Bệnh học nhi khoa part 2

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

319
lượt xem 122
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thở oxy qua canulla, đặt nội khí quản thở máy nếu trẻ sốc nặng kèm tím tái, ngưng thở. Đặt bệnh nhân nằm phẳng chân cao để tăng lượng máu về tim, không nên đặt trẻ nằm đầu thấp vì có thể chèn p cơ hoành gây khó thở. Ngoại trừ sốc tim cho nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi. Cầm máu nếu đang chảy máu (đè p hoặc băng p). Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM: chọn TM lớn ở chi, dùng kim luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa thiết lập...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học nhi khoa part 2

Điều trị thiếu oxy mô.  Phục hồi cung lượng tim.  Điều trị biến chứng.  Điều trị nguyên nhân.  2. Điều trị chống sốc: Điều trị chung  Thở oxy qua canulla, đặt nội khí quản thở máy nếu trẻ sốc nặng kèm o tím tái, ngưng thở. Đặt bệnh nhân nằm phẳng chân cao để tăng lượng máu về tim, o không nên đặt trẻ nằm đầu thấp vì có thể chèn p cơ hoành gây khó thở. Ngoại trừ sốc tim cho nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi. Cầm máu nếu đang chảy máu (đè p hoặc băng p). o Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM: chọn TM lớn ở chi, dùng kim o luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa thiết lập được đường truyền cần bộc lộ tĩnh mạch ở cổ chân hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18, tạm thời trong khi chờ bộc lộ tĩnh mạch. Sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích:  a. Điều trị ban đầu: Truyền nhanh Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 mL/kg/giờ. Nếu  mạch=0 và HA = 0 truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp. Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch cao  phân tử (Gelatine, Dextran) 10-20 mL/kg/giờ.
Nếu sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn  phần 10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ máu cần truyền dịch điện giải Lactated Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/giờ. b. Điều trị tiếp theo: Nếu huyết động học ổn định duy trì bằng Dextrose saline hoặc Dextrose ½  saline 10ml/kg/giờ sau đó giảm dịch dần. Nếu tổng lượng dịch = 60ml/kg và không đáp ứng nên có chỉ định đo CVP:  Nếu CVP thấp < 4cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch ĐPT: Dextran o 40 hoặc Dextran 70: 10-20 mL/kg/giờ. Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường (6-10 cm H2O): test dịch o truyền với Dextran tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP. Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 10 cm H2O: cho Dopamin liều bắt o đầu 2,5 µg/kg/phút tăng ần cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 10 µg/kg/phút. Nếu không đáp ứng Dopamine liều cao thay vì tăng Dopamine có thể phối hợp với Dobutamine 3-10 µg/kg/phút kèm Dopamine liều 3-5 µg/kg/phút. Cách pha Dopamine và Dobutamine:  Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml  Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút  Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine + Dopamine:  một số tác giả đề nghị sử dụng Norepinephrine bắt đầu 0,1 µg/kg/phút TTM tăng ần đến khi đáp ứng, tối đa 1µg/kg/phút. Cần lưu { Norepinephrine gây co mạch, giảm tưới máu thận nên chỉ sử dụng trong các tình huống đe dọa tính mạng và không dùng kéo dài.
Công thức pha Epinephrine: o Cân nặng BN(kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose  5% Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút  Nếu đang lúc bù ịch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó o thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh -> ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp. Sốc tim:  Dopamine: 3-10 µg/kg/phút qua bơm tiêm o Dobutamine: được chỉ định trong trường hợp thất bại Dopamine hay o sốc nặng hoặc kèm phù phổi. Liều 3-10 µg/kg/phút. Sốc phản vệ: Xem phác đồ điều trị sốc phản vệ 
3. Điều trị triệu chứng và biến chứng: Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.  Toan biến ưỡng nặng: pH
Rối loạn đông máu:  DIC: truyền huyết tương đông lạnh 10-20 ml/kg.  Giảm tiểu cầu < 40.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg.  4. Điều trị nguyên nhân: Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tĩnh mạch (xem phác đồ nhiễm trùng  huyết). Tim bẩm sinh (xem phác đồ tim bẩm sinh), thấp tim (xem phác đồ bệnh  thấp). Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu.  Xuất huyết tiêu hóa: xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa.  5. Theo dõi: 5.1. Theo dõi (TD): TD Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút trong giai đoạn  hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc. TD lượng nước tiểu mỗi giờ. Theo õi lượng nước tiểu là thông số tốt nhất  để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, nhưng o nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định. Khi sốc nặng cần đo CVP, uy trì CVP từ 6 -10 cm H2O và đo huyết áp động  mạch xâm lấn. Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt xuất  huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%. Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhịp thở trở về trị số bình  thường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu a < 2 giây, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
Tuổi Nhịp Huyết áp tâm Mạch(nhịp/phút) (năm) thở(nhịp/phút) thu(mmHg) 12 15 - 20 100 - 120 60 - 100 5.2. Khám chuyên khoa: Bệnh lý tim, sốc tim: khám và điều trị theo chuyên khoa tim mạch.  Xuất huyết tiêu hóa: khám chuyên khoa tiêu hóa, nội soi, ngoại.  Mất máu do chấn thương: khám ngoại khoa sớm trong lúc hồi sức sốc để  can thiệp phẩu thuật cầm máu kịp thời. S9. KHÁI NIỆM VỀ IMCI (IMCI training player - WHO) Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (viết tắt là IMCI) là một chiến lược nhằm làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) đã khởi xướng xây dựng chiến lược từ năm 1992 với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và cải thiện chất lượng sống của trẻ em trên toàn cầu. Và hiện nay, trên thế giới đã có hơn 100 quốc gia triển khai hoạt động này ở những giai đoạn khác nhau.
Hiện nay, trên thế giới, hơn 70% trường hợp tử vong ở trẻ ưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển là do các bệnh có thể phòng và điều trị được như tiêu chảy, viêm phổi, sởi, sốt rét, sốt xuất huyết và suy inh ưỡng hoặc do kết hợp của các bệnh này. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở khu vực Tây Thái Bình Dương, nguyên nhân chủ yếu là o đẻ non, nhiễm khuẩn, viêm phổi, uốn ván sơ sinh... Với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của trẻ em ưới 5 tuổi, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) đã xây ựng chiến lược Lồng gh p chăm sóc trẻ bệnh (IMCI). Chiến lược này trước hết tập trung vào cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe tại y tế tuyến cơ sở, nơi hàng ngày có hàng triệu trẻ em đến khám và điều trị một hoặc nhiều bệnh trong số các bệnh thường gặp kể trên. Hoạt động IMCI kết hợp nhiều yếu tố của các chương trình như chương trình phòng chống các bệnh tiêu chảy, phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cũng như các hoạt động liên quan đến sức khỏe trẻ em trong các chương trình phòng chống sốt r t, inh ưỡng, tiêm chủng và thuốc thiết yếu, bao gồm hàng loạt các can thiệp nhằm phòng và điều trị những bệnh thường gặp ở trẻ em tại các cơ sở y tế và gia đình. Mục đích của hoạt động IMCi nhằm nâng cao chất lượng hoạt động chăm sóc trẻ bệnh tại các cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở. Giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em nói chung thông qua thực hiện các hướng dẫn phòng và chữa bệnh đã được chuẩn hóa cho các bệnh thường gặp ở trẻ em như: viêm phổi cấp, tiêu chảy, sốt rét, sởi, sốt xuất huyết, suy inh ưỡng. Chiến lược IMCI sẽ tập trung vào:  Cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh  Cải thiện hệ thống y tế  Cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng.  MỤC TIÊU, THÀNH PHẦN VÀ CAN THIỆP Mục tiêu chính của chiến lược IMCI:
giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em  cải thiện thể lực và khả năng phát triển ở trẻ em.  Việc triển khai hoạt động IMCI ở các quốc gia bao gồm ba thành phần: cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh của cán bộ y tế thông qua các hướng dẫn  và tài liệu huấn luyện về xử trí lồng ghép trẻ bệnh tại tuyến y tế cơ sở. Thông qua các khóa huấn luyện IMCI cho cán bộ y tế tuyến cơ sở. Qua giám sát hỗ trợ sau huấn luyện để củng cố và uy trì năng lực của cán bộ y tế; Các hướng dẫn và huấn luyện để cải thiện các kỹ năng xử trí trẻ bệnh tại các bệnh viện. cải thiện hệ thống y tế:  lập kế hoạch và quản lý y tế tại tuyến huyện. o bảo đảm sự sẵn có các thuốc thiết yếu cho IMCI thông qua cải thiện o việc cung cấp và quản lý thuốc. cải thiện phương thức chuyển viện và chăm sóc chuyển viện o cải thiện cách tổ chức công việc tại cơ sở y tế o cải thiện việc giám sát các dịch vụ y tế o thống nhất các phân loại của IMCI với hệ thống thông tin y tế; o cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng thông  qua giáo dục sức khỏe và tham vấn cho các bà mẹ về cách nuôi ưỡng và chăm sóc trẻ bệnh thông qua nâng cao kỹ năng tham vấn của cán bộ y tế. Bảo đảm đưa những thông điệp thống nhất về sức khỏe trẻ em đến với các gia đình. Thực hiện các can thiệp dựa vào cộng đồng để góp phần phòng bệnh, tăng cường sức khỏe và thúc đẩy sự phát triển của trẻ em. TIẾN TRÌNH XỬ TRÍ TRẺ BỆNH Tiến trình xử trí được thể hiện qua các bảng hướng dẫn trong đó nêu lên trình tự
các bước tiến hành và cung cấp thông tin cho việc thực hiện các bước đó. Các hướng dẫn được mô tả theo các bước sau:  Đánh giá trẻ bệnh  Phân loại bệnh  Xác định hướng điều trị  Điều trị bệnh  Tham vấn cho các bà mẹ  Khám lại  Những bước này về cơ bản tương tự như cách thức mà cán bộ y tế thường thực hiện khi chăm sóc trẻ bệnh, mặc ù trước đây có thể chúng được mô tả bằng những thuật ngữ khác. Ví dụ như “đánh giá trẻ bệnh" - có nghĩa là hỏi về bệnh sử và thăm khám lâm sàng, “phân loại bệnh" - có nghĩa là xác định mức độ nặng của bệnh. Trong bước này cán bộ y tế sẽ lựa chọn mức độ hoặc “phân loại” cho mỗi triệu chứng chính của trẻ tương ứng mức độ nghiêm trọng của bệnh mà trẻ mắc phải. Phân loại bệnh không phải là những chuẩn đoán riêng cho từng bệnh mà dựa vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh để xác định cách điều trị. Các bảng trong cuốn hướng dẫn xử trí đưa ra phương pháp điều trị thích hợp đối với từng loại bệnh. Khi sử dụng tiến trình điều trị này, việc lựa chọn một phân loại bệnh trên phác đồ sẽ cho phép cán bộ y tế có thể xác định được hướng điều trị cho trẻ bệnh. Ví dụ, một trẻ bệnh được phân loại bệnh là “bệnh rất nặng có sốt” có nghĩa là có thể trẻ đã mắc phải một trong các chứng bệnh viêm màng não, sốt rét nặng hoặc là nhiễm trùng máu. Những phương pháp điều trị đã được liệt kê cho các bệnh được phân loại là bệnh rất nặng có sốt sẽ thích hợp o đã được lựa chọn để điều trị cho những bệnh quan trọng nhất trong nhóm phân loại này. Điều trị có nghĩa là thực hiện cách xử trí tại cơ sở y tế, kê đơn thuốc hoặc hướng dẫn các cách xử trí khác tại nhà, và hướng dẫn cho các bà mẹ biết cách điều trị cho trẻ. Tham vấn cho các bà mẹ bao gồm việc đánh giá cách nuôi ưỡng, cách người mẹ cho trẻ bú và hướng dẫn cho các bà mẹ biết cách lựa chọn các loại thức
ăn, thức uống cần thiết cho trẻ và khi nào cần phải đưa trẻ quay lại cơ sở y tế. Tiến trình xử trí bệnh cho trẻ ở độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi được trình bày trên 3 hướng dẫn in mầu lớn với tiêu đề: ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ BỆNH  ĐIỀU TRỊ TRẺ BỆNH  THAM VẤN CHO CÁC BÀ MẸ  Xử trí bệnh ở trẻ nhỏ từ 0 đến 2 tháng tuổi có hơi khác so với những trẻ ở độ tuổi lớn hơn. Vấn đề này được mô tả trên một hướng dẫn khác với tiêu đề là: ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CHO TRẺ NHỎ. LỰA CHỌN CÁC HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ THÍCH HỢP Hầu hết các phòng khám đều có thủ tục để đăng k{ khám bệnh và xác định xem trẻ đến vì bị bệnh hay vì những lý do khác, chẳng hạn như có những đứa trẻ khỏe mạnh bình thường có thể đến các cơ sở y tế để tiêm chủng hoặc để điều trị một vết đau o bị thương hay tai nạn gây ra. Khi người mẹ đưa trẻ đến cơ sở y tế (do trẻ mắc bệnh, chứ không phải chấn thương) mà bạn là người trực tiếp được giao nhiệm vụ tiếp nhận khám và điều trị cho trẻ đó, thì bạn cần phải biết được tuổi của trẻ để lựa chọn một hướng dẫn điều trị thích hợp và bắt đầu thăm khám theo tiến trình. Bạn có thể dựa vào phiếu đăng k{ bệnh nhân tại cơ sở y tế, trong đó đã ghi chép tên, tuổi cũng như những thông tin khác ví dụ địa chỉ của trẻ. Nếu không có phiếu đó, bạn có thể bắt đầu bằng cách hỏi tên và tuổi của trẻ. Trẻ bị bệnh được phân theo 2 nhóm tuổi sau: Nhóm tuổi từ 0 đến 2 tháng tuổi  Nhóm tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi  Nếu trẻ ở trong độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, thì bạn chọn hướng dẫn ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ BỆNH Ở ĐỘ TUỔI TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI. “Đến 5 tuổi” có nghĩa là trẻ ở độ tuổi trước ngày sinh nhật lần thứ 5 của trẻ. Ví dụ, trong nhóm tuổi này gồm những trẻ đã được 4 năm và 11 tháng chứ không phải là những trẻ
đã được tròn 5 tuổi trở đi. Đối với những trẻ đã được tròn 2 tháng tuổi thì được xếp vào nhóm tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, chứ không thuộc trong nhóm tuổi từ 0 đến 2 tháng tuổi. Nếu chưa đủ 2 tháng tuổi thì trẻ vẫn được coi là trẻ nhỏ. Hãy sử dụng những hướng dẫn ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CHO TRẺ NHỎ. S10. SUY GAN CẤP - HÔN MÊ GAN Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng, hậu quả của rối loạn chức năng gan nặng hoặc hoại tử phần lớn nhu mô gan gây rối loạn toàn bộ chức năng gan bao gồm các chức năng tổng hợp, bài tiết và chống độc. Hôn mê gan : (Bệnh não do gan) Là tình trạng bệnh lý gồm các triệu chứng thần kinh, rối loạn đông máu, rối loạn chuyển hoá các chất do chức năng gan bị suy giảm. 1.Chẩn đoán : 1.1.Triệu chứng lâm sàng : - Tiền sử : Viêm gan do vi rút, tiếp xúc sản phẩm lây nhiễm viêm gan, thuốc, hoá chất, các bệnh gan mạn tính: xơ gan, bệnh gan chuyển hoá - Vàng da, gan to, lách to hoặc mất, giảm vùng đục gan. - Xuất huyết chỗ tiêm, chỗ va chạm mặc ù đã tiêm Vitamin K - Ngủ gà, ăn uống khó, nôn, vật vã mệt, khích thích, hôn mê. 2.2. Cận lâm sàng : - Tăng bilirubine máu, tăng Transaminaza máu SGOT - SGPT. - Tăng g GT; tăng Phosphotaza kiềm máu.
- Rối loạn chức năng đông máu giảm yếu tố V, giảm tỷ lệ Prothrombin giảm ưới 20% - 25% ít khả năng hồi phục. - Giảm Albumin máu. - Hạ giảm đường máu. - Tăng NH3 máu. - Kiềm hô hấp o tăng thở bởi rối loạn trung tâm hô hấp. - Suy thận: Tăng Cr atinin máu. - Huyết thanh chẩn đoán viêm gan vi rút A.B.C.D, CMV, - Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân khác gây suy gan cấp. 2.3.Chẩn đoán các giai đoạn hôn mê gan : Giai đoạn I : Ít rối loạn tri giác, mệt mỏi, bồn chồn hoặc kích thích, đập phá, nôn, thở nhanh. Giai đoạn II : Ngủ gà, lú lẫn hoặc kích thích, đập phá còn đáp ứng với kích thích thính giác, thị giác. Cảm giác đau còn. Giai đoạn III : Hôn mê nông mất đáp ứng kích thích thị giác, thính giác. Còn đáp ứng cảm giác đau. Giai đoạn IV : Hôn mê sâu, không đáp ứng kích thích thính giác, thị giác, kích thích gây đau, mất não. Các yếu tố làm hôn mê gan nặng thêm : 1. Xuất huyết tiêu hoá 2. Giảm thể tích máu tuần hoàn 3. Mất kali
4. Hạ đường huyết 5. Thuốc an thần, thuốc gây mê gây tê, thuốc lợi tiểu 6. Tăng urê huyết 7. Nhiễm khuẩn 8. Chế độ ăn giầu protêin 9. Táo bón 2. Điều trị : 2.1. Chống phù não : Cần phát hiện và điều trị sớm dựa vào theo dõi tri giác; áp lực nội sọ, duy trì áp lực nội sọ < 20 mmHg (bình thường
- Không nên ùng Corticoi để chống viêm và đề phòng phù não vì có thể làm tăng nitơ urê máu, gây tăng NH3 làm hôn mê trầm trọng hơn. 2.2. Đảm bảo tuần hoàn : - Duy trì huyết áp để bảo đảm tưới máu cho gan mức độ tối đa, nếu giảm khối lượng tuần hoàn: cho Albumine, plasma tươi, máu toàn phần. - Điều trị cơn nhịp nhanh xoang (75% có cơn nhịp nhanh xoang). - Tăng cung lượng máu tống ra của cơ tim: ùng Prostaglan in. Epoprostenol cùng với NAcetyl Cystine làm tăng cung lượng tim > 4,5 l/phút/m2 làm giảm các mao mạch nhỏ tăng tưới máu các mô, tăng tiêu thụ Oxy tối đa > 150 ml/ phút/m2 khi hôn mê gan và sốc. - Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, ngừng tim đột ngột do ức chế trung tâm sảy ra ở 25% trường hợp. 2.3.Chống rối loạn đông máu : - Truyền Plasma tươi 10 - 15ml/kg/1 lần có thể lặp lại để tránh chảy máu, chỉ dùng thời gian ngắn cấp, có thể gây tăng gánh. - Vitamin K 5mg - 10 mg/ngày (hoặc 1mg/1tuổi) tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày tối đa 10 mg/1lần ở trẻ lớn sau đó ùng 3 lần/ 1 tuần (tiêm TM chậm trong 30 phút) dùng tiêm 3 ngày giảm liều tiêm: 1mgr - 2mg/ngày. - Desmopressin (DDAVP): D Amino & D Arginin Vasopressin làm tăng yếu tố VIII và VIIIc trong huyết thanh. - ATIII điều trị nếu có đông máu nội quản rải rác 2.4. Duy trì đường huyết : Truyền 8 - 12g/kg/24 giờ chia đều trong ngày tránh đưa ồ ạt, có thể dùng nồng độ glucose 20% - 25% nhưng cần đặt Catheter trung tâm. 2.5. Điều hoà cân bằng kiềm toan và rối loạn nước điện giải :
- Truyền nước hạn chế 75% nhu cầu, cung cấp Natri hạn chế 1-2 mmol/kg/24giờ tránh phù não. - Tăng không khí giai đoạn đầu hôn mê gây kiềm hơi, - Hút dịch dạ dầy liên tục, truyền nhiều dung dịch kiềm, thiếu Kali có thể gây nên kiềm chuyển hoá. - Toan chuyển hoá do acid lactic có thể phối hợp với hạ đường huyết. - Tình trạng hạ Natri huyết có thể gặp do truyền nhiều dung dịch, điều trị bằng hạn chế truyền dịch, cung cấp thêm Natri có thể làm phù não nặng thêm. 2.6. Giảm sinh NH3 trong ruột : nhất là khi trẻ có xuất huyết tiêu hoá - Giảm nhu cầu Protéin: 0,5 - 1gr/kgn/24giờ. - Giảm các vi khuẩn đường ruột hạn chế sản sinh NH3.bơm qua son e néomyxin 125 mgr - 500 mgr 6 giờ một lần - Lactulose (Dufalac) bơm qua son e ạ dầy 1ml/kg/1liều. 4-8 giờ 1 lần, tăng lưu thông ruột, giảm hấp thụ NH3 . Khi bệnh nhi hôn mê có thể thụt Lactulose 2 - 4 lần 1 ngày có hiệu quả. - Uống Magie Sulfát, thụt tháo 2.7. Dinh dưỡng - Nhịn ăn, đặt sonde dạ dầy - Nuôi ưỡng tĩnh mạch 50 - 60 Kcal/kg/24giờ hạn chế protein 0,5g - 1g/kg/24giờ - Đề phòng xuất huyết tiêu hoá. Ranitidin 2 - 6 mg/kg/24 giờ. Tiêm tính mạch 3 - 4 lần. Trẻ lớn tối đa ùng 300 mg/24giờ. 2.8. Điều trị suy thận : đặc biệt nếu có hội chứng gan thận
Nếu Créatinin > 400 micromol/l, PH < 7,2, kali huyết >6 mmol/l chỉ định lọc máu ngoài thận. 2.9. Chống nhiễm khuẩn : Nhiễm khuẩn tụ cầu, vi khuẩn gram âm, nấm.. thường gặp và dẫn đến tử vong. - Theo dõi giám sát chặt chẽ, chẩn đoán kịp thời nhiễm khuẩn. - Huyết ,viêm phúc mạc, viêm phổi màng phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu nên dùng kháng sinh phổ rộng toàn thân, các kháng sinh đường ruột phòng quá phát các vi khuẩn đường ruột. 2.10- Ghép gan : Nếu thời gian Prothrombin còn kéo dài trên 90’’ sau khi tiêm vitamin K, tử vong 100%. Kéo dài > 50’’ tử vong là 80%. Có chỉ định ghép gan cấp. S11. SUY HÔ HẤP CẤP I. ĐẠI CƯƠNG: Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng uy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến ưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp. Suy hô hấp cấp có thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặc bệnh lý não, thần kinh - cơ. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: • Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược cơ. • Khởi phát: sốt, ho, khò khè. • Hội chứng xâm nhập. • Co giật và hôn mê đi trước trong viêm não màng não.
• Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin… b) Khám lâm sàng : • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2. • Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái. • Kiểu thở: khó thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè. • Khám họng. • Khám phổi: phế âm, ran phổi. • Khám tim: nhịp tim, âm thổi, gallop. • Khám bụng: kích thước gan. • Khám thần kinh: tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi. c) Đề nghị cận lâm sàng: • CTM. • Xquang phổi. • Khí máu: khi tím tái không cải thiện với thở oxy. • Siêu âm tim: khi có tiền căn bệnh tim hay X-quang có bóng tim to hoặc có biểu hiện suy tim. 2. Chẩn đoán xác định: • Lâm sàng: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng NT > 60 lần/phút, 2 tháng - 2 tuổi: NT > 50 lần/phút, 2-5 tuổi: NT > 40 lần/phút - Co lõm ngực. - Có hoặc không tím tái: tím tái là dấu hiệu muộn. • Cận lâm sàng: - SaO2 < 90%, hoặc - Khí trong máu: PaO2 < 60 mmHg và /hoặc PaCO2 > 50 mmHg với FiO2=0,21. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: • Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X-quang có hình ảnh tổn thương phế nang. • Suyễn: tiền căn suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít. • Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít thanh quản.
• Viêm thanh khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rít thanh quản. • Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không đều. • Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông. 4. Chẩn đoán phân biệt: • Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim giảm. • Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường, Methemoglobin máu cao. III. ĐIỀU TRỊ : 1. Nguyên tắc điều trị: • Đảm bảo tốt thông khí và oxy máu. • Duy trì khả năng chuyên chở oxy. • Cung cấp đủ năng lượng. • Điều trị nguyên nhân. 2. Điều trị ban đầu: 2.1. Điều trị triệu chứng: a. Thông đường thở: • Hôn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thông miệng hầu. • Tắc nghẽn đường hô hấp trên: Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2 tuổi) Viêm thanh khí phế quản: khí ung A renaline 1‰, Dexamethasone TM, TB (xem phác đồ viêm thanh khí phế quản) b. Cung cấp oxy: • Chỉ định. Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg. Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút. • Phương pháp cung cấp: Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph. Mask có hay không có túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph. c. Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu quả:
• Bóp bóng qua mask với FiO2 100%. • Đặt nội khí quản giúp thở. 2.2 Điều trị nguyên nhân: xem phác đồ điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân. 3. Điều trị tiếp theo: 3.1. Đáp ứng tốt với thở oxy. Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 92-96% để tránh tai biến oxy liều cao. 3.2. Thất bại với oxygen: - Bệnh nhân còn thở nhanh. - Co lõm ngực nặng, hoặc tím tái. - SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg. • Đang thở oxy canulla: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút), nếu vẫn không đáp ứng: - Thở qua mask có túi dự trử 6-10 l/ph, mask thở lại 1 phần (FiO2 60-80%) hoặc mask không thở lại (FiO2 60-100%) - Hoặc thở NCPAP trong các bệnh lý có giảm compliance phổi: viêm phổi, phù phổi, bệnh màng trong... - Thất bại với oxy qua mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở. 3.3. Điều trị hỗ trợ: a. Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mô và tế bào: • Duy trì khả năng chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30-40%. • Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim. • Giảm tiêu thụ oxygen: hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38o5C. b. Dinh ưỡng: • Nên cho ăn đường miệng, nếu không bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày, gavage sữa hoặc bột mặn 10%. Để tránh viêm phổi hít o trào ngược dạ dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọt chậm. • Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng công hô hấp, tránh kiệt sức. Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã được làm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm còn 3/4 nhu cầu. • Khi nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1. c. Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:
• Dụng cụ hô hấp vô trùng. • Kỹ thuật chăm sóc vô trùng: hút đàm, nhất là hút đàm qua NKQ. 4. Theo dõi: • Lâm sàng: - Nhịp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2, mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu mỗi 30 phút - 1 giờ, khi ổn định mỗi 2-4 giờ. - Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đàm. • Cận lâm sàng: -Không có CPAP - Khí máu: không đáp ứng oxy, cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp, thở máy. - X-quang phổi: nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi. S12. NGỘ ĐỘC PHOSPHORE HỮU CƠ BS. BẠCH VĂN CAM * Phospho HC ức chế choline esterase làm ứ đọng acetyl choline tại synapse, biểu hiện lâm sàng bằng ba hội chứng: muscarinic, nicotinic và biểu hiện thần kinh trung ương. * Đường ngộ độc: uống, hít, qua da. I.CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Dấu hiệu Muscarinic: đau bụng, tiêu chảy, co đồng tử, tăng tiết đàm nhớt, chậm nhịp tim, hạ huyết áp. - Dấu hiệu Nicotinic: rung giật cơ, yếu cơ, tim nhanh, cao huyết áp. - Dấu hiệu thần kinh trung ương: nhức đầu, hôn mê, co giật. Các dấu hiệu trên thường xuất hiện ngay sau ngộ độc. Một số ít trường hợp sau