Bệnh án sỏi niệu quản/áp xe lách
A.HÀNH CHÁNH:
- Họ tên : PHAN MINH TRUNG, 37 tuổi, nam.
- Nghề nghiệp: lái xe.
- Địa chỉ: Thới An Đông – Bình Thủy – TP Cần Thơ.
- Ngày vào viện: 10h30’ ngày 3.11.2008.
B.CHUYÊN MÔN:
I.Lí do vào viện: đau hông lưng (T) và hạ sườn (T).
II.Bệnh sử:
1. Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân đau vùng hông lưng (T), đau âm ỉ
liên tục, nhiều về đêm, tăng lên khi làm việc nặng, đến bệnh viện Bình Thủy khám
và siêu âm phát hiện sỏi thận (T), bệnh nhân tự mua thuốc uống đau có giảm ít.
Đến cách nhập viện 45 ngày, bệnh nhân đau hông lưng (T) nhiều hơn, kèm theo có
đau hạ sườn (T), chán ăn, ăn uống không ngon miệng, tiểu gắt, nước tiểu khoảng
500 ml/24h, màu vàng sậm. Bệnh nhân nhập bệnh viện Long Khánh điều trị 1
tuần với chẩn đoán viêm dạ dày nhưng không giảm à đến khám và được nhập viện
ĐKTP Cần Thơ.
2.Tiền sử:
- Bản thân:
+Chưa từng mắc bệnh lý nội ngoại khoa.
+Thói quen uống khoảng 1,5 – 2 lít nước / 24 giờ.
- Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự
3.Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- DHST: M = 80 lần / phút; To : 37oC; HA : 120/80 mmHg; NT : 20 lần / phút.
- Da niêm hồng nhợt, không phù.
- Thể trạng gầy.
- Bụng mềm, không chướng, ấn đau hạ sườn (T) và hông lưng (T).
- Chạm thận (-).
4. Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (T) + theo dõi áp xe lách.
III. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả:
ñCLS giúp chẩn đoán: KUB, UIV, siêu âm bụng, sinh hóa nước tiểu, bạch cầu và
công thức bạch cầu.
ñCLS giúp điều trị: công thức máu, sinh hóa máu ( chức năng thận, glucose, ion
đồ ), ECG, X quang tim phổi
Æ Kết quả:
òSiêu âm bụng:
- Ổ bụng không dịch.
- Gan không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều.
- Túi mật không to, không sỏi, thành mỏng. Đường mật không dãn, ống mật chủ
không sỏi.
- Lách không to, vùng nhu mô có 1 khối echo trống có ít cặn, bờ đều rõ kích thước
60 mm x 54 mm.
- Thận (P) không sỏi, không ứ nước.
- Thận (T) ứ nước độ II, niệu quản dãn đoạn trên đường kính 12 mm có 1 cản âm
echo dày có bóng lưng kích thước 18 mm x 8 mm.
- Bàng quang không sỏi, thành không dày.
- Tiền liệt tuyến không to.
Kết luận:
- Áp xe lách 1 khối đã hóa dịch hoàn toàn.
- Sỏi niệu quản (T) đoạn trên gây ứ nước thận (T) độ II
òKUB: Sỏi cản quang khúc nối bể thận – niệu quản (T) kích thước 25 mm x 15
òUIV: - Thận (P) bài tiết bình thường.
- Thận (T): dãn các đài bể thận
5 phút 15 phút 30 phút
òSinh hóa máu:
Urê: 6,2 mml/l; Creatinin: 96 µmol/l; Glucose: 5,1 mmol/l;