CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chia sẻ: Linh Như | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:79

Thêm vào BST

Báo xấu

207
lượt xem 45
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lƣơng người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Hồ Hữu Hóa CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội Mã số: 60 72 20 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Th¸i Nguyªn - N¨m 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Công trình hoàn thành tại: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Kim Lương Phản biện 1: PGS-TS. Dương Hồng Thái. Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trường Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn cấp nhà nước họp tại: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Vào hồi 13 giờ 30 ngày 03 tháng 12 năm 2009. Có thể tìm hiểu luận văn tại: Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HỒ HỮU HOÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HỒ HỮU HOÁ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG THÁI NGUYÊN - NĂM 2009 LỜI CẢM ƠN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lƣơng người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Yên Bái, Trường trung cấp Y tế Yên Bái đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Thái Nguyên, tháng 12-2009 Tác giả Hồ Hữu Hóa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 1.1 Đái tháo đường........................................................................................... 3 1.2. Cấu trúc và chức năng thận. ...................................................................... 5 1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ.................................... 8 1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận.................................................. 9 1.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ.................................... 10 1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ......................................................... 13 1.7. Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu 16 mẫu..................................................................................................... 1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ ........... 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu . .......................................................................... 23 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................... 24 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 28 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 29 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................... 29 3.2. Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan. ................................... 33 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 43 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43 4.2. Nhận xét kết quả bán định lượng MAU. ................................................. 44 4.3. MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2 ........... 46 4.4. MAU và kiểm soát đường máu. ................................................................ 51 4.5. Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU. ...... 53 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 55 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association) BCT : Biến chứng thận BN : Bệnh nhân BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) DCCT : Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial) ĐTĐ : Đái tháo đường IDF : Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes Federation) HA : Huyết áp HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein- cholesterol) LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein- Cholesterol) MAU : Microalbumin niệu MLCT : Mức lọc cầu thận RLLM : Rối loạn lipid máu TC : Cholesterol toàn phần TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp B/M : Chỉ số vòng bụng/vòng mông UKPDS : Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh ( United Kingdom Prospective Diabetes Study). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 DANH MỤC BẢNG 29 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới . .................................................... Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................... 30 Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường. ........................... 31 Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp .......................................................................... 32 Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-) 33 Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU .......................... .... 34 Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU ........................................................ 35 Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU ........................................ ..... . 35 Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU............................................ 36 Bảng 3.11: Thời gian phát hiện bệnh xếp theo nhóm MAU ................................... 36 Bảng 3.12: Liên quan giữa MAU với giới ..................................................................... 37 Bảng 3.13: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU. ................................... 38 Bảng 3.14: Liên quan giữa huyết áp với MAU. .............................................. 38 Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU....................................... 39 Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp .................................................... 39 Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU....................... 40 Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU ..... ........................................... 40 Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU.................... 41 Bảng 3.20: Liên quan giữa triglycerid với MAU. ........................................... 41 Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU. ..................................... 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới . ........................................................................ 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................... 30 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh ......................................... 31 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ............................................. 32 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-) ............ 33 Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bệnh sắp xếp theo nhóm MAU .................. 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300- 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm 2025 [7], [8], [10]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39]. Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [68]. Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là 57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết thận. Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có trang thiết bị kỹ thuật cao. Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU) được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. MAU được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường [35]. Để đánh giá vai trò của MAU trong chẩn đoán sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Th¸i Nguyªn”. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là: 1. Xác định tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng xét nghiệm Microalbumin niệu 2. Xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có Microalbumin niệu (+). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng 1.1.1. Dịch tễ học Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [10], [52]. Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng động. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [trích từ 35]. - Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi [trích từ 23]. - Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số [trích từ 23]. - Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 0,96% dân số [15]. - Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12 đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường - Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau: - Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l. - Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều. - Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l [7], [10], [33]. 1.1.3. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin. - Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác... - Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường. - Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13 - Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào  không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và cơ. - Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi. - Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10], [33], [35]. 1.2. Cấu trúc và chức năng thận Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ thể như kiểm soát chuyển hoá nước và điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng thận là nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có một tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1). Cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường biến đổi trong khoảng 80-120ml/phút [2], [6], [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14 Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45] Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và hành rào mao mạch cầu thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15 Hình 2. Hàng rào mao mạch cầu thận [45] * Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu - Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45], [62]. - Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được albumin với hàm lượng < 300mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm MAU cho Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16 phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30- 300mg/24h. Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62]. 1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35]. Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35], [38], [64]. Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2 thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên lâm sàng. Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ. Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng 70microgam/phút [64]. điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17 bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39]. Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2. - Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận. - Giai đoạn microalbumin niệu. - Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần dần đưa đến các giai đoạn suy thận. Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng 96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [17], [45]. 1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m2. Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mô hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động, đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh lý cầu thận. Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận trên người đang được bàn cãi. Một số công trình nghiên cứu cho thấy kết luận không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [10], [35], [63]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18 Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể không lượng protein cao [trích từ 35]. 1.5. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm 1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200 microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35]. Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2 nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian và tuần) [32]. MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là đã có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm [10], [68]. MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ albumin niệu bình thường [59]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn