đau, không làm mất các
cảm giác khác và không làm mất ý thức.
Thuốc giảm đau loại opioid là các thuốc
tác dụng trực tiếp và chọn lọc lên TKTW, làm
giảm hoặc mất cảm giác đau 1 cách đặc biệt.
Chúng có thể gây ngủ, gây cảm giác khoan
khoái, dễ chịu, do đó dễ dẫn đến tình trạng lệ
thuộc hay gây nghiện. 9/12/2020 68 67 17 9/12/2020 9/12/2020 9/12/2020 Cơ chế điều hòa nhận cảm đau ĐẠI CƯƠNG RECEPTOR OPIOID VÀ MORPHIN NỘI SINH Tạo NO Đường dẫn truyền đau Kích thích
độc hại Hoạt hóa
Sợi C KT dẫn truyền
XĐ thần kinh MORPHIN NỘI SINH VAI TRÒ SINH HỌC RECEPTOR
OPIOID µ Endorphin Tạo NGF Giải phóng
chất TGHH:
BK, 5HT, PG Giải phóng
neuropeptid
(chất P, CGRP) Viêm 71 72 18 k Dynorphin Giảm đau, (-) hô hấp, co
đồng tử, an thần, sảng
khoái, (-) co cơ trơn
Giảm đau, (-) hô hấp, co
đồng tử, an thần δ Enkephalin Giảm đau, sảng khoái,
ảo giác. 9/12/2020 PHÂN LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG Đặc điểm tác dụng Cơ chế tác dụng Kiểu tác dụng Đại diện Các chất tương tự Tác dụng đặc hiệu trên receptor opioid Hydromorphon, pethidin,
methadon, fentanyl Giảm đau mạnh, chọn lọc, nội tạng Chủ vận
(μ,κ,δ) Hydrocodein, hydrocodon,
oxycodon An thần gây ngủ Ức chế hô hấp Loperamid, diphenoxylat,
tramadol, dextromethorphan Chủ vận mạnh
Morphin
Chủ vận TB
Codein
Chủ vận yếu
Propoxyphen Giảm nhu động ruột Sảng khoái, gây nghiện -Các
receptor opioid
cặp đôi với protein Gi
Opioid hoạt hóa Gi
(-) adenylcyclase
(-) kênh Ca++,(+) K+
(-) giải phóng chất P và
acid glutamic
(-) dẫn truyền XĐTK
(cảm giác đau). 73 74 TÁC DỤNG MORPHIN TKTW- tâm thần Chỉ định Pentazocin Nalbuphin, butorphanol,
buprenorphin, meptazinol,
dezocin Chủ vận - đối
kháng hỗn hợp
(Đối kháng trên μ
chủ vận trên κ) Naloxon Naltrexon Đối kháng
(μ,κ,δ) Đau nặng Giảm đau: mạnh, sâu nội tạng Tiền mê An thần- gây ngủ Phù phổi cấp
thể vừa, nhẹ Hô hấp: (-) hô hấp, co cơ trơn KPQ, (-)TT ho Ho ra máu Tuần hoàn: liều cao (-) tim, giãn mạch, hạ HA Tiêu hoá: nhu động, tiết dịch, co cơ vòng Khác: gây nôn, thân nhiệt, chuyển hoá… Hoa cây anh túc
Giấc ngủ thiên thu, sự lãng quên, ảo tưởng. 76 75 19 Sảng khoái, nghiện 9/12/2020 MORPHIN MORPHIN Tác dụng không mong muốn Độc tính Độc tính cấp Độc tínhmạn
(Nghiện) Triệu
chứng Bí tiểu Buồn ngủ -Buồn nôn, nôn, bí
tiểu, suy hô hấp, co
đồng tử,
- Nặng: hôn mê, truỵ
tim mạch tử vong Xử trí Gây nghiện Táo bón -Lệ thuộc về thể chất
và tinh thần.
- Khi ngừng thuốc
HC cai thuốc 78 77 Các giai đoạn của HC cai thuốc MORPHIN Chống chỉ định Lo lắng Thèm thuốc Suy hô hấp, hen phế quản Chấn thương sọ não, áp lực sọ Trạng thái co giật Mất ngủ RL tiêu hóa sổ mũi Giãn đồng tử Toát mồ hôi Lo lắng Ngộ độc ruợu cấp, đang dùng IMAO Suy gan nặng Đau bụng ko rõ nguyên nhân Tim nhanh Buồn nôn, nôn Tăng huyết áp Tiêu chảy Sốt - Người già, mang thai, trẻ em <30 tháng 80 79 Ớn lạnh run Co giật Co cơ 20 Suy hô hấp Buồn nôn,
nôn - Ngừng thuốc, thay thế bằng
methadon
- ĐT củng cố bằng naltrexon
- Cách ly MT, liệu pháp tâm lý -Naloxon, atropin.
-Trợ hô hấp, tuần
hoàn 9/12/2020 Yduoc360.vn DẪN XUẤT CỦA MORPHIN Dẫn xuất của morphin Codein: uống HT tốt hơn
Giảm đau kém hơn Chỉ định Hydromorphon: uống, tiêm
TD mạnh hơn 5-10 lần - Giảm ho
- Giảm đau
(Phối hợp NSAIDs) 12/09/20 82 81 Tóm tắt các chỉ định CÁC OPIOID TỔNG HỢP Của thuốc giảm đau trung ương Oxycodon, hydrocodon,
dihydrocodein… Methadon Các thuốc thường dùng Chỉ định Giảm đau - Đau nặng - Uống HT tốt hơn, morphin,
- Giảm đau ~morphin,
-Thời gianTD dài hơn morphin
CĐ:nghiện morphin,heroin - Đau vừa - Morphin, hydromorphon, pethidin, fentanyl,
pentazocin
- Codein, oxycodon, hydrocodein, hydrocodon,
propoxyphen, tramadon Fentanyl Giảm ho - Codein & các chất tương tự
- Dextromethorphan - Giảm đau >morphin 80 lần
-Thời gianTD ngắn hơn
CĐ: Gây mê TM, tiền mê Pethidin
-Uống hthu tốt hơn morphin
-TKTƯ: Giảm đau kém
morphin ~ 10 lần, ko giảm ho
-Tuần hoàn: nhịp, lưu lượng
CCĐ: nhịp tim nhanh
Loperamid, diphenoxylat
Không vào TKTW không
giảm đau. nhu động ruột,
tiết dịch CĐ tiêu chảy Tiêu chảy - Loperamid & diphenoxylat 84 83 21 Tiền mê - Morphin, fentanyl, pethidin, methadon Dextropropoxyphen,
tramadol Cai nghiện - Methadon Giảm đau 9/12/2020 THUỐC ĐỐI KHÁNG Naloxon Naltrexon Dược động
học Dùng tiêm
Duy trì tác dụng ~4h Dùng uống
Duy trì tác dụng 24h Đối kháng opioid trên các receptor Tác dụng Tác dụng mạnh hơn
naloxon 2-9 lần Củng cố cai nghiện Chỉ định 85 9/12/2020 M ụ c t i ê u h ọ c t ậ p 1. - Giải độc opioid
- Chẩn đoán và điều trị
nghiện opioid
Hội chứng cai thuốc Tác dụng
KMM -Nalorphin: đối kháng
1 phần tác dụng của
morphin và các opiat
khác. Dùng làm thuốc
giải độc các opiat, cấp
cứu trẻ sơ sinh bị ngạt
thở (do bị ức chế hô
hấp – dùng trong sản
khoa).
-Naloxon: thuốc đối
kháng thực sự của
opiat, giải độc đối
kháng với morphin.
Dùng
trường
trong
hợp suy hô hấp do
morphin và các thuốc
giảm đau tổng hợp. 2. Trình bày được cơ chế tác dụng chung và phân loại
thuốc chống rối loạn tâm thần.
Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng
không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của:
Clopromazin, haloperidol, fluoxetin, thuốc chống trầm
cảm 3 vòng, ức chế MAO. 87 88 22 9/12/2020 ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT Bệnh tâm thần Khái niệm
Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng dương tính: Phân biệt với bệnh thần
kinh
Các thể bệnh tâm thần Hưng cảm Trầm cảm Hưng trầm cảm Ảo giác
Hoang tưởng
Rối loạn ý nghĩ
Triệu chứng âm tính
Xa lánh mọi người
Cảm xúc khô lạnh
Khó thích ứng xã hội Hệ thần kinh có 2 chức năng đó là chức
năng bình thường và chức năng cao cấp.
Chức năng bình thường như vận động,
phản xạ, cảm giác và dinh dưỡng...
Chức năng cao cấp của thần kinh đó là :
tri giác, trí nhớ, trí tuệ, cảm xúc, ý thức,
tư duy, tưởng tượng... Khi chức năng
bình thường của hệ thần kinh bị rối loạn
thì gây nên bệnh Thần Kinh ví dụ như:
bệnh đau dây thần kinh toạ. liệt dây thần
kinh ngoại biên, viêm não, viêm tuỷ sống,
thoát vị đĩa đệm... Khi chức năng cao
cấp của hệ thần kinh bị rối loạn sinh ra
bệnh Tâm Thần: ví dụ bệnh Tâm thần
phân liệt. thì triệu chứng của bệnh là rối
loạn tri giác, rối loạn tư duy, Rối loạn ý
chí... Bệnh Trầm cảm thì triệu chứng biểu
hiện là rối loạn cảm xúc, rối loạn tri giác,
rối loạn tư duy.
89 90 TÂM THẦN PHÂN LIỆT – NGUYÊN NHÂN Vẫn chưa được xác định
Do sự tác động phối hợp của nhiều yếu tố
Sinh học
Bệnh lý thần kinh
Di truyền
Môi trường 91 92 23 9/12/2020 ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT – NGUYÊN NHÂN THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN TÂM THẦN Sinh học T h u ố c
ứ c chế tâm t h ầ n T h u ố c điều hòa
hoạt động tâm thần T h u ố c
c h ố n g t r ầ m cảm Phenothiazin Ức chế MAO
(IMAO)
Các chất dẫn truyền thần kinh
1. Dopamine
2. Serotonin
3. Glutamat Butyrophenol Chống trầm cảm
3 vòng (TCAs) Lithium Benzamid Ứ c c h ế c h ọ n l ọ c t h u
h ồ i Serotonin (SSRIs) Khác Khác 93 94 Cơ chế tác dụng của các thuốc an thần kinh THUỐC ỨC CHẾ TÂM THẦN Cơ chế tác dụng ức chế nhiều receptor
của các thuốc an thần kinh TRẠNG THÁI HƯNG CẢM
Trạng thái tâm thần bị kích thích gây hoang tưởng, ảo giác
lo sợ, mất ngủ… Nguyên nhân: cường dopaminergic (catecholamin) Tác dụng THUỐC CHỐNG HƯNG CẢM - An thần mạnh, chống RL tâm thần thể hưng cảm - Ở liều điều trị: không gây ngủ, không gây mê. - Ức chế receptor D2 - Ức chế TKTW, TKTV, rối loạn nội tiết Cơ chế 95 96 24 - 1 số thuốc ức chế D4, 5-HT2A, 1, M, H1 Ức chế receptor D2 là cơ chế tác dụng chính 9/12/2020 Tác dụng không mong muốn của thuốc an
thần kinh T h u ố c ứ c chế tâm thần- CHỐNG LOẠN THẦN T h u ố c
ứ c chế tâm t h ầ n Phenothiazin
Clopromazin, flufenazin… Butyrophenol
Haloperidol, droperidol… Benzamid
Sulpirid, remoxipid… 97 98 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH –CƠ CHẾ THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH
PHÂN LOẠI Khác: Risperidon, clozapin, quetiapin Ức chế receptor D2 Não giữa-vỏ não, NG –hệ viền:
Tâm trạng, tình cảm Bó não giữa- thể vân : Chức năng ngoại tháp HIỆU LỰC THẤP Ít nguy cơ hội chứng ngoại
tháp hơn Bó cuống phễu- tuyến yên: tiết prolactin Nhiều TDKMM : an thần, hạ
HA thế đứng hơn Trung tâm nôn: nôn HIỆU LỰC CAO Ức chế receptor muscarinic Nguy cơ hội chứng ngoại
tháp nhiều hơn 99 100 Ức chế receptor histamin H1 25 Ức chế receptor adrenergic 9/12/2020 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH -TÁC DỤNG THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH –CHỈ ĐỊNH Não giữa-vỏ não, NG-hệ viền:
Tâm trạng, tình cảm Não giữa-vỏ não, NG-hệ viền:
Tâm trạng, tình cảm Ức chế receptor D2 Ức chế receptor D2 Chống loạn thần Giảm phấn khích,
hoang tưởng, ảo giác… Não giữa- thể vân :
Chức năng ngoại tháp Não giữa- thể vân :
Chức năng ngoại tháp Cuống phễu- tuyến yên: Hội chứng ngoại tháp Hội chứng ngoại tháp Cuống phễu- tuyến yên:
tiết prolactin tiết prolactin Tăng tiết prolactin Tăng tiết prolactin Trung tâm nôn: nôn Trung tâm nôn: nôn (-) receptor muscarinic (-) receptor muscarinic (-) Nôn (-) Nôn (-) receptor histamin H1 (-) receptor histamin H1 (-) receptor adrenergic (-) receptor adrenergic Khô miệng, nhìn mờ, táo bón,
bí tiểu, nhịp tim nhanh Khô miệng, nhìn mờ, táo bón,
bí tiểu, nhịp tim nhanh (-)ngứa Buồn ngủ, tăng cân, ↓ ngứa 101 102 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH –CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐIỂN HÌNH –TDKMM Tụt HA thế đứng, nhịp tim
nhanh phản xạ Tụt HA thế đứng, nhịp tim
nhanh phản xạ Ức chế receptor D2 Não giữa-vỏ não, NG-hệ viền:
Tâm trạng, tình cảm Chống loạn thần Loạn thần kinh, tâm thần phân liệt, thao cuồng, hoang
tưởng, ảo giác Não giữa- thể vân :
Chức năng ngoại tháp Tiền mê (tạo tác dụng an thần) Hội chứng ngoại tháp Cuống phễu- tuyến yên
tiết prolactin Nôn: cho mọi trường hợp nôn (do dùng thuôc ung thư, chiếu
xạ) trừ Tăng tiết prolactin Trung tâm nôn: nôn Say tàu xe (nên dùng kháng M) (-) Nôn (-) receptor histamin H1 103 104 26 Nôn đi kèm với bệnh parkinson( thuốc ức chế Dopamin
receptor => làm nặng thêm bệnh parkinson) (-) receptor muscarinic Ngứa do ức chế H1-receptor Khô miệng, nhìn mờ, táo bón,
bí tiểu, nhịp tim nhanh Buồn ngủ, tăng cân Đau mạn tính đi kèm lo lắng nhiều (thuốc chống loạn thần
+opioid) (-) receptor adrenergic Tụt HA thế đứng, nhịp tim
nhanh phản xạ 9/12/2020 So sánh clopromazin và haloperidol So sánh clopromazin và haloperidol Clopromazin Haloperidol Dẫn xuất phenothiazin
Clopromazin DX.Butyrophenol
Haloperidol Tác dụng-
Cơ chế CĐ Tâm thần -
TKTW TKTV - Ngộ độc thuốc ức chế TKTW.
- Nhược cơ
- RL tạo máu, BC hạt,
-Thận trọng: ngoại tháp, động kinh, trầm cảm, cường giáp - Tâm thần hưng cảm (tâm thần phân liệt)
- Buồn nôn, nôn do hóa trị liệu
- Tiền mê ức chế D2
- Chống RLTT hưng cảm, chống nôn,
- HC ngoại tháp, RL vận động, RL trương lực cơ Giảm đau sau chiếu x ạ ung thư - Nấc
- Uốn ván - Giảm đau
- Giãn cơ CCĐ Không Nội tiết Khác - Giống atropin - ức chế phản xạ có điều kiện.
- thân nhiệt
- Ít ả/h đến hoạt động trí tuệ
-ức chế 1: giãn mạch, hạ HA.
-ức chế M: giảm tiết dịch khô miệng,
táo bón; giãn cơ, giãn đồng tử
- ức chế D2 tăng tiết prolactin 105 106 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM THUỐC ỨC CHẾ TÂM THẦN khác Kháng histamin, serotonin an thần - RLCH porphyrin
- Bệnh Parkinson
- Đang dùng levodopa Không Ức chế chọn lọc D2 ở não. Không TD Sulpirid (DX benzamid) Trạng thái trầm cảm lên các receptor khác. khí sắc, hoạt động, hứng thú Liều thấp<600mg:chống trầm cảm Nguyên nhân trầm cảm Liều cao>600mg: chống hưng cảm Clozapin (DX dibenzodiazepin)
-An thần mạnh, kháng M
-Không chống nôn, tiết
prolactin, ít gây RL ngoại
tháp. - Thiếu hụt catecholamin hoặc tiền chất ở TKTW CĐ: RLTT hưng và trầm cảm -Ức chế 5HT2A ~20 lần> D2
-Gây RL ngoại tháp - Thiếu hụt serotonin ở TKTW -Gây động kinh nhiều, ƯC
tuỷ xương Thuốc chống trầm cảm Risperidon (DX benzisoxazol) ức chế thu hồi serotonin, noradrenalin - Ít tái phát hơn 107 108 27 serotonin buồn rầu, thất vọng
noradrenalin hoạt hoá tâm thần điển 9/12/2020 Phân loại thuốc chống trầm cảm THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM T h u ố c c h ố n g t r ầ m c ả m ức chế thu hồi serotonin ức chế MAO
Không chọn lọc:
Phenenzil
Isocarboxazid
Tranylcypromin Chọn lọc Fluoxetin
Fluoxamin
Paroxetin
Setralin… Moclobemid
Toloxaton Chống trầm cảm
3 vòng
Amitriptylin
Imipramin
Nortriptylin
Protriptylin
Trimipramin
Desipramin 109 110 Thuốc ức chế MAO Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm Phấn khởi, yêu đời, trở lại với sinh hoạt hàng
ngày. MAOA: ở não; MAOB: ở ngoại vi (ruột, gan, thận, phổi....) Thuốc
ức chế MAO Chuyển hoá Chuyển hoá Cơ chế Tác dụng Tác dụng KMM Thu hồi NE Thu hồi serotonin Thuốc chóng
trầm cảm 3 vòng Mất ngủ, thao cuồng,
ảo giác, run cơ, co
giật...
- Viêm gan, tổn
thương tế bào gan ức chế MAO
tăng NE,
serotonin và
amin khác ở
TW và NV Tâm thần: buồn
rầu, thất vọng,
hoạt hóa tâm thần.
Tác dụng khác:
- Kích thích TKTW
- Giãn mạch, h ạ HA Sau synap Thuốc ức chế
chọn lọc serotonin Thuốc chóng
trầm cảm 3 vòng - 111 112 28 HA mạnh, đột ngột
đau đầu, buồn nôn
kích động, co giật
Hội chứng serotonin
HA mạnh, đột ngột. Tương tác thuốc
Thức ă n chứa tyramin,
serotonin Rượu
Chống trầm cảm 3 vòng
ức chế thu hồi serotonin
Cường giao cảm 9/12/2020 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Cơ chế Tác dụng Tác dụng KMM Chống chỉ định Chỉ định Tương tác thuốc Tâm thần: buồn rầu, thất
Vọng, tâm thần
TKTV: liều thấp KT giao cảm Ức chế thu
hồi NE và
serotonin -Các trạng thái trầm cảm
- Đau do nguyên nhân TK
-Đái dầm ở trẻ>6 tuổi và
người lớn -Hoang tưởng, ảo giác.
-RL tim mạch, xơ vữa ĐM.
-Động kinh.
-Bệnh Glaucom.
- Nghiện rượu và cao tuổi. -Hoang tưởng, ảo
giác, á c mộng, lo
âu, mất ngủ, buồn
ngủ nhịp tim, HA.
liều cao (-) 1
nhịp tim, HA Kháng M TKTV: giãn đồng tử, tiết
dịch. - H ạ HA thế đứng
- Tăng nhãn
áp, khô miệng,
táo bón… 113 114 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin TKTW: an thần - Ức chế TKTW
- IMAO
- Cường giao cảm
- Kháng H1, điều trị Parkinson Khác
Kháng H1 RL nội tiết
RL chuyển hoá Tác dụng không mong muốn Cơ chế
Ức chế chọn lọc sự thu hồi serotonin
(Không ảnh hưởng tới receptor khác) Tác dụng
Làm giảm buồn rầu, thất vọng,
chống trầm cảm
Ít tác dụng KMM trên tim, mạch, HA
Ít tương tác với thức ăn, đồ uống 115 116 29 Chỉ định
Trầm cảm 9/12/2020 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin Thuốc điều hòa hoạt động tâm thần Lithium Tác dụng không mong muốn Tác dụng- cơ chế (-) giải phóng NA & dopamin Chỉ định Phòng và điều trị rối loạn tâm thần (+) tổng hợp ACh, serotonin (-) tổng hợp IP3 và DAC
đáp ứng với kích thích 117 118 Thuốc điều hòa hoạt động tâm thần hưng - trầm cảm Lithium Tác dụng KMM MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân biệt được các đích tác dụng của thuốc trong điều trị động kinh? Tương tác thuốc -Phạm vi an toàn hẹp, độc
tính cao -
tác dụng của
lithium: an thần, chống
trầm cảm 3 vòng, chống
động 2. Trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, TDKMM của phenyltoin, carbamazepin, valproat trong điều trị động kinh? 120 119 30 tác dụng -TKTW: hoa mắt, chóng mặt,
buồn ngủ, chậm chạp, lú lẫn,
ảo giác, run, uống nhiều,
khát nhiều, tiểu nhiều, tăng
cân của
ure, xanthin, -
lithium:
NaHCO3... -Khác: trên nội tiết, tuần
hoàn, tiêu hóa… 9/12/2020 MỘT SỐ KHÁI NIỆM Các phần của
não xung động
lỗi gây ảnh
hưởng Neuron bình
thường nhận
được vài xung
động từ các
neuron khác 122 1 neuron nhận được quá nhiều
thông tin từ các neuron khác,
các xung động lan tỏa đến các
neuron khác trong não một
121
cách bất thường động kinh CÁC LOẠI ĐỘNG KINH Cơn co giật: sự rối
loạn chức năng thần
kinh trung ương do sự
phóng điện đột ngột,
quá mức của các
neuron
Động kinh: các cơn
co giật tái phát Động kinh Đơn giản Phức tạp Cục bộ (còn ý thức) Cơn mất trương lực (atonic). Cơn co cứng (tonic). Co cứng –giật rung (tonic-clonic)- cơn lớn Cơn vắng ý thức (absence)- cơn nhỏ. Cơn giật cơ (myoclonic). 123 124 Cơn giật (clonic). 31 Toàn bộ (mất ý thức) 9/12/2020 CƠ CHẾ PHÂN TỬ CỦA ĐỘNG KINH CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH Hoạt động phối hợp Mất cân bằng co giật giữa các neuron phụ
thuộc cân bằng giữa TT
kích thích và ức chế 125 126 CÁC ĐÍCH TÁC DỤNG CỦA THUỐC Kích thích (quá nhiều)
Dòng Na+, Ca++ vào
Chất TGTK loại kích
thích—glutamate,
aspartate
Ức chế (quá ít)
Dòng Cl- vào, K+ ra
Chất TGTK—GABA Thuốc chống động kinh: Làm giảm tần suất và/hoặc mức độ cơn động kinh
ở bệnh nhân động kinh Thuốc điều trị triệu chứng ? Làm thế nào để giảm tần suất và mức độ cơn động kinh ↑ ức chế ↓ Kích thích Hoạt hóa kênh K+ (-) kênh Na+, Tăng hoạt tính GABA: (-) kênh Ca++ Ức chế GABA transaminase 127 128 Đối kháng tác
dụng của glutamat Hoạt hóa receptor GABA 32 Tăng giải phóng GABA tiền
synap 9/12/2020 THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH –PHÂN LOẠI PHỔ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG
ĐỘNG KINH Loại mới hơn Loại cổ điển 1993 1994
1995
1996 Phenobarbital 1912
1938
1952
1978 Phenytoin
Primidone
Ethosuximide
1960
Carbamazepine 1974
Valproate (valproic
acid) In general, the newer AEDs have less CNS sedating effects than the classical AEDs
Loại mới: dung nạp tốt hơn, ít tương tác thuốc hơn, ít an thần hơn
129 130 THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH –LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH –LỰA CHỌN 1998
1999
Oxcarbazepine 2000
Zonisamide
Pregabalin 2005 Felbamate
Gabapentin
Lamotrigine
Topiramate
Tiagabine
Levetiracetam
Co cứng
– giật rung Loại động kinh Thuốc lựa chọn 1 Thuốc thay thế Các thuốc (-) kênh Na: tác dụng mạnh, phổ khá
rộng đặc biệt với động kinh có co giật như động
kinh cục bộ, động kinh toàn bộ thể cơn lớn Cơn vắng Các thuốc (-) kênh Ca: chỉ tác dụng với động kinh cơn vắng Cơn giật cơ Thuốc đa cơ chế: ức chế cả kênh Na, và Ca, tác dụng lên tất cả các loại động kinh Cục bộ Benzodiazepin, barbiturat tác dụng tốt với động kinh trạng thái 131 132 33 Không thể
phân loại 9/12/2020 HYDANTOIN- PHENYTOIN CƠ CHẾ TDKMM
TKW: (-)TKW : Liều điều trị :(-) kênh Na+ => Chậm khử cực Rung giật nhãn cầu Song thị, mất điều vận Liều cao: (-) kênh Ca++ => giảm giải phóng các chất
TGHH Tăng sản lợi CHỈ ĐỊNH Hạn chế sự lan truyền phóng điện trong ổ động kinh Điều trị lâu dài gây loãng xương (do bất thường trong
chuyển hóa vitamin D) 134 133 CARBAMAZEPIN CƠ CHẾ Động kinh cục bộ, động kinh toàn bộ thể co cứng –giật rung
(cơn lớn) Giảm acid folic => gây thiếu máu nguyên hồng cầu
khổng lồ ( ít, ko có ý nghĩa về mặt lâm sàng) Không hiệu quả với đkinh toàn bộ cơn nhỏ (cơn vắng) Tương tác Loạn nhịp tim Thuốc gây cảm ứng enzym gan: nhiều tương tác Đau dây thần kinh sinh ba (ít sử dụng) Dạng uống: viên
giải phóng nhanh,
viên giải phóng
chậm (1 lần/ngày) Liều điều trị :(-) kênh Na+ => Chậm khử cực , chậm
chậm dẫn truyền xung động thần kinh Tiêm bắp: CCĐ do
nguy cơ hoại tử
mô Khoảng điều
trị CHỈ ĐỊNH Giảm phóng điện Tiêm: dùng
Fosphenyltoin
sodium thay cho
phenyltoin do tan
tốt hơn Động kinh cục bộ, động kinh toàn bộ thể co cứng –giật rung Không hiệu quả với đkinh toàn bộ cơn nhỏ (cơn vắng) Đau dây thần kinh sinh ba 135 34 Cần kiểm soát nồng độ thuốc trong huyết tương Kiểm soát cơn hưng cảm trong bệnh nhân hưng- trầm cảm
136 9/12/2020 VALPROAT CƠ CHẾ Chứng song thị, mất điều vận TDKMM Ít TDKMM hơn phenytoin Đa cơ chế: (-) kênh Na+, (-) GABA transaminase, (- ) kênh
Ca++ loại T Rối loạn tiêu hóa nhẹ CHỈ ĐỊNH Lờ đờ, buồn ngủ Giảm phóng điện Giảm Na niệu có thể gặp ở người già => cần đổi sang
thuốc khác Rối loạn huyết học: thiếu máu bất sản, mất bạch cầu hạt TDKMM Dị ứng: thường gặp ban đỏ trên da Phổ tác dụng rộng: động kinh cục bộ, toàn bộ
Hiệu quả với động kinh toàn bộ- cơn vắng Chỉ có sẵn dạng uống Viên giải phóng kéo dài cho phép dùng thuốc 2 lần/ngày 137 138 Ít TDKMM
Thường gặp: Buồn nôn, Run, tăng cân, mất tóc, độc với bào
thai, độc với gan MỘT SỐ THUỐC KHÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH 80% bệnh nhân có thể kiểm soát 1 phần hoặc hoàn toàn các cơn động kinh với điều trị thích hợp Các thuốc chống ĐK chỉ ức chế chứ ko chữa động kinh
Được chỉ định với bn có nhiều hơn 2 cơn động kinh trong 6 tháng đến 1 năm Khởi đầu điều trị với liệu pháp đơn thuốc (monotherapy)
Ít TDKMM, giảm tương tác thuốc, tuân thủ tốt hơn
Việc thêm thuốc thứ 2 chỉ có cải thiện có ý nghĩa với 10% bệnh nhân Thuốc thường dùng đường uống
Kiểm soát nồng độ thuốc/huyết tương là cần thiết
Tránh ngừng thuốc đột ngột
Ngừng thuốc được cân nhắc sau 2-3 năm hoặc hơn mà ko có cơn động kinh nào 139 Tỉ lệ tái phát khi ngừng các thuốc chống động kinh là 20-40%
140 35 Tương tác thuốc: thuốc gây cảm ứng enzym gan 9/12/2020 CHUẨN KIẾN THỨC – CHẮC NGHỀ NGHIỆP – VỮNG TƯƠNG LAI Câu hỏi tự ôn tập
Câu 1. Trình bày được đặc điểm dược động học, tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định và chống chỉ định của các thuốc có trong bài? Câu 2. So sánh ưu nhược điểm của các thuốc mê, thuốc tê về tác dụng và tác dụng không mong muốn? Câu 3. Phân tích được mục đích dùng thuốc tiền mê và vai trò của từng nhóm thuốc tiền mê? Câu 4. Trình bày được cơ chế tác dụng chung và phân loại thuốc chống rối loạn tâm thần? DS. Trần Văn Chện Câu 5. Phân biệt được các đích tác dụng của thuốc điều trị 141 142 12/09/2020 36 động kinh?Thuốc khác
THUỐC GÂY TÊ
THUỐC AN THẦN GÂY NGỦ
THUỐC GIẢM ĐAU
TRUNG ƯƠNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN TÂM THẦN
THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
