Bệnh tim trong thai kỳ: Biến chứng nặng dẫn tới tử vong là do không được phát hiện trước và trong quá trình khám thai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> BỆNH TIM TRONG THAI KỲ: BIẾN CHỨNG NẶNG DẪN TỚI TỬ VONG<br /> LÀ DO KHÔNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN TRƯỚC VÀ TRONG<br /> QUÁ TRÌNH KHÁM THAI<br /> Nguyễn Hồng Hoa*<br /> <br /> TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG và tăng áp phổi. Với tình trạng người phụ nữ<br /> mang thai ngày càng lớn tuổi, béo phì cũng như<br /> Một phụ nữ 21 tuổi, con so, biết có bệnh tim sự phát triển của phẫu thuật tim mạch cho các<br /> khám tại chuyên khoa tim mạch (viện tim), chẩn trường hợp tim bẩm sinh hay bệnh van tim thì<br /> đoán rối lọan nhịp xoang có tính di truyền, và việc xác định người phụ nữ có nguy cơ bệnh tim<br /> được tư vấn nguy cơ tử vong là 60% khi mang và quản lý các thai kỳ này chắc chắn là ngày<br /> thai. Chị của cô ta tử vong trước đó 2 tuần, lúc đó càng cần thiết.<br /> đang mang thai 30 tuần vì tình trạng cơn nhịp<br /> nhanh. Hiện tại, tình trạng của bệnh nhân: thai Đánh giá nguy cơ, tham vấn trước khi mang<br /> 34 tuần, đo điện tâm đồ có nhịp nhanh trên 120 thai và kế hoạch quản lý thai kỳ<br /> lần/ phút, NYHA II, siêu âm tim ghi nhận: thất Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, và phình<br /> trái không dày, không rối loạn vận động- không động mạch chủ<br /> bệnh van tim- hở van 3 lá ¼, không tăng áp phổi, Hội chứng mạch vành và nhồi máu cơ tim<br /> các buồng tim không dãn, không huyết khối- hiếm gặp trong thai kỳ (1-2 ca trên 35000 ca sinh)<br /> chức năng tâm thu thất trái tốt (EF=66%), ĐMC nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bản thân tình<br /> lên không dãn- không bóc tách- không tràn dịch trạng có thai làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ<br /> màng ngoài tim. tim lên gấp 3- 4 lần và khi tuổi của phụ nữ trên<br /> BS chuyên gia tim mạch: ổn định nhịp tim 40 tuổi thì nguy cơ này tăng gấp 30 lần so với<br /> bằng thuốc, đề nghị nhập bệnh viện sản khoa phụ nữ dưới 20 tuổi. Theo báo cáo CEMACH,<br /> để theo dõi sức khỏe thai đề phòng khả năng trong những năm 2003-2005 tỉ lệ mẹ chết do<br /> thai chết lưu, hướng mổ lấy thai khi thai có thiếu máu cơ tim ở Anh tăng lên tới 1/132000<br /> khả năng sống. thai kỳ (so với 1/252 000 trong năm 2000-2002)(5).<br /> BS chuyên gia sản khoa: chích Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng huyết áp<br /> bethamethasone kích thích trưởng thành phổi. mãn, tiền sản giật, tiểu đường, hút thuốc lá và<br /> tăng lipid máu. Có tới 1/13 phụ nữ có nhồi máu<br /> VẤNĐỀ cơ tim trong thai kỳ sẽ tử vong. Thật không may<br /> Nhập viện sản khoa là yêu cầu hợp lý hay mắn, rất nhiều yếu tố nguy cơ cho tình trạng<br /> không và thời điểm mổ lấy thai? nhồi máu cơ tim đang ngày càng trở nên phổ<br /> Tại Anh, tỉ lệ tử vong của mẹ do bệnh tim đã biến, và hầu hết các phụ nữ bị bệnh không có<br /> tăng dần từ 7,3/1 triệu ca sinh trong những năm triệu chứng trước khi có thai và không có tiền<br /> 1982-84 và tăng lên 22,7/ 1 triệu ca sinh trong căn bệnh tim. Vì vậy, dấu chứng quan trọng của<br /> những năm 2003-2005. Phần lớn nguyên nhân nhồi máu cơ tim là đau ngực trên bất kỳ phụ nữ<br /> chính gây tử vong của bệnh tim là bệnh tim mắc có thai nào. Khả năng phình động mạch cũng<br /> phải, gia tăng từ 4,7/ triệu ca sinh lên 20,8/ 1 triệu nên được xem xét. Tất cả các phụ nữ có thai bị<br /> ca sinh(3,6). 1/3 các trường hợp tử vong do nhồi đau ngực nên được đo ECG để tìm dấu hiệu<br /> máu cơ tim/ bệnh thiếu máu cơ tim và 1 phần là thiếu máu cơ tim và nhồi máu, nếu tình trạng<br /> bệnh tim chu sinh. Trong các bệnh tim mắc phải đau nặng có thể phải chụp cắt lớp hay MRI. Đo<br /> là các bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh Treponium I trong huyết thanh cũng cần thiết.<br /> Đặt thông tim được cho phép trong thai kỳ, và<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> bụng người mẹ được che chắn bởi tấm chì và đầu bằng hoặc vào đêm. Khoảng 25% người<br /> giảm tối đa thời gian tiếp xúc tia xạ. Có thể cho bệnh bị cao huyết áp, có thể nhầm với tiền sản<br /> các thuốc kháng đông và các can thiệp mạch giật. Tất cả các người bệnh nên đo điện tâm đồ,<br /> vành. Điều chỉnh nhịp tim (cardioversion) cũng X quang và siêu âm tim. Một số nghiên cứu cho<br /> an toàn trong thai. Nhịp nhanh trên thất và nhịp thấy 75% các trường hợp chức năng thất trái sẽ<br /> nhanh thất nên điều trị bằng cả phương pháp phục hồi. Một số nghiên cứu trên động vật ghi<br /> không dùng thuốc và dùng thuốc, như người nhận liên quan chuyển hóa của prolactin tạo các<br /> không có thai. Tuy nhiên amiodarone nên tránh chất độc lên tim và điều trị bromcriptin có thể<br /> dùng, bởi vì thuốc đi qua nhau thai và gây độc hiệu quả. Nguyên nhân mặc dù chưa được hiểu<br /> cho thai. Đặt máy tạo nhịp dài hạn theo đúng chỉ rõ nhưng điều trị tương tự như suy tim sung<br /> định, cân nhắc giữa độ cần thiết đặt máy chống huyết(5,7).<br /> rung tim cho tới khi kết thúc thai kỳ. Bệnh tim hậu thấp- thay van tim<br /> Một nghiên cứu hồi cứu ở Canada và 1 số Rất nhiều phụ nữ chưa từng khám nội khoa<br /> nước Châu Âu ghi nhân các biến chứng trên tim và một số trong các phụ nữ này không biết có<br /> người mẹ, biến chứng sản khoa và thai nhi của bệnh lý valve tim. Hẹp khít valve 2 lá (một sang<br /> các phụ nữ có bệnh lý mạch vành trước đó hoặc thương thường gặp nhất và có nhiều nguy cơ<br /> có hội chứng mạch vành cấp như nhồi máu cơ nhất) khó chẩn đoán và ít có khả năng phát hiện<br /> tim, cho thấy 10% có biến chứng tim lần đầu chỉ bằng ECG.<br /> (ngưng tim/ rối loạn nhịp tim ở tâm thất, hội<br /> Sử dụng kháng đông cho các trường hợp<br /> chứng mạch vành/ hay nhồi máu cơ tim, hoặc<br /> có van tim cơ học nên được điều chỉnh, bởi vì<br /> suy tim). 26% có thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt<br /> warfarin phải ngưng trong 3 tháng đầu thai kỳ<br /> ngực mới/ tiến triển, hội chứng mạch vành/ hay<br /> do có bằng chứng thuốc gây dị tật thai. Các<br /> nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp thất hoặc ngưng<br /> hướng dẫn gần đây gồm 3 phác đồ kháng<br /> tim). Tai biến sản khoa 16% trường hợp và 30%<br /> đông: 1) Heparin trọng lượng phân tử thấp<br /> có kết cục xấu cho con(2).<br /> tiêm dưới da 2 lần mỗi nhày trong suốt thai<br /> Phình động mạch chủ bụng có tăng huyết áp kỳ, 2) Heparin không phân đoạn được tiêm<br /> tâm thu là dấu hiệu chính trong hầu hết các ca tử dưới da 2 lần trong suốt thai kỳ, hoặc 3)<br /> vong do phình động mạch. Nên nhấn mạnh tầm heparin trọng lượng thấp hoặc không phân<br /> quan trọng của theo dõi huyết áp trong thai kỳ đoạn tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày cho tới tuần<br /> và điều trị kháng đông nếu huyết áp tăng cao. 13, sau đó sử dụng Warfarin từ 13-35 tuần, sau<br /> Phình động mạch chủ là biến chứng thường gặp đó trở về sử dụng Heparin trọng lượng thấp<br /> nhất của hội chứng Marfan. hoặc không phân đoạn cho tới khi sinh. Cá<br /> Bệnh tim chu sinh nhân hóa điều trị nên được kết hợp giữa bác sĩ<br /> Bệnh cơ tim chu sinh được định nghĩa như là tim mạch, bác sĩ sản khoa và bệnh nhân.<br /> bệnh cơ tim phì đại với tình trạng suy tim sung Aspirin sử dụng trên bệnh nhân có van tim<br /> huyết trong tháng cuối thai kỳ hoặc trong vòng 5 giả là an toàn trong thai kỳ và không cần điều<br /> tháng sau sinh(1). Bệnh tim chu sinh chưa rõ chỉnh. Kháng sinh dự phòng khi sinh (sinh<br /> nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp. ngã âm đạo hay mổ lấy thai) không được<br /> Bệnh xảy ra với tỉ lệ 1/2289 ca sinh và các nguy khuyến cáo Hiệp hội tim mạch 2018. Tuy<br /> cơ là đa sản, mẹ lớn tuổi, tiền sản giật, tăng huyết nhiên, một số bác sĩ nên dùng kháng sinh<br /> áp thai kỳ. Bệnh cơ tim chu sinh nên được xem thường quy vào thời điểm ối vỡ(3).<br /> xét ở bất kỳ người phụ nữ có thai hoặc trong giai Bệnh tim bẩm sinh<br /> đoạn hậu sản có than khó thở, đặc biệt khi nằm Mặc dù chết do bệnh tim bẩm sinh không<br /> <br /> <br /> 8 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> thường gặp nhưng tình trạng này trong thai kỳ khám chuyên khoa tim mạch theo dõi tiến triển<br /> chiếm khoảng 0,8%. Bệnh tim bẩm sinh hiện nay của bệnh, và khi dậy thì (thường lúc 12-15 tuổi)<br /> có thể sống tới trưởng thành, trong đó phần lớn nên được đến khám phụ sản để được tư vấn<br /> do hiệu quả của các phẫu thuật tim mạch trong ngừa thai. Tư vấn ngừa thai cũng nên thực hiện<br /> 30 năm qua. Một vài nghiên cứu khảo sát bệnh ngay khi 1 phụ nữ mới phát hiện bệnh tim. Chọn<br /> tim bẩm sinh trong thai kỳ ghi nhận các sang lựa biện pháp ngừa thai nên phù hợp với tình<br /> thương tạo dòng máu chảy ngược có sự thích trạng tim bẩm sinh. Các vấn đề khi tư vấn đặc<br /> nghi tốt hơn các sang thương gây tắc nghẽn. Một biệt khi có thai là đưa ra các thông tin chi tiết và<br /> nghiên cứu hồi cứu ghi nhận không có tử vong nguy cơ tử vong, khả năng bệnh tim bẩm sinh ở<br /> trong 90% phụ nữ mang thai có bệnh tim bẩm trẻ sơ sinh và sự cần thiết theo dõi và điều trị nội<br /> sinh. Tuy nhiên có 17% bị phù phổi, tai biến tim khoa trong suốt quá trình mang thai.<br /> mạch 6%. Nghiên cứu này cũng ghi nhận có 8% Trong thai kỳ<br /> tim bẩm sinh ở các trẻ sơ sinh(1,7).<br /> Bởi vì có rất nhiều loại bệnh tim với các ảnh<br /> Bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim trong thai hưởng khác nhau nên quan trọng là đánh giá<br /> kỳ (Bảng 1) ước tính nguy cơ cho các phụ nữ có nguy cơ cho bất kỳ phụ nữ có âm thổi ở tim hoặc<br /> bệnh tim khi mang thai. tiền căn bất thường tim nên được thực hiện càng<br /> Bảng 1: Bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim trong sớm càng tốt khi có thai. Khám người phụ nữ<br /> thai kỳ (Cardiac Disease in Pregnancy mang thai có bệnh tim nên có sự kết hợp chuyên<br /> (CARPREG) Risk Score)(7) gia sản khoa, tim mạch và gây mê hồi sức. Các<br /> Một điểm cho mỗi yếu tố chuyên gia này phải có nhiều kinh nghiệm.<br /> Tiền căn có biến chứng tim mạch hoặc rối loạn nhịp tim Người phụ nữ có nguy cơ thấp thì trở lại tái<br /> Phân loại chứng năng tim mạch theo NYHA >2 hoặc tím<br /> 2 khám thai thường quy. Các thai phụ có nguy cơ<br /> Tắc nghẽn tim bên trái (diện tích van 2 lá