Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG CỦA LỖ MỞ HỒI TRÀNG RA DA TẠM THỜI<br /> Hứa Thanh Uy*, Nguyễn Trung Tín*, Võ Nguyên Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời thường được sử dụng để bảo vệ miệng nối thấp trong phẫu<br /> thuật ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng kèm theo một số biến chứng. Mục đích của nghiên<br /> cứu này nhằm đánh giá các biến chứng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da.<br /> Phương pháp: Từ 2012 đến 2015, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ những bệnh nhân ung thư đại<br /> trực tràng được phẫu thuật cắt trước / cắt trước thấp và mở hồi tràng ra da tại Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> TPHCM và Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012 đến năm 2015.<br /> Kết quả: Có 80 hồ sơ bệnh án được thu thập. Tuổi và BMI trung bình lần lượt là 59 và 22. Tỉ lệ biến chứng<br /> là 56% bao gồm viêm da, tắc ruột, chảy máu, tụt hồi tràng và bung đường nối da niêm. Tỉ lệ can thiệp lại là 2,5%.<br /> Tuổi trên 50 liên hệ có ý nghĩa với tỉ lệ biến chứng chung (p = 0,04) và biến chứng viêm da nói riêng (p = 0,04).<br /> Kết luận: Lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời đi kèm với tỉ lệ biến chứng cao nhưng không có tử vong. Tuổi > 50<br /> là yếu tố nguy cơ của biến chứng.<br /> Từ khóa: Lỗ mở hồi tràng ra da, biến chứng, ung thư đại trực tràng.<br /> ABSTRACT<br /> MORBIDITY OF TEMPORARY LOOP ILEOSTOMY<br /> Hua Thanh Uy, Nguyen Trung Tin, Vo Nguyen Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 136 – 140<br /> <br /> Introduction: Temporary loop ileostomies are frequently done to protect distal anatomoses in rectal cancer<br /> surgery. This procedure is, however, associated with complications. The aim of this study is to evaluate the<br /> morbidity and risk factors of loop ileostomies.<br /> Methods: From 2012 to 2015, a restropective analysis of rectal cancer patients who underwent anterior or<br /> low anterior resection with temporary loop ileostomy in the UMC hospital and Cho Ray Hospital was done.<br /> Results: A total of 80 patients were recorded. Average age and BMI were 59 and 22, respectively. The rate of<br /> complications was 56%, including dermatitis, obstruction, bleeding, retraction and mucocutaneous detachment.<br /> The rate of reintervention was 2.5%. Age > 50 was significantly associated with the common complication rate (p<br /> = 0.04) and dermatitis (p = 0.04).<br /> Conclusions: Temporary loop ileostomies are associated with high morbidity rate and have no mortality.<br /> Age > 50 was risk factor of complications.<br /> Keywords: Loop ileostomy, morbidity, rectal cancer.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nối đại trực tràng sau phẫu thuật cắt trước hoặc<br /> cắt trước thấp trong điều trị ung thư đại trực<br /> Ngày nay, lỗ mở hồi tràng ra da thường<br /> tràng vẫn còn tranh cãi.<br /> được chỉ định trong phẫu thuật đại trực tràng<br /> Một số tác giả ủng hộ việc mở hồi tràng ra da<br /> với mục đích bảo vệ miệng nối. Tuy nhiên, vai<br /> nhằm phòng ngừa hoặc làm giảm mức độ nặng<br /> trò của lỗ mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng<br /> của bục miệng nối(6,7). Tuy nhiên, nhiều tác giả<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Hứa Thanh Uy ĐT: 0906658598. Email: bsuy88ngoaitq@gmail.com<br /> <br /> 136<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khác cho thấy mở hồi tràng ra da không ảnh KẾT QUẢ<br /> hưởng đến tỉ lệ bục miệng nối cũng như tỉ lệ<br /> 80 trường hợp (55 nam – 25 nữ) với tuổi<br /> phẫu thuật lại, nhưng làm tăng tỉ lệ các biến<br /> trung bình 59 (từ 27 đến 84 tuổi) thỏa tiêu chuẩn<br /> chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da.<br /> chọn bệnh gồm 22 trường hợp ở BVCR và 58<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn làm trường hợp ở Bệnh viện ĐHYD, tất cả đều được<br /> rõ các tai biến, biến chứng liên quan đến lỗ mở mổ nội soi cắt trước/ cắt trước thấp điều trị ung<br /> hồi tràng ra da trong phẫu thuật cắt trước/cắt thư đại trực tràng và mở hồi tràng ra da tạm thời<br /> trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng. để bảo vệ miệng nối.<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân<br /> Bệnh nhân 80<br /> Đối tượng Nam 55<br /> Đối tượng nghiên cứu là tất cả BN được mở Nữ 25<br /> hồi tràng ra da nhằm bảo vệ miệng nối đại trực Tuổi trung bình (năm) 59,1 ± 12,9<br /> tràng trong phẫu thuật cắt trước/cắt trước thấp Bệnh nền ≥ 1 22<br /> 2)<br /> BMI (kg/m 22,2 ± 3,5<br /> điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại<br /> Albumin (g/dl) 4,3 ± 0,3<br /> Tiêu hóa- Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> Lý do mở hồi tràng ra chiếm tỉ lệ cao nhất là<br /> Thành phố Hồ Chí Minh hoặc khoa Ngoại tiêu<br /> miệng nối dưới 5 cm trong 67/80 trường hợp<br /> hóa Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2012 - 01/2015. Tiêu<br /> (83,8%). Số ngày nằm viện sau phẫu thuật trung<br /> chuẩn loại trừ là những bệnh nhân được mở hồi<br /> bình là 7,8 ± 3,4 ngày, trong đó thấp nhất là 4<br /> tràng ra da do biến chứng của phẫu thuật cắt<br /> ngày và cao nhất là 26 ngày.<br /> trước/cắt trước thấp hoặc do các nguyên nhân<br /> khác và những bệnh nhân không thể liên lạc Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da được<br /> được qua điện thoại. ghi nhận trong 56/80 trường hợp (70%) (Bảng 2).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu Bảng 2: Các biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi<br /> tràng ra da<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, cắt<br /> Biến chứng Số ca<br /> ngang và mô tả, ghi nhận thông tin liên quan Viêm da quanh lỗ mở hồi tràng ra da 56<br /> đến bệnh nhân và tỉ lệ tai biến biến chứng liên Tắc ruột 5<br /> quan đến lỗ mở hồi tràng ra da từ hồ sơ bệnh án, Bung đường nối da niêm 4<br /> kết hợp với thu thập thông tin qua điện thoại với Tụt hồi tràng 3<br /> người bệnh hoặc người thân. Chảy máu sau mổ 3<br /> <br /> Phân tích số liệu Tất cả 3 trường hợp chảy máu sau mổ đều<br /> cần khâu cầm máu tại chỗ. Có 2/5 trường hợp tắc<br /> Xử lý và phân tích, thống kê số liệu bằng<br /> ruột cần phải mổ lại, trong đó 1 trường hợp do<br /> phần mềm Excel và SPSS 22.0. Sử dụng phép<br /> cân thành bụng siết quá chặt và 1 trường hợp<br /> kiểm t-test để so sánh giá trị trung bình nếu số<br /> quai đến bị gập góc.<br /> liệu tuân theo phân phối bình thường và phép<br /> kiểm phi tham số (Mann-Whitney U) nếu số liệu Phân tích hồi quy logistics đơn biến cho thấy<br /> không tuân theo phân phối bình thường. Phép tuổi > 50 là yếu tố nguy của biến chứng chung (p<br /> kiểm Chi bình phương dùng kiểm tra mối quan = 0,04) với OR = 3,1 (CI 95%: 1,1 – 9,3). Khi xét<br /> hệ giữa biến phân loại hoặc phép kiểm chính xác riêng từng biến chứng, tuổi > 50 cũng là yếu tố<br /> Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 25% tần số nguy của biến chứng viêm da (p = 0,04) với OR =<br /> mong đợi trong bảng < 5. Phân tích hồi quy 3,1 (CI 95%: 1,1 – 9,3). Chúng tôi không tìm thấy<br /> logistic để tìm ra các yếu tố nguy cơ độc lập. Sự yếu tố nguy cơ của các biến chứng còn lại.<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> <br /> 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> BÀN LUẬN không có 1 hệ thống phân loại chung duy nhất<br /> được chấp nhận rộng rãi. Ngay cả bản thân bệnh<br /> Chúng tôi thống kê có 10 lý do được chỉ định<br /> nhân cũng không nhận biết được đang bị viêm<br /> mở hồi tràng ra da, đa số các trường hợp (83,8%)<br /> da quanh chỗ mở hồi tràng. Herlufsen nghiên<br /> do miệng nối thấp cách bờ hậu môn dưới 5cm.<br /> cứu 202 ca hậu môn tạm / lỗ mở hồi tràng ra da /<br /> Chude đề nghị mở hồi tràng ra da với miệng nối<br /> mở niệu quản ra da và ghi nhận 57% trong 82<br /> cách rìa hậu môn < 6cm và Matthiessen chọn<br /> trường hợp mở hồi tràng ra da bị viêm da, tuy<br /> mốc 7cm(4,11). Tuy nhiên nghiên cứu của Shiomi<br /> nhiên chỉ 38% bệnh nhân trong số này đồng ý<br /> đã cho thấy lỗ mở hồi tràng ra da không làm<br /> đang gặp vấn đề viêm da quanh lỗ mở hồi tràng,<br /> giảm tỉ lệ bục miệng nối trong trường hợp miệng<br /> và hơn 80% các trường hợp không cần tìm kiếm<br /> nối cách rìa hậu môn 50 là yếu tố nguy của biến chứng<br /> chăm sóc lỗ mở thông. chung. Theo y văn, các yếu tố như tuổi, BMI,<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5/80 bệnh nội khoa được báo cáo là yếu tố nguy cơ<br /> (6,3%) trường hợp tắc ruột được ghi nhận, tương cho các biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi<br /> tự các tác giả khác(1,8). Một trường hợp tắc quai tràng ra da(2,14). Tuy nhiên, chúng tôi không tìm<br /> đến do cân thành bụng siết quá chặt được mổ lại thấy sự liên hệ giữa nguy cơ xảy ra biến chứng<br /> vào ngày hậu phẫu thứ 10, và một trường hợp với các yếu tố còn lại, tương tự như các nghiên<br /> quai đến bị dính vào thành bụng gây gập góc cứu gần đây của Salvadalena và Formijne. Một<br /> được mổ lại vào ngày hậu phẫu 9. Cả 2 trường số yếu tố như chiều cao của quai hồi tràng so với<br /> hợp trên được làm lại mở hồi tràng ngay tại vị trí da, thời gian mang túi hậu môn, tiền căn sử<br /> cũ. Hai trường hợp khác xuất hiện triệu chứng dụng corticoid kéo dài chỉ có ảnh hưởng đến tỉ lệ<br /> tắc ruột vào ngày hậu phẫu 13 và 14, và được biến chứng viêm da mà chưa được chứng minh<br /> điều trị nội khoa. Một trường hợp thỉnh thoảng có mối liên hệ với tỉ lệ biến chứng chung(5,16). Khi<br /> có dấu hiệu tắc được cơ sở y tế địa phương chẩn xét riêng từng biến chứng, tuổi > 50 cũng là yếu<br /> đoán tắc ruột nghi do bã thức ăn và điều trị nội tố nguy của biến chứng viêm da. Tụt lỗ mở hồi<br /> khoa. Chúng tôi không tìm thấy yếu tố nguy cơ tràng ra da được xem là yếu tố nguy cơ của biến<br /> của biến chứng này dựa theo kết quả của phân chứng viêm da, do dịch ruột chảy tràn ra da; tuy<br /> tích hồi quy logistics. Điều đó cho thấy có thể nhiên, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan<br /> giảm bớt biến chứng này bằng cách thực hiện có ý nghĩa thống kê giữa 2 yếu tố này (p =0,3),<br /> mở hồi tràng ra da đúng kỹ thuật, nhất là trong tương tự với kết luận của các tác giả khác(12,16).<br /> nghiên cứu của chúng tôi có 2/5 trường hợp tắc KẾT LUẬN<br /> ruột liên quan đến kỹ thuật.<br /> Qua nghiên cứu 80 trường hợp mở hồi tràng<br /> Chúng tôi ghi nhận có 4/80 trường hợp (5%) ra da với mục đích bảo vệ miệng nối trong phẫu<br /> bung đường nối da niêm được ghi nhận, tương thuật cắt trước/cắt trước thấp, chúng tôi nhận<br /> đương với các tác giả khác, dao động từ 3,96% - thấy tỉ lệ BC chung của lỗ mở hồi tràng ra da khá<br /> 25,3%(2,3,10). Chỗ nối da niêm có thể bung một cao lên đến 70%, đa số là biến chứng nhỏ có thể<br /> phần hay toàn bộ, và được xử trí chủ yếu bằng điều trị bảo tồn nhưng ảnh hưởng đến chất<br /> cách hạn chế dịch phân chảy xuống phần mô lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuổi trên 50 là<br /> dưới da bị lộ ra, hoặc bằng cách dùng kem thoa yếu tố nguy cơ xảy ra BC chung, và cũng là yếu<br /> hoặc dán túi hậu môn che phủ kín mô bên tố nguy cơ của biến chứng viêm da.<br /> dưới(3,10).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Biến chứng tụt lỗ mở hồi tràng ra da xảy ra<br /> 1. Abegg RM., Brokelman W., van Bebber IP., Bosscha K., Prins<br /> chủ yếu do lỗi kỹ thuật. BN có thể bị tụt đoạn HA., et al. (2014), "Results of construction of protective loop<br /> ruột nằm trên cân thành bụng hoặc tụt vào trong ileostomies and reversal surgery for colorectal surgery". Eur<br /> Surg Res, 52 (1-2), pp. 63-72.<br /> ổ bụng, thường do đoạn ruột đưa ra ngoài bị 2. Arumugam PJ., Bevan L., Macdonald L., Watkins AJ., Morgan<br /> căng, thường gặp trong trường hợp thành bụng AR., et al. (2003), "A prospective audit of stomas--analysis of<br /> BN quá dầy mỡ hoặc mạc treo ruột quá ngắn. risk factors and complications and their management".<br /> Colorectal Dis, 5(1), pp. 49-52.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp 3. Barr JE. (2004), "Assessment and management of stomal<br /> (3,8%) tụt lỗ mở hồi tràng ra da được ghi nhận, complications: a framework for clinical decision making".<br /> Ostomy Wound Manage, 50(9), pp. 50-2.<br /> tương tự với các tác giả khác từ 1.6 – 4,5%(6,8).<br /> 4. Chude GG., Rayate NV., Patris V., Koshariya M., Jagad R., et<br /> Trong các báo cáo gần đây, một số tác giả khác al. (2008), "Defunctioning loop ileostomy with low anterior<br /> ghi nhận tỉ lệ biến chứng này rất thấp hoặc resection for distal rectal cancer: should we make an ileostomy<br /> as a routine procedure? A prospective randomized study".<br /> không xảy ra(1,13). Hepatogastroenterology, 55(86-87), pp. 1562-7.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> 5. Formijne Jonkers HA., Draaisma WA., Roskott AM., van 13. Perez Dominguez L., Garcia Martinez MT., Caceres Alvarado<br /> Overbeeke AJ., Broeders IA., et al. (2012), "Early complications N., Toscano Novella A., Higuero Grosso AP., et al. (2014),<br /> after stoma formation: a prospective cohort study in 100 "Morbidity and mortality of temporary diverting ileostomies<br /> patients with 1-year follow-up". Int J Colorectal Dis, 27(8), pp. in rectal cancer surgery". Cir Esp, 92(9), pp. 604-8.<br /> 1095-9. 14. Puccio F., Solazzom M., Pandolfo G., Marcianò P. (2008),<br /> 6. Giannakopoulos GF., Veenhof AA., van der Peet DL., Sietses "Complications of laparoscopic protective loop ileostomy in<br /> C., Meijerink WJ., et al. (2009), "Morbidity and complications patients with colorectal cancer". The Internet Journal of<br /> of protective loop ileostomy". Colorectal Dis, 11(6), pp. 609-12. Surgery, 19(2).<br /> 7. Gu WL., Wu SW. (2015), "Meta-analysis of defunctioning 15. Rolstad BS., Erwin-Toth PL. (2004), "Peristomal skin<br /> stoma in low anterior resection with total mesorectal excision complications: prevention and management". Ostomy Wound<br /> for rectal cancer: evidence based on thirteen studies". World J Manage, 50(9), pp. 68-77.<br /> Surg Oncol, 13, pp. 9. 16. Salvadalena GD. (2013), "The incidence of stoma and<br /> 8. Harris DA., Egbeare D., Jones S., Benjamin H., Woodward A., peristomal complications during the first 3 months after<br /> et al. (2005), "Complications and mortality following stoma ostomy creation". J Wound Ostomy Continence Nurs, 40(4),<br /> formation". Ann R Coll Surg Engl, 87(6), pp. 427-31. pp. 400-6.<br /> 9. Herlufsen P., Olsen AG., Carlsen B., Nybaek H., Karlsmark T., 17. Shiomi A., Ito M., Saito N., Hirai T., Ohue M., et al. (2011),<br /> et al. (2006), "Study of peristomal skin disorders in patients "The indications for a diverting stoma in low anterior resection<br /> with permanent stomas". Br J Nurs, 15(16), pp. 854-62. for rectal cancer: a prospective multicentre study of 222<br /> 10. Kwiatt Michael, Kawata Michitaka (2013), "Avoidance and patients from Japanese cancer centers". Colorectal Dis, 13(12),<br /> Management of Stomal Complications". Clinics in Colon and pp. 1384-9.<br /> Rectal Surgery, 26(2), pp. 112-121. 18. Thoker M., Wani I., Parray FQ., Khan N., Mir SA., et al. (2014),<br /> 11. Matthiessen Peter, Hallböök Olof, Rutegård Jörgen, Simert "Role of diversion ileostomy in low rectal cancer: a<br /> Göran, Sjödahl Rune (2007), "Defunctioning Stoma Reduces randomized controlled trial". Int J Surg, 12(9), pp. 945-51<br /> Symptomatic Anastomotic Leakage After Low Anterior<br /> Resection of the Rectum for Cancer: A Randomized<br /> Ngày nhận bài báo: 29/03/2017<br /> Multicenter Trial". Annals of Surgery, 246(2), pp. 207-214.<br /> 12. Nybaek H., Bang Knudsen D., Norgaard Laursen T., Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/03/2017<br /> Karlsmark T., Jemec G. B. (2009), "Skin problems in ostomy<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017<br /> patients: a case-control study of risk factors". Acta Derm<br /> Venereol, 89(1), pp. 64-7.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 140<br />