Bài giảng Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC: Yếu tố nền tảng quyết định lợi ích lâu dài - PGS. TS. BS. Hồ Thượng Dũng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC: Yếu tố nền tảng quyết định lợi ích lâu dài do PGS. TS. BS. Hồ Thượng Dũng biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tỉ lệ tử vong tim mạch còn cao sau cơn nhồi máu; Hiệu quả các thuốc uckttc trong hcmvc nmctc có giống nhau; Ticagrelor và dữ liệu qua các nghiên cứu lâm sàng;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC: Yếu tố nền tảng quyết định lợi ích lâu dài - PGS. TS. BS. Hồ Thượng Dũng

Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC - Yếu tố nền tảng - Quyết định lợi ích lâu dài PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Phó CT Hội TMCT VN TP ĐÀ NẴNG, 10/ 2018
TỈ LỆ TỬ VONG TIM MẠCH CÒN CAO SAU CƠN NHỒI MÁU
Nguy cơ tái NMCT cao nhất xảy ra trong năm đầu tiên sau xuất viện, và tiếp tục tăng tuyến tính đến 5 năm Nghiên cứu sổ bộ OACIS: Nghiên cứu quan sát tỷ lệ tái NMCT ở bệnh nhân HCMVC Nhật Bản với MI trong 5 năm (n = 7870) 10 Tần suất cộng dồn tái NMCT (%) 8 6 4 2 0 0 400 800 1200 1600 Ngày (từ khi xuất viện) MI, myocardial infarction; OACIS, Osaka Acute Coronary Insufficiency Study. Nakatani D, et al. Circ J 2013;77:439–446.
50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát không do động mạch thủ phạm ban đầu Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) Tỷ lệ cộng dồn các biến cố chính (%) 25 Tất cả biến cố 20 20.4% 15 Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 12.9% 11.6% 10 Biến cố liên quan đến ĐM không phải là ĐMV thủ phạm 5 Biến cố không xác định 2.7% 0 0 1 2 3 Thời gian kể từ khi PCI (năm) ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. Stone GW, et al. N Engl J Med 2011;364:226–235.
Biến cố tim mạch ở BN HCMVC vẫn tiếp tục gia tăng theo thời gian Dữ liệu thực tế từ nghiên cứu APOLLO Tử vong TM, NMCT, đột quỵ ở những BN sống sót 1 năm sau NMCT 25.0 Cumulative 3 year incidence of CV 20.0 death, MI or stroke (%) 20.0 15.0 ~1 trong 5 BN không có biến cố 10.0 trong năm đầu tiên sẽ tiếp tục bị NMCT, tử vong TM, đột quỵ 5.0 trong 3 năm sau đó 0.0 1-year event-free MI survivors (n=76,687) Jernberg, T. et al. Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505
LIỆU PHÁP UCKTTC kép- DAPT Làm cải thiện dự hậu sau cơn nhồi máu
HCMVC không là một biến cố đơn độc & nguy cơ biến cố huyết khối vẫn tiếp tục gia tăng Nghiên cứu hồi cứu ở Thụy Điển trên 108.315 bệnh nhân nhập viện do NMCT. 14% BN đặt stent phủ thuốc bị biến cố tim mạch trong năm đầu tiên 20% Bệnh nhân đặt stent bị biến cố tim mạch nặng tái phát trong vòng 3 năm sau biến cố. 20% BN HCMVC gặp biến cố NMCT, đột quỵ hoặc tử vong trong năm đầu tiên. Caggegi A et al. Am J Cardiol 2011;355–359 Stone GW et al. Engl J Med 2012;364(3):326-335 Jemberg T et al. Eur Heart J 2015; (epub ahead of print) Jernberg, T. et al. Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505
Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC • Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, như PCI tiên phát và Clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS1,2 • Tỷ lệ tử vong 6 tháng vẫn còn cao (>4%) ở BN STE-ACS; -> Nhu cầu cần áp dụng nhiều hơn nữa các tiến bộ trong điều trị2 Tử vong trong bệnh viện2 Tử vong trong 6 tháng2 10 10 P
HIỆU QUẢ CÁC THUỐC UCKTTC TRONG HCMVC- NMCTC CÓ GIỐNG NHAU?
Đặc tính của các thuốc ức chế P2Y12 Đặc điểm Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Có hoạt tính trực tiếp Không Không Có Ức chế có hồi phục thụ thể Không Không Có P2Y12 Khởi phát tác dụng Chậm Nhanh Nhanh IPAa (%) 40–60 >80 >80 Chấm dứt tác dụng Chậm Chậm Nhanh Không đáp ứng với thuốc Có Không Không a 50% inhibition of platelet aggregation (ức chế kết tập tiểu cầu) Hamm WC, et al. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010)
Cơ chế tác động khác biệt của các thuốc ức chế P2Y12 TICAGRELOR KHÔNG yêu cầu chuyển hoá để Chất có hoạt tính thành dạng có hoạt tính Chất chuyển hóa trung gian Tiền thuốc Oxi hóa phụ thuộcCYP TICAGRELOR CYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 Thủy phân CYP2C9 Gắn kết bởi esterase CYP2D6 Tiểu cầu Prasugrel Clopidogrel P2Y12 Oxi hóa Oxi hóa phụ thuộcCYP phụ thuộcCYP CYP1A2 CYP2C19 CYP2B6 CYP3A4/5 Tiền thuốc CYP2C19 CYP2B6 Figure adapted from Schömig A (2009). CYP, cytochrome P450. Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111.
P2Y12 Receptor Antagonists *Less affected by genetic polymorphisms and drug interactions (e.g. PPIs)
Ticagrelor giảm 32% huyết khối xác định trong stent 32% 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057
CLOPIDOGREL: Giảm chức năng CYP2C19  tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng Huyết khối trong stent: HR 2.61; 95% CI 1.61-4.37, P
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong trên nhóm BN HCMVC Tiêu chí chính Tử vong (Tiêu chí phụ) Xuất huyết nặng Nghiên cứu Điều trị RR (95% CI) RR (95% CI) (Tiêu chí an toàn chính) RR (95% CI) 1 CURE Clopidogrel + ASA versus 0.80 (0.72–0.90); P
Ticagrelor giải quyết được các vấn đề tồn tại trong điều trị HCMVC-NMCTC 100 Giảm sự biến thiên 90 giữa các cá thể 80 Ức chế kết tập tiểu cầu (%) TICAGRELOR Brilinta 70 60 TĂNG khả năng 50 ức chế kết tập tiểu cầu 40 30 Graphic for illustration only 20 Thời gian khởi phát tác 10 dụng / mất tác dụng NHANH 0 Clopidogrel - tmax = 4-6 hours 1 Ticagrelor – tmax = 2 hours Mehta SR, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:79S-88S. Mehta S, et al. Lancet. 2001;358:527-353. Angiolillo DJ, et al. Am Heart J. 2008a;156:S3-S9. Breet NJ, et al. JAMA. 2010;303:754-762.
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN của thuốc kháng tiểu cầu Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN Rahman Shah, et al. American Journal of Cardiology. 2017. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011
HIỆU QUẢ AN TOÀN của thuốc kháng tiểu cầu TRITON−TIMI 38: Net Clinical Benefit- Bleeding Risk Subgroup 9/11/2017
Prasugrel – FDA Label “Boxed Warning”
TICAGRELOR VÀ DỮ LIỆU QUA CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG