intTypePromotion=1
ADSENSE

Báo cáo trường hợp lâm sàng: Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân van 2 lá cơ học

Chia sẻ: Saobiendo Saobiendo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

54
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm) đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn định được xuất huyết tiêu hóa.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Báo cáo trường hợp lâm sàng: Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân van 2 lá cơ học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:<br /> SỬ DỤNG LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA<br /> Ở BỆNH NHÂN VAN 2 LÁ CƠ HỌC<br /> Đinh Hiếu Nhân*, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha*<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm)<br /> đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và<br /> được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa,<br /> bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết<br /> khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn<br /> định được xuất huyết tiêu hóa.<br /> Từ khóa: thuốc kháng đông, xuất huyết tiêu hóa, van hai lá cơ học<br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT: RESUME ANTICOAGULANT FOLLOWING GASTROINTESTINAL BLEEDING<br /> ON PATIENT WITH MECHANICAL MITRAL VALVE<br /> Dinh Hieu Nhan, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 145 – 149<br /> A male patient, 60 years old admitted to Trung Vuong Hospital due to hematemesis. He was replaced<br /> mechnical mitral valve over 16 years ago and used acenocoumarol with dose 2mg/ day. He was diagnosed as<br /> severe upper gastrointestinal bleeding and treated by interventional endoscopy with the result was antral ulcer<br /> Forrest IB. After gastrointestinal bleeding was stable, patient was indicated to resume anticoagulant to prevent<br /> thromboembolic events related to mechanical mitral valve. Time to resume anticoagulant on this patient was 48<br /> hours after stable gastrointestinal bleeding.<br /> Key words: anticoagulant, gastrointestinal bleeding, mechanical mitral valve<br /> GIỚI THIỆU định sử dụng lại thuốc kháng đông sau biến cố<br /> xuất huyết tiêu hóa tùy thuộc vào từng bệnh<br /> Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai<br /> cảnh lâm sàng cụ thể.<br /> lá cơ học đang điều trị với thuốc kháng đông là<br /> một biến chứng ít gặp, tuy nhiên nguy cơ xuất TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG<br /> huyết có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm(15) và có Bệnh nhân nam, sinh năm 1959.<br /> thể xảy ra trong liều điều trị. Chỉ định sử dụng Nhập bệnh viện Trưng Vương ngày<br /> lại thuốc kháng đông sau khi xuất huyết tiêu hóa 5/3/2019. Số nhập viện: 7014.<br /> ổn định tùy thuộc vào sự đánh giá giữa nguy cơ Lý do nhập viện: Ói ra máu.<br /> xuất huyết tái phát và nguy cơ xuất hiện biến cố<br /> Tiền căn: Phẫu thuật thay van 2 lá cơ học (16<br /> thuyên tắc huyết khối. Nguy cơ xuất hiện biến<br /> năm), đang điều trị với thuốc acenocoumarol với<br /> cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối trên van<br /> liều 2mg /ngày duy trì INR = 2-3.<br /> hai lá cơ học rất cao nếu không được sử dụng<br /> Bệnh sử: 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân<br /> thuốc kháng đông. Do vậy, thời điểm để quyết<br /> bị đau nhức các khớp nên tự ý điều trị với thuốc<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> giảm đau không rỏ loại. 3 giờ trước khi nhập Sau khi nhập viện, bệnh nhân tiếp tục nôn ra<br /> viện bệnh nhân cảm giác buồn nôn sau đó nôn máu lượng khoảng 150 ml.<br /> ra nhiều lần dịch đen sau đó là dịch máu đỏ bầm Điều trị: Nội soi thực quản – dạ dày – tá<br /> nên nhập viện. tràng can thiệp cấp cứu. Kết quả nội soi: loét<br /> Khám lâm sàng lúc nhập viện hang vị Forrest IB, can thiệp kẹp cầm máu.<br /> Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, da xanh, không Ngày 6/3/2019, bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn<br /> tĩnh mạch cổ nổi. ra máu đen cục lẫn đỏ bầm, được chỉ định nội<br /> Sinh hiệu: mạch 100 lần/phút; huyết áp soi thực quản - dạ dày - tá tràng lần 2 với kết quả<br /> (HA): 130/70 mmHg; nhịp thở 18 lần/ phút, loét hang vị còn chảy máu tại chỗ kẹp cầm máu.<br /> BMI=26. Tim đều rỏ 100 lần/phút. Phổi âm phế Không xử trí gì thêm qua nội soi.<br /> bào êm, không ran. Bụng mềm, không điểm đau Ngày 7/3 và 8/3/2019, bệnh nhân diễn tiến<br /> khu trú, gan không sờ chạm. sinh hiệu ổn định, làm sàng không còn triệu<br /> chứng và dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến.<br /> Bảng 1. Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Ngày 5/3/19 6/3/19 7/3/19 8/3/19 9/3/19 10/3/19 11/3/19<br /> Ói máu (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)<br /> Tiêu phân đen (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)<br /> Mạch (lần/ph) 100 135 120 100 90 80 80<br /> HA(mmHg) 130/70 110/50 160/80 140/80 110/70 110/70 120/80<br /> Hb (g/dL) 12,7 8,8 6,9 8,1 7,6 7,7 7,7<br /> INR 3,03 1,28 1,08<br /> 05 đơn vị HC lắng + 3<br /> Truyền máu 01 đơn vị HC lắng 01 đơn vị HC lắng (-) (-) (-)<br /> khối huyết tương<br /> Vitamin K (+) (-) (-) (-) (-) (-)<br /> Pantoloc (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)<br /> Lovenox (+) (+) (+)<br /> Acenocoumarol (+)<br /> Ngày 9/3/2019, bệnh nhân được chỉ định sử điều trị. Các thuốc giảm đau được bệnh nhân tự<br /> dụng lại thuốc kháng đông, điều chỉnh lại liều ý sử dụng để điều trị đau khớp là một trong<br /> acenocoumarol đang điều trị trước nhập viện những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa.<br /> (2mg/ ngày), kiểm tra tình trạng hoạt động của Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến nặng<br /> van hai lá cơ học bằng siêu âm tim qua thành thêm trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng<br /> ngực cho thấy van cơ học hoạt động bình đông. Theo Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và<br /> thường. Bệnh nhân được xuất viện và theo dõi Đông cầm máu 2005, xuất huyết mức độ nặng<br /> điều trị ngoại trú. trên bệnh nhân không phẫu thuật được định<br /> Chẩn đoán khi xuất viện: Xuất huyết tiêu nghĩa là:<br /> hóa trên mức độ nặng do loét hang vị Forrest IB (1) Xuất huyết gây tử vong,<br /> đã kẹp cầm máu - Van hai lá cơ học đang sử (2) Xuất huyết gây triệu chứng ở các cơ quan<br /> dụng thuốc kháng đông - Tăng huyết áp. quan trọng như xuất huyết nội sọ, trong tủy<br /> BÀN LUẬN sống, nội nhãn, sau phúc mạc, trong khớp, màng<br /> ngoài tim, hay trong cơ với hội chứng chèn ép<br /> Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân đang sử<br /> khoang,<br /> dụng thuốc kháng đông<br /> (3) Xuất huyết gây giảm nồng độ Hb<br /> Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông<br /> ≥2gm/% hay cần phải truyền máu ≥2 đơn vị máu<br /> acenocoumarol liều 2mg/ngày với chẩn đoán<br /> toàn phần hay hồng cầu(14).<br /> van 2 lá cơ học. INR = 3,03 đạt giá trị ngưỡng<br /> <br /> <br /> 146 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Như vậy, tình trạng xuất huyết tiêu hóa ở hoạt động tốt của van. Van hai lá cơ học làm một<br /> bệnh nhân có mức độ nặng, cần phải được điều trong những nguy cơ cao nhất cho tình trạng tạo<br /> trị tích cục. Điều trị cấp cứu bằng phương pháp huyết khối nên sử dụng thuốc chống đông là<br /> kẹp cầm máu tại vị trí loét hang vị qua nội soi đã một chỉ định bắt buộc(10). Giá trị đích INR cho<br /> giúp kiểm soát tốt vị trí chảy máu. Song song đó, điều trị thuốc kháng đông kháng vitamin K trên<br /> điều trị hỗ trợ ổn định huyết động và tình trạng bệnh nhân van hai lá cơ học là 2,5 – 3,5. Với giá<br /> mất máu cấp bằng dịch truyền, truyền máu theo trị đích INR sẽ giảm thiểu đến mức tối đa nguy<br /> dõi sát các dấu hiệu sinh tồn giúp nhận biết cơ tạo huyết khối, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết<br /> được sớm diễn tiến bệnh và có biện pháp điều trị của bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng đông có<br /> kịp thời. Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu thể xảy ra ngay trong liều điều trị. Nguy cơ xuất<br /> do thuốc kháng đông kháng vitamin K trong huyết nội sọ khi sử dụng thuốc kháng đông<br /> trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây đe dọa kháng vitamin K có thể lên đến 0,5-1% bệnh<br /> đến tính mạng người bệnh nên điều trị tích cực nhân mỗi năm, trong khi đó nguy cơ xuất huyết<br /> theo các khuyến cáo(4,7,8,15): tiêu hóa trên có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm.<br /> - Vitamin K: Vitamin K1 được khuyến cáo sử Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng tùy thuộc<br /> dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hay đường váo có hay không có các yếu tố nguy cơ khác đi<br /> uống với liều 5-10 mg. Mặc dùng đường tiêm kèm ví dụ như lớn tuổi, bệnh lý đi kèm, giá trị<br /> tĩnh mạch có thể bắt đầu có tác dụng sau 6-8 giờ INR dao động, không tuân thủ thuốc, sử dụng<br /> nhưng hiệu quả sau 24 giờ là tương đương nhau kèm thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng đông,<br /> ở 2 đường sử dụng uống và tiêm tĩnh mạch. thuốc kháng viêm(3,9,11) . Do đó trên bệnh nhân<br /> Không nên sử dụng đường tiêm bắp do có nguy van hai lá cơ học, cần thiết phải sử dụng thuốc<br /> cơ tạo bướu máu tại chỗ tiêm. kháng đông và được tư vấn, theo dõi sát trong<br /> - Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh với tiến trình điều trị nhằm giảm thiểu các biến cố<br /> liều 15 ml/kg là một phương pháp điều trị liên quan đến sử dụng thuốc.<br /> nhằm hồi phục lại nhanh chóng tình trạng rối Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết<br /> loạn đông máu do thuốc kháng đông kháng tiêu hóa trên<br /> vitamin K. Giá trị INR cần đạt đến trong Van hai lá cơ học là nguyên nhân hàng đầu<br /> những trường hợp xuất huyết tiêu hóa đe dọa gây huyết khối. Huyết khối có thể gây kẹt van,<br /> tính mạng là
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2