Báo cáo: Cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống trong dọa sẩy thai: thách thức và cập nhật thực hành lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Báo cáo "Cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống trong dọa sẩy thai: thách thức và cập nhật thực hành lâm sàng" trình bày các nội dung chính như sau: tổng quan; chứng cứ lâm sàng; cập nhật phác đồ điều trị; mối liên hệ giữa Progesterone và tiền sản giật. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo: Cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống trong dọa sẩy thai: thách thức và cập nhật thực hành lâm sàng

CẢI THIỆN TỈ LỆ TRẺ SINH SỐNG TRONG DỌA SẨY THAI: THÁCH THỨC & CẬP NHẬT THỰC HÀNH LÂM SÀNG BS. Nguyễn Bá Mỹ Nhi Trung tâm Sản Phụ khoa Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh - TP.HCM
NỘI DUNG 1. Tổng quan 2. Chứng cứ lâm sàng 3. Cập nhật phác đồ điều trị 4. Mối liên hệ giữa Progesterone và tiền sản giật 5. Kết luận
SẨY THAI GÂY RA GÁNH NẶNG SỨC KHỎE VÀ TÂM LÝ • Thống kê 23 triệu ca sẩy thai mỗi năm trên toàn thế giới1 • 1 trong 4 trường hợp mang thai kết thúc bằng sẩy thai1 • Cứ 5 thai phụ bị sẩy thai thì có 1 người có triệu chứng trầm cảm và/ hoặc lo lắng2 1. Làm sao cải thiện được tỉ lệ trẻ sinh sống? THÁCH THỨC 2. Liệu pháp điều trị nào an toàn? 1. Quenby S, Gallos ID 2, Dhillon-Smith RK, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet 2021;397(10285):1658-67. 2. Nynas J, Narang P, Kolikonda MK, et al. Depression and anxiety following early pregnancy loss: Recommendations for primary care providers. Prim Care Companion CNS Disord 2015; 17(1): 10.4088/PCC.14r01721.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ SẨY THAI Tiền sử sẩy thai: Số lần sẩy thai 1 càng nhiều → nguy cơ sẩy thai ở lần mang thai tiếp theo càng cao Tuổi thai phụ: Nguy cơ 2 sẩy thai tỉ lệ thuận với tuổi của thai phụ 3 Cân nặng của mẹ Lối sống: Hút thuốc/ 4 uống bia rượu… 5 Môi trường độc hại
NGUYÊN NHÂN SẨY THAI Chưa rõ và có nhiều yếu tố liên quan Tuổi thai 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối Bất thường nhiễm sắc thể Bất thường gen (3-6%) Bất thường nội tiết (8-29%) Nhiễm trùng (2-45%) Suy chức năng miễn dịch (1-40%) Bất thường giải phẫu (3-16%) Suy/ Rối loạn yếu tố đông máu Hội chứng kháng Phospholipid Giảm tổng hợp Fibrinogen Không rõ nguyên nhân (17-79%) 1. Rosenthal, MS (1999). The Second Trimester. The Gynecological 3. Kajii T, et al. Hum Genet. 1980;55:87-98. 6. Peng HQ, et al. Pediatr Dev Pathol. 2006;9:14-19. Sourcebook. WebMD. 4. Wahabi HA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD005943. 7. Inbal A, Muszbek L. Semin Thromb Hemost. 2003;29:171-174. 2. Francis O. J Obstet Gynaecol India. 1959;10:62-70. 5. Bukulmez O, Arici A. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004;31:727-744, ix 8. Arredondo F, Noble LS. Semin Reprod Med. 2006;24:33-39. hinhanhykhoa.com
Progesterone rất quan trọng giúp duy trì thai kỳ ở tất cả các giai đoạn thai kỳ Thụ thai Sẩy thai Tiền sản giật Sinh non progesterone Nồng độ 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối Làm tổ Sẩy thai to Thai chậm Bệnh lý Tuần thai tăng trưởng sơ sinh Nồng độ Progesterone < 11ng/mL → dự đoán nguy cơ sẩy thai 1. Piette PCM. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2020; 69: 13-29. 2. Rai R, et al. Lancet 2006; 368: 601-611. 3. Quenby S, et al. Miscarriage 1. Lancet 2021. April 26, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00682-6 4. Coomarasamy A. Miscarriage 2. Lancet 2021. April 26, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00683-8. 5. Coomarasamy A. Miscarriage 3. Lancet 2021. April 26, 2021https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00681-4
Progesterone: nhiều cơ chế duy trì thai kỳ, hơn là nội tiết đơn thuần Điều hòa đáp ứng miễn dịch Chuẩn bị NMTC làm tổ mẹ - thai nhi (bán dị ghép)1,2 (chuyển dạng: từ tăng sinh  chế tiết)7 + Giảm tạo cytokine gây viêm, Tăng tuần hoàn + giảm tạo prostaglandin4 TC - nhau 3 + Progesterone và chất chuyển hóa – Duy trì + Giảm co thắt TC, ức chế đối Progesterone vận oxytocin5,6 môi trường TC yên tĩnh – receptors + (PRA, PRB and others) Duy trì – Tạo điều kiện sự toàn vẹn CTC8 – – cơn co TC phát triển CRH Prostaglandin + 1. Norwitz ER, et al. N Engl J Med 2001;345:1400-1408. 4. Schwartz N, et al. Am J Obstet Gynecol 2009;201:211.e1-9. 7. Lovely LP, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2351-2356. 2. Druckmann R, et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97:389-396. 5. Fanchin R, et al. Hum Reprod 2000;15 Suppl 1:90-100. 8. Iams JD, et al. Lancet 2008; 371: 164-175. 3. Czajkowski K, et al. Fertil Steril 2007;87:613-618. 6. Perusquía M, et al. J. Life Sci 2001; 68: 2933-2944.
PROGESTERONE: có lợi trên thai phụ có tiền sử sẩy thai/ sẩy thai liên tiếp Số lần sẩy thai trước đó càng nhiều, thì : 100 90 • Nguy cơ sẩy thai do phôi bất thường không 80 70 % Thai kỳ thành công thay đổi 60 Outcome (%) 50 40 % Sẩy thai với phôi • Phần lớn nguyên nhân sẩy thai nhiều lần là RL 30 bình thường 20 nội tiết, miễn dịch, yếu tố gene tăng đông, các 10 % Sẩy thai với phôi bất thường 0 4 5 yếu tố đông máu, bất thường nhiễm sắc thể … 2 3 6 >7 Số lần sẩy thai trước đó → Progesterone có lợi trong các TH có tiền sử sẩy thai/ sẩy thai liên tiếp (Adapted from Coomarasamy A et al. 2020 and Ogsawara M et al. 2000.) 1. Coomarasamy A, Devall AJ, Brosens JJ, et al. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence. Am J Obstet Gynecol 2020;223(2):167-76. 2. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, et al. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril 2000;73(2):300-4.
Đường đặt âm đạo cho HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHANH 1 giờ sau khi đặt thuốc Tử cung Thuốc được thẩm thấm vào mô tử cung (từ cổ lên đến đáy ) Progesterone tự nhiên vi hạt đặt âm đạo 4 giờ sau khi đặt thuốc Cơ chế khuyếch tán trực tiếp từ âm đạo đến tử cung • Khởi phát tác dụng nhanh tại tử cung • Đạt nồng độ cao đến mô đích
PRISM 2019: Progesterone vi hạt đặt âm đạo CẢI THIỆN TỈ LỆ TRẺ SINH SỐNG Thai phụ ra máu âm đạo trong QUẦN THỂ 12 tuần đầu (dọa sẩy thai) Placebo Progesterone Progesterone vi hạt đặt AD CAN THIỆP liều 400mg x 2 lần/ ngày, cho ≥ 1 lần sẩy thai trước đó Live birth rate (%) ĐẾN TUẦN 16 RR=1.09; 95%CI, 75% 1.03-1.15 p=0.003 +9% SO SÁNH Giả dược 70% KẾT CỤC CHÍNH Trẻ sinh sống sau 34 tuần 4,153 thai phụ từ 48 bệnh ≥ 3 lần sẩy thai trước đó Live birth rate (%) CỠ MẪU viện tại Anh được phân nhóm 72% RR=1.28; 95%CI, 1.08-1.51 p=0.004 ngẫu nhiên +28% 57% 0 20 40 60 80 100 hinhanhykhoa.com
Progesterone vi hạt đặt âm đạo CẢI THIỆN TỈ LỆ TRẺ SINH SỐNG 7 Nghiên cứu RCTs 5.682 thai phụ dọa sẩy thai 2021 Progesterone vi hạt đặt âm đạo giúp cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống trên thai phụ dọa sẩy thai Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013792. DOI: 10.1002/14651858.CD013792.pub2.
STOP TRIAL 2023: Progesterone dạng bào chế VIÊN ĐẠN KHÔNG cải thiện được tỉ lệ trẻ sinh sống 2023 P = 0.683 90% 85% Tỉ lệ trẻ sinh sống 80% 75% 82.4% 84.2% 70% • NC RCT, 278 thai phụ < 10 tuần dọa sẩy thai. 65% • Nhóm can thiệp điều trị với 400 mg 60% PROGESTERONE dạng bào chế VIÊN ĐẠN đặt Progesterone Placebo âm đạo đến 12 tuần, so sánh với giả dược. VIÊN ĐẠN • Tiêu chí chính: tỉ lệ trẻ sinh sống
STOP TRIAL 2023: Progesterone dạng bào chế VIÊN ĐẠN KHÔNG cải thiện được tỉ lệ trẻ sinh sống 1 2 LIỀU SỬ DỤNG SO SÁNH VỀ DẠNG BÀO CHẾ Liều Progesterone VIÊN ĐẠN: Progesterone phóng thích từ từ ra dạng viên đạn sử dụng khỏi lõi cellulose, thấm & hấp thu theo sự bào trong nghiên cứu: mòn của lõi, nên khả năng tiếp xúc và thẩm thấu 400mg/ ngày, kéo dài vào niêm mạc tử cung thấp tới tuần 12 → Hiệu quả điều trị THẤP VIÊN NANG: Dạng nhũ dịch trong viên nang mềm giúp thuốc hòa tan nhanh & thẩm thấu tốt vào niêm mạc tử cung → thuốc đạt nồng độ tối ưu tại tử cung → Hiệu quả điều trị CAO & NHANH
CẬP NHẬT CÁC HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG 2021 2021 2022 2 viên Utrogestan KHUYẾN CÁO: 2 viên Utrogestan 200mg 200mg x 2 lần/ngày Progesterone x 2 lần/ngày, tới tuần tới tuần thứ 16 vi hạt: thứ 16 → giúp tăng tỉ lệ → giúp tăng tỉ lệ trẻ Liều tối đa trẻ sinh sống trong sinh sống trong 800mg/ ngày Sẩy thai liên tiếp dọa sẩy thai 14
Progesterone vi hạt đặt âm đạo AN TOÀN VỚI LIỀU CAO Liều Progesterone vi hạt đặt âm PROMISE¹ đạo sử dụng trong nghiên cứu PROGESTERONE PLACEBO Odds Ratio (95% CI) PROMISE¹ Dị tật bẩm sinh 8/266 11/276 0.75 (0.31, 1.85) p=0.54 Liều 800 mg/ ngày kéo dài đến tuần thứ 12 để điều trị sẩy thai liên tiếp PRISM² PROGESTERONE PLACEBO Odds Ratio (95% CI) PRISM² Dị tật bẩm sinh 800 mg/ ngày kéo dài đến tuần 53/1574 51/1551 1.00 (0.69, 1.47) p=0.99 thứ 16 để điều trị dọa sẩy thai Progesterone vi hạt đặt âm đạo liều 2 viên 200mg x 2 lần/ ngày (800mg/ngày) kéo dài tới tuần 16 thai kỳ được chứng minh AN TOÀN cho mẹ & thai nhi Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2015;373:2141-2148 Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2019; 380:1815-1824 Coomarasamy A. et al. The Lancet, 2021. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)00681-4.
SỬ DỤNG SỚM PROGESTERONE GIÚP GIẢM NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT • Tiền sản giật: là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong thai kỳ • Việt Nam: tỉ lệ tiền sản giật khoảng 2% - 5% • Anh quốc: tỉ lệ tiền sản giật khoảng 6% • Toàn thế giới: khoảng 46.000 TH tử vong mẹ hàng năm và hơn nửa triệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết do hậu quả của tiền sản giật Tommy’s
Hoạt tính sinh học: Progesterone giúp giảm nguy cơ tiền sản giật Anti- Anti- Anti Progesterone Estrogen Androgen GABAA Estrogen Androgen Mineralcorticoid Progesterone + + - - + + + Dydrogesterone + + - - - +/- - An thần Không gây cường Giảm stress Androgen (rậm lông ở thai kì người mẹ, nổi mụn, có lợi cho PN có HC BT đa nang) Không giữ nước ở thai phụ GIẢM NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP, PHÙ, TIM MẠCH CHUYỂN HÓA, TIỀN SẢN GIẬT Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16.
Progesterone vi hạt đặt âm đạo giúp phòng ngừa rối loạn tăng huyết áp thai kỳ qua tổng quan phân tích gộp, 2023 2023 Phân tích gộp từ 11 nghiên cứu trên 11.640 PN mang thai: Progesterone đặt âm đạo so với giả dược (Progesterone 100-800 mg/ngày) - N=6033 Progesterone đặt âm đạo dự phòng RL tăng huyết áp trong thai kỳ - N=9541 Progesterone đặt âm đạo dự phòng tiền sản giật Coomarasamy 2015: PROMISE trial ( 2 viên Utrogestan 200mg BID), kéo dài đến 12 tuần thai kỳ Coomarasamy 2019: PRISM study (2 viên Utrogestan 200mg BID), kéo dài đến 16 tuần thai kỳ McLindon 2023: STOP trial (Progesterone pessary 400 mg nightly), kéo dài đến 12 tuần thai kỳ
Progesterone vi hạt có thể giúp giảm tỉ lệ tăng huyết áp thai kỳ Sử dụng progesterone 3 tháng đầu thai kỳ: giúp GIẢM 29% nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ (2 nghiên cứu, n = 4431 thai phụ) Melo et al, 2023