Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu - Todd Pollack, M.D

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu trình bày về dịch tễ học về Lao; chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI); chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test chẩn đoán mới; tổng quan về điều trị lao. Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu - Todd Pollack, M.D

Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu Todd Pollack, M.D. Phó Giám đốc Y khoa, HAIVN Giảng vien lâm sàng về Y khoa, Trung tâm Y tế Beth Israel Deaconess Trường Đại học Y Harvard 1
Nội dung chính  Dịch tễ học về Lao  Chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)  Chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test chẩn đoán mới  Tổng quan về điều trị lao 2
Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010 Số ca ước tính Số ca tử vong ước tính 8.8 triệu 1.1 triệu Tất cả các dạng (trong khoảng: 8.5–9.2 (trong khoảng: 0.9–1.2 bệnh lao triệu) triệu) 1.1 triệu (13%) 350,000 Lao phối hợp HIV (trong khoảng: 1.0-1.2 (trong khoảng: 320,000- triệu) 390,000) Global tuberculosis control: WHO report 2011. 3
Các ca bị lao, theo khu vực Tây TBD, 19% Châu Phi, 26% Châu Mỹ, 3% Địa Trung Hải, 7% Đông Nam Á, 40% Châu Âu, 5% Phần lớn các ca năm 2010 là ở châu Á (59%) Global tuberculosis control: WHO report 2011. 4
Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010 Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất 5 Global tuberculosis control: WHO report 2011.
Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam, 2010 Dữ liệu quốc gia 2010 Lao đa kháng: Số ca mới ước tính : 2.7% các ca lao mới 180,000 19% các ca điều trị lại Số ca tử vong do lao ước tính : 29,000 Tỷ lệ phát hiện ca bệnh: 54% (43-71) Global tuberculosis control: WHO report 2011 6
Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)  Đối với hầu hết các trường hợp, ban đầu tình trạng nhiễm lao được giới hạn nhờ khả năng tự vệ của vật chủ, và tình trạng nhiễm trở thành tiềm tàng.  Ở Việt nam, ước tính 50-60% dân số có nhiễm lao tiềm tàng*  Việc phát hiện và điều trị nhiễm lao tiềm tàng có thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tới 90% *Source: Lien LT, et al. (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798 7
Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng Ưu điểm Nhược điểm Test da • Rẻ tiền • Cần đến khám lại để Tuberculin (TST) • Là “tiêu chuẩn đọc kết quả vàng” trong lịch sử • Đọc kết quả thường là chủ quan • Dương tính giả khi mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non- tuberculosis XN phóng thích • Từng BN cần đến • Dữ liệu hạn chế Interferon khám • Đắt gamma (IGRA)* • Kết quả có trong 24 • Lỗi thu thập và vận hours chuyển bệnh phẩm có • Tiêm BCG không thể làm giảm độ chuẩn gây dương tính giả xác 8 * WHO không khuyến cáo sử dụng IGRAs ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Tình huống lâm sàng Duc là một nam giới 30 tuổi được phát hiện nhiễm lao tiềm tàng khi khám sức khỏe để xin việc. Anh không có tiền sử tiếp xúc với ca bệnh lao hoạt động. Anh là người khỏe mạnh và không có vấn đề sức khỏe gì. Người tuyển dụng cũng yêu cầu anh thử test HIV và kết quả chưa có. 9
Câu hỏi #1 Nguy cơ bị tiến triển thành bệnh lao hoạt động của anh nếu HIV âm tính là khoảng bao nhiêu? Và nếu HIV dương tính là khoảng bao nhiêu? a)Nguy cơ như nhau cho cả 2 trường hợp : 10% suốt đời b)HIV (-): 10% suốt đời; HIV (+): 10% mỗi năm c)HIV (-): 10% mỗi năm; HIV (+): 10% suốt đời 10
Tiến triển đến bệnh lao (1) Lao và HIV Người nhiễm M. tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao hơn rất nhiều Nhiễm lao và KHÔNG CÓ Nhiễm lao và nhiễm HIV (trước khi có điều trị kháng yếu tố nguy cơ retrovirus có hiệu quả cao [HAART]) Nguy cơ khoảng 5% Nguy cơ khoảng 7% đến trong 2 năm đầu sau 10% MỖI NĂM, nguy cơ nhiễm và khoảng 10% rất cao suốt đời suốt đời Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
Tiến triển đến bệnh lao (2) Một số tình trạng làm tăng khả năng tiến triển từ nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao • Nhiễm HIV • Tiêm chích ma túy • Lao mới nhiễm • Thiếu cân hoặc suy dinh • Tiền sử bị lao không điều trị dưỡng trước đó hoặc tổn thương • Bụi phổi Silicosis xơ hóa trên phim X quang • Đái tháo đường • Ghép tạng đặc • Bệnh thận mạn tính hay • Điều trị corticosteroids hoặc chạy thận nhân tạo các thuốc ức chế miễn dịch • Ung thư mô mềm vùng đầu khác kéo dài cổ • Cắt dạ dày hoặc nối tắt hỗng-hồi tràng 12 Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
Đánh giá người có TST hay IGRA dương tính Người có test nhiễm lao dương tính Loại trừ bệnh lao Xem xét điều trị nhiễm lao tiềm tàng BN chấp nhận và có thể được Nếu BN từ chối hoặc không thể điều điều trị tình trạng nhiễm lao trị nhiễm lao tiềm tàng, theo dõi TST tiềm tàng hoặc IGRA và chụp phim phổi theo dõi là không cần thiết Xây dựng kế hoạch điều trị và BN phải đảm bảo tuân thủ Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010 13
Câu hỏi #2 Giả định là test HIV âm tính, lựa chọn điều trị nào được ưu tiên để điều trị nhiễm lao tiềm tàng ở BN này? a)Rifampin hàng ngày trong 4 tháng b)Isoniazid hàng ngày trong 9 tháng c)Rifampin và pyrazinamide hàng ngày trong 2 tháng d)Isoniazid và rifapentine hàng tuần trong 3 tháng 14
Treatment Regimens for LTBI Thuốc Thời gian Tần suất Liều tối thiểu Isoniazid 9 tháng Hàng ngày 270 2 lần/tuần* 76 6 tháng Hàng ngày 180 2 lần/tuần* 52 Isoniazid & 3 tháng 1 lần/tuần* 12 Rifapentine  Rifampin 4 tháng Hàng ngày 120 # Lựa chọn tương đương với phác độ INH 9 * Sử dụng DOT tháng ở một số nhóm (BN khỏe mạnh, ≥ 12 tuổi) 15 Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011
Tình huống lâm sàng Sau khi thảo luận với bác sỹ của mình, Duc lựa chọn không điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng. Một năm sau, BN đến khám vì bị sốt, ho và vã mồ hôi ban đêm trong 2 tuần. 16
Câu hỏi #3 Test chẩn đoán nào cần được chỉ định, nếu có, để tìm lao phổi? a)X quang lồng ngực và XN soi đờm tìm AFB b)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB và test phân tử (khuếch đại acid nucleic) c)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, và test phân tử d)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, test phân tử, và kháng sinh đồ (nếu cấy dương tính) 17
Chẩn đoán lao phổi Tiền sử và khám LS History and Exam X quang lồng ngực Chest Radiograph Sputum và cấy đờm tìm AFB XN soi AFB smear and culture KhuếchAcidAcid Nucleic (NAA) Nucleic đại Amplification (NAA) 18
Phim X quang phổi có tổn thương lao Phân biệt các biểu hiện: 1)Thường gặp ở thùy trên  Đỉnh phổi và các phân thùy sau 2)Xu hướng tạo hang Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A 19 Primer for Clinicians, 2nd Edition, June 2006
Chẩn đoán lao phổi Soi và cấy đờm tìm AFB  Soi đờm tìm AFB • Công cụ chẩn đoán lao nhanh nhất và rẻ tiền • Cần có 3 mẫu bệnh phẩm • Đờm có thể được lấy tự nhiên hoặc sau gây kích thích  Cấy tìm AFB • Độ nhạy cao hơn so với soi  Soi: 45-80%; Cấy: 80-98% • Cho phép thử kháng sinh đồ và phân lập chủng vi khuẩn • Giúp theo dõi đáp ứng điều trị tốt hơn 20