Bệnh thận C1q: Báo cáo một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> BỆNH THẬN C1Q: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Lê Thị Đan Thùy*, Lê Thùy Dương*, Lê Thị Ngọc Diệp*, Phan Mạnh Linh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*,<br /> Trần Vĩnh Hưng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Muc tiêu: Bệnh thận C1q là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tiên lượng xấu, ít đáp ứng với điều trị,<br /> diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng<br /> bệnh thận C1q.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp viêm cầu thận C1q và tham<br /> khảo y văn bao gồm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về bệnh này.<br /> Kết quả: Một bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện với triệu chứng khó thở, tăng huyết áp, phù toàn thân và vô<br /> niệu 3 ngày. Không ghi nhận tiền căn bệnh thận, tăng huyết áp, tim mạch; Lâm sàng bệnh nhân có HA: 170/100<br /> mmHg, phù phổi cấp, thiếu máu nặng (Hb: 6,2g/dL); suy thận cấp, vô niệu (creatinin máu: 282 umol/L; 2 tuần<br /> trước creatinin:150 umol/L); suy tim (EF-40%).<br /> Bệnh nhân được ổn định huyết áp, nước tiểu >1l / 24h sau hai ngày được điều trị bằng methylprednisolone<br /> 1mg/kg; ổn định huyết áp với amlodipine 5mg, imdur. Bệnh nhân xuất viện sau khi được sinh thiết thận: hết khó<br /> thở, hết phù, tiểu >2 l/24h ; creatinin máu khi xuất viện: 130umol/l; đạm 24h: 12g giảm còn 9g/2l. Bệnh nhân<br /> được theo dõi ngoại trú mỗi 2 tuần; Kết quả sinh thiết thận: viêm thận cầu thận xơ hóa tăng sinh tòan thể. Bệnh<br /> nhân được điều trị đầu tiên với cellcept 2g và chất ức chế thụ thể angiotensin 2 (Losartan 50mg); sau điều trị 12<br /> tuần: đạm niệu 24h:3g; creatinin máu:107umol/L; siêu âm tim: EF: 69%.<br /> Kết luận: Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang thương tối<br /> thiểu, xơ chai khu trú từng vùng, sang thương liềm… kèm theo sự lắng đọng C1q trên miễn dịch huỳnh quang.<br /> Chẩn đoán bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận tăng sinh màng type 1. Tiên lương bệnh<br /> tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn.<br /> Từ khóa: bệnh thận C1q, hội chứng thận hư<br /> ABSTRACT<br /> C1Q NEPHROPATHY: A CLINICAL CASE REPORT<br /> Le Thi Dan Thuy, Le Thuy Duong, Le Thi Ngoc Diep, Phan Manh Linh, Nguyen Phuc Cam Hoang,<br /> Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 596 - 600<br /> <br /> Objectives: C1q nephropathy is a rare nephropathy. In this paper, we report a clinical case of C1q<br /> nephropathy treated in the Department of Nephro-hemodialysis of Binh Dan hospital.<br /> Materials and Methods: Case report of a C1q nephropathy patient and review of literature with regard to<br /> clinical, paraclinical, managemen, and prognosis of this disease.<br /> Results: A 27 year-old woman, who was hospitalized with shortness of breath, high blood pressure; severe<br /> systemic edema, and anuria for 3 days. No history of chronic kidney disease, hypertension, and cardiovascular<br /> disease were noted. Clinica l: blood pressure: 170/100 mmHg; signs of pulmonary edema, severe anemia<br /> (Hb:6.2g/dL), acute renal failure with anuria (serum creatinin: 234 umol/L; 2 weeks ago:150 umol/L), and heart<br /> failure (EF: 40%). The patient was treated with methylprednisolone 1mg/kg, blood pressure stabilized with<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Đan Thùy. ĐT: 0918336606. Email: bsdanthuy@yahoo.com<br /> <br /> 596 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> amlodipine, imdur. After kidney biopsy, the patient was discharged with no signs of breathlessness, edema, urine<br /> volume > 2L/24h, improved renal funtion (serum creatinin: 130umol/L); 24-hour proteinuria: 12gm reduced to<br /> 9gm. She was monitored in outpatient every 2 weeks. The results of kidney biopsy: diffuse global proliferative<br /> sclerosing glomerulonephritis. The patient was treated intially with cellcept 2g and angiotensinogen-2 receptor<br /> blocker (losartan 50mg). After 12 weeks of treatment: 24-hour proteinuria: 3g; serum creatinin: 107 umol/L;<br /> Echocardiography: EF-69%.<br /> Conclusion: C1q nephropathy is a rare glomerular disease with a variety of glomerular lesions: minimum<br /> lesions, regional and localized sclerosis, associated with the C1q deposits on fluoro-immunologic imaging. The<br /> diagnosis is made after exclusion of systemic lupus erythematosus and type-1 membranous proliferative<br /> glomerulonephritis. The prognosis of this disease is quite poor, the response rate to medical treatment is low and<br /> the disease might progress to chronic kidney disease.<br /> Keywords: C1q nephropathy, nephrotic syndrome<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ trạng phù toàn thân, mạch: 85 lần/ phút, huyết<br /> áp: 170/100 mmHg, SpO2: 75%, không sốt. Khám<br /> Bệnh thận C1q được mô tả lần đầu vào năm phổi có nhiều ran ẩm 2 phế trường.<br /> 1985 bởi Jennette and Hipp(4), dựa trên sự lắng<br /> Cận lâm sàng: creatinin máu: 282umol/l, Hb:<br /> đọng C1q trên màng đáy cầu thận, quan sát<br /> 6,2 g/dl, Protein: 43g/l, CRP (+), tổng phân tích<br /> được trên miễn dich huỳnh quang, sau khi loại<br /> nước tiểu: Protein (+++), cặn lắng nước tiểu sạch,<br /> bệnh lupus ban đỏ hệ thống trên lâm sàng và<br /> chức năng gan bình thường, HBsAg (-), Anti<br /> không có hình ảnh bệnh cầu thận màng tăng<br /> Hbc(-), Anti HCV(-). Siêu âm tim: EF=44%, giảm<br /> sinh type 1(9). Ghi nhận bệnh thận C1q ở những<br /> động toàn bộ thất (T), test de Coomb TT(-) GT(-),<br /> bệnh nhân sinh thiết thận do bệnh lý thận chưa<br /> Hs troponin I bình thường.<br /> rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 2%(4).<br /> Ở thời điểm này, huyết áp được ổn định<br /> Bệnh thường không có triệu chứng điển<br /> bằng nicardipine và furosemide, truyền máu,<br /> hình: có thể chỉ có tiểu máu đơn thuần, viêm cầu<br /> methylprednysolon 16mg (3v) uống. Lâm sàng<br /> thận hoặc hội chứng thận hư. Bệnh thường<br /> bệnh nhân cải thiện dần sau 2 ngày. Nước tiểu: 1<br /> không có đáp ứng tốt với trị liệu steroid đơn<br /> lít /24 h.<br /> thuần(4,1,6). Tiên lượng của bệnh thường xấu và<br /> diễn tiến suy thận tăng lên ở những bệnh nhân Những ngày kế tiếp: CPK-MB (-),<br /> xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Trong bài Anticardiolopin IGM và IgG (-), ANA 8 profile<br /> báo này chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh (-), anti ds DNA (-), C3 giảm, C4 giảm, Anti<br /> thận C1q. phospholipid IgG và IgM (-). Chức năng thận<br /> hồi phục dần, (creatinin máu giảm dần: 282-><br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> 198->180), chức năng tim cải thiện:EF=52%.<br /> Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp bệnh Bệnh nhân được sinh thiết thận 2 ngày sau khi<br /> thận C1q và tham khảo y văn về dịch tễ học, nhập viện và được tiếp tục điều trị bằng<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về medrol 16mg 3 v/ngày, ức chế men chuyển<br /> bệnh này. liều rất thấp, ức chế calci, lợi tiểu, clopidogel.<br /> KẾT QUẢ Kết quả sinh thiết thận sau 2 tuần: viêm<br /> cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa<br /> Trường hợp của một bệnh nhân nữ, 27 tuổi:<br /> (diffuse global proliferative sclerosing<br /> Vào thời điểm nhập viện glomerulonephritis), sang thương liềm 43%,<br /> Lâm sàng: bệnh nhân khó thở phải ngồi, thở thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa<br /> nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ kèm tình từng phần 58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 597<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> hóa mô kẽ và teo ống thận không đáng kể. Bệnh nhân không có biểu hiện của một<br /> Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh bệnh lý hệ thống như lupus (lâm sàng và cận<br /> thận C1q, chưa loại trừ viêm cầu thận do lâm sàng), kháng phospholipid (-). Bệnh nhân<br /> lupus class IV G (A/C). có các bệnh đi kèm như: suy tim mới phát hiện<br /> Bệnh nhân được kiểm tra lại ANA 8 profile (loại trừ viêm cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim…),<br /> (-), C3 trở về bình thường, Hb: 9,2g/dL , thiếu máu nặng của bệnh nhân đã được loại<br /> Ceatinine: 141umol/l, đạm niệu: 5g/24g. Siêu những nguyên nhân như: tán huyết,<br /> âm tim: EF=69%. Bệnh nhân được quyết định thalassemia thể nhẹ, mất máu qua đường tiêu<br /> không điều trị pulse steroid do đáp ứng lâm hóa. Tình trạng thiếu máu này hồi phục sau<br /> sàng khi điều trị steroid liều 1mg/kg. Bệnh điều trị steroid đơn thuần.<br /> nhân được điều trị kết hợp cellcept 2 g/ngày, Sau khi có kết quả sinh thiết thận, mặc dù<br /> steroid được giảm liều dần. lâm sàng có cải thiện một phần, nhưng bệnh<br /> Sau 12 tuần điều trị: bệnh nhân còn uống cầu thận do C1q thường không đáp ứng hoặc<br /> medrol 16 mg ½ v cách ngày, sẽ ngưng sau 2 đáp ứng một phần hoặc lệ thuộc thuốc nên<br /> tuần, cellcept 2gm. Đáp ứng của bệnh nhân gồm: chúng tôi vẫn quyết định bổ sung cellcept và<br /> đạm niệu 24h giảm còn 3g, bệnh nhân hết thiếu giảm liều dần corticoid.<br /> máu, creatinin máu còn: 107umol/L, EF=69%. Theo nghiên cứu của Janette(4) trên đối tượng<br /> BÀN LUẬN bệnh nhân trẻ, đặc điểm lâm sàng hay gặp là hội<br /> chứng thận hư, viêm cầu thận. Nghiên cứu<br /> Lâm sàng (Bảng 1) Davenport(1) trên bệnh nhân trung niên, triệu<br /> Về lâm sàng, trường hợp này có những yếu chứng hay gặp là hội chứng thận hư (100%).<br /> tố nặng của hội chứng thận hư như đạm niệu/24 Nghiên cứu của Markowitz(6) ghi nhận biểu biện<br /> giờ:12g, suy thận, vô niệu tại thởi điểm chẩn bằng hội chứng thận hư, tiểu máu. Theo<br /> đoán. Suy thận cấp của bệnh nhân nghĩ đến Sharman(8) ngoài những triệu chứng bất thường<br /> viêm cầu thận tiến triển nhanh. nước tiểu, cũng ghi nhận những trường hợp<br /> bệnh thận mạn (2/9 trường hợp).<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận C1q.<br /> Nghiên cứu N (M) Tuổi Đặc điểm lâm sang (n)<br /> (nhỏ nhất – lớn nhất)<br /> (4)<br /> Janette (1985) 15(8) 17,8 (14-27) Tiểu đạm (9), tiểu đạm + tiểu máu (6)<br /> (3)<br /> Iskandar (1991) 15(5) 9,1 (2-16) Hội chứng thận hư (9), viêm cầu thận (3) và<br /> nephritic (3)<br /> (1)<br /> Davenport 4 (1) 47,8 (23-72) Hội chứng thận hư (4)<br /> (6)<br /> Markowitz 19 (5) 24,2 (3-42) Tiểu đạm mức hội chứng thận hư (15), tiểu máu<br /> (3)<br /> (8)<br /> Sharman (2004) 9 (2) 26 (19-63) Tiểu máu (1); tiểu đạm và máu (3), hội chứng<br /> thận hư (1) bệnh thận mạn (2)<br /> (9)<br /> Vizak (2008) 72 (49) 2-66 HCTH và tiểu đạm mức HCTH(34), tiểu đạm<br /> dưới mức HCTH (27); THA (35); tiểu máu (50)<br /> (2)<br /> Hisano (2008) 61 (33) 19,6 (1-67) Bất thường TPTNT (36), HCTH (35)<br /> <br /> Ghi chú: HCTH – hội chứng thận hư; THA: tăng huyết áp; TPTNT: tổng phân tích nước tiểu.<br /> Bệnh nhân này có thiếu máu và đáp ứng với Bệnh này do bẩm sinh bất thường các dòng tạo<br /> corticoid. Như vậy bệnh thận C1q có tác động C1q, hay bệnh được khởi phát sau này ? Những<br /> đến các cơ quan khác ngoài thận như huyết học câu hỏi này hiên tại vẫn còn đang bỏ ngõ.<br /> hay không và có theo cơ chế tự miễn hay không?<br /> <br /> <br /> <br /> 598 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều trị, đáp ứng, tiên lượng (Bảng 2) năm. Một số nghiên cứu của Davenport(1),<br /> Theo nghiên cứu của Janette(4) khi so sánh Markowitz(6), Vizak(9), Hisano(2) cho thấy khi<br /> giữa có và không điều trị steroid thấy không điều trị bằng steroid có kết hợp hoặc<br /> đáp ứng là 100% ở cả 2 nhóm. Theo cyclophosphamide, hoặc AZA, thường đáp<br /> Iskandar , có 2 trường hợp tiến triển suy thận<br /> (3)<br /> ứng không hoàn toàn, bệnh trở thành bệnh<br /> giai đoạn cuối trong thời gian từ 4 tháng đến 5 thận mạn hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối.<br /> Bảng 2: Điều trị và đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân bệnh thận C1q theo các nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu N ĐIỀU TRỊ (n) ĐÁP ỨNG (n)<br /> (4)<br /> Janette (1985) 15 No treatment (6), steroid (9) KO đáp ứng (15) theo dõi 1-19 m<br /> (3)<br /> Iskandar (1991) 15 No treatment (6), steroid (9) Ks hoàn toàn (3), SDNS (2); FRNS (2),<br /> ESRD (2) [td 4m-5y(13/15)]<br /> (1)<br /> Davenport (1992) 4 No treatment (3) Ko đáp ứng [td 1,7 – 19 y]<br /> Steroid + cyclosporin (1)<br /> (6)<br /> Markowitz ( 2003) 19 Steroid (7); steroid + ciclosporin (4); Đ/u hoàn toàn (1); Đ/u 1 phần (6); ko<br /> ciclosporin +cyclopohosphamide + AZA (2) đ/u(4): CKD (4-ESRD-2)<br /> [td 3m-81m (16/19]<br /> (8)<br /> Sharman (2004) 9 No treatment (5); steroid (1); Steroid + Đ/u hoàn toàn (7-2 hadCKD); ESRD<br /> AZA(1); steroid + cyclopohosphamide +AZA (1); tử vong do tim mạch (1)<br /> (2) [td 1-9y]<br /> (9)<br /> Vizak (2008) 72 Steroid (21)- có 10 kết hợp Đ/u hoàn toàn (17); Đ/u một phần (8);<br /> Cyclophosphamide; (51) sử dụng hay >2 loại bệnh thận ổn (11); CKD (4); ESRD (8)<br /> (cyclosporine, AZA, MMF; Tacrolimus) [ TD 3-21 Y]<br /> (2)<br /> Hisano (2008) 63 Steroid + cyclophosphamide/ NS Đ/u hoàn toàn (10/36 và 8/25 NS):<br /> FRNS (13): all CKD in 3y (FSGS): [td 3-<br /> 18y]<br /> ACEi: angiotensine converting enzyme lnhibitor, ARB: angiotensine receptor Blockade FRNS: frequently<br /> Relapse Nephrotic Syndrome; MMF; Mycophenolate Mofetil) SDNS: Steroid dependence Nephrotic Syndrome<br /> Ghi chú: ACEI: ức chế men chuyền, ARB: ức chê thụ thể Angiotensine, FRNS: hội chứng thận hư tái phát thường xuyên;<br /> SDNS: hội chứng thận hư phụ thuộc corticoid.<br /> Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hồi phục hoàn toàn, tương tự như kết luận<br /> ghi nhân kết quả sinh thiết thận có sang trong nghiên cứu của Vizak(9) và Hisano(2).<br /> thương liềm 43% phù hợp với lâm sàng ban KẾT LUẬN<br /> đầu của bệnh nhân là suy thận tiến triển Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận<br /> nhanh, tuy nhiên về lâm sàng bệnh nhân có sự hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang<br /> đáp ứng một phần với steroid. Vì kết quả sinh thương tối thiểu, xơ chai khu trú từng vùng,<br /> thiết thận là viêm cầu thận tăng sinh nội mao sang thương liềm… kèm theo sự lắng đọng<br /> mạch lan tỏa, sang thương liềm 43%, thuyên C1q trên miễn dịch huỳnh quang. Chẩn đoán<br /> bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và<br /> tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa từng phần<br /> viêm cầu thận tăng sinh màng type 1. Tiên<br /> 58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ hóa mô kẽ<br /> lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với<br /> và teo ống thận không đáng kể và hình ảnh thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành<br /> miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q bệnh thận mạn.<br /> nên chúng tôi quyết định sử dụng thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cellcept. Từ khi được sử dụng cellcept, bệnh 1. Davenport A, Maciver AG, Markenzine JC. (1992). C1q<br /> nhân có giảm đạm niệu tốt, và chức năng thận nephropathy: do C1q deposits have any prognostic<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 599<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> significance in the nephrotic syndrome? Nephro Dial transplant; 7. Muorah M., Sinha M.D., Catherine H., Patrick J. O’Donnell.<br /> 7: 391-369. (2009). C1q nephropathy: a true immunologic<br /> 2. Hisano S., Fukuma Y., Segawa Y. et al (2006), Clinicopathy epiphenomenon ? Nephrology dialysis transplation plus; 2:285-<br /> correlations and outcomes of C1q nephropathy, Clin J Am Soc 291<br /> Nephrol 3(6): 1637–1643. 8. Sharman A., Furness P., Feehaly J. (2004). Distinguishing C1q<br /> 3. Iskandar S.S., Browning M.C., Lorentz W.B. (1991). C1q nephropathy from Lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant;<br /> nephropathy: a pediatric clinicopathologic study. Am J Kidney 19:1420-1426<br /> dis 1991;18:459-465 9. Vizjak A., Ferluga D., Rozic M. et al. (2008). Pathology, clinical<br /> 4. Janette J.C., Hipp C.G. (1985). C1q nephropathy: a distinct presentations, and outcomes of C1q nephropathy. J Am Soc<br /> pathologic entily usually causing nephrotic syndrome. Am J Nephrol; 19:2237-2244<br /> kidney Dis ;6:103-110<br /> 5. Janette J.C., Hipp C.G. (1985). Immunohistopathologic<br /> evaluation of C1q in 800 renal biosy specimens. Am J Pathol; Ngày nhận bài báo: 10/10/2017<br /> 83:41-420 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> 6. Markowwitz G.S., Schimmer J.A., Stokes M.A. et al. (2003).<br /> C1q nephropathy: a variant of Focal segmental Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> Glomerulosclerosis, Kidney Int; 64:1232-1240<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 600 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />