Báo cáo trường hợp lâm sàng: Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân van 2 lá cơ học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:<br /> SỬ DỤNG LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA<br /> Ở BỆNH NHÂN VAN 2 LÁ CƠ HỌC<br /> Đinh Hiếu Nhân*, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha*<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm)<br /> đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và<br /> được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa,<br /> bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết<br /> khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn<br /> định được xuất huyết tiêu hóa.<br /> Từ khóa: thuốc kháng đông, xuất huyết tiêu hóa, van hai lá cơ học<br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT: RESUME ANTICOAGULANT FOLLOWING GASTROINTESTINAL BLEEDING<br /> ON PATIENT WITH MECHANICAL MITRAL VALVE<br /> Dinh Hieu Nhan, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 145 – 149<br /> A male patient, 60 years old admitted to Trung Vuong Hospital due to hematemesis. He was replaced<br /> mechnical mitral valve over 16 years ago and used acenocoumarol with dose 2mg/ day. He was diagnosed as<br /> severe upper gastrointestinal bleeding and treated by interventional endoscopy with the result was antral ulcer<br /> Forrest IB. After gastrointestinal bleeding was stable, patient was indicated to resume anticoagulant to prevent<br /> thromboembolic events related to mechanical mitral valve. Time to resume anticoagulant on this patient was 48<br /> hours after stable gastrointestinal bleeding.<br /> Key words: anticoagulant, gastrointestinal bleeding, mechanical mitral valve<br /> GIỚI THIỆU định sử dụng lại thuốc kháng đông sau biến cố<br /> xuất huyết tiêu hóa tùy thuộc vào từng bệnh<br /> Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai<br /> cảnh lâm sàng cụ thể.<br /> lá cơ học đang điều trị với thuốc kháng đông là<br /> một biến chứng ít gặp, tuy nhiên nguy cơ xuất TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG<br /> huyết có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm(15) và có Bệnh nhân nam, sinh năm 1959.<br /> thể xảy ra trong liều điều trị. Chỉ định sử dụng Nhập bệnh viện Trưng Vương ngày<br /> lại thuốc kháng đông sau khi xuất huyết tiêu hóa 5/3/2019. Số nhập viện: 7014.<br /> ổn định tùy thuộc vào sự đánh giá giữa nguy cơ Lý do nhập viện: Ói ra máu.<br /> xuất huyết tái phát và nguy cơ xuất hiện biến cố<br /> Tiền căn: Phẫu thuật thay van 2 lá cơ học (16<br /> thuyên tắc huyết khối. Nguy cơ xuất hiện biến<br /> năm), đang điều trị với thuốc acenocoumarol với<br /> cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối trên van<br /> liều 2mg /ngày duy trì INR = 2-3.<br /> hai lá cơ học rất cao nếu không được sử dụng<br /> Bệnh sử: 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân<br /> thuốc kháng đông. Do vậy, thời điểm để quyết<br /> bị đau nhức các khớp nên tự ý điều trị với thuốc<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> giảm đau không rỏ loại. 3 giờ trước khi nhập Sau khi nhập viện, bệnh nhân tiếp tục nôn ra<br /> viện bệnh nhân cảm giác buồn nôn sau đó nôn máu lượng khoảng 150 ml.<br /> ra nhiều lần dịch đen sau đó là dịch máu đỏ bầm Điều trị: Nội soi thực quản – dạ dày – tá<br /> nên nhập viện. tràng can thiệp cấp cứu. Kết quả nội soi: loét<br /> Khám lâm sàng lúc nhập viện hang vị Forrest IB, can thiệp kẹp cầm máu.<br /> Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, da xanh, không Ngày 6/3/2019, bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn<br /> tĩnh mạch cổ nổi. ra máu đen cục lẫn đỏ bầm, được chỉ định nội<br /> Sinh hiệu: mạch 100 lần/phút; huyết áp soi thực quản - dạ dày - tá tràng lần 2 với kết quả<br /> (HA): 130/70 mmHg; nhịp thở 18 lần/ phút, loét hang vị còn chảy máu tại chỗ kẹp cầm máu.<br /> BMI=26. Tim đều rỏ 100 lần/phút. Phổi âm phế Không xử trí gì thêm qua nội soi.<br /> bào êm, không ran. Bụng mềm, không điểm đau Ngày 7/3 và 8/3/2019, bệnh nhân diễn tiến<br /> khu trú, gan không sờ chạm. sinh hiệu ổn định, làm sàng không còn triệu<br /> chứng và dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến.<br /> Bảng 1. Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Ngày 5/3/19 6/3/19 7/3/19 8/3/19 9/3/19 10/3/19 11/3/19<br /> Ói máu (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)<br /> Tiêu phân đen (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)<br /> Mạch (lần/ph) 100 135 120 100 90 80 80<br /> HA(mmHg) 130/70 110/50 160/80 140/80 110/70 110/70 120/80<br /> Hb (g/dL) 12,7 8,8 6,9 8,1 7,6 7,7 7,7<br /> INR 3,03 1,28 1,08<br /> 05 đơn vị HC lắng + 3<br /> Truyền máu 01 đơn vị HC lắng 01 đơn vị HC lắng (-) (-) (-)<br /> khối huyết tương<br /> Vitamin K (+) (-) (-) (-) (-) (-)<br /> Pantoloc (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)<br /> Lovenox (+) (+) (+)<br /> Acenocoumarol (+)<br /> Ngày 9/3/2019, bệnh nhân được chỉ định sử điều trị. Các thuốc giảm đau được bệnh nhân tự<br /> dụng lại thuốc kháng đông, điều chỉnh lại liều ý sử dụng để điều trị đau khớp là một trong<br /> acenocoumarol đang điều trị trước nhập viện những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa.<br /> (2mg/ ngày), kiểm tra tình trạng hoạt động của Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến nặng<br /> van hai lá cơ học bằng siêu âm tim qua thành thêm trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng<br /> ngực cho thấy van cơ học hoạt động bình đông. Theo Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và<br /> thường. Bệnh nhân được xuất viện và theo dõi Đông cầm máu 2005, xuất huyết mức độ nặng<br /> điều trị ngoại trú. trên bệnh nhân không phẫu thuật được định<br /> Chẩn đoán khi xuất viện: Xuất huyết tiêu nghĩa là:<br /> hóa trên mức độ nặng do loét hang vị Forrest IB (1) Xuất huyết gây tử vong,<br /> đã kẹp cầm máu - Van hai lá cơ học đang sử (2) Xuất huyết gây triệu chứng ở các cơ quan<br /> dụng thuốc kháng đông - Tăng huyết áp. quan trọng như xuất huyết nội sọ, trong tủy<br /> BÀN LUẬN sống, nội nhãn, sau phúc mạc, trong khớp, màng<br /> ngoài tim, hay trong cơ với hội chứng chèn ép<br /> Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân đang sử<br /> khoang,<br /> dụng thuốc kháng đông<br /> (3) Xuất huyết gây giảm nồng độ Hb<br /> Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông<br /> ≥2gm/% hay cần phải truyền máu ≥2 đơn vị máu<br /> acenocoumarol liều 2mg/ngày với chẩn đoán<br /> toàn phần hay hồng cầu(14).<br /> van 2 lá cơ học. INR = 3,03 đạt giá trị ngưỡng<br /> <br /> <br /> 146 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Như vậy, tình trạng xuất huyết tiêu hóa ở hoạt động tốt của van. Van hai lá cơ học làm một<br /> bệnh nhân có mức độ nặng, cần phải được điều trong những nguy cơ cao nhất cho tình trạng tạo<br /> trị tích cục. Điều trị cấp cứu bằng phương pháp huyết khối nên sử dụng thuốc chống đông là<br /> kẹp cầm máu tại vị trí loét hang vị qua nội soi đã một chỉ định bắt buộc(10). Giá trị đích INR cho<br /> giúp kiểm soát tốt vị trí chảy máu. Song song đó, điều trị thuốc kháng đông kháng vitamin K trên<br /> điều trị hỗ trợ ổn định huyết động và tình trạng bệnh nhân van hai lá cơ học là 2,5 – 3,5. Với giá<br /> mất máu cấp bằng dịch truyền, truyền máu theo trị đích INR sẽ giảm thiểu đến mức tối đa nguy<br /> dõi sát các dấu hiệu sinh tồn giúp nhận biết cơ tạo huyết khối, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết<br /> được sớm diễn tiến bệnh và có biện pháp điều trị của bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng đông có<br /> kịp thời. Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu thể xảy ra ngay trong liều điều trị. Nguy cơ xuất<br /> do thuốc kháng đông kháng vitamin K trong huyết nội sọ khi sử dụng thuốc kháng đông<br /> trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây đe dọa kháng vitamin K có thể lên đến 0,5-1% bệnh<br /> đến tính mạng người bệnh nên điều trị tích cực nhân mỗi năm, trong khi đó nguy cơ xuất huyết<br /> theo các khuyến cáo(4,7,8,15): tiêu hóa trên có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm.<br /> - Vitamin K: Vitamin K1 được khuyến cáo sử Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng tùy thuộc<br /> dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hay đường váo có hay không có các yếu tố nguy cơ khác đi<br /> uống với liều 5-10 mg. Mặc dùng đường tiêm kèm ví dụ như lớn tuổi, bệnh lý đi kèm, giá trị<br /> tĩnh mạch có thể bắt đầu có tác dụng sau 6-8 giờ INR dao động, không tuân thủ thuốc, sử dụng<br /> nhưng hiệu quả sau 24 giờ là tương đương nhau kèm thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng đông,<br /> ở 2 đường sử dụng uống và tiêm tĩnh mạch. thuốc kháng viêm(3,9,11) . Do đó trên bệnh nhân<br /> Không nên sử dụng đường tiêm bắp do có nguy van hai lá cơ học, cần thiết phải sử dụng thuốc<br /> cơ tạo bướu máu tại chỗ tiêm. kháng đông và được tư vấn, theo dõi sát trong<br /> - Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh với tiến trình điều trị nhằm giảm thiểu các biến cố<br /> liều 15 ml/kg là một phương pháp điều trị liên quan đến sử dụng thuốc.<br /> nhằm hồi phục lại nhanh chóng tình trạng rối Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết<br /> loạn đông máu do thuốc kháng đông kháng tiêu hóa trên<br /> vitamin K. Giá trị INR cần đạt đến trong Van hai lá cơ học là nguyên nhân hàng đầu<br /> những trường hợp xuất huyết tiêu hóa đe dọa gây huyết khối. Huyết khối có thể gây kẹt van,<br /> tính mạng là