Bài giảng Sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy có cấy đàm âm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy có cấy đàm âm trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính; Đánh giá vai trò của PCT trong tiên đoán viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy có cấy đàm âm

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 SỬ DỤNG PROCALCITONIN ĐỂ NGƯNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY CÓ CẤY ĐÀM ÂM Họ và tên báo cáo viên: Hoàng Thị Hải Yến Lê Hữu Thiện Biên Đơn vị công tác: Khoa HSTC – BV ĐHYD TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018
Đặt vấn đề Kháng sinh là vũ khí quan trọng nhất trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy Lạm dụng KS (VPTM) Tăng chi phí Đề kháng Tác dụng phụ kháng điều trị kháng sinh sinh
Đặt vấn đề • Lợi ích của ngưng KS sớm (Dimopoulos Chest 2013; 144(6):1759–1767) – Rút ngắn số ngày dùng KS – Không làm tăng số ngày nằm viện, tỷ lệ tử vong • Nên ngưng KS (ATS 2005) khi: – Không có bằng chứng nhiễm trùng (cấy đàm âm tính), và – Lâm sàng cải thiện • Viêm phổi tái phát sau ngưng KS sớm/cấy đàm âm tính – Kollef (Chest 2005;128:2706): 6% – Raman (CCM 2013;41:1656): 10% • Procalcitonin (Schuetz Cochrane review 2012) – Chẩn đoán phân biệt NKH và non-infectious SIRS – Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính Đánh giá vai trò của PCT trong tiên đoán viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến cứu quan sát, khoa HSTC – BV ĐHYD Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn loại trừ • VPTM  18 tuổi • Có cấy đàm trước đó • Cấy đàm âm tính dương tính trong cùng • Có làm PCT tại thời điểm đợt nhập viện chẩn đoán VPTM • Có bệnh nhiễm trùng • Được BS điều trị ngưng khác không cho phép kháng sinh ngưng kháng sinh
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Đủ tiêu chuẩn NC • Thu thập dữ kiện • Xét nghiệm PCT Sau 48h LS + cấy đàm Viêm phổi Không viêm tái phát phổi tái phát • Cấy đàm dương tính  105 khúm/ml • Viêm phổi tái phát: cấy đàm (+) và lâm sàng phù hợp sau khi ngưng KS 48h
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm Kết quả Số BN (2014-2016) 43 Tuổi 76 (64 – 85) Giới nam 62,8% Bệnh nền Thần kinh 30,2% Bệnh phổi mạn 27,9% Tim mạch 32,6% Hậu phẫu 7% Suy gan cấp 2,3% APACHE II 18,05 ± 4,86 mCPIS 4,3 ± 1,8 KS trước VP 41,9% Tử vong 18,6% Tỉ lệ cấy đàm lần 2 dương 69,8% Tỉ lệ VPTP 27,9%
Kết quả cấy đàm sau ngưng KS 48h Vi khuẩn mọc (MDR) Số lượng VPTP (n=30, 69,8%) (n =12) Acinetobacter baumannii 10 4 Klebsiella pneumonia 6 4 Pseudomonas aeruginosa 4 1 Staphylococcus aureus 1 1 Escherichia coli 1 0 Enterobacter aerogenes 2 2 Khác 6 0
So sánh VPTP và không-VPTP Đặc điểm VPTP (12) KVPTP (31) p Nhiệt độ (oC) 37 (37 – 37,72) 37 (37 – 37,5) 0,46 Bạch cầu máu(103/L) 13 ± 3,84 11,61 ± 4,23 0,33 PCT0 (ng/ml) 6,81 ± 14,77 3,24 ± 4,78 0,43 PCT1 (ng/ml) 0,75 ±1,06 0,45 ± 0,85 0,34 PCT (ng/ml) 6,04 ± 14,28 2,68 ± 4,42 0,44 mCPIS 5,42 ± 2,19 3,90 ± 1,54 0,014* Số ngày thở máy 13,5 (11,25 – 20,25) 11 ( 7 – 19) 0,22 Tổng số ngày nằm viện 31,5 (19 – 41,75) 27 (18 – 40) 0,66 Tổng số ngày nằm HSTC 20,5 (14 – 37) 13 (8 – 24 ) 0,086 0: ngày chẩn đoán viêm phổi, 1: ngày ngưng kháng sinh, PCT = PCT0 – PCT1
Yếu tố dự đoán VPTP Yếu tố AUC Khoảng tin cậy Cut – off Se Sp P 95% WBC 0,61 0,42 – 0,79 12,5 0,538 0,567 0,29 PCT0 0,56 0,37 – 0,75 1,62 0,538 0,533 0,55 PCT1 0,57 0,37 – 0,77 0,5 0,462 0,7 0,47 mCPIS0 0,715 0,524 – 0,906 4,5 0,692 0,7 0,03*
Bàn luận: VPTP sau khi ngưng KS Nghiên cứu VPTP sau ngưng KS Kollef - Tỉ lệ VPTP 6% (Chest 2005;128:2706-13) - Sau khi có kết quả cấy BAL âm tính, còn dùng KS 2,1 ± 0,8 ngày - Dùng KS trước cấy 19/101 (18,8%) - Ngưng KS khi có nguyên nhân khác giải thích được tổn thương Xquang và không còn dấu hiệu nhiễm trùng trên LS (sốt, WBC, XQ, đàm, P/F) Raman - Ngưng kháng sinh sớm: VPTP 10% (CCM 2013;41:1656) - Ngưng kháng sinh muộn: VPTP 28,6% Combes - VPTP 27% (CCM 2007;35:146-154) - Ngưng KS sớm hay muộn không ảnh hưởng VPTP Chastre - Ngưng KS sớm: VPTP 28,9% (JAMA 2003;290:2588-98) - Ngưng KS muộn: VPTP 26% Chúng tôi - VP tái phát 27,9%
VPTP sau khi ngưng KS • Không có tiêu chuẩn ngưng KS như nghiên cứu của Kollef • Cấy đàm lần 1 có thể âm tính giả do dùng KS trước đó (41,9%) + Musher (Clin Inf. Diseases 2004; 39:165–9): kháng sinh trước khi cấy đàm làm giảm khả năng mọc của vi khuẩn + Prats (Eur Respir J 2002; 19: 944–951): 40% mẫu cấy trở nên âm tính sau 24h điều trị kháng sinh và 65% âm tính sau 48 giờ • Tăng nguy cơ nhiễm trùng đa kháng khi sử dụng KS trước đó [Llitjos - Journal of CC 2017] • Dimopoulos (CHEST 2013; 144(6):1759–1767): ít VPTP hơn ở nhóm ngưng KS muộn so với nhóm ngưng KS sớm (OR = 1,67; 95% CI, 0,99-2,83; P = 0,06) • PP cấy đàm nội khí quản (ETA) có tỉ lê dương tính giả cao + Morris (Thorax 2009;64:516–522): ETA làm chẩn đoán quá mức VAP so với BAL (89% vs 21% số ca nghi ngờ VAP trên LS, p BAL 57% -> ETA 75% nhưng độ đặc hiệu thấp
Giá trị dự đoán PCT • Luyt 2005 (n=63): động học của PCT (PCT d1, d3, d7) có giá trị dự đoán tốt unfavorable outcomes (tử vong 28 ngày, VPTP, nhiễm trùng ngoài phổi) • PRORATA (Bouadma, Lancet 2010; 375: 463–74): ngưng KS khi PCT < 0,5 • Nhiều nghiên cứu RCT sử dụng PCT để ngưng KS -> không ảnh hưởng tỉ lệ tử vong, giảm thời gian sử dụng KS, tăng số ngày không dùng KS [Schuetz Cochrane 2012] • Chúng tôi: – PCT không có giá trị dự đoán VPTP trên bn VPTM có cấy đàm âm tính được ngưng KS – Lý giải: • Cỡ mẫu nhỏ, không đủ độ mạnh thống kê • Tỉ lệ viêm phổi tái phát cao • Không có protocol khi ngưng KS, giá trị PCT khi ngưng KS còn cao ( so với ngưỡng PCT hướng dẫn ngưng KS: 0,25 hoặc 0,5ng/mL)
Giá trị của điểm mCPIS • Singh (Am J Respir Crit Care Med;162:505–511,2000) bệnh nhân có điểm CPIS
Hạn chế • Chưa có phác đồ ngưng KS khi cấy đàm âm • Số lượng bệnh nhân ít, ngưng KS tùy chỉ định của BS điều trị • PP cấy đàm NKQ có độ tin cậy thấp hơn BAL, PSB
Kết luận • Tỉ lệ VPTP khá cao (27,9%) sau ngưng KS trên BN VPTM cấy đàm âm tính • PCT không có giá trị dự đoán VP tái phát • Điểm mCPIS có giá trị dự đoán trung bình VPTP trên nhóm bn VPTM có cấy đàm âm tính được ngưng KS
CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!