Bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có chống chỉ định thuốc chống đông

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đặc điểm liên quan đến dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân đột qụi cấp nguy cơ cao bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC). Nghiên cứu can thiệp, không đối chứng. Đối tượng là các bệnh nhân đột quỵ cấp được điều trị tại đơn vị Hồi sức tích cực; có nguy cơ TTHKTM cao (PADUA ≥ 4) và nguy cơ chảy máu cao (nhồi máu não (NMN) diện rộng hoặc IMPROVE ≥ 7).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có chống chỉ định thuốc chống đông

vietnam medical journal n02 - OCTOBER - 2019 3. Geerts WH, Bergqvist D, Pinel GF, et al. (2008). Prevention of Venous thromboembolism: America College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8th Edition). Chest, 133 (6 Suppl): 381S-453S. 4. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA, et al. (2005). Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood, 106: abstract 910. 5. Hội chấn thương chỉnh hình Tp HCM (2013). Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối. 6. Leizorovicz A, Turpie AGG, Cohen AT, et al.(2005). Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis. The SMART study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 28-34. 7. Li XL, Lu WJ, Yu NS (2001). Prophylaxis for deep vein thrombosis with low molecular weight heparin following hip and knee surgery. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 15 (1): 39-41. 8. Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, et al. (2009). Low molecular weight heparin in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendation across medical and surgical settings. The Annals of Pharmacotherapy, 43: 1064-1083. 9. Planes A, Vochelle N, Darmon JY, et al.(1996). Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. The Lancet, 384 (9022): 224-228. BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG ĐÔNG Hà Quang Huy, Hoàng Bùi Hải Trường Đại học Y Hà Nội Người chịu trách nhiệm chính: Hà Quang Huy; Tel:0856584413 Email: hqhbsbghmu@gmail.com Tóm tắt Mục tiêu: Đặc điểm liên quan đến dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân đột qụi cấp nguy cơ cao bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC). Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, không đối chứng. Đối tượng là các bệnh nhân đột quỵ cấp được điều trị tại đơn vị Hồi sức tích cực; có nguy cơ TTHKTM cao (PADUA ≥ 4) và nguy cơ chảy máu cao (nhồi máu não (NMN) diện rộng hoặc IMPROVE ≥ 7). IPC được dùng trong thời gian nằm viện, theo dõi tình trạng TTHKTM với quy trình: thang điểm lâm sàng / D-Dimer/ Siêu âm tĩnh mạch chi dưới có ép/ hoặc Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi nếu cần, trước khi sử dụng IPC (ngày 0) và ngày thứ 7. Kết quả: Có 30 bệnh nhân đột quị cấp được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 19/30 (63,3%) ca xuất huyết não (XHN), 11/30(36,6%) ca NMN diện rộng, 6/11(54,5%) ca NMN có xuất huyết chuyển dạng, 8/11(72,7%) ca NMN diện rộng được mở sọ giảm áp. Có 1/30 (3,33%) bệnh nhân bị tắc động mạch phổi (TĐMP) và huyết khối tĩnh mạch sâu cấp ở ngày thứ 6 khi đang được sử dụng IPC; 5/30(16,7%) bệnh nhân có trầy xước da tại vị trí tiếp xúc với bao chi nhưng không phải ngừng sử dụng thiết bị. Kết luận: Tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ não cấp nguy cơ cao, được dự phòng bằng thiết bị IPC là 3,33%. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng của IPC được ghi nhận. Từ khoá: Bơm hơi áp lực ngắt quãng, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ não cấp Abstract PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBO-EMBOLISM BY USING THE INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION DEVICE IN ACUTE STROKE PATIENTS AT HIGH RISK 320
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 483 - THÁNG 10 - SỐ 2 - 2019 Purpose: Features related to prevention of venous thromboembolism in high-risk stroke patients with intermittent pneumatic compression device (IPC). Materials and method: Experimental study. Acute stroke patients who were admitted to ICU from 08/2018 to 08/2019, age > 18 years old, PADUA score ≥ 4, IMPROVE score ≥ 7, indication and technical protocol of IPC, Wells score assessment, quantitative D-dimer and low extremity vein Doppler ultrasound with pressured. Follow up and reassess Wells score, quantitative D-Dimer, Doppler ultrasound before and after seven days IPC application. Results: 30 acute stroke patients were admitted in research that included 19/30(63,3%) patients had hemorrhagic stroke, 11/30(36,6%) patients had malignant middle cerebral artery stroke, 6/11(54,5%) patients had hemorrhagic transformation of ischemic stroke, 8/11(72,7%) patients had decompressive craniotomy. 1/30 (3,33%) had pulmonary embolism and deep vein thrombosis in day 06 on intermittent pneumatic compression device; 5/30(16,7%) patients had skin break in contact position but do not require device cessation. Conclusion: The rate of venous thromboembolism in high-risk stroke patients, prophylactic with IPC equipment is 3.33%. No serious side effects of IPC were noted. Keywords: Intermittent pneumatic compression device, venous thromboembolism prevention, acute stroke. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu ở chi dưới. HKTMSCD là một biến chứng thường gặp, có thể phòng tránh được ở bệnh nhân đột quỵ. Nếu không điều trị dự phòng HKTMS, có đến 75% số bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu và 20% xuất hiện biến chứng tắc động mạch phổi cấp [1]. Các biện pháp dự phòng HKTMSCD trong đó vận động sớm, dùng thuốc chống đông là hai biện pháp dự phòng cơ bản, tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân đột quỵ cấp như xuyết huyết não, nhồi máu não diện rộng lại có nguy cơ chảy máu cao khi dùng thuốc chống đông, nên sử dụng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC, intermittent pneumatic compression) là một biện pháp lựa chọn thay thế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Nhận xét chỉ định và quy trình kĩ thuật sử dụng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. - Nhận xét thực trạng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. 2. TỔNG QUAN Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là một bệnh thường gặp, đặc biệt là bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nói chung cũng như bệnh nhân đột quỵ não nói riêng. Ở Việt Nam, nghiên cứu INCIMEDI do Đặng Vạn Phước thực hiện trên 503 bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính bằng phương pháp siêu âm Duplex cho thấy tỷ lệ xuất hiện HKTMSCD là 22%. Huỳnh Văn Ân làm khảo sát HKTMSCD bằng siêu âm Duplex trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực vì một bệnh lý nội khoa cấp tính, kết quả siêu âm Duplex lần một sau một tuần nằm viện phát hiện 46% bệnh nhân có HKTMS, siêu âm lần hai sau một tuần phát hiện thêm 17% bệnh nhân bị HKTMS [2]. Đặc biệt trên bệnh nhân đột quỵ, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí đã cho thấy tỷ lệ xuất hiện HKTMS chi dưới không triệu chứng là khá cao (hiện mắc là 20,14%, mới mắc là 15,27%), phổ biến ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi [3]. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là biến chứng thường gặp sau đột quỵ não. Tỷ lệ HKTMSCD tăng dần trong tháng đầu tiên tới ba tháng sau đột quỵ, một phần do bệnh nhân nằm một bất động sau đột quỵ. Các lựa chọn điều trị thường được sử dụng để phòng ngừa HKTMS ở BN XHN bao gồm máy bơm hơi áp lực ngắt quãng và heparin tiêm dưới da. Trong đó, IPC là phương pháp chính trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân có XHN cấp tính và nhồi máu não ác tĩnh được mở sọ giảm áp. Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng được phát triển từ những năm 1970 như là một sự thay thế cho thuốc chống đông trong dự phòng HKTMSCD. Sử dụng IPC làm giảm tỷ lệ hình thành HKTMS khoảng 50% và nó là biện pháp được lựa chọn khi heparin liều thấp bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả. Bằng chứng hỗ trợ xuất phát từ thử nghiệm CLOTS 3, thử nghiệm cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ HKTMS ở tĩnh mạch đùi đối với nhóm sử dụng IPC so với nhóm không sử dụng (8,5 so với 12,1%, 321
vietnam medical journal n02 - OCTOBER - 2019 giảm nguy cơ tuyệt đối 3,6%, 95% CI 1,4-5,8; tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh 0,65, 95% CI 0,51- 0,84). Ngoài ra, nhóm sử dụng IPC có tỷ lệ thấp hơn đáng kể HKTMS có triệu chứng (tĩnh mạch đoạn gần) và bất kỳ HKTMS nào (có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, đoạn gần hoặc xa). Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào liên quan khi sử dụng IPC [4]. 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 08/2018 đến 04/2019. 3.2. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ não cấp điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Tuổi ≥ 18 PADUA ≥ 4 IMPROVE ≥ 7 Bệnh nhân có chỉ định sử dụng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ tới khi nhập hồi sức tích cực ≤ 72h 3.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu trong 72h đầu tiên nhập viện Bệnh nhân có chống chỉ định với IPC Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu Thời gian nghiên cứu không đủ 1 tuần. 3.3. Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp không có nhóm chứng 3.4. Thu thập số liệu: - Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh làm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Mẫu bệnh án thống nhất, dự phòng HKTMSCD bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. - Xử lý: Thống kê y học, SPSS 16.0: - Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, tính %, so sánh tỷ lệ % theo thuật toán ᵪ2 3.5. Kết thúc nghiên cứu khi: - BN có HKTMSCD - BN ra viện, chuyển khoa, chuyển viện, tử vong 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 4.1. Đặc điểm, yếu tố nguy cơ nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các đặc điểm Tổng số bệnh nhân (N=30) Tuổi (năm) 64,5 ± 16,6 Giới tính (nam/nữ) % 22 (73,3%) / 8 (26,7%) Chỉ định IPC 30 (100%) Tuân thủ quy trình 30 (100%) Nhồi máu não 11 (36,7%) Nhồi máu não có xuất huyết chuyển dạng 6 (20%) Xuất huyết não 19 (63,3%) Yếu tố nguy cơ Tuổi > 65 14 (46,7%) Béo phì (BMI > 30) 0 Ung thư 1 (3,3%) Tiền sử bị huyết khối 0 Suy hô hấp 9 (30%) Suy tim 7 (23,3%) Thở máy 18 (60%) Nhiễm trùng 12 (40%) Dùng thuốc vận mạch 4 (13,3%) Dùng an thần 10 (33,3%) 322
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 483 - THÁNG 10 - SỐ 2 - 2019 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Có 30 bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 4.1 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 64,5 ± 16,6 tuổi, trong đó độ tuổi > 60 tuổi là 20/30 bệnh nhân (66,7%), thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí (2015) khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng trên 139 bệnh nhân nhồi máu não nằm điều trị tại bệnh viện đa khoa Long An độ tuổi là 71,15 ± 11,7 (> 60 tuổi chiếm 82 %) [3], thấp hơn nghiên cứu của Mai Đức Thảo (2017) khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân hồi sức tích cực và dự phòng là 69,3 ± 18,7 [5]. Nghiên cứu CLOTS 3 (2015) nghiên cứu hiệu quả của máy bơm hơi áp lực ngắt quãng trong việc làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ cho thấy tuổi trung bình cao hơn 74,2 ± 12,3 [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có và được chỉ định máy bơm hơi áp lực ngắt quãng và tuân thủ quy trình kĩ thuật của bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Các bệnh nhân đột quỵ não cấp trong đó nhóm xuất huyết não chiếm tỷ lệ cao nhất 83,3%, nhóm nhồi máu não 36,7%, nhóm nhồi máu não có xuất huyết chuyển dạng chiếm 20%. Trong các yếu tố nguy cơ, nhóm bệnh nhân phải thở máy là cao nhất 60%, sau đó là nhóm nhiễm trùng 40%, nhóm dùng an thần 33,3%, suy hô hấp 30%, suy tim 23,3%, dùng thuốc vận mạch 13,3%, ung thư 3,3%, không có bệnh nhân nào có tiền sử HKTMS. 4.2. Tỷ lệ HKTMSCD trong nhóm nghiên cứu Bảng 4.2. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Kết quả Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 30 Số bệnh nhân dự phòng - % 30(100%) Số bệnh nhân không dự phòng - % 0 Số bệnh nhân bị HKTMSCD 1 (3,3%) Số bệnh nhân không bị HKTMSCD 29 (93,33%) BN bị TĐMP và HKTMSCD 1 (3,33%) BN bị TĐMP không bị HKTMSCD 0 Tác dụng không mong muốn của IPC Đỏ da 1 (3,33%) Trầy da 5 (16,67%) Khác 0 Qua bảng 4.2 cho thấy 100% BN nghiên cứu được dự phòng HKTMSCD bằng IPC. Số bệnh nhân có HKTMSCD mặc dù được dự phòng là 1/30 bệnh nhân (3,3%), thấp hơn so với nghiên cứu của K.Lacut và cs 9,2 % (2005) nghiên cứu dự phòng HKTMS ở bệnh nhân xuất huyết não bằng biện pháp cơ học [6]. Đồng thời tỷ lệ này cũng thấp hơn so với nghiên cứu CLOTS 3 (2015) với tỷ lệ có HKTMSCD mặc dù đã sử dụng IPC là 8,5%. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ hơn khá nhiều (N=30) so với 2 nghiên cứu trên (N1= 151 và N2=2874). Có một bệnh nhân có TĐMP kèm theo HKTMSCD (3,33%), không có BN nào có TĐMP mà không có HKTMSCD. Tác dụng không mong muốn chủ yếu khi sử dụng IPC cho các bệnh nhân trong nghiên cứu là trầy da vùng tiếp xúc bao chi (16,67%), đỏ da vùng quấn băng ít gặp hơn (3,33%). 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân đột quỵ não cấp vào điều trị tại khoa Cấp cứu và HSTC bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tối rút ra một số kết luận sau: 1. Tỷ lệ HKTMSCD ở bệnh nhân được dự phòng bằng IPC là 3,3%, có 1 bệnh nhân có TĐMP kèm theo HKTMSCD (3,33%). 2. Tác dụng không mong muốn chủ yếu của IPC là trầy da vùng tiếp xúc bao chi (16,67%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 323