Bài giảng Kiến tạo văn hóa và an toàn quản lý rủi ro trong y tế

Chia sẻ: Menh Menh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng trình bày nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro; quản lý và xử lý rủi ro; tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận; áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA); thảo luận văn hoá an toàn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kiến tạo văn hóa và an toàn quản lý rủi ro trong y tế

Ban Tổ Chức BS. Phan Thị Ngọc Linh BS. Phan Thạch Khuê Chuyên gia Quản Lý Chất Lượng Trưởng khoa Thận - Lọc Máu - Thành viên Ban Admin CLB QLCL BVĐK Tỉnh Lâm Đồng - ATNB BS. Phan Thị Lan Viên Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - ThS ĐD. Lê Ngọc Toàn BVĐK Cai Lậy Khoa ICU - BV Chợ Rẫy Thành viên Ban Admin CLB QLCL - ATNB ThS. Nguyễn Vũ Phương Nam ThS. Trần Đặng Minh Trí Nghiên Cứu Sinh Kỹ Thuật Công Tư Vấn Chiến Lược Tập Đoàn BV Nghiệp ĐH UC Berkeley Ramsay Health Care
Chương Trình Nội Dung Trình Bày Thời Lượng BS. Phan Thị Ngọc Linh 0. Giới thiệu Workshop 10 phút Ths Trần Đặng Minh Trí 1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy BS Phan Thạch Khuê 15 phút thận Ths Trần Đặng Minh Trí 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên BS Phan Thạch Khuê 30 phút nhân gốc rễ Ths Trần Đặng Minh Trí Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD 4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Lê Ngọc Toàn 5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút 6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút
PHẦN 1 NGUYÊN LÝ QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ RỦI RO
Quản Lý và Xử Lý Rủi Ro Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế Chủ nhật 11/6/2017
Một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Trước Sự cố Sau 1. Quản lý rủi ro 2. Chuẩn bị gì khi xử lý 4. Cải tiến quy trình rủi ro 3. Công cụ phân tích nguyên nhân
1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình - Một quy trình luôn có nhiều bước ... Làm sạch máy ... Chạy lọc thận - Mỗi bước sẽ ẩn chứa những nguy cơ từ công cụ, nguyên vật liệu, con người, quy trình (4M - machine, material, man, method) Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Làm sạch máy Thời gian làm sạch ….
1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình - Mỗi nguy cơ có BA yếu tố chúng ta cần thu thập: - Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm - Cường độ xảy ra (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy ra - Khả năng phát hiện (Detection): mức độ dễ dàng để phát hiện ra nghi cơ S O D Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Làm sạch máy Thời gian làm sạch …. - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection
2. Khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn - Khi xảy ra sự cố, giả thiết là quy trình chuẩn là đúng, vậy vi phạm (các hành động hoặc yếu tố lệch chuẩn) xảy ra ở đâu? - Thu thập thông tin từng bước, xem cái gì đã thay đổi - Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy lạnh hỏng hóc), v.v. - Thu thập thông tin càng sớm càng tốt, khi trí nhớ của mọi người còn tốt - Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình trong sự cố - Đến tận nơi sự cố xảy ra và quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn” - Đi kèm cùng với chuyên gia - Tâm thế để giải quyết vấn đề thay vì đi “bắt tội phạm” - Lưu ý: nếu không thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra các vi phạm mà bắt tay vào phân tích sự cố luôn là lãng phí thời gian - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurence * Detection
3. Phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống - Sử dụng biểu đồ xương cá và liệt kê các yếu tố lệch chuẩn được tìm thấy và phân tích từng yếu tố một. Thực nghiệm lại các vi phạm để đánh giá tác động lên kết quả.
3. Tìm ra nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy cơ Sau khi xác định được nguyên nhân trực tiếp gây nên sự cố từ Biểu đồ xương cá và thực nghiệm, chúng ta tiến hành phương pháp “Why-why” (hay “5-Whys”) để tìm nguyên nhân tận gốc
4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi - Thiết kế lại quy trình để chống sai lỗi - Các công cụ: - Điện thoại hỏi chuyên gia - Poka-yoke - Chín cửa sổ (9 windows) - TRIZ - 5S
4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi
Thay lời kết Chi phí phòng ngừa Chi phí cải tiến Chi phí cho sự cố
Chương Trình Nghị Sự Nội Dung Trình Bày Thời Lượng BS. Phan Thị Ngọc Linh 0. Giới thiệu Workshop 10 phút Ths Trần Đặng Minh Trí 1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy BS Phan Thạch Khuê 15 phút thận Ths Trần Đặng Minh Trí 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên BS Phan Thạch Khuê 30 phút nhân gốc rễ Ths Trần Đặng Minh Trí Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD 4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Lê Ngọc Toàn 5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút 6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút
PHẦN 2 TỔNG QUAN CÁC LOẠI RỦI RO TRONG CHẠY THẬN
Tổng Quan Quy Trình Chạy Thận
Các Lĩnh Vực về An Toàn Trong Chạy Thận
Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Giáo Dục
Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Bảng Kiểm