Luận án Tiến sĩ Kinh tế: Chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trường ở Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - LUẬT

* * * * *

NGUYỄN NHẬT HẢI

CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH

CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG

TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ

TP. Hồ Chí Minh, năm 2016

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - LUẬT

* * * * *

NGUYỄN NHẬT HẢI

CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH

CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG

TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: Kinh tế chính trị

Mã số chuyên ngành: 62 31 01 02

Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Thanh Tuyền

Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Luân

Phản biện 3: PGS.TS. Trần Thị Lan Hƣơng

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

1: PGS.TS. NGUYỄN CHÍ HẢI

2: PGS.TS. NGUYỄN MINH TUẤN

Phản biện độc lập 1: PGS.TS. Trần Thị Lan Hƣơng

Phản biện độc lập 2: PGS.TS. Hồ Trọng Viện

TP. Hồ Chí Minh, năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu

trong luận án là trung thực.

Những kết luận của luận án này chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công

trình nghiên cứu nào.

Nguyễn Nhật Hải

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1

1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI ......................................................................................... 1

2. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ........................................................ 4

2.1. Các công trình nghiên cứu ngoài nƣớc ............................................................... 4

2.2. Các công trình nghiên cứu trong nƣớc ................................................................ 7

3. MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU ..................................................... 10

4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU ..................................................... 11

5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................ 12

6. ĐIỂM MỚI VỀ KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN .................................................. 16

7. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN ................................................................................... 16

CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO

PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ

TRƢỜNG Ở VIỆT NAM ...................................................................................... 18

1.1. TÀI CHÍNH, TÀI CHÍNH CÔNG VÀ TÀI CHÍNH Y TẾ .............................. 18

1.1.1. Tài chính ......................................................................................................... 18

1.1.1.1. Khái niệm tài chính ...................................................................................... 18

1.1.1.2. Các chức năng của tài chính ......................................................................... 19

1.1.1.3. Vai trò của tài chính ..................................................................................... 21

1.1.1.4. Hệ thống tài chính ........................................................................................ 23

1.1.2. Tài chính công ................................................................................................. 24

1.1.2.1. Khái miệm tài chính công ............................................................................ 24

1.1.2.2. Chức năng của tài chính công ...................................................................... 25

1.1.2.3. Vai trò của tài chính công ............................................................................ 26

1.1.2.4. Hệ thống tài chính công ............................................................................... 26

1.1.3. Tài chính y tế ................................................................................................... 28

1.1.3.1. Khái niệm tài chính y tế ............................................................................... 28

1.1.3.2. Các chức năng của tài chính y tế .................................................................. 30

1.1.3.3. Vai trò của tài chính y tế .............................................................................. 32

1.1.3.4. Hệ thống và cơ chế tài chính y tế ................................................................. 33

1.1.4. Kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN ............................................................ 36

1.1.5. Tính công bằng xã hội của tài chính y tế ........................................................ 41

1.2. CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở

VIỆT NAM ....................................................................................................... 44

1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, mục tiêu của chính sách tài chính y tế ......................... 44

1.2.1.1. Khái niệm chính sách tài chính y tế ............................................................. 44

1.2.1.2. Đặc điểm của chính sách tài chính y tế ........................................................ 44

1.2.1.3. Mục tiêu của chính sách tài chính y tế ......................................................... 46

1.2.1.4. Những yếu tố cơ bản của chính sách tài chính y tế ...................................... 47

1.2.2. Nội dung của những chính sách tài chính y tế ................................................ 49

1.2.2.1. Nội dung của chính sách huy động các nguồn tài chính y tế ....................... 50

1.2.2.2. Nội dung của chính sách phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế .......................... 52

1.2.2.3. Nội dung của chính sách chi công và chi tƣ trong tổng chi xã hội cho y tế 55

1.2.2.4. Nội dung của chính sách chi phí và giá thành các dịch vụ y tế ................... 56

1.3. KINH NGHIỆM THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA CÁC

NƢỚC ............................................................................................................... 58

1.3.1. Kinh nghiệm của nhóm các nƣớc có nền kinh tế chuyển đổi ......................... 58

1.3.1.1. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Estonia ............................................................ 58

1.3.1.2. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Czech .............................................................. 60

1.3.2. Kinh nghiệm của nhóm nƣớc phát triển ở Tây Âu ......................................... 62

1.3.3. Kinh nghiệm của Hàn Quốc ............................................................................ 63

1.3.4. Kinh nghiệm của Thái Lan .............................................................................. 65

1.3.5. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam ................................................................ 67

TÓM TẮT CHƢƠNG 1 ........................................................................................... 69

CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO PHÁT

TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG Ở VIỆT NAM ............................................. 70

2.1. HỆ THỐNG TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ CÁC CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ70

2.1.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay .................................................. 70

2.1.2. Chính sách tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay............................................... 71

2.1.2.1. Các chính sách liên quan ngân sách nhà nƣớc cho y tế ............................... 71

2.1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế ............................................................................. 76

2.1.2.3. Chính sách tài chính từ nƣớc ngoài .............................................................. 81

2.1.2.4. Chính sách chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế ................. 82

2.1.2.5. Chính sách huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế và cơ chế tự

chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế..................................................... 86

2.2. NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA VIỆT

NAM THỜI GIAN QUA .................................................................................. 92

2.2.1. Kết quả chi ngân sách nhà nƣớc cho sự nghiệp y tế ....................................... 92

2.2.1.1. Ngân sách nhà nƣớc cấp cho sự nghiệp y tế có xu hƣớng tăng ................... 92

2.2.1.2. Nâng cao hiệu quả sử dụng NSNN chi cho sự nghiệp y tế .......................... 96

2.2.2. Về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ........................................................... 99

2.2.2.1. Về diện bao phủ của bảo hiểm y tế .............................................................. 99

2.2.2.2. Về mức phí đóng bảo hiểm y tế ................................................................. 102

2.2.2.3. Về cơ chế chia sẻ rủi ro và cung ứng dịch vụ cho ngƣời bệnh tham gia

BHYT ............................................................................................................... 103

2.2.2.4. Về phƣơng thức chi trả cho ngƣời bệnh tham gia BHYT .......................... 104

2.2.3. Thực trạng về viện trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam ......................... 105

2.2.4. Tình hình chi tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình ......................................... 106

2.2.5. Thực trạng huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế ...................... 108

2.2.5.1. Huy động nguồn lực tài chính ở các cơ sở y tế công lập ........................... 108

2.2.5.2. Tình hình phát triển y tế tƣ nhân ................................................................ 113

2.2.6. Tình hình thực hiện chính sách tự chủ tài chính ........................................... 114

CHÍNH CHO SỰ NGHIỆP PHÁT TRIỂN Y TẾ CÔNG Ở VIỆT NAM .......... 121

2.3. NHỮNG TỒN TẠI VÀ KHÓ KHĂN TRONG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TÀI

2.3.1. Những vấn đề bất cập trong thực hiện chính sách tài chính y tế từ ngân sách

Nhà nƣớc .......................................................................................................... 121

2.3.2. Những vấn đề tồn tại trong chính sách bảo hiểm y tế ................................... 124

2.3.3. Những khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong quản lý, sử dụng

viện trợ nƣớc ngoài cho y tế ............................................................................. 124

2.3.4. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại đối với chi phí y tế từ tiền túi của hộ gia

đình ................................................................................................................... 126

2.3.5. Khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong huy động nguồn lực tài

chính của xã hội cho y tế .................................................................................. 127

2.3.6. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại trong thực hiện chính sách tự chủ tài

chính y tế .......................................................................................................... 129

TÓM TẮT CHƢƠNG 2 ......................................................................................... 131

CHƢƠNG 3. QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƢỚNG, GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN

CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG

TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM ................................. 133

3.1. QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƢỚNG ....................................................................... 133

3.1.1. Căn cứ để xác định việc hoàn thiện chính sách tài chính y tế ....................... 133

3.1.1.1. Căn cứ vào yêu cầu phát triển của sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị

trƣờng định hƣớng XHCN ............................................................................... 133

3.1.1.2. Căn cứ vào đánh giá thực trạng các chính sách tài chính cho sự nghiệp phát

triển y tế công ................................................................................................... 134

3.1.1.3. Căn cứ vào dự báo những thuận lợi và khó khăn trong chính sách tài chính

cho sự nghiệp phát triển y tế công ................................................................... 136

3.1.2. Quan điểm hoàn thiện chính sách tài chính y tế cho sự nghiệp phát triển y tế

công trong thời gian tới .................................................................................... 139

3.1.3. Các mục tiêu của sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công trong nền

kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN .............................................................. 140

3.1.4. Hƣớng hoàn thiện chính sách tài chính y tế ở Việt Nam trong thời gian tới 142

3.2. CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH PHÁT TRIỂN

SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT

NAM................................................................................................................ 143

3.2.1. Nhóm giải pháp đối với các cơ quan quản lý nhà nƣớc ................................ 143

3.2.2. Nhóm giải pháp cho tăng nguồn thu. ............................................................ 146

3.2.3. Nhóm giải pháp đổi mới phƣơng thức chi trả ............................................... 153

3.2.4. Nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài chính ..................................................... 155

3.2.5. Nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực ................................ 160

TÓM TẮT CHƢƠNG 3 ......................................................................................... 162

KẾT LUẬN ........................................................................................................... 164

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế

BHXH : Bảo hiểm xã hội

CNH : Công nghiệp hóa

CNTB : Chủ nghĩa tƣ bản

CNXH : Chủ nghĩa xã hội

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

DVYT : Dịch vụ y tế

ĐCSVN : Đảng Cộng Sản Việt Nam

GDP : Tổng sản phẩm quốc nội (Gross Domestic Products)

HĐH : Hiện đại hóa

KCB : Khám chữa bệnh

NSNN : Ngân sách nhà nƣớc

ODA : Hỗ trợ phát triển chính thức (Official Development Assistance)

XHCN : Xã hội chủ nghĩa

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

YTDP : Y tế dự phòng

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ

BẢNG

Bảng 1.1. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Estonia ....................................... 59

Bảng 1.2. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Czech ......................................... 60

Bảng 1.3. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Liên Bang Đức .......................... 62

Bảng 1.4. Các chỉ số tài chính y tế của Hàn Quốc .................................................... 63

Bảng 1.5. Các chỉ số tài chính y tế của Thái Lan ...................................................... 65

Bảng 2.1. Bảng tình hình chi NSNN cho y tế giai đoạn 2001- 2014 ........................ 92

Bảng 2.2. Số liệu NSNN cấp cho một số bệnh viện công giai đoạn 2005-2014 ...... 96

Bảng 2.3. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2008- 2009 ..................................... 100

Bảng 2.4. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2010- 2013 ..................................... 101

Bảng 2.5. Số thu BHYT giai đoạn 2010-2014 ........................................................ 102

Bảng 2.6. Mức đóng BHYT bình quân năm 2013 theo các nhóm đối tƣợng ......... 103

Bảng 2.7. Tổng kết thu– chi quỹ BHYT giai đoạn 2010 - 2014 ............................. 105

Bảng 2.8. Mức thu nhập và chi tiêu bình quân đầu ngƣời từ năm 2002-2014 ....... 107

Bảng 2.9. Mức chi cho y tế từ tiền túi của hộ gia đình trung bình/hộ/tháng

(theo giá hiện hành và giá so sánh năm 2014), 2002~2014 ........................... 107

Bảng 2.10. Thực trạng nghèo hóa do chi phí y tế tại Việt Nam 2002 – 2014 ........ 108

Bảng 2.11. Bảng tổng hợp kết quả liên doanh, liên kết năm 2011-2013 ................ 111

Bảng 2.12: Nguồn thu hoạt động dịch vụ theo yêu cầu tại một số bệnh viện công

giai đoạn 2005 -2014 ...................................................................................... 112

Bảng 2.13. Tổng hợp các nguồn thu viện phí và BHYT của các bệnh viện công

trong cả nƣớc giai đoạn 2001-2015 ................................................................ 117

Bảng 2.14 Nguồn thu viện phí và viện phí BHYT của một số bệnh viện công lập

giai đoạn 2005 – 2014 .................................................................................... 118

Bảng 2.15 Chi cho con ngƣời tại một số bệnh viện công lập giai đoạn

2005-2014 ....................................................................................................... 119

HÌNH

Hình 2.1. Tỷ lệ gia tăng thực tế chi NSNN chung và cho y tế giai đoạn

2010–2014 ........................................................................................................ 93

Hình 2.2. Tốc độ tăng chi NSNN cho y tế so với tốc độ tăng chi NSNN theo giá

so sánh giai đoạn 2004–2013 ........................................................................... 94

Hình 2.3. Tỷ trọng chi thƣờng xuyên cho y tế từ NSNN so với tổng chi thƣờng

xuyên NSNN và so với GDP từ năm 2008–2013............................................. 95

Hình 2.4. Các mục chi NSNN cho y tế năm 2013 .................................................... 97

Hình 2.5. Chi Ngân sách nhà nƣớc cho y tế bình quân đầu ngƣời giữa các vùng

kinh tế xã hội năm 2013, Chi NSNN cho y tế bình quân đầu ngƣời ................ 98

Hình 2.6. Cơ cấu chi phí y tế giai đoạn 2003 – 2013 ................................................ 99

Hình 2.7. Tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT theo nhóm đối tƣợng năm 2013 ................ 100

Hình 2.8. Tỷ lệ các nguồn tại chính y tế tại Việt Nam giai đoạn 2002–2013 ......... 106

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Hệ thống tài chính .................................................................................... 23

Sơ đồ 1.2. Hệ thống tài chính công ........................................................................... 28

Sơ đồ 1.3. Hệ thống và cơ chế hoạt động của hệ thống tài chính y tế ...................... 35

Sơ đồ 1.4. Những yếu tố cơ bản quyết định tới chính sách tài chính y tế ................ 49

Sơ đồ 2.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam ......................................................... 70

Sơ đồ 3.1. Chăm sóc sức khỏe toàn diện ................................................................ 141

MỞ ĐẦU

1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI

Trong cuộc sống của con ngƣời và xã hội loài ngƣời, việc chăm lo cho sức

khỏe của cá nhân và cộng đồng xã hội là vấn đề quyết định cho sự tồn vong của con

ngƣời trƣớc sự tác động của tự nhiên, của dịch bệnh. Xã hội loài ngƣời càng phát

triển, nền sản xuất xã hội càng phát triển, cá nhân và xã hội con ngƣời càng quan

tâm đến chăm sóc sức khỏe cho mình. Ngƣời ta ngày càng dành một phần lớn của

cải làm ra để chi trả cho việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của mình. Vì vậy, Chính

phủ các quốc gia trên thế giới đều có chính sách y tế nhằm chăm lo sức khỏe của

dân cƣ sống trên lãnh thổ quốc gia mình. Tùy vào từng quốc gia, chính sách y tế

cũng có khác nhau, có nƣớc đề ra chính sách y tế dựa trên ngân sách nhà nƣớc, toàn

bộ chi phí y tế đều do nhà nƣớc chi trả theo nguyên tắc “chữa bệnh không mất tiền”,

có nƣớc thực hiện chính sách y tế kết hợp ngân sách nhà nƣớc chi trả một phần,

phần còn lại do cá nhân ngƣời bệnh chi trả,….

Trong lịch sử, khi Việt Nam thực hiện chính sách kế hoạch hóa tập trung bao

cấp, chính sách y tế của Việt Nam là Nhà nƣớc đảm bảo chi trả toàn bộ chi phí

khám chữa bệnh cho ngƣời dân. Từ khi Việt Nam chuyển sang cơ chế kinh tế thị

trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa thì chính sách y tế của Việt Nam cũng có sự

thay đổi. Nhà nƣớc không còn bao cấp hoàn toàn trong chi trả cho khám chữa bệnh

của ngƣời dân mà chuyển sang cơ chế Nhà nƣớc và nhân dân cùng chi trả cho các

dịch vụ khám chữa bệnh. Dựa trên chính sách y tế mới, chính sách tài chính cho

phát triển sự nghiệp y tế ở Việt Nam cũng có sự thay đổi cho phù hợp.

Trong thực tế để thiết kế một chính sách tài chính y tế phù hợp với cơ chế

kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa vô cùng khó khăn và phức tạp. Bởi

vì, xuất hiện hai quan điểm trái chiều: Một là, chúng ta quen với cơ chế bao cấp đã

lâu, khi không còn cơ chế bao cấp triệt để, chúng ta đã không nhanh chóng chuyển

đổi tƣ tƣởng và cách suy nghĩ về một cơ chế tài chính y tế thích hợp với cơ chế thị

trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa; hai là, tồn tại quan điểm cho rằng sức khỏe

cũng là một loại hàng hóa nên khi chuyển đổi sang cơ chế thị trƣờng thì việc chăm

sóc sức khỏe cũng sẽ đƣợc điều tiết đơn thuần bởi thị trƣờng nhƣ các kiểu hàng hóa

khác.

Đứng trƣớc những thử thách này, Đảng ta đã luôn luôn chỉ đạo, xác định

những quan điểm về chiến lƣợc phát triển ngành y tế phù hợp với tình hình phát

triển kinh tế - xã hội. Những nghị quyết và chỉ thị của Đảng đã trở thành kim chỉ

nam để hƣớng dẫn việc vận hành ngành y tế nƣớc ta hƣớng tới mục tiêu công bằng,

hiệu quả và phát triển. Vì vậy trong những năm qua, y tế Việt Nam đã đạt đƣợc

những thành quả nhất định trong đảm bảo khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho

ngƣời dân. Mạng lƣới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng đƣợc củng cố và phát

triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm đƣợc khống chế và đẩy lùi; các dịch vụ y tế ngày

một đa dạng; nhiều công nghệ mới đƣợc nghiên cứu và ứng dụng, nhiều cơ sở khám

chữa bệnh, giảng dạy và nghiên cứu của ngành y tế đƣợc xây dựng mới, việc cung

ứng thuốc và trang thiết bị y tế kỹ thuật cao đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc. Luật Bảo

hiểm y tế ra đời và đã phát huy tác dụng tốt, độ bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt

ngƣỡng 70% dân số (theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng

6/2015). Ngƣời dân ở hầu hết các vùng, miền đã đƣợc chăm sóc sức khỏe tốt hơn,

phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khỏe của nƣớc ta đều vƣợt các nƣớc có cùng

mức thu nhập bình quân đầu ngƣời. Trình độ của các các y, bác sĩ ngày một nâng

cao. Đời sống của viên chức ngành y tế đƣợc cải thiện.

Mặc dù đạt đƣợc nhiều thành tựu, tuy nhiên ngành y tế hiện còn nhiều tồn

tại, khó khăn, thách thức nhƣ: (i) mô hình bệnh tật thay đổi theo hƣớng gia tăng

nhanh chóng gánh nặng các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thƣơng tích, đan xen

với bệnh nhiễm trùng; tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, mang tính toàn cầu;

vấn đề kiểm soát yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến sức khỏe còn gặp nhiều khó khăn

(nhƣ dịch bệnh nguy hiểm, ngộ độc thực phẩm, ô nhiễm môi trƣờng, tai nạn, tệ nạn

xã hội...), trong khi khả năng đáp ứng về dịch vụ y tế còn hạn chế, đặc biệt là ở y tế

cơ sở; (ii) chênh lệch về chỉ số sức khỏe giữa các vùng ngày càng cao; (iii) tình

trạng sức khoẻ của nhân dân miền núi, vùng sâu, vùng xa tuy đã có cải thiện, nhƣng

tiến bộ chậm hơn so với mức chung của cả nƣớc; (iv) hệ thống y tế cơ sở vẫn bộc lộ

nhiều điểm bất cập; (v) chất lƣợng nguồn nhân lực y tế cơ sở ở nhiều nơi chƣa đáp

ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, việc thu hút các cán bộ y

tế có trình độ chuyên môn giỏi về công tác tại tuyến cơ sở còn gặp khó khăn do

chính sách đãi ngộ chƣa thỏa đáng; đầu tƣ cho y tế cơ sở cả về cơ sở hạ tầng và

trang thiết bị chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu,....

Bên cạnh đó, những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trƣờng mang lại đã gây

một sức ép mới với ngành y tế. Trong một thời gian dài chúng ta tập trung thực hiện

nhiệm vụ chính là tăng trƣởng kinh tế, coi nhẹ công tác phát triển y tế, chăm sóc sức

khỏe ngƣời dân. Sự phân hóa giàu nghèo trƣớc đây không có, nay đã xuất hiện gây

khó khăn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Ngƣời có tiền do

có khả năng chi trả nên yêu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn, ngƣời nghèo

không có tiền để chi trả, nhƣng họ lại là những đối tƣợng hay ốm đau nên nhu cầu

chăm sóc sức khỏe của họ rất lớn. Vì vậy, cần phải có các giải pháp đột phá, khả thi

và hiệu quả cho việc xây dựng ngành y tế về các mặt: nhân lực, cơ sở hạ tầng, cơ

chế tài chính, chính sách thu hút và đãi ngộ cán bộ nhằm đẩy mạnh việc chăm sóc

sức khỏe ban đầu, hƣớng tới bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, tiến tới xây

dựng một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển.

Một thực tế khác là theo tiêu chuẩn quốc tế thì Việt Nam là nƣớc có tỉ lệ chi

tiêu y tế hộ gia đình rất cao - chi phí bằng tiền túi cho y tế của phần lớn các hộ gia

đình đều vƣợt quá tỉ lệ hợp lý so với thu nhập của họ. Điều này phản ánh hai thực

tế: Một mặt, ngƣời dân Việt Nam đang cần đƣợc chăm sóc y tế; mặt khác, hệ thống

bảo hiểm y tế xã hội chƣa đƣợc bao phủ toàn dân. Mục tiêu và cũng là thách thức

của Việt Nam là phải thực hiện bảo BHYT toàn dân, cải cách các yếu tố của hệ

thống tài chính và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh để ngƣời dân đƣợc chăm sóc

sức khỏe (CSSK) kịp thời và ngƣời cung cấp dịch vụ đƣợc khuyến khích điều trị

bệnh theo hƣớng chi phí hợp lý và hiệu quả.

Trong quá trình thực hiện cơ chế kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ

nghĩa (XHCN), ngành y tế còn chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây

dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên chƣa phát huy tính chủ

động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng nhƣ của cán bộ y tế, chƣa huy động đầy đủ

nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng

trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong nền kinh tế thị

trƣờng định hƣớng XHCN.

Để có cơ sở cho việc hoạch định chính sách tài chính y tế phù hợp với nền

kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa ở nƣớc ta, tôi chọn đề tài: “Chính

sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở

Việt Nam” để làm luận án tiến sĩ kinh tế, chuyên ngành kinh tế chính trị.

2. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều công trình đã nghiên cứu về chính

sách tài chính quốc gia, tác động của chính sách tài chính quốc gia đến nền kinh tế,

tăng trƣởng và giải quyết việc làm của quốc gia. Đồng thời cũng có nhiều công trình

nghiên cứu chính sách tài chính cho các lĩnh vực hoạt động cụ thể trong nền kinh tế

nhƣ chính sách tài chính cho thị trƣờng bất động sản, chính sách tài chính cho phát

triển công nghiệp, nông nghiệp, chính sách tài chính thu hút đầu tƣ nƣớc ngoài,

chính sách tài chính cho các doanh nghiệp vừa và nhỏ, chính sách tài chính cho sự

nghiệp giáo dục - đào tạo, cho phát triển sự nghiệp y tế, ….

Tuy nhiên các tài liệu viết về chính sách tài chính y tế thì không nhiều, một

số giáo trình mà tác giả đã đƣợc tham khảo nhƣ sau:

2.1. Các công trình nghiên cứu ngoài nƣớc

"Healthcare financing for Việt Nam" (2003) của tác giả Jordan. D. Ryan. Tác

giả cho rằng Việt nam đang phải đối mặt với nhiều vấn đề quan trọng trong công tác

y tế. Một thách thức lớn là làm thế nào để bảo vệ các thành quả đạt đƣợc trong quá

khứ, trong khi phải điều chỉnh để thích nghi với thực tế mới. Các vấn đề cần giải

quyết gồm: Chất lƣợng dịch vụ, phát triển nguồn nhân lực, đầu tƣ của Chính phủ

còn thấp cho y tế, vai trò của Nhà nƣớc trong điều hành và giám sát y tế công, tƣ,...

bằng chứng thực tiễn chỉ ra rằng trong bối cảnh này các quyết định của Nhà nƣớc về

chiến lƣợc tài chính cho y tế có những ảnh hƣởng quan trọng đến khả năng tiếp cận

các dịch vụ y tế và sức khỏe của ngƣời dân. Tài liệu đóng góp những giải pháp

chung cho tài chính y tế hiện tại và trong tƣơng lai. Hiện tại các chính sách tài chính

y tế ở Việt Nam đã làm tăng sự bất bình đẳng, trong khả năng tiếp cận các dịch vụ

khám chữa bệnh và sự chênh lệch về sức khỏe là nguyên nhân khiến nhiều ngƣời tái

nghèo. Để Việt Nam đạt đƣợc một ngành y tế có hiệu quả và công bằng, thì tài

chính y tế phải là một nội dung chính và khẩn cấp trong chƣơng trình cải cách về

chính sách y tế.

“Health Financing Revisited”, Ngân hàng Thế Giới (2006). Trong tác phẩm

này tập trung nghiên cứu về tài chính tế là một chức năng của hệ thống y tế có liên

quan đến việc huy động, tập hợp và phân bổ các nguồn tài chính để chi trả cho nhu

cầu về chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Mục tiêu của việc cung cấp tài chính cho y

tế là bảo đảm nguồn vốn cho phát triển sự nghiệp y tế, cũng nhƣ khuyến khích cho

cơ sở cung ứng dịch vụ tạo nguồn thu một cách hợp lý và bảo đảm cho mọi ngƣời

dân đƣợc tiếp cận các dịch vụ y tế công cộng và chăm sóc sức khoẻ cá nhân có hiệu

quả.

“Strategy on Health Care Financing for Countries of the Western Pacific and

South-East Asia Regions 2006–2010”, Tổ chức Y tế thế giới (2005). Tổ chức Y tế

Thế giới đã nghiên cứu về chiến lƣợc tài chính y tế cho khu vực Đông Nam Á và

Tây Thái Bình Dƣơng trong đó phân tích các thách thức mà các nƣớc trong khu vực

đang gặp phải nhƣ khủng hoảng kinh tế toàn cầu, nguồn lực ngày càng khan hiếm.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đề xuất một khung chính sách chiến lƣợc, trong đó

nêu rõ các vấn đề nhƣ: Tăng đầu tƣ và chi tiêu công cho y tế; phát triển hệ thống

CSSK toàn dân và mạng lƣới an sinh xã hội đặc biệt cho ngƣời nghèo và ngƣời dễ

bị tổn thƣơng; phát triển cơ chế chi trả trƣớc thông qua BHYT toàn dân; tăng cƣờng

quản lý và can thiệp theo chức năng; hoàn thiện việc xây dựng và thực hiện các

chính sách tài chính y tế.

"Health financing a basic guide" (2006), Tổ chức Y tế thế giới. Tài liệu định

hƣớng cho Chính phủ và các nhà hoạch định chính sách của các quốc gia, nên đầu

tƣ cho cải thiện sức khỏe là rất cần thiết, vì đầu tƣ cho sức khỏe là đầu tƣ cho phát

triển. Mọi ngƣời dân đều khỏe mạnh tạo ra tăng trƣởng đáng kể cho tăng trƣởng

kinh tế. Tuy nhiên các nhà làm chính sách sẽ luôn phải đối mặt với thực tế khắc

nghiệt, là nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của con ngƣời gần nhƣ không có giới hạn

và vẫn đang phát triển, trong khi nguồn lực hữu hạn ở mọi quốc gia ngày càng thu

hẹp. Vì vậy khi hoạch định chính sách tài chính cho y tế cần phải trả lời đƣợc các

câu hỏi: Can thiệp của Chính phủ nhƣ thế nào để giải quyết mâu thuẫn trên là tốt

nhất; Can thiệp có tính bền vững về tài chính hay không; Đó có phải là biện pháp

tốt nhất để đáp ứng các mục tiêu chính sách y tế; Cộng đồng ngƣời nghèo sẽ nhận

đƣợc gì từ các chính sách can thiệp của Chính phủ,.... Tài liệu cũng đƣa ra các chỉ

số y tế cơ bản, qua đó có thể đánh giá hiệu quả của các chính sách tài chính y tế của

các nƣớc theo tiêu chuẩn của WHO.

“Health financing policy: A guide for decision makers” (2008), tác giả

Joseph Kutzin, trong tài liệu tác phân tích các chính sách tài chính từ ba khía cạnh:

Một là, đƣa ra các chuẩn mực, mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới về hệ thống tài

chính y tế cho các nƣớc; Hai là, đƣa ra khung khái niệm để phân tích, mô tả, đánh

giá chức năng của chính sách tài chính liên quan đến hệ thống y tế quốc gia; Ba là,

nêu lên các hạn chế về tài chính mà các quốc gia phải đối mặt và sự lựa chọn chính

sách tài chính phù hợp với điều kiện của từng quốc gia, nhằm đảm bảo cho ngƣời

dân có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế một cách hiệu quả nhất.

“Health financing strategy for the Asia Pacific region 2010-2015” (2009), Tổ

chức Y tế Thế Giới. Trong tác phẩm này Tổ chức Y tế thế giới y tế đã đƣa ra chiến

lƣợc tài chính y tế cho 37 quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và 11 quốc gia

Đông Nam Á giai đoạn 2010-2015. Các quốc gia trong khu vực phải đối mặt với

suy thoái kinh tế toàn cầu, đặt ra những thách thức cũng nhƣ cơ hội để cải thiện hệ

thống y tế. Suy thoái kinh tế nảy sinh nhiều khó khăn đè nặng lên ngân sách Nhà

nƣớc cho công tác CSSK. Mức độ chi tiêu tiền túi cho y tế ở khu vực này cao hơn

nhiều so với các khu vực khác trên thế giới. WHO khuyến khích Chính phủ các

nƣớc đƣa ra chiến lƣợc tăng cƣờng đầu tƣ và chi tiêu công cho y tế, đồng thời có

hành động để nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính công, dựa trên nguyên

tắc và các giá trị của việc CSSK ban đầu. “Chiến lƣợc tài chính cho khu vực Châu

Á Thái Bình Dƣơng 2010-2015” giúp cho Chính phủ các nƣớc trong khu vực phân

tích tình huống tài chính y tế của mình và xác định cụ thể hành động để đạt đƣợc

phổ cập trong CSSK ban đầu cho ngƣời dân với các chỉ tiêu cụ thể: Nguồn tài chính

công phải đạt 5% tổng sản phẩm quốc nội (GDP); chi tiêu từ tiền túi không đƣợc

vƣợt 30 - 40% tổng chi phí cho y tế, BHYT phải bao phủ 90% dân số; hỗ trợ 100%

ngƣời nghèo, ngƣời dễ bị tổn thƣơng đƣợc Chính phủ mua cho thẻ BHYT. Để đạt

đƣợc các mục tiêu đã nêu, ngành y tế phải xây dựng đồng bộ 8 chiến lƣợc gồm: (i)

tăng cƣờng đầu tƣ công cho y tế; (ii) tăng cƣờng sử dụng hiệu quả các nguồn viện

trợ cho y tế; (iii) hợp lý hóa các chi phí cho y tế; (iv) tiến tới BHYT toàn dân; (v)

cải thiện phƣơng thức thanh toán cho các cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh

(KCB); (vi) tăng cơ chế an sinh xã hội cho ngƣời nghèo, ngƣời dễ tổn thƣơng; (vii)

cải thiện các thông tin và bằng chứng khi xây hoạch định chính sách và (viii) cải

thiện việc giám sát và đánh giá các thay đổi của chính sách.

“Health Financing and Delivery in Vietnam”, (2008). Ngân hàng thế giới

nghiên cứu về tài chính y tế Việt Nam, trong đó đã đánh giá thực trạng, những vấn

đề bất cập về các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam nhƣ tỷ lệ ngƣời dân tham gia

BHYT còn thấp, tỷ lệ chi tiêu tiền túi cho y tế chiếm hơn 50% tổng chi tiêu cho y tế,

đồng thời đề xuất các giải pháp ngắn hạn và trung hạn về một số chính sách tài

chính y tế của Việt Nam nhằm bảo đảm công bằng về đóng góp tài chính y tế từ các

góc độ khác nhau nhƣ: Bảo đảm tính bền vững trong cung cấp tài chính cho y tế,

thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân.

2.2. Các công trình nghiên cứu trong nƣớc

“Kinh tế y tế” (2001), Phạm Huy Dũng,Trƣơng Việt Dũng chủ biên, Nhà

xuất bản Y học. Trong tác phẩm có nhiều bài liên quan đến các khái niệm, cơ cấu,

mục tiêu của các nguồn thu, chi của tài chính y tế. Các tác giả nêu phƣơng pháp

phân tích các chỉ tiêu tài chính, đánh giá tài chính y tế trên cơ sở lý thuyết cũng nhƣ

thực tiễn. Trình bày kinh nghiệm của các nƣớc đang phát triển và rút ra bài học kinh

nghiệm cho tài chính y tế Việt Nam. Đặc biệt có bài "Bảo hiểm y tế" của Vũ Xuân

Phú, tác giả cho rằng BHYT dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ

nguy cơ, rủi ro về sức khỏe và bệnh tật. Hệ thống BHYT chi trả cho các dịch vụ y tế

đƣợc bảo hiểm bằng các nguồn thu của Quỹ bảo hiểm. Cơ sở phổ biến nhất của

đóng phí bảo hiểm của một khách hàng là cả từ phía chủ lao động và ngƣời lao

động, phụ thuộc vào khả năng mua, tiếp cận dịch vụ và nhu cầu sử dụng. Ngƣời

tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trƣớc khi đau ốm và sẽ đƣợc hƣởng các

quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến cơ sở KCB. Trong quá trình phát triển BHYT đã

trở thành một trong những phƣơng thức đảm bảo tài chính có nhiều ƣu điểm trong

lĩnh vực y tế.

"Bài giảng quản lý và chính sách y tế” (2002), tác giả Trƣơng Việt Dũng,

Nguyễn Duy Luật chủ biên, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Trong tác phẩm này có

nhiều bài viết của các tác giả khác nhau, mỗi bài đều là cơ sở lý thuyết giúp cho

ngƣời đọc nắm vững nội dung, phƣơng pháp quản lý y tế; phƣơng pháp hoạch định,

xây dựng các chính sách y tế; phƣơng pháp nghiên cứu, đánh giá, điều chỉnh và

theo dõi, giám sát các chính sách y tế. Theo nhóm tác giả, nhiệm vụ của phân tích

chính sách là cung cấp thông tin để cho thấy một số hoạt động thực thi chính sách

nhƣ đã đề ra có phù hợp hay không, có đƣợc chấp nhận hay không. Phân tích chính

sách phải dự báo đƣợc liệu chính sách có thể sẽ gặp phải phản ứng ở đâu, ai sẽ đƣợc

lợi và ai không đƣợc lợi và phản ứng của nhóm không đƣợc hƣởng lợi sẽ ra sao,....

Phân tích chính sách y tế cần thiết phải đề cập tới những vấn đề liên quan tới việc ra

quyết định cũng nhƣ sự phối hợp lồng ghép của các Bộ, Ngành, trong đó Bộ Y tế

giữ vai trò chủ đạo nhằm đạt đƣợc mục tiêu của việc CSSK nhân dân.

“Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế” (2007) của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc chủ

biên, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội. Trong tác phẩm này tác giả đi sâu về lý thuyết

kinh tế y tế, đồng thời cũng nêu khái niệm, phân tích tài chính y tế dƣới góc độ lý

thuyết và trình bày các mô hình tài chính y tế cơ bản trên thế giới. Theo quan điểm

của tác giả, Chính phủ đƣa ra các chính sách tăng đầu tƣ và tăng trƣởng kinh tế thì

luôn phải quan tâm đến những thách thức cơ bản là: Làm sao để các khu vực, các

tỉnh, các tầng lớp dân cƣ, các dân tộc ít ngƣời đều có cơ hội tham gia và hƣởng lợi

từ tiến trình phát triển, để đất nƣớc đạt đƣợc sự công bằng cao trong CSSK và phát

triển con ngƣời. Bên cạnh sự cải cách kinh tế vĩ mô phù hợp, cần phải có một công

cuộc cải cách hành chính Nhà nƣớc, trong đó vấn đề nổi cộm là chi trả cho các dịch

vụ công. Lƣơng cho ngƣời cung cấp dịch vụ công còn quá thấp so với chi tiêu trung

bình hàng tháng của hộ gia đình, dẫn đến việc cung cấp dịch vụ chất lƣợng kém,

nhiều hiện tƣợng tiêu cực là điều không thể tránh khỏi. Hơn thế cũng cần phải có

pháp luật Nhà nƣớc, cải thiện các biện pháp bảo trợ xã hội và tăng cƣờng sự tham

gia của các tầng lớp xã hội.

"Tài chính y tế: một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền

y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội", tác giả Phạm Mạnh Hùng,

(2010), tác giả viết: "Tài chính y tế là một yếu tố quan trọng để đảm bảo tính công

bằng trong CSSK và đảm bảo an sinh xã hội. Cách huy động các nguồn tài chính và

cách phân bổ tài chính sẽ quyết định việc có giúp ngƣời dân, nhất là ngƣời nghèo

vƣợt qua những khó khăn và rủi ro do chi phí dành cho CSSK gây ra hay không.

Nói một cách khác là việc xác định đƣợc cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên

nhân gây ra nghèo đói do chi phí dành cho CSSK gây ra và thông qua đó mà ảnh

hƣởng rất lớn đến việc xóa đói giảm nghèo và an sinh xã hội". Tác giả cũng khẳng

định rằng nguồn ngân sách nhà nƣớc (NSNN) thông qua thuế có tính ƣu việt nhất

trong các nguồn ngân sách cho y tế. NSNN là giải pháp tốt nhất trong việc chia sẻ

những khó khăn về tài chính để chăm sóc sức khỏe giữa ngƣời giàu với ngƣời

nghèo, giữa vùng giàu với vùng nghèo, giữa ngƣời đang độ tuổi lao động với trẻ em

và ngƣời già, giữa ngƣời khỏe với ngƣời rủi ro về sức khỏe.

“Đổi mới cơ chế tài chính y tế - Thực trạng và giải pháp”, kỷ yếu hội thảo

khoa học kinh tế y tế lần thứ nhất (12/2010), Hà Nội. Trong tác phẩm này có nhiều

bài viết của các tác giả tập trung vào chủ đề đổi mới cơ chế tài chính y tế ở Việt

Nam, đặc biệt là bài của tác giả Phạm Lê Tuấn với tiêu đề "Tài chính bệnh viện Việt

Nam và những vấn đề cần quan tâm", tác giả đã nêu rõ việc xem xét và giải quyết

những vấn đề cần quan tâm trong quá trình đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện, theo

chủ trƣơng "xã hội hóa" và "tự chủ". Cần đánh giá toàn diện tình hình của các bệnh

viện công lập, đặc biệt là các hoạt động liên doanh, liên kết, trên cơ sở đó xác định

chủ trƣơng đổi mới toàn diện cơ chế hoạt động của các bệnh viện công lập, đổi mới

quản lý vĩ mô khu vực công và đổi mới vai trò và trách nhiệm của cơ quan BHYT.

Bảo đảm tính thống nhất và gắn kết các tuyến cung ứng dịch vụ y tế, nâng cao chất

lƣợng, hiệu quả các dịch vụ; gắn kết khám chữa bệnh với phòng bệnh và các hoạt

động nâng cao sức khỏe cộng đồng. Nghiên cứu đánh giá các cơ chế khuyến khích

cán bộ, nhân viên các bệnh viện công lập và đề xuất các giải pháp toàn diện tạo

động lực làm việc cho họ, trong đó đề cao giá trị tinh thần vào đạo đức của ngƣời

thầy thuốc, đi đôi với việc tăng cƣờng giám định chất lƣợng và xử lý thích đáng

những vi phạm về tiêu chuẩn chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp. Xây dựng hệ

thống thông tin, giám sát, đánh giá hoạt động của bệnh viện, bảo đảm tính công

khai, minh bạch và sự chỉ đạo, định hƣớng và kiểm soát của Bộ Y tế.

Các nghiên cứu nêu trên đã cung cấp nhiều thông tin và bằng chứng hữu ích

cho việc hoạch định chính sách tài chính y tế, tập trung vào một số lĩnh vực cụ thể

của tài chính y tế nhƣ viện phí, bảo hiểm y tế, cơ chế tài chính bệnh viện, cơ chế chi

trả, đồng thời đề xuất và đƣa ra các giải pháp cho tài chính y tế là huy động nguồn

lực, điều phối nguồn lực và chi trả dịch vụ. Các công trình trên chƣa nghiên cứu

một cách hệ thống về chính sách tài chính y tế và tính tất yếu phải thực hiện chính

sách tài chính y tế trong quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nƣớc với điều

kiện vừa đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế của các tầng lớp

dân cƣ, vừa đảm bảo các yếu tố thị trƣờng định hƣớng XHCN trong thực hiện các

dịch vụ y tế, nhất là trong điều kiện hội nhập quốc tế.

3. MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu của luận án là nghiên cứu một cách có hệ thống cơ sở lý luận về tài

chính, tài chính công, tài chính y tế, chính sách tài chính y tế. Phân tích thực trạng

các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam. Đề xuất một số giải pháp nhằm đổi mới,

hoàn thiện chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế

thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa. Để đạt đƣợc mục tiêu trên luận án đề ra các

nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể sau:

Thứ nhất, Hệ thống hóa cơ sở lý luận của tài chính, tài chính công, tài chính

y tế và chính sách tài chính y tế.

Thứ hai, Luận giải các chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế

công tại Việt Nam.

Thứ ba, Phân tích thực trạng các chính sách tài chính cho phát triển sự

nghiệp y tế công hiện nay.

Thứ tư, Xác định các căn cứ, quan điểm, từ đó đề xuất giải pháp nhằm đổi

mới, hoàn thiện chính sách tài chính cho phát triển sự nghiêp y tế công trong nền

kinh tế thị trƣờng ở nƣớc ta.

Với các nhiệm vụ nghiên cứu đã đề ra, luận án sẽ tập trung vào trả lời các

câu hỏi sau:

Các chính sách tài chính y tế hiện nay có điểm nào còn hạn chế, chƣa phù

hợp với mục đích của ngành là cung cấp dịch vụ y tế chất lƣợng cao với chi phí

thấp?

Thực trạng các chính sách tài chính y tế hiện nay ở nƣớc ta nhƣ thế nào?

Các giải pháp nhằm đổi mới, hoàn thiện việc xây dựng chính sách tài chính y

tế đảm bảo công bằng - hiệu quả - phát triển trong công tác CSSK nhân dân?

4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu của luận án là các chính sách tài chính cho sự nghiệp

phát triển y tế công ở Việt Nam.

Các chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công liên quan đến

nhiều lĩnh vực nhƣ: Khám chữa bệnh; y tế dự phòng; sản xuất kinh doanh thuốc,

hóa chất, trang thiết bị y tế; y tế trong các lực lƣợng vũ trang; y tế biển đảo; y tế an

sinh xã hội, …. Trong phạm vi không gian của luận án, tác giả chỉ trình bày đến các

chính sách tài chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh, và nhấn mạnh đến tình hình

thu - chi ở một số bệnh viện công lập. Phạm vi thời gian của luận án là từ khi Việt

Nam chuyển đổi mô hình từ nền kinh tế tập trung sang nền kinh tế thị trƣờng định

hƣớng XHCN. Đặc biệt là giai đoạn đổi mới cơ chế quản lý tài chính, giao quyền tự

chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài

chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập. Số liệu đƣợc sử dụng để phân tích trong

luận án là nguồn số liệu thu thập ở một số bệnh viện công lập, niên giám thống kê y

tế, tài khoản y tế quốc gia và các báo cáo tài chính của Bộ Y tế, Bộ Tài chính trong

10 năm gần đây.

5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Luận án đƣợc nghiên cứu dựa trên những nguyên lý của khoa học kinh tế

chính trị Mác - Lê nin, có tham khảo một số lý thuyết của kinh tế học, kinh tế phát

triển, tài chính học, dựa trên những quan điểm và đƣờng lối mới trong các văn kiện

của các Đại hội Đảng Cộng Sản Việt Nam (CSVN), các nghị quyết của Đảng, các

nghị định của Chính phủ, các thông tƣ của Bộ Tài chính, Bộ Y tế liên quan đến đề

tài, có tham khảo một số kinh nghiệm về chính sách tài chính y tế của một số nƣớc

trên thế giới.

Luận án thuộc chuyên ngành kinh tế chính trị, nên tác giả sử dụng phƣơng

pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử là phƣơng pháp chung của mọi

ngành khoa học, để làm rõ nội dung và các yêu cầu của chính sách tài chính cho sự

nghiệp phát triển y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam.

Theo chủ nghĩa duy vật lịch sử, tác giả coi chính sách tài chính cho sự

nghiệp phát triển y tế là sự phát triển tất yếu khách quan trong nền kinh tế thị trƣờng

và ở Việt Nam là nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN, có sự điều tiết của Nhà

nƣớc. Chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công tùy thuộc nhiều vào

sự phát triển của lực lƣợng sản xuất, sự hoàn thiện của quan hệ sản xuất tƣơng ứng

và vai trò của Nhà nƣớc thông qua bản chất và các chính sách pháp luật cụ thể trong

lĩnh vực y tế công. Do đó chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công

không phải là do ý chí chủ quan, tâm lý, đạo đức, lƣơng tâm mà có thể quyết định

đƣợc.

Luận án chú trọng vào các mối liên hệ nội tại tác động qua lại lẫn nhau giữa

các chính sách tài chính cho sự nghiệp y tế công; vai trò quản lý điều tiết tài chính

của Nhà nƣớc, chính sách tài khóa, chính sách giá, sự phát triển của lực lƣợng sản

xuất, quan hệ sản xuất tƣơng ứng trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN.

Chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công tùy thuộc vào từng

giai đoạn, từng thời kỳ của sự vận động phát triển của kinh tế xã hội, đó là vấn đề

có tính quy luật. Phép biện chứng duy vật thể hiện ở các nguyên lý, các quy luật cơ

bản, quy luật không cơ bản, các cặp phạm trù,....Vận dụng quy luật mâu thuẫn vào

phân tích và trình bày nội dung của đề tài. Chính sách tài chính cho phát triển sự

nghiệp y tế công có nhiều mâu thuẫn, do quá độ lên Chủ nghĩa Xã hội (CNXH) ở

Việt nam là quá độ gián tiếp, chƣa có nền tảng vật chất do Chủ nghĩa Tƣ Bản

(CNTB) để lại; từ sản xuất nhỏ đi lên nên có nhiều hệ quả để lại, nhất là tƣ duy còn

nặng về bao cấp một phần giá viện phí nên gặp nhiều khó khăn khi xây dựng chính

sách tài chính y tế cho sự nghiệp phát triển y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng

định hƣớng XHCN. Vì vậy cần phải huy động toàn dân tham gia, tức là phải xã hội

hóa chính sách tài chính y tế mới có thể giải quyết đƣợc mâu thuẫn lớn này, đồng

thời phải cấu trúc lại hệ thống y tế công. Thông qua các phƣơng pháp nghiên cứu để

xem xét vấn đề quản lý và sử dụng nguồn tài chính y tế công có hiệu quả đến đâu?

Những hạn chế cần khắc phục và giải quyết cho chính sách tài chính công từng

bƣớc đƣợc hoàn thiện, phù hợp với nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN, thúc

đẩy kinh tế - xã hội phát triển bền vững.

Phƣơng pháp trừu tƣợng hóa khoa học, là phƣơng pháp đặc trƣng cơ bản

nhất của kinh tế chính trị, thông qua phƣơng pháp này vạch rõ bản chất của đối

tƣợng nghiên cứu: Chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công trong nền

kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN. Bản chất của nó là vai trò, trách nhiệm, hiệu

quả của quản lý nhà nƣớc trong chính sách tài chính nói chung và chính sách tài

chính cho sự nghiệp phát triển y tế công nói riêng. Việc nhận thức và vận dụng

chính sách tài chính y tế phải gắn liền với chính sách tài khóa, chính sách tiền tệ,

chính sách giá, … với kế hoạch phát triển bền vững kinh tế - xã hội của đất nƣớc.

Xem xét các yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp, gián tiếp đến chính sách tài chính cho sự

nghiệp phát triển y tế công, thực hiện chính sách tài chính y tế thế nào để góp phần

giải phóng các nguồn lực trực tiếp, nhất là đến sức khỏe con ngƣời, nguồn lực quý

nhất, quyết định nhất trong mọi vấn đề là nguồn nhân lực.

Trừu tƣợng hóa khoa học, quan trọng nhất là điểm xuất phát. Điểm xuất phát

của đề tài chính là vai trò của nhà nƣớc trong việc ra và thực hiện chính sách tài

chính một cách có hiệu quả nhất, phù hợp với từng giai đoạn, góp phần xây dựng

đất nƣớc ta trở thành một nƣớc dân chủ và giàu mạnh. Từ vai trò quản lý, điều tiết

của nhà nƣớc đối với chính sách tài chính y tế, việc xã hội hóa trong chính sách tài

chính là tất yếu. Do vậy phải cấu trúc lại tài chính y tế bao gồm khâu nào, lĩnh vực

nào. Nhà nƣớc không thể bao cấp chung chính sách tài chính y tế nhƣ trƣớc đây, khi

mà nguồn lực chƣa đủ đáp ứng. Mặt khác cũng không thể thị trƣờng hóa trong lĩnh

vực chính sách tài chính y tế, bởi chúng ta quá độ gián tiếp lên CNXH, đi lên từ sản

xuất nhỏ, nông nghiệp nghèo nàn, lạc hậu, một bộ phận dân cƣ không nhỏ, nhất là ở

vùng sâu, vùng xa, vùng kháng chiến cũ đời sống còn nhiều khó khăn, thiếu thốn.

Với nguồn lực hạn chế, việc quản lý, sử dụng tài chính cho y tế, phải bảo đảm hiệu

quả kinh tế - xã hội cao nhất trong chừng mực có thể cho phép. Làm sao cho các

lĩnh vực y tế giữ đƣợc vai trò chủ đạo, chi phối đƣợc những khâu quan trọng, then

chốt trong ngành y tế nói chung.

Phƣơng pháp phân tích logic kết hợp với lịch sử: Lịch sử bắt đầu từ đâu,

logic bắt đầu từ đó. Lịch sử vận động, phát triển không phải theo đƣờng thẳng, có

thể là quá trình tịnh tiến, nhảy vọt hoặc quanh co khúc khuỷu, việc vận dụng

phƣơng pháp logic là tất yếu.Từ những quanh co khúc khuỷu của lịch sử, của thực

tế, phƣơng pháp logic tìm ra những điểm chung xuyên suốt trong sự vận động phát

triển của sự vật. Kinh tế thị trƣờng có những ƣu thế, nhƣng cũng có những khuyết

tật. Để phát huy ƣu thế đã có, tạo những yếu tố góp phần hạn chế những khuyết tật,

đòi hỏi phải có sự quản lý, điều tiết của nhà nƣớc hết sức linh hoạt, mềm dẻo cho

phù hợp từng giai đoạn, từng thời kỳ, từng lĩnh vực. Bên cạnh sự ổn định, trong

những bối cảnh lịch sử, hoàn cảnh khác nhau, chính sách tài chính y tế cũng đƣợc

vận dụng tƣơng thích, vừa góp phần đáp ứng đƣợc yêu cầu CSSK của nguồn nhân

lực, vừa tạo môi trƣờng thuận lợi thúc đẩy sự cạnh tranh lành mạnh của các cơ sở y

tế trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN. Khuyến khích mặt tích cực, nâng

cao chất lƣợng y tế phục vụ nhân dân, hạn chế những mặt yếu kém, tiêu cực trong

mọi hoạt động của ngành y tế, từ chủ thể quản lý đến đối tƣợng quản ở các lĩnh vực.

Do vậy, chính sách tài chính cho sự nghiệp y tế phải đáp ứng đƣợc yêu cầu khách

quan đặt ra hiện nay.

Phƣơng pháp khoa học tiếp cận liên ngành, một đối tƣợng ngày nay do nhiều

ngành khoa học khác nhau nghiên cứu, việc đó tùy thuộc vào sự tiếp cận và phƣơng

pháp nghiên cứu để khẳng định thuộc chuyên ngành nào. Mặt khác giữa các ngành

có tác động liên quan chặt chẽ với nhau. Việc tiếp cận liên ngành do vậy là tất yếu.

Đề tài: "Chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công trong nền kinh tế thị

trƣờng ở Việt Nam" đƣợc xem xét, phân tích dƣớc góc độ chuyên ngành kinh tế

chính trị. Đồng thời cũng đƣợc vận dụng chuyên ngành tài chính và các chuyên

ngành khoa học khác để phân tích về mặt vị trí, vai trò, chức năng, nhiệm vụ, cơ

chế,... nhƣng không đi sâu vào nội dung cụ thể trong hoạt động của lĩnh vực tài

chính cũng nhƣ các ngành khoa học khác. Nếu có đề cập đến nội dung cũng chỉ

nhằm làm nổi bật của chuyên ngành kinh tế chính trị.

Thông qua môn lịch sử các học thuyết kinh tế, để thấy đƣợc vai trò, trách

nhiệm của Nhà nƣớc trong nền kinh tế - xã hội, trong đó có cả sự nghiệp của cộng

đồng dân cƣ. Những vấn đề này đƣợc đề cập từ trƣờng phái kinh tế chính trị tƣ sản

cổ điển của Adam Smith trong tác phẩm "Nguồn của cải của các dân tộc" viết năm

1776; trong tác phẩm "Lý thuyết chung về lãi suất, tiền tệ và việc làm" của John

Maynard Keynes viết năm 1936; Trong lý thuyết nền kinh tế hỗn hợp của trƣờng

phái chính hiện đại Samuelson; Học thuyết nền kinh tế thị trƣờng xã hội của Cộng

Hòa Liên Bang Đức,.... Tuy nhiên bản chất của nhà nƣớc ở nƣớc ta hiện nay là nhà

nƣớc của dân, do dân, vì dân nên việc kế thừa có chọn lọc đƣợc đặt ra khi tham

khảo kinh nghiệm của một số nƣớc.

Phƣơng pháp nghiên cứu định tính, thể hiện ở phần lý luận kinh tế chính trị

đƣợc vận dụng làm công cụ phân tích, để chỉ ra bản chất của quan hệ tài chính nói

chung và tài chính y tế nói riêng, chính sách tài chính y tế trong nền kinh tế thị

trƣờng định hƣớng XHCN, kinh nghiệm của một số nƣớc giải quyết về chính sách

tài chính y tế và những bài học rút ra cho chính sách tài chính y tế ở Việt Nam.

Đánh giá thực trạng chính sách tài chính y tế ở Việt Nam, quan điểm, mục tiêu,

chiến lƣợc phát triển y tế và các giải pháp để hoàn thiện chính sách tài chính cho sự

nghiệp phát triển y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN.

6. ĐIỂM MỚI VỀ KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN

Dựa trên cơ sở hệ thống lý thuyết về tài chính, tài chính công, tài chính y tế,

luận án đã xây dựng khung lý thuyết cho chính sách tài chính y tế trong nền kinh tế

thị trƣờng ở Việt Nam

Luận án thu thập, thống kê, các nguồn số liệu về tài chính y tế từ đó sơ đồ

hóa và luận giải bức tranh toàn cảnh về chính sách tài chính cho phát triển sự

nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam và những vấn đề đang đặt

ra cần giải quyết.

Luận án xác định các căn cứ, quan điểm, từ đó đề xuất các nhóm giải pháp

nhằm hoàn thiện các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam và nhấn mạnh đến giải

pháp nhằm quy hoạch lại hệ thống các bệnh viện trong toàn quốc theo tiêu chí về cơ

chế tài chính, phân biệt công, tƣ rõ ràng. Bao gồm 4 nhóm bệnh viện: Nhóm bệnh

viện miễn phí, nhóm bệnh viện doanh nghiệp phi lợi nhuận, nhóm bệnh viện hợp

tác công - tƣ và nhóm bệnh viện tƣ nhân.

Luận án cung cấp các luận cứ khoa học để các nhà hoạch định xây dựng

chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công ở Việt Nam trong thời gian

tới.

7. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của

luận án gồm ba chƣơng sau:

Chƣơng 1. Cơ sở lý luận của chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y

tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam.

Chƣơng 2. Thực trạng chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế

công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam.

Chƣơng 3. Quan điểm, định hƣớng và giải pháp hoàn thiện chính sách tài

chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam

trong thời gian tới.

CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA CHÍNH SÁCH

TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG

TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM

1.1. TÀI CHÍNH, TÀI CHÍNH CÔNG VÀ TÀI CHÍNH Y TẾ

1.1.1. Tài chính

1.1.1.1. Khái niệm tài chính

“Tài chính là hệ thống các quan hệ kinh tế phát sinh trong quá trình phân

phối và sử dụng dƣới hình thức giá trị nguồn của cải, vật chất xã hội, thông qua đó

các quỹ tiền tệ tập trung và không tập trung đƣợc hình thành và sử dụng nhằm đạt

các mục tiêu về tái sản xuất và thỏa mãn nhu cầu đời sống của các cá nhân và cộng

đồng” [25, trang 236].

Tài chính là phạm trù kinh tế gắn với nền kinh tế hàng hoá, nó ra đời và tồn

tại cùng với sự ra đời và tồn tại của Nhà nƣớc và nhất là với sự xuất hiện của tiền tệ.

Tiền tệ có chức năng là thƣớc đo giá trị của hàng hóa. Khi thực hiện việc phân phối

giá trị của hàng hóa thì hình thành nên các khoản thu nhập bằng tiền của ngƣời sản

xuất hàng hóa và đây cũng là nguồn hình thành nên quỹ tiền tệ của các chủ thể

trong nền kinh tế.

Trong nền kinh tế thị trƣờng cần phải tạo lập ra các quỹ tiền tệ khác nhau,

sau đó chia các quỹ này thành các phần để phân phối và sử dụng nó. Trong đó,

ngoài quan hệ trao đổi, mua bán,… còn hình thành và nảy sinh hàng loạt các quan

hệ khác nhƣ vay mƣợn, tài trợ, phân phối,… đó chính là các quan hệ tài chính. Sự

biểu hiện bề ngoài của quan hệ tài chính liên quan đến ba khu vực kinh tế cơ bản:

Nhà nƣớc, các đơn vị kinh tế và dân cƣ thông qua năm quan hệ, đó là:

Quan hệ giữa nhà nƣớc với các đơn vị kinh tế trong nền kinh tế: quan hệ này

đƣợc phát sinh khi các đơn vị kinh tế thực hiện nghĩa vụ nộp thuế cho nhà nƣớc

theo luật định và khi nhà nƣớc cấp phát vốn và tài trợ cho các đơn vị kinh tế thuộc

thành phần kinh tế nhà nƣớc. Quan hệ này gắn liền với việc hình thành nguồn thu

ngân sách và các chính sách của Nhà nƣớc trong việc phân phối, sử dụng nguồn

ngân sách Nhà nƣớc.

“Quan hệ kinh tế giữa Nhà nƣớc và các cơ quan quản lý Nhà nƣớc, quản lý

kinh tế - xã hội thông qua việc Nhà nƣớc cấp phát kinh phí từ ngân sách cho sự hoạt

động của các tổ chức đó.

Quan hệ giữa Nhà nƣớc và dân cƣ, quan hệ này nảy sinh trong quá trình phân

phối lại ngân sách và các quỹ tiền tệ trong dân cƣ.

Quan hệ giữa các đơn vị kinh tế với thị trƣờng đƣợc thực hiện thông qua các

hoạt động sản xuất, kinh doanh, mua, bán giữa các chủ thể tham gia trong thị

trƣờng.

Quan hệ trong nội bộ các đơn vị kinh tế. Quan hệ này hình thành trong quá

trình hình thành và sử dụng các quỹ tiền tệ trong nội bộ đơn vị, giữa đơn vị với các

thành viên của nó” [77].

Nhƣ vậy, trong nền kinh tế thị trƣờng, tất cả những quan hệ nêu trên trong xã

hội tạo nên bản chất kinh tế của tài chính. Có thể hiểu “ Bản chất tài chính phản ánh

các mối quan hệ kinh tế giữa các chủ thể với nhau trong quá trình tạo lập, phân phối

và sử dụng các nguồn tài chính” [50, trang 6].

1.1.1.2. Các chức năng của tài chính

Để làm rõ hơn bản chất của các quan hệ tài chính trong nền kinh tế quốc dân,

cần thiết phải nghiên cứu các chức năng và vị trí, vai trò của quan hệ tài chính.

Trong nền kinh tế, tài chính thực hiện các chức năng: Huy động, phân phối và giám

đốc, cụ thể nhƣ sau:

Thứ nhất, “Chức năng huy động nguồn tài chính thể hiện khả năng tổ chức

khai thác các nguồn tài chính, nhằm tạo lập nguồn lực đáp ứng nhu cầu phát triển

của nền kinh tế” [50, trang 7].

Chức năng huy động vốn đƣợc thể hiện trên cơ sở tƣơng tác giữa các yếu tố:

Chủ thể cần vốn; các nhà đầu tƣ; môi trƣờng tài chính và kinh tế; hệ thống tài chính

gồm thị trƣờng tài chính và các định chế tài chính. Sự huy động các nguồn lực chỉ

đặt ra khi các chủ thể không đủ khả năng tự tài trợ, và do vậy phải huy động các

nguồn lực đƣợc cung cấp từ hệ thống tài chính. “Huy động vốn phải tuân thủ cơ chế

thị trƣờng, quan hệ cung cầu và giá cả của vốn. Thực hiện chức năng này yêu cầu

các chủ thể phải thiết lập chính sách huy động vốn có hiệu quả trên cơ sở phân tích

các yếu tố nhƣ là tính toán nhu cầu và quy mô vốn cần huy động; lựa chọn các công

cụ tài chính và đòn bẩy kinh tế trong huy động vốn” [50, trang 7].

Thứ hai, “Chức năng phân phối phản ánh bản chất của phạm trù tài chính.

Phân phối trong tài chính là phân phối giá trị dƣới hình thức tiền tệ” [42]. Phân phối

tài chính bao gồm: Quá trình phân phối lần đầu và phân phối lại, trong đó phân phối

lại giữ vai trò chủ yếu.

“Phân phối lần đầu: Diễn ra trong lĩnh vực sản xuất kinh doanh, nhằm phân

chia giá trị của hàng hoá tạo ra cho các chủ thể tham gia vào quá trình sản xuất kinh

doanh đó” [42].

“Phân phối lại là quá trình phân phối tiếp tục các quỹ tiền tệ hình thành từ

quá trình phân phối lần đầu nhằm phục vụ các mục đích của các chủ thể kinh tế. So

với phân phối lần đầu, hoạt động phân phối lại trong tài chính phát triển đa dạng và

phức tạp hơn nhiều do tính chất đa dạng và phức tạp của nhu cầu các chủ thể kinh

tế. Phạm vi của phân phối lại cũng rộng hơn so với phân phối lần đầu, bao gồm cả

lĩnh vực phi sản xuất vật chất và dịch vụ” [42]. Phân phối lại đƣợc thực hiện bằng

hai cách: Một là, thuế, tiền gửi ở ngân hàng, bảo hiểm, cổ phiếu, trái phiếu…; Hai

là, việc sử dụng các quỹ tiền tệ của các chủ thể trong xã hội cho giáo dục, y tế, văn

hóa, nghệ thuật…

Thứ ba, chức năng giám đốc đó là khả năng khách quan để sử dụng tài chính

làm công cụ kiểm tra, giám đốc bằng đồng tiền với việc sử dụng chức năng thƣớc

đo giá trị và phƣơng tiện thanh toán của tiền tệ. “Khả năng này biểu hiện ở chỗ,

trong quá trình thực hiện chức năng phân phối, sự kiểm tra có thể diễn ra dƣới dạng:

Xem xét tính cần thiết, quy mô của việc phân phối các nguồn tài chính, hiệu quả của

việc phân phối qua các quỹ tiền tệ” [77].

“Giám đốc tài chính mang tính chất tổng hợp toàn diện, tự thân và diễn ra

thƣờng xuyên vì giám đốc tài chính là quá trình kiểm tra, kiểm soát các hoạt động

tài chính nhằm phát hiện những ƣu điểm để phát huy, tồn tại để khắc phục” [77].

Hoạt động tài chính diễn ra trên mọi lĩnh vực của quá trình tái sản xuất xã

hội trên tầm vĩ mô và vi mô. Trong các hoạt động đó tài chính không chỉ phản ánh

kết quả sản xuất mà còn thúc đẩy phát triển. “Động lực để thúc đẩy nhanh nền sản

xuất xã hội không chỉ phụ thuộc vào sự phân phối cân bằng, hợp lý và cân đối giữa

các bộ phận mà còn trực tiếp phụ thuộc vào sự kiểm tra, kiểm soát nghiêm ngặt mọi

hoạt động tài chính” [77].

“Nội dung giám đốc tài chính là giám đốc sự vận động và chu chuyển của

nguồn vốn tiền tệ với hiệu quả sử dụng vốn, giám đốc việc lập và chấp hành các chỉ

tiêu kế hoạch, các định mức kinh tế tài chính, giám đốc quá trình hình thành và sử

dụng các quỹ tiền tệ, quá trình hạch toán kinh tế và giám đốc việc chấp hành các

chính sách về tài chính” [77].

“Thực hiện quản lý tài chính đã khẳng định, để thực hiện triệt để và có hiệu

quả việc giám đốc tài chính cần phải thƣờng xuyên đổi mới và hoàn thiện cơ chế

quản lý tài chính phù hợp với cơ chế chính sách quản lý kinh tế và thực tiễn sản

xuất kinh doanh. Thông qua đó giúp cho việc thực hiện các giải pháp tối ƣu nhằm

làm lành mạnh tình hình tài chính và nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh của

doanh nghiệp” [77].

Huy động vốn, phân phối và giám đốc là các chức năng cơ bản của tài chính,

chúng có quan hệ gắn bó chặt chẽ với nhau thông qua đó các chủ thể vận dụng để

sử dụng nhƣ công cụ cực kỳ quan trọng phục vụ mục đích đề ra.

1.1.1.3. Vai trò của tài chính

Tài chính có vai trò rất lớn trong nền kinh tế, thể hiện cụ thể nhƣ sau:

Một là, điều tiết nền kinh tế quốc dân. Để điều tiết kinh tế, Nhà nƣớc phải kết

hợp cả ba chức năng: huy động, phân phối và giám đốc. Trên cơ sở kiểm tra, giám

sát bằng đồng tiền, Nhà nƣớc nắm đƣợc thực tế hoạt động của nền kinh tế, từ đó,

phát hiện ra những vấn đề cần can thiệp, điều tiết. Nhà nƣớc điều tiết nền kinh tế

theo kế hoạch đã định bằng các chính sách phân phối [77]. Để thúc đẩy sự phát triển

của những ngành, lĩnh vực yếu kém trong nền kinh tế quốc dân Nhà nƣớc có thể

dùng biện pháp tăng thêm vốn và cấp phát bổ sung. Để hạn chế phát triển những

ngành và những khâu nhất định nhà nƣớc cũng có thể dùng biện pháp giảm vốn đầu

tƣ và trợ cấp. Với tác dụng điều tiết kinh tế, tài chính là công cụ chủ yếu thúc đẩy

nền kinh tế quốc dân phát triển một cách cân đối và hợp lý.

Hai là, xác lập và tăng cƣờng các quan hệ kinh tế - xã hội. Các chủ thể kinh

tế đều có các quan hệ với nhau, đặc biệt trong việc vay mƣợn lẫn nhau. Điều này dễ

dẫn đến tình trạng nợ nần dây dƣa, làm trì trệ quá trình vận động, trao đổi hàng -

tiền, hạn chế đầu tƣ, làm rối loạn sản xuất, lƣu thông,... Trƣớc tình hình nhƣ vậy,

“Nhà nƣớc có thể sử dụng luật pháp để điều chỉnh quan hệ tài chính, quan hệ tín

dụng giữa các chủ thể kinh tế, cũng có thể sử dụng các biện pháp cấp bách buộc các

chủ thể kinh tế thanh toán nợ nần theo tiến độ thời gian nhất định. Việc điều chỉnh

các quan hệ tài chính giữa các chủ thể kinh tế sẽ thúc đẩy phát triển kinh tế và công

bằng xã hội” [77].

Ba là, tập trung, tích lũy và cung ứng vốn cho các nhu cầu xây dựng và bảo

vệ đất nƣớc. “Quá trình di chuyển nguồn tài chính từ lĩnh vực sản xuất sang phi sản

xuất, từ trong nƣớc ra nƣớc ngoài và ngƣợc lại, luôn luôn diễn ra trong nền kinh tế”

[77]. Nếu Nhà nƣớc có chính sách tốt điều chỉnh các quan hệ tài chính nảy sinh

trong các quá trình trên, thì có thể thúc đẩy quá trình dòng vốn cho đầu tƣ phát

triển, giảm bớt các chi phí không cần thiết, thu hút đƣợc đầu tƣ nƣớc ngoài.

Bốn là, hình thành quan hệ tích lũy, tiêu dùng hợp lý và đảm bảo an sinh xã

hội. “Quá trình phân phối này có khả năng dẫn đến sự phân phối bất công, bất hợp

lý” [77]. Chính vì vậy, Nhà nƣớc cần thƣờng xuyên thực hiện việc phân phối lại và

điều chỉnh sự phân phối theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa. Thông qua việc vận

dụng các chức năng của tài chính, Nhà nƣớc có thể thực hiện tốt điều này. Nhà nƣớc

có thể đánh thuế thu nhập cao đối với ngƣời có thu nhập cao, hỗ trợ ngƣời có thu

nhập thấp; hoặc cũng có thể thành lập các quỹ xoá đói giảm nghèo, quỹ hỗ trợ đào

tạo cho ngƣời nghèo, nâng lƣơng cho các ngành có thu nhập thấp; các quỹ bảo hiểm

y tế, bảo hiểm thất nghiệp, quỹ hƣu trí,….

1.1.1.4. Hệ thống tài chính

Trong nền kinh tế thị trƣờng, các hoạt động chuyển giao nguồn lực tài chính

giữa các chủ thể diễn ra rất đa dạng, phong phú, đan xen, tác động lẫn nhau trong hệ

thống thống nhất, đó là hệ thống tài chính. “Hệ thống tài chính là một hệ thống gồm

có thị trƣờng và các chủ thể tài chính thực hiện chức năng gắn kết cung - cầu về vốn

lại với nhau. Cơ cấu hệ thống tài chính gồm: Thị trƣờng tài chính; các chủ thể tài

chính - tham gia vào kiến tạo thị trƣờng; cơ sở hạ tầng tài chính của hệ thống tài

chính” [50, trang 10].

Sơ đồ 1.1. Hệ thống tài chính

Chức năng cơ bản của hệ thống tài chính là tạo ra kênh chuyển tải vốn từ

ngƣời thừa vốn đến ngƣời cần vốn. Khi hệ thống vận hành có hiệu quả, nó góp phần

thúc đẩy tăng trƣởng kinh tế và gia tăng phúc lợi xã hội. “Qua hệ thống tài chính,

những chủ thể thừa vốn có nhiều cơ hội để đầu tƣ và gia tăng khả năng sinh lời của

đồng vốn; còn những chủ thể thiếu vốn có nhiều cơ hội tiếp cận các nguồn vốn để

thỏa mãn tối đa nhu cầu phát triển. Ngoài ra, hệ thống tài chính còn cung cấp các

dịch vụ tài chính nhƣ: chia sẻ rủi ro, tính lỏng và thông tin các giao dịch tài chính”

[50, trang 11].

1.1.2. Tài chính công

1.1.2.1. Khái miệm tài chính công

“Là các hoạt động thu, chi bằng tiền của nhà nƣớc, phản ánh hệ thống các

quan hệ kinh tế dƣới hình thức giá trị trong quá trình hình thành và sử dụng các quỹ

tiền tệ của nhà nƣớc nhằm phục vụ việc thực hiện các chức năng vốn có (không

nhằm mục tiêu thu lợi nhuận) của nhà nƣớc” [77, trang 23].

Tài chính công gắn liền với các hoạt động kinh tế của khu vực nhà nƣớc. Xét

về tính chất, tài chính công là những quan hệ tài chính gắn với sở hữu tài sản công,

xét về nội dung vật chất là những quỹ tiền tệ thể hiện tài sản công. Các quỹ tiền tệ

thuộc tài chính công phục vụ cho lợi ích chung ở phạm vi lớn, nhỏ khác nhau,

nhƣng không bao giờ vì lợi ích riêng tƣ của một cá nhân, một tƣ nhân.

Tài chính công không những là công cụ để nhà nƣớc huy động các nguồn lực

của xã hội để tài trợ mọi nhu cầu chi tiêu của nhà nƣớc mà còn là công cụ để nhà

nƣớc can thiệp vào hoạt động kinh tế - xã hội.

“Về phƣơng diện kinh tế, nhà nƣớc thực hiện chính sách thuế có phân biệt ƣu

đãi đối với các loại hàng hóa, ngành nghề, các địa phƣơng để điều chỉnh cơ cấu

kinh tế, ổn định giá cả thị trƣờng, góp phần thúc đẩy kinh tế phát triển cân đối.

Đồng thời thông qua các khoản chi tiêu công, nhà nƣớc tiến hành trợ cấp và chia sẻ

những rủi ro với các doanh nghiệp, các nhà đầu tƣ trong các lĩnh vực có lợi cho

quốc kế dân sinh” [48, trang 25].

“Về phƣơng diện xã hội, bằng việc phối hợp chính sách thuế và chính sách

chi tiêu công, nhà nƣớc hƣớng vào thực hiện chính sách điều tiết và phân phối thu

nhập công bằng giữa các đối tƣợng trong xã hội” [48, trang 25].

“Về phƣơng diện quản lý, tài chính công không nhất thiết phải luôn có sự

cân bằng giữa thu và chi, mà có thể hy sinh sự cân bằng này để góp phần điều chỉnh

nền kinh tế vận hành theo định hƣớng của nhà nƣớc. Theo đó, khuôn khổ quản lý

thu chi ngân sách không bị giới hạn trong một năm mà phải gắn liền với kế hoạch

phát triển kinh tế trung và dài hạn” [48, trang 25].

Tài chính công phản ánh tổng thể mối quan hệ kinh tế giữa nhà nƣớc và xã

hội trong quá trình phân phối các nguồn lực tài chính. Bản chất kinh tế của tài chính

công bắt nguồn từ sự quan tâm của chính phủ đến quy mô của chiếc bánh kinh tế.

Hoạt động thu, chi của chính phủ phải hƣớng đến làm tối đa hóa hiệu quả của nền

kinh tế. Bản chất chính trị của tài chính công bắt nguồn từ sự quan tâm của chính

phủ đến sự phân phối chiếc bánh kinh tế và các mục tiêu nâng cao phúc lợi xã hội:

An sinh xã hội, giáo dục, y tế,….

1.1.2.2. Chức năng của tài chính công

Bên cạnh các chức năng gắn liền với chức năng của tài chính nói chung nhƣ:

Chức năng huy động vốn, chức năng phân phối các nguồn vốn và chức năng kiểm

tra, giám sát. Tài chính công còn có thêm chức năng điều chỉnh vĩ mô, với đặc điểm

là phục vụ lợi ích công cộng đảm bảo sự phát triển và ổn định xã hội. Tài chính

công phải phát huy chức năng điều chỉnh vĩ mô đó là lợi ích giữa tích tụ và tập

trung, giữa tích lũy và tiêu dùng, giữa tổng thể các địa phƣơng, vùng lãnh thổ, giữa

nơi có thu nhập cao với nơi có thu nhập thấp, giữa ngƣời giàu với ngƣời nghèo,

giữa phát triển kinh tế và công bằng xã hội,....

Trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa, sự điều chỉnh vĩ

mô toàn xã hội trƣớc hết thể hiện sự phân phối và phân bổ các nguồn lực tài chính

công. Bởi vì, muốn có sự ổn định xã hội và phát triển bền vững thì việc điều tiết các

nguồn lực tài chính từ nơi này đến nơi khác, chủ thể này đến chủ thể khác, từ cái

riêng tƣ đến cái công cộng, từ tổng thể đến các tế bào của tổng thể là một điều tất

yếu và sự phát huy chức năng điều chỉnh vĩ mô của tài chính công cũng trở thành

cần thiết đối với sự phát triển và ổn định xã hội.

1.1.2.3. Vai trò của tài chính công

Tài chính công là một bộ phận của tài chính quốc dân. Tài chính công cũng

có các vai trò: Điều tiết kinh tế - xã hội ở tầm vĩ mô và khuyến khích kinh tế vi mô

phát triển; huy động các nguồn lực tài chính để đảm bảo tăng trƣởng kinh tế và phát

triển đất nƣớc; điều chỉnh, kiểm soát và sử dụng có hiệu quả các nguồn lực của xã

hội đảm bảo việc duy trì sự tồn tại và hoạt động của bộ máy nhà nƣớc. Ngoài ra tính

cộng đồng của tài chính công là một đặc điểm đặc thù. Các nguồn thu của nó đƣợc

lấy từ mọi lĩnh vực hoạt động, từ mọi chủ thể kinh tế - xã hội; việc sử dụng chúng là

để phục vụ các nhu cầu chung, mang tính chất xã hội rộng lớn mà nhà nƣớc phải

đảm bảo. Vai trò của tài chính công trong hệ thống tài chính quốc dân là do việc

phát huy các chức năng của nó cùng vai trò lãnh đạo của nhà nƣớc và vai trò của

kinh tế nhà nƣớc quyết định cụ thể, nó có vai trò chi phối; vai trò hƣớng dẫn; vai trò

điều chỉnh đối với hoạt động tài chính của các chủ thể kinh tế - xã hội khác. Trong

nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa, nhà nƣớc có nhiệm vụ đảm bảo

tính hiệu quả, khuyến khích công bằng; tăng cƣờng và ổn định kinh tế vĩ mô. Tài

chính công là một trong những công cụ quan trọng của nhà nƣớc để đảm bảo đƣợc

những nhiệm vụ đó, cụ thể là tài chính công có vai trò sau đây:

“Một là, tài chính công đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo cho nền

kinh tế phát triển có hiệu quả” [77, trang 48].

“Hai là, tài chính công đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện công

bằng xã hội” [77, trang 49].

1.1.2.4. Hệ thống tài chính công

Quốc hội quyết định chính sách tài chính, tiền tệ quốc gia; quyết định dự

toán ngân sách nhà nƣớc; quyết định phân bổ ngân sách nhà nƣớc; giám sát việc

thực hiện NSNN, chính sách tài chính, tiền tệ quốc gia.

Chính phủ là cơ quan chấp hành của Quốc hội, thực hiện chính sách tài

chính, tiền tệ quốc gia, quản lý và sử dụng có hiệu quả tài sản thuộc sở hữu toàn

dân; thực hiện kế hoạch phát triển kinh tế xã hội và NSNN.

Bộ tài chính là cơ quan có chức năng thống nhất quản lý nhà nƣớc về lĩnh

vực tài chính, kế toán, NSNN trong phạm vi cả nƣớc.

Các bộ ngành phối hợp với Bộ Tài chính, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trong

quá trình quản lý NSNN và các quỹ tài chính nhà nƣớc khác thuộc ngành, lĩnh vực

phụ trách.

Hội đồng nhân dân và ủy ban nhân dân ở các địa phƣơng quyết định dự toán,

phân bổ giám sát việc thực hiện, phê chuẩn quyết toán ngân sách địa phƣơng. Riêng

hội đồng nhân dân còn có nhiệm vụ thu phí, lệ phí và các khoản đóng góp của nhân

dân theo quy định của pháp luật.

Các đơn vị dự toán NSNN tổ chức việc lập dự toán thu chi NSNN thuộc

phạm vi đƣợc giao; thực hiện dự toán thu, chi NSNN đƣợc giao theo đúng quy định

và luật pháp.

Hệ thống thu thuế nhà nƣớc đƣợc thành lập trực thuộc Bộ Tài chính, để quản

lý thống nhất trong cả nƣớc công tác thu thuế và các khoản thu khác của NSNN.

Kho bạc Nhà nƣớc là tổ chức trực thuộc Bộ Tài chính, thực hiện chức năng

quản lý nhà nƣớc về quỹ NSNN; quỹ dự trữ tài chính nhà nƣớc, tiền, tài sản tạm

thu, tạm giữ, huy động vốn cho NSNN và đầu tƣ phát triển.

Hải quan có nhiệm vụ tổ chức thực hiện pháp luật về thuế và các khoản thu

khác đối với hàng hóa xuất khẩu và nhập khẩu.

Dự trữ quốc gia có nhiệm vụ lập kế hoạch, dự toán ngân sách dự trữ nhà

nƣớc và phƣơng án phân bổ vốn bổ sung dự trữ nhà nƣớc trong từng thời kỳ và

hàng năm.

Sơ đồ 1.2. Hệ thống tài chính công

1.1.3. Tài chính y tế

1.1.3.1. Khái niệm tài chính y tế

Khái niệm tài chính y tế, ở nơi này hay nơi khác chƣa có sự thống nhất, mỗi

tác giả đƣa ra khái niệm theo một góc độ khác nhau cụ thể nhƣ:

Theo tổ chức Y tế thế giới, tài chính y tế là một trong các thành phần kiến

tạo nên toàn bộ hệ thống y tế. Tài chính y tế tác động tới tất cả các mục tiêu của

ngành y tế và đóng vai trò trung tâm trong việc giảm thiểu các rủi ro và nâng cao

tính công bằng cũng nhƣ hiệu quả của ngành y tế [WHO, 2007].

Theo tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc thì “dòng tiền chi trả cho chăm sóc sức

khỏe gồm 3 nội dung và mỗi nội dung nêu sau đây đều có thể hiểu là tài chính y tế:

Nguồn kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế; phân bổ kinh phí cho các cơ sở y tế

khác nhau của hệ thống y tế; việc trả tiền công, tiền lƣơng lao động cho các cá nhân

tham gia vào hệ thống y tế” [29, trang 174].

Theo tác giả Trƣơng Việt Dũng và Nguyễn Duy Luật thì “tài chính y tế là

một bộ phận của hệ thống tài chính quốc gia hoạt động trong lĩnh vực y tế” [35,

trang 76].

Theo tác giả, xuất phát từ việc nghiên cứu bản chất của tài chính, ta có thể

hiểu tài chính y tế là các quan hệ kinh tế phát sinh trong quá trình hình thành và

phân phối các quỹ tiền tệ phục vụ sự nghiệp y tế trong toàn bộ xã hội, nhằm đáp

ứng nhu cầu đầu tƣ cơ sở vật chất, kỹ thuật và phát triển nhân lực ngành y tế toàn

diện để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân. Các quan hệ kinh tế trong

tài chính y tế là:

Quan hệ giữa Nhà nƣớc với các đơn vị sự nghiệp y tế: Quan hệ này đƣợc

phát sinh khi các đơn vị y tế thực hiện nghĩa vụ nộp thuế cho Nhà nƣớc theo luật

định và khi Nhà nƣớc cấp phát vốn cho các đơn vị y tế công. Quan hệ này gắn liền

với việc hình thành nguồn thu ngân sách và việc sử dụng ngân sách Nhà nƣớc cho

sự nghiệp y tế.

Quan hệ giữa Nhà nƣớc và dân cƣ: Quan hệ này nảy sinh trong quá trình

phân phối lại ngân sách và các quỹ tiền tệ trong dân cƣ phục vụ sự nghiệp y tế, cụ

thể là: NSNN cấp cho các đơn vị y tế Nhà nƣớc và các đơn vị y tế sử dụng ngân

sách để đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, thuốc men, y cụ, … phục vụ ngƣời

dân. NSNN trực tiếp mua thẻ BHYT cho một số đối tƣợng trong các tầng lớp dân

cƣ.

Quan hệ giữa các quỹ bảo hiểm với ngƣời dân mua bảo hiểm y tế: Quan hệ

này nảy phát sinh khi ngƣời dân nộp phí mua thẻ BHYT, hình thành quỹ BHYT và

quỹ BHYT sẽ chi trả các dịch vụ KCB cho ngƣời dân khi đau ốm.

Quan hệ giữa các cơ sở KCB và các quỹ bảo hiểm y tế trong việc thực hiện

thanh toán tiền của quỹ bảo hiểm y tế cho các cơ sở KCB khi thực hiện khám chữa

bệnh cho ngƣời dân mua bảo hiểm y tế.

Quan hệ giữa ngƣời có nhu cầu khám chữa bệnh và các cơ sở KCB hình

thành nên các nguồn thu phí dịch vụ của các cơ sở KCB.

Quan hệ giữa các đơn vị y tế với thị trƣờng, quan hệ này đƣợc thực hiện

thông qua các hoạt động mua bán thuốc, vật tƣ y tế, thiết bị y tế,... của các đơn vị sự

nghiệp y tế với các doanh nghiệp, công ty sản xuất, đơn vị cung cấp dịch vụ trên thị

trƣờng.

Quan hệ trong nội bộ các đơn vị y tế, quan hệ này hình thành trong quá trình

hình thành và sử dụng các quỹ tiền tệ trong nội bộ đơn vị sự nghiệp y tế (quỹ tiền

lƣơng, quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thƣởng,…).

“Tài chính y tế là một bộ phận quan trọng của hệ thống y tế, với các mục tiêu

chính là: (i) huy động đủ nguồn lực tài chính cho công tác phát triển ngành y tế và

chăm sóc sức khỏe nhân dân; (ii) quản lý và phân bổ nguồn lực theo hƣớng công

bằng, hiệu quả và phát triển; (iii) nâng cao chất lƣợng chuyên môn và phát triển kỹ

thuật trong cung ứng dịch vụ y tế; (iv) bảo vệ ngƣời dân trƣớc các rủi ro tài chính

gây ra do chi phí y tế khi ngƣời dân đau ốm” [24].

1.1.3.2. Các chức năng của tài chính y tế

Để đạt đƣợc các mục tiêu trên, hệ thống tài chính y tế phải thực hiện ba chức

năng cơ bản sau đây:

“Tích lũy, tập trung quỹ, quản lý quỹ tài chính tốt, tránh thất thoát các quỹ

đảm bảo đủ tài chính sử dụng cho các mục tiêu phát triển ngành y tế, tiêu ƣu tiên

chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân và chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng

đồng” [24].

“Huy động các nguồn tài chính thông qua hệ thống thu thuế của Nhà nƣớc,

hệ thống thu phí bảo hiểm, thu dịch vụ y tế, nguồn vốn xã hội hóa, nguồn vốn từ

nƣớc ngoài và các nguồn thu khác từ các tổ chức xã hội,... để có nguồn tài chính đủ

lớn và đƣợc huy động một cách công bằng cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân” [24].

“Chi trả dịch vụ hoặc phân bổ nguồn cho đơn vị cung ứng dịch vụ y tế nhằm

tạo nên giá trị sức khỏe cao nhất, thỏa mãn nhu cầu sức khỏe của ngƣời dân với chi

phí thấp nhất, giúp ngƣời dân, đặc biệt là ngƣời nghèo tránh các rủi ro về tài chính;

phƣơng thức chi trả phải tạo ra các khuyến khích tài chính phù hợp, nhằm nâng cao

chất lƣợng và hiệu suất cung ứng dịch vụ” [24].

Trong các chức năng nêu ở trên, chức năng tích lũy tập trung quỹ là chức

năng quan trọng để đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro và bảo vệ tài chính hộ gia đình.

Để thực hiện đƣợc chức năng này, ngƣời lao động, doanh nghiệp, hộ gia đình phải

có những khoản đóng góp trƣớc, khi chƣa bị đau ốm, chƣa sử dụng dịch vụ y tế.

Các đóng góp trƣớc từ hộ gia đình, doanh nghiệp thông qua hệ thống thu thuế (sau

đó một phần thuế thu đƣợc sẽ đƣợc phân bổ qua luồng NSNN cho y tế), thu phí

BHYT, đều là các khoản trả trƣớc. Việc trả trƣớc sẽ tạo điều kiện để một đơn vị tài

chính trung gian đứng ra thu phí, tích lũy và tập trung quỹ. Khi đơn vị quản lý quỹ

đứng ra thanh toán cho đơn vị cung ứng dịch vụ, cũng có nghĩa là chi phí tài chính

của một ngƣời đƣợc trả bởi quỹ chung do nhiều ngƣời đóng góp, điều đó cũng có

nghĩa rủi ro đƣợc chia sẻ. Mức độ chi trả trƣớc, khả năng tập trung quỹ là hai yếu tố

cơ bản đảm bảo sự chia sẻ rủi ro và bảo vệ ngƣời dân trƣớc các rủi ro tài chính.

Ngƣợc lại, khi bị đau ốm, bệnh nhân tự trả toàn bộ chi phí KCB, không hề có

tập trung quỹ, cũng không có chia sẻ rủi ro. Khi đơn vị giữ quỹ thanh toán dịch vụ

một cách chiến lƣợc, đại diện cho nhóm dân số khá lớn, cũng có nghĩa đơn vị giữ

quỹ có một quyền lực nhất định để thƣơng lƣợng với bên cung ứng dịch vụ, về số

lƣợng, chất lƣợng, và giá cả dịch vụ. Điều này sẽ không làm đƣợc nếu từng hộ gia

đình đứng ra tự thanh toán cho mình.

Phƣơng pháp thực hiện ba chức năng của hệ thống tài chính y tế tác động sâu

sắc đến hệ thống y tế, bởi hệ thống tài chính y tế sẽ quyết định ai tiếp cận đƣợc dịch

vụ, chất lƣợng dịch vụ đƣợc cung ứng thế nào, bao nhiêu ngƣời có thể bị rơi vào đói

nghèo vì chi phí y tế, và liệu chính phủ có thể kiểm soát đƣợc chi phí y tế hay

không.

1.1.3.3. Vai trò của tài chính y tế

Tài chính y tế có vị trí, vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế - xã hội

nói chung và sự nghiệp phát triển y tế nói riêng. Một mặt nó huy động và phân bổ

các nguồn tài chính hợp lý cho sự nghiệp y tế, mặt khác nó góp phần đảm bảo công

bằng, hiệu quả trong KCB của xã hội.

Thứ nhất, đảm bảo tập trung, tích lũy và cung ứng vốn nhằm tạo điều kiện

cho công tác phòng, khám, chữa bệnh của ngƣời dân. Để thực hiện đƣợc công việc

phòng, khám, chữa bệnh và các sự nghiệp y tế khác ngành y tế cần phải có những

trang thiết bị y tế đầy đủ đạt trình độ tiên tiến, hiện đại, đồng thời phải có đầy đủ đội

ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn cao trong tất cả các chuyên khoa. Muốn đạt

đƣợc những điều kiện trên cần phải có nguồn tài chính dồi dào mới đủ sức đầu tƣ.

Trƣớc đây, trong điều kiện của cơ chế tập trung bao cấp, toàn bộ chi phí đầu tƣ cho

sự nghiệp y tế đều do ngân sách Nhà nƣớc cấp. Từ khi chuyển sang cơ chế kinh tế

thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa có sự điều tiết của Nhà nƣớc, với sự đổi mới

cơ chế quản lý vận hành ngành y tế theo cơ chế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ

nghĩa, thì quan hệ tài chính trong y tế cũng có sự đổi mới cho phù hợp nhằm huy

động đƣợc mọi nguồn tài chính phục vụ sự nghiệp phát triển y tế.

Thứ hai, phân bổ nguồn tài chính một cách hợp lý dựa trên các tiêu chí về

nhiệm vụ đƣợc giao, nhu cầu phát triển, dân số, điều kiện kinh tế - xã hội,... có

chính sách ƣu tiên cho vùng nghèo, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. Sử

dụng các nguồn lực hiệu quả nhất, bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ phát triển sự

nghiệp y tế. Trong phân bổ dự toán chi ngân sách bám sát định mức chi, nắm chắc

nhu cầu chi, kết hợp lồng ghép các nhiệm vụ chi của các đơn vị thụ hƣởng ngân

sách để tăng cƣờng tính tiết kiệm và hiệu quả.

Thứ ba, tài chính y tế góp phần đảm bảo tính công bằng trong chính sách

chăm sóc sức khỏe và đảm bảo an sinh xã hội. Nhu cầu tài chính cho y tế ngày một

tăng, xuất phát từ việc gia tăng dân số, cơ cấu bệnh tật thay đổi với nhiều bệnh mới

xuất hiện ngày càng nguy hiểm cho con ngƣời, giá các dịch vụ y tế ngày càng đắt

đỏ và xu thế chạy theo lợi nhuận của các đơn vị sự nghiệp y tế (các hãng thuốc,

bệnh viện, phòng khám…). Chi trả cao cho các dịch vụ y tế là một trong những

nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bất bình đẳng trong tiếp cận các dịch vụ y tế chất

lƣợng cao của ngƣời có thu nhập thấp, dẫn đến tính tình hình bị “nghèo hóa trong

chăm sóc sức khỏe” và cuối cùng là nghèo đói. Bởi vì, do tính mạng là cái quý nhất

nên khi đứng trƣớc bệnh tật nguy hiểm đến tính mạng thì dù nghèo hay giàu đều

phải chi phí để duy trì mạng sống của mình. Đối với ngƣời có thu nhập thấp khi

đứng trƣớc yêu cầu này họ phải vay mƣợn, hoặc bán của cải gia đình đi để chi cho

khám chữa bệnh, nghĩa là đổi lấy mạng sống và tất yếu sẽ dẫn đến nợ nần, nghèo

đói. Do đó, nếu có chính sách tài chính y tế hƣớng về ngƣời nghèo sẽ đảm bảo huy

động và phân bổ nguồn tài chính y tế giúp đỡ ngƣời nghèo vƣợt qua những khó

khăn và rủi ro do chi phí khám chữa bệnh mang lại. Cơ chế tài chính y tế hƣớng về

ngƣời nghèo sẽ thực hiện việc hỗ trợ tài chính cho ngƣời nghèo trong việc khám

chữa bệnh, đảm bảo cho họ đƣợc tiếp cận đến các dịch vụ y tế chất lƣợng nhƣ

những dịch vụ y tế mà các thành viên khác của xã hội đƣợc hƣởng. Thông qua đó sẽ

góp phần xóa bỏ tình trạng nghèo hóa và tiến đến bình đẳng trong hƣởng thụ dịch

vụ y tế và hạn chế phân hóa giàu nghèo trong xã hội.

1.1.3.4. Hệ thống và cơ chế tài chính y tế

Trong hệ thống y tế, có ngƣời "mua" dịch vụ y tế và ngƣời "bán" dịch vụ y

tế, có các luật lệ kiểm soát quá trình "mua" và "bán" đó. Điều cơ bản khác nhau

trong việc "mua" và "bán" này với hệ thống thị trƣờng là ngƣời "mua" không biết rõ

"hàng" của mình định mua (ngƣời bệnh khi đi khám bệnh, chƣa biết rõ mình bị

bệnh gì, sẽ phải chữa trị nhƣ thế nào và tốn kém bao nhiêu), còn ngƣời "bán" lại

không có quyền thu lợi nhuận tối đa "hàng" mình bán ra, nhiều khi "hàng" bán ra

không định giá đƣợc. Giữa ngƣời "mua" và ngƣời "bán" dịch vụ y tế có sự ràng

buộc về đạo đức. Y đức là đạo đức của thầy thuốc, là bổn phận, là trách nhiệm đối

với bệnh nhân, không phân biệt giàu nghèo, đều phải khám và điều trị nhƣ nhau.

Một hệ thống tài chính y tế dựa trên mua bán dịch vụ y tế rất dễ dàng làm mất đi

bản chất nhân đạo và tính xã hội của ngành y tế. Nên trong hệ thống tài chính y tế từ

"mua" có thể thay thế bằng "sử dụng" và từ bán có thể thay bằng "cung cấp".

Hệ thống tài chính y tế gồm bốn cấu thành cơ bản: “Chính phủ giữ vai trò

trung tâm của hệ thống, ngƣời cung cấp dịch vụ y tế, ngƣời sử dụng dịch vụ y tế và

ngƣời thanh toán trung gian. Mỗi cấu thành trong hệ thống tài chính đều có nhiệm

vụ riêng và chúng quan hệ với nhau rất chặt chẽ” [35, trang 176].

“Chính phủ giữ vai trò ban hành pháp luật, giám sát và điều chỉnh tài chính

giữa ngƣời cung cấp dịch vụ y tế và ngƣời sử dụng dịch vụ y tế thông qua các chính

sách về thuế, các khoản chi từ ngân sách Nhà nƣớc và các quy định về kiểm soát

hoạt động chu chuyển, thanh toán tiền tệ trong hệ thống tài chính y tế. Trong trƣờng

hợp cần thiết Chính phủ sẽ điều chỉnh cơ chế hoạt động của hệ thống tài chính y tế”

[35, trang 176].

“Ngƣời cung cấp dịch vụ y tế giữ vai trò đảm bảo việc cung cấp các dịch vụ

y tế cho ngƣời dân và nhận tiền từ ngƣời sử dụng dịch vụ y tế hay ngƣời thanh toán

trung gian” [35, trang 177].

“Ngƣời sử dụng các dịch vụ y tế giữ vai trò hƣởng thụ các dịch vụ y tế và

thanh toán trực tiếp cho ngƣời cung cấp dịch vụ y tế. Ngƣời sử dụng dịch vụ y tế có

thể thanh toán toàn bộ giá của các dịch vụ y tế hoặc thanh toán một phần giá của

dịch vụ, phần còn lại có thể do nhà nƣớc hay ngƣời thanh toán trung gian thanh toán

theo quy định” [35, trang 177]..

“Ngƣời thanh toán trung gian giữ vai trò nhận tiền từ ngân sách Nhà nƣớc

(thông qua việc mua BHYT cho các nhóm đối tƣợng) và ngƣời sử dụng dịch vụ y tế

để thanh toán cho ngƣời cung cấp dịch vụ y tế. Ngƣời thanh toán trung gian sẽ đại

diện cho ngƣời sử dụng dịch vụ thƣơng lƣợng với ngƣời cung cấp dịch vụ về số

lƣợng, chất lƣợng và giá cả dịch vụ” [35, trang 177].

Sơ đồ 1.3. Hệ thống và cơ chế hoạt động của hệ thống tài chính y tế

Trả phí DVYT trực tiếp

Ngƣời sử dụng dịch vụ y tế

Ngƣời cung cấp dịch vụ y tế

Cung cấp dịch vụ tế

Quy định

CHÍNH PHỦ

Đòi thanh toán

Nộp phí BHYT

Bảo hiểm cho khách hàng

Quy định

Thanh toán phí dịch vụ y tế

Nộp phí BHYT

Ngƣời thanh toán trung gian (Ngân sách Nhà nƣớc, Cơ quan bảo hiểm Y tế, Các quỹ)

(Nguồn: Kinh tế y tế, NXB Hà Nội, 2001)

Cơ chế hoạt động của hệ thống tài chính y tế do Nhà nƣớc đề ra và đồng thời

triển khai hoạt động thực hiện. Các cơ chế tài chính phổ biến trên thế giới hiện nay

gồm có: Tài chính cho y tế từ nguồn thu thuế của nhà nƣớc - ngân sách Nhà nƣớc

cấp trực tiếp cho hệ thống cung ứng dịch vụ y tế.

Tài chính cho y tế qua hệ thống BHYT xã hội bắt buộc, ngƣời lao động và

chủ sử dụng lao động đóng góp trên cơ sở thu nhập của ngƣời lao động. BHYT

cũng mở rộng cho các nhóm dân số khác trong xã hội nhƣ ngƣời nghèo, ngƣời

hƣởng bảo trợ xã hội, trẻ em,… với sự trợ cấp phí bảo hiểm của Nhà nƣớc hoặc các

đóng góp tự nguyện khác.

Tài chính cho y tế thông qua BHYT tƣ nhân, đây là một dạng BHYT tự

nguyện, vì lợi nhuận, do tƣ nhân điều hành. Khác với BHYT xã hội, mức đóng góp

BHYT tƣ nhân dựa trên cơ sở mức độ rủi ro sức khỏe của mỗi cá nhân (ví dụ, ngƣời

già, ngƣời có bệnh mãn tính sẽ phải trả phí bảo hiểm cao hơn, hoặc chi phí cho

những bệnh biết trƣớc không đƣợc thanh toán, hoặc có thể bị từ chối tham gia).

Tài chính y tế cộng đồng (BHYT cộng đồng) thƣờng bao phủ một cộng đồng

nhỏ, quy mô nhỏ, do ngƣời dân tự nguyện tham gia, với mức đóng góp và gói quyền

lợi dựa vào sự đồng thuận trong cộng đồng. Mô hình này phần lớn do cộng đồng tự

quản lý. Vì quy mô nhỏ nên mức độ tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro bị hạn chế.

Tài chính cho y tế thông qua chi trả trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho

đơn vị cung ứng dịch vụ y tế, khi hộ gia đình sử dụng hoặc mua hàng hóa, dịch vụ y

tế.

Tài chính cho y tế thông qua việc đóng góp của các tổ chức, cá nhân bằng

tiền mặt hoặc thông qua việc đầu tƣ trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất,... cho đơn vị

cung ứng dịch vụ y tế vì mục đích lợi nhuận.

Tài chính cho y tế từ nguồn nƣớc ngoài (nguồn vốn vay và viện trợ do nhà

nƣớc điều phối), những nƣớc nghèo có thể phụ thuộc nhiều vào cơ chế này. Nguồn

tài chính này thƣờng đƣợc cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ để thực hiện

các chƣơng trình y tế ƣu tiên.

1.1.4. Kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN

1.1.4.1 Khái niệm kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa

Khái niệm “kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa” đã đƣợc định

nghĩa một cách rõ ràng, đầy đủ trong Văn kiện Đại hội XI của Đảng Cộng Sản Việt

Nam: “Nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN ở nƣớc ta là nền kinh tế hàng hóa

nhiều thành phần, vận hành theo cơ chế thị trƣờng có sự quản lý của Nhà nƣớc,

dƣới sự lãnh đạo của Đảng Cộng sản; vừa vận động theo những quy luật của kinh tế

thị trƣờng, vừa đƣợc dẫn dắt, chi phối bởi các nguyên tắc và bản chất của CNXH;

trong đó, cơ chế thị trƣờng đƣợc vận dụng đầy đủ, linh hoạt để phát huy mạnh mẽ,

có hiệu quả mọi nguồn lực nhằm phát triển nhanh và bền vững nền kinh tế; khuyến

khích làm giàu hợp pháp đi đôi với xóa đói, giảm nghèo, thực hiện mục tiêu dân

giàu, nƣớc mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh. Các thành phần kinh tế hoạt động

theo pháp luật đều là bộ phận quan trọng của nền kinh tế, bình đẳng trƣớc pháp luật,

cùng phát triển lâu dài, hợp tác và cạnh tranh lành mạnh; trong đó, kinh tế nhà nƣớc

giữ vai trò chủ đạo”.

Trong văn kiện Đại hội Đảng lần thứ XII của Đảng Cộng Sản Việt Nam, thể

chế kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN đƣợc xác định cụ thể hơn theo các tiêu

chuẩn phổ biến của nền kinh tế thị trƣờng hiện đại và hội nhập quốc tế; bảo đảm

tính đồng bộ giữa thể chế kinh tế và thể chế chính trị, giữa nhà nƣớc và thị trƣờng;

bảo đảm hài hòa giữa tăng trƣởng kinh tế với phát triển văn hóa, phát triển con

ngƣời, thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, bảo đảm an sinh xã hội, bảo vệ môi

trƣờng, phát triển xã hội bền vững; chủ động, tích cực hội nhập kinh tế quốc tế gắn

với xây dựng nền kinh tế độc lập, tự chủ.

1.1.4.2 Nội hàm của khái niệm “kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ

nghĩa” bao gồm hai cấu thành cơ bản là: Kinh tế thị trƣờng và định hƣớng XHCN

Kinh tế thị trường, là nền kinh tế dựa trên cơ sở sản xuất - trao đổi hàng hóa

ở trình độ cao (CNTB), kinh tế thị trƣờng có mục đích là “lợi nhuận”, đôi khi bất

chấp thủ đoạn để đạt mục đích. Kinh tế thị trƣờng là nền kinh tế vận hành theo các

quy luật của thị trƣờng (quy luật giá trị, quy luật giá trị thặng dƣ, quy luật cạnh

tranh...). Kinh tế thị trƣờng bao hàm những đặc trƣng cơ bản nhƣ sau:

Thứ nhất, độc lập của các chủ thể trong nền kinh tế: Các chủ thể này hoàn

toàn động lập, tự chủ trong việc quyết định: sản xuất cái gì, sản xuất nhƣ thế nào và

sản xuất cho ai? Họ tự chịu trách nhiệm đối với quyết định sản xuất kinh doanh của

bản thân dựa trên những tín hiệu thị trƣờng. Về bản chất, nền kinh tế thị trƣờng thị

trƣờng có cấu trúc đa sở hữu. Trong cấu trúc, sở hữu tƣ nhân luôn luôn là thành tố

tất yếu, bắt buộc. Phủ nhận sở hữu tƣ nhân có nghĩa là bác bỏ kinh tế thị trƣờng trên

thực tế. Bên cạnh sở hữu tƣ nhân, còn có các dạng sở hữu khác là sở hữu nhà nƣớc,

sở hữu tập thể và dạng đồng sở hữu của các chủ thể khác. Về nguyên tắc, các chủ

thể sở hữu và các hình thức sở hữu trong nền kinh tế thị trƣờng là độc lập và bình

đẳng với nhau trƣớc pháp luật và trong hoạt động kinh doanh. Nhƣng mỗi hình thức

sở hữu và mỗi chủ thể sở hữu lại có vai trò, vị thế và chức năng đặc thù trong sự

vận hành của nền kinh tế thị trƣờng.

Thứ hai, hệ thống đồng bộ các thị trƣờng và thể chế tƣơng ứng: Mọi nền kinh

tế thị trƣờng đều có các yếu tố cấu thành cơ bản là các thị trƣờng, bao gồm các thị

trƣờng yếu tố [các thị trƣờng đầu vào nhƣ thị trƣờng đất đai, thị trƣờng sức lao

động, thị trƣờng tài chính (thị trƣờng tiền tệ, thị trƣờng vốn, thị trƣờng chứng

khoán), thị trƣờng hàng hoá, thị trƣờng khoa học - công nghệ] và thị trƣờng hàng

hóa và dịch vụ tiêu dùng. Để nền kinh tế thị trƣờng hoạt động hiệu quả, phải bảo

đảm hai yêu cầu: Sự hiện diện đầy đủ của tất cả các thị trƣờng nói trên và các thị

trƣờng phải vận hành đồng bộ.

Để đáp ứng hai yêu cầu này, việc hình thành và phát triển các thị trƣờng phải

tuân theo một trật tự bƣớc đi xác định. Việc không tuân thủ trật tự đó thƣờng dẫn

đến sự rối loạn, vận hành kém hiệu quả của từng thị trƣờng chức năng và của cả nền

kinh tế. Bên cạnh đó, sự vận hành đồng bộ của các thể chế thị trƣờng đòi hỏi phải

thực hiện đầy đủ các nguyên tắc cơ bản của thị trƣờng trên cơ sở đƣợc sự bảo đảm

của luật pháp. Nếu không đƣợc bảo vệ bằng các đạo luật cơ sở nhƣ luật cạnh tranh,

luật về các quyền sở hữu, luật chống độc quyền, luật chống bán phá giá thì nền kinh

tế không thể hoạt động bình thƣờng.

Thứ ba, hệ thống giá cả đƣợc xác lập thông qua tƣơng quan cung - cầu quyết

định sự vận hành của nền kinh tế thị trƣờng: Giá cả trên các loại thị trƣờng đƣợc xác

định dựa trên tƣơng quan cung và cầu của từng thị trƣờng đó. Tín hiện giá cả là căn

cứ khách quan đối với các chủ thể kinh tế đƣa ra các quyết định sản xuất, kinh

doanh của mình trong môi trƣờng cạnh tranh thị trƣờng. Nền kinh tế thị trƣờng chỉ

vận hành đƣợc một khi hệ thống giá cả đƣợc quyết định khách quan bởi thị trƣờng.

Trong nền kinh tế thị trƣờng, mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận là động lực chủ yếu thúc

đẩy nỗ lực hoạt động và hiệu quả kinh doanh của các doanh nghiệp. Để phục vụ

mục tiêu đó, giá cả phải đƣợc thiết định trên các cơ sở khách quan và đƣợc điều tiết

bằng cơ chế tự điều tiết.

Thứ tư, cơ chế căn bản vận hành của nền kinh tế thị trƣờng là cạnh tranh tự

do: Cạnh tranh là cơ chế chủ yếu phân bổ các nguồn lực trong nền kinh tế thị

trƣờng. Thông qua cạnh tranh, các nguồn lực đƣợc rút ra khỏi những ngành, lĩnh

vực và địa điểm đang hoạt động kém hiệu quả, di chuyển đến những nơi có lợi thế

phát triển và thu đƣợc hiệu quả kinh doanh, lợi nhuận cao hơn.

Thứ năm, vai trò điều tiết kinh tế của nhà nƣớc: Thị trƣờng có những khuyết

tật và cơ chế thị trƣờng có thể bị thất bại trong việc giải quyết một số vấn đề phát

triển, nhƣ khủng hoảng, đói nghèo, công bằng xã hội, môi trƣờng,… Để khắc phục

chúng và tránh khỏi thất bại thị trƣờng, nhà nƣớc phải tham gia quản lý, điều tiết sự

vận hành nền kinh tế. Nhà nƣớc tham gia vào các quá trình kinh tế thị trƣờng vừa

với tƣ cách là bộ máy quản lý xã hội, vừa là một yếu tố nội tại của cơ chế vận hành

kinh tế. Với các tƣ cách đó, nhà nƣớc thực hiện ba chức năng: Quản lý, định hƣớng

và hỗ trợ phát triển; phân phối lại thu nhập quốc dân; bảo vệ môi trƣờng.

Để thực hiện ba chức năng đó, nhà nƣớc phải giải quyết các nhiệm vụ: Cung

cấp khung khổ pháp lý rõ ràng, nghiêm minh, có hiệu lực và phù hợp với đòi hỏi

của cơ chế thị trƣờng; Kiến tạo và bảo đảm môi trƣờng vĩ mô ổn định, có tính

khuyến khích kinh doanh; Cung cấp kết cấu hạ tầng (giao thông vận tải, cung cấp

điện nƣớc, dịch vụ thông tin, bƣu chính - viễn thông; tài chính,…) cũng nhƣ các

dịch vụ và hàng hoá công cộng (chăm sóc sức khoẻ, giáo dục - đào tạo, bảo vệ môi

trƣờng, …); Hỗ trợ nhóm ngƣời nghèo các điều kiện tối thiểu để tham gia thị trƣờng

bình đẳng.

Định hướng xã hội chủ nghĩa là sự hợp tác, tính nhân đạo, lợi nhuận chỉ là

phƣơng tiện để đạt đƣợc mục đích vì con ngƣời. Nền sản xuất theo định hƣớng xã

hội chủ nghĩa cần phải: Một là, khuyến khích làm giàu chính đáng, đồng thời tích

cực xóa đói, giảm nghèo (vì nghèo thì không phải là CNXH); Hai là, phát triển kinh

tế song song với thực hiện các chính sách phúc lợi xã hội, bảo đảm công bằng và an

sinh xã hội, chú trọng phát triển nông thôn, vùng sâu, vùng xa, làm cho khoảng cách

giữa thành thị và nông thôn ngày càng gần lại; Ba là, Nhà nƣớc do Đảng Cộng sản

lãnh đạo có một trong những chức năng là điều tiết, định hƣớng nền kinh tế, chủ

yếu ở tầm vĩ mô, nhƣ ở các lĩnh vực tiền tệ, tài chính, ngân hàng, các nguồn lực,…

Trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN, kinh tế nhà nƣớc giữ vai trò

chủ đạo ở một số lĩnh vực then chốt. Đó là những "đài chỉ huy", là huyết mạch

chính của nền kinh tế. Đây là điều kiện có tính nguyên tắc bảo đảm tính định hƣớng

XHCN. Nó thể hiện sự khác biệt về bản chất của mô hình kinh tế thị trƣờng định

hƣớng XHCN so với các mô hình kinh tế thị trƣờng khác. Vai trò chủ đạo của kinh

tế nhà nƣớc đƣợc thể hiện trƣớc hết và chủ yếu ở sức mạnh định hƣớng, hỗ trợ phát

triển và điều tiết nền kinh tế.

Tính định hƣớng XHCN đòi hỏi phải bảo đảm công bằng và tiến bộ xã hội;

thực hiện sự thống nhất và gắn liền hữu cơ giữa tăng trƣởng kinh tế với công bằng

và tiến bộ xã hội ở tất cả các giai đoạn của sự phát triển kinh tế thị trƣờng ở nƣớc ta.

Tăng trƣởng kinh tế đồng thời với phát triển xã hội, văn hoá, giáo dục, vì mục tiêu

phát triển con ngƣời và mang đậm bản sắc của đất nƣớc và con ngƣời Việt Nam là

những nội dung cấu thành của phát triển nhanh, hiệu quả, hiện đại và bền vững.

Về nguyên tắc, cần có cách tiếp cận mới đến vấn đề công bằng trong nền

kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN, cụ thể: Thứ nhất, cần xác định rõ và giải

quyết tốt mối quan hệ kết hợp giữa mục tiêu tăng trƣởng và phát triển (mục tiêu

thoát khỏi tụt hậu phát triển cho dân tộc Việt Nam) và mục tiêu công bằng xã hội

trong từng giai đoạn cụ thể. Thứ hai, cần quan niệm công bằng xã hội trƣớc hết là

sự bình đẳng về cơ hội phát triển và dân chủ hoá đời sống kinh tế - xã hội của mọi

ngƣời dân, mọi chủ thể kinh tế và mọi vùng miền của đất nƣớc. Đồng thời, phải

chấp nhận ở mức độ nào đó sự chênh lệch về trình độ phát triển, thu nhập chính

đáng, về dân trí trong từng thời kỳ, giữa các vùng miền và tầng lớp dân cƣ cụ thể.

Dĩ nhiên, không đƣợc phép để độ dãn của sự chênh lệch này làm tổn hại đến ổn

định chính trị - xã hội. Chấp nhận chênh lệch để từng bƣớc thu hẹp chênh lệch trong

mỗi bƣớc phát triển của đất nƣớc là một thực tế khách quan trong phát triển ở nƣớc

ta hiện nay. Thứ ba, Nhà nƣớc phải có các giải pháp cụ thể để thị trƣờng phục vụ

ngƣời nghèo hiệu quả; hỗ trợ các vùng chậm phát triển, và chặn đứng, xoá bỏ nạn

tham nhũng, lãng phí, nhằm nâng cao hiệu quả mối quan hệ giữa tăng trƣởng và

công bằng xã hội.

1.1.5. Tính công bằng xã hội của tài chính y tế

Trong nền kinh tế thị trƣờng phân bổ của cải theo khả năng chi trả tiền của

ngƣời tiêu dùng và nhƣ vậy, con ngƣời sẽ không đƣợc CSSK khi có nhu cầu và

thậm chí là chấp nhận “cái chết” nếu họ không có tiền. Chính vì vậy, công bằng

trong CSSK đƣợc xã hội đặc biệt quan tâm cả về lý do đạo đức lẫn thực tiễn. Xét về

khía cạnh đạo đức, những ngƣời bất hạnh vì lý do sức khỏe - điều kiện chính để họ

có khả năng kiếm sống, tồn tại và phát triển đã tác động đến lòng nhân ái con ngƣời.

Vì vậy, sự mất công bằng trong CSSK khó có thể chấp nhận hơn là sự mất công

bằng về thu nhập.

Xét trên quan điểm thực tế vẫn phải đồng ý rằng, mất công bằng trong tiếp

cận dịch vụ y tế có thể ảnh hƣởng đến chính họ. Tác động ngoại ứng tiêu cực của

những bệnh nhân lao, AIDS, … hay tệ nạn xã hội, bất ổn định xã hội nảy sinh do

“bẫy nghèo trong y tế” đều là những nguy cơ không loại trừ ai. Sự không công bằng

cũng gây ảnh hƣởng đến hiệu quả sản xuất kinh doanh do mất hoặc giảm sút sức lao

động, cản trở quá trình phát triển bền vững. Nhƣ vậy, công bằng trong CSSK nhân

dân là một trong những nội dung của công bằng xã hội, nó là mục tiêu phấn đấu của

bất kỳ Nhà nƣớc nào để nhằm đảm bảo ổn định chính trị - xã hội, phát triển kinh tế

đất nƣớc. Tuy nhiên, ở mỗi quốc gia, vấn đề công bằng trong CSSK là rất khác

nhau, nó phụ thuộc vào quyền lực chính trị của giai cấp cầm quyền và khả năng

kinh tế của đất nƣớc.

Công bằng trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSK theo nghĩa hẹp, đó là

sự ngang bằng về địa lý trong tiếp cận cơ sở y tế, theo nghĩa rộng thì nó bao hàm cả

chất lƣợng dịch vụ và khả năng chi trả dịch vụ đến các nhóm khác nhau trong xã hội

(về giới tính, dân tộc, đẳng cấp, tôn giáo).

“Công bằng theo chiều ngang có nghĩa là cung cấp các dịch vụ y tế giống

nhau cho những cộng đồng, cá nhân có nhu cầu CSSK nhƣ nhau và thu phí nhƣ

nhau đối với những cộng đồng, cá nhân nào có khả năng trả phí dịch vụ nhƣ nhau”

[35, trang 222].

“Công bằng theo chiều dọc có nghĩa là cung cấp những dịch vụ y tế nhiều

hơn cho những cộng đồng, cá nhân có nhu cầu CSSK nhiều hơn so với cộng đồng,

cá nhân có nhu cầu CSSK ít hơn; mức thu phí sẽ phải cao hơn với những cộng đồng

ngƣời có khả năng chi trả cao hơn” [35, trang 222].

Tuy nhiên, ý tƣởng công bằng tuyệt đối theo kiểu ngang bằng, bình quân,

cào bằng trong CSSK là điều không thể thực hiện, khi chúng ta đối mặt với nguồn

lực có hạn và nhu cầu vô hạn. Một mặt cần đảm bảo quyền tự quyết của ngƣời tiêu

dùng, mặt khác cần tránh sự khác biệt về tiếp cận cũng nhƣ sử dụng dịch vụ y tế đến

mức xã hội khó chấp nhận. Đi cùng với quyền tự quyết của ngƣời tiêu dùng, Nhà

nƣớc rất cần phải chăm lo đến những dịch vụ y tế cơ bản của mọi ngƣời. Khái niệm

của Liên Hiệp Quốc về dịch vụ y tế cơ bản là tất cả các dịch vụ y tế ở các trạm,

trung tâm y tế xã phƣờng; các phòng khám đa khoa khu vực, các bệnh viện và các

trung tâm y tế quận huyện; chăm sóc sức khỏe ban đầu; y tế dự phòng; các chƣơng

trình y tế công cộng, ….

Có thể thấy rằng đây cũng chính là quan điểm chỉ đạo công tác chăm sóc bảo

vệ sức khỏe nhân dân của ngành Y tế, là bản chất nhân đạo và định hƣớng xã hội

chủ nghĩa trong nền kinh tế thị trƣờng đòi hỏi sự công bằng và hiệu quả trong chăm

sóc sức khỏe. Thực hiện công bằng là đảm bảo cho mọi ngƣời đều đƣợc chăm sóc

sức khỏe cơ bản từng bƣớc và đƣợc nâng cao, phù hợp với khả năng kinh tế của xã

hội. Đồng thời Nhà nƣớc có chính sách khám, chữa bệnh miễn phí và giảm phí đối

với ngƣời có công với nƣớc, ngƣời nghèo, ngƣời sống ở các vùng có nhiều khó

khăn và đồng bào các dân tộc thiểu số.

Khi nói đến công bằng nghĩa là đề cập đến những dịch vụ nào đƣợc cung cấp

và ai là ngƣời trả tiền cho dịch vụ đó tại những cộng đồng dân cƣ có điều kiện kinh

tế, văn hóa, xã hội khác nhau, theo các vùng địa lý khác nhau.

Công bằng trong đóng góp tài chính nghĩa là đóng góp theo khả năng chi trả.

Những ngƣời có thu nhập cao thì đóng góp cao và thu nhập thấp thì đóng góp ít.

Nhƣ vậy, đóng góp cho tài chính y tế thông qua nộp thuế thu nhập là một hình thức

đóng góp mang tính công bằng. Đóng góp phí BHYT xã hội, theo tỷ lệ phần trăm

nhất định của thu nhập của ngƣời lao động, cũng đƣợc coi là công bằng. Những

ngƣời thu nhập thấp hoặc không có thu nhập, về danh nghĩa không phải đóng, hoặc

đƣợc NSNN bao cấp. Trong khi đó, “công bằng trong hƣởng thụ dịch vụ nghĩa là

ngƣời hƣởng thụ đƣợc hƣởng dịch vụ y tế theo nhu cầu trong khám, chữa bệnh của

mình. Việc hƣởng thụ không liên quan đến mức độ đóng góp. Việc hƣởng thụ ở đây

bao gồm khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lƣợng dịch vụ (chất lƣợng chuyên môn)

đƣợc hƣởng. Đó chính là sự khác biệt của khái niệm công bằng từ góc độ sức khỏe

y tế so với khái niệm công bằng trong kinh tế và cơ chế thị trƣờng” [38].

Hai cơ chế tài chính cho y tế từ nguồn thuế của nhà nƣớc và BHYT xã hội sẽ

công bằng hơn nhiều so với cơ chế chi trực tiếp của hộ gia đình. Hai cơ chế tài

chính trên dựa vào các khoản chi trả trƣớc, có tích lũy và tập trung quỹ, tách bạch

giữa mức độ đóng góp và mức độ hƣởng thụ, do đó có chia sẻ rủi ro. Trong khi đó,

với cơ chế hộ gia đình chi trả trực tiếp (chi trả giá DVYT trực tiếp) thì không có tập

trung quỹ và không chia sẻ rủi ro. Theo cơ chế này, nếu không có sự hỗ trợ của Nhà

nƣớc thì những ngƣời không có khả năng chi trả sẽ không thể tiếp cận đƣợc dịch vụ,

hoặc nhận dịch vụ với chất lƣợng thấp, hoặc trở nên hộ nghèo vì chi phí ốm đau.

BHYT tƣ nhân và BHYT cộng đồng cũng có sự tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro, song

mức độ hạn chế hơn, bởi những hộ gia đình nguy cơ cao hoặc không có khả năng

đóng góp có thể bị loại trừ.

1.2. CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ TRONG NỀN KINH TẾ THỊ

TRƢỜNG Ở VIỆT NAM

1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, mục tiêu của chính sách tài chính y tế

1.2.1.1. Khái niệm chính sách tài chính y tế

Theo quan điểm của tác giả, chính sách tài chính y tế là một hệ thống các

quan điểm, mục tiêu, nguyên tắc và các công cụ, biện pháp thích hợp mà Chính phủ

một nƣớc sử dụng để huy động các nguồn lực tài chính, đảm bảo phát triển sự

nghiệp y tế nƣớc mình phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội trƣớc đó, đồng thời

phải phù hợp với chiến lƣợc CSSK ngƣời dân và phát triển kinh tế - xã hội của đất

nƣớc hiện tại và trong tƣơng lai.

Chính sách tài chính y tế bao gồm các bộ phận cơ bản nhƣ: Chính sách về

thuế với các đơn vị sự nghiệp y tế; chính sách giá dịch vụ y tế; chính sách bảo hiểm

y tế; chính sách hỗ trợ viện phí đối với ngƣời có công với nƣớc, ngƣời già yếu, neo

đơn, với trẻ em, với ngƣời nghèo, ….

1.2.1.2. Đặc điểm của chính sách tài chính y tế

Chính sách tài chính y tế của mỗi quốc gia đều phải phù hợp với mô hình y

tế của quốc gia đó, các chính sách tài chính phổ biến hiện nay trên thế giới gồm có:

Chính sách tài chính y tế dựa vào NSNN: Chính sách tài chính y tế này

nguồn chi cho y tế chủ yếu dựa vào NSNN (chủ yếu từ thuế thu nhập). Hệ thống

cung cấp dịch vụ y tế có thể là công hoặc tƣ. Ngƣời dân ở các quốc gia theo chính

sách này đều đƣợc khám chữa bệnh miễn phí. Triết lí của chính sách này là “Xã hội

chăm sóc con ngƣời từ khi sinh ra đến khi chết đi”. Đây là chính sách mang tính

chất thị trƣờng xã hội đề cao CSSK ban đầu, đề cao tính cộng đồng thông qua phát

triển y tế công lập và y tế cộng đồng, đáp ứng chủ yếu theo nhu cầu về bệnh tật và

sức khoẻ (nhu cầu về CSSK của ngƣời nghèo cao hơn so với ngƣời giàu); do đó đề

cao tính chất công bằng xã hội, nhƣng lại dễ ỷ lại vào cộng đồng và thiếu tính năng

động cá nhân và dẫn đến trì trệ trong quản lý và kém hiệu quả. Chính sách tài chính

y tế này đòi hỏi mức thuế thu nhập rất cao (30-50%) và tỷ lệ chi phí công cho y tế

cũng rất cao (60-90%). Điều kiện để thực hiện chính sách tài chính y tế này là:

NSNN đủ lớn, nền kinh tế phát triển, hệ thống thu thuế hoàn thiện.

Chính sách tài chính y tế dựa vào thuế, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế là

công lập. Mọi dịch vụ y tế đều mang tính xã hội. Mọi ngƣời dân đều không phải trả

tiền khi sử dụng dịch vụ y tế. Chính quyền các cấp có trách nhiệm cung cấp các

dịch vụ y tế. Mọi nguồn lực y tế đều đƣợc kế hoạch hóa trong hệ thống kinh tế kế

hoạch tập trung, do nguồn lực hạn chế nên dành ƣu tiên cho trẻ em, ngƣời già.

Ngƣời dân đƣợc tham gia vào việc hoạch định chính sách y tế. Mọi thành phần của

hệ thống y tế đều đặt dƣới sự điều khiển của Bộ Y tế và các cơ quan hữu quan. Y tế

tƣ nhân đặt dƣới sự kiểm soát chặt chẽ của Chính phủ.

Chính sách tài chính y tế dựa vào BHYT: Ở các quốc gia thực hiện chính

sách tài chính y tế này thì tất cả ngƣời dân đều phải mua BHYT và phải trả tiền túi

cho mọi chi phí y tế theo yêu cầu. Chính phủ chỉ mua BHYT cho ngƣời nghèo.

Ngƣời dân đƣợc quyền lựa chọn bất kỳ quỹ BHYT nào và phải đóng mức phí mua

BHYT. Quỹ BHYT là trách nhiệm đóng góp của cả cá nhân, chủ sở hữu lao động

và Nhà nƣớc. Quyền lợi của ngƣời mua BHYT đƣợc hƣởng là cái “cần” chứ không

phải ngang bằng giữa mọi ngƣời. BHYT là các cơ quan hoạt động không lợi nhuận

mặc dù việc cung ứng dịch vụ y tế chủ yếu do tƣ nhân đảm nhiệm.

Ở nƣớc ta hiện nay đang xây dựng chính sách tài chính theo mô hình y tế phù

hợp với nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN. "Cơ sở của mô hình này là trong

thực tiễn các quy luật của kinh tế thị trƣờng không thể vận dụng nguyên xi trong

quản lý y tế, nhất là quy luật song hành giữa cống hiến và hƣởng thụ" [38]. Trong

quản lý y tế có những đối tƣợng ít làm ra của cải cho xã hội, nhƣng xã hội vẫn phải

đảm bảo các dịch vụ y tế cho họ, khi họ có những rủi ro về sức khỏe, có thể gây ảnh

hƣởng đến sức khỏe của cộng đồng (nhất là những căn bệnh xã hội, bệnh thế kỷ nhƣ

HIV/AIDS, cúm H5N1, bệnh truyền nhiễm gây dịch bệnh…), cả xã hội phải chăm

sóc họ vì việc chăm sóc cho họ ngoài việc thể hiện tính nhân đạo còn là việc bảo vệ

sức khỏe cho cộng đồng.

Đồng thời khác với các dịch vụ khác mang tính chất tiêu dùng thông thƣờng,

các dịch vụ y tế, “đặc biệt là dịch vụ mang tính chất cấp cứu liên quan đến sinh

mạng con ngƣời thì chúng ta không thể đa dạng hóa các gói dịch vụ theo kiểu "tiền

nào của đó", không thể thực hiện "dịch vụ rẻ tiền" cho ngƣời nghèo, còn “dịch vụ

đắt tiền” cho ngƣời giàu đƣợc" [38].

Nhƣ vậy, chính sách tài chính y tế cho mô hình y tế trong kinh tế thị trƣờng

của Việt Nam là một mô hình hỗn hợp có đặc điểm: Dựa vào NSNN, dựa vào

BHYT, dựa vào tiền chi trả trực tiếp từ ngƣời dân và dựa vào các nguồn lực khác

trong xã hội. Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có thể là công hoặc tƣ, nhƣng hệ thống

y tế công đóng vai trò chủ đạo nhằm mục tiêu công bằng - hiệu quả - phát triển.

1.2.1.3. Mục tiêu của chính sách tài chính y tế

Mục tiêu tổng quát của chính sách tài chính y tế nƣớc ta là nhằm vào việc

tăng cƣờng hiệu quả hệ thống cung ứng các dịch vụ y tế và đảm bảo công bằng, sao

cho ngƣời nghèo, ngƣời sống tại khu vực khó khăn, khu vực chậm phát triển,...

nhận đƣợc sự ƣu tiên nhiều nhất, phải đƣợc tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản,

thiết yếu. Các mục tiêu cụ thể là:

Chính sách tài chính y tế phải hƣớng tới đích là con ngƣời, sự phát triển của

con ngƣời về cả trí tuệ và thể chất, hƣớng tới toàn cộng đồng xã hội, phải chú ý đến

những đối tƣợng xã hội đặc biệt, tầng lớp yếu thế trong xã hội, những ngƣời thiếu

điều kiện sống bình thƣờng nhƣ ngƣời nghèo, ngƣời cao tuổi,...

Xuất phát từ cơ cấu xã hội, thực trạng phát triển kinh tế xã hội, xây dựng

chính sách tài chính y tế sao cho phù hợp với tình hình mới, tránh các yếu tố kìm

hãm hoặc đi ngƣợc với định hƣớng phát triển của ngành y tế. Cơ cấu xã hội sẽ thay

đổi theo sự phát triển của lực lƣợng sản xuất, chính sách tài chính y tế cũng luôn

phải tính tới sự thay đổi không ngừng của các quan hệ xã hội, cơ cấu bệnh tật trong

bối cảnh mới, để đạt đƣợc hiệu quả cao.

Phải xuất phát từ trình độ phát triển kinh tế, để đề ra và vận dụng các chính

sách tài chính y tế phù hợp, cần gắn các chính sách tài chính y tế với các chính sách

kinh tế, bởi điều kiện kinh tế là tiền đề cho các chính sách tài chính y tế. Sẽ là

không tốt nếu chính sách tài chính y tế vƣợt quá mức hoặc tụt hậu so với sự phát

triển của lực lƣợng sản xuất, nếu tụt hậu so với sự phát triển của kinh tế sẽ làm kìm

hãm sự phát triển của kinh tế, để lại nhiều hậu quả cho xã hội nhƣ: Bệnh tật, sức lao

động giảm, suy giảm giống nòi, bất công bằng trong xã hội,.... Ngƣợc lại nếu vƣợt

quá sự chịu đựng của tổng thu nhập quốc dân thì đây lại là một gánh nặng, hạn chế

sự phát triển kinh tế. Vì vậy cần xác định mối liên hệ giữa y tế và kinh tế là bền

chặt, cùng nhau phát triển và phối hợp một cách hài hòa.

Xây dựng chính sách tài chính y tế cần đặt trong bối cảnh có sự khác biệt về

trình độ phát triển, lịch sử, văn hóa, bản sắc từng vùng miền. Chính sách tài chính y

tế hƣớng tới con ngƣời, đối tƣợng hƣởng thụ ở các vùng miền với các đặc điểm

kinh tế, văn hóa, tôn giáo, tín ngƣỡng, lịch sử khác nhau, cho nên hoạch định chính

sách tài chính y tế cần có sự linh hoạt để phù hợp với đặc thù của từng khu vực.

Chính sách tài chính y tế là một bộ phận trong hệ thống đồng bộ các chính

sách y tế và các chính sách xã hội, nên cần có sự phối hợp giữa các chính sách để có

thể đạt mục tiêu mang lại lợi ích xã hội cao nhất.

1.2.1.4. Những yếu tố cơ bản của chính sách tài chính y tế

Khi xây dựng chính sách tài chính y tế, cần phải xem xét đến các yếu tố cơ

bản nhƣ: Đặc điểm địa lý dân cƣ, hiện trạng kinh tế - văn hóa - xã hội, các vấn đề về

sức khỏe, các vấn đề trong cung cấp dịch vụ y tế, nguồn lực sẵn có, chính sách phát

triển kinh tế - văn hóa - xã hội, nền tảng chính trị, triết học và đạo đức, luật pháp và

quy chế hành chính. Đặc điểm địa lý, khí hậu quyết định tới việc bố trí mạng lƣới y

tế sao cho dễ tiếp cận với ngƣời dân. Đồng thời liên quan tới tình hình sức khỏe,

bệnh tật của một khu vực. Hiện trạng kinh tế - văn hóa - xã hội là yếu tố quan trọng

tác động tới quá trình phát triển ngành y tế và quá trình sử dụng các cơ sở y tế của

Nhà nƣớc. Các yếu tố và hoàn cảnh không thuận lợi cho con ngƣời sinh sống và làm

việc, nhƣ là chiến tranh, sự bất ổn về kinh tế - xã hội, tình hình an ninh trật tự, an

toàn xã hội, môi trƣờng sinh sống ô nhiễm, khó tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế,

quá nhiều tệ nạn xã hội nhƣ mại dâm, ma túy, thực phẩm chứa nhiều chất độc hại,

kỳ thị chủng tộc, giới tính, vị trí xã hội, quan hệ xã hội, việc làm, mức thu nhập,

mức sống, kinh tế chậm phát triển,.... Những yếu tố này, ngành y tế không giải

quyết hết đƣợc mà đây phải là công việc của tất cả các ngành, cộng đồng, quốc gia.

Vì vậy, cần thiết phải có sự chung tay tất cả các ban ngành, đoàn thể và của toàn xã

hội cùng phối hợp để nâng cao hiệu quả, nhằm giải quyết thật tốt sự ảnh hƣởng các

yếu tố xã hội này. Giải quyết vấn đề các yếu tố xã hội ảnh hƣởng đến sức khỏe, là

phải xây dựng các chính sách kinh tế và xã hội, trong đó có chính sách tài chính y tế

để khắc phục các tác động tiêu cực của các yếu tố này đối với sức khỏe ngƣời dân,

hƣớng tới mục tiêu thực hiện công bằng xã hội, trong đó có công bằng trong chăm

sóc y tế cho mọi ngƣời, nâng cao sức khỏe cộng đồng. Bên cạnh đó yếu tố nguồn

lực y tế bao gồm nhân lực, kinh phí, cơ sở vật chất trong thời gian hiện tại và trong

tƣơng lai là yếu tố quyết định sự phát triển của ngành y tế. Nguồn nhân lực y tế

không chỉ là số lƣợng, mà còn là chất lƣợng và khả năng điều động nhân lực,... vì

vậy các chính sách tài chính y tế phải luôn đảm bảo phân bổ hợp lý để nguồn lực y

tế phát triển đồng bộ. Trong các yếu tố nêu trên sơ đồ (Sơ đồ 1.4) quan trọng nhất là

nền tảng chính trị, triết học và các chủ trƣơng của Nhà nƣớc về công tác y tế.

Chính sách tài chính y tế phải có tính kế thừa những ƣu điểm của các chính

sách trƣớc đó. Chính sách tài chính y tế luôn đảm bảo đúng theo chiến lƣợc phát

triển của ngành y tế và của quốc gia, tuy nhiên chính sách tài chính y tế không bất

biến mà luôn đƣợc đều chỉnh ngay từ trong quá trình thực thi, luôn cần nhận đƣợc

các thông tin phản hồi từ cộng đồng và kết quả đánh giá các thành quả mang lại.

Các vấn đề sức khỏe

Nguồn lực sẵn có

Các vấn đề trong cung cấp dịch vụ Y tế

Chính sách phát triển KT - VH - XH

Hiện trạng KT - VH - XH

MỤC TIÊU CƠ BẢN CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ

Nền tảng chính trị, triết học và đạo đức

Luật pháp và quy chế hành chính

Đặc điểm địa lý dân cƣ

ĐẢM BẢO CUNG CẤP NGUỒN LỰC VÀ GIẢI PHÁP MỘT CÁCH CÔNG BẰNG VÀ CÓ HIỆU QUẢ

QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN

KẾT QUẢTÁC ĐỘNG TRÊN CÁC CHỈ TIÊU SỨC KHỎE

Sơ đồ 1.4. Những yếu tố cơ bản quyết định tới chính sách tài chính y tế

1.2.2. Nội dung của những chính sách tài chính y tế

Nội dung của chính sách tài chính y tế phải phù hợp với mô hình y tế của

mỗi nƣớc. Chính phủ các nƣớc xây dựng các chính sách tài chính y tế phải phù hợp

với tình hình phát triển kinh tế - xã hội. Chính sách tài chính y tế phải phù hợp với

từng thời kỳ, phù hợp với tình hình chính trị, xã hội. Chính sách tài chính y tế

không phải là bất biến mà luôn đƣợc nghiên cứu, điều chỉnh để đạt đƣợc mục tiêu là

mọi ngƣời dân đƣợc CSSK tốt nhất với chi phí thấp nhất.

1.2.2.1. Nội dung của chính sách huy động các nguồn tài chính y tế

Tài chính y tế trong mọi thời kỳ đều luôn phải tuân thủ theo quan điểm huy

động tài chính từ các nguồn lực khác nhau, vì nguồn lực là hữu hạn mà nhu cầu

CSSK thì ngày càng tăng cao. Các nguồn tài chính y tế chủ yếu là:

Một là, nguồn NSNN cấp cho y tế nhằm mục đích chăm lo sức khỏe cho

ngƣời dân, đảm bảo sự cần thiết và phát triển của lực lƣợng sản xuất phục vụ cho

yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nƣớc. Nguồn cung cấp tài chính cho các

dịch vụ y tế là Chính phủ và chính quyền địa phƣơng các cấp sau khi có sự phê

duyệt của Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp. Trong trƣờng hợp này hoạt động

của hệ thống y tế đƣợc hỗ trợ từ thuế và các khoản thu nhập khác của Chính phủ và

đƣợc gọi là bao cấp công cộng. Bao cấp công cộng hợp lý cho các lĩnh vực CSSK

mang lại lợi ích rộng rãi, nhƣ các chƣơng trình sức khỏe công cộng: kiểm soát ô

nhiễm, vệ sinh thực phẩm, phòng chống lao, phòng chống HIV,.... Ngoài ra bao cấp

công cộng còn rất cần thiết cho dịch vụ điều trị và chăm sóc cá nhân cho những

ngƣời nghèo khó, ngƣời có thu nhập thấp là những ngƣời không có khả năng chi trả

tiền dịch vụ. Trong trƣờng hợp này không thể xem xét tính hiệu quả kinh tế của việc

chi phí mà xem xét về tính công bằng xã hội mà Chính phủ phải đảm bảo.

Nếu xét dƣới góc độ công bằng trong hƣởng thụ các dịch vụ y tế của ngƣời

dân thì huy động nguồn tài chính qua ngân sách nhà nƣớc là ƣu việt nhất. NSNN là

nguồn tài chính tốt nhất trong việc chia sẻ những khó khăn về tài chính để CSSK,

làm giảm sự chênh lệch trong hƣởng thụ các dịch vụ y tế giữa ngƣời nghèo và

ngƣời giàu, giữa vùng nghèo và vùng giàu, giữa ngƣời có thu nhập và ngƣời không

có thu nhập, giữa ngƣời có sức khỏe và ngƣời khiếm khuyết về sức khỏe, giữa

ngƣời trong độ tuổi lao động và ngƣời ngoài độ tuổi lao động.

Hai là, nguồn BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực

CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối

tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật Bảo hiểm Y tế. BHYT sẽ giúp

con ngƣời khắc phục những khó khăn về tài chính khi bệnh tật xảy ra. Ngoài tính

chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có đối tƣợng tham gia rộng

rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu

vực làm việc, hình thức quan hệ lao động, …"BHYT không nhằm bù đắp thu nhập

cho ngƣời hƣởng bảo hiểm (nhƣ chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động, …) mà

nhằm CSSK cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau, … trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ

tham gia. BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trƣớc, không phụ thuộc vào

thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng

các dịch vụ y tế" [44, trang 147].

Bên cạnh nguồn tài chính từ NSNN cấp, xét dƣới góc độ công bằng trong

hƣởng thụ dịch vụ y tế, còn có nguồn tài chính từ chính sách BHYT bắt buộc.

BHYT bắt buộc là chƣơng trình BHYT mà trong đó mức phí đóng bảo hiểm đƣợc

tính theo tỷ lệ thu nhập của ngƣời lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh

đƣợc hƣởng không theo mức phí đóng góp mà theo nhu cầu KCB. BHYT bắt buộc

có tính ƣu việt là thể hiện tính chia sẻ cao trong cộng đồng, nhƣng nó cũng có

nhƣợc điểm là chỉ giới hạn trong nhóm những ngƣời tham gia bảo hiểm. Vì vậy, để

khắc phục nhƣợc điểm của BHYT, Chính phủ đã chi tiền NSNN để mua BHYT cho

ngƣời nghèo và những ngƣời thuộc diện chính sách cần hỗ trợ. Ngoài BHYT bắt

buộc còn có hình thức BHYT tự nguyện cũng là nguồn tài chính y tế quan trọng.

Ba là, nguồn tài chính y tế còn đƣợc huy động từ viện phí. Viện phí đƣợc

xem là giá các dịch vụ y tế, đó là mức giá mà bệnh nhân phải trả cho các cơ sở y tế

sau khi nhận đƣợc các dịch vụ y tế phục vụ cho mình. Viện phí có thể đƣợc xem là

một cơ chế hiệu quả của tài chính y tế, đặc biệt khi giá thành đƣợc tính đầy đủ sẽ

duy trì khối lƣợng và chất lƣợng của dịch vụ y tế. Nhƣ vậy để có dịch vụ y tế hiệu

quả, chất lƣợng đòi hỏi phải trả giá thành đầy đủ, có nghĩa là chi trả viện phí phải

cao. Điều này thƣờng ảnh hƣởng đến ngƣời nghèo, vì nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế

của ngƣời nghèo là rất lớn, trong khi khả năng chi trả của ngƣời nghèo lại hạn chế.

Nếu mức viện phí cao, mặc dù các dịch vụ y tế rất chất lƣợng, hiệu quả nhƣng nhu

cầu sử dụng các dịch vụ đó không đƣợc thỏa mãn cho ngƣời nghèo.

So với nguồn NSNN và BHYT bắt buộc, viện phí ít mang tính công bằng

trong CSSK của cộng đồng. Ngƣời có tiền chi trả viện phí cao sẽ đƣợc hƣởng các

dịch vụ y tế cao cấp hơn, còn ngƣời nghèo khi buộc phải chi trả viện phí cao sẽ

không đủ tiền chi trả, phải vay mƣợn và dễ dẫn đến nghèo đói sau khi lành bệnh.

Nếu xét về việc vận hành các cơ sở cung ứng dịch vụ trong điều kiện ngân sách cấp

không đủ và BHYT không đủ chi, thì nguồn viện phí đƣợc xem là nguồn thu quan

trọng, giúp các cơ sở cung ứng dịch vụ có đủ nguồn tài chính, bổ sung trang trải các

chi phí để mua sắm trang thiết bị y tế cần thiết và chi phí thƣờng xuyên của mình.

Trong ba nguồn tài chính y tế ở trên, NSNN cấp và BHYT mang tính chất

công nên thƣờng đƣợc xếp vào nhóm “ngân sách công” và viện phí là nguồn tài

chính mang tính chất tƣ nên đƣợc liệt vào nhóm “ngân sách tƣ”.

1.2.2.2. Nội dung của chính sách phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế

Phƣơng thức chi trả phù hợp đƣợc coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu

quả sử dụng nguồn lực tài chính y tế. "Phƣơng thức chi trả không đơn thuần là cách

hoàn trả chi phí cho ngƣời cung ứng dịch vụ, mà còn đƣợc coi là nút điều khiển hệ

thống y tế, bởi vì nó tác động trực tiếp đến hành vi cung ứng và sử dụng dịch vụ

cũng nhƣ chi phí dịch vụ, có ảnh hƣởng đến tính công bằng, hiệu quả và chất lƣợng

của hệ thống y tế” [12, trang 147]. Phƣơng thức chi trả ở đây đƣợc hiểu theo nghĩa

rộng, bao gồm cơ chế cấp tài chính cho cơ sở KCB, chi trả DVYT, trả thù lao, phụ

cấp cho nhân viên y tế,.... Phƣơng thức chi trả cần phải đƣợc đáp ứng các yêu cầu

kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó có sự kết hợp hài hòa các phƣơng

thức chi trả thích hợp cho các nhóm dịch vụ ƣu tiên. Các phƣơng thức chi trả hiện

nay là:

Phân bổ kinh phí theo mục NSNN, "phƣơng thức chi trả này chủ yếu theo

định hƣớng nguồn lực đầu vào dựa trên hai tiêu thức chính: Dân số có phân biệt

theo vùng; theo giƣờng bệnh kế hoạch cho từng tuyến, từng loại hình KCB, khả

năng nguồn thu của từng cơ sở" [77]. Đây là phƣơng thức chi trả thông qua nguồn

ngân sách công, giúp hạn chế bớt sự phụ thuộc của cơ sở vào nguồn thu từ dịch vụ,

thu trực tiếp từ ngƣời sử dụng dịch vụ. Hình thức chi trả này, giúp cho các cơ sở có

đƣợc nguồn lực tƣơng đối ổn định để thực hiện cung ứng dịch vụ CSSK, nhất là với

các nhóm dịch vụ không có tiềm năng phục hồi chi phí. Ở mức độ nhất định, cách

thức chi trả này có thể góp phần làm giảm bớt rào cản trong tiếp cận dịch vụ cho

những ngƣời chi trả trực tiếp.

"Hình thức phân bổ kinh phí theo mục ngân sách cũng có những hạn chế về

công bằng trong cơ hội hƣởng thụ hỗ trợ từ NSNN, khi các nhóm thu nhập thấp

không có điều kiện tiếp cận tốt tới các cơ sở dịch vụ ở các tuyến kỹ thuật cao. Ở

phƣơng diện khác, đây là phƣơng thức chi trả theo yêu cầu nguồn lực đầu vào, thiếu

sự gắn kết giữa nguồn lực sử dụng với kết quả đầu ra, cũng nhƣ với chất lƣợng dịch

vụ" [13, trang 143].

Chi trả theo dịch vụ (FFS- fee for service), "phƣơng thức này chi trả theo

từng dịch vụ đơn lẻ (dịch vụ khám bệnh, dịch vụ xét nghiệm, dịch vụ ngày

giƣờng...)" [13, trang 143]. Phƣơng thức chi trả theo dịch vụ cũng có những ƣu

điểm riêng, nếu đƣợc thực hiện với cơ chế định giá để kiểm soát chi phí. "Khi

nguồn thu đƣợc xác lập trực tiếp theo khối lƣợng dịch vụ và có mức chi trả (giá dịch

vụ) cao hơn chi phí cung cấp dịch vụ, cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch

vụ của cơ sở cung ứng dịch vụ và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả

mạng lƣới cung cấp dịch vụ y tế" [13, trang 144]. Phƣơng thức này nên đƣợc xem

xét áp dụng cho các nhóm dịch vụ cần đƣợc khuyến khích cung ứng và sử dụng.

Mức chi trả theo dịch vụ cho bên cung ứng, cũng cần đƣợc cân đối hợp lý với chi

phí cần thiết để phục vụ các mục tiêu chính sách, nhằm giảm sự lệ thuộc của nhà

cung cấp vào các chi phí từ tiền túi của ngƣời sử dụng dịch vụ. Điều này là cần thiết

cho mục tiêu giảm thiểu rào cản tài chính trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ.

"Phƣơng thức chi trả theo dịch vụ đƣợc đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên

rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần

thiết của ngƣời dân, nhất là nhóm thu nhập thấp" [13, trang 144]. Thêm nữa khi

thông tin chƣa đầy đủ để tính chi phí chính xác, và khi định giá cao hơn chi phí

cung cấp, nó khuyến khích cơ sở y tế cung cấp nhiều dịch vụ hơn, do khoản thanh

toán phụ thuộc vào số lƣợng dịch vụ, chứ không phải là chất lƣợng chăm sóc.

"Chi trả theo định suất là phƣơng thức chi trả trong đó quỹ BHYT cấp cho cơ

sở y tế một khoản tiền bằng số ngƣời đăng ký KCB theo BHYT tại cơ sở nhân với

định suất phí. Ngân sách này đƣợc gọi là quỹ BHYT tại cơ sở y tế và đƣợc sử dụng

để giải quyết các nhu cầu KCB của tổng thể đối tƣợng đăng ký tại cơ sở đó" [27].

Để tính định suất phí, phải sử dụng số liệu về tần suất sử dụng dịch vụ y tế kết hợp

với số liệu tổng hợp về chi phí cung cấp dịch vụ. Điều tra hộ gia đình cung cấp

thông tin đầy đủ về số lần nhập viện, số lần sử dụng dịch vụ ngoại trú, số ngày điều

trị nội trú theo loại cơ sở y tế. Số liệu về tổng chi của bệnh viện kết hợp với tổng số

ca nhập viện, tổng số lần KCB đƣợc sử dụng để tính chi phí đơn vị, tức là chi phí

bình quân một đợt điều trị nội trú và chi phí bình quân một lần KCB.

"Theo quy định áp dụng định suất, các bệnh viện phải chi dƣới tổng số kinh

phí đƣợc cung cấp theo định suất, và không có khoản bổ sung nếu bội chi. Các yếu

tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, giảm nguy cơ tăng chi phí

KCB, thông qua việc tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần

thiết" [77]. Tuy nhiên, phƣơng thức chi trả này thiết kế thiếu tính hệ thống và chƣa

tuân thủ những nguyên tắc và yêu cầu điều chỉnh theo thực tế mô hình bệnh tật, nhu

cầu CSSK. Suất phí thấp và chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu chi phí cung ứng dịch vụ.

Phƣơng thức định suất sẽ hiệu quả hơn nếu lồng ghép hài hòa các yếu tố khuyến

khích năng suất, chất lƣợng dịch vụ, đồng thời bảo vệ cơ sở cung ứng dịch vụ khỏi

những rủi ro tài chính do phải chi phí nhiều cho các trƣờng hợp bệnh nặng, chi phí

cao nhất là các cơ sở cung ứng dịch vụ ở tuyến cuối.

"Chi trả theo trƣờng hợp bệnh (DRG - Diagnosis Related Group) là phƣơng

thức chi trả mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán sẽ đƣợc hoàn trả chi phí điều trị

ở mức nhƣ nhau" [77]. Khác với định suất là mức hoàn trả cho cơ sở cung cấp dịch

vụ theo trƣờng hợp bệnh, gắn liền với mô hình bệnh tật đƣợc điều trị và chi phí

trung bình của các nhóm bệnh đó. Khác với phí theo dịch vụ, khoản tiền đƣợc hoàn

trả cho bệnh viện là mức trung bình đối với bệnh đó, không phải thực thanh thực

chi, và khoản tiền hoàn trả đƣợc xác định trƣớc khi khám chữa bệnh.

Đánh giá tác động của phƣơng thức chi trả theo trƣờng hợp bệnh đối với hệ

thống y tế, ngƣời bệnh, các cơ sở y tế và thầy thuốc nhận thấy thông tin điện tử cho

phép phân tích chi tiết, xác định hành vi gian lận, xác định những bệnh chiếm tỷ lệ

lớn trong ngân sách tổng thể có thể tìm giải pháp phòng bệnh hoặc giảm mức độ

nặng, nhẹ, giảm chi phí điều trị, …."Phƣơng thức chi trả theo trƣờng hợp bệnh đƣợc

mở rộng thì khả năng thu thuế tăng lên, môi trƣờng chính trị thuận lợi cho những

chính sách và điều kiện phù hợp để thành lập cơ chế BHYT toàn dân". Tuy nhiên

phƣơng thức chi trả theo trƣờng hợp bệnh đƣa vào sử dụng rộng rãi, đòi hỏi nỗ lực

rất lớn để tăng cƣờng năng lực trong cả hệ thống BHYT và các các cơ sở cung ứng

dịch vụ, nội dung bao gồm các kỹ năng tính toán xác suất bảo hiểm, phát hiện sự

gian lận qua phân tích dữ liệu,.... Các cơ chế quản lý chất lƣợng phải đƣợc tăng

cƣờng nhƣ hệ thống kiểm định chất lƣợng, quy trình chuyên môn để tạo ra những

tiêu chuẩn an toàn, chất lƣợng có thể sử dụng trong hợp đồng thanh toán theo

phƣơng thức chi trả theo trƣờng hợp bệnh, ….

1.2.2.3. Nội dung của chính sách chi công và chi tƣ trong tổng chi xã hội cho y

tế

“Chi công là khoản chi cho một dịch vụ từ nguồn thu thuế của nhà nƣớc, hay

từ quỹ BHYT xã hội, hay từ nguồn vốn vay, viện trợ nƣớc ngoài (do nhà nƣớc điều

phối)” [48].

“Chi tƣ là các khoản chi do cá nhân, hộ gia đình trả trực tiếp cho nhà cung

ứng dịch vụ khi ốm đau và sử dụng dịch vụ, khi mua thuốc và các vật tƣ thiết bị liên

quan đến sức khỏe. Chi tƣ bao gồm chi trả DVYT và các khoản đồng chi trả (khi

khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT) do bệnh nhân trả trực tiếp từ tiền túi, dù đƣợc

thu ở bệnh viện công hay bệnh viện tƣ, đều là chi tƣ” [48].

Trên thế giới khi xét về tính chất của nền y tế một quốc gia ngƣời ta thƣờng

xem xét tỷ trọng của ngân sách công và ngân sách tƣ trong tổng chi xã hội cho y tế

của quốc gia đó. Bởi vì đây là chỉ số chủ yếu để đánh giá nền y tế của một nƣớc có

xu thế tài chính nhƣ thế nào để đảm bảo công bằng trong CSSK của ngƣời dân nƣớc

đó. "Theo WHO, nếu ngân sách tƣ chiếm trên 50% tổng chi xã hội cho y tế thì nền

y tế đó có xu thế đi đến mất công bằng trong CSSK ngƣời dân và đƣợc cảnh báo là

nền y tế sẽ dẫn đến những hậu quả sau: (i) nền y tế cực kỳ không công bằng; Mức

khác biệt lớn giữa các tầng lớp dân cƣ, nghĩa là phân hóa xã hội rất cao; (ii) mức

đầu tƣ vào sức khỏe thấp; (iii) khác biệt lớn trong khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và

khác biệt về chất lƣợng dịch vụ y tế; (iv) bảo hiểm y tế kém phát triển; (v) quản lý

kém các nguồn lực; (vi) thiếu mạng lƣới an sinh xã hội; (vii) nghèo đói gia tăng,…"

[38, trang 10]. Chi tiêu công là một công cụ quan trọng của Chính phủ nhằm cung

cấp nguồn lực tài chính cho việc thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo. Chi tiêu

công dƣới các hình thức nhƣ chi đầu tƣ, chi thƣờng xuyên tự thân nó đã hƣớng đến

thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc, nâng cao thu nhập cho dân cƣ,

trong đó có ngƣời nghèo. Hơn thế nữa, trong bố trí các loại chi nói trên, Chính phủ

đã thể hiện sự quan tâm đến mục tiêu xoá đói giảm nghèo.

Ở đây cần chú ý rằng chính sách tài chính y tế công hay tƣ sẽ ảnh hƣởng

mạnh đến định hƣớng công bằng trong CSSK hơn là cách tổ chức công lập hay tƣ

nhân trong một hệ thống y tế. Nếu áp dụng chính sách tài chính y tế công ngay

trong một bệnh viện tƣ nhân thì nền y tế vẫn giữ đƣợc tính công bằng. Ngƣợc lại,

nếu thực hiện chính sách tài chính y tế tƣ thì dù cho tất cả các cơ sở KCB của Nhà

nƣớc nhƣng chƣa chắc đã có công bằng, vì các cơ sở KCB đó chỉ có thu giá viện

phí để cung cấp các dịch vụ y tế thì chúng sẽ hoạt động nhƣ một bệnh viện tƣ nhân.

1.2.2.4. Nội dung của chính sách chi phí và giá thành các dịch vụ y tế

Sức khỏe của con ngƣời là một bộ phận cấu thành của sức lao động của

ngƣời lao động. Do đó, CSSK của con ngƣời nói chung và đảm bảo tái tạo sức lao

động của ngƣời lao động nói riêng, là một loại hình dịch vụ, đƣợc trao đổi, mua

bán. Sức khỏe đƣợc xem là loại hàng hóa đặc biệt và đƣợc trao đổi trên thị trƣờng

nên nó cũng có giá trị và giá cả. Để tạo ra các dịch vụ CSSK, ngƣời lao động trong

ngành dịch vụ này cũng tiêu hao một thời gian lao động cá biệt nhất định, do đó vẫn

phải xác định hao phí thời gian lao động mà ngƣời lao động trong lĩnh vực này đã

bỏ ra, nghĩa là phải xác định đƣợc giá trị các dịch vụ này. Khi trao đổi trên thị

trƣờng dịch vụ, giá trị dịch vụ y tế cũng phải tuân theo quy luật giá trị và phải dựa

vào giá trị xã hội của dịch vụ đó để các cơ sở y tế thực hiện quá trình cung cấp dịch

vụ y tế đó.

Giá cả các dịch vụ y tế cũng là biểu hiện bằng tiền của giá trị của các DVYT.

Giá cả DVYT trên thị trƣờng chịu tác động của nhiều yếu tố, trong đó, cơ sở của giá

cả DVYT là giá trị của dịch vụ y tế. Trên thị trƣờng dƣới tác động của quy luật cung

- cầu, giá cả dịch vụ y tế thay đổi xoay chung quanh giá trị dịch vụ y tế.

Cơ sở để xác định giá trị dịch vụ y tế là chi phí hao phí để cung cấp (sản

xuất) dịch vụ y tế. Chi phí hao phí để sản xuất ra một dịch vụ y tế bao gồm các chi

phí thuần túy y tế và chi phí ngoài y tế. Chi phí thuần túy y tế bao gồm các chi phí

đầu vào cho các dịch vụ mang tính thuần túy y tế, nhƣ các chi phí phục vụ khám

chữa bệnh hay chi phí phục vụ cho y tế dự phòng. Chi phí ngoài y tế là các khoản

chi phí ăn uống cho bệnh nhân, chi phí đi lại, phục vụ của ngƣời nhà bệnh nhân, ….

Việc xác định chi phí hao phí để cung cấp dịch vụ y tế vô cùng khó khăn, do

có nhiều loại hoạt động cấu thành trong một gói dịch vụ. Trong gói dịch vụ y tế, có

hoạt động cấu thành dễ xác định nhƣ chi phí thuốc, dịch truyền, vật tƣ tiêu hao,…

nhƣng cũng có hoạt động cấu thành khó xác định chi phí nhƣ hao phí lao động của

y, bác sỹ, khấu hao trang thiết bị, nhà cửa, ….Việc xác định chi phí tiêu hao cho

dịch vụ y tế có vai trò rất quan trọng, bởi vì nó là cơ sở xác định giá các dịch vụ y

tế. Bên cạnh đó, nó là căn cứ kinh tế để yêu cầu các cơ sở y tế đảm bảo thực hiện

dịch vụ y tế có chất lƣợng. Nó cũng là cơ sở để dự toán tổng chi phí xã hội đã hao

phí cho y tế và lập kế hoạch các nguồn thu đảm bảo bù đắp chi phí cho y tế.

Trong chính sách tài chính y tế, càng tiến đến áp dụng chế độ một giá với

mỗi loại dịch vụ y tế cho tất cả các đối tƣợng thì càng tốt, càng đảm bảo mục tiêu

công bằng xã hội trong hƣởng thụ CSSK của ngƣời dân. Tùy theo đối tƣợng và mục

tiêu an sinh xã hội mà chính sách tài chính y tế sẽ thực hiện, bệnh nhân có thể chi

trả trực tiếp cho đơn vị y tế một phần của giá dịch vụ, thậm chí không phải trả (các

đối tƣợng đƣợc hƣởng chính sách xã hội). Trong trƣờng hợp này các cơ quan an

sinh xã hội, quỹ BHYT,... phải thay bệnh nhân bù đắp chi phí cho cơ sở y tế đã

cung cấp dịch vụ y tế đó.

1.3. KINH NGHIỆM THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA

CÁC NƢỚC

Chính sách tài chính y tế ở mỗi quốc gia tùy thuộc vào bối cảnh phát triển

kinh tế - xã hội của mình. Một số nhóm nƣớc có chính sách tài chính tiêu biểu có

thể kể đến là: (i) nhóm các nƣớc có nền kinh tế chuyển đổi ở Đông Âu, Liên xô cũ;

(ii) nhóm các nƣớc phát triển ở Tây Âu và nhóm các nƣớc mới công nghiệp hóa

trong khu vực châu Á Thái Bình Dƣơng.

1.3.1. Kinh nghiệm của nhóm các nƣớc có nền kinh tế chuyển đổi

Nhóm này bao gồm các nƣớc XHCN trƣớc đây ở Đông Âu và các nƣớc cộng

hòa tách ra từ Liên Xô cũ. Phần lớn các nƣớc này chuyển đổi từ cơ chế tài chính

dựa trên NSNN sang cơ chế tài chính dựa trên BHYT xã hội ngay trong thập kỷ 90

thế kỷ XX. Sự chuyển đổi đƣợc thực hiện tƣơng đối nhanh, thời gian đạt mức độ

bao phủ toàn dân về BHYT gần nhƣ ngay lập tức, với nguyên tắc ngƣời có thu nhập

từ lao động thuộc khu vực chính quy cũng nhƣ không chính quy và thân nhân của

họ đóng phí BHYT từ thu nhập, ngƣời không có thu nhập từ lao động thì không

đóng phí BHYT và thƣờng đƣợc chính phủ dùng ngân sách từ thuế để đóng phí

BHYT cho họ.

Cùng với thay đổi cơ chế tài chính y tế là sự thay đổi về cấu trúc hệ thống

cung ứng dịch vụ với cải cách lớn về chủ thể sở hữu và cơ chế chi trả dịch vụ y tế,

đảm bảo cho ngƣời dân đƣợc tiếp cận dịch vụ có chất lƣợng, với tỷ trọng chi trả tiền

túi ở mức thấp. Estonia và Cộng hòa Czech đƣợc giới thiệu trong nhóm này.

1.3.1.1. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Estonia

Cơ chế tài chính cho y tế của Estonia hoàn toàn dựa trên BHYT xã hội cùng

với mạng lƣới bác sĩ gia đình bao phủ toàn dân. Nguồn chi công chiếm 78,9% tổng

chi tiêu y tế (trong đó BHYT xã hội đóng góp trên 68,2% và NSNN chiếm 10,7%),

chi tƣ chiếm 20,3% (trong đó chi từ tiền túi chiếm 17,9%) (Bảng 1.1).

Bảng 1.1. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Estonia

Các chỉ số (ƣớc tính năm 2014)

(Nguồn: Thống kê y tế, Tổ chức Y tế Thế giới)

GDP bình quân đầu ngƣời Chi tiêu y tế trên GDP Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời Chi tiêu từ nguồn tài chính công trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu từ NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu của BHYT cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu tƣ nhân trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu tiền túi (OOP) cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Khác 16,316 USD 6,3% 898 USD 78,9% 10,7% 68,2% 20,3% 17,9% 2,4%

Theo quy định của Nhà nƣớc, tham gia BHYT là bắt buộc đối với ngƣời dân

Estonia và phí BHYT đƣợc gọi là thuế BHYT (health insurence tax). Ngƣời tham

gia BHYT đƣợc chia thành ba nhóm nhƣ sau:

Nhóm tự đóng phí BHYT: Bao gồm ngƣời lao động hƣởng lƣơng và lao động

tự do, chiếm 51% dân số Estonia. Mức phí BHYT là 13% tiền lƣơng.

Nhóm do Nhà nước đóng phí BHYT: Bao gồm phụ nữ nghỉ sinh con, ngƣời

thất nghiệp, ngƣời tàn tật, lực lƣợng vũ trang, thân nhân phụ thuộc là vợ hoặc chồng

của các nhà ngoại giao. Nhóm này chỉ chiếm 3% tổng số ngƣời tham gia BHYT.

Mức phí Nhà nƣớc đóng cho nhóm này bằng 13% mức lƣơng tối thiểu.

Nhóm được hưởng chế độ BHYT nhưng không đóng phí: Bao gồm trẻ em

dƣới 19 tuổi, ngƣời về hƣu, ngƣời tàn tật có chế độ nghỉ hƣu đặc biệt, sinh viên, vợ

hoặc chồng không có việc làm của ngƣời tham gia BHYT và phụ nữ mang thai

không có việc làm. Nhóm này chiếm 46% tổng số ngƣời tham gia BHYT. Nguồn

thu từ nhóm tự đóng phí BHYT và nhóm Nhà nƣớc đóng phí BHYT đƣợc sử dụng

để đảm bảo quyền lợi cho nhóm này.

Các dịch vụ y tế luôn đảm bảo dựa trên bốn tiêu chí: Hiệu quả y học; Tính

chi phí hiệu quả; Phù hợp và đáp ứng chính sách y tế quốc gia; Phù hợp với khả

năng tài chính của quốc gia.

Phạm vi quyền lợi trong chăm sóc sức khỏe của Estonia rất toàn diện, từ dự

phòng tới điều trị và phục hồi chức năng. Khi điều trị ngoại trú chuyên khoa, ngƣời

dân đƣợc thanh toán theo phí dịch vụ. Khi chi phí điều trị nội trú đƣợc thanh toán

bằng cách phối hợp các phƣơng pháp trả theo phí dịch vụ, nhóm chẩn đoán và trần

thanh toán tối đa. Ngoài phần BHYT thanh toán, ngƣời dân vẫn phải cùng chi trả

một phần các loại phí dịch vụ tùy theo từng đối tƣợng và mức độ bệnh tật (Nhà

nƣớc có quy định miễn cùng chi trả cho một số nhóm đối tƣợng).

Estonia đã thành công về chính sách tài chính y tế dựa trên BHYT, song mức

cùng chi trả hiện nay vẫn là gánh nặng tài chính vƣợt quá khả năng chi trả của

khoảng 4% hộ gia đình trong toàn quốc, mặc dù tỷ trọng chi tiền túi trong tổng chi

tiêu y tế của Estonia chƣa tới 18%.

1.3.1.2. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Czech

Cộng hòa Czech đã chuyển đổi cơ chế tài chính cho y tế dựa trên ngân sách

Nhà nƣớc sang cơ chế tài chính y tế dựa trên BHYT xã hội từ cuối năm 1992. Tổng

chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời ở mức cao nhất trong các nƣớc Đông Âu (1.043

USD/ngƣời/năm). Nguồn chi công chiếm 83,8% tổng chi tiêu y tế (trong đó BHYT

xã hội đóng góp trên 81,8% và NSNN chỉ chiếm 2%), chi tƣ chiếm 16,2% (trong đó

chi từ tiền túi chiếm 14,8%) (Bảng 1.2).

Bảng 1.2. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Czech Các chỉ số (ƣớc tính năm 2014)

(Nguồn: Thống kê y tế, Tổ chức Y tế Thế giới)

GDP bình quân đầu ngƣời Chi tiêu y tế trên GDP Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời Chi tiêu từ nguồn tài chính công trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu từ NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu của BHYT cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu tƣ nhân trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu tiền túi (OOP) cho y tế/ tổng chi tiêu y tế Khác 18.608 USD 7,5% 1.403 USD 83,8% 2,0% 81,8% 16,2% 14,8% 1,4%

Tham gia BHYT xã hội là bắt buộc đối với tất cả ngƣời dân. Theo quy định

của Nhà nƣớc, ngƣời dân có quyền tự chọn tham gia BHYT ở bất kỳ quỹ BHYT

nào. Mức phí BHYT là 13,5% tiền lƣơng trƣớc thuế. Ngƣời lao động hƣởng lƣơng

đóng 4,5%, chủ sử dụng lao động đóng 9%; ngƣời lao động tự do đóng đóng 6,75%

lợi nhuận. Luật quy định mức đóng tối thiểu của ngƣời lao động tự do (24

Euro/tháng). Nguồn thu từ thu phí BHYT đạt trên 76% tổng thu của quỹ BHYT.

Nguồn ngân sách nhà nƣớc đóng BHYT cho những ngƣời không có thu nhập từ lao

động chiếm 24% tổng nguồn thu BHYT, với tỷ lệ đóng bằng 80% mức lƣơng và

tiền công tối thiểu theo luật định.

Chính phủ đóng phí mua BHYT cho khoảng 56% dân số Czech, gồm các

nhóm đối tƣợng sau: (i) trẻ mồ côi, trẻ không có thu nhập tới 26 tuổi; (ii) ngƣời nghỉ

hƣu; (iii) phụ nữ nghỉ thai sản; (iv) ngƣời chăm sóc cả ngày cho ít nhất 1 trẻ dƣới 7

tuổi, hoặc ít nhất 2 trẻ dƣới 15 tuổi; (v) ngƣời nhận trợ cấp nuôi con; (vi) ngƣời

đăng ký tìm việc làm; (vii) ngƣời đang nhận trợ cấp xã hội; (viii) ngƣời đang thực

hiện nghĩa vụ quân sự; (viiii) ngƣời đang bị giam giữ hoặc bị tù. Mức phí Chính

phủ đóng góp cho các nhóm đối tƣợng trên bằng 1/4 mức phí của nhóm lao động

chính thức.

Các quỹ BHYT tại Cộng hòa Czech là tổ chức công, phi lợi nhuận, có quyền

tự trị, tự quản. Các quỹ tự chịu trách nhiệm tự thu phí BHYT, để đảm bảo sự chia sẻ

rủi ro trên phạm vi toàn quốc, số thu của tất cả các quỹ BHYT đƣợc tổng hợp và

phân bổ lại cho từng quỹ, căn cứ vào nhóm tuổi và tần xuất các bệnh có chi phí đặc

biệt lớn. Công ty bảo hiểm y tế quốc gia là công ty bảo hiểm cuối cùng vẫn đảm bảo

khả năng tiếp cận cho mọi ngƣời dân trong trƣờng hợp công ty bảo hiểm của họ bị

phá sản. Công ty bảo hiểm y tế quốc gia đã phải đƣơng đầu với tình trạng khá khó

khăn về ngân sách: Trong trƣờng hợp bị thâm hụt, các khoản nhà nƣớc cho vay sẽ

chỉ đủ khả năng bù đắp đƣợc một nửa cho khoản thâm hụt này mà thôi. Các quỹ y tế

khác đƣợc tổ chức theo các ngành nghề và theo khu vực là các quỹ tƣ nhân phi lợi

nhuận hợp pháp, phụ thuộc vào luật thƣơng mại và các quy định của luật phá sản.

Quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT rất toàn diện và rất rộng rãi: Hầu nhƣ

mọi dịch vụ CSSK đều đƣợc BHYT chi trả, từ y tế dự phòng, đến điều trị nội, ngoại

trú. Ngƣời tham gia BHYT đồng chi trả ở mức rất thấp chƣa tới 15% tổng chi tiêu y

tế (trừ một số nhóm đối tƣợng nhƣ ngƣời nghèo, trẻ sơ sinh, trẻ em mắc bệnh mạn

tính,… đƣợc không phải đồng chi trả). Nếu số tiền cùng chi trả vƣợt quá 200

Euro/năm (100 Euro đối với trẻ em và vị thành niên dƣới 19 tuổi và ngƣời già trên

65 tuổi) thì toàn bộ chi phí khám chữa bệnh sẽ đƣợc quỹ BHYT thanh toán. Cộng

hòa Czech là một trong những nƣớc có mức bảo vệ tài chính cho ngƣời dân tốt nhất

ở châu Âu.

1.3.2. Kinh nghiệm của nhóm nƣớc phát triển ở Tây Âu

Quốc gia điển hình trong nhóm các nƣớc phát triển ở Tây Âu là Cộng hòa

Liên bang Đức. Đức là một trong những quốc gia có chi tiêu y tế cao nhất châu Âu,

nhƣng chi tiêu tiền túi của ngƣời dân Đức vẫn ở mức thấp. Tổng chi tiêu y tế bình

quân đầu ngƣời ở mức rất cao (4.654USD/ngƣời/ năm). Nguồn chi công chiếm

76,8% tổng chi tiêu y tế (trong đó BHYT xã hội đóng góp trên 68% và NSNN

chiếm 8,8%), chi tƣ chiếm 23,2% (trong đó chi từ tiền túi chiếm 11,9%) (Bảng 1.3).

Bảng 1.3. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Liên Bang Đức Các chỉ số (ƣớc tính năm 2014)

(Nguồn: Thống kê y tế, Tổ chức Y tế Thế giới)

GDP bình quân đầu ngƣời Chi tiêu y tế trên GDP Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời Chi tiêu từ nguồn tài chính công trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu từ NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu của BHYT cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu tƣ nhân trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu tiền túi (OOP) cho y tế / tổng chi tiêu y tế Khác 41.514 USD 11,5% 4.654USD 76,8% 8,8% 68,0% 23,2% 11,9% 11,3%

Cơ chế tài chính y tế tại Đức dựa hoàn toàn vào BHYT. Chính phủ bắt buộc

mọi công dân phải tham gia BHYT, trừ những ngƣời có thu nhập cao (trên 49.500

euro/ năm) đƣợc miễn tham gia BHYT bắt buộc. Ngƣời dân có quyền tự do lựa

chọn tham gia BHYT tại bất kỳ quỹ BHYT nào. Mặc dù có nhiều quỹ, nhƣng luật

quy định cơ chế đảm bảo sự chia sẻ rủi ro giữa các quỹ. Tất cả các quỹ đều thu một

mức phí thống nhất, tập trung về một quỹ BHYT quốc gia rồi phân bổ lại cho từng

quỹ căn cứ số ngƣời tham gia và tình trạng sức khỏe. Về bản chất, có thể coi đó là

sự thống nhất nguồn thu quỹ BHYT trên cả nƣớc.

Mức phí BHYT hiện hành là 15,5% tiền lƣơng, ngƣời lao động đóng 8,2%,

chủ lao động 7,3%. Ngƣời thất nghiệp đóng từ nguồn lƣơng bảo hiểm thất nghiệp,

nếu chƣa bao giờ có việc làm thì đƣợc các quỹ bảo trợ xã hội đóng. Thân nhân phụ

thuộc của ngƣời lao động đƣợc hƣởng chế độ BHYT mà không phải đóng thêm phí.

Đối với ngƣời lao động tự do, mức đóng tối thiểu là 170 Euro/tháng.

Phạm vi quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT bắt buộc theo luật định tại

Cộng hòa liên Bang Đức rất toàn diện, bao gồm các quyền lợi về dịch vụ y tế dự

phòng, điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Ngƣời tham gia BHYT tại Đức phải

cùng chi trả, nhƣng không quá 2% thu nhập hộ gia đình trong năm và không quá

1% thu nhập hộ gia đình trong năm đối với ngƣời có bệnh mãn tính. Bệnh nhân

dƣới 18 tuổi, ngƣời mất sức lao động từ 60% trở lên; Ngƣời mắc một số bệnh mãn

tính cần điều trị lâu dài và các thành viên trong gia đình của họ đƣợc miễn cùng chi

trả chi phí khi khám chữa bệnh.

Mặc dù chất lƣợng dịch vụ y tế tại Đức đƣợc đánh giá cao, thời gian chờ đợi

ngắn, thái độ phụ vụ chu đáo, nhƣng giá các dịch vụ y tế không phải là rẻ.

1.3.3. Kinh nghiệm của Hàn Quốc

Hàn quốc thực hiện cơ chế tài chính dựa vào BHYT toàn dân. Tổng chi tiêu

y tế bình quân đầu ngƣời ở Hàn Quốc là (1.452 USD/ngƣời/năm). Nguồn chi công

chiếm 58,2% tổng chi tiêu y tế (trong đó BHYT xã hội đóng góp trên 45,1% và

NSNN chiếm 13,1%), chi tƣ chiếm 41,8% (trong đó chi từ tiền túi chiếm 32,1%)

(Bảng1.4).

Bảng 1.4. Các chỉ số tài chính y tế của Hàn Quốc Các chỉ số (ƣớc tính năm 2014)

(Nguồn: Thống kê y tế, Tổ chức Y tế Thế giới)

GDP bình quân đầu ngƣời Chi tiêu y tế trên GDP Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời Chi tiêu từ nguồn tài chính công trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu từ NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu của BHYT cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu tƣ nhân trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu tiền túi (OOP) cho y tế/ tổng chi tiêu y tế Khác 22.590 USD 7,1% 1.452 USD 58,2% 13,1% 45,1% 41,8% 32,1% 9,7%

Hiện tại, BHYT đã bao phủ khoảng 96,3% dân số, số còn lại khoảng 3,7%

dân số là ngƣời thuộc diện nghèo, đƣợc hƣởng chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí

theo Luật hỗ trợ chăm sóc y tế, do ngân sách nhà nƣớc bao cấp hoàn toàn. Mức

đóng BHYT khác nhau đối với các nhóm đối tƣợng, ngƣời tham gia BHYT đƣợc

chia thành 2 nhóm lớn nhƣ sau:

Nhóm ngƣời lao động hƣởng lƣơng chiếm khoảng 65,3% tổng số đối tƣợng,

mức đóng hiện tại là 5,89% thu nhập của ngƣời lao động, trong đó ngƣời lao động

đóng một nửa, chủ sử dụng lao động đóng một nửa.

Nhóm lao động tự do: Chiếm khoảng 34,7% số đối tƣợng, đăng ký theo hộ

gia đình. Mức đóng BHYTđƣợc xác định dựa trên giới tính, tuổi, tài sản, thu nhập

của hộ gia đình để tính ra số điểm phải đóng phí và nhân với giá trị bằng tiền của

mỗi điểm đóng phí. Giá trị của mỗi điểm đóng BHYT thay đổi quy định hằng năm.

Chủ hộ gia đình có trách nhiệm đóng phí cho cả gia đình.

Ngoài số tiền thu từ đóng góp của ngƣời tham gia BHYT theo mức phí quy

định, NSNN còn hỗ trợ quỹ BHYT vào khoảng 20% tổng thu từ đóng góp của

ngƣời tham gia BHYT.

Phạm vi quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT của Hàn Quốc rất đa dạng, từ

tƣ vấn, giáo dục sức khỏe tới điều trị, phục hồi chức năng với các chi phí về thuốc,

vật tƣ y tế, trang thiết bị chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng, phẫu thuật, thủ

thuật,… cho cả điều trị nội trú và ngoại trú, bao gồm cả kiểm tra sức khỏe định kỳ,

khám sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh,….

Chính sách cùng chi trả đƣợc thực hiện tại Hàn Quốc khá phức tạp, đối với

điều trị nội trú ngƣời bệnh cùng chi trả chung là 20% tổng chi phí, nhƣng không áp

dụng với trẻ sơ sinh và giảm còn 5-10% với một số bệnh nặng, bệnh nan y. Đối với

điều trị ngoại trú, mức cùng chi trả khi KCB ở phòng khám hay trạm y tế là 30%, ở

bệnh viện vùng nông thôn là 45% và thành phố là 50% và với bệnh viện tuyến cuối

là 60%. Tỷ lệ cùng chi trả với thuốc là 30% và tăng lên 50% đối với các bệnh đơn

giản nhƣng do bệnh viện tuyến cuối kê đơn. Hàn Quốc áp dụng mức trần cùng chi

trả theo ba mức: không quá 2 triệu won/năm (tƣơng đƣơng 2.000 USD) với ngƣời

có thu nhập thấp; không quá 3 triệu won/năm với ngƣời có thu nhập trung bình và

không quá 4 triệu won/năm với ngƣời có thu nhập cao.

Hàn Quốc là nƣớc rất thành công trong thực hiện BHYT xã hội và đạt đƣợc

mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân trong thời gian ngắn nhất so với các nƣớc đã đạt

đƣợc mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân. Kết quả đạt đƣợc là do có sự cam kết chính

trị mạnh mẽ; có lộ trình bao phủ đối với từng nhóm đối tƣợng, gắn với hỗ trợ của

nhà nƣớc và có chế tài xử phạt để bảo đảm sự tham gia đầy đủ theo luật định. Tuy

nhiên, Hàn Quốc hiện cũng có những thách thức, đó là chi phí y tế ngày càng gia

tăng so với mức đóng và khả năng hỗ trợ NSNN; số ngƣời phụ thuộc không phải

đóng phí BHYT còn quá nhiều; tỷ lệ chi từ tiền túi còn cao; vấn đề kiểm soát chất

lƣợng dịch vụ cũng nhƣ lựa chọn áp dụng cơ chế thanh toán với cơ sở y tế sao cho

hiệu quả, đảm bảo chất lƣợng.

1.3.4. Kinh nghiệm của Thái Lan

Là một nƣớc đang phát triển có mức thu nhập trung bình, với thu nhập bình

quân đầu ngƣời khoảng 5.474 USD/năm. Hệ thống y tế của Thái Lan đƣợc phân cấp

theo cấp độ chuyên môn và dựa trên nguyên lý chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế

tuyến huyện, xã và kỹ thuật điều trị chuyên sâu ở tuyến bệnh viện khu vực. Cơ chế

tài chính cho CSSK dựa trên thuế quốc gia và các chƣơng trình BHYT xã hội. Tổng

chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời là 179 USD/ngƣời/năm. Nguồn chi công chiếm

75% tổng chi tiêu y tế (trong đó BHYT xã hội đóng góp trên 67,5% và NSNN

chiếm 7,5%), chi tƣ chiếm 25% (trong đó chi từ tiền túi chiếm 13,9%) (Bảng1.5).

Bảng 1.5. Các chỉ số tài chính y tế của Thái Lan

Các chỉ số (ƣớc tính năm 2014)

(Nguồn: Thống kê y tế, Tổ chức Y tế Thế giới)

GDP bình quân đầu ngƣời Chi tiêu y tế trên GDP Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu ngƣời Chi tiêu từ nguồn tài chính công trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu từ NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu của BHYT cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Chi tiêu tƣ nhân trên tổng chi tiêu y tế Trong đó: Chi tiêu tiền túi (OOP) cho y tế trên tổng chi tiêu y tế Khác 5.474 USD 3,4% 179 USD 75% 67,5% 7,5% 25,0% 13,9% 11,1%

Hệ thống cung cấp tài chính trong y tế của Thái Lan đƣợc phân làm ba cấp:

Thứ nhất, cung cấp tài chính để phục vụ sức khỏe cho ngƣời nghèo, chủ yếu

dựa trên sự cấp vốn của Nhà nƣớc cho việc phục vụ ở các bệnh viện huyện, các

phòng khám ngoại trú và các bệnh viện tỉnh.

Thứ hai, cung cấp tài chính cho ngƣời lao động thuộc tầng lớp trung lƣu,

đƣợc bảo hiểm bởi hệ thống bảo hiểm xã hội và quỹ bồi thƣờng ngƣời lao động.

Những ngƣời thuộc cấp này có thể chọn bệnh viện công hoặc tƣ để đến khám chữa

bệnh.

Thứ ba, tầng lớp thƣợng lƣu có bảo hiểm y tế tƣ nhân hoặc mua dịch vụ trực

tiếp bằng tiền túi bỏ ra. Hầu hết những ngƣời khá giả đi đến những cơ sở y tế tƣ

nhân hay những trung tâm y tế tốt nhất của Chính phủ.

Cung cấp tài chính cho hoạt động y tế ở Thái Lan, chủ yếu đƣợc thực hiện

thông qua bốn hệ thống chính về BHYT và phúc lợi: (i) hỗ trợ công cộng cho học

sinh, ngƣời già và những ngƣời ăn lƣơng có thu nhập thấp; (ii) hệ thống phúc lợi

của Chính phủ cho các công chức và nhân viên các doanh nghiệp nhà nƣớc; (iii)

Bảo hiểm y tế bắt buộc hệ thống bảo hiểm xã hội và quỹ bồi thƣờng của ngƣời lao

động cho nhân viên của các ngành chính thức; (iv) BHYT tự nguyện đƣợc thực hiện

thông qua thẻ sức khỏe (hay thẻ khám chữa bệnh) và bảo hiểm y tế tƣ nhân.

Nhìn chung, ở Thái Lan hoạt động của bảo hiểm y tế khá nhiều, đôi khi dẫm

chân lên nhau, và nó cũng bộc lộ khá nhiều tồn tại nhƣ: Thiếu công bằng giữa các

cá nhân trong hƣởng thụ các phúc lợi y tế, và trong khả năng tiếp cận các dịch vụ y

tế; thiếu hiệu quả trong phân bổ nguồn lực, việc này đã làm cho chi tiêu y tế tăng

vƣợt cả tốc độ tăng trƣởng của toàn bộ nền kinh tế quốc dân; chất lƣợng các dịch vụ

y tế còn thấp.

Chính phủ Thái Lan đã đặt ra mục đích cần phải cải cách trong hệ thống y tế,

đó là: (i) cung cấp toàn bộ các dịch vụ thiết yếu và cơ bản cho ngƣời dân; giảm bớt

hiện tƣợng không có hiệu quả cả về mặt hiệu suất và cung cấp nguồn lực tạo sự tiết

kiệm; (ii) cải tiến chất lƣợng dịch vụ ở cả hai hệ thống công và tƣ để đảm bảo quyền

cơ bản của ngƣời dân Thái Lan về chăm sóc sức khoẻ.

Những giải pháp tài chính đã đƣợc Chính phủ Thái Lan lựa chọn để đạt đƣợc

mục đích này, đó là:

Thứ nhất, là áp dụng nhiều biện pháp sử dụng các quỹ có hiệu quả hơn,

chẳng hạn nhƣ công nghệ giá và cung cấp các quỹ hiện có cho ngƣời nghèo và

ngƣời cận nghèo.

Thứ hai, đánh thuế vào những lối sống không lành mạnh, chẳng hạn rƣợu,

thuốc lá để hạn chế những tác động xấu đến sức khoẻ từ các hoạt động này, đồng

thời tạo nguồn tài chính bổ sung cho ngân sách y tế.

Thứ ba, xây dựng những khuyến khích về tài chính đối với những cơ sở cung

cấp dịch vụ y tế tốt và tổ chức dịch vụ y tế đúng đắn.

1.3.5. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Qua kinh nghiệm thực tiễn của các nƣớc, chúng ta có thể rút ra một số nhận

xét và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam nhƣ sau:

Thứ nhất, các nƣớc đều tiến hành chƣơng trình bảo hiểm y tế quốc gia phục

vụ toàn dân. Xét từ góc độ công bằng thì đây là vấn đề quan trọng, không có nhóm

dân nào, đặc biệt là những nhóm có nguy cơ cao nhất bị gạt ra ngoài hệ thống chia

sẻ rủi ro. Đứng trên hiệu quả kinh tế thì điều đó cũng quan trọng, bởi vì phạm vi

phục vụ lớn nhƣ vậy có thể giúp tránh đƣợc những vấn đề nghiêm trọng về sự lựa

chọn rủi ro và bất cập trong hệ thống y tế tự nguyện.

Thứ hai, ngay cả trong hệ thống BHXH thì vai trò to lớn của Nhà nƣớc trong

việc cung cấp tài chính và điều tiết vẫn đƣợc nhấn mạnh. Ngoài việc đầu tƣ cơ bản

cho các cơ sở y tế, Chính phủ của các nƣớc còn đóng góp đáng kể cho các quỹ bảo

hiểm thay cho những ngƣời không có khả năng đóng bảo hiểm. Đây là chiến lƣợc

chủ đạo với việc duy trì khả năng tiếp cận rộng rãi các dịch vụ CSSK trong hệ thống

mới.

Thứ ba, cần từng bƣớc nâng cao tính tự chủ về tài chính của các cơ sở y tế,

bằng cách tách việc cung cấp tài chính ra khỏi cơ chế cứng và bằng cách phân

tuyến, tạo điều kiện cho các cơ sở y tế có đƣợc nguồn thu thông qua việc cung cấp

dịch vụ y tế, nâng cao tính độc lập và tự chủ về tài chính của các cơ sở y tế trƣớc kia

vốn phụ thuộc vào NSNN nay đã đƣợc tăng cƣờng một cách đáng kể. Điều này có

thể giúp từng bƣớc giải quyết những vấn đề về ngân sách mềm dẻo, vốn là cốt lõi

của các vấn đề thiếu hiệu quả trong hệ thống kinh tế theo kiểu bao cấp cũ.

Thứ tư, kinh nghiệm của các nƣớc cho thấy không một Nhà nƣớc nào có thể

đảm bảo cung cấp mọi dịch vụ y tế cho xã hội nếu không có sự tham gia của các

thành phần kinh tế ngoài Nhà nƣớc. Vì vậy, Nhà nƣớc cần có chính sách khuyến

khích các thành phần kinh tế ngoài Nhà nƣớc tham gia cung cấp các dịch vụ y tế,

nhằm đa dạng hoá các loại hình dịch vụ, giảm nhẹ gánh nặng cho Nhà nƣớc đồng

thời thoả mãn nhu cầu khác nhau của các tầng lớp dân cƣ trong xã hội.

TÓM TẮT CHƢƠNG 1

Tài chính y tế là các quan hệ phát sinh trong quá trình hình thành và phân

phối các quỹ tiền tệ phục vụ sự nghiệp y tế trong toàn bộ xã hội, nhằm đáp ứng nhu

cầu đầu tƣ cơ sở vật chất, đội ngũ y, bác sỹ để đảm bảo việc phòng, khám chữa

bệnh cho ngƣời dân. Tài chính y tế có vị trí, vai trò rất quan trọng trong đời sống

kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp phát triển y tế nói riêng. Một mặt nó huy

động và phân bổ các nguồn tài chính hợp lý cho sự nghiệp y tế, mặt khác nó góp

phần đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh trong xã hội.

Chính sách tài chính y tế là một hệ thống các quan điểm, mục tiêu, nguyên

tắc và các công cụ, biện pháp thích hợp mà chính phủ một nƣớc sử dụng để huy

động các nguồn lực tài chính đảm bảo phát triển sự nghiệp y tế nƣớc mình phù hợp

với chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe ngƣời dân và phát triển kinh tế - xã hội của đất

nƣớc. Chính sách tài chính y tế bao gồm các nội dung cơ bản là chính sách huy

động các nguồn tài chính y tế: Nguồn NSNN, nguồn BHYT, nguồn thu trực tiếp từ

ngƣời nhân, nguồn xã hội hóa; chính sách phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế: phân bổ

kinh phí theo mục NSNN, chi trả theo phí dịch vụ, chi trả theo định xuất, chi trả

theo trƣờng hợp bệnh; chính sách chi công và chi tƣ trong tổng chi xã hội cho y tế;

chính sách chi phí và giá thành các dịch vụ y tế.

Nội dung của cơ chế tài chính y tế bao gồm những nội dung nhƣ: (i) xác định

nguồn tài chính huy động cho sự nghiệp y tế; (ii) tỷ trọng giữa ngân sách công và tƣ

trong tổng chi xã hội cho y tế và (iii) xác định mối quan hệ giữa chi phí và giá các

dịch vụ y tế, để đảm bảo chính sách tài chính y tế tiến đến công bằng trong nền kinh

tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa ở nƣớc ta.

Các kinh nghiệm quốc tế về cung cấp tài chính cho y tế nhằm nâng cao tính

công bằng trong sự nghiệp y tế ở Việt Nam đến năm 2020 và hƣớng đến năm 2030

theo mục tiêu chung mà Đảng và Nhà nƣớc.

CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH

CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG Ở VIỆT NAM

2.1. HỆ THỐNG TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ CÁC CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ

2.1.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay

Sơ đồ 2.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam

Mua dịch vụ

Phân bổ/ Quản lý quỹ

Tích lũy/ Tập trung quỹ

Nguồn tài chính

Ngân sách nhà nƣớc cho y tế

Viện trợ quốc tế

Bộ Y tế/ Sở Y tế/ Bộ ngành khác

Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế công lập

Trợ cấp BHYT cho đối tƣợng chính sách

Doanh nghiệp/ chủ sử dụng lao động

BHXH TƢ/ tỉnh

Quỹ BHYT xã hội

Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tƣ nhân

Quỹ BHYT tƣ nhân

Cá nhân/ hộ gia đình/ ngƣời lao động

Nhà thuốc

Chi tiền túi hộ gia đình

Hệ thống tài chính y tế của Việt Nam bao gồm các luồng tài chính đƣợc mô

tả ở sơ đồ 2.1, trong đó, chỉ ra luồng tài chính chuyển từ ngƣời đóng góp (ngƣời

dân, doanh nghiệp), đến đơn vị thu phí, tập trung thành quỹ, rồi đến đơn vị quản lý

quỹ và cuối cùng đến đơn vị cung ứng dịch vụ. Có hai luồng tài chính công lớn để

cung cấp tài chính cho y tế ở Vịệt Nam, đó là luồng từ ngân sách của nhà nƣớc cấp

trực tiếp cho các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế, thông qua Bộ Y tế và Sở y tế, Sở tài

chính và luồng từ quỹ BHYT xã hội.

Những năm gần đây, với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho ngƣời nghèo, hằng

năm Chính phủ đã phân bổ NSNN để mua thẻ BHYT cho ngƣời nghèo và một số

đối tƣợng chính sách. Bên cạnh hai luồng tài chính công này, còn một luồng tài

chính khá lớn nữa, đó là ngƣời dân chi trả trực tiếp cho nhà cung ứng dịch vụ hoặc

mua thuốc điều trị khi ốm đau. Kênh tài chính này đƣợc thể hiện bằng đƣờng đậm,

chỉ luồng tiền từ hộ gia đình trực tiếp đến nhà cung ứng dịch vụ (Sơ đồ 2.1). Tài

chính y tế ở Việt Nam hiện tại phụ thuộc khá nhiều vào các khoản chi trả trực tiếp

này. Các kênh tài chính khác (ODA, BHYT tƣ nhân,…) đều ở quy mô nhỏ trong

tổng chi y tế.

2.1.2. Chính sách tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay

2.1.2.1. Các chính sách liên quan ngân sách nhà nƣớc cho y tế

Tất cả các khoản đầu tƣ từ NSNN, mặc dù đƣợc biểu hiện bằng những nguồn

khác nhau, nhƣng suy cho cùng đều có nguồn gốc từ các khoản thuế mà ngƣời dân

phải nộp cho Nhà nƣớc. Thực chất đây là một phần thu nhập đƣợc các hộ gia đình

không dùng để mua hàng hóa, dịch vụ trên thị trƣờng mà nộp vào NSNN để nhờ

Nhà nƣớc thanh toán cho hàng hoá dịch vụ mà họ đƣợc hƣởng (chủ yếu là các hàng

hoá công cộng). Nhƣ vậy, nhân dân nộp thuế cho Nhà nƣớc, bù lại họ phải đƣợc

hƣởng các hàng hoá dịch vụ công cộng. Nhà nƣớc có trách nhiệm tính toán, cung

cấp đầy đủ số hàng hoá dịch vụ công cộng tƣơng ứng với số tiền mà ngƣời dân đã

nộp, không thể sử dụng tuỳ tiện, bao cấp, tràn lan. Nói chung các hoạt động kinh tế

- xã hội sẽ sản xuất cung cấp các hàng hoá, dịch vụ cho các hộ gia đình, Nhà nƣớc

đại diện cho nhân dân sẽ thanh toán các chi phí của hàng hoá, dịch vụ đó. Ở góc độ

này, Nhà nƣớc phải đại diện cho nhân dân, đứng về phía nhân dân yêu cầu các tổ

chức kinh tế, xã hội sản xuất cung cấp dịch vụ cho các hộ gia đình.

Cũng nhƣ nhiều nƣớc có thu nhập thấp và trung bình trên thế giới, hệ thống

tài chính y tế Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp, trong đó nguồn từ NSNN có vai

trò rất quan trọng để thực hiện các chức năng của nhà nƣớc trong công tác chăm sóc

sức khỏe cộng đồng và đảm bảo công bằng trong CSSK. NSNN cấp trực tiếp cho

ngành y tế là một thành phần của chi tiêu công cho y tế, bao gồm các chính sách:

Thứ nhất, chính sách ƣu tiên đầu tƣ ngân sách nhà nƣớc cho y tế. Nghị quyết

Đại hội Đảng CSVN các khóa VII, VIII, IX, X, XI đều chủ trƣơng tăng đầu tƣ của

Nhà nƣớc và tạo sự chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp mạng lƣới y tế cơ sở

và hệ thống y tế, có chính sách trợ giúp các đối tƣợng chính sách, ngƣời nghèo,

ngƣời có thu nhập thấp đƣợc tiếp cận dịch vụ y tế; phát triển hệ thống y tế dự

phòng, trang bị kiến thức và kỹ năng để mỗi ngƣời dân có khả năng chủ động phòng

bệnh và rèn luyện sức khoẻ. Tại Đại hội Đảng lần thứ XI, Đảng ta chủ trƣơng tăng

đầu tƣ của Nhà nƣớc đồng thời với đẩy mạnh xã hội hóa các hoạt động y tế. Nghị

quyết số 46-NQ/TW, ngày 23/2/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ: "Bảo vệ, chăm

sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là một trong những chính sách ƣu tiên hàng đầu

của Đảng và Nhà nƣớc. Đầu tƣ cho lĩnh vực này là đầu tƣ phát triển, thể hiện bản

chất tốt đẹp của chế độ".

Ngày 10/01/2013, Thủ tƣớng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lƣợc quốc gia về

bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011–2020, tầm nhìn

đến 2030 trong đó chỉ rõ mục tiêu “tăng nhanh đầu tƣ công cho y tế” [68].

Năm 2012, Thủ tƣớng ký quyết định số 797/QĐ-TTg nâng mức hỗ trợ đóng

BHYT cho đối tƣợng ngƣời thuộc thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 50% lên 70%

mức đóng BHYT [69].

Năm 2013, Thủ tƣớng ký quyết định số 705/QĐ-TTg, theo đó, NSNN tiếp

tục mở rộng hỗ trợ tăng độ bao phủ BHYT đối với nhóm cận nghèo với quyết định

nâng mức hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho một số đối tƣợng ngƣời thuộc hộ gia

đình cận nghèo theo chuẩn nghèo quốc gia bao gồm: Ngƣời thuộc hộ gia đình cận

nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 5 năm sau khi thoát nghèo; Ngƣời thuộc hộ

gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo [71].

Năm 2015, Luật BHYT quy định mở rộng các đối tƣợng đƣợc NSNN hỗ trợ

100% mức đóng BHYT gồm: Ngƣời có công với cách mạng, cựu chiến binh; thân

nhân của ngƣời có công với cách mạng là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sĩ;

ngƣời có công nuôi dƣỡng liệt sĩ; ngƣời đang sinh sống ở xã đảo, huyện đảo,...

Những nội dung này cho thấy quan điểm nhất quán và sự cam kết của Chính

phủ đối với việc thực hiện mục tiêu tăng chi công cho y tế và chủ trƣơng chuyển

dần việc cấp NSNN cho đơn vị cung cấp dịch vụ sang ngƣời hƣởng thụ.

Thứ hai, chính sách ƣu tiên phân bổ ngân sách cho y tế vùng khó khăn, y tế

cơ sở và y tế dự phòng. Quốc hội đã ban hành Nghị quyết 18/QH12 nêu rõ “Dành ít

nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng”. Định mức phân bổ ngân sách sự

nghiệp y tế theo Quyết định số 59/2010/QĐ-TTg ngày 30/9/2010 của Thủ tƣớng

Chính phủ cũng thể hiện rõ chủ trƣơng ƣu tiên vùng sâu, vùng xa với “định mức

phân bổ đối với miền núi, vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng sâu bằng 1,7

lần đô thị; vùng cao, hải đảo bằng 2,4 lần đô thị” [68].

Việc duy trì nguồn NSNN để thực hiện các Chƣơng trình mục tiêu y tế quốc

gia từ năm 1996 đến nay cho thấy rõ sự quan tâm của Đảng và nhà nƣớc đối với

lĩnh vực y tế công cộng và y tế dự phòng. Mạng lƣới y tế cơ sở cũng đƣợc chú trọng

đầu tƣ. Năm 2005, Thủ tƣớng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 225/2006/QĐ-

TTg về nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và khu vực với tổng số vốn đầu tƣ cho

giai đoạn 2005-2008 là 8.350 tỷ và Quyết định số 950/2007/QĐ-TTg về đầu tƣ xây

dựng trạm y tế xã vùng khó khăn giai đoạn 2008-2010 với tổng kinh phí dự toán

khoảng 500 tỷ đồng từ nguồn trái phiếu chính phủ. Giai đoạn 2006-2014, Nhà nƣớc

đã dành hơn 22.000 tỷ đồng trái phiếu chính phủ cho nâng cấp, sửa chữa hơn 600

bệnh viện tuyến huyện, và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ƣơng. Trong năm

2008, Thủ tƣớng cũng đã ban hành các Quyết định số 24, 25, 26, 27 về một số cơ

chế, chính sách hỗ trợ phát triển kinh tế - xã hội đối với các tỉnh vùng Bắc Trung

bộ, Duyên hải Trung bộ, vùng Tây Nguyên vùng Đồng bằng sông Cửu Long, các

tỉnh vùng trung du và miền núi Bắc bộ đến năm 2010, trong đó quy định nhân viên

y tế thôn, bản ở các vùng này đƣợc hƣởng mức phụ cấp bằng 50% lƣơng tối thiểu.

Năm 2009, Thủ tƣớng ra Quyết định số 75/2009/QĐ-TTg quy định mức phụ cấp y

tế thôn bản ở những xã vùng khó khăn là 0,5 lần lƣơng tối thiểu với nguồn kinh phí

từ NSNN trung ƣơng và ở các xã khác còn lại là 0,3 lần lƣơng tối thiểu với nguồn

kinh phí từ nguồn ngân sách địa phƣơng. Những chính sách này đã thể hiện quyết

tâm của Nhà nƣớc trong ƣu tiên phân bổ ngân sách cho vùng khó khăn, y tế cơ sở

và y tế dự phòng hƣớng tới mục tiêu công bằng trong hƣởng thụ các dịch vụ y tế.

Thứ ba, chính sách ƣu tiên ngân sách nhà nƣớc để hỗ trợ CCSK cho các đối

tƣợng chính sách xã hội. Với định hƣớng chuyển việc cấp NSNN trực tiếp cho các

cơ sở y tế sang trợ cấp cho phía cầu (ngƣời dân thuộc đối tƣợng chính sách xã hội

có nhu cầu KCB), Chính phủ đã ban hành một số chính sách quan trọng. Năm 2002,

Thủ tƣớng Chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về thành lập Quỹ

Khám chữa bệnh ngƣời nghèo tại các tỉnh từ nguồn NSNN, tạo bƣớc ngoặt lớn

trong việc trợ cấp cho ngƣời nghèo với diện thụ hƣởng ngày càng rộng và mức độ

thụ hƣởng ngày càng cao. Theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ, các

đối tƣợng hƣởng lợi từ Quỹ 139 đã đƣợc cấp thẻ BHYT. Nghị quyết 18/2008/QH12

của Quốc hội một lần nữa khẳng định “Quan tâm dành ngân sách cho CSSK ngƣời

có công, ngƣời nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng kinh tế

- xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn,…”.

Đầu năm 2008, Thủ tƣớng Chính phủ đã ra Quyết định số 289/QĐ-TTg ngày

18/3/2008 điều chỉnh mức trợ cấp mua BHYT cho ngƣời nghèo từ 80.000

đồng/ngƣời/năm lên 130.000 đồng/ngƣời/năm và trợ cấp 50% mệnh giá thẻ BHYT

đối với thành viên thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT tự nguyện. Mệnh giá BHYT

của các đối tƣợng chính sách đƣợc nâng lên bằng 4,5% mức lƣơng tối thiểu (từ

01/1/2010).

Ngày 01/3/2012, Chính phủ ban hành Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa

đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về KCB cho ngƣời

nghèo để phù hợp với tình hình mới, trong đó quy định thêm các đối tƣợng đƣợc

hƣởng chế độ hỗ trợ KCB cho ngƣời nghèo, gồm: ngƣời thuộc diện đƣợc hƣởng trợ

cấp xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật và ngƣời đang đƣợc nuôi dƣỡng

tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nƣớc; ngƣời mắc bệnh ung thƣ, chạy thận nhân

tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng

chi trả viện phí. Theo Quyết định 14/2012/QĐ/TTg, ngoài việc hỗ trợ tiền điều trị,

các bệnh nhân thuộc đối tƣợng quy định còn đƣợc hỗ trợ cả tiền ăn, tiền đi lại khám

bệnh, ….Đây là một quyết định mang tính nhân văn sâu sắc, đem lại hy vọng và cơ

hội đƣợc KCB cho những ngƣời có hoàn cảnh khó khăn, mắc bệnh hiểm nghèo.

Theo Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ, trẻ em

dƣới 6 tuổi đƣợc khám chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập. Từ

1/10/2009, theo quy định của Luật BHYT, trẻ em dƣới 6 tuổi đƣợc cấp thẻ BHYT

miễn phí và đƣợc thanh toán 100% khi sử dụng các dịch vụ y tế nội trú, ngoại trú tại

các cơ sở y tế công lập.

Các chính sách hỗ trợ về tài chính nêu trên đã góp phần thực hiện định

hƣớng quan trọng trong đổi mới cơ chế tài chính y tế ở Việt Nam, đó là "Từng bƣớc

chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thƣờng xuyên cho các cơ sở KCB sang cấp

trực tiếp cho đối tƣợng thụ hƣởng dịch vụ y tế do Nhà nƣớc cung cấp thông qua

hình thức BHYT" [64]; "Nhà nƣớc bảo đảm thực hiện các chính sách hỗ trợ trực

tiếp cho ngƣời có công, ngƣời nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số để đƣợc tiếp cận

và hƣởng thụ các dịch vụ sự nghiệp công cơ bản thiết yếu với chất lƣợng ngày càng

cao hơn" [63].

Thứ tƣ, tập trung nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nƣớc cho sự

nghiệp y tế. Một số chủ trƣơng đã đƣợc ban hành nhằm tăng cƣờng tính hiệu quả

trong sử dụng NSNN, trong đó nổi bật là việc xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn

và chính sách tự chủ theo Nghị định 10/2002 NĐ/CP, Nghị định 43/2006 NĐ-CP và

đƣợc thay đổi bằng Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015. Thực hiện xây

dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn đƣợc xem là một bƣớc thay đổi quan trọng trong

quá trình lập kế hoạch ngân sách, giúp tăng cƣờng tính hiệu quả trong phân bổ và sử

dụng NSNN cho y tế theo các mục tiêu xác định, dựa trên thông tin chính xác, nhất

quán và minh bạch. Việc xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn sẽ giúp cho phân bổ

nguồn lực hiệu quả hơn theo các ƣu tiên và mục tiêu của ngành y tế nói riêng và

mục tiêu phát triển kinh tế - xã hội nói chung của cả nƣớc. Việc giao quyền tự chủ

cho các đơn vị sự nghiệp trong ngành y tế, chủ yếu các bệnh viện công lập, đƣợc

thực hiện từ năm 2002, đây đƣợc coi là một bƣớc chuyển biến ban đầu trong việc

phân cấp quyền và trách nhiệm của đơn vị trong sử dụng NSNN, tăng cƣờng công

tác quản lý tài chính chặt chẽ và hiệu quả.

2.1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế

Ngoài ngân sách nhà nƣớc, BHYT là nguồn tài chính y tế rất quan trọng ở

Việt Nam, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Diện

bao phủ BHYT ngày càng đƣợc mở rộng, với mục tiêu là BHYT toàn dân. Chính

sách về BHYT bao gồm những nội dung sau:

Thứ nhất, chính sách về đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế. Điều lệ BHYT

đầu tiên ban hành theo Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trƣởng ngày

15/08/1992, áp dụng trong giai đoạn 1992 – 1998, quy định ngƣời làm công ăn

lƣơng từ NSNN, trong các doanh nghiệp nhà nƣớc, ngƣời nghỉ hƣu, nghỉ mất sức

lao động, ngƣời lao động Việt Nam trong các tổ chức quốc tế tại Việt Nam và lao

động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc có từ 10 lao động trở lên tham gia

BHYT bắt buộc.

Từ năm 1998, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và các thông tƣ hƣớng dẫn đã

bổ sung một số đối tƣợng mới tham gia BHYT bắt buộc. Từ 1/7/2005, Nghị định số

63/2005/NĐ-CP có hiệu lực thi hành, mở rộng phạm vi áp dụng đối với một số đối

tƣợng đã tham gia BHYT bắt buộc theo một số văn bản quy phạm pháp luật, nhƣng

chƣa có trong Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Ngoài

ra, Nghị định 63/2005/NĐ-CP cũng bổ sung một số đối tƣợng mới tham gia BHYT

bắt buộc, nhƣ ngƣời lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc có dƣới 10

lao động; ngƣời lao động trong mọi tổ chức đƣợc thành lập và hoạt động hợp pháp;

ngƣời thuộc hộ nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số.

Một thay đổi chính sách quan trọng đƣợc quy định trong Nghị định

63/2005/NĐ-CP là ngƣời lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc có từ 1

lao động trở lên đều đƣợc tham gia BHYT bắt buộc, thay cho quy định 10 lao động

trƣớc đây và nhóm ngƣời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số với sự hỗ trợ của

NSNN. Ngày10/12/2007 liên bộ Y tế, Tài chính đã ban hành Thông tƣ số

14/2007/TTLB-BYT-BTC “Bỏ điều kiện 100% thành viên trong hộ gia đình, 10%

số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã và 10% số học sinh, sinh viên trong danh

sách học sinh, sinh viên của nhà trƣờng tham gia”.

Ngoài các chƣơng trình BHYT tự nguyện cho hộ gia đình, cho học sinh, sinh

viên, Chính phủ đã có văn bản hƣớng dẫn thực hiện chƣơng trình BHYT cho hộ cận

nghèo, với hỗ trợ của NSNN tối thiểu bằng 50% mức đóng BHYT.

Năm 2008, khi ban hành Luật Bảo hiểm y tế, tất cả các nhóm dần dần sẽ trở

thành đối tƣợng BHYT bắt buộc theo lộ trình. Nhƣ vậy, những ngƣời tham gia

BHYT tự nguyện trở thành ngƣời đƣợc thực hiện BHYT bắt buộc. Từ 01/7/2009

ngƣời cận nghèo đã trở thành đối tƣợng BHYT bắt buộc. Từ 01/1/2010 học sinh,

sinh viên là đối tƣợng BHYT bắt buộc. Từ 01/1/2012 nông dân trở thành đối tƣợng

BHYT bắt buộc và từ 01/1/2014 tất cả các đối tƣợng dân chúng còn lại là đối tƣợng

BHYT bắt buộc. Luật BHYT sửa đổi đã đƣợc Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014

và thực thi từ ngày 1/1/2015, những nội dung mới của Luật bao gồm: (i) quy định

bắt buộc tham gia BHYT; (ii) bổ sung đối tƣợng tham gia BHYT; (iii) quy định

tham gia BHYT theo hộ gia đình; (iv) quy định gói dịch vụ y tế cơ bản; (v) bỏ hoặc

giảm cùng chi trả với một số đối tƣợng (nghèo, cận nghèo, thân nhân ngƣời có công

với cách mạng,...).

Thứ hai, mức đóng bảo hiểm y tế. Trong nhiều năm mức đóng BHYT bắt

buộc ở khu vực ngƣời lao động hƣởng lƣơng duy trì ở mức 3% tiền lƣơng cơ bản

(lƣơng cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lƣu và các khoản phụ cấp chức vụ,

khu vực, đắt đỏ, thâm niên) theo quy định của Nhà nƣớc. Đối với những ngƣời

không hƣởng lƣơng thì phí BHYT hoặc bằng 3% mức lƣơng tối thiểu (đối với

ngƣời không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với ngƣời hƣởng sinh

hoạt phí. Từ năm 2010, mức đóng BHYT đã tăng lên 4,5 mức lƣơng cơ bản hoặc

lƣơng tối thiểu, riêng học sinh, sinh viên vẫn giữ nhƣ cũ.

Đối với ngƣời nghèo, mức phí BHYT (do NSNN bao cấp) đã tăng từ mức

50.000 đồng/ngƣời/năm lên 80.000 đồng và từ đầu năm 2008 là 130.000 đồng, cuối

năm 2008 là bằng 3% mức lƣơng tối thiểu chung (194.000 đồng), đến năm 2010 là

4,5%. Mức đóng này cũng đƣợc áp dụng cho các hộ cận nghèo tham gia BHYT và

đƣợc hỗ trợ 50% mức phí từ ngân sách nhà nƣớc và từ ngày 1/1/2015 NSNN hỗ trợ

tăng lên 70%.

Mức phí BHYT tự nguyện, thực hiện từ cuối năm 2005 theo Thông tƣ liên

tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC đƣợc quy định theo nhóm đối tƣợng tham gia và

khu vực thành thị, nông thôn, ở mức từ 30.000 đồng đến 50.000 đồng đối với học

sinh, sinh viên và từ 70.000 đồng đến 160.000 đồng cho các nhóm đối tƣợng khác.

Mức phí này đã đƣợc điều chỉnh tăng vào cuối năm 2007 theo Thông tƣ số 14/2007,

theo đó “Mức đóng đối với cá nhân tham gia BHYT tự nguyện: khu vực thành thị là

320.000 đồng/ngƣời/năm; khu vực nông thôn là 240.000 đồng/ngƣời/năm. Đến

01/1/2010 mức đóng đã đƣợc nâng lên bằng 4,5% mức lƣơng tối thiểu chung. Tuy

nhiên, đối với học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì chỉ ở mức

3%, do nhóm này là nhóm có nguy cơ thấp phải sử dụng dịch vụ y tế.

Thứ ba, quyền lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế. Năm 2005, quyền lợi

của ngƣời tham gia BHYT đƣợc điều chỉnh theo Điều lệ BHYT mới, ban hành kèm

theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Những thay đổi về quyền lợi đáng chú ý là: (i)

không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả ngƣời tham

gia BHYT; (ii) đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, ngƣời bệnh BHYT (trừ

các đối tƣợng ƣu tiên) chỉ đƣợc BHYT thanh toán một phần chi phí và tự trả toàn bộ

chi phí khám chữa bệnh còn lại; (iii) chi phí điều trị chấn thƣơng do tai nạn giao

thông đƣợc BHYT chi trả; (iv) ngoài ra, một số đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc

thanh toán chi phí vận chuyển trong trƣờng hợp chuyển tuyến.

Đối với BHYT tự nguyện, trong giai đoạn từ năm 2003 đến năm 2005, ngƣời

tham gia BHYT tự nguyện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhƣng số tiền

cùng chi trả không quá 1,5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí khám

chữa bệnh dƣới 20.000 đồng/lƣợt khám chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ

đƣợc thanh toán khi đã tham gia đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa

(nhƣ: Phẫu thuật tim hở, BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm, chạy thận

nhân tạo - không quá 12 triệu đồng/năm).

Năm 2005, quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện đƣợc điều chỉnh (Thông

tƣ liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC), theo đó, quyền lợi của ngƣời tham gia

BHYT tự nguyện về cơ bản là tƣơng tự nhƣ ngƣời tham gia BHYT bắt buộc. Riêng

đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7 triệu đồng trở lên thì đƣợc thanh toán

60% chi phí, nhƣng không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật

đó, phần còn lại do ngƣời bệnh tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.

Từ tháng 4/2007, theo Thông tƣ số 06/2007/ TTLT-BYT-BTC hƣớng dẫn

thực hiện BHYT tự nguyện, ngƣời tham gia BHYT tự nguyện thực hiện cùng chi trả

20% chi phí điều trị (miễn cùng trả khi chi phí khám chữa bệnh ngoại trú dƣới

100.000 đồng). Ngƣời có thẻ tự nguyện đã tham gia BHYT đủ 36 tháng đƣợc cơ

quan BHXH thanh toán 50% chi phí cho một số loại thuốc điều trị ung thƣ, thuốc

chống thải ghép ngoài danh mục; ngoài ra, đối với trƣờng hợp sử dụng dịch vụ kỹ

thuật cao có chi phí lớn (do BHYT quy định), tổng số tiền đƣợc quỹ BHYT thanh

toán không vƣợt quá 20 triệu đồng và theo Luật BHYT thì số tiền này đƣợc nâng

lên là 40 tháng lƣơng cơ bản(hiện nay là 46 triệu đồng).

Những quy định về cùng chi trả theo các nhóm đối tƣợng, không theo mức

độ bệnh tật, tiếp tục tạo nên sự không công bằng giữa các nhóm đối tƣợng tham gia

BHYT. Từ khi luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, thì không phân biệt quyền lợi hƣởng

giữa nhóm tham gia BHYT bắt buộc và nhóm tham gia BHYT tự nguyện. Chế độ

cùng chi trả mới đƣợc áp dụng dao động tùy theo đối tƣợng tham gia BHYT. Theo

luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, các đối tƣợng thuộc hộ nghèo, bảo trợ xã

hội, các đối tƣợng cựu chiến binh, ngƣời tham gia kháng chiến hƣởng quyền lợi

100% và đƣợc hƣởng thêm chi phí vận chuyển khi khám chữa bệnh; các đối tƣợng

là thân nhân ngƣời có công, hộ cận nghèo đang hƣởng quyền lợi 95% đồng chi trả

5%. Mức hƣởng BHYT cũng đƣợc nâng lên cho ngƣời tham gia BHYT theo hƣớng

quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời đang sinh sống tại

vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo. Các đối

tƣợng còn lại phải đồng chi trả 20% và nếu số tiền đồng chi trả 20% lớn hơn 6 triệu

đồng trong năm, thì ngƣời bệnh không phải đồng chi trả ở những lần KCB tiếp theo

tại bất kỳ cơ sở KCB công lập nào. Ngƣời bệnh còn đƣợc hƣởng 100% chi phí cho

một lần khám chữa bệnh nếu chi phí thấp hơn 15% mức lƣơng cơ sở.

Thứ tƣ, phƣơng thức chi trả khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. Trong nhiều

năm qua, phƣơng thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo BHYT đã đƣợc thay đổi

qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phƣơng thức chi trả là phí theo dịch

vụ, vốn là một phƣơng thức chi trả có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang

đƣợc sử dụng rộng rãi trong hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT. Nghị

định 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ quy định các phƣơng thức chi trả bao gồm chi

trả theo phƣơng thức phí theo dịch vụ, theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc

các phƣơng thức thanh toán khác. Thông tƣ liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC,

ngày 27/7/2005, của liên bộ hƣớng dẫn chi tiết hai phƣơng thức thanh toán giữa quỹ

BHYTvà cơ sở y tế là phí theo dịch vụ có trần đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi

phí lớn và chi trả theo định suất. Cơ sở khám, chữa bệnh lựa chọn phƣơng thức

thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH. Đối với BHYT tự

nguyện,Thông tƣ liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 cũng quy

định “cơ sở khám, chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phí theo dịch vụ hoặc

thanh toán theo định suất theo hƣớng dẫn tại Thông tƣ số 21/2005/TTLT-BYT-BTC

ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hƣớng dẫn thực hiện BHYT bắt

buộc”.

Theo luật Bảo hiểm y tế có thể áp dụng 3 phƣơng thức thanh toán khác nhau.

Đó là: Thanh toán theo định suất; theo trƣờng hợp bệnh và theo giá dịch vụ. Lộ

trình thanh toán theo định suất đƣợc đƣa ra trong Thông tƣ liên tịch số

09/2009/TTLT-BYT-BTC. Các sở y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh,

thành chỉ đạo áp dụng thanh toán theo định suất theo lộ trình phù hợp. Đến năm

2011 có ít nhất 30%, đến năm 2013 có ít nhất 60% và đến năm 2015 tất cả các cơ sở

y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại địa phƣơng thực hiện theo phƣơng thức

này. Thanh toán theo trƣờng hợp bệnh đòi hỏi phải có thời gian nghiên cứu xây

dựng, nhƣng lộ trình đang đƣợc đƣa ra đến năm 2020 sẽ áp dụng thanh toán theo

trƣờng hợp bệnh đối với dịch vụ nội trú.

2.1.2.3. Chính sách tài chính từ nƣớc ngoài

Chính phủ Việt Nam, qua nhiều thời kỳ đã có chiến lƣợc và chính sách nhằm

tăng cƣờng hiệu quả của việc sử dụng nguồn hỗ trợ quốc tế. Những điểm mốc quan

trọng là: Năm 1994, Chính phủ ban hành Nghị định 20/CP, văn bản pháp lý đầu tiên

cho hoạt động thu hút, quản lý và sử dụng nguồn vốn viện trợ; Năm 1997 và 2001,

Chính phủ ban hành Nghị định 87/CP và Nghị định 17/2001/NĐ-CP bổ sung, sửa

đổi và hoàn thiện khung pháp lý nhằm tăng cƣờng tính công khai, minh bạch, tinh

thần làm chủ, quan hệ đối tác và hài hoà thủ tục; Năm 2006, Chính phủ ban hành

Nghị định 131/2006/NĐ-CP và một loạt các văn bản pháp lý về sử dụng nguồn vốn

ODA ra đời và đi vào cuộc sống, đánh dấu sự nỗ lực của Chính phủ Việt Nam trong

việc nâng cao hiệu quả và hài hoà thủ tục viện trợ. Những thể chế này đƣợc hoàn

thiện trên nguyên tắc đảm bảo tính đồng bộ các văn bản pháp quy, phân cấp mạnh

mẽ trong thực hiện, đồng thời tăng cƣờng trách nhiệm, công khai minh bạch và hài

hoà các quy trình, thủ tục. Hƣớng dẫn thực hiện Nghị định 131 đối với ngành y tế,

Bộ Y tế ra Quyết định số 11/2008/QĐ-BYT ban hành Quy định Quản lý và sử dụng

nguồn hỗ trợ phát triển chính thức (ODA) của ngành y tế.

Các chính sách và môi trƣờng pháp lý tốt đã giúp cho Việt Nam, trong đó có

ngành y tế, thu hút đƣợc nguồn vốn hỗ trợ quốc tế tăng lên và giữ một tỷ trọng nhất

định trong ngân sách đầu tƣ. Bên cạnh đó, trong tiến trình hội nhập sâu hơn vào

cộng đồng quốc tế, Việt Nam đã có những hành động cụ thể cam kết tăng cƣờng

hiệu quả viện trợ.

Bên cạnh các chính sách tạo môi trƣờng pháp lý, các công cụ quản lý nhà

nƣớc cũng không ngừng đƣợc hoàn thiện trên nguyên tắc vốn viện trợ là nguồn

NSNN (Luật Ngân sách). Theo đó, việc quản lý và sử dụng nguồn vốn này phải

nằm trong khuôn khổ chung của hệ thống pháp luật Việt Nam. Các công cụ quản lý

đƣợc thể hiện nhƣ sau:

Ngành y tế đã đẩy mạnh quản lý nhà nƣớc đối với nguồn vốn ODA thông

qua việc làm rõ các chức năng, nhiệm vụ của chủ dự án và lồng ghép chức năng của

hệ thống quản lý nhà nƣớc (Quyết định số 11/2008/QĐ-BYT).

Đẩy mạnh phân cấp nhằm nâng cao trách nhiệm của đơn vị tiếp nhận, quản

lý và sử dụng ODA. Việc phân cấp quản lý đƣợc Bộ Y tế thực hiện triệt để ở các

cấp từ trung ƣơng đến địa phƣơng, trong đó xác định rõ quyền hạn và trách nhiệm

của từng đơn vị tham gia. Theo Nghị định 131/2006/NĐ-CP, Bộ Y tế tổ chức thẩm

định các dự án của các đơn vị, dự án thuộc Bộ Y tế, UBND tỉnh phê duyệt các dự

án của tỉnh.

2.1.2.4. Chính sách chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế

Chi tiêu trực tiếp từ tiền túi cho y tế từ ngân sách gia đình của ngƣời dân là

một chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ công bằng của hệ thống y tế. Tại Việt

Nam tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi trong tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội là khá cao (theo

tiêu chuẩn của WHO > 40% là cao). Chi cho y tế, nhất là chi từ tiền túi, thƣờng

khác với chi cho dịch vụ và hàng hóa tiêu dùng khác, vì đó là khoản chi không

mong muốn và là một phản ứng đối với một sự kiện bất hạnh do sức khỏe, đôi khi

bất ngờ, không dự đoán trƣớc đƣợc, có tác động hoàn toàn tiêu cực tới phúc lợi của

hộ gia đình, làm giảm nguồn lực có thể sử dụng để mua hàng hóa và dịch vụ khác.

Chi phí y tế từ tiền túi đối với hộ gia đình có thể gây ra sự mất công bằng trong

CSSK của ngƣời dân.

Trong cơ chế kế hoạch hóa, tập trung, bao cấp, Nhà nƣớc cung cấp các dịch

vụ y tế miễn phí cho toàn dân. Vì vậy chi tiêu từ ngân sách gia đình của ngƣời dân

cho y tế là không đáng kể. Với chủ trƣơng đẩy mạnh xã hội hóa sự nghiệp y tế, năm

1989, Chính phủ đã ban hành Quyết định 45-HĐBT về việc thu một phần viện phí,

sau đó đƣợc bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95/CP năm 1994 và Nghị định 33-

CP năm 1995. Các chính sách này đã có những tác động tích cực nhƣ tăng nguồn

thu cho các bệnh viện, ngân sách của bệnh viện, nhƣng cũng đã buộc ngƣời dân

phải chi trả một phần chi phí dịch vụ, tăng chi trả trực tiếp từ tiền túi của ngƣời dân

cho các dịch vụ y tế.

Từ năm 2002 đến nay, việc thực hiện tự chủ tài chính trong các bệnh viện

công theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP năm 2002, Nghị định 43/2006/NĐ-CP năm

2006, Nghị định 16/2015/NĐ-CP năm 2015 và đặc biệt là ngày 15/10/2012, Chính

phủ đã ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP, thực hiện tự chủ trong các bệnh

viện công lập, trong đó đã đề ra lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế trên cơ sở tình

hình phát triển kinh tế xã hội, tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT, mức đóng và khả

năng cân đối của Quỹ BHYT, đặt mục tiêu đến sau 2018, giá dịch vụ y tế sẽ đƣợc

tính đủ chi phí. Lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế không phải là tăng chi phí để

thực hiện các dịch vụ y tế vì: chi phí để thực hiện các dịch vụ y tế hiện nay đã đƣợc

quy định trong Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ gồm 7 yếu tố, hiện nay

mới tính 3/7 yếu tố chi phí trực tiếp trong giá; chƣa tính tiền lƣơng, khấu hao nhà

cửa, khấu hao trang thiết bị, đào tạo chuyển giao kỹ thuật. Việc tính đúng, tính đủ

giá dịch vụ y tế về cơ bản không phải là tăng chi phí mà các khoản trƣớc đây nhà

nƣớc bao cấp, nay phải tính vào giá để chuyển phần ngân sách nhà nƣớc bao cấp

cho các cơ sở y tế sang hỗ trợ ngƣời dân tham gia BHYT.

Việc tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế còn để thực hiện mục tiêu cải cách tài

chính công, đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách theo hƣớng giảm dần việc cấp ngân

sách trực tiếp cho bệnh viện, chuyển sang hỗ trợ cho đối tƣợng thụ hƣởng thông qua

BHYT, BHYT thanh toán cho các bệnh viện theo cơ chế giá dịch vụ đƣợc tính

đúng, tính đủ chi phí để tạo điều kiện để các bệnh viện phát triển, mở rộng việc

cung ứng dịch vụ cho xã hội

Giá dịch vụ y tế không đơn thuần là để ngƣời dân phải chi trả chi phí cho

bệnh viện, mà còn là cơ sở để cơ quan BHXH thay mặt cho ngƣời dân thanh toán

cho bệnh viện; mục tiêu mà Quốc hội đặt ra là thực hiện BHYT toàn dân, đến năm

2020 phải đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT; do đó giá dịch vụ có vai trò quan

trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT; nó không nhƣ giá các hàng hóa, dịch

vụ khác; mà còn là quyền lợi của ngƣời dân đƣợc hƣởng khi tham gia BHYT.

Việc tính đủ giá dịch vụ y tế theo lộ trình là một đòi hỏi thực tế, khách quan.

Nếu đƣợc thực hiện, sẽ mang lại một số hiệu quả kinh tế - xã hội, nhƣ:

Ngƣời bệnh đƣợc thụ hƣởng dịch vụ y tế chất lƣợng tốt hơn. Ngƣời bệnh có

thẻ BHYT đƣợc lợi vì bảo hiểm y tế thanh toán với mức cao hơn, nên giảm bớt sự

đóng góp thêm của ngƣời bệnh đối với các dịch vụ mà trƣớc đây mức giá thấp,

BHYT không thanh toán đủ các chi phí. Nhiều dịch vụ do trƣớc đây mức thu thấp,

bệnh viện không có kinh phí để triển khai, nay đƣợc điều chỉnh mức thu nên sẽ triển

khai, ngƣời bệnh BHYT sẽ đƣợc hƣởng do chi phí hầu hết do BHXH thanh toán,

làm tăng quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT. Nhƣ vậy, vừa đảm bảo công khai minh

bạch, giảm phiền hà cho ngƣời bệnh vừa nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh và

đảm bảo quyền lợi ngƣời có thẻ BHYT.

Việc tính đủ giá dịch vụ y tế sẽ đƣa giá dịch vụ y tế về đúng giá trị thật, sẽ

khuyến khích ngƣời dân tham gia BHYT vì thực tế hiện nay, giá thấp nên nhiều

ngƣời không thuộc diện đƣợc hỗ trợ mua thẻ BHYT sẽ không tham gia BHYT mà

bỏ tiền túi ra chi trả, nhƣng khi điều chỉnh giá, ngƣời dân sẽ thấy đƣợc lợi ích, tính

nhân văn của BHYT là hàng năm chỉ phải đóng một mức nhỏ để mua BHYT, khi

đau ốm sẽ đƣợc BHYT thanh toán, giảm bớt rủi ro.

Cơ sở y tế do đƣợc điều chỉnh mức thu, các bệnh viện có điều kiện mua các

loại thuốc, vật tƣ, hóa chất xét nghiệm với chất lƣợng cao hơn, làm tăng chất lƣợng

của dịch vụ y tế; Đồng thời thúc đẩy xã hội hóa y tế, tạo điều kiện để các bệnh viện,

nhất là các bệnh viện tuyến dƣới có kinh phí để triển khai các dịch vụ, nhất là các

dịch mới, kỹ thuật cao hơn, có nhƣ vậy mới phát triển đƣợc kỹ thuật y tế, đƣa dịch

vụ y tế có chất lƣợng cao hơn về gần dân; phát huy đƣợc tính năng động, sáng tạo

của các bệnh viện trong việc huy động các nguồn lực.

Nhà nƣớc đã xác định bảo hiểm y tế là một trụ cột của an sinh xã hội, nên đã

ƣu tiên ngân sách để mua và hỗ trợ mua BHYT cho các đối tƣợng mà nhà nƣớc phải

chăm lo nhƣ ngƣời có công, ngƣời nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em dƣới 6 tuổi,

ngƣời cận nghèo. Việc tính đủ giá dịch vụ y tế sẽ giảm bớt sự bao cấp tràn lan trong

KCB: nếu giá chƣa tính đủ chi phí thì nhà nƣớc vẫn phải cấp các chi phí chƣa kết

cấu vào giá cho bệnh viện, nhƣng do phần lớn ngân sách đã hỗ trợ các đối tƣợng

nêu trên mua thẻ BHYT nên nhiều bệnh viện đƣợc cấp không đủ, có bệnh viện ngân

sách cấp không đủ để chi lƣơng, phụ cấp. Trong khi đó ngƣời không có thẻ, mà

nhiều ngƣời trong số này có khả năng chi trả cũng chỉ phải chi trả cho bệnh viện với

giá thấp, nên vẫn đƣợc bao cấp - đây là tình trạng bao cấp ngƣợc. Các tổ chức quốc

tế khi nghiên cứu về y tế tại Việt Nam đã chỉ ra, Nhà nƣớc đáng ra chỉ bao cấp cho

ngƣời không có khả năng chi trả, thì phải bao cấp cho cả ngƣời có khả năng chi trả

toàn bộ chi phí. Tính đủ giá dịch vụ thì ngƣời bệnh có khả năng chi trả phải trả đủ

viện phí cho bệnh viện. Huy động đƣợc sự đóng góp hợp lý của các tầng lớp nhân

dân trong KCB, tạo điều kiện dành ngân sách nhà nƣớc để mua thẻ BHYT cho các

đối tƣợng ƣu tiên với mức hỗ trợ cao hơn. Nhƣ vậy, thực hiện lộ trình BHYT toàn

dân nhanh hơn, phát huy đƣợc tính năng động, sáng tạo của các bệnh viện trong

việc phát triển các dịch vụ, kỹ thuật y tế. Tạo điều kiện để dành ngân sách ƣu tiên

hơn nữa cho y tế dự phòng. Thực hiện đƣợc chủ trƣơng của Đảng và Nhà nƣớc là

chuyển dần việc cấp ngân sách trực tiếp cho các đơn vị sử dụng ngân sách sang cho

đối tƣợng thụ hƣởng là ngƣời dân thông qua việc hỗ trợ mua thẻ BHYT.

Mặt khác, nếu tính đủ giá dịch vụ y tế thì sẽ khuyến khích các bệnh viện

công vay vốn, thực hiện xã hội hóa để đầu tƣ. Giá DVYT ở bệnh viện công và bệnh

viện tƣ sẽ tƣơng đƣơng nên khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tƣ cho y tế,

tạo cạnh tranh bình đẳng về giá giữa các thành phần kinh tế trong KCB.

Bên cạnh chính sách thu một phần viện phí, Chính phủ cũng đã ban hành các

chính sách hỗ trợ chi phí y tế cho ngƣời nghèo và các đối tƣợng dễ bị tổn thƣơng,

trẻ em dƣới 6 tuổi bằng cách cấp thẻ BHYT miễn phí. Chính phủ cũng có chính

sách trợ cấp chi phí y tế cho các đối tƣợng xã hội khác nhƣ ngƣời cao tuổi, ngƣời

tàn tật, ngƣời già cô đơn,.... Ngƣời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng

kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, ngƣời dân sinh sống ở các xã đảo, huyện

đảo theo Luật BHYT sửa đổi từ ngày 1/1/2015, Nhà nƣớc bảo đảm ngân sách để hỗ

trợ 100% phí mua thẻ BHYT. Chính phủ đã hỗ trợ tối thiểu 70% mệnh giá thẻ

BHYT đối với ngƣời cận nghèo, khuyến khích các địa phƣơng sử dụng ngân sách

địa phƣơng, các nguồn vốn khác và Bộ Y tế cũng đã huy động một số dự án ODA

để hỗ trợ thêm cho ngƣời cận nghèo tham gia BHYT. Những chính sách này đã góp

phần rất lớn làm giảm chi phí y tế từ tiền túi của ngƣời dân.

Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị, ngày 23/2/2005, đã nêu định hƣớng quan

trọng để bảo đảm công bằng trong chính sách sức khỏe nhân dân, đó là “Đổi mới và

hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hƣớng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài

chính công (bao gồm ngân sách nhà nƣớc, BHYT), giảm dần hình thức thanh toán

viện phí trực tiếp từ ngƣời bệnh”. Chi tiêu công là một công cụ quan trọng của

Chính phủ nhằm cung cấp nguồn lực tài chính cho việc thực hiện mục tiêu xoá đói

giảm nghèo. Chi tiêu công dƣới các hình thức nhƣ chi đầu tƣ, chi thƣờng xuyên tự

thân nó đã hƣớng đến thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc, nâng cao

thu nhập cho dân cƣ, trong đó có ngƣời nghèo.

2.1.2.5. Chính sách huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế và cơ chế

tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế

Trong những năm gần đây, “xã hội hoá” đã trở thành một định hƣớng lớn,

một giải pháp quan trọng đặc biệt trong việc đổi mới các lĩnh vực y tế, giáo dục, văn

hoá ở Việt Nam. Theo Nghị định số 73/1999/NĐ-CP ngày 19/8/1999 của Chính

phủ, “Xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá, thể thao là vận động và tổ

chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào sự phát triển các sự

nghiệp đó nhằm từng bƣớc nâng cao mức hƣởng thụ về giáo dục, y tế, văn hoá, thể

thao trong sự phát triển về vật chất và tinh thần của nhân dân”.

Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 của Chính phủ đã nêu rõ việc

thực hiện xã hội hoá nhằm hai mục tiêu lớn: Thứ nhất, là phát huy tiềm năng trí tuệ

và vật chất trong nhân dân, huy động toàn xã hội chăm lo sự nghiệp giáo dục, y tế,

văn hoá, thể dục thể thao; thứ hai, là tạo điều kiện để toàn xã hội, đặc biệt là các đối

tƣợng chính sách, ngƣời nghèo đƣợc thụ hƣởng thành quả giáo dục, y tế, văn hoá,

thể dục thể thao ở mức độ ngày càng cao. Chủ trƣơng “Chuyển các cơ sở công lập

đang hoạt động theo cơ chế sự nghiệp mang nặng tính hành chính bao cấp sang cơ

chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích không bao cấp tràn lan và không nhằm lợi

nhuận (gọi tắt là cơ chế cung ứng dịch vụ)” cũng đƣợc xác định tại Nghị quyết số

05/2005/NQ-CP, ngày 18/4/2005, của Chính phủ.

Nhƣ vậy, các nội dung chính của chủ trƣơng xã hội hoá là huy động các tiềm

năng về nhân lực, vật lực, tài lực của toàn xã hội, trên cơ sở đổi mới cơ chế quản lý,

đa dạng hoá các hình thức hoạt động và các nguồn đầu tƣ nhằm tạo điều kiện để

toàn xã hội đƣợc thụ hƣởng thành quả ở mức độ ngày càng cao.

Năm 1996, Đại hội VIII của Đảng khẳng định: Các vấn đề chính sách xã hội

đều giải quyết theo tinh thần xã hội hoá. Nhà nƣớc giữ vai trò nòng cốt đồng thời

động viên mọi ngƣời dân, các doanh nghiệp, các tổ chức trong xã hội, các cá nhân

và tổ chức nƣớc ngoài cùng tham gia giải quyết những vấn đề xã hội. Mặc dù đây là

lần đầu tiên thuật ngữ “xã hội hoá” đƣợc ghi trong văn kiện của Đảng, nhƣng ngay

từ năm 1986, Đại hội VI của Đảng đã nêu phƣơng châm “Nhà nƣớc và nhân dân

cùng làm” và khẳng định vấn đề chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ là trách nhiệm và lợi

ích thiết thân của mỗi công dân. Tiếp theo là các chủ trƣơng “Phát triển các hoạt

động y tế bằng khả năng của Nhà nƣớc và của nhân dân”; “đa dạng hoá các hình

thức tổ chức chăm sóc sức khỏe, trong đó y tế nhà nƣớc là chủ đạo”.

Thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa của Chính phủ, ngày 12/12/2007 Bộ Y tế

ban hành thông tƣ 15/2007/TT-BYT hƣớng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu

trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh,

liên kết để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công

lập. Thông tƣ 15/2007/TT-BYT đã quy định rất cụ thể: Xây dựng đề án; lựa chọn

đối tác, trang thiết bị; xác định giá trị tài sản dùng để liên doanh, liên kết; quy định

hạch toán kế toán và chế độ báo cáo tài chính, … tạo hành lang pháp lý quan trọng

cho việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa tại các bệnh viện công lập.

Chính phủ chủ trƣơng xã hội hóa các hoạt động y tế nhằm huy động các

nguồn lực của xã hội (trong đó có nguồn lực tài chính) khi mà đầu tƣ công cho y tế

chƣa đủ đáp ứng nhu cầu. Với chính sách này, đầu tƣ tƣ nhân cho y tế đang tăng

lên. Tuy nhiên, vì là đầu tƣ tƣ nhân, nên các khoản đầu tƣ này có sức ép là phải

mang lại lợi nhuận. Việc này dẫn đến những tác động cả về hai mặt tích cực và tiêu

cực trong hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có

những chính sách thích hợp. Trong khi thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa y tế, Chính

phủ vẫn khẳng định sẽ tiếp tục tăng ngân sách cho y tế nhằm mục tiêu công bằng và

hiệu quả của ngành y tế.

Song song với việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa, ngành thực hiện tự chủ

về tài chính từ nhừng năm 2002. Theo Ngân hàng thế giới, tự chủ hóa là những cải

cách đem lại cho các cơ quan cung ứng dịch vụ công có quyền tự chủ nhiều hơn và

dựa vào những khuyến khích của thị trƣờng hoặc "tƣơng tự thị trƣờng" để thúc đẩy

việc cải thiện kết quả hoạt động của mình. “Tự chủ hóa làm thay đổi quyền ra quyết

định, quy ƣớc phân bổ phần kết dƣ và mức độ chịu ảnh hƣởng của thị trƣờng.

Những cải cách này cũng tạo nên các quy tắc trách nhiệm gián tiếp, cho phép nhà

quản lý ngày càng có nhiều tự do trong hoạt động điều hành hằng ngày. Trách

nhiệm liên quan tới các dịch vụ bị thua lỗ và các chức năng xã hội khác cũng đƣợc

làm rõ hơn và thƣờng có nguồn vốn để đảm bảo cung ứng dịch vụ liên tục” [87].

Hệ thống tài chính y tế nƣớc ta đã có những thay đổi đáng kể thông qua một

loạt chính sách nhằm huy động nhiều nguồn lực khác nhau cho y tế. Thực hiện chủ

trƣơng tăng cƣờng phân cấp quản lý, trong đó có việc phân cấp cho các đơn vị sự

nghiệp có thu, ngày 16/01/2002, Chính phủ đã ban hành Nghị định

10/2002/NĐ-CP. Nghị định này đã cho phép các đơn vị sự nghiệp chủ động về mặt

tài chính và tổ chức nhân lực, nhằm quản lý thống nhất nguồn thu, khuyến khích

tăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản

biên chế và tăng thu nhập cho ngƣời lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm

vụ đƣợc giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với NSNN. Để hƣớng dẫn thực hiện

Nghị định 10/2002/NĐ-CP, ngày 21/3/2002, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tƣ số

25/2002/TT-BTC, quy định chi tiết chế độ tài chính áp dụng chung cho

các đơn vị sự nghiệp có thu. Riêng đối với ngành y tế, tháng 2 năm 2004, Bộ Y tế,

Bộ Tài chính và Bộ Nội vụ đã ban hành Thông tƣ liên tịch số

13/2004/TTLT-BYT-BTC-BNV, hƣớng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài

chính, lao động và tiền lƣơng cho các đơn vị sự nghiệp y tế có thu hoạt động trong

lĩnh vực y tế công lập nhƣ các bệnh viện, viện có giƣờng bệnh, các trung tâm, các

cơ sở đào tạo, viện nghiên cứu, cơ sở YTDP.

Trong quá trình thực hiện, Nghị định 10/2002/NĐ-CP đã bộc lộ một số bất

cập, do các đơn vị mới chỉ đƣợc giao quyền tự chủ về mặt tài chính, chƣa đƣợc giao

quyền tự chủ về mặt biên chế, lao động và tổ chức bộ máy. Để khắc phục hạn chế

của Nghị định 10/2002/NĐ-CP, ngày 25/04/2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định

43/2006/NĐ-CP, trong đó mở rộng phạm vi giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm

về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với tất cả các đơn

vị sự nghiệp công lập. Tiếp đó, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tƣ số 71/2006/TT-

BTC hƣớng dẫn thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Bộ Y tế và Bộ Nội vụ đã ban

hành Thông tƣ liên tịch số 02/2008/TTLT-BYT-BNV hƣớng dẫn thực hiện một số

điều của Nghị định 43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh

vực y tế. Theo tinh thần của Nghị định 43/2006/NĐ-CP và các Thông tƣ hƣớng dẫn,

các đơn vị đƣợc quyền tiếp nhận, bổ nhiệm ngạch, chuyển ngạch, nâng bậc lƣơng

đối với viên chức tƣơng đƣơng ngạch bác sỹ chính trở xuống; đƣợc quyền quyết

định thành lập hoặc giải thể, tổ chức lại các khoa, phòng và tổ chức trực thuộc khác

trên cơ sở quy hoạch hoặc phƣơng án đã đƣợc cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Đối với tự chủ về tài chính thì các đơn vị sự nghiệp công lập hoàn toàn đƣợc

chủ động về nguồn thu chi tài chính, đƣợc khuyến khích chuyển sang loại hình

doanh nghiệp hoặc loại hình ngoài công lập. Cho phép các đơn vị đƣợc tự chủ trong

việc trích lập các quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen

thƣởng, quỹ dự phòng ổn định thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm cho ngƣời lao

động, …. Đồng thời đƣợc phép sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn

liên doanh với các tổ chức cá nhân trong và ngoài nƣớc đầu tƣ xây dựng, mua sắm

máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của

đơn vị theo quy định của pháp luật. Nghị định 43/2006/NĐ-CPđã tạo hành lang

pháp lý rộng rãi cho các đơn vị sự nghiệp có thu phát huy tối đa quyền tự chủ, tự

chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ.

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện, nghị định 43/2006/NĐ-CP đã

bộc lộ những hạn chế, bất cập cần đƣợc sửa đổi: Các đơn vị sự nghiệp chƣa đƣợc

giao quyền tự chủ một cách đầy đủ; chƣa thực sự khuyến khích các đơn vị có điều

kiện vƣơn lên tự chủ ở mức cao hơn, …. Bên cạnh đó, trong quá trình hoạt động,

nhiều đơn vị phát sinh các hoạt động liên doanh, liên kết, mở rộng cung ứng dịch vụ

chƣa đƣợc điều chỉnh trong các văn bản pháp luật. Do đó, việc ban hành Nghị định

16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ của đơn vị

sự nghiệp công lập đã kịp thời đáp ứng yêu cầu đổi mới, phát triển của hoạt động sự

nghiệp công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa.

Nghị định 16/2015/NĐ-CP có một số điểm mới nổi bật so với Nghị định

43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ nhƣ sau:

Thứ nhất, việc phân loại đơn vị sự nghiệp công lập đƣợc dựa trên mức độ tự

chủ về tài chính của các đơn vị cả về chi thƣờng xuyên và chi đầu tƣ. Theo đó, căn

cứ vào mức độ tự đảm bảo kinh phí chi đầu tƣ và chi thƣờng xuyên, đơn vị sự

nghiệp công lập đƣợc phân chia thành 4 loại: Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động

thƣờng xuyên và chi phí đầu tƣ phát triển; đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động

thƣờng xuyên; đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thƣờng xuyên (phần

còn lại do nhà nƣớc cấp); đơn vị sự nghiệp do NSNN đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt

động (nguồn thu đáp ứng dƣới 10% tổng số chi).

Thứ hai, việc tự chủ của các đơn vị trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ

máy nhân sự và tài chính đƣợc quy định tƣơng ứng với từng loại hình đơn vị sự

nghiệp công lập, trên nguyên tắc các đơn vị tự đảm bảo kinh phí hoạt động càng

nhiều thì mức độ tự chủ càng cao để khuyến khích các đơn vị tăng thu, giảm dần

bao cấp từ ngân sách nhà nƣớc, trong đó có bao cấp tiền lƣơng tăng thêm để dần

chuyển sang các loại hình đơn vị tự đảm bảo chi thƣờng xuyên, đơn vị tự đảm bảo

chi thƣờng xuyên và chi đầu tƣ.

Thứ ba, quy định về giá, phí dịch vụ sự nghiệp công, cách xác định giá dịch

vụ sự nghiệp công không sử dụng kinh phí ngân sách nhà nƣớc và giá dịch vụ sự

nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nƣớc. Theo đó, đối với dịch vụ sự

nghiệp công không sử dụng kinh phí ngân sách nhà nƣớc đƣợc xác định theo cơ chế

thị trƣờng; đối với dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nƣớc

đƣợc xác định trên cơ sở định mức kinh tế - kỹ thuật, định mức chi phí theo quy

định và lộ trình tính giá theo quy định. Quy định này nhằm tạo điều kiện để từng

bƣớc tính đủ giá dịch vụ sự nghiệp công vào chi phí.

Ngày 5/10/2012 chính phủ ban hành nghị định 85/2012/NĐ-CP về cơ chế

hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị y tế sự nghiệp y tế công lập và giá

dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập. Nghị định 85/2012/NĐ-

CP quy định khá chi tiết và cụ thể về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính và giá dịch

vụ y tế của các cơ sở y tế công lập. Về cơ chế hoạt động, ngoài các quy định về xây

dựng kế hoạch chuyên môn, tổ chức bộ máy nhân sự nghị định 85/2012/NĐ-CP có

riêng một điều khoản quy định về hoạt động liên doanh, liên kết, dịch vụ trong đó

ghi rõ "việc góp vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết phải đƣợc hạch toán theo

dõi riêng hoặc thành lập cơ sở hạch toán độc lập". Về cơ chế tài chính, Nghị định

tách riêng hai nội dung cơ chế tài chính đối với chi đầu tƣ phát triển và đối với chi

thƣờng xuyên. Về giá dịch vụ y tế, Nghị định 85/2012/NĐ-CP đã quy định rõ lộ

trình thực hiện tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế vào năm 2018, đồng thời từng

bƣớc cơ cấu tiền lƣơng, tiền công vào giá dịch vụ y tế. Nhƣ vậy, có thể nói Nghị

định 85/2012/NĐ-CP đã tạo bƣớc chuyển đổi cơ bản lộ trình về cơ chế hoạt động và

tài chính của các cơ sở y tế công lập. Việc triển khai theo Nghị định 85/2012/NĐ-

CP chắc chắn sẽ đẩy mạnh việc thực hiện tự chủ bệnh viện, tăng cƣờng xã hội hóa

công tác CSSK.

Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị cung

ứng dịch vụ y tế đƣợc dự đoán sẽ là đòn bẩy nhằm tăng cƣờng hiệu suất hoạt động,

tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ cho các cơ sở y tế đồng

thời tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế để đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân. Song,

nếu việc giao quyền tự chủ không kèm theo các điều kiện nâng cao năng lực quản

lý, tăng cƣờng trách nhiệm, tính minh bạch và vai trò theo dõi, giám sát thích hợp

thì sẽ dẫn đến nguy cơ tăng rào cản đối với ngƣời nghèo và ngƣời cận nghèo trong

tiếp cận dịch vụ y tế.

2.2. NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA VIỆT

NAM THỜI GIAN QUA

2.2.1. Kết quả chi ngân sách nhà nƣớc cho sự nghiệp y tế

2.2.1.1. Ngân sách nhà nƣớc cấp cho sự nghiệp y tế có xu hƣớng tăng

Ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế từ năm 2001 đến năm 2014 tăng lên về cả số

tƣơng đối lẫn số tuyệt đối, nếu tính về số tƣơng đối thì NSNN cấp cho y tế so với

NSNN nói chung từ năm 2001 đến 2015 tăng từ 4,68% lên 8,2%, nếu tính về số số

tuyệt đối thì tăng từ 4.985 tỷ lên 93.566 tỷ, tăng gấp gần 19 lần. Cơ cấu chi NSNN

cho chi thƣờng xuyên tăng nhanh hơn từ năm 2001 đến năm 2015 tăng hơn 20 lần,

so với chi cho đầu tƣ phát triển trong 15 năm chỉ tăng hơn 14 lần (Bảng 2.1).

Bảng 2.1. Bảng tình hình chi NSNN cho y tế giai đoạn 2001- 2014

(Đơn vị tính: tỷ đồng)

Năm Tổng NSNN cho y tế NSNN cho chi đầu tƣ phát triển của y tế NSNN cho chi thƣờng xuyên của y tế Tỷ lệ NSNN chi cho y tế/ NSNN

(3) (4=2+3) (2) (5) (1)

3.489 4.656 6.157 7.427 11.250 12.685 16.200 16.643 23.360 31.055 42.640 51.100 58.102 65.500 71.940 1.496 1.680 2.212 2.611 3.850 5.020 6.050 7.780 8.560 9.370 8.020 9.880 16.241 20.273 21.626 4.985 6.336 8.369 10.038 15.100 17.705 22.250 24.423 31.920 40.425 50.660 60.980 74.343 85.773 93.566 4.68 4.4 4.6 4.7 5.9 5.5 6.0 6.6 6.6 6.7 6.9 7.5 7.5 8.0 8.1

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (dự toán)

(Nguồn: Thống kê y tế các năm của Bộ Y Tế)

Tỷ lệ gia tăng thực chi NSNN chung và cho y tế giai đoạn 2010–2014 cho

thấy tỷ lệ gia tăng NSNN cho y tế giai đoạn 2010-2011 tăng cao hơn hẳn (14%) so

với tỷ lệ gia tăng NSNN chung (3%), nhƣng giai đoạn 2011-2013 giảm mạnh do

ảnh hƣởng chung từ những khó khăn kinh tế vĩ mô và chính sách thắt chặt tài khóa

theo Nghị quyết của Chính Phủ số 11/2011/NQ-CP ngày 24/2/2011 (Hình 2.1). Giai

đoạn 2013-2014 NSNN cho y tế tăng lên đáng kể do đƣợc bố trí kinh phí bảo đảm

để thực hiện các chƣơng trình hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mua thẻ BHYT cho các

đối tƣợng theo Luật BHYT, bao gồm ngƣời nghèo, ngƣời cận nghèo, ngƣời dân tộc

thiểu số, trẻ em dƣới 6 tuổi, các đối tƣợng chính sách, học sinh, sinh viên. Bên cạnh

nguồn NSNN chi thƣờng xuyên cho y tế, nguồn kinh phí đầu tƣ từ nguồn trái phiếu

chính phủ để triển khai một loạt các đề án đầu tƣ, nâng cấp mạng lƣới y tế địa

phƣơng theo các Quyết định 225, Quyết định 47, Quyết định 930 của Thủ tƣớng

Chính phủ cũng làm tăng tổng kinh phí từ NSNN cho y tế.

Hình 2.1. Tỷ lệ gia tăng thực tế chi NSNN chung và cho y tế

giai đoạn 2010–2014

(Nguồn: Vụ Kế hoạch – Tài chính, Bộ Y tế, giai đoạn 2010-2014. Điều chỉnh theo

giá thực tế dựa trên chỉ số điều chỉnh GDP của Tổng cục Thống kê)

Hình 2.2. Tốc độ tăng chi NSNN cho y tế so với tốc độ tăng chi NSNN theo giá

so sánh giai đoạn 2004–2013

(Nguồn: Bộ Tài chính, số liệu thống kê về chi ngân sách Nhà nước. Giá so sánh là

giá hiện hành điều chỉnh theo chỉ số giảm phát của Tổng cục Thống kê.)

Tỷ lệ chi NSNN cho y tế so với tổng chi thƣờng xuyên ngân sách nhà nƣớc

tăng liên tục từ năm 2008 đến 2012, đạt mức 8,3%. Tuy nhiên, theo dự toán năm

2013, tỷ lệ này giảm chỉ còn 8,1%. So với GDP, tỷ trọng chi NSNN chi thƣờng

xuyên cho y tế tăng từ 2008 đến 2011 đạt mức cao nhất là 1,97% sau đó năm 2012

và 2013 có xu hƣớng giảm đi (Hình 2.3). Chỉ số này phản ánh mức độ ƣu tiên cho y

tế trong bố trí ngân sách chung. “Tại nhiều nƣớc, trong đó có các nƣớc kém phát

triển ở châu Phi, đã đặt mục tiêu tăng chi ngân sách cho y tế lên mức 15% tổng chi

NSNN” [94].

Hình 2.3. Tỷ trọng chi thƣờng xuyên cho y tế từ NSNN so với

tổng chi thƣờng xuyên NSNN và so với GDP từ năm 2008–2013.

(Nguồn: Bộ Tài chính, số liệu thống kê về chi ngân sách Nhà nước)

Khảo sát số liệu thực tế tại 05 bệnh viện công lập trong giai đoạn mƣời năm

từ năm 2005 đến năm 2014, NSNN cấp cho các bệnh viện tùy theo mức độ tự chủ

về tài chính của các bệnh viện, tăng về số tuyệt đối, tuy nhiên tốc độ tăng còn rất

khiêm tốn so với tổng các nguồn thu của các bệnh viện. Cụ thể trong năm 2014,

NSNN cấp so với tổng các nguồn thu của bệnh viện Chợ Rẫy chỉ chiếm gần 1,6%,

bệnh viện Từ Dũ là 0,01%, bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 15,8%, Bệnh viện Nhi

Đồng I là 17,8%, bệnh viện Nguyễn Trãi là 23,2% (Bảng 2.2).

Bảng 2.2. Số liệu NSNN cấp cho một số bệnh viện công giai đoạn 2005-2014

Đơn vị tính: Triệu đồng

Năm

Bệnh Viện

BV Nhân dân

Bệnh viện

Chợ Rẫy

Từ Dũ

Gia Định

Nhi Đồng I

Nguyễn Trãi

NSNN

Tổng

NSNN

Tổng

NSNN

Tổng

NSNN

Tổng

NSNN

Tổng

cấp

thu

cấp

thu

cấp

thu

cấp

thu

cấp

thu

34.246

663.311

16.400

229.510

28.803 145.255

26.215

84.275

25.240

91.855

2005

35.702

895.945

18.279

264.043

27.362 175.401

27.338

91.153

36.083 138.922

2006

25.000 1.063.874

1.814

299.362

50.200 215.451

44.837 149.003

41.610 164.135

2007

10.662 1.242.456

260

346.506

52.360 258.979

57.756 193.370

40.012 175.837

2008

13.128 1.557.548

2.274

403.477

60.773 332.656

79.487 234.613

66.950 227.603

2009

36.208 1.858.261

558

449.098

77.085 424.789

104.649 318.604

59.961 270.473

2010

18.759 2.116.260

600

597.439

85.910 510.983

88.922 397.525

62.911 313.818

2011

17.444 2.410.153

282

743.414

100.177 647.580

83.564 441.795

67.174 333.744

2012

55.246 2.982.066

110

823.332

110.848 689.355

87.673 453.583

70.062 344.443

2013

52.708 3.301.989

156 1.157.819

121.283 766.130

96.700 532.877

75.760 327.150

2014

(Nguồn: Thu thập số liệu tại các bệnh viện)

2.2.1.2. Nâng cao hiệu quả sử dụng NSNN chi cho sự nghiệp y tế

Tính hiệu quả về phân bổ ngân sách phụ thuộc rất nhiều vào quá trình lập kế

hoạch ngân sách và phân bổ ngân sách. Bộ Y tế đã tiến hành xây dựng kế hoạch chi

tiêu trung hạn giai đoạn 2009 - 2011 và giai đoạn 2012 - 2014. Theo Bộ Tài chính,

đây đƣợc coi là một thành phần mới trong quá trình xây dựng kế hoạch NSNN.

Hiện nay, việc lập kế hoạch và phân bổ NSNN cho y tế đang thực hiện theo Luật

Ngân sách Nhà nƣớc, thể hiện rõ rệt tính phân cấp. Ngân sách y tế cho địa phƣơng

đƣợc phân bổ cho các địa phƣơng căn cứ theo dân số và có điều chỉnh theo vùng

miền theo Quyết định 151/2006 của Thủ tƣớng chính phủ. Mới nhất là Quyết định

số 59/2010/QĐ-TTg quy định về địa phƣơng, các định mức phân bổ cụ thể nhƣ

phân bổ cho phòng bệnh, điều trị, phân bổ cho từng loại hình bệnh viện, từng đơn vị

y tế dự phòng, do UBND tỉnh, thành phố căn cứ vào định mức phân bổ do Chính

phủ quy định, khả năng tài chính và điều kiện của địa phƣơng để trình Hội đồng

Nhân dân quyết định. Nhƣ vậy, về tổng thể kinh phí y tế cấp cho các địa phƣơng

theođầu dân đã dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nói chung của ngƣời dân và có

áp dụng hệ số điều chỉnh vùng miền để đảm bảo công bằng giữa các vùng miền.

Năm 2013, NSNN cấp cho chi thƣờng xuyên chiếm 53% ngân sách của toàn

ngành, trong đó NSNN cấp cho địa phƣơng chiếm 46%, cấp cho trung ƣơng chỉ

chiếm có 7% (Hình 2.4).

Hình 2.4. Các mục chi NSNN cho y tế năm 2013

(Nguồn: Số liệu Bộ Y tế, năm 2014)

Chú thích: XDCB (Xây dựng cơ bản; ĐTPT (đầu tƣ phát triển); TPCP (trái phiếu

chính phủ); ĐT (đối tƣợng); TX (thƣờng xuyên); TƢ (trung ƣơng).

Ngân sách nhà nƣớc cấp cho vùng sâu, vùng xa đƣợc áp dụng hệ số ƣu tiên

từ 1,7 - 2,4 lần so với vùng đô thị. Số liệu chi sự nghiệp y tế năm 2013 tại 63 tỉnh,

thành phố theo báo cáo của Bộ tài chính cho thấy 02 vùng Trung du và miền núi

phía Bắc và Tây Nguyên có mức chi ngân sách y tế bình quân đầu ngƣời cao nhất

cả nƣớc (Hình 2.5). Bộ Y tế ƣu tiên ngân sách đầu tƣ cho y tế xã, y tế dự phòng

huyện và đƣợc lồng ghép trong Chƣơng trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn

mới, phát triển y tế nông thôn, trong đó bao gồm một số chính sách ƣu tiên đầu tƣ

cho vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số.

Hình 2.5. Chi Ngân sách nhà nƣớc cho y tế bình quân đầu ngƣời giữa các vùng

kinh tế xã hội năm 2013, Chi NSNN cho y tế bình quân đầu ngƣời

(Nguồn: Bộ Tài chính, số liệu thống kê về ngân sách nhà nước)

Nhà nƣớc tăng tỷ lệ chi tiêu công cho y tế bằng cách chuyển hƣớng cấp ngân

sách từ các đơn vị cung ứng dịch vụ sang cho ngƣời sử dụng dịch vụ y tế, thông qua

việc trợ cấp mua thẻ BHYT đƣợc xem là một phƣơng thức hữu hiệu để đảm bảo

tính công bằng và hiệu quả trong sử dụng NSNN cho y tế. Trong giai đoạn từ năm

2003-2013, tỷ lệ chi công cho y tế đã tăng từ 32,1% năm 2003 lên 45,2% năm 2013,

tuy nhiên tỷ lệ chi tƣ vẫn còn ở mức khá cao 48,5% (Hình 2.6), vì vậy Nhà nƣớc

cần phải tăng chi công cho y tế, để hỗ trợ 100% phí mua thẻ BHYT cho các hộ cận

nghèo và các đối tƣợng dễ bị tổn thƣơng trong xã hội, tiến tới BHYT toàn dân.

100%

90%

27.4 26.4

32.1

32.9

80%

34.6 38.9 37.1 39.9 42.6 45.2

70%

60%

Chi Công

50%

Chi Tư

40%

66.5 67.6

62.9

62.1

30%

55.7

60.9 56.9 58.5 56.1 52.3 48.5

20%

10%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Hình 2.6. Cơ cấu chi phí y tế giai đoạn 2003 – 2013

(Nguồn: Bộ Tài chính, số liệu thống kê về ngân sách nhà nước)

2.2.2. Về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

2.2.2.1. Về diện bao phủ của bảo hiểm y tế

Năm 2013, có 61,76 triệu ngƣời tham gia BHYT, chiếm khoảng 68,8% dân số

trong đó nhóm NSNN đóng toàn bộ và hỗ trợ (ngƣời nghèo và cận nghèo) chiếm

26,1%, nhóm ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động 16.7%, nhóm BHXH đóng

phí (hƣu trí và đối tƣợng bảo trợ xã hội) chiếm 12.4%, học sinh, sinh viên chiếm

18,7%, tự nguyện nhân dân chiếm 10,8% và trẻ em dƣới 6 tuổi chiếm 15,4%. (Hình

2.7). Năm 2014 ƣớc tính độ bao phủ BHYT toàn dân là 70.3%.

100

Hình 2.7. Tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT theo nhóm đối tƣợng năm 2013

Bảng 2.3. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2008- 2009

(Tính theo đối tƣợng tham gia BHYT)

Năm 2008 Năm 2009 Tiêu chí

Tổng ngƣời tham gia BHYT 39.749.168 50.068.611

Đối tƣợng bắt buộc 13.529.268 19.608.730

Đối tƣợng ngƣời nghèo 15.530.132 15.112.623

Đối tƣợng học sinh, sinh viên 7.555.374 10.700.802

Đối tƣợng tự nguyện nhân dân 3.134.494 4.646.456

85.118.700 86.024.600 Tổng dân số

58% Tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT so với 47%

dân số

(Nguồn: Thống kê BHYT 2008 - 2013)

101

Bảng 2.4. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2010- 2013

(Tính theo nhóm đóng phí tham gia BHYT)

Tiêu chí

Năm 2010

Năm 2011

Năm 2012 Năm 2013

Năm 2014 (Ƣớc)

52.407.090

57.081.956

58.977.203

61.761.723

64.310.582

8.917.285

9.207.546

9.575.379

10.024.377

6.774.161 14.235.589 7.837.611 10.483.283

8.000.470 16.238.695 8.360.108 10.288.101

8.479.113 16.007.349 8.983.406 10.448.856

8.883.574 15.865.365 9.278.443 11.307.743

4.159.161

4.987.036

5.483.100

6.402.221

86.927.700

87.839.500

88.824.998

89.724.394

91.500.000

60.3%

65.0%

66.4%

68.8%

70.3%

Tổng ngƣời tham gia BHYT Nhóm ngƣời lao động và sử dụng lao động đóng Nhóm BHXH đóng Nhóm NSNN đóng Nhóm NSNN hỗ trợ Nhóm tự nguyện Nhóm các đối tƣợng khác Tổng dân số Tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT so với dân số

(Nguồn: Thống kê BHYT 2010-2014, BHXH Việt Nam)

Số ngƣời tham gia BHYT đã tăng nhanh qua các năm, chủ yếu nhờ chính

sách Nhà nƣớc mua thẻ, hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các nhóm đối tƣợng ngƣời

nghèo, cận nghèo,... (nhóm NSNN đóng và nhóm NSNN hỗ trợ) (Bảng 2.3 và 2.4).

Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những trọng tâm của công

tác y tế. Bộ Y tế đã phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam trình Bộ Chính trị ban

hành Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cƣờng sự lãnh đạo của

Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, BHYT giai đoạn 2012–2020. Nghị quyết

này ra đời đánh dấu một bƣớc chuyển biến quan trọng trong công tác lãnh đạo, chỉ

đạo của Đảng và cấp ủy các cấp đối với việc thực hiện mục tiêu phát triển BHYT

toàn dân, tạo tiền đề cho sự vào cuộc mạnh mẽ của chính quyền địa phƣơng các cấp

đối với công tác BHYT. Các đánh giá về công tác BHYT đều nhấn mạnh vai trò của

chính quyền địa phƣơng trong việc thực hiện thành công mục tiêu mở rộng BHYT.

Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012–2015 và 2020, đã

đƣợc Thủ tƣớng phê duyệt ngày 29/3/2013 tại quyết định số 538/QĐ-TTg. Với đề

án đƣợc phê duyệt, mục tiêu trên 80% dân số tham gia BHYT vào năm 2020 đã

mang tính khả thi và hiện hữu với các giải pháp cụ thể, cùng nguồn lực đầu tƣ cho

từng giai đoạn của lộ trình.

102

2.2.2.2. Về mức phí đóng bảo hiểm y tế

Phân tích sự phân bổ các nhóm đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế có đóng góp

từ lƣơng, nhóm tham gia bảo hiểm y tế đƣợc nhà nƣớc dùng ngân sách từ thuế hỗ

trợ gián tiếp và nhóm đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế đƣợc nhà nƣớc dùng ngân

sách mua cấp toàn bộ mức phí, cho thấy nhóm tự đóng bảo hiểm y tế từ thu nhập

chiếm tỷ trọng không cao. Nhƣ vậy, trong khu vực bảo hiểm y tế bắt buộc, Nhà

nƣớc đang là ngƣời đóng phí bảo hiểm y tế lớn nhất.

Trong tổng số tiền thu đóng phí bảo hiểm y tế trên 48.218 tỷ đồng của năm

2013 (Bảng 2.5), thì số tiền có nguồn gốc từ ngân sách nhà nƣớc (trong đó có tiền

mua thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo, cho các đối tƣợng ƣu đãi xã hội, cho ngƣời

hƣởng lƣơng từ ngân sách nhà nƣớc) chiếm 44,44%, nguồn thu phí bảo hiểm y tế từ

nhóm ngƣời lao động và sử dụng lao động chiếm hơn 37,8% và từ nhóm ngƣời

tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ chiếm gần 9,86%, tỷ lệ này còn rất thấp.

Bảng 2.5. Số thu BHYT giai đoạn 2010-2014

Đơn vị tính: triệu đồng.

Năm 2011

Năm2012

Năm2013

Tiêu chí

Năm2014 (Ƣớc) 53.383.900

Năm 2010 25.540.580

29.266.383

40.176.004

48.218.181

9.175.128

11.748.118

15.076.099

18.228.691

3.852.318 5.361.834 2.979.720 2.625.625

4.725.936 6.730.323 3.856.198 1.291.611

6.708.375 7.981.700 4.653.313 3.338.894

7.835.418 8.233.367 5.360.435 4.758.975

1.545.955

914.197

2.417.624

3.801.295

Tổng số thu BHYT Nhóm ngƣời lao động và sử dụng lao động đóng Nhóm BHXH đóng Nhóm NSNN đóng Nhóm NSNN hỗ trợ Nhóm tự nguyện Nhóm các đối tƣợng khác

(Nguồn: Thống kê BHYT 2010-2014, BHXH Việt Nam)

Năm 2013, mức phí bình quân của khu vực BHYT bắt buộc cao nhất thuộc

nhóm lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tƣ nƣớc ngoài và công chức,

viên chức nhà nƣớc, cán bộ Đảng và các đoàn thể hƣởng lƣơng từ ngân sách nhà

nƣớc mức phí bình quân trên 1.800.000 đồng/ngƣời/năm. Mức đóng bình quân thấp

nhất thuộc về nhóm đóng BHYT tự nguyện là 420.000 đồng/ngƣời/năm (Bảng 2.6).

103

Bảng 2.6. Mức đóng BHYT bình quân năm 2013 theo các nhóm đối tƣợng

Đơn vi tính: triệu đồng.

Nhóm đối tƣợng Số ngƣời tham gia BHYT Số tiền đóng trung bình/ thẻ Tổng số tiền thu do phát hành thẻ BHYT

18.228.691 10.024.377 1,818

Nhóm ngƣời lao động và sử dụng lao động đóng

7.835.418 8.883.574 0,882 Nhóm BHXH đóng

8.233.367 15.865.365 0,519 Nhóm NSNN đóng

5.360.435 9.278.443 0,578 Nhóm NSNN hỗ trợ

0,420 4.758.975 11.307.743 Nhóm tự nguyện

0,594 3.801.295 6.402.221 Nhóm các đối tƣợng khác

(Nguồn: Thống kê BHYT năm 2013BHXH Việt Nam)

2.2.2.3. Về cơ chế chia sẻ rủi ro và cung ứng dịch vụ cho ngƣời bệnh tham gia

BHYT

Mục tiêu góp quỹ chia sẻ rủi ro của BHYT bị tác động bởi cơ chế quản lý quỹ

BHYT trong những năm gần đây. Ngƣời có thẻ BHYT tại một số tỉnh nghèo, các

tỉnh miền núi thƣờng ít sử dụng dịch vụ y tế (do nhiều yếu tố, trong đó có sự sẵn có

và năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ, yếu tố địa lý, giao thông, văn hóa và

đặc biệt là khả năng tài chính của ngƣời nghèo đối với các khoản chi phí ngoài

BHYT). Nhƣ vậy, mong muốn tăng cƣờng sự hỗ trợ của ngƣời có thu nhập cao cho

ngƣời thu nhập thấp trong tài chính y tế, thông qua cơ chế góp quỹ không những

không thực hiện đƣợc, mà còn dẫn tới hiện tƣợng nguồn quỹ BHYT của vùng

nghèo bao cấp ngƣợc cho khu vực thành phố lớn, tỉnh giàu.

Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đã có những cố gắng lớn tạo thuận lợi cho

ngƣời tham gia BHYT đƣợc khám chữa bệnh. Các thủ tục hành chính tiếp tục đƣợc

104

cải cách, đa số trạm y tế xã đã tiếp nhận khám chữa bệnh thông thƣờng cho ngƣời

tham gia BHYT. Danh mục thuốc BHYT mở rộng và đƣợc cập nhật thƣờng xuyên

hơn, nhiều dịch vụ, kỹ thuật khám chữa bệnh mới đƣợc cung cấp cho ngƣời có

BHYT. Tuy vậy, hệ thống cung ứng dịch vụ vẫn có nhiều khó khăn, ảnh hƣởng bất

lợi tới quyền lợi của ngƣời bệnh BHYT. Đó là tình trạng quá tải không chỉ xảy ra ở

bệnh viện tuyến trên, mà còn ở ngay trạm y tế xã của khu vực đồng bằng có tỷ lệ

bao phủ BHYT cao, là sự thiếu hụt về nhân lực y tế và trang thiết bị kỹ thuật ở

tuyến y tế cơ sở; nguồn tài chính hạn hẹp của các bệnh viện. Ngoài ra, phƣơng thức

chi trả của BHYT làm cho các cơ sở y tế tuyến dƣới hạn chế chuyển ngƣời bệnh lên

tuyến trên.

2.2.2.4. Về phƣơng thức chi trả cho ngƣời bệnh tham gia BHYT

Cơ quan BHXH ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh và chi trả chi phí

khám chữa bệnh bằng phƣơng thức phí theo phí dịch vụ, với khung giá các dịch vụ

đƣợc Nhà nƣớc quy định và đƣợc chính quyền các tỉnh, thành phố quy định giá cụ

thể cho từng loại dịch vụ. Ngƣời bệnh (trừ nhóm có ƣu tiên) cùng chi trả 20% chi

phí chữa bệnh trong danh mục BHYT và 100% các danh mục ngoài BHYT trực tiếp

cho các cơ sở y tế.

Đối với hệ thống y tế công, quỹ BHYT chi trả thông qua phƣơng thức phí theo

dịch vụ có trần cho bệnh nhân khám bệnh ngoại trú và bệnh nhân nằm viện nội trú

dựa trên số lần khám, chữa bệnh. Với phƣơng thức thanh toán phí theo dịch vụ hiện

hành, nguồn tài chính của quỹ BHYT không đƣợc sử dụng có hiệu quả, không tránh

đƣợc sự lạm dụng quỹ từ phía ngƣời cung ứng dịch vụ cũng nhƣ từ phía ngƣời sử

dụng dịch vụ. Khả năng giám sát việc sử dụng quỹ rất hạn chế, do thiếu cơ chế quản

lý. Bên cạnh đó do hạn chế về năng lực chuyên môn y tế và luôn có tâm lý lo sợ vỡ

quỹ BHYT, nên cơ quan BHYT hạn chế chi trả cho ngƣời bệnh các danh mục

thuốc, vật tƣ y tế giá cao và các dịch vụ kỹ thuật sử dụng thiết bị y tế hiện đại, nên

dẫn tới tình trạng chệnh lệch thu - chi khá cao của quỹ BHYT trong các năm gần

đây (Bảng 2.7).

105

Bảng 2.7. Tổng kết thu– chi quỹ BHYT giai đoạn 2010 - 2014

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm Chệnh lệch

2010 2011 2012 2013 2014(ƣớc) Tổng Tổng thu quỹ BHYT 25.540.580 29.266.383 40.176.004 48.218.181 53.383.900 196.585.048 Tổng chi quỹ BHYT 18.895.434 24.902.836 31.792.019 38.408.829 47.000.000 160.999.118 6.645.146 4.363.547 8.383.985 9.809.352 6.383.900 35.585.930

(Nguồn: Thống kê BHYT năm 2013 BHXH Việt Nam)

2.2.3. Thực trạng về viện trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam

Việt Nam đã trở thành quốc gia có thu nhập trung bình thấp song nguồn viện

trợ cho y tế vẫn tăng lên và đƣợc duy trì ở mức cao. Năm 2012, Bộ Y tế quản lý 52

dự án viện trợ phát triển chính thức (ODA) với tổng giá trị khoảng 1,5 tỷ USD.

Năm 2013 số dự án giảm xuống còn 41 dự án, nhƣng tổng giá trị vẫn gần 1,5 tỷ

USD. Ngân hàng Thế giới và Quỹ Toàn cầu hiện đang là hai tổ chức cung cấp

nguồn vốn ODA lớn nhất cho y tế, chiếm hơn 50% tổng nguồn vốn ODA. Hỗ trợ y

tế theo vùng miền và phòng chống HIV/AIDS đang là hai lĩnh vực nhận đƣợc nhiều

nhất nguồn lực từ các đối tác phát triển. Ngoài nguồn hỗ trợ từ các dự án ODA, theo

báo cáo của Bộ Y tế hiện đang có 106 dự án y tế do các tổ chức phi chính phủ tài

trợ với tổng số vốn là 256 triệu USD [16].

Hiện nay, Việt Nam phải đối mặt với thực tế là các nguồn viện trợ ƣu đãi có

xu hƣớng giảm dần, thay vào đó là vốn kém ƣu đãi. Trong khi đó, hiệu quả sử dụng

nguồn vốn viện trợ vẫn bị hạn chế do một số bất cập trong công tác điều phối, năng

lực thực hiện dự án, vƣớng mắc trong thủ tục hành chính, việc theo dõi, đánh giá

chƣa đầy đủ, … Mặc dù chiếm tỷ trọng nhỏ, song nguồn hỗ trợ từ phía quốc tế vẫn

có ý nghĩa quan trọng, bao gồm hỗ trợ tài chính và hỗ trợ kỹ thuật nhằm giải quyết

các vƣớng mắc, khó khăn trong mở rộng độ bao phủ và chiều sâu BHYT. Mô hình

hỗ trợ chi phí gián tiếp cho ngƣời nghèo khi đi KCB theo chế độ BHYT và hỗ trợ

ngƣời cận nghèo tham gia BHYT sau khi đƣợc thí điểm trong một số dự án từ

106

nguồn viện trợ đang đƣợc tiếp tục thực hiện trong các dự án hỗ trợ y tế của các đối

tác phát triển (Ngân hàng thế giới, EC). Hỗ trợ kỹ thuật giúp Bộ Y tế và BHXH

Việt Nam đổi mới phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế cũng đang đƣợc sự quan tâm của

một số đối tác phát triển nhƣ Ngân hàng thế giới, ADB, ….

2.2.4. Tình hình chi tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình

Các hoạt động y tế tại Việt Nam đang đƣợc bảo đảm bởi 5 nguồn tài chính,

bao gồm ngân sách nhà nƣớc, BHYT, tài trợ nƣớc ngoài, chi phí từ tiền túi của hộ

gia đình và một số nguồn tài chính tƣ khác. Trong số các nguồn tài chính y tế nêu

trên, chi phí từ tiền túi của hộ gia đình luôn luôn chiếm tỷ trọng cao. Mặc dù tỷ

trọng chi phí từ tiền túi của hộ gia đình trong tổng chi cho y tế ở Việt Nam đang có

xu hƣớng giảm trong những năm gần đây, nhƣng con số này vẫn ở mức hơn 48%.

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi này là khá cao, gây

mất công bằng trong CSSK (Hình 2.8).

Hình 2.8. Tỷ lệ các nguồn tại chính y tế tại Việt Nam giai đoạn 2002–2013

(Nguồn: Thống kê số liệu, Bộ Tài Chính)

Kết quả phân tích số liệu của các cuộc điều tra mức sống dân cƣ từ năm 2002

đến năm 2014 cho thấy, thu nhập bình quân đầu ngƣời tăng từ 440 USD năm 2002

lên 2.028 USD năm 2014 và chi tiêu bình quân đầu ngƣời ở Việt Nam tăng từ 320

USD năm 2002, lên 1.888 USD năm 2014 (Bảng 2.8).

107

Bảng 2.8. Mức thu nhập và chi tiêu bình quân đầu ngƣời từ năm 2002-2014

Năm Thu nhập bình quân đầu ngƣời (USD) Chi tiêu bình quân đầu ngƣời (USD)

440 560 796 1.145 1.273 1.749 2.028 320 397 511 792 1.211 1.603 1.888 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

(Nguồn: Niên giám thống kê năm 2002 – 2014)

Mức chi phí từ tiền túi của hộ gia đình cho các dịch vụ y tế của năm 1014

cũng tăng lên gấp 2,5 lần so với năm 2002 (Bảng 2.9) và chiếm tỷ lệ khá cao so với

thu nhập bình quân đầu ngƣời ở nƣớc ta. Mặc dù giá các dịch vụ y tế hiện nay chƣa

đƣợc tính đúng tính đủ, còn đƣợc bao cấp bởi Nhà nƣớc, nhƣng giá vật tƣ y tế đầu

vào nhƣ thuốc, y cụ, hóa chất, vật tƣ y tế tiêu hao tăng là nguyên nhân chính dẫn

đến tăng chi phí từ tiền túi của hộ gia đình. Cụ thể năm 2012 chỉ số CPI của nhóm

thuốc và dịch vụ y tế tăng 13,6%, năm 2013 chỉ số CPI của nhóm thuốc và dịch vụ

y tế tăng 45,63%, năm 2014 chỉ số CPI của nhóm thuốc và dịch vụ y tế tăng 5,36%.

Bảng 2.9. Mức chi cho y tế từ tiền túi của hộ gia đình trung bình/hộ/tháng

(theo giá hiện hành và giá so sánh năm 2014), 2002~2014

Đơn vị tính: ngàn đồng.

Năm

Chi y tế /tháng, theo giá so sánh năm 2014 119,7 175,4 175,9 220,8 255,2 288,1 300,0 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 (ƣớc tính)

Chi y tế/tháng, theo giá hiện hành 67,5 126,4 140,0 201,3 243,0 275,5 300,0 (Nguồn: WHO, Đại học Y Hà Nội, 2014)

(Chú thích: Giá so sánh là giá hiện hành điều chỉnh theo chỉ số giá cả dƣợc phẩm)

108

Chi phí từ tiền túi của hộ gia đình có thể gây ra tình trạng nghèo hóa cho các

hộ gia đình, khi chi trả trực tiếp cho y tế làm cho khả năng chi cho các khoản thiết

yếu của hộ gia đình bị giảm xuống dƣới ngƣỡng nghèo đói.

Bảng 2.10. Thực trạng nghèo hóa do chi phí y tế tại Việt Nam 2002 – 2014

Nghèo hóa do chi phí y tế

Năm Hộ gia đình Tỷ lệ (%)

590.446 3,4 2002

769.505 4,1 2004

667.863 3,1 2006

742.587 3,5 2008

563.785 2,5 2010

583.724 2,5 2012

545.500 2,4 2014 (ƣớc tính)

(Nguồn: WHO, Đại học Y Hà Nội, 2014)

Tỷ lệ và số lƣợng các hộ gia đình nghèo hóa do chi phí y tế giảm đi đáng kể

ƣớc tính vào năm 2014, đặc biệt là so với năm 2008 (Bảng 2.10). Kết quả đáng

khích lệ này có thể đƣợc giải thích bởi tác động của hàng loạt các chính sách xã hội

và y tế đƣợc Nhà nƣớc ban hành gần đây. Đặc biệt là Luật Bảo hiểm y tế đã tạo điều

kiện cho ngƣời nghèo, trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời có công,... và một số lƣợng không

nhỏ ngƣời cận nghèo đƣợc nhà nƣớc hỗ trợ phí mua thẻ BHYT,…

2.2.5. Thực trạng huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế

2.2.5.1. Huy động nguồn lực tài chính ở các cơ sở y tế công lập

Để thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa, Đề án “Phát triển xã hội hóa bảo vệ, chăm

sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân” đƣợc Bộ Y tế phê duyệt ngày 21/6/2005 đã đƣa

ra các giải pháp, trong đó có nhóm giải pháp về “Huy động nguồn lực để đầu tƣ

phát triển hệ thống y tế công lập”. Nội dung cụ thể đƣợc đề cập trong giải pháp này

là: “Khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh, điều dƣỡng và phục hồi chức năng

huy động các nguồn vốn ngoài NSNN, hợp tác và liên kết với các doanh nghiệp, cá

109

nhân để đầu tƣ phát triển cơ sở hạ tầng, nâng cấp trang thiết bị và cung cấp các dịch

vụ y tế phù hợp với quy hoạch đã đƣợc phê duyệt” [74].

Việc huy động các nguồn lực để đầu tƣ phát triển các cơ sở y tế công lập, hiện

đang đƣợc thực hiện dƣới hai hình thức chủ yếu: Liên doanh, liên kết để đầu tƣ

trang thiết bị y tế; phát triển các dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu.

Liên doanh, liên kết đầu tƣ thiết bị y tế tại các bệnh viện công, thực tế cho thấy

các hoạt động liên doanh, liên kết tại bệnh viện công đã mang lại nhiều kết quả tích

cực, đáp ứng nhu cầu cấp thiết về đổi mới trang bị kỹ thuật y tế, đặc biệt những

trang thiết bị kỹ thuật cao, phục vụ kịp thời nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân

trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nƣớc chƣa cung cấp đủ để mua sắm các trang thiết bị

này. Tuy nhiên, mức độ và hình thức đầu tƣ rất khác nhau giữa các bệnh viện. Các

bệnh viện có mức tự chủ cao thƣờng dựa vào liên doanh, liên kết qua hình thức cho

nhà đầu tƣ đặt máy, thiết bị để cùng khai thác để phát triển trang thiết bị, kỹ thuật

mới. Tính đến cuối năm 2013 toàn ngành y tế triển khai khoảng 883 đề án với tổng

số vốn là 2.796,8 tỷ đồng. Trong đó các bệnh viện địa phƣơng có 724 đề án với số

vốn 1.794,77 tỷ đồng; các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế triển khai 159 đề án với

1.000,02 tỷ đồng.

Tuy nhiên, điều đáng lo ngại là phần lớn nguồn đầu tƣ này là đầu tƣ tƣ nhân,

đƣợc sử dụng để mua sắm trang thiết bị với mục đích thu lợi nhuận, dẫn đến những

hậu quả không mong muốn, nhƣ việc lạm dụng dịch vụ, làm tăng chi phí cho ngƣời

bệnh. Việc tiếp cận và sử dụng vốn vay phi lợi nhuận từ ngân hàng đầu tƣ phát triển

và các tổ chức cho vay phi lợi nhuận khác để bổ sung cho sự thiếu hụt về tài chính

còn rất hạn chế.

Với mức đầu tƣ NSNN cho các bệnh viện công lập còn thấp, kết hợp với việc

đẩy mạnh liên doanh, liên kết tại bệnh viện công từ các nguồn vốn tƣ nhân có thể sẽ

dẫn đến tình trạng tỷ lệ chi phí y tế do ngƣời dân tự chi trả sẽ ngày càng tăng cao,

nếu không có cơ chế kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định và sử dụng trang thiết bị kỹ

110

thuật cao sẽ dẫn đến tình trạng hạn chế khả năng tiếp cận của ngƣời nghèo và ngƣời

cận nghèo trong KCB.

Việc triển khai liên doanh, liên kết chỉ thuận lợi với bệnh viện tuyến tỉnh và

trung ƣơng, bởi vì đây là bệnh viện tuyến cuối và có nhiều bệnh nhân. Đối với y tế

tuyến huyện và các đơn vị y tế dự phòng, triển khai xã hội hoá theo hƣớng thu hút

đầu tƣ tƣ nhân và liên doanh, liên kết đang gặp nhiều khó khăn.

Một vấn đề cần quan tâm là các văn bản hƣớng dẫn về đổi mới cơ chế hoạt

động của cơ sở y tế công lập, cũng nhƣ tổ chức KCB theo yêu cầu và liên doanh,

liên kết ở bệnh viện công chƣa đầy đủ. Việc thiếu văn bản hƣớng dẫn cụ thể đã làm

cho nhiều bệnh viện công lúng túng khi triển khai liên doanh, liên kết sử dụng thiết

bị y tế. "Một trong những lúng túng mà các bệnh viện gặp phải là về quyền tự chủ

tài chính cũng nhƣ cho phép liên doanh, liên kết sử dụng thiết bị y tế nhƣ thế nào

(về chủng loại cũng nhƣ về tỷ lệ chia lợi nhuận). Hầu hết các địa phƣơng đều có

vƣớng mắc trong quá trình thực hiện tự chủ do thiếu hƣớng dẫn cụ thể về việc xác

định giá đất trong liên doanh, liên kết. Bên liên doanh chỉ đặt máy, nhƣng đất đai,

nhà cửa là của nhà nƣớc. Cơ sở để tính toán, phân chia lợi nhuận còn nhiều vƣớng

mắc, vì đây là vấn đề quá mới mẻ" [19].

Thực tế hoạt động ở các bệnh viện công đang rất cần những quy định pháp lý

về sử dụng nhà, đất của các bệnh viện công để liên doanh, liên kết, hoặc để xây

dựng các khu điều trị theo yêu cầu, để tránh sự lẫn lộn tài sản công và tƣ.

Nguồn thu từ các hoạt động liên doanh, liên kết tăng nhanh trong các năm gần

đây, đã góp phần phát triển kỹ thuật, nâng cao chất lƣợng chẩn đoán, điều trị; Từng

bƣớc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng đa dạng của ngƣời dân; Bổ sung

nguồn kinh phí hoạt động cho các đơn vị y tế; góp phần cải thiện thu nhập của nhân

viên y tế (Bảng 2.11).

111

Bảng 2.11. Bảng tổng hợp kết quả liên doanh, liên kết năm 2011-2013

Đơn vị tính: triệu đồng

Địa phƣơng

Trung ƣơng

Năm 2011 444.342 369.735 9.492 95.287 351.699 285.986 3.620 62.357 Năm 2013 748.835 651.862 10.773 119.066 574.666 449.433 10.555 114.480 Thu Chi Nộp thuế TNDN Bổ sung nguồn kinh phí Thu Chi Nộp thuế TNDN Bổ sung nguồn kinh phí

Năm 2012 619.403 514.802 11.278 91.984 445.734 350.945 5.461 89.133 (Nguồn: Vụ Kế hoạch – Tài chính, Bộ Y tế 2014)

Tuy nhiên, hiện nay chƣa có các quy định, hƣớng dẫn cụ thể việc quản lý,

giám sát các hoạt động đầu tƣ của tƣ nhân trong các cơ sở y tế công lập, dẫn đến

những lo ngại liên quan đến vấn đề công bằng và chất lƣợng dịch vụ CSSK, bởi vì

các khoản đầu tƣ này chắc chắn sẽ nhằm mục tiêu đƣợc thu hồi với lợi nhuận cao

lấy từ các nguồn chi trả trực tiếp của ngƣời bệnh.

Phát triển các “dịch vụ theo yêu cầu” trong bệnh viện công, sự thay đổi về đầu

tƣ của các bệnh viện đƣợc thể hiện rõ nét ở các bệnh viện lớn. Các bệnh viện có kế

hoạch xây mới, mở rộng, chủ yếu tập trung theo hƣớng phát triển khu “dịch vụ theo

yêu cầu”. Lĩnh vực đƣợc đầu tƣ nhiều nhất là các máy móc chẩn đoán hình ảnh nhƣ

máy chụp cắt lớp, siêu âm màu, X quang kỹ thuật số, nội soi,... chủ yếu để phục vụ

cho khu vực dịch vụ theo yêu cầu trong bệnh viện.

Hình thức dịch vụ theo yêu cầu phát triển chủ yếu tại các bệnh viện lớn, nhƣ

bệnh viện tỉnh hoặc tại một số bệnh viện quận, huyện nơi đông dân cƣ và có mức

sống khá. Các hình thức dịch vụ theo yêu cầu cũng khác nhau giữa các bệnh viện,

nhƣ “phòng bệnh theo yêu cầu”, “phẫu thuật theo yêu cầu” hoặc “khám bệnh ngoài

giờ”,.... Về giá thu phí dịch vụ theo yêu cầu tại các bệnh viện có sự dao động lớn

giữa các bệnh viện. Điều này cho thấy hình thức dịch vụ theo yêu cầu tại các bệnh

viện công là rất đa dạng và chƣa có quy định cụ thể để việc thực hiện đƣợc thống

112

nhất. Số liệu cụ thể nguồn thu các hoạt động dịch vụ theo yêu cầu ở một số bệnh

viện công nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy với số giƣờng bệnh trung bình là 2.200 giƣờng,

trong năm 2005 số tiền thu các dịch vụ theo yêu cầu chiếm gần 3% so với tổng thu,

năm 2014 số tiền thu các dịch vụ theo yêu cầu chiếm gần 6,3% với tổng thu; tại

bệnh viện Từ Dũ với số giƣờng bệnh trung bình là 1.800 giƣờng, trong năm 2005 số

tiền thu các dịch vụ theo yêu cầu chiếm gần 6,2% so với tổng thu, năm 2014 số tiền

thu các dịch vụ theo yêu cầu chiếm gần 54% so với tổng thu; tại bệnh viện Nguyễn

Trãi với số giƣờng bệnh trung bình là 800 giƣờng, trong năm 2005 số tiền thu các

dịch vụ theo yêu cầu chiếm gần 2,2% so với tổng thu, năm 2014 số tiền thu các dịch

vụ theo yêu cầu chiếm gần 7,4% với tổng thu… (Bảng 2.12).

Bảng 2.12: Nguồn thu hoạt động dịch vụ theo yêu cầu tại một số bệnh viện

công giai đoạn 2005 -2014

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm

Bệnh Viện

BV Nhân dân

Bệnh viện

Chợ Rẫy

Từ Dũ

Gia Định

Nhi Đồng I

Nguyễn Trãi

(Giƣờng thực

kê năm 2014:

2.200 giƣờng)

1.800 giƣờng)

1.500 giƣờng)

1.520 giƣờng)

800 giƣờng)

Thu

Tổng

Thu

Tổng

Thu

Tổng

Thu

Tổng

Thu

Tổng

dịch vụ

thu

dịch vụ

thu

dịch vụ

thu

dịch vụ

thu

dịch vụ

thu

19.180

663.311

14.176

229.510

3.849 145.255

7.558

84.275

1.977

91.855

2005

39.754

895.945

13.022

264.043

3.983 175.401

9.113

91.153

1.437 138.922

2006

24.516 1.063.874

19.970

299.362

6.816 215.451

27.988 149.003

3.583 164.135

2007

39.201 1.242.456

25.189

346.506

11.533 258.979

38.451 193.370

4.219 175.837

2008

73.214 1.557.548

64.395

403.477

20.829 332.656

61.207 234.613

3.590 227.603

2009

92.570 1.858.261

145.372

449.098

53.957 424.789

75.360 318.604

12.165 270.473

2010

147.081 2.116.260

220.970

597.439

44.799 510.983

101.698 397.525

19.191 313.818

2011

130.640 2.410.153

287.792

743.414

53.974 647.580

123.859 441.795

21.224 333.744

2012

166.304 2.982.066

337.550

823.332

57.464 689.355

135.794 453.583

25.824 344.443

2013

207.965 3.301.989

627.359 1.157.819

57.080 766.130

159.309 532.877

24.123 327.150

2014

(Nguồn: Thu thập số liệu tại các bệnh viện)

113

Hiện nay vẫn chƣa có sự phân biệt rõ ràng giữa tài sản công với tài sản tƣ tại

các cơ sở dịch vụ theo yêu cầu. Cơ sở vật chất nhƣ nhà cửa và một số trang thiết bị,

giƣờng, tủ vẫn là của bệnh viện. Những hình ảnh bệnh nhân ở khu KCB theo yêu

cầu với đầy đủ tiện nghi, rộng rãi xen lẫn với cảnh bệnh nhân nằm chen chúc 2-3

ngƣời/giƣờng trong cùng một bệnh viện công ở một số nơi, đã tạo ra những phản

ứng trong xã hội liên quan đến công bằng trong CSSK. Vì vậy, ở một số địa

phƣơng, chƣa có sự đồng thuận cao trong việc triển khai khám chữa bệnh theo yêu

cầu và liên doanh, liên kết trong bệnh viện công.

Tóm lại, việc huy động các nguồn tài chính “xã hội hoá” để đầu tƣ phát triển

các cơ sở y tế công lập thông qua liên doanh, liên kết nâng cấp trang thiết bị y tế và

phát triển các dịch vụ theo yêu cầu tại các bệnh viện công đã đem lại một số kết

quả, song cũng đặt ra nhiều vấn đề đáng lo ngại về tính công bằng và hiệu quả.

2.2.5.2. Tình hình phát triển y tế tƣ nhân

Hoạt động y tế tƣ nhân đã chia sẻ một lƣợng lớn bệnh nhân trong khám bệnh

ngoại trú với cơ sở y tế nhà nƣớc, đã tạo thuận lợi hơn cho nhân dân trong khám

chữa bệnh. Một số bệnh viện tƣ nhân đã phát triển kỹ thuật y tế hiện đại, tạo điều

kiện cho bệnh nhân chữa trị bệnh ở trong nƣớc, giảm bớt tốn kém so với việc ra

nƣớc ngoài khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, số lƣợng và chất lƣợng y tế tƣ nhân chƣa tƣơng xứng với tiềm

năng. Phần lớn cơ sở y tế tƣ nhân chỉ triển khai các dịch vụ dễ làm, các loại xét

nghiệm và chẩn đoán hình ảnh dễ thu hồi vốn. Đa số bệnh viện tƣ quy mô nhỏ, chủ

yếu tập trung ở các đô thị lớn, tỷ lệ sử dụng giƣờng bệnh thấp. Theo số liệu thông

kê từ 731 bệnh viện tƣ của Vụ Điều trị - Bộ Y tế, công suất sử dụng giƣờng bệnh tại

các bệnh viện tƣ nhân chỉ đạt 74,7%; trong khi đó công suất sử dụng giƣờng bệnh

chung ở bệnh viện công các tuyến là 122,4%. Số lƣợt ngƣời bệnh nội trú đƣợc điều

trị tại các bệnh viện tƣ nhân chiếm một tỷ lệ tƣơng đối thấp so với các bệnh viện

công ở các tuyến.

Các quy định của pháp luật về điều kiện thành lập và hoạt động của cơ sở y tế

tƣ nhân đƣợc đánh giá là phù hợp. Những khó khăn hiện nay chủ yếu liên quan đến

114

mức thuế cao, không có mặt bằng thuận lợi để xây dựng bệnh viện tƣ, hoặc những

khó khăn liên quan đến các thủ tục hành chính trong xây dựng bệnh viện tƣ.

Sự thiếu hụt nhân lực y tế hiện nay ở cả bệnh viện công và bệnh viện tƣ nhân

là khó khăn rất lớn để thực hiện chính sách xã hội hóa công tác y tế. Mặc dù nhu

cầu nhân lực phục vụ cơ sở y tế tƣ nhân đã tăng ngay sau khi Pháp lệnh hành nghề

y, dƣợc tƣ nhân đƣợc ban hành năm 1994, song việc dự báo nhu cầu, tạo điều kiện

và khuyến khích công tác đào tạo nhân lực y tế để đáp ứng nhân lực cho các cơ sở y

tế tƣ nhân còn hạn chế. Đến nay, nguồn nhân lực cho y tế tƣ nhân vẫn chủ yếu đƣợc

cung cấp bằng nguồn nhân lực sẵn có từ các cơ sở y tế công lập. Gần 60% bác sĩ ở

cơ sở y tế tƣ là những ngƣời đang làm việc ở bệnh viện công. Tại một số bệnh viện

công ở tuyến trung ƣơng và thành phố lớn, mỗi ngày 1 bác sĩ khám 50 đến 60 bệnh

nhân, do đó không bảo đảm chất lƣợng khám bệnh.

Quản lý nhà nƣớc đối với khu vực y tế tƣ nhân còn hạn chế. Các cơ sở y tế tƣ

nhân nói chung chƣa đƣợc đƣa vào tổ chức thích hợp để tạo thuận lợi cho việc quản

lý về chuyên môn. Việc thu thập thông tin về khu vực y tế tƣ nhân, quản lý và giám

sát chất lƣợng dịch vụ của y tế tƣ nhân cũng đang có nhiều khó khăn.

2.2.6. Tình hình thực hiện chính sách tự chủ tài chính

Để chỉ đạo thực hiện chính sách tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp

y tế, Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ ban hành các thông tƣ, quyết

định hƣớng dẫn các đơn vị thực hiện chính sách này, thẩm định các phƣơng án và

phê duyệt quy chế chi tiêu nội bộ của các đơn vị trực thuộc Bộ. Sở Y tế ở các

tỉnh/thành phố giữ vai trò chủ chốt trong việc chọn lựa giao chỉ tiêu cho các đơn vị,

cũng nhƣ hƣớng dẫn, đôn đốc và giám sát quá trình thực hiện chính sách này ở địa

phƣơng. Sở Y tế cũng chịu trách nhiệm thẩm định phƣơng án và xét duyệt quy chế

chi tiêu nội bộ của đơn vị, còn Sở Tài chính đóng vai trò tƣ vấn và góp ý kiến.

Riêng dự toán ngân sách của ngành y tế phải do Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân

dân tỉnh/thành phố phê duyệt. Công tác tập huấn và phổ biến chính sách này cũng

đƣợc các địa phƣơng quan tâm. Tuy nhiên, trên thực tế, việc phổ biến các văn bản

115

này còn có nhiều hạn chế, vì vậy nhận thức về tự chủ tài chính của công chức, viên

chức ở hầu hết các đơn vị sự nghiệp y tế còn chƣa đầy đủ và thấu đáo.

“Đến cuối năm 2013 thì 76/76 các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế đã đƣợc giao tự

chủ theo nghị định 43/2012/NĐ-CP gồm: 11 đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động

thƣờng xuyên (14,7%); 60 đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thƣờng

xuyên (80%); 5 đơn vị do ngân sách đảm bảo chi phí hoạt động thƣờng xuyên

(6,7%). Các đơn vị khối địa phƣơng: 40/63 tỉnh có 100% các đơn vị đã đƣợc giao tự

chủ, trong đó: 0,8% số đơn vị thuộc loại tự đảm bảo toàn bộ chi hoạt động thƣờng

xuyên; 53,4% số đơn vị thuộc loại tự đảm bảo một phần chi hoạt động thƣờng

xuyên; 45,8% số đơn vị thuộc loại do ngân sách đảm bảo chi phí động thƣờng

xuyên. Bệnh viện thuộc Bộ Y tế có 39 đơn vị, trong đó: 8 đơn vị thuộc loại tự đảm

bảo chi phí hoạt động thƣờng xuyên; 26 đơn vị thuộc loại tự đảm bảo một phần chi

phí động thƣờng xuyên; 5 đơn vị thuộc loại do ngân sách đảm bảo chi phí động

thƣờng xuyên” [58].

Nhìn chung, mức độ tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế thể hiện rất

khác nhau giữa các loại hình đơn vị, giữa các tuyến và các khu vực khác nhau. Các

đơn vị ở những thành phố lớn, khu vực đông dân cƣ với mức sống cao thì mức độ

tự chủ mạnh hơn. Mức độ tự chủ hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng tài chính, điều

kiện cơ sở vật chất sẵn có của các đơn vị và trình độ chuyên môn của nhân viên y

tế. Đồng thời, còn phụ thuộc rất nhiều vào năng lực lãnh đạo, chỉ đạo của ngƣời

đứng đầu đơn vị. Nơi nào giám đốc năng động, chủ động thì nơi đó có mức độ tự

chủ mạnh hơn và ngƣợc lại. Các bệnh viện tuyến trung ƣơng, tuyến tỉnh/thành phố

có mức tự chủ mạnh hơn rất nhiều so với các bệnh viện tuyến huyện. Sự khác biệt

không chỉ thể hiện giữa các bệnh viện tự chủ toàn phần kinh phí thƣờng xuyên với

các đơn vị tự chủ một phần hay giữa các đơn vị thực hiện trƣớc hay là sau, mà còn

thấy ở ngay chính các đơn vị có cùng mức tự chủ hoặc có cùng thời gian thực hiện

tự chủ. Hơn nữa, sự khác biệt càng thấy rõ hơn ở chính các nội dung mà các đơn vị

đƣợc phép tự chủ theo quy định nhƣ: tự chủ về tài chính, đầu tƣ trang thiết bị, phát

triển dịch vụ theo yêu cầu, huy động, góp vốn liên doanh, liên kết,…. Tuy nhiên,

116

việc đánh giá mức độ tự chủ của các đơn vị hiện nay mới chỉ dựa vào kết quả định

tính mà chƣa có tiêu chí cụ thể, rõ ràng để đánh giá.

Việc triển khai chính sách tự chủ tài chính trong ngành y tế trong thời gian qua

đã thu đƣợc kết quả bƣớc đầu đáng ghi nhận, thể hiện ở các mặt chủ yếu sau đây:

Quyền lực và trách nhiệm của lãnh đạo cơ quan đƣợc tăng lên rõ rệt. Khi thực

hiện tự chủ, lãnh đạo cơ quan đã năng động hơn, dám nghĩ, dám làm, dám chịu

trách nhiệm đối với các hoạt động của đơn vị với động cơ tăng nguồn thu tài chính

và tăng thu nhập cho cán bộ, nhân viên.

Có sự thay đổi về bố trí sắp xếp bộ máy cũng nhƣ sử dụng hiệu quả hơn nguồn

nhân lực hiện có. Các đơn vị đã chú ý tổ chức lại theo hƣớng tinh gọn, hiệu quả,

nâng cao chất lƣợng tuyển chọn nhân sự và chất lƣợng bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo,

nhất là cán bộ có khả năng quản lý đơn vị. Đồng thời, việc cử cán bộ đi học nâng

cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ và ứng dụng các kỹ thuật mới đƣợc chú trọng.

Công tác đào tạo về năng lực quản lý bắt đầu đƣợc quan tâm hơn. Tuy nhiên, việc

tự chủ trong quản lý, sử dụng nguồn nhân lực mới chỉ hạn chế trong việc sắp xếp lại

cán bộ trong đơn vị, chứ chƣa đƣợc chủ động trong tuyển dụng và sa thải cán bộ, do

bị ràng buộc bởi nhiều các văn bản pháp luật khác đang tồn tại song hành, chƣa

đƣợc điều chỉnh kịp thời. Mặt khác, ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa hầu

nhƣ không có khả năng, hoặc gặp nhiều khó khăn trong quản lý sử dụng nhân lực,

do sự thiếu hụt trầm trọng về nhân lực chuyên môn ở các khu vực này.

Nguồn thu tài chính của các bệnh viện có thu tăng lên rất nhanh kể sau khi

thực hiện tự chủ tài chính, trƣớc khi nghị định 10/2002/ND-CP nguồn thu của các

bệnh viện công lập là 1.690 tỷ, chỉ sau ba năm thực hiện tự chủ tài chính, nguồn thu

đã tăng lên gần 3 lần và nguồn thu tăng lên theo từng năm và đặc biệt tăng nhanh

sau lần đều chỉnh giá viện phí vào cuối năm 2012 (Bảng 2.13, 12.4).

117

Bảng 2.13. Tổng hợp các nguồn thu viện phí và BHYT của các bệnh viện công

trong cả nƣớc giai đoạn 2001-2015

Đơn vị tính: Tỷ đồng

Tổng thu Năm

Thu viện phí trực tiếp Thu viện phí qua BHYT

840 850 1.690 2001

950 1.000 1.950 2002

1.161 1.179 2.340 2003

2.900 1.905 4.805 2004

3.020 3.113 6.133 2005

3.370 5.631 9.001 2006

3.899 8.018 11.917 2007

4.464 10.114 14.578 2008

7.200 15.195 22.395 2009

8.813 16.352 25.165 2010

10.734 20.406 31.140 2011

10.930 32.818 43.748 2012

15.000 42.000 57.000 2013

19.655 45.885 65.540 2014

20.282 49.658 69.940 2015 (dự toán)

(Nguồn: Bộ Y Tế, 2015)

Số liệu thu viện phí và thu viện phí BHYT tại các bệnh viện công lập tăng

nhanh qua 10 năm gần, đây đặc biệt là nguồn thu từ viện phí BHYT, do ngƣời dân

ngày càng nhận thức đƣợc tầm quan trọng của BHYT đối với việc CSSK. Cụ thể tại

bệnh viện Chợ Rẫy thu viện phí tăng 2,8 lần, thu viện phí BHYT tăng 10,5 lần; tại

bệnh viện Từ Dũ thu viện phí tăng 2,3 lần, thu viện phí BHYT tăng 8 lần; Tại bệnh

viện Nguyễn Trãi thu viện phí tăng 1,6 lần, thu viện phí BHYT tăng 5,2 lần…

(Bảng 2.14).

118

Bảng 2.14 Nguồn thu viện phí và viện phí BHYT của một số bệnh viện công lập

giai đoạn 2005 – 2014

Đơn vị tính: triệu đồng.

Bệnh Viện

BV Nhân dân

Bệnh viện

Chợ Rẫy

Từ Dũ

Gia Định

Nhi Đồng I

Nguyễn Trãi

(Số giƣờng trung

bình/ năm: 2.200

bình/ năm: : 1.800

bình/ năm: 1.500

bình/năm: 1.500

bình/năm: 800

Năm

giƣờng)

Thu

Thu viện

Thu

Thu viện

Thu

Thu viện

Thu

Thu viện

Thu

Thu viện

viện

phí

viện

phí

viện

phí

viện

phí

viện

phí

BHYT

phí

BHYT

phí

BHYT

phí

BHYT

phí

BHYT

450.100

159.604 184.247

14.072

76.750

33.804

41.677

1.644 30.535

34.103

2005

498.820

321.628 193.340

36.883

78.840

64.803

45.403

4.994 30.219

71.183

2006

591.144

423.214 235.708

41.728

91.300

67.104

68.047

5.932 37.689

81.021

2007

678.806

511.348 277.725

43.276 114.688

80.398

97.050

4.607 40.876

86.446

2008

765.103

706.103 285.325

51.476 141.471

108.158 101.888

15.010 46.144

110.919

2009

960.366

769.117 254.976

48.163 142.191

151.556

74.897

95.928 54.028

140.013

2010

902.222 307.211

61.002 189.299

190.975

72.195

152.727 53.679

177.351

2011 1.047.628

88.546 228.208

265.180 100.664

158.732 51.697

193.649

2012 1.044.460 1.124.007 366.794

82.182 259.806

258.995

93.546

132.208 53.132

195.425

2013 1.135.444 1.417.368 403.490

113.288 264.496

323.194 108.655

172.792 49.674

177.593

2014 1.257.220 1.672.610 417.016

(Nguồn: Thu thập số liệu tại các bệnh viện)

Các đơn vị chủ động hơn trong việc sử dụng các nguồn tài chính. Do đƣợc

giao quyền chủ động trong việc sử dụng ngân sách chi thƣờng xuyên đƣợc cấp ổn

định trong ba năm và các nguồn thu, nên các đơn vị đã chủ động điều tiết các khoản

chi hợp lý và hiệu quả hơn. Các đơn vị đã tăng cƣờng tiết kiệm chi bằng cách cắt

giảm những khoản chi tiêu không hợp lý, khoán chi đến tận các khoa phòng (nhƣ

chi phí điện thoại, điện nƣớc, hội họp, công tác phí, …). Do tiết kiệm chi nên tỷ

trọng chi cho hành chính phí có xu hƣớng giảm. Cơ cấu chi cho con ngƣời và phần

lƣơng tăng thêm có xu hƣớng tăng lên ở các đơn vị có nguồn thu lớn (chiếm khoảng

hơn 30% trên tổng chi thƣờng xuyên), đặc biệt là các bệnh viện chuyên khoa, bệnh

viện có nguồn thu dịch vụ theo yêu cầu cao nhƣ bệnh viện Từ Dũ, Nhân Dân Gia

119

Định, Nhi Đồng 1. Trong khi đó các bệnh viện đa khoa tuyến cuối hoặc bệnh viện

không có điều kiện làm dịch vụ theo yêu cầu thì khoản chi này tuy có tăng nhƣng

không đáng kể nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Trãi.

Bảng 2.15 Chi cho con ngƣời tại một số bệnh viện công lập giai đoạn 2005-2014

Đơn vị tính: triệu đồng.

Bệnh Viện

BV Nhân dân

Bệnh viện

Gia Định

Nhi Đồng I

Nguyễn Trãi

Chợ Rẫy

Từ Dũ

(Viên chức

(Số viên chức

trung bình/ năm:

rung bình/ năm:

trung bình/ năm:

Năm

1.700 ngƣời)

900 ngƣời)

3.600 ngƣời)

2.200 ngƣời)

Chi cho

Tổng

Chi cho

Tổng

Chi cho

Tổng

Chi cho

Tổng

Chi cho

Tổng

con ngƣời

chi

con ngƣời

chi

con ngƣời

chi

con ngƣời

chi

con ngƣời

chi

165.684

663.313

90.287

229.423

42.700 142.157

30.997

83.223

33.081 109.582

2005

133.319

895.946

102.738

270.031

56.689 171.690

42.062

87.461

34.722 119.502

2006

161.771 1.063.874

108.610

299.612

72.720 215.453

72.776 156.490

48.481 181.691

2007

171.525 1.242.457

134.937

345.329

91.784 258.000

98.591 201.153

51.814 176.314

2008

200.741 1.557.687

169.038

384.771

106.183 332.646

109.254 238.207

60.943 227.475

2009

242.911 1.858.261

189.310

452.163

127.230 424.339

114.964 355.403

74.470 270.148

2010

284.635 2.116.260

223.717

592.047

140.194 511.405

130.565 415.366

79.178 313.755

2011

353.586 2.410.153

294.177

727.352

182.769 647.522

158.968 444.969

100.072 330.825

2012

413.537 2.982.336

305.320

795.974

214.860 689.356

186.339 451.641

103.133 347.274

2013

426.115 3.301.890

414.481 1.088.764

226.364 757.753

211.158 533.410

106.781 322.904

2014

(Nguồn: Thu thập số liệu tại các bệnh viện)

Quyền lợi của các cán bộ công nhân viên đƣợc cải thiện. Từ khi thực hiện tự

chủ tài chính, thu nhập của các cán bộ công nhân viên đƣợc cải thiện rõ rệt. Cơ chế

trả lƣơng và thu nhập tăng thêm đã chú ý đến hiệu suất công việc và trình độ năng

lực cán bộ. Thực tế cho thấy mức thu nhập tăng thêm rất khác nhau giữa các đơn vị,

hệ số lƣơng tăng thêm ở các khu vực trung ƣơng, thành phố thƣờng cao hơn so với

các đơn vị thuộc khu vực nông thôn, vùng núi, vùng sâu, vùng xa. Ví dụ, ở các bệnh

viện có nguồn thu dịch vụ theo yêu cầu lớn nhƣ các bệnh viện Từ Dũ, Nhi Đồng I,

Nhân Gia Định…, hệ số lƣơng tăng thêm khoảng từ 1,5 - 2,5 lần lƣơng cơ bản. Cụ

120

thể bình quân thu nhập của viên chức trong năm 2014 tại bệnh viện Từ Dũ

là 15,7 triệu đồng/ngƣời/tháng, bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 11,1 triệu

đồng/ngƣời/tháng (Bảng 2.15). Trong khi các bệnh viện khó khăn trong việc tạo

nguồn thu dịch vụ theo yêu cầu nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nguyễn Trãi hệ

số lƣơng tăng thêm chỉ tăng từ 0,5 đến 0,8 lần lƣơng cơ bản, thu nhập trung bình

của viên chức năm 2014 tại hai bệnh viện này là 9,9 triệu đồng/ngƣời/tháng (Bảng

2.15). Chênh lệch về thu nhập có nhiều lý do nhƣ điều kiện về cơ sở vật chất, nhân

lực, vị trí địa lý, thực hiện nhiệm vụ chính trị đƣợc giao là bệnh viện tuyến cuối,

tiếp nhận bệnh nhân nặng và bệnh nhân có thẻ BHYT…. Hơn nữa với mức thu viện

phí và BHYT nhƣ hiện nay, họ đã rất khó khăn trong vấn đề trang trải chi tiêu cho

các hoạt động của đơn vị và dành một khoản tiền chi lƣơng tăng thêm không đáng

kể cho cán bộ. Một số bệnh viện có thể đảm bảo mức lƣơng khoảng 4 - 5 lần lƣơng

cơ bản, nhƣng Nghị định 43 chỉ khống chế hệ số tối đa không quá 3 lần quỹ lƣơng

cấp bậc, chức vụ trong năm do nhà nƣớc quy định. Đây cũng là điểm bất cập cần

phải xem xét. Với tình trạng chênh lệch về thu nhập và điều kiện làm việc nhƣ hiện

nay có thể dẫn đến hiện tƣợng di chuyển bác sĩ giỏi từ nông thôn ra thành thị, từ

miền núi xuống miền xuôi hoặc từ khu vực nhà nƣớc sang khu vực tƣ nhân ngày

càng tăng.

Việc thực hiện tự chủ tài chính đã làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở y tế

công, kể cả khu vực y tế tƣ nhân, về chất lƣợng, giá cả và phong cách phục vụ

ngƣời bệnh. Các bệnh viện phải phấn đấu tăng hiệu quả hoạt động và tìm cách thu

hút thêm bệnh nhân, đặc biệt là các đối tƣợng có khả năng chi trả cao. Tự chủ hoá

cũng thúc đẩy việc đổi mới tƣ duy quản lý tài chính, phƣơng thức hoạt động cũng

nhƣ văn hóa ứng xử với ngƣời bệnh, tạo sự hài lòng cho bệnh nhân và ngƣời nhà

bệnh nhân. Tuy nhiên, điều này cũng gây nguy cơ mất tính toàn diện và tính hệ

thống trong cung ứng dịch vụ, nhƣ phá vỡ phân tuyến kỹ thuật, thoát ly khỏi sự

quản lý của Nhà nƣớc, nếu không có những giải pháp cần thiết.

121

2.3. NHỮNG TỒN TẠI VÀ KHÓ KHĂN TRONG THỰC HIỆN CHÍNH

SÁCH TÀI CHÍNH CHO SỰ NGHIỆP PHÁT TRIỂN Y TẾ CÔNG Ở VIỆT

NAM

2.3.1. Những vấn đề bất cập trong thực hiện chính sách tài chính y tế từ ngân

sách Nhà nƣớc

Mức cấp NSNN cho y tế tăng, nhƣng chƣa đáp ứng nhu cầu thực tế: Mặc dù

NSNN cấp cho y tế tăng nhƣng cũng nhƣ đáp ứng đầy đủ nhu cầu thực tế cho chi

hoạt động thƣờng xuyên cũng nhƣ chi cho đầu tƣ phát triển. Một phần lớn NSNN

cấp cho y tế chỉ đủ để chi lƣơng ngạch, bậc cho nhân viên y tế, chƣa đủ kinh phí để

chi cho các loại phụ cấp của ngành y tế. Vì vậy chƣa tạo sự khuyến khích để nâng

cao hiệu quả làm việc của nhân viên y tế.

Cơ cấu chi NSNN chƣa tập trung cao cho những lĩnh vực ƣu tiên: Theo Luật

Ngân sách, Bộ Y tế chỉ quản lý và điều hành ngân sách của các đơn vị trực thuộc và

phần ngân sách trung ƣơng hỗ trợ có mục tiêu cho các địa phƣơng. Tại các địa

phƣơng, việc phân bổ ngân sách và quản lý tài chính do Hội đồng nhân dân và Ủy

ban nhân dân các cấp quyết định. Với cơ chế quản lý và phân bổ ngân sách theo

Luật Ngân sách, ngành y tế khó điều hành hoạt động một cách có hiệu quả, vì

nhiệm vụ giao cho đơn vị không gắn liền với ngân sách và cấp phát tài chính, đặc

biệt là công tác phòng chống dịch bệnh. Khi phân bổ ngân sách các địa phƣơng đều

phải tập trung cho các ƣu tiên về cơ sở hạ tầng, phát triển kinh tế, giáo dục, môi

trƣờng, … nên một số địa phƣơng khó dành ƣu tiên tăng ngân sách cho y tế. Trong

khi đó, các đánh giá kinh tế y tế đã chứng minh chi phí - hiệu quả đầu tƣ cho các

can thiệp dự phòng thƣờng cao hơn nhiều so với can thiệp cho điều trị. Do đó, tỷ lệ

phân bổ giữa khu vực dự phòng và điều trị cần đƣợc cân đối để đảm bảo thực hiện

các mục tiêu của y tế công cộng.

Tỷ lệ NSNN chi cho y tế tuyến huyện và xã chiếm tỷ trọng rất thấp, chỉ chiếm

khoàng 20% tổng chi NSNN cho y tế. Trong khi đó, NSNN là nguồn kinh phí chủ

yếu đảm bảo hoạt động của mạng lƣới y tế cơ sở. Với cách thức phân bổ này, nhiều

122

địa phƣơng không đảm bảo ngân sách hoạt động cho y tế cơ sở, tiền phụ cấp cho y

tế thôn bản không đảm bảo, không đủ ngân sách chi thƣờng xuyên của trạm y tế xã

theo quy định. Điều này dẫn đến tình trạng các cơ sở y tế tuyến huyện xã thƣờng

hoạt động trong điều kiện thiếu thốn về cơ sở vật chất, khó khăn về nhân lực, chế độ

thù lao quá thấp, chi thƣờng xuyên thấp, dẫn đến yếu kém về chất lƣợng chuyên

môn.

Chi NSNN cho y tế theo vùng có sự khác biệt rõ rệt: Ngân sách nhà nƣớc cho

y tế theo vùng vẫn có sự khác biệt khá rõ về mức chi Ngân sách nhà nƣớc cho y tế

bình quân đầu ngƣời giữa các vùng và địa phƣơng, mặc dù trong phân bổ ngân sách

đã áp dụng hệ số điều chỉnh, ƣu tiên cho vùng miền núi, vùng sâu vùng xa nhƣng

trên thực tế ngƣời dân tại các vùng này vẫn hƣởng thụ sự hỗ trợ từ NSNN ít hơn

nhiều so với các vùng có điều kiện kinh tế xã hội thuận lợi hơn.

Bộ Y Tế chƣa có một tiêu chí thống nhất nào quy định cách phân bổ ngân

sách trong nội bộ tỉnh. Trên thực tế, nhiều tỉnh vẫn dựa vào phƣơng pháp phân bổ

theo đầu dân, giƣờng bệnh, hoặc theo số biên chế cán bộ y tế. Luật Ngân sách năm

2002 đã tạo ra thẩm quyền rất rộng cho các tỉnh trong việc phân bổ ngân sách cho

các cấp dƣới, vì vậy nếu không có các tiêu chí phân bổ hợp lý, điều đó có thể còn

làm tăng thêm sự khác biệt trong cách phân bổ ngân sách giữa các tỉnh.

Cơ chế quản lý và sử dụng NSNN cho y tế chậm đổi mới: Ngân sách nhà nƣớc

cấp cho y tế hiện tại vẫn đƣợc sử dụng theo hai phƣơng thức chủ yếu: Cấp ngân

sách cho các cơ sở KCB theo định mức (chủ yếu dựa trên giƣờng bệnh) và chi trả

dịch vụ y tế thông qua phƣơng thức phí theo dịch vụ. Cả hai phƣơng thức này đều

không khuyến khích việc tăng tính hiệu quả kỹ thuật trong sử dụng nguồn NSNN

cho y tế. Việc cấp ngân sách vẫn dựa theo các chỉ tiêu mang tính kế hoạch, hành

chính, nhƣ số giƣờng bệnh, số biên chế, mà chƣa dựa vào thực tế và kết quả hoạt

động của các đơn vị. Việc chi trả dịch vụ y tế thông qua phƣơng thức phí theo dịch

vụ tạo điều kiện cho xu hƣớng lạm dụng xét nghiệm, thuốc từ phía cơ sở cung ứng

dịch vụ, gây ảnh hƣởng trực tiếp đến tính hiệu quả trong cung ứng dịch vụ y tế.

123

Việc phân bổ NSNN cho y tế địa phƣơng đang cho thấy có một số vấn đề nổi

lên. Thứ nhất, ngân sách y tế cho các địa phƣơng đã đƣợc Quốc hội thông qua,

nhƣng phân bổ cụ thể ở từng địa phƣơng nhìn chung chƣa đảm bảo đƣợc tổng mức

đã đƣợc thông qua cho y tế địa phƣơng. Mặc dù định mức phân bổ theo đầu dân còn

thấp, chƣa đáp ứng nhu cầu, nhƣng một số địa phƣơng còn không đảm bảo đƣợc

định mức chi này. Thứ hai, việc phân bổ kinh phí tại các địa phƣơng thƣờng chú

trọng cho khối điều trị, tỷ lệ cho dự phòng thƣờng thấp, nhiều địa phƣơng chỉ dành

12 - 13% tổng chi sự nghiệp y tế cho phòng bệnh. Ngoài ra, định mức phân bổ cho

các bệnh viện cũng vẫn dựa vào số giƣờng bệnh kế hoạch theo từng loại bệnh viện

mà không dựa vào số lƣợng, chất lƣợng dịch vụ và các kết quả phản ánh hoạt động

của bệnh viện. Kinh phí cho các đơn vị dự phòng đƣợc phân bổ theo mức chi quản

lý hành chính, chƣa có chỉ tiêu yêu cầu về số lƣợng các hoạt động y tế dự phòng cần

thực hiện. Nhƣ vậy, trong bối cảnh thực hiện phân cấp tài chính nhƣ hiện nay, vấn

đề điều tiết từ Ngân sách trung ƣơng cũng nhƣ vai trò theo dõi, giám sát của Bộ Y

tế để đảm bảo việc thực hiện các mục tiêu của ngành cũng nhƣ các chức năng quản

lý của nhà nƣớc trong y tế cần đƣợc đặc biệt chú trọng.

Một phần lớn NSNN cho y tế đƣợc dùng để chi trả lƣơng cho nhân viên y tế.

Tuy nhiên, chế độ thù lao và phụ cấp cho cán bộ y tế vẫn thực hiện theo quy định

chung, trong đó chƣa đề cao việc chi trả tiền công theo kết quả công việc, chƣa tạo

sự khuyến khích để nâng cao hiệu quả làm việc của nhân viên y tế, cả ở khu vực

quản lý, KCB, và y tế dự phòng..

Số liệu về tài chính y tế chƣa đồng bộ, nhất quán: Việc tập hợp và phân tích số

liệu chi NSNN cho y tế đã cho thấy sự khác nhau về số liệu này từ nguồn của Bộ

Tài chính, Bộ Y tế (Tài khoản y tế quốc gia). Việc thống nhất khái niệm, cách tính

và số liệu để có các chỉ số chính xác về NSNN là rất cần thiết, giúp cho công tác dự

toán và phân bổ NSNN có hiệu quả, đáp ứng nhu cầu CSSK nhân dân.

124

2.3.2. Những vấn đề tồn tại trong chính sách bảo hiểm y tế

Từ hiện trạng thực hiện chính sách BHYT nêu trên, có thể rút ra các vấn đề

chủ yếu có tác động bất lợi tới tính bền vững của BHYT tại Việt Nam, cụ thể nhƣ

Diện bao phủ và mức độ tuân thủ thấp trong khối lao động chính quy (có

hƣởng lƣơng). Thiếu những quy định pháp luật nhằm đảm bảo sự tuân thủ đóng phí

BHYT. Nhiều doanh nghiệp còn nợ tiền đóng phí BHYT cho ngƣời lao động.

Nhu cầu KCB của ngƣời tham gia BHYT chƣa đƣợc đáp ứng tốt, hệ thống

cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế. Tình trạng quá tải không chỉ xảy ra ở các

bệnh viện tuyến trên, mà còn cả ở tuyến y tế cơ sở. Chất lƣợng dịch vụ y tế cho

ngƣời tham gia BHYT ở miền núi, vùng sâu, vùng xa có sự khác biệt nhiều so với

các khu vực khác.

Ngƣời bệnh có BHYT vẫn phải tự chi trả nhiều khoản tiền khi KCB. Chi phí

KCB phi chính thức của ngƣời bệnh BHYT, tác động bất lợi lên tiếp cận dịch vụ y

tế của nhóm ngƣời có thu nhập thấp và làm giảm niềm tin của không ít ngƣời có

BHYT.

Tính chuyên nghiệp của tổ chức thực hiện BHYT còn hạn chế: Công tác quản

lý bệnh nhân BHYT, quản lý chi phí KCB còn lỏng lẻo. Quỹ BHYT, quỹ hƣu trí và

một số quỹ BHXH khác đƣợc quản lý trong một tổ chức chung (BHXH Việt Nam),

làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong công

tác quản lý một quỹ rất đặc thù.

2.3.3. Những khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong quản lý, sử

dụng viện trợ nƣớc ngoài cho y tế

Về các thủ tục hành chính: Thủ tục hành chính liên quan đến quản lý viện trợ

đã đƣợc cải thiện hƣớng đến hài hòa. Tuy nhiên đến nay vẫn còn thiếu thống nhất

giữa các thủ tục của Chính phủ và các quy định của các nhà tài trợ. Mặt khác, cơ

chế và chính sách quản lý nhà nƣớc về ODA vẫn còn nhiều điểm chƣa đồng bộ,

chƣa rõ ràng. Quy trình thẩm định phê duyệt kế hoạch, phê duyệt các bƣớc liên

125

quan đến mua sắm, đấu thầu còn kéo dài. Ngoài năng lực quản lý dự án, đây là

những nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ giải ngân thấp, và không kịp tiến độ.

Về năng lực thực hiện: Tổ chức và hoạt động của một số Ban quản lý dự án

còn có những hạn chế về năng lực quản lý. Nhân lực của các Ban quản lý dự án một

phần từ nguồn cán bộ kiêm nhiệm, chƣa dành nhiều thời gian cho công việc quản lý

dự án, một phần từ nguồn thuê tuyển ngắn hạn, trách nhiệm công việc chƣa cao và

năng lực còn hạn chế.

Ngoài ra, sự phân cấp mạnh mẽ trong quản lý dự án cũng đang là một thách

thức đối với cơ quan thực hiện, đặc biệt các địa phƣơng, khi năng lực tổ chức và cá

nhân chƣa đủ đảm bảo tiến độ và chất lƣợng thực hiện dự án. Hiện nay, năng lực

quản lý và thực hiện của một số Ban quản lý dự án trung ƣơng và Ban quản lý dự án

tỉnh còn yếu một phần do thiếu sự theo dõi giám sát của các Vụ, Cục chức năng,

chƣa có những cơ chế động viên khuyến khích cán bộ tại các Vụ, Cục tham gia

giám sát chất lƣợng và hiệu quả dự án. Một số dự án có tình trạng “khoán trắng”

cho Ban quản lý dự án. Việc tuyển dụng các cán bộ có trình độ và kinh nghiệm cho

quản lý các dự án cũng gặp khó khăn, đặc biệt là ở các địa phƣơng.

Về công tác theo dõi và đánh giá: Công tác giám sát và đánh giá đƣợc thực

hiện theo hƣớng dẫn của Bộ Kế hoạch và Đầu tƣ nhằm theo dõi chặt chẽ các dự án,

giải quyết kịp thời các vấn đề khó khăn gây chậm trễ trong quá trình thực hiện. Mặc

dù đã có những hƣớng dẫn, nhƣng công tác theo dõi, giám sát và đánh giá dự án,

chƣơng trình còn nhiều hạn chế. Hoạt động này mới chỉ dừng lại ở việc quản lý đầu

vào và quy trình thông qua nhiều khâu kiểm soát và thủ tục hành chính.Tuy nhiên

hoạt động giám sát chƣa mang tính tổng thể nhằm theo dõi việc thực hiện các kế

hoạch chiến lƣợc của ngành với sự đóng góp của nguồn viện trợ.

“Thách thức khi trở thành nƣớc có thu nhập trung bình: Theo Tổng cục thống

kê, từ năm 2010 Việt Nam đã đạt GDP bình quân đầu ngƣời trên 1.000 USD/năm.

Theo đó, nguồn viện trợ và vốn vay ODA với ƣu đãi dành cho Việt Nam đã giảm

dần, thay vào đó vốn vay ODA với các điều kiện kém ƣu đãi hơn” [37]. Nhiều nhà

126

tài trợ truyền thống rút khỏi lĩnh vực y tế. Nhƣ vậy, hỗ trợ quốc tế cho y tế đã thay

đổi về cơ cấu, hình thức và nội dung, với các phƣơng thức tiếp cận mới nhằm tăng

cƣờng hiệu quả viện trợ. Tóm lại, trong giai đoạn chuyển tiếp thành nƣớc có thu

nhập trung bình, ngành y tế Việt Nam sẽ phải đối mặt với những vấn đề chính liên

quan đến nguồn vốn hỗ trợ quốc tế nhƣ: (i) xu hƣớng cắt giảm nguồn viện trợ và

thay đổi cơ cấu; (ii) khó khăn trong thu hút và tìm nguồn trong nƣớc dần dần thay

thế các nguồn viện trợ quốc tế; (iii) áp lực trong việc áp dụng các mô hình hỗ trợ

mới với mục tiêu tăng cƣờng hiệu quả viện trợ; (iv) khó khăn trong cải thiện đáng

kể hiệu quả sử dụng và tỷ lệ giải ngân.

2.3.4. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại đối với chi phí y tế từ tiền túi của

hộ gia đình

Chi phí y tế từ tiền túi đối với hộ gia đình có thể gây ra sự mất công bằng

trong CSSK trên các mặt sau đây:

Một là, việc chi trả viện phí trực tiếp có thể làm hạn chế việc tiếp cận và sử

dụng dịch vụ không chỉ đối với hộ nghèo mà ngay cả hộ không nghèo. Trong

trƣờng hợp ngƣời nghèo có thẻ BHYT thì các khoản chi phí y tế giảm đi đáng kể,

tuy nhiên phải trả thêm các khoản khác do không đƣợc BHYT thanh toán, … thì chi

phí cho y tế vẫn là những gánh nặng không nhỏ đối với ngƣời dân. Vì vậy, khi bị

đau ốm, nếu phải dựa vào chi trực tiếp từ tiền túi, thì sẽ có hộ gia đình không sử

dụng dịch vụ y tế vì không có điều kiện chi trả. Trong trƣờng hợp phải sử dụng dịch

vụ thì nhiều gia đình phải bán nhà cửa, phƣơng tiện sản xuất, để trang trải chi phí

bệnh viện, từ đó sẽ dẫn đến nghèo đói.

Hai là, đối với KCB ngoại trú, dù chi phí một lần không cao, nhƣng tích lũy

nhiều lần trong năm gây gánh nặng không kém gì điều trị nội trú. Trong trƣờng hợp

ngƣời nghèo khi đi KCB không có thẻ BHYT và phải trả bằng tiền túi thì chi phí

cho y tế có thể chiếm đến 75% chi tiêu phi lƣơng thực, thực phẩm trong một tháng

của mỗi ngƣời trong hộ gia đình. Đây vẫn là gánh nặng lớn đối với hộ gia đình

127

nghèo, đặc biệt trong trƣờng hợp có bệnh mạn tính phải điều trị kéo dài và sử dụng

dịch vụ y tế ngoại trú nhiều lần.

Ba là, chi phí trực tiếp từ tiền túi cho y tế cao là một trong các nguyên nhân

gây đói nghèo. Đối với ngƣời nghèo, ngƣời có thu nhập trung bình, thậm chí cả

ngƣời có thu nhập khá chỉ cần một lần phải nằm viện cũng có thể chi cho y tế cao

và điều này dễ dẫn đến cảnh nợ nần túng thiếu và đói nghèo.

2.3.5. Khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong huy động nguồn lực

tài chính của xã hội cho y tế

Những khó khăn, thách thức trong việc huy động nguồn vốn của xã hội cho y

tế công lập bao gồm:

Nhận thức về xã hội hoá trong lĩnh vực y tế nói chung và huy động nguồn lực

tài chính của xã hội cho y tế nói riêng còn chƣa thống nhất. Chủ trƣơng xã hội hóa

bao hàm nhiều nội dung khác nhau, từ vận động nhân dân giữ gìn sức khoẻ, phát

triển BHYT, đến hoạt động dịch vụ theo yêu cầu, liên doanh, liên kết, thực hiện tự

chủ bệnh viện, phát triển y tế tƣ nhân, thu viện phí,.... Trong khi có khó khăn về tài

chính, việc huy động các nguồn tài chính từ phía xã hội là cần thiết, song nhiều nơi

chỉ quan tâm đến việc huy động vốn nhằm mục đích thu lợi nhuận, nhằm tăng thu

nhập là chủ yếu, đồng thời chƣa phân biệt nguồn tài chính nào là công bằng, hay

không công bằng.

Hệ thống y tế chƣa huy động đƣợc nhiều nguồn tài chính của xã hội từ các tổ

chức cho vay mang tính “phi lợi nhuận”, mà chủ yếu là huy động các nguồn đầu tƣ

tƣ nhân vì lợi nhuận có thể mang lại những hậu quả không mong muốn.

Cơ chế liên doanh, liên kết trong phát triển bệnh viện công và tổ chức KCB

theo yêu cầu chƣa đủ rõ ràng. Thiếu một hệ thống tập hợp thông tin tƣơng đối đầy

đủ và chính xác về các nguồn đầu tƣ tƣ nhân cho y tế, các hình thức liên doanh, liên

kết giữa các bệnh viện công với các nhà đầu tƣ tƣ nhân, các hoạt động dịch vụ theo

yêu cầu ở các bệnh viện công.

128

Hiện tƣợng lạm dụng dịch vụ và kỹ thuật y tế trong các cơ sở y tế (cả công và

tƣ) chƣa đƣợc kiểm soát và hạn chế. Hiện tƣợng này có thể bắt nguồn từ động cơ

“tận thu” của các bệnh viện và cơ sở dịch vụ y tế khi tiến hành liên doanh, liên kết

và đầu tƣ trang thiết bị y tế, hoặc huy động vốn vay “vì lợi nhuận”.

Sự phát triển của khu vực y tế tƣ nhân còn nhiều hạn chế, do thiếu chính sách

ƣu đãi về thuế và mặt bằng xây dựng.

Việc huy động nguồn lực tài chính của xã hội để đầu tƣ phát triển ở các bệnh

viện công có thể có những tác động xã hội không mong muốn, đó là:

Thứ nhất, đối với ngƣời sử dụng dịch vụ y tế: Hoạt động đầu tƣ từ nguồn vốn

tƣ nhân, hoạt động cung ứng dịch vụ theo yêu cầu chủ yếu nhằm cung ứng dịch vụ

y tế cho ngƣời có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, có thu nhập cao. Tại địa phƣơng có

điều kiện kinh tế - xã hội khá, việc triển khai huy động các nguồn lực tài chính có

thuận lợi. Tuy nhiên ở hầu hết các vùng khó khăn, nhất là miền núi, vùng sâu, vùng

xa, việc huy động các nguồn tài chính của xã hội hầu nhƣ không thực hiện đƣợc.

Thứ hai, đối với bệnh viện và cán bộ nhân viên bệnh viện: Việc huy động

nguồn lực của xã hội, để phát triển các dịch vụ theo yêu cầu và nâng cấp trang thiết

bị y tế, gắn liền với việc thu hồi vốn và lợi nhuận của tƣ nhân (trong đó ngƣời góp

vốn là cán bộ của bệnh viện), điều này cũng có thể tạo ra sự cách biệt về thu nhập

của cán bộ y tế giữa các tuyến y tế, các chuyên khoa và giữa các địa phƣơng; sự

chuyển dịch cán bộ y tế giỏi từ miền núi về miền xuôi, từ nông thôn về thành thị, từ

tuyến dƣới lên tuyến trên, từ y tế dự phòng sang điều trị, đã ảnh hƣởng không tốt

đến hệ thống y tế, đặc biệt là y tế công. Mặt khác, việc cho phép cơ cở y tế lấy

nguồn thu từ các dịch vụ y tế, để bù vào nguồn tăng lƣơng cho cán bộ y tế có thể

dẫn đến tình trạng lạm dụng kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị để “tận thu”, tạo

gánh nặng về tài chính cho ngƣời bệnh và cả quỹ BHYT.

Thứ ba, đối với hệ thống y tế: Việc phát triển các dịch vụ theo yêu cầu và liên

doanh, liên kết với tƣ nhân để nâng cấp trang thiết bị y tế ở các bệnh viện công có

thể dẫn đến tình trạng “lẫn lộn công tƣ” trong sử dụng nhân lực cũng nhƣ cơ sở vật

129

chất, từ đó làm suy yếu các bệnh viện công lập, gây sự chia tách giữa các tuyến y tế,

phá vỡ tính thống nhất của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế. Xu hƣớng này đƣơng

nhiên sẽ thúc đẩy hình thức “phí theo dịch vụ” và chi trả trực tiếp từ tiền túi của

ngƣời bệnh - nhân tố chính làm tăng thêm tình trạng mất công bằng trong tiếp cận

dịch vụ y tế.

2.3.6. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại trong thực hiện chính sách tự chủ

tài chính y tế

Thực hiện tự chủ tài chính ở các bệnh viện đã chỉ ra những hạn chế và tác

động không mong muốn có thể xảy ra khi thực hiện chính sách này, cụ thể là:

Một là, việc triển khai tự chủ đƣợc áp dụng đồng thời và không tính đến sự

phù hợp với khả năng, năng lực thực hiện của các đơn vị, cũng nhƣ điều kiện thực

tế của từng địa phƣơng trong khi lại thiếu các hƣớng dẫn và các quy định cụ thể về

triển khai thực hiện, giám sát và kiểm tra cũng nhƣ chính sách hỗ trợ cần thiết. Điều

này gây rất nhiều khó khăn cho các bệnh viện và ảnh hƣởng đến hoạt động chuyên

môn và đời sống của cán bộ y tế ở phần lớn các bệnh viện tuyến huyện thuộc vùng

nông thôn, vùng miền núi khó khăn.

Hai là, chính sách tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế đƣợc tiến

hành trong điều kiện hệ thống chính sách chƣa đồng bộ: Các văn bản pháp luật liên

quan còn chồng chéo, bất cập, gây hạn chế rất nhiều đến tiến trình tự chủ về tài

chính. Bản thân các quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP cũng nhƣ các Thông

tƣ hƣớng dẫn chƣa phù hợp với đặc thù của ngành y tế và những tác động tiềm tàng

tới công bằng y tế.

Ba là, xu hƣớng tăng cƣờng đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị, mở rộng dịch

vụ “theo yêu cầu” để tăng thu, dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận và “thƣơng mại

hóa hệ thống y tế”, trong khi thiếu các cơ chế và giải pháp phù hợp trong việc giám

sát, kiểm tra, dẫn tới một số nguy cơ nhƣ:

Sử dụng nguồn kinh phí không phải để phục vụ mục tiêu phát triển y tế mà

nhằm đáp ứng nhu cầu của các khách hàng có khả năng chi trả. Cơ chế này sẽ dẫn

130

đến tình trạng các bệnh viện đẩy những ca bệnh khó chữa mà tạo ít thu nhập lên

tuyến trên, giữ lại những ca dễ chữa, dễ thu phí. Công tác chỉ đạo, hỗ trợ tuyến ít

đƣợc quan tâm gây phá vỡ hệ thống phân tuyến điều trị, gây quá tải tuyến trên, suy

yếu hệ thống y tế cơ sở.

Ảnh hƣởng bất lợi về công bằng trong CSSK, bệnh nhân sẽ là đối tƣợng để

tăng thu; lạm dụng xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền, … phân biệt đối xử

đối với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp, dẫn đến hạn chế sự tiếp cận dịch

vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là ngƣời nghèo, ngƣời cận nghèo, ngƣời không có

thẻ BHYT và nhóm xã hội yếu thế.

Bốn là, năng lực của các lãnh đạo bệnh viện còn chƣa đáp ứng: Thiếu nhận

thức về tự chủ, thiếu kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế y tế, tài chính y tế, quản

trị bệnh viện, trong khi hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém, dẫn đến việc triển

khai thực hiện ở phần lớn các đơn vị còn nhiều lúng túng. Tính công khai, minh

bạch và trách nhiệm giải trình trong thực hiện tự chủ cũng chƣa cao dẫn đến nguy

cơ thất thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả trong sử dụng nguồn lực của bệnh viện.

131

TÓM TẮT CHƢƠNG 2

Trong chƣơng 2 của luận án, tác giả trình bày thực trạng chính sách tài chính y

tế cho sự nghiệp phát triển y tế công ở Việt Nam. Trong đó phân tích về những

thành công cũng nhƣ những hạn chế của các chính sách tài chính y tế hiện nay.

Các chính sách tài chính y tế đã đóng góp một phần quan trong cho sự nghiệp

phát triển y tế. Các chính sách tài chính liên quan đến NSNN luôn đƣợc điều chỉnh

cho phù hợp với tình hình phát triển của ngành y tế. NSNN từng bƣớc chuyển đổi

việc cấp kinh phí hoạt động thƣờng xuyên cho các cơ sở KCB, sang cấp trực tiếp

cho đối tƣợng hƣởng thụ dịch vụ y tế thông qua hình thức BHYT. Các chính sách

liên quan đến NSNN đã đảm bảo đƣợc việc hỗ trợ trực tiếp cho ngƣời có công,

ngƣời nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số để đƣợc tiếp cận và hƣởng thụ các dịch

vụ y tế cơ bản thiết yếu với chất lƣợng ngày càng cao hơn. Tuy nhiên, cũng còn một

số bất cập nhƣ: Mức cấp NSNN cho y tế tăng nhƣng chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu

thực tế, cơ chế quản lý và sử dụng NSNN cho y tế chậm đổi mới, các số liệu về tài

chính y tế chƣa đồng bộ, nhất quán.

Bên cạnh NSNN, Bảo hiểm y tế là nguồn tài chính y tế rất quan trọng góp

phần thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK. Luật BHYT đƣợc ban hành đánh

dấu một bƣớc tiến quan trọng để tiến tới BHYT toàn dân. Chính sách BHYT đã góp

phần tăng nguồn chi công cho y tế, giúp cho ngƣời dân giảm chi tiêu từ tiền túi của

hộ gia đình. Ngƣời nghèo, cận nghèo, ngƣời thuộc diện chính sách,…đƣợc Nhà

nƣớc hỗ trợ phí đóng BHYT. Mặc dù vậy, các chính sách BHYT cũng còn nhiều

hạn chế nhƣ: ngƣời bệnh có BHYT vẫn phải tự chi trả nhiều khoản tiền khi KCB,

hệ thống cung ứng DVYT chƣa đáp ứng nhu cầu, tính chuyên nghiệp của cơ quan

BHYT còn hạn chế.

Về chính sách tài chính từ nƣớc ngoài, các chính sách và môi trƣờng pháp lý

tốt đã giúp cho ngành y tế thu hút đƣợc nguồn vốn hỗ trợ quốc tế tăng lên và giữ

một tỷ trọng nhất định trong ngân sách đầu tƣ. Bên cạnh đó chính sách tài chính từ

nƣớc ngoài cũng còn phải đối mặt với khó khăn về thủ tục hành chính, về năng lực

thực hiện tổ chức và quản lý.

132

Chi tiêu trực tiếp từ tiền túi cho y tế của ngƣời dân là một chỉ số quan trọng để

đánh giá mức độ công bằng của hệ thống y tế. Tại Việt Nam tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi

trong tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội xấp sỉ 50% là khá cao gây mất công bằng

trong CSSK, là nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng nghèo hóa cho các hộ gia

đình. Tuy nhiên trong giai đoạn hiện nay, thì nguồn thu trực tiếp từ tiền túi của các

hộ gia đình cho DVYT, đã góp phần không nhỏ trong việc tăng nguồn cho các hoạt

động của sự nghiệp y tế công.

Chủ trƣơng xã hội hoá và chính sách tự chủ về tài chính là để các đơn vị sự

nghiệp công lập hoàn toàn đƣợc chủ động về nguồn thu chi tài chính, huy động các

tiềm năng về nhân lực, vật lực, tài lực của toàn xã hội, trên cơ sở đổi mới cơ chế

quản lý, đa dạng hoá các hình thức hoạt động và các nguồn đầu tƣ nhằm tạo điều

kiện để toàn xã hội đƣợc thụ hƣởng thành quả ở mức độ ngày càng cao của ngành y

tế. Nguồn thu từ các hoạt động này tăng đã góp phần phát triển kỹ thuật, nâng cao

chất lƣợng chẩn đoán, điều trị; bổ sung nguồn kinh phí hoạt động cho các đơn vị y

tế; góp phần cải thiện thu nhập của nhân viên y tế. Tuy nhiên công tác xã hội hóa

còn nhiều bất cập nhƣ: Việc huy động vốn ở nhiều nơi chủ yếu nhằm mục đích lợi

nhuận, lạm dụng các kỹ thuật cao trong điều trị, còn lẫn lộn trong việc sử dụng tài

sản công và tƣ. Chính sách tự chủ về tài chính giúp các đơn vị hoàn toàn đƣợc chủ

động về nguồn thu chi tài chính, quyền lực và trách nhiệm của cơ quan lãnh đạo

tăng lên rõ rệt, sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả hơn, tăng nguồn thu. Bên cạnh đó

còn nhiều khó khăn: Triển khai tự chủ đƣợc áp dụng đồng thời và không tính đến sự

phù hợp với khả năng, năng lực thực hiện của các đơn vị. Hệ thống chính sách chƣa

đồng bộ, các văn bản pháp luật liên quan còn chồng chéo, bất cập. Tiềm ẩn nguy cơ

nguy cơ chạy theo lợi nhuận và “thƣơng mại hóa hệ thống y tế”.

133

CHƢƠNG 3. QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƢỚNG, GIẢI PHÁP

HOÀN THIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH

CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG

TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM

3.1. QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƢỚNG

3.1.1. Căn cứ để xác định việc hoàn thiện chính sách tài chính y tế

Quan điểm định hƣớng để hoàn thiện chính sách tài chính cho sự nghiệp phát

triển y tế công ở Việt Nam, đƣợc xác định trên cơ sở những yêu cầu phát triển của

sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN và việc đánh

giá thực trạng cũng nhƣ các dự báo về thuận lợi, khó khăn trong việc hoàn thiện

chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công.

3.1.1.1. Căn cứ vào yêu cầu phát triển của sự nghiệp y tế công trong nền kinh

tế thị trƣờng định hƣớng XHCN

Xuất phát từ quan niệm con ngƣời là vốn quý quan trọng nhất trong sự

nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa. Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con ngƣời

và của toàn xã hội; dịch vụ y tế là dịch vụ xã hội đặc biệt, không vì mục tiêu lợi

nhuận, đầu tƣ cho y tế là đầu tƣ phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của xã hội.

Chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là bổn phận của mỗi ngƣời dân,

mỗi gia đình và cộng đồng; là trách nhiệm của các Bộ, ngành, các cấp ủy Đảng,

chính quyền, Mặt trận Tổ quốc, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội nghề

nghiệp, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt về chuyên môn và kỹ thuật.

Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế Việt Nam theo hƣớng Công bằng - Hiệu

quả - Phát triển; bảo đảm mọi ngƣời dân, đặc biệt ngƣời nghèo, đồng bào dân tộc

thiểu số, trẻ em dƣới 6 tuổi, các đối tƣợng chính sách, ngƣời dân vùng khó khăn,

vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo và các nhóm ngƣời dễ bị tổn thƣơng đƣợc tiếp

cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lƣợng.

134

Nhà nƣớc thống nhất quản lý vĩ mô, định hƣớng phát triển sự nghiệp chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân thông qua hệ thống pháp luật và chính sách; điều

tiết, phân bổ nguồn lực; quản lý chất lƣợng dịch vụ y tế và giá dịch vụ y tế.

Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính trong các đơn vị y tế gắn với việc

thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, kết hợp hài hòa giữa phát triển y tế công lập với

y tế ngoài công lập để nhanh chóng thích ứng với thể chế kinh tế thị trƣờng định

hƣớng xã hội chủ nghĩa trong các hoạt động của ngành y tế.

3.1.1.2. Căn cứ vào đánh giá thực trạng các chính sách tài chính cho sự nghiệp

phát triển y tế công

Trong những năm qua, các chính sách tài chính y tế đã góp phần quan trọng

trong thành công của ngành y tế, tuy nhiên các chính sách tài chính y tế còn chƣa

phát huy hết hiệu quả do nhiều các nguyên nhân: Nguồn lực tài chính hạn chế, sử

dụng nguồn lực không hiệu quả.

Nguồn lực tài chính y tế hạn chế: Nguồn ngân sách nhà nƣớc chƣa đáp ứng

đƣợc nhu cầu đầu tƣ và phát triển của ngành y tế; chƣa phát huy hiệu quả của việc

chuyển đổi cách hỗ trợ ngân sách Nhà nƣớc từ đầu tƣ trực tiếp cho đơn vị cung ứng

dịch vụ y tế sang đầu tƣ cho ngƣời hƣởng dịch vụ y tế, ngƣời dân ở vùng sâu, vùng

xa khó tiếp cận đƣợc các dịch vụ y tế có chất lƣợng; hình thức phân bổ NSNN cho

các bệnh viện mang tính chất bình quân, chỉ đơn thuần dựa vào các chỉ số mang tính

hành chính mà không dựa vào các chỉ số hoạt động của bệnh viện.

Nguồn thu bảo hiểm y tế chƣa phát huy hết hiệu quả do BHYT vẫn chƣa đƣợc

một số bộ phận nhân dân hƣởng ứng, do nhận thức của ngƣời dân về vị trí, vai trò,

tầm quan trọng của chính sách BHYT chƣa đầy đủ; tính chia sẻ cộng đồng còn hạn

chế; tỷ lệ nhân dân tham gia BHYT chƣa cao và nhiều doanh nghiệp, tổ chức chƣa

nghiêm túc thực hiện chính sách BHYT cho ngƣời lao động, tình trạng nợ đóng

BHYT ngày càng tăng. Bên cạnh đó, chất lƣợng KCB ở một số cơ sở y tế, nhất là

cơ sở KCB ban đầu chƣa đáp ứng nhu cầu, chƣa tạo đƣợc lòng tin trong nhân dân

dẫn đến tình trạng vƣợt tuyến, khiến chi phí thanh toán đa tuyến tăng cao. Trong khi

đó, công tác tuyên truyền về các chính sách BHYT còn chƣa thực sự đƣợc đẩy

135

mạnh và sâu rộng đến ngƣời dân. Nhiều ngƣời dù tham gia BHYT vẫn chƣa hiểu rõ

các quyền lợi mình đƣợc hƣởng hay nghĩa vụ mình phải thực hiện.

Nguồn thu trực tiếp từ ngƣời dân hiện nay giá thành DVYT chƣa đƣợc tính

đúng, tính đủ. Giá các dịch vụ y tế hiện nay chỉ mới đƣợc tính 3/7 cấu thành giá.

Các cấu thành nhƣ tiền công, tiền lƣơng, các loại phụ cấp của ngành y tế; tiền khấu

hao nhà cửa, trang thiết bị y tế; tiền chi phí sửa chữa lớn; tiền đào tạo, nghiên cứu

khoa học chƣa đƣợc cấu thành vào giá DVYT và đang trong lộ trình sẽ đƣợc đƣa

vào giá thành. Các chi phí nhƣ lƣơng của nhân viên y tế chƣa đƣợc chi trả đúng với

năng lực, sự cống hiến đã ảnh hƣởng đến tâm huyết và mức độ cống hiến của nhân

viên y tế, không đủ chi phí để tái đầu tƣ sức lao động, bệnh viện không đủ kinh phí

để bổ sung biên chế phù hợp với định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế.

Vì vậy, việc điều chỉnh giá viện phí nhằm thúc đẩy nâng cao chất lƣợng khám, chữa

bệnh và đây cũng là việc cần làm để tạo sự cạnh tranh, tự chủ cho các cơ sở khám

chữa bệnh, khi không còn quá lệ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nƣớc. Thay vào đó,

sự bao cấp của Nhà nƣớc sẽ chuyển đổi trực tiếp cho bệnh nhân đƣợc hƣởng thụ

thông qua tăng mức thanh toán từ quỹ BHYT.

Nguồn vốn huy động từ xã hội, các chính sách huy động nguồn vốn xã hội hóa

cho y tế chƣa khuyến khích và tạo cơ chế thuận lợi để các thành phần kinh tế bỏ

vốn, bỏ nguồn lực, trí tuệ vào đầu tƣ cho y tế. Các văn bản quy phạm pháp luật về

hoạt động xã hội hóa trong các bệnh viện công còn bất cập; vai trò quản lý nhà nƣớc

của Bộ, Sở Y tế, tài chính chƣa phát huy hết tác dụng, nên chƣa tạo đƣợc môi

trƣờng thông thoáng để thu hút các nguồn vốn trong và ngoài nƣớc cho sự nghiệp

phát triển y tế.

Sử dụng nguồn lực không hiệu quả: Vai trò của quản lý Nhà nƣớc về mặt tài

chính y tế chƣa thực sự phát huy đƣợc hiệu quả, do mô hình tổ chức y tế liên tục

thay đổi dẫn đến việc phân bổ tài chính, quản lý tài chính y tế cũng thay đổi qua các

đơn vị y tế sang chính quyền và ngƣợc lại.

Chính sách về xây dựng giá dịch vụ y tế không bù đắp đủ chi phí cho các dịch

vụ y tế, nên để tồn tại đƣợc trong nền kinh tế thị trƣờng các cơ sở khám chữa đã tự

136

áp dụng các quy định và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù đắp

vào khoản thiếu hụt. Điều này dẫn đến nhiều hậu quả tiêu cực giá dịch vụ y tế tăng

khó kiểm soát.

Chính sách phƣơng thức chi trả theo phí dịch vụ đang đƣợc sử dụng phổ biến

ở Việt Nam. Phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khích thầy thuốc

cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận. Hiện tƣợng đƣợc biết đến

nhƣ là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng cái gọi là “theo yêu cầu của

ngƣời sử dụng”, thƣờng trầm trọng hơn khi phí dịch vụ đƣợc chi trả bởi bên thứ ba

là cơ quan BHYT. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chƣa

đƣợc xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kĩ thuật cao. Việc sử dụng và

cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những ngƣời sử dụng và cho

rằng, dịch vụ đắt hơn, nhiều hơn đồng nghĩa với chất lƣợng và thái độ phục vụ tốt

hơn. Trên thực tế, đây là tình trạng lãng phí nguồn lực và trong nhiều trƣờng hợp thì

những dịch vụ không cần thiết còn gây ảnh hƣởng xấu về sức khỏe cho ngƣời sử

dụng (ví dụ nhƣ lạm dụng chụp CT-Scanner, MRI, …).

Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán theo phí dịch vụ trực tiếp là rất

cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài

chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của hàng nghìn dịch vụ

đơn lẻ. Khi những vấn đề nêu trên chƣa đƣợc giải quyết hợp lý thì tình trạng lạm

dụng dịch vụ, lãng phí nguồn lực sẽ càng trở nên trầm trọng hơn và sự gia tăng chi

phí y tế luôn có thể vƣợt quá khả năng kiểm soát.

Chính sách giao quyền tự chủ cho các bệnh viện và cơ sở y tế đã dẫn đến một

số tác động tiêu cực không mong muốn nhƣ lạm dụng kỹ thuật cao, lẫn lộn tài sản

công - tƣ; tiền lƣơng và phụ cấp lƣơng chƣa tạo động lực để cho đội ngũ cán bộ y tế

làm việc hiệu quả.

3.1.1.3. Căn cứ vào dự báo những thuận lợi và khó khăn trong chính sách tài

chính cho sự nghiệp phát triển y tế công

Những thuận lợi của chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công:

137

Đảng và Nhà nƣớc luôn quan tâm đến sự nghiệp phát triển ngành y tế, "Chăm

sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là sự nghiệp của toàn Đảng, toàn dân. Thực hiện

nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là trách nhiệm của tất cả các bộ,

ngành, các cấp ủy đảng và chính quyền địa phƣơng, trong đó Chính phủ đóng vai

trò quan trọng trong chỉ đạo, điều phối và bảo đảm các điều kiện cho các hoạt động

y tế và ngành y tế làm tham mƣu để tổ chức thực hiện. Chúng ta cùng phấn đấu xây

dựng một xã hội công bằng, dân chủ, văn minh và sự phát triển đồng đều giữa các

vùng trong cả nƣớc, góp phần nâng cao sức khoẻ toàn dân, phát triển giống nòi và

phát triển kinh tế xã hội của Việt Nam" [Chỉ đạo của Thủ tƣớng Chính phủ Nguyễn

Tấn Dũng tại lễ kỷ niệm ngày Thầy thuốc Việt Nam, năm 2012 tại Hà Nội].

Tăng NSNN cho y tế, phấn đấu tăng tỷ lệ chi ngân sách hàng năm cho y tế để

bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của

NSNN. Dành ít nhất 30% ngân sách y tế của Nhà nƣớc cho y tế dự phòng, bảo đảm

đủ kinh phí cho hoạt động thƣờng xuyên của trạm y tế xã, phƣờng và phụ cấp cho

nhân viên y tế thôn, bản, ấp. “Xây dựng cơ chế tài chính thích hợp cho hoạt động

CSSK ban đầu, ƣu tiên ngân sách cho CSSK ngƣời có công, ngƣời nghèo, nông

dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn. Phấn

đấu đạt ít nhất 10% tổng chi NSNN dành cho y tế; từng bƣớc thực hiện phân bổ

NSNN cho các cơ sở y tế theo kết quả hoạt động và đầu ra" [68].

Chất lƣợng nhân lực ngành y tế ngang tầm khu vực, hiện nay với đội ngũ gần

500 nghìn cán bộ y tế từ trung ƣơng đến tận thôn, bản có đủ khả năng triển khai

hiệu quả các hoạt động phòng, chống dịch bệnh, khám, chữa bệnh, cũng nhƣ kịp

thời ứng phó với các vấn đề sức khỏe liên quan đến thiên tai, thảm họa, đồng thời

tạo điều kiện thuận lợi để ngƣời dân tiếp cận các dịch vụ y tế trên toàn quốc. Trong

các năm tiếp theo, mỗi năm sẽ đào tạo thêm 6.000 bác sĩ, 1.500 dƣợc sĩ, hơn 10.000

điều dƣỡng và hơn 7.000 cán bộ khác (kỹ thuật viên, hộ lý, hộ sinh, …). Phát triển

nhân lực y tế Việt Nam đảm bảo đủ về số lƣợng, chất lƣợng, cơ cấu, phân bố hợp lý

theo tuyến, ngành, lĩnh vực, vùng miền. Phát triển nhân lực y tế Việt Nam gắn với

yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội và hội nhập quốc tế.

138

Môi trƣờng đầu tƣ thuận lợi, Việt Nam luôn là một quốc gia ổn định vững

chắc về chính trị-xã hội. Là một trong những nền kinh tế tăng trƣởng năng động, tốc

độ tăng trƣởng kinh tế bình quân của Việt Nam trong giai đoạn 2011-2014 dù gặp

rất nhiều khó khăn vẫn đạt 5,6%. Nhiều tổ chức quốc tế dự báo GDP của Việt Nam

sẽ tăng trƣởng khả quan hơn trong những năm tiếp theo. Chính phủ Việt Nam luôn

cam kết và hành động nhằm tạo lập môi trƣờng đầu tƣ thông thoáng, thuận lợi và

bình đẳng cho các nhà đầu tƣ trong, ngoài nƣớc cũng nhƣ không ngừng cải thiện

khuôn khổ luật pháp và thể chế phục vụ cho các hoạt động kinh doanh và đầu tƣ.

Những khó khăn của chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công:

Mô hình bệnh tật thay đổi, mô hình bệnh tật diễn biến phức tạp với sự gia tăng

nhanh chóng bệnh không lây nhiễm và tai nạn thƣơng tích, bệnh nhiễm trùng vẫn

ngày càng phát triển; tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, mang tính toàn cầu

tiếp tục đòi hỏi đầu tƣ nguồn lực lớn; việc kiểm soát yếu tố nguy hại đến sức khỏe

con ngƣời (nhƣ: Ngộ độc thực phẩm, ô nhiễm môi trƣờng, tệ nạn xã hội) còn nhiều

khó khăn.

Nhu cầu CSSK tăng nhanh, tỷ suất tăng dân số trung bình những năm gần đây

của Việt Nam là 1,06%, dân số già hóa nhanh chóng với 9% dân số có độ tuổi > 60

tuổi, dự kiến dân số tại thành thị sẽ tăng 30% đến 40% vào những năm 2030. Kỹ

thuật y học ngày càng phát triển, nhiều thiết bị hiện đại đƣợc phát minh, nhu cầu

của ngƣời dân ngày càng tăng cả về số lƣợng và chất lƣợng dịch vụ làm cho chi phí

y tế gia tăng rất nhanh chóng và tình trạng quá tải tại các bệnh viện Trung ƣơng và

ở các thành phố lớn vẫn diễn ra.

Chênh lệch chỉ số sức khỏe giữa các vùng miền, các nhóm dân tộc, mặt trái

của nền kinh tế thị trƣờng tạo nên sự bất bình đẳng trong thu nhập ở nƣớc ta ngày

càng rõ nét và gay gắt hơn, tỷ lệ hộ nghèo tập trung chủ yếu ở những vùng khó

khăn, có nhiều yếu tố bất lợi nhƣ điều kiện tự nhiên khắc nghiệt, kết cấu hạ tầng

kém, trình độ dân trí thấp, trình độ sản xuất manh mún, sơ khai. Đáng chú ý là với

một đất nƣớc liên tục phải gánh chịu thiên tai nhƣ Việt Nam thì ranh giới giữa mức

cận nghèo và nghèo là rất mong manh nên nguy cơ số hộ nghèo tăng lên rất dễ xảy

139

ra. Ngoài ra, còn xuất hiện một số đối tƣợng nghèo mới ở những vùng đang trong

quá trình đô thị hóa và nhóm lao động nhập cƣ vào đô thị, họ thƣờng gặp khó khăn

nhiều hơn và phải chấp nhận mức thu nhập thấp hơn lao động sở tại. Đây là những

yếu tố làm gia tăng tình trạng tái nghèo và tạo ra sự không đồng đều trong tốc độ

giảm nghèo giữa các vùng trong cả nƣớc. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến sự

chênh lệch chỉ số sức khỏe giữa các vùng miền, các nhóm dân tộc ngày một cao.

Vƣớng mắc về mặt cơ chế tài chính, cơ chế tự chủ về tài chính giúp các cơ sở

y tế huy động đƣợc mọi nguồn lực trong xã hội để phát triển sự nghiệp y tế. Tuy

nhiên, ngành y tế đang và sẽ phải đối mặt với các thách thức: Chênh lệch về thu

nhập của nhân viên y tế ngày càng cao giữa các bệnh viện tuyến trung ƣơng, thành

phố lớn với các bệnh viện tuyến huyện, vùng nghèo; giá các DVYT ngày một tăng

cao và không đồng bộ khó kiểm soát; việc lạm dụng kỹ thuật cao để tận thu ngày

càng phổ biến; việc sử dụng tài sản công - tƣ còn lẫn lộn,....

3.1.2. Quan điểm hoàn thiện chính sách tài chính y tế cho sự nghiệp phát triển

y tế công trong thời gian tới

Thứ nhất,trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN, chính sách tài chính

y tế phải hƣớng tới CSSK bằng những nguồn lực tốt nhất, nhƣng với mức chi phí

ngƣời bệnh phải chi trả là thấp nhất.

Thứ hai, trong chính sách tài chính y tế yếu tố hiệu quả và công bằng xã hội là

yếu tố trung tâm và có vai trò quyết định.

Thứ ba, để thực hiện tốt chính sách tài chính thì nguồn thu phải đƣợc đổi mới

tiệm cận với sự tiến bộ của thế giới.

Thứ tƣ, đối với các chính sách chi tiêu tài chính y tế hƣớng tới phục vụ cộng

đồng gắn với cơ chế thị trƣờng, giảm dần sự bao cấp của nhà nƣớc.

Thứ năm, chính sách tài chính y tế phải điều tiết, phân bổ nguồn lực, quản lý

chất lƣợng dịch vụ y tế và giá dịch vụ y tế hƣớng tới sự phát triển bền vững của sự

nghiệp y tế công.

140

3.1.3. Các mục tiêu của sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công trong

nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN

Mục tiêu chung của ngành y tế phấn đấu đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 là:

Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con ngƣời và của toàn xã hội. Chăm sóc và nâng

cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực

cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Đầu tƣ cho sức khỏe là đầu tƣ phát

triển.

Hƣớng tới bảo đảm mọi ngƣời dân đƣợc hƣởng các dịch vụ CSSK ban đầu;

mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lƣợng; ngƣời dân đƣợc phải

đƣợc chăm sóc sức khỏe toàn diện theo tuyên ngôn Alma Ata của WHO năm 1978

là: "Sức khỏe là trạng thái hoàn toàn thoải mái về tâm hồn, về thể xác, về xã hội".

CSSK là cho ngƣời dân là phải chăm sóc một cách toàn diện bao gồm chăm sóc y tế

(phòng bệnh, chữa bệnh, giáo dục sức khỏe,...) và chăm sóc ngoài y tế (lƣơng thực,

giao thông, nhà ở,...). Chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân không phải là nhiệm vụ

của riêng ngành y tế mà cần có sự tham gia và phối hợp một cách đồng của các cấp,

các ngành có liên quan nhƣ thể hiện ở sơ đồ 3.1.

Mục tiêu cụ thể, để đạt mục tiêu chung của ngành y tế thì chính sách tài chính

y tế cần phải đạt đƣợc các mục tiêu cụ thể nhƣ sau:

Đổi mới cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập trong ngành y tế,

đẩy mạnh xã hội hóa một số loại hình dịch vụ sự nghiệp công. Đổi mới cơ chế tài

chính y tế giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cao hơn cho đơn vị sự

nghiệp công lập để phát huy tính dân chủ, chủ động, sáng tạo của ngƣời lao động.

Tăng chi NSNN cho lĩnh vực y tế bảo đảm cao hơn tốc độ tăng chi NSNN nói

chung. Tăng mức hỗ trợ trực tiếp và gián tiếp cho các đối tƣợng thuộc diện chính

sách, hộ cận nghèo, ngƣời dễ bị tổn thƣơng nhằm đảm bảo cho mọi ngƣời dân đều

có khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản.

Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo cơ chế tài chính y tế mang tính xã

hội cao dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tƣơng trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng. Tiếp

141

tục duy trì các nhóm đối tƣợng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các

nhóm đối tƣợng để đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.

Giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho CSSK phù hợp với khả

năng chi trả của ngƣời dân, phấn đấu đến năm 2020 tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình

cho y tế giảm xuống 40% trên tổng số chi cho y tế; giảm thiểu số gia đình bị chi phí

y tế dẫn tới nghèo hóa.

Huy động, phân bổ, quản lý, sử dụng các nguồn tài chính một cách hiệu quả

cho phát triển hệ thống y tế.

Chữa bệnh

Dự phòng

Hoạt động của ngành y tế

v.v…

Chăm sóc y tế

Thuốc men

Giáo dục sức khỏe

Sự tham gia của các ngành khác

v.v…

Sơ đồ 3.1. Chăm sóc sức khỏe toàn diện

Lƣơng thực, thực phẩm

Hoạt động chính của các ngành

Giao thông vận tải

Chăm sóc ngoài y tế

Xây dựng nhà ở

Sự tham gia của ngành Y tế

v.v…

Chăm sóc sức khỏe

142

3.1.4. Hƣớng hoàn thiện chính sách tài chính y tế ở Việt Nam trong thời gian

tới

Từ những mục tiêu cụ thể nêu trên, việc xây dựng các chính sách tài chính y tế

ở Việt Nam phải đảm bảo để mọi ngƣời dân đƣợc hƣởng các dịch vụ CSSK ban

đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lƣợng. Nâng cao tính

công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSK, đăc biệt là các dịch vụ

khám, chữa bệnh. Tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển y tế ngoài công lập, thí

điểm hình thành cơ sở khám, chữa bệnh theo hình thức hợp tác công tƣ và mô hình

quản lý bệnh viện nhƣ doanh nghiệp công ích. Đẩy nhanh tiến độ thực hiện BHYT

toàn dân. Đổi mới cơ chế tài chính, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo lộ trình, tính

đúng, tính đủ đồng thời hỗ trợ phù hợp cho các đối tƣợng chính sách, ngƣời nghèo.

Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin, ứng ng dụng

các tiến bộ khoa học, kỹ thuật, áp dụng tiêu chuẩn quản lý và kiểm tra chất lƣợng

dịch vụ, khám, chữa bệnh để ngành y tế nƣớc ta phát triển kịp trình độ các nƣớc tiên

tiến trong khu vực. Trong thời gian tới các chính sách tài chính y tế nên hoàn thiện

theo hƣớng sau:

Một là, tăng cƣờng nhận thức của các cấp lãnh đạo Đảng, Nhà nƣớc cũng nhƣ

sự hỗ trợ và phối hợp tích cực của các Bộ, ngành liên quan về vai trò và nội dung

của cơ chế tài chính trong hoạch định chiến lƣợc phát triển sự nghiệp y tế. Tăng

cƣờng đối thoại chính sách giữa các cơ quan hoạch định chính sách, cơ quan thực

thi chính sách và ngƣời dân. Đây là điểm quyết định để phát triển sự nghiệp y tế

Việt Nam theo nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa. Cần xác định

mục tiêu của cơ chế tài chính cho từng giai đoạn và trong giai đoạn trƣớc mắt nên

theo đuổi các mục tiêu sau:

Tạo nguồn thu và phân bổ nguồn thu theo hƣớng đảm bảo công bằng trong

chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân trong cả nƣớc.

Làm giảm gánh nặng tài chính cho ngƣời dân trong CSSK, đặc biệt là ngƣời

nghèo, ngƣời có thu nhập thấp, thông qua đó góp phần giảm tỉ lệ hộ nghèo do phải

chi tiền túi khi khám chữa bệnh.

143

Hai là, để góp phần thực hiện công bằng trong CSSK, giảm tỷ trọng ngân sách

tƣ trong chi tiêu cho CSSK, Nhà nƣớc cần tăng chi công cho sự nghiệp y tế.

Ba là, phát triển nhanh và vững chắc BHYT toàn dân và coi đây là nguồn thu

chính thay cho viện phí, nhằm thực hiện chính sách tài chính y tế công bằng. Đẩy

nhanh thực hiện BHYT toàn dân để mọi ngƣời đều có trách nhiệm chia sẻ rủi ro với

ngƣời khác, ai cũng đƣợc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe, không có sự phân biệt địa

vị xã hội, nghề nghiệp, thành phần, dân tộc, giới tính, tuổi tác, địa bàn cƣ trú, ….

Bốn là, hạn chế dần hình thức chi trả viện phí trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng

dịch vụ y tế của ngƣời dân, trên cơ sở nhận thức rằng viện phí là cái “bẫy nghèo

đói”. Từ đó giảm dần tỷ trọng ngân sách tƣ cho chăm sóc sức khỏe trong tổng chi

toàn xã hội cho chăm sóc sức khỏe.

Năm là, đổi mới cơ chế tài chính đối với khu vực dịch vụ công cộng theo

hƣớng mở rộng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong tổ chức cung cấp dịch vụ y

tế đối với các cơ sở y tế công lập, xây dựng cơ chế tự chủ tài chính để các đơn vị

này phát huy đƣợc các tiềm năng về trang bị cơ sở vật chất, năng lực cán bộ, tăng số

lƣợng và chất lƣợng các dịch vụ tế cung cấp cho xã hội, tăng thu, thực hiện hạch

toán, giảm dần sự bao cấp của ngân sách nhà nƣớc.

Sáu là, tiếp tục đẩy mạnh công tác xã hội hoá về y tế để một mặt phải xác định

đúng trách nhiệm của xã hội, cộng đồng. Mặt khác, huy động mọi nguồn lực từ

cộng đồng để giải quyết những khó khăn mà không một cá nhân, không một ngành

riêng lẻ nào có thể giải quyết đƣợc.

3.2. CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH PHÁT

TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở

VIỆT NAM

3.2.1. Nhóm giải pháp đối với các cơ quan quản lý nhà nƣớc

Thứ nhất, triệt để đổi mới tƣ duy đối với chính sách tài chính y tế công ở

Việt Nam, mỗi công dân và Nhà nƣớc Việt Nam cần phải coi CSSK là nhiệm vụ

quan trọng, bởi vì CSSK là hoạt động trực tiếp đảm bảo nguồn nhân lực chất lƣợng

cho cuộc sống của mỗi gia đình và công cuộc xây dựng, bảo vệ đất nƣớc. CSSK

144

nhân dân không phải nhiệm vụ riêng của ngành y tế, mà “Nhà nƣớc phải có trách

nhiệm chính trị đối với công tác CSSK cho mọi công dân của mình, không phân

biệt nam, nữ, giàu nghèo, dân tộc, lứa tuổi, vùng miền trên đất nƣớc. Nền tảng của

trách nhiệm đó là chủ nghĩa nhân đạo, là triết lý công bằng xã hội” [33].

Chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân tức là tập trung vào giải quyết các vấn đề

liên quan đến: khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế; chất lƣợng dịch vụ y tế và

đóng góp hoặc chi trả dịch vụ y tế. Chỉ khi tập trung giải quyết các vấn đề trên bằng

các chính sách đồng bộ thì mới giải quyết một cách triệt để, đem lại công bằng

trong CSSK nhân dân. Về điểm này, Nhà nƣớc phải thực thi trách nhiệm quan trọng

là chỉ đạo, điều hành, phối hợp giữa các bộ ngành và giao cho Bộ Y tế chủ trì thực

hiện.

Bộ Y tế cần phải xây dựng các tiêu chí cụ thể quy định thế nào là chăm sóc

sức khỏe toàn diện chất lƣợng tốt, các dịch vụ nào nằm trong gói dịch vụ y tế cơ bản

mà mọi ngƣời dân đều phải tham gia, định kỳ trong một năm mỗi công dân Việt

Nam phải thực hiện gói dịch vụ cơ bản bao nhiêu lần,…. Sau khi các tiêu chí đƣợc

hoàn thiện, Bộ Y tế tiếp tục xây dựng kế hoạch hành động cụ thể cho toàn ngành.

Phân cấp nhiệm vụ đến từng Sở Y tế, từng bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, giao chỉ

tiêu cụ thể cho mỗi Sở Y tế, bệnh viện trực thuộc Bộ, trong một năm phải tiến hành

thực hiện gói dịch vụ y tế cơ bản cho bao nhiêu ngƣời dân, để đảm bảo toàn dân

đƣợc CSSK ban đầu. Bên cạnh đó, các Bộ ngành có liên quan có trách nhiệm xây

dựng kế hoạch, để xác định các đối tƣợng, số lƣợng ngƣời dân cần có sự hỗ trợ hoặc

cần đƣợc bao cấp toàn bộ kinh phí để tham gia gói dịch vụ y tế cơ bản đầu. Nguồn

kinh phí này sẽ đƣợc NSNN ƣu tiên cấp cho ngành y tế trong kế hoạch ngân sách

hàng năm.

Trong những năm trƣớc mắt, nhiệm vụ cấp bách của các cơ quan quản lý nhà

nƣớc là phối hợp đồng bộ về nhân lực, vật lực và tài lực để xây dựng, ban hành

chính sách bắt buộc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và phát hành thẻ

BHYT điện tử, nhằm thay đổi chức năng của thẻ BHYT. Thẻ BHYT điện tử có

chức năng lƣu giữ toàn bộ thông tin cá nhân về sức khỏe của chủ thẻ và có giá trị sử

145

dụng thống nhất trên toàn quốc. Thẻ BHYT có chức năng quản lý ngƣời tham gia

BHYT về: Mức phí phải trả khi mua thẻ; thời hạn của thẻ; quyền lợi, mức đƣợc

hƣởng chế độ BHYT; nơi khám chữa bệnh ban đầu; bệnh sử của chủ thẻ; số lần

khám chữa bệnh; các thông số xét nghiệm đã thực hiện,…. Chủ thẻ có nhiệm vụ giữ

thẻ BHYT nhƣ giữ thẻ tín dụng ngân hàng hiện nay, và sử dụng thẻ trong mọi

trƣờng hợp khi tham gia vào việc CSSK. Cơ quan phát hành thẻ có nhiệm vụ theo

dõi, giám sát việc sử dụng thẻ của ngƣời dân, đôn đốc chủ thẻ phải tham gia vào gói

dịch vụ y tế cơ bản. Đồng thời theo dõi, giám sát các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế về

việc tiếp nhận, chăm sóc ngƣời sử dụng thẻ BHYT theo đúng quy định về chuyên

môn và quyền lợi hƣởng của các dịch vụ CSSK.

Thứ hai, hoàn thiện hệ thống pháp luật và tăng cƣờng kiểm tra giám sát, để

hoạt động y tế đƣợc lành mạnh ngoài các yêu cầu về công khai hoá, dân chủ hoá,

đòi hỏi hoàn thiện hệ thống pháp luật, hệ thống văn bản pháp quy về y tế. Pháp luật

cần phải đầy đủ, rõ ràng, phân minh. Các quyền lợi, nghĩa vụ của ngƣời tham gia

BHYT, cơ quan BHYT thanh toán trung gian và đơn vị cung ứng dịch vụ phải đƣợc

xác định rõ ràng. Đặc biệt phải xử lý nghiêm, triệt để các hành vi vi phạm với các

biện pháp cứng rắn, có nhƣ vậy, hoạt động y tế mới phát triển đúng hƣớng đƣợc.

Cần phải khẳng định hoạt động y tế là hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, phi

kinh doanh. Cái lợi to lớn và vô giá mà y tế mang lại là CSSK tốt cho nhân dân nói

chung, cho lực lƣợng lao động xã hội nói riêng. Do đó, đòi hỏi cần phải chống trào

lƣu thƣơng mại hóa, gian lận trong hoạt động y tế, trả lại sự trong sáng, lành mạnh

cho hoạt động này. Tăng cƣờng kiểm tra, giám sát của các cơ quan quản lý Nhà

nƣớc đối với hoạt động y tế. Nhà nƣớc cần phải phát huy vai trò của mình thông

qua công tác kiểm tra, kiểm soát. Luật pháp là khuôn mẫu cho kiểm tra, kiểm soát.

Ngƣợc lại, kiểm tra, kiểm soát là để việc tuân thủ luật pháp đƣợc nghiêm minh. Tuy

vậy, để có thể kiểm soát chặt chẽ nhƣng không chồng chéo và gây cản trở các hoạt

động, đề nghị các cơ quan quản lý Nhà nƣớc cần xây dựng các quy trình kiểm tra,

kiểm soát hợp lý và khoa học.

146

Thứ ba, thành lập thêm cơ quan giám định chất lƣợng dịch vụ y tế độc lập.

Chính phủ cần thành lập một cơ quan ngang bộ để đánh giá chất lƣợng dịch vụ y tế

một cách độc lập. Cơ quan này có chức năng làm trọng tài cho cơ quan BHYT và

cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Họ có nhiệm vụ giám định toàn bộ hộ hồ sơ đề nghị

thanh toán của các cơ sở cung ứng dịch vụ về chi phí của ngƣời bệnh và tính hợp lý

trong chỉ định điều trị. Kết quả giám định của cơ quan này làm căn cứ để cơ quan

BHYT thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ. Cơ quan này đồng thời có nhiệm vụ

phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, xây dựng các quy định chuẩn cho cơ sở cung ứng

dịch vụ y tế và cơ quan BHYT chất lƣợng dịch vụ, giá dịch vụ và các biện pháp

kiểm soát chi phí, thanh toán quỹ BHYT.

Cơ quan BHYT chỉ có trách nhiệm thu tiền BHYT, cấp thẻ và hƣớng dẫn việc

quản lý, sử dụng thẻ BHYT, cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hƣớng dẫn

ngƣời tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký, quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT

theo yêu cầu của cơ quan giám định đúng theo thời hạn. Không nên để cơ quan

BHYT vừa là ngƣời quản lý quỹ BHYT, vừa là ngƣời giám định hồ sơ thanh toán

BHYT cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế nhƣ hiện nay, để tránh tình trạng thiếu khách

quan và mang màu sắc của cơ chế “xin - cho” giữa cơ quan BHYT và cơ sở cung

cấp dịch vụ, tiềm ẩn nhiều nguy cơ gian lận trong y tế.

3.2.2. Nhóm giải pháp cho tăng nguồn thu.

Một là, tăng chi ngân sách nhà nƣớc cho y tế gắn liền với việc phân bổ nguồn

lực một cách hợp lý. NSNN cho sự nghiệp y tế ở Việt Nam có tăng lên trong thời

gian qua, nhƣng vẫn còn thấp so với yêu cầu phát triển sự nghiệp y tế. Vì vậy, trong

thời gian tới nhất thiết Nhà nƣớc phải dành ngân sách nhiều hơn cho đầu tƣ phát

triển sự nghiệp y tế. Sự tăng đầu tƣ từ NSNN cho y tế, giảm tỷ trọng chi phí tƣ nhân

của ngƣời dân cho CSSK và điều đó cũng thể hiện tính công bằng trong sự nghiệp y

tế và đảm bảo đúng mục tiêu định hƣớng XHCN mà Đảng đã đặt ra. Đồng thời, để

đảm bảo mục tiêu công bằng trong CSSK nhân dân, song song với việc tăng chi đầu

tƣ NSNN cho y tế, cơ chế phân bổ NSNN cho y tế cũng cần có sự thay đổi theo

hƣớng:

147

Điều chỉnh cơ cấu giữa chi phòng bệnh và chi khám, chữa bệnh, từ thực tế chi

cho y tế trong thời gian qua đã biểu hiện sự bất hợp lý giữa chi phòng bệnh và chi

khám, chữa bệnh. Chi NSNN cho y tế hiện nay vẫn còn nghiêng về chi KCB, điều

trị. Tỷ trọng chi KCB, điều trị trong cơ cấu chi NSNN còn cao so với tỷ trọng chi

phòng bệnh. Điều này không đúng cả về lý thuyết và thực tiễn vì xét dƣới góc độ

kinh tế trong y tế thì chi phòng bệnh có ý nghĩa xã hội lớn hơn so với chi điều trị

(mọi ngƣời dân, đặc biệt là ngƣời nghèo đều đƣợc hƣởng lợi ích từ kết quả của các

chƣơng trình phòng bệnh). Mặt khác, các đối tƣợng thƣờng xuyên sử dụng các dịch

vụ KCB, điều trị lại tập trung chủ yếu vào ngƣời có thu nhập cao trong xã hội. Điều

này có nghĩa là mục tiêu của chi NSNN trong y tế là thực hiện công bằng xã hội, ƣu

tiên cho ngƣời nghèo chƣa thực hiện đƣợc. Vì vậy, trong thời gian tới cần thiết phải

thay đổi cơ cấu chi NSNN theo hƣớng tốc độ tăng chi phòng bệnh phải nhanh hơn

tốc độ tăng chi chữa bệnh và điều trị. Để làm đƣợc việc này thì cần thiết thực hiện

giải pháp:

Tăng định mức chi phòng bệnh trong phân bố dự toán NSNN. Ƣu tiên chi

phòng bệnh và CSSK ban đầu đối với các khu vực nông thôn nơi có tỷ lệ dân số

lớn, nơi nhận thức của nông dân về y tế còn hạn chế và cũng là nơi có tỷ lệ ngƣời

nghèo cao nhất, ƣu tiên chi đầu tƣ phát triển mạng lƣới y tế cơ sở. Ƣu tiên đầu tƣ về

khu vực này sẽ tăng đƣợc số lƣợng dân hƣởng thụ dịch vụ y tế do Nhà nƣớc cung

cấp, đặc biệt là ngƣời nghèo.

Điều chỉnh cơ cấu chi tiêu về y tế giữa các tuyến điều trị, giữa các vùng, địa

phƣơng, các địa phƣơng nghèo có mức đầu tƣ NSNN cho y tế thấp hơn các địa

phƣơng giàu nhƣ TP.HCM, Hà Hội, Đà Nẵng,…. Điều đó cho thấy sự mất công

bằng trong việc hƣởng thụ nguồn NSNN đầu tƣ cho sự nghiệp y tế của ngƣời dân.

Để khắc phục tình trạng trên, cần thiết phải điều chỉnh việc phân phối NSNN giữa

các tỉnh theo nguyên tắc ƣu tiên cho tỉnh nghèo, ƣu tiên cho khu vực khó khăn. Cần

sử dụng NSNN nhƣ một công cụ hữu hiệu để điều chỉnh lại cơ cấu chi tiêu y tế ở

các tỉnh, thành. Việc điều chỉnh cơ cấu này sẽ đảm bảo sự đầu tƣ hợp lý giữa các

tuyến y tế, khắc phục hạn chế là đầu tƣ quá tập trung cho y tế tuyến trên, chƣa quan

148

tâm đúng mức đến đầu tƣ y tế tuyến dƣới, tuyến y tế cơ sở, thực hiện phát triển y tế

đồng đều giữa các vùng địa phƣơng, nâng cao đƣợc tính công bằng, hiệu quả giữa

các địa phƣơng trong việc sử dụng NSNN dành cho y tế. Để thực hiện đƣợc mục

tiêu này, các giải pháp cần thực hiện là:

Giảm tốc độ đầu tƣ trực tiếp từ NSNN đối với y tế tuyến trên, ở những thành

phố, thị xã, nơi tập trung dân cƣ có thu nhập cao và nhiều đối tƣợng có khả năng chi

trả lớn, nơi có điều kiện để thực hiện xã hội hoá y tế. Bên cạnh đó cần nghiên cứu

các biện pháp huy động các nguồn thu viện phí, đóng góp BHYT để bổ sung chi

thƣờng xuyên y tế cho khu vực này, giảm sự bao cấp của NSNN. Thực hiện chính

sách công bằng trong việc phân bổ ngân sách nhằm ƣu tiên và phát triển hệ thống y

tế cơ sở ở các vùng sâu, vùng xa, vùng núi cao, cho các hoạt động phòng chống

dịch bệnh, CSSK ban đầu, chữa các bệnh thông thƣờng cho nhân dân ngay tại tuyến

cơ sở.

Hai là, đa dạng hóa các hình thức bảo hiểm và chi trả bảo hiểm y tế.

Đa dạng hoá các loại hình BHYT và mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, đặc

biệt là đối tƣợng nông dân ở nông thôn, ở các khu vực địa lý khó khăn. Với mô hình

bảo hiểm tự nguyện với nhiều mức phí khác nhau và mức độ hƣởng quyền lợi khác

nhau, để ngƣời tham gia BHYT có quyền lựa chọn. Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng

cần có cơ chế khuyến khích, năng động, linh hoạt trong việc đa dạng hóa các sản

phẩm BHYT đến ngƣời dân. Cần quy định rõ về quyền lợi và trách nhiệm của

ngƣời có thẻ BHYT, cơ quan BHYT và cơ sở y tế cần xây dựng cơ chế một cách

nhất quán để thống nhất trong khi thực hiện, tránh tình trạng mất công bằng trong

việc thanh toán chi phí KCB giữa những ngƣời có thẻ BHYT và ngƣời không có thẻ

BHYT, gây tâm lý e ngại cho những ngƣời đang do dự tham gia BHYT.

Tăng phí bảo BHYT phù hợp với sự phát triển kinh tế của đất nƣớc và chi phí

y tế. Mức phí BHYT hiện nay đang rất thấp ở cả hai khu vực bắt buộc và tự nguyện

so với chi phí thực của các dịch vụ y tế. Đây là nguyên nhân chính gây ảnh hƣởng

đến quyền lợi của bệnh nhân tham gia BHYT và tâm lý không muốn đi khám, chữa

bệnh bằng thẻ BHYT, nhất là những ngƣời có thu nhập khá trong xã hội. BHYT tự

149

nguyện cần phải xây dựng đƣợc nhiều mức đóng khác nhau để ngƣời dân có thể lựa

chọn và thu hút những ngƣời có thu nhập cao tham gia BHYT với mức phí phù hợp.

Thực hiện gói dịch vụ y tế cơ bản để đảm bảo công bằng trong CSSK nhân

dân, vì NSNN hoặc quỹ bảo hiểm y tế không thể thanh toán chi phí cho tất cả những

gì mà khoa học y học mang cho loài ngƣời. Nhƣ trên đã trình bày ở phần kinh

nghiệm quốc tế, để thực hiện BHYT toàn dân, các nƣớc điều đã quy định những

dịch vụ y tế cơ bản, gọi là “gói lợi ích” để Quỹ BHYT đảm bảo chăm sóc cho mọi

ngƣời dân tham gia BHYT. Các dịch vụ trong gói dịch vụ cơ bản đƣợc ngân sách

Nhà nƣớc hoặc Quỹ BHYT thanh toán, còn dịch vụ y tế không cơ bản, không thiết

yếu thì cá nhân ngƣời bệnh tự lựa chọn và tự thanh toán chi phí.

Triển khai thực hiện thanh toán BHYT đến tận tuyến xã, phát triển chƣơng

trình BHYT nông dân dựa vào cộng đồng nhằm nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ

y tế cơ bản của ngƣời dân, tạo nguồn thu cho y tế xã có điều kiện nâng cao chất

lƣợng dịch vụ cung cấp, thu hút tầng lớp nông dân tham gia BHYT.

Về tổ chức thực hiện công tác BHYT cần cải cách và đơn giản hóa thủ tục

mua, thanh toán BHYT, tạo thuận lợi cho ngƣời tham gia BHYT trong việc khám

bệnh, chữa bệnh, tổ chức tốt việc khám, chữa bệnh ở y tế cơ sở bằng các giải pháp

cụ thể về nhân lực, vật lực và tài lực. Tiếp tục triển khai tốt chính sách BHYT cho

ngƣời nghèo, trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời cao tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số vùng

kinh tế - xã hội khó khăn và tăng mức hỗ trợ đóng phí BHYT cho ngƣời cận nghèo

vàcác đối tƣợng dễ bị tổn thƣơng.

Cần khuyến khích sử dụng cơ sở y tế ngoài công lập tham gia cung ứng dịch

vụ y tế theo chế độ BHYT, điều này sẽ tạo điều kiện thúc đẩy xã hội hoá lên một

bƣớc mới, thúc đẩy tính cạnh tranh giữa hai khu vực y tế công lập và ngoài công

lập. Đồng thời có các biện pháp chế tài đối với những doanh nghiệp trốn hoặc nợ

tiền phí BHYT không đóng cho ngƣời lao động.

Thực hiện tốt các thông tin, tuyên truyền vận động dƣới nhiều hình thức trên

các phƣơng tiện thông tin đại chúng để mọi ngƣời dân nhận thức rõ quyền lợi và

nghĩa vụ, trách nhiệm của ngƣời dân khi tham gia BHYT. Mỗi ngƣời dân cần phải

150

nhận thức đƣợc là nếu chỉ vì tiết kiệm không tham gia mua BHYT, thì khi bị rủi ro,

bệnh tật sẽ không có điều kiện tiếp cận đƣợc các dịch vụ y tế. Ngƣời có sức khỏe

tốt, rủi ro bệnh tật thấp, cần phải tham gia cơ chế trả trƣớc thông qua đóng bảo hiểm

y tế, coi đây là khoản tiết kiệm dành cho khám, chữa bệnh trong một thời gian dài

trƣớc khi có nhu cầu đƣợc chăm sóc y tế. Cơ chế tài chính hỗn hợp, giữa những

ngƣời trẻ, những ngƣời không bệnh tật và bên kia là ngƣời bệnh và ngƣời già cho

phép chia sẻ tốt hơn các rủi ro tài chính giữa những nhóm xã hội khác nhau. Việc

cùng đóng góp bảo hiểm y tế chính là đóng góp nguồn lực với cơ chế trả trƣớc chi

phí - đƣợc coi là bƣớc tiến có ý nghĩa hƣớng tới sự công bằng trong chăm sóc sức

khỏe. Nguồn thu từ bảo hiểm y tế cần phải đóng vai trò ngày càng lớn trong ngân

sách y tế và dần dần thay thế nguồn thu viện phí trực tiếp.

Bảo hiểm y tế là một trụ cột của chính sách an sinh xã hội, đây đƣợc xem nhƣ

một thẻ hộ mệnh đối với ngƣời bệnh, đặc biệt là ngƣời bệnh nghèo, rất cần sự tham

gia vào cuộc của cả hệ thống chính trị và sự đồng thuận, ủng hộ của cả xã hội. Bên

cạnh tích cực truyền thông, đơn giản hóa thủ tục BHYT, Chính phủ cần ban hành

quyết định giao chỉ tiêu thực hiện bao phủ BHYT giai đoạn 2015 - 2020, bao gồm

đối tƣợng và tỷ lệ bao phủ theo dân số cụ thể cho mỗi tỉnh, thành phố trong cả nƣớc

và coi đây là một trong những chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội của địa phƣơng.

Ba là, xây dựng giá dịch vụ y tế theo hƣớng lấy thu bù chi và có tích lũy

Dịch vụ y tế là một trong những loại hình hình dịch vụ cơ bản nhất của hệ

thống an sinh xã hội. Nếu nhƣ ngƣời ta vừa nghèo, vừa ốm đau bệnh tật, sự nghèo

khổ có thể nhanh chóng chuyển thành sự khốn khó. Tình trạng trên có thể trầm

trọng hơn nếu không tiếp cận đƣợc các dịch vụ y tế hoặc nếu có thì cũng mang tính

hình thức, vì hạn chế về mặt phƣơng tiện hoặc chất lƣợng kém. Thu nhập thấp

thƣờng đi kèm với một tình trạng sức khỏe yếu và cùng với dịch vụ y tế không thể

tiếp cận hoặc hoạt động kém hiệu quả. Tài chính công bằng cho một hệ thống y tế là

dịch vụ trong đó, mỗi ngƣời trả tiền dịch vụ y tế tùy thuộc theo phƣơng tiện tài

chính của mình, chứ không phụ thuộc theo nhu cầu của mình. Nhƣ vậy, những rủi

ro tài chính mà mọi ngƣời đƣơng đầu, do chi phí cao của hệ thống dịch vụ sẽ đƣợc

151

phân bổ tùy theo khả năng chi trả chứ không theo rủi ro của bệnh tật. Nhƣ vậy,

phƣơng cách tốt nhất để bảo đảm tính công bằng về tài chính là ƣu tiên cho việc trả

trƣớc chi phí, thay cho việc trả chi phí trực tiếp. Những lập luận mang tính lý thuyết

cùng bằng chứng thực tiễn của các nƣớc chuyển đổi y tế theo định hƣớng thị

trƣờng, trong đó có chiến lƣợc cung cấp tài chính những năm gần đây đã đặt các

nhà hoạch định chính sách của Việt Nam, đi tới một chính sách nhất quán rằng giá

dịch vụ y tế chỉ là giải pháp tình thế, về lâu dài phải thực hiện BHYT toàn dân.

Mức giá DVYT hiện nay đang áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc

Chính phủ ban hành từ rất lâu và chỉ mới đƣợc điều chỉnh có 447 danh mục kỹ thuật

với 3/7 yếu tố cấu thành giá từ tháng 10/2012. Mặc dù giá cả thuốc men, vật tƣ y tế,

điện, nƣớc, xăng, dầu, văn phòng phẩm, … tăng cao và nhiều dịch vụ kỹ thuật mới,

kỹ thuật cao đƣợc áp dụng nhƣng mức viện phí vẫn chƣa đƣợc điều chỉnh phù hợp

và đƣợc coi là quá thấp. Hơn nữa, việc quy định giá DVYT chƣa có sự khác biệt

một cách rõ rệt giữa các loại bệnh viện và tuyến kỹ thuật nên chƣa khuyến khích

đƣợc ngƣời mắc bệnh thông thƣờng điều trị ở tuyến cơ sở. Để có thêm nguồn kinh

phí hoạt động, các cơ sở khám chữa bệnh đã tăng mức thu phí bằng cách tăng số

lƣợng các xét nghiệm chẩn đoán và tăng thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân

nội trú. Ngoài ra còn có các khoản “phí ngầm” để tăng thu nhập thực tế của ngƣời

lao động trong các cơ sở này. Xét trên góc độ toàn xã hội đây đều là cách tăng

nguồn tài chính một cách lãng phí, khó quản lý và thiếu đạo đức, vì vậy, tăng giá

DVYT là cách tốt nhất để lấy tiền từ ngƣời có thu nhập cao, bù cho ngƣời nghèo

trong lúc chúng ta chƣa thể điều tiết mạnh qua thuế thu nhập cá nhân và quỹ phúc

lợi xã hội chƣa đủ tích lũy. Ở những vùng, những đối tƣợng có thu nhập cao cần

đƣợc trả viện phí theo cách tính lấy thu bù chi và có tích lũy, xứng đáng với những

gì họ đƣợc hƣởng, loại dần thói quen tìm kiếm các thể chế không chính thức nhƣ:

Tiền bồi dƣỡng, cố gắng tìm ngƣời quen biết khi đến bệnh viện, ….. Do đó, trong

những năm tới, việc thu đủ giá DVYT vẫn phải là một chính sách tài chính quan

trọng cần tiếp tục đƣợc hoàn thiện và sửa đổi nhƣ sau:

152

Điều chỉnh mức thu viện phí phù hợp với chi phí trực tiếp phục vụ ngƣời

bệnh, khả năng chi trả của ngƣời dân ở từng vùng, tránh tình trạng bao cấp tràn lan.

Xây dựng khung giá cho từng tuyến điều trị có tính chất hƣớng dẫn và khuyến

khích ngƣời mắc bệnh thông thƣờng điều trị ở tuyến cơ sở. Xây dựng giá viện phí

đối với ngƣời bệnh là ngƣời nƣớc ngoài hoặc ngƣời có điều kiện thì phải thu đủ các

chi phí cho khám, chữa bệnh, Nhà nƣớc không bao cấp cho đối tƣợng này để tăng

thêm nguồn kinh phí hỗ trợ ngƣời nghèo, ngƣời không có điều kiện thanh toán chi

phí khám chữa bệnh.

Cần xây dựng khung giá viện phí có sự khác biệt cơ bản ở các tuyến điều trị

(cùng một loại bệnh thì mức giá viện phí ở tuyến trên phải cao hơn nhiều so với

tuyến dƣới) nhằm khuyến khích ngƣời mắc bệnh thông thƣờng điều trị ở tuyến dƣới

và tuyến cơ sở, góp phần làm giảm mức độ quá tải ở các bệnh viện tuyến trên và

giảm bớt chi phí xã hội ngoài chi phí khám, chữa bệnh của ngƣời dân nhƣ chi phí đi

lại, thăm nuôi. Thực hiện theo phƣơng án này sẽ thúc đẩy công tác xã hội hóa y tế

của Đảng và Nhà nƣớc, huy động đƣợc sự đóng góp của các đối tƣợng có khả năng

chi trả, tạo đƣợc nguồn kinh phí để bổ sung các bệnh viện đầu tƣ phát triển kỹ thuật,

nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh. Đảm bảo công bằng trong KCB nhất là cho

ngƣời nghèo vẫn là vấn đề nan giải. Nhà nƣớc cần có chính sách miễn, giảm giá

DVYT cho những đối tƣợng cận nghèo, ngƣời lang thang, ngƣời bị bệnh nặng, bệnh

hiểm nghèo có chi phí điều trị lớn nhƣng họ không có khả năng chi trả toàn bộ viện

phí.

Bốn là, huy động mọi nguồn vốn của xã hội cho sự nghiệp phát triển y tế

công.

Phát triển đa dạng hoá và xã hội hoá các hoạt động chăm sóc và bảo vệ sức

khỏe nhân dân. Xây dựng chính sách thu hút các nguồn thu để bổ sung thêm cho y

tế ngoài nguồn ngân sách nhà nƣớc, khuyến khích mở rộng sự tham gia của các

thành phần kinh tế ngoài nhà nƣớc vào cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế cho xã hội,

giảm dần sự bao cấp của nhà nƣớc cho khám chữa bệnh. Để thực hiện tốt việc huy

động các nguồn vốn của xã hội cần thực hiện một số giải pháp sau:

153

Tiến hành nghiên cứu đánh giá và dự báo tác động tích cực cũng nhƣ tiêu cực

của tình hình tƣ nhân hoá một phần các bệnh viện công và đƣa ra các đề xuất giải

pháp để kiểm soát tình hình này. Khuyến khích và phát huy vai trò của khu vực y tế

tƣ nhân, xác định chủ trƣơng coi phát triển y tế tƣ nhân là trọng tâm của các chính

sách huy động nguồn lực xã hội cho y tế, thay cho việc huy động đầu tƣ tƣ nhân và

phát triển các dịch vụ theo yêu cầu trong các cơ sở y tế công lập. Cần bảo đảm cho

các cơ sở dịch vụ y tế tƣ nhân với các quy mô, mô hình khác nhau đƣợc phát triển

thành mạng lƣới các bệnh viện tƣ, bệnh viện kết hợp công tƣ theo quy hoạch tổng

thể chung của ngành y tế, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và nhu cầu CSSK

của nhân dân ở từng vùng, từng địa bàn.

Tăng cƣờng các chức năng điều tiết cơ bản của Nhà nƣớc, đồng thời phát huy

vai trò của các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức xã hội nghề nghiệp trong quản

lý chuyên môn, tăng cƣờng hệ thống thông tin từ khu vực y tế tƣ nhân. Xây dựng hệ

thống thông tin về khu vực y tế tƣ nhân nói chung, cũng nhƣ về các nguồn đầu tƣ tƣ

nhân cho y tế, các hình thức liên doanh, liên kết giữa các cơ sở y tế công lập với các

nhà đầu tƣ tƣ nhân. Hoàn thiện các văn bản pháp quy, văn bản hƣớng dẫn thực hiện

liên doanh liên kết trong cơ sở KCB công lập về trang thiết bị, cơ sở vật chất, đất

đai,... Xây dựng và ban hành quy chế hoạt động, kiểm soát việc chỉ định và sử dụng

trang thiết bị kỹ thuật cao, nhằm đảm bảo chất lƣợng KCB đi đôi với hiệu quả về

kinh tế cũng nhƣ đảm bảo tính công bằng trong CSSK. Tạo điều kiện để y tế tƣ

nhân phát triển trong môi trƣờng thông thoáng, thống nhất về luật pháp.

3.2.3. Nhóm giải pháp đổi mới phƣơng thức chi trả

Hƣớng tới việc thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng phƣơng thức

chi trả với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công

bằng và hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các khoản thu phí

không chính thức với ngƣời bệnh và hƣớng việc cung ứng dịch vụ tới các mục tiêu

bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng nhƣ bảo vệ tài chính trong CSSK nhân dân.

Cần phải từng bƣớc đổi mới phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế, chuyển đổi phƣơng

thức phí theo dịch vụ sang những cơ chế chi trả dịch vụ y tế tiên tiến, phù hợp nhƣ

154

khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh, theo nhóm chẩn đoán và các cơ chế

tài chính khác; tăng cƣờng kiểm soát chi phí, kiểm soát lạm dụng dịch vụ; xây dựng

cơ chế kiểm soát giá dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh tƣ nhân. Các giải pháp

để thực hiện mục tiêu trên là:

Thứ nhất, xây dựng chƣơng trình tổng thể về đổi mới phƣơng thức chi trả dịch

vụ KCB, đảm bảo sự đồng bộ các nội dung định hƣớng chính sách, theo lộ trình có

sự kết hợp hài hòa về năng lực công nghệ thông tin, năng lực đánh giá công nghệ y

tế, năng lực giám sát, đánh giá, quản lý chất lƣợng dịch vụ CSSK, để khuyến khích

cung ứng dịch vụ hợp lý, tạo động lực phát triển năng lực y tế. Tạo sự đồng thuận

về chính sách và xác định rõ vai trò, trách nhiệm các bên liên quan. Thúc đẩy tiến

trình áp dụng một hệ thống phƣơng thức chi trả có sự lồng ghép hài hoà các phƣơng

thức chi trả mới, phù hợp hơn (chi trả theo dịch vụ, chi trả theo định suất, chi trả

theo trƣờng hợp bệnh).

Thứ hai, tiếp tục đẩy mạnh hơn nữa tiến trình chuyển việc cấp phát NSNN

thông qua các cơ sở cung ứng dịch vụ, sang hỗ trợ trực tiếp cho ngƣời sử dụng dịch

vụ. Tiến hành điều chỉnh, thiết kế quỹ định suất và mức khoán định suất đƣợc thiết

lập với những điều chỉnh cần thiết nhƣ dân số, cơ cấu theo tuổi, giới và nhất là gánh

nặng bệnh tật đặc trƣng theo khu vực. Điều chỉnh mức chi trả (theo dịch vụ, trƣờng

hợp bệnh) theo hƣớng chi trả tƣơng đƣơng cho các dịch vụ (nhóm dịch vụ) có thể

đƣợc cung ứng phù hợp về chuyên môn và về kinh tế tại tuyến cơ sở. Điều chỉnh

mức chi trả theo trần để không khuyến khích cung ứng quá mức dịch vụ. Tiến tới

thực hiện việc dỡ bỏ quy định đồng chi trả với ngƣời sử dụng dịch vụ đối với ngƣời

cận nghèo.

Quan tâm thúc đẩy năng lực nghiên cứu, đánh giá công nghệ y tế phục vụ đổi

mới phƣơng thức chi trả thông qua lựa chọn chi trả thuốc và dịch vụ phù hợp, theo

các phƣơng thức chi trả hợp lý, đồng thời với áp dụng lồng ghép các yếu tố khuyến

khích, cả yếu tố tài chính và phi tài chính cho bên sử dụng dịch vụ để khuyến khích

tăng cƣờng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK ngay tại tuyến cơ sở.

155

Thực hiện đồng bộ đổi mới phƣơng thức chi trả với đổi mới tổ chức mạng lƣới

cung ứng dịch vụ và cơ chế tài chính liên quan. Để bảo đảm các điều kiện tiên quyết

để áp dụng phƣơng thức chi trả tiến bộ một cách đồng bộ, cần thực hiện các giải

pháp nhƣ:

Tiến tới thúc đẩy các cơ sở cung ứng dịch vụ hoạt động theo hƣớng càng ít

bệnh nhân, càng ít dịch bệnh thì càng có lợi, thay vì càng nhiều bệnh nhân thì bệnh

viện càng tăng đƣợc nguồn thu nhƣ hiện nay.

Tăng nguồn lực tài chính và vai trò của ngƣời chi trả trung gian (cơ quan

BHYT), giảm tỷ trọng chi trả trực tiếp từ tiền túi của ngƣời dân.

Tạo ra các biện pháp hạn chế tác động tiêu cực của việc thực hiện chính sách

tự chủ tài chính nhƣ hiện nay, từng bƣớc hợp nhất các dịch vụ theo yêu cầu với dịch

vụ KCB thông qua thẻ BHYT.

Sắp xếp nguồn lực đúng mức cho một quá trình liên tục giám sát, đánh giá,

điều chỉnh, hoàn thiện chính sách và các nội dung của chƣơng trình đổi mới tài

chính y tế nói chung, đổi mới phƣơng thức chi trả nói riêng.

3.2.4. Nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài chính

Các cơ quan nhà nƣớc, các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, các đơn

vị sự nghiệp phải nâng cao nhận thức về đổi mới cơ chế hoạt động của đơn vị sự

nghiệp y tế. Các cơ quan chức năng ở các cấp tham mƣu cho các cấp ủy đảng cùng

cấp, trong việc ban hành và triển khai các nghị quyết, chỉ thị về chủ trƣơng, kế

hoạch và biện pháp cụ thể nhằm tạo chuyển biến về tƣ tƣởng, nâng cao nhận thức

của xã hội về sự cần thiết, tính cấp bách của việc đổi mới cơ chế hoạt động của các

đơn vị sự nghiệp y tế. Cần phải nhận thức thật sâu sắc rằng xây dựng chính sách tài

chính y tế theo hƣớng đổi mới toàn diện cơ chế tài chính, phƣơng thức chi trả phí

dịch vụ y tế, thực hiện cải cách, đổi mới quy trình lập dự toán và phân bổ ngân sách

cho y tế theo hƣớng: Quản lý dựa trên kết quả đầu ra, đổi mới cơ chế tài chính trong

lĩnh vực y tế, sử dụng hiệu quả nguồn vốn Nhà nƣớc và nguồn hỗ trợ phát triển

chính thức. Thực hiện điều chỉnh giá dịch vụ theo hƣớng tính đúng, tính đủ, Nhà

nƣớc không phân bổ trực tiếp kinh phí cho các cơ sở y tế, mà chuyển sang hỗ trợ

156

ngƣời thụ hƣởng chính sách y tế bằng việc phân bổ qua BHYT, ƣu tiên cho đối

tƣợng chính sách, ngƣời nghèo, trẻ em dƣới 6 tuổi,.... Tinh gọn bộ máy của các đơn

vị sự nghiệp và bộ máy quản lý nhà nƣớc về y tế từ trung ƣơng đến địa phƣơng.

Sẽ không có sự tiếp cận với chăm sóc y tế nếu không có một cơ chế bảo đảm

nguồn tài chính. Rõ ràng là khả năng tài chính để đầu tƣ vào lĩnh vực dịch vụ y tế

đóng vai trò quyết định để bảo đảm mức chất lƣợng trong chăm sóc y tế. Nhƣng

mức đầu tƣ này không thể bảo đảm đƣợc một tình trạng sức khỏe tốt cho toàn bộ

ngƣời dân. Một hệ thống y tế trong đó ngƣời dân phải trực tiếp trả một phần lớn

trong chi phí khám, chữa bệnh sẽ hạn chế việc tiếp cận với các loại hình dịch vụ y tế

và loại ra ngoài những thành viên nghèo nhất của xã hội. Một hệ thống y tế cần phải

nhắm tới việc bảo đảm cả công bằng dọc và công bằng ngang thông qua việc ứng

xử nhƣ nhau với tất cả những ngƣời có cùng nhu cầu y tế. Nhƣ vậy, hệ thống y tế

không những phải quan tâm đến việc ngƣời khỏe chia sẻ rủi ro cho ngƣời bệnh,

thông qua một cơ chế trả trƣớc chi phí, mà còn phải quan tâm đến gánh nặng tài

chính đƣợc chia sẻ công bằng giữa những ngƣời nghèo nhất và những ngƣời giàu

nhất. Có thể nói đó là mục tiêu bắt buộc phải chi những khoản chi công vì lợi ích

ngƣời nghèo. Đẩy mạnh đổi mới quản lý tài chính các đơn vị hành chính sự nghiệp

bằng các giải pháp sau:

Một là, đổi mới cơ chế quản lý tài chính ở các cơ sở y tế công lập, đổi mới cơ

bản cơ chế quản lý tài chính đối với lĩnh vực cung cấp dịch vụ y tế công trong

ngành y tế, nhằm trƣớc hết nâng cao chất lƣợng công tác CSSK cho nhân dân.

Thống nhất về nhận thức của việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các

cơ sở y tế công lập có thu là hết sức cần thiết và cấp bách, nhằm nâng cao thẩm

quyền và trách nhiệm của thủ trƣởng đơn vị trong quản lý biên chế, tổ chức công

việc và quản lý tài chính. Từ đó tạo môi trƣờng thuận lợi và động lực khuyến khích

các đơn vị và ngƣời lao động phát huy hết tài năng, trí tuệ của mình cung cấp các

dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn và hiệu quả cao hơn cho xã hội. Cần quán triệt quan

điểm thực hiện tự chủ tài chính, không làm giảm chất lƣợng hoạt động của các cơ

sở y tế, không làm giảm chi ngân sách Nhà nƣớc cho lĩnh vực y tế và các cơ sở y tế.

157

Trái lại, tổng nguồn tài chính nói chung và tổng chi NSNN nói riêng cho các đơn vị

và lĩnh vực y tế sẽ tiếp tục tăng lên cùng với sự tăng trƣởng NSNN và sự phát triển

của các hoạt động y tế, nhƣng nội dung chi, cơ cấu chi và chính sách chi của NSNN

đối với sự nghiệp y tế sẽ đổi mới phù hợp với cơ chế mới. Đồng thời, chất lƣợng

của hoạt động sự nghiệp cũng đòi hỏi ngày càng cao hơn.

Hai là, duy trì quan điểm nhà nƣớc chỉ bao cấp các đối tƣợng chính sách,

ngƣời có công, trẻ em dƣới 6 tuổi, … còn lại mọi công dân phải xem CSSK là

nhiệm vụ và phải có đóng góp về tài chính cho CSSK. Xây dựng quan niệm đúng

về tiến hành cung cấp dịch vụ công cho xã hội, Nhà nƣớc có trách nhiệm lo đời

sống vật chất và văn hoá của nhân dân, nhƣng không phải vì thế mà mọi công việc

về dịch vụ công đều do cơ quan Nhà nƣớc trực tiếp đảm nhiệm. Theo đó, trong lĩnh

vực y tế cần định rõ những công việc mà Nhà nƣớc phải đầu tƣ trực tiếp nhƣ xây

dựng cơ sở vật chất cho hệ thống khám chữa bệnh; tổ chức các bệnh viện tuyến

Trung ƣơng, địa phƣơng một cách hợp lý; xây dựng các tuyến bệnh viện khu vực để

giảm lƣợng bệnh nhân đổ về các bệnh viện tuyến Trung ƣơng gây tình trạng quá tải;

xây dựng các khu y tế chuyên sâu có công nghệ cao, có thiết bị y tế hiện đại, phát

triển mạng lƣới y học dự phòng trong toàn quốc; nâng cấp mạng lƣới y tế cơ sở ở

vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, tiến hành các chƣơng trình y tế quốc gia, ….

Còn các dịch vụ công gắn với ngƣời bệnh nhƣ chi thƣờng xuyên trong khám chữa

bệnh, điều trị cung cấp thuốc men, hoá chất, vật tƣ y tế để chăm sóc, điều dƣỡng

ngƣời bệnh, … thì ngƣời bệnh tự trả bằng nguồn thu DVYT và tiến dần thay thế

việc chi trả này bằng BHYT toàn dân để các thành phần kinh tế ngoài Nhà nƣớc

đƣợc quyền và có nghĩa vụ tham gia.

Ba là, quy hoạch lại hệ thống y tế cơ sở và các bệnh viện trong toàn quốc theo

tiêu chí về chính sách cơ chế tài chính, nhằm mục tiêu huy động toàn bộ các nguồn

lực cho phát triển ngành y tế, từng bƣớc tiến tới sự công bằng trong việc chăm sóc

và hƣởng thụ các dịch vụ y tế cho toàn bộ các tầng lớp dân cƣ trong xã hội. Phân

loại các bệnh viện theo các loại hình nhƣ sau:

158

Loại hình bệnh viện công lập miễn phí: Là nhóm các bệnh viện do cơ quan

nhà nƣớc quản lý, vận hành theo cơ chế nhà nƣớc bao cấp toàn bộ chi phí vận hành

bệnh viện và chi phí cho bệnh nhân. Bệnh viện phục đối tƣợng bệnh nhân có thẻ

BHYT nhƣng không có khả năng đồng chi trả và các đối tƣợng ngƣời nghèo, ngƣời

tàn tật, không nơi nƣơng tựa, ngƣời không có khả năng chi trả phí dịch vụ y tế, ….

Tại các bệnh viện này, ngoài việc đƣợc NSNN cấp phát toàn bộ còn có chính sách

để các tổ chức, cá nhân có lòng hảo tâm, thiện nguyện tham gia vào công tác chăm

sóc hoặc tài trợ kinh phí cho hoạt động của bệnh viện và nguồn kinh phí tài trợ này

không phải chịu nghĩa vụ nộp thuế theo luật định. Đối tƣợng các bệnh viện chuyển

đổi sang mô hình này là các bệnh viện công lập chƣa tự chủ hoặc tự chủ một phần

kinh phí chi thƣờng xuyên hiện nay.

Loại hình bệnh viện doanh nghiệp phi lợi nhuận: Đối tƣợng để chuyển đổi

sang mô hình này là các bệnh viện công lập tự chủ toàn bộ nguồn kinh phí chi

thƣờng xuyên và các bệnh viện tự chủ toàn bộ kinh phí thƣờng xuyên và kinh phí

phát triển hiện nay. Các bệnh viện này phục vụ cho mọi đối tƣợng bệnh nhân đến

KCB tự chi trả phí dịch vụ KCB hoặc BHYT chi trả. Giá DVYT tại các bệnh viện

này do nhà nƣớc quản lý và đƣợc xây dựng theo tiêu chí lấy thu bù chi và cộng

thêm một phần (có thể là 8% hoặc 10%) để lập quỹ phát triển. Đây là nhóm các

bệnh viện do nhà nƣớc quản lý, hoạt động theo mô hình doanh nghiệp trong cơ chế

thị trƣờng, không phải thực hiện nghĩa vụ nộp thuế theo luật định, nhƣng phải đảm

bảo đúng định hƣớng XHCN là không nhằm mục tiêu lợi nhuận, không tạo ra giá trị

thặng dƣ và luôn đảm bảo công bằng - hiệu quả - phát triển.

Loại hình bệnh viện hợp tác công tƣ: Nhóm bệnh viện này hoạt động theo mô

hình doanh nghiệp tƣ nhân, bệnh viện công lập chỉ tham gia hỗ trợ về chuyên môn y

tế nhằm giúp các bệnh viện tƣ nâng cao tay nghề, thu hút bệnh nhân để giảm tải cho

các bệnh viện doanh nghiệp phi lợi nhuận. Tại các bệnh viện này giá dịch vụ y tế, tỉ

lệ phân chia lợi nhuận sẽ đƣợc xây dựng theo thỏa thuận giữa bệnh viện công và

nhà đầu tƣ tƣ nhân, theo phƣơng thức hợp tác hai bên cùng có lợi và có sự kiểm tra,

giám sát và khống chế mức giá trần tối đa của nhà nƣớc. Bệnh viện đảm bảo toàn bộ

159

kinh phí hoạt động, không có sự bao cấp của Nhà nƣớc, tham gia đầy đủ nghĩa vụ

nộp thuế theo luật định và phục vụ cho mọi đối tƣợng bệnh nhân đến KCB phải chi

trả phí dịch vụ y tế.

Loại hình bệnh viện tƣ nhân: Là các bệnh viện hoạt động theo mô hình doanh

nghiệp tƣ nhân, Nhà nƣớc chỉ quản lý về chuyên môn nhiệp vụ. Tại các bệnh viện

này giá các dịch vụ y tế sẽ đƣợc xây dựng theo cơ chế thị trƣờng, bệnh viện tự chịu

trách nhiệm về giá dịch vụ y tế và chất lƣợng phục vụ ngƣời bệnh và phải đảm bảo

nộp đầy đủ nghĩa vụ thuế theo luật định.

Bốn là, tạo hành lang pháp lý, ban hành cơ chế, chính sách tạo điều kiện để

doanh nghiệp, tổ chức xã hội và tƣ nhân trực tiếp tham gia cung cấp các dịch vụ y

tế, hành nghề y tế tƣ nhân dƣới sự hƣớng dẫn, hỗ trợ và kiểm tra, kiểm soát của các

cơ quan hành chính Nhà nƣớc. Thực hiện thí điểm một số cơ chế tài chính mới nhƣ:

Các bệnh viện, cơ sở y tế có giƣờng bệnh, trung tâm y tế, … trên cơ sở xác

định nhiệm vụ phải thực hiện để nhận mức hỗ trợ tài chính từ NSNN, phần còn lại

do các đơn vị tự trang trải. Đối với các cơ sở y tế ở miền núi, vùng nghèo, các bệnh

viện chữa các bệnh xã hội nhƣ phong, lao, tâm thần, bệnh viện trẻ em, … NSNN

đảm bảo cấp đủ kinh phí.

Xây dựng các cơ chế khuyến khích các nhà đầu tƣ trong nƣớc, nƣớc ngoài đầu

tƣ phát triển các cơ sở khám chữa bệnh có chất lƣợng cao ở các thành phố, khu

công nghiệp. Khuyến khích liên doanh và đầu tƣ trực tiếp của nƣớc ngoài vào các

cơ sở khám chữa bệnh theo yêu cầu để thu hút dân cƣ có thu nhập cao tự trang trải

chi phí khám chữa bệnh.

Xây dựng mô hình hợp tác công tƣ, với mô hình này nhà nƣớc khuyến khích

các nhà đầu tƣ trong và ngoài nƣớc xây dựng các bệnh viện hiện đại và hợp tác về

chuyên môn kỹ thuật với các cơ sở khám chữa bệnh công lập uy tín để nhằm giảm

tải cho các cơ sở khám chữa bệnh công lập, đồng thời tăng công xuất khai thác

giƣờng bệnh cho các nhà đầu tƣ.

160

3.2.5. Nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực

Trong bối cảnh hiện nay khi nền kinh tế đang gặp nhiều khó khăn, chiến lƣợc

về tài chính cần đặc biệt chú trọng tới việc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính hiện

có, để mang lại nhiều giá trị về sức khỏe hơn cho ngƣời dân. Giá trị các nguồn lực

hiện có cho CSSK của Việt Nam vẫn có thể đƣợc cải thiện đáng kể nếu giải quyết

đƣợc các vấn đề hạn chế hiệu quả sử dụng của mọi nguồn lực. Một số đề xuất về

các giải pháp để nâng cao hiệu nguồn lực bao gồm:

Thứ nhất, tiến hành nghiên cứu làm rõ tình trạng lãng phí nguồn lực trong

ngành y tế hiện nay và các nguyên nhân chủ yếu, làm cơ sở để đề ra các giải pháp

dài hạn và nâng cao nhận thức, trách nhiệm của các cơ quan quản lý y tế ở tất cả các

cấp, từ trung ƣơng đến cơ sở. Thực hiện đổi mới các phƣơng thức thanh toán, kết

hợp ba phƣơng thức thanh toán là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ

và thanh toán theo trƣờng hợp bệnh một cách phù hợp. Hoàn thiện phƣơng thức

thanh toán theo định suất, để tiếp tục mở rộng việc thực hiện phƣơng thức thanh

toán này cho các cơ sở đăng ký KCB ban đầu. Đẩy nhanh việc thí điểm các phƣơng

thức thanh toán khác nhƣ chi trả theo kết quả, chi trả theo nhóm chẩn đoán. Rà soát

các gói quyền lợi về dịch vụ và danh mục thuốc trên cơ sở các tiêu chí nghiêm ngặt,

chú trọng sử dụng nghiên cứu hiệu quả chi phí trong lựa chọn dịch vụ thanh toán

BHYT.

Thứ hai, tăng cƣờng năng lực nghiên cứu về công nghệ y tế, học hỏi kinh

nghiệm quốc tế trong khu vực và trên thế giới trong lĩnh vực đánh giá và ứng dụng

kết quả đánh giá công nghệ y tế trong cung cấp bằng chứng cho việc lựa chọn thuốc

và trang thiết bị y tế phù hợp, có tính hiệu quả chi phí.

Đẩy mạnh sử dụng thuốc phù hợp: Ban hành hƣớng dẫn điều trị quốc gia,

đào tạo liên tục nâng cao hiểu biết cho cán bộ kê đơn và cán bộ dƣợc, tuyên truyền

kiến thức về sử dụng thuốc an toàn hợp lý cho ngƣời dân.

Tăng cƣờng hiệu quả các biện pháp kiểm soát giá thuốc trong đó có việc

triển khai đồng bộ và mạnh mẽ chính sách thuốc gốc và nghiên cứu mô hình cung

ứng thuốc tập trung. Cần tiến hành minh bạch hóa giá thuốc và giá dịch vụ y tế

161

đồng thời thiết lập hệ thống theo dõi giá thuốc, giá dịch vụ y tế trên toàn hệ thống

thanh toán BHYT.

Thứ ba, nâng cao chất lƣợng đào tạo nguồn nhân lực cho y tế. Đẩy mạnh công

tác nâng cao tay nghề của nhân viên ngành y tế tại các trƣờng đào tạo: Tăng giờ đào

tạo thực hành lâm sàng cho sinh viên; kết hợp đào tạo chặt chẽ giữa hệ thống các

bệnh viện và hệ thống các trƣờng trƣờng y, dƣợc; xây dựng các phòng học mô

phỏng với các thiết bị hiện đại theo kịp khu vực để sinh viên ngành y có điều kiện

học tập và ngay sau khi ra trƣờng có thể hành nghề một cách tự tin và đạt chất

lƣợng theo chuẩn quốc tế.

Công tác đào tạo lại và đào tạo liên tục cho nhân viên y tế tại các cơ sở khám

chữa bệnh phải đƣợc xem nhà nhiệm vụ bắt buộc, thƣờng quy tại các bệnh viện.

Hàng năm các bệnh viện phải trích một nguồn kinh phí nhất định dành cho công tác

đào tạo lại và đào tạo liên tục theo các chƣơng trình trong và ngoài nƣớc, để nâng

cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế một cách đồng bộ trong toàn quốc,

giảm thiểu sự chênh lệch về chuyên môn theo từng tuyến kỹ thuật nhƣ hiện nay.

Bên cạnh việc đào tạo để hoàn thiện và nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp

vụ, ngành y tế cũng cần phải tiến hành các phong trào học tập, nâng cao y đức của

ngƣời thầy thuốc một cách sâu rộng đến toàn thể viên chức trong ngành. Ngành y tế

cấp thiết phải xây dựng văn hóa tiếp xúc với bệnh nhân; văn hóa ứng xử giữa đồng

nghiệp; văn hóa trong trang phục nhằm tạo vẻ đẹp hình thức, tâm hồn và uy tín của

cán bộ y tế; thành lập ban chỉ đạo thực hiện nâng cao y đức từ các cơ quan Bộ đến

các đơn vị; thành lập hội đồng đạo đức tại các đơn vị để xây dựng phƣơng hƣớng

hành động nâng cao y đức tại đơn vị, đồng thời kịp thời xử lý các trƣờng hợp cụ thể.

162

TÓM TẮT CHƢƠNG 3

Quan điểm định hƣớng để hoàn thiện chính sách tài chính cho sự nghiệp phát

triển y tế công ở Việt Nam, đƣợc xác định dựa trên các căn cứ nhƣ: Yêu cầu phát

triển của sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN. Việc

đánh giá thực trạng các chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công và

dự báo những thuận lợi và khó khăn trong chính sách tài chính cho sự nghiệp phát

triển y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN.

Từ các quan điểm định hƣớng nêu trên tác giả đƣa ra các quan điểm để hoàn

thiện chính sách tài chính y tế cho sự nghiệp phát triển y tế công trong thời gian tới

là: Chính sách tài chính y tế phải hƣớng tới CSSK bằng những nguồn lực tốt nhất,

nhƣng với mức chi phí ngƣời bệnh phải chi trả là thấp nhất, yếu tố hiệu quả và công

bằng xã hội là yếu tố trung tâm và có vai trò quyết định. Để thực hiện tốt chính sách

tài chính thì nguồn thu phải đƣợc đổi mới tiệm cận với sự tiến bộ của thế giới, các

khoản chi tiêu tài chính y tế hƣớng tới phục vụ cộng đồng gắn với cơ chế thị trƣờng,

giảm dần sự bao cấp của nhà nƣớc. Chính sách tài chính y tế phải điều tiết, phân bổ

nguồn lực, quản lý chất lƣợng dịch vụ y tế và giá dịch vụ y tế hƣớng tới sự phát

triển bền vững của sự nghiệp y tế công.

Mục tiêu chung của ngành y tế là CSSK nhân dân, là hoạt động nhân đạo, trực

tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Đầu tƣ

cho sức khỏe là đầu tƣ phát triển. Nên cần tăng cƣờng nhận thức của các cấp lãnh

đạo Đảng, Nhà nƣớc về vai trò và nội dung của cơ chế tài chính trong hoạch định

chiến lƣợc phát triển sự nghiệp y tế, góp phần thực hiện công bằng trong CSSK,

giảm tỷ trọng ngân sách tƣ trong chi tiêu cho CSSK, Nhà nƣớc cần tăng chi công

cho sự nghiệp y tế. Phát triển nhanh và vững chắc BHYT toàn dân và coi đây là

nguồn thu chính thay cho viện phí, hạn chế dần hình thức chi trả viện phí trực tiếp

từ tiền túi của ngƣời dân. Đổi mới cơ chế tài chính mở rộng quyền tự chủ, tự chịu

trách nhiệm trong các cơ sở y tế công lập, đẩy mạnh công tác xã hội hoá về y tế để

xác định đúng trách nhiệm của xã hội, cộng đồng và huy động mọi nguồn lực từ

cộng đồng.

163

Từ hƣớng hoàn thiện chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công

trong thời gian tới tác giả đề xuất một số giải nhóm giải pháp nhƣ: Nhóm giải pháp

đối với các cơ quan quản lý nhà nƣớc; nhóm giải pháp cho tăng nguồn thu; nhóm

giải pháp đổi mới phƣơng thức chi trả; nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài chính;

nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực.

Tác giả đề xuất năm nhóm giải pháp về chính sách tài chính cho phát triển sự

nghiệp y tế công, với mong muốn sẽ đƣợc góp phần làm tăng sự công bằng và hiệu

quả trong công tác CSSK nhân dân. Đặc biệt là nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài

chính, cần quy hoạch lại hệ thống y tế cơ sở và các bệnh viện trong toàn quốc theo

tiêu chí về chính sách chi trả dịch vụ y tế cho ngƣời bệnh. Việc quy hoạch này

nhằm mục đích huy động đƣợc toàn bộ các nguồn lực trong xã hội cho sự nghiệp

pháp triển y tế và nâng cao tính công bằng về CSSK trong mọi tầng lớp dân cƣ. Các

nhóm bệnh viện đƣợc đề xuất gồm: Bệnh viện công lập không thu phí; bệnh viện từ

thiện; bệnh viện công lập có thu; bệnh viện hợp tác công tƣ; bệnh viện tƣ nhân.

164

KẾT LUẬN

Trong lý luận kinh tế, có thể hiểu bản chất của tài chính là hệ thống các quan

hệ kinh tế phát sinh trong quá trình hình thành và phân phối các quỹ tiền tệ trong

nền kinh tế quốc dân nhằm đáp ứng nhu cầu tích luỹ và tiêu dùng của các chủ thể

trong nền kinh tế.

Để điều tiết kinh tế, nhà nƣớc phải kết hợp các chức năng của tài chính: Huy

động, phân phối và giám đốc. Từ đó, tài chính có các chức năng cụ thể: Xác lập và

tăng cƣờng các quan hệ kinh tế - xã hội; tập trung, tích lũy và cung ứng vốn cho các

nhu cầu xây dựng và bảo vệ đất nƣớc; hình thành quan hệ tích lũy, tiêu dùng hợp lý

và đảm bảo an sinh xã hội.

Tài chính y tế là các quan hệ phát sinh trong quá trình hình thành và phân

phối các quỹ tiền tệ phục vụ sự nghiệp y tế trong toàn bộ xã hội nhằm đáp ứng nhu

cầu đầu tƣ cơ sở vật chất, đội ngũ y, bác sỹ để đảm bảo việc phòng, khám chữa

bệnh cho ngƣời dân.

Tài chính y tế có vị trí, vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế - xã hội.

Một mặt nó huy động và phân bổ các nguồn tài chính hợp lý cho sự nghiệp y tế, mặt

khác nó góp phần đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh trong xã hội.

Chính sách tài chính y tế là một hệ thống các quan điểm, mục tiêu, nguyên

tắc và các công cụ, biện pháp thích hợp mà chính phủ một nƣớc sử dụng để huy

động các nguồn lực tài chính đảm bảo phát triển sự nghiệp y tế nƣớc mình, phù hợp

với chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe ngƣời dân và phát triển kinh tế - xã hội của đất

nƣớc.

Nội dung của những chính sách tài chính y tế bao gồm nội dung chính sách

huy động các nguồn tài chính cho sự nghiệp y tế; nội dung chính sách phƣơng thức

chi trả dịch vụ y tế; nội dung chính sách chi công và chi tƣ trong tổng chi xã hội cho

y tế và nội dung chính sách chi phí và giá thành các dịch vụ y tế.

165

Trong thời gian qua các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam đã chuyển từ

cơ chế tài chính kế hoạch hóa tập trung, bao cấp sang cơ chế tài chính y tế của nền

kinh tế thị trƣờng có sự điều tiết, quản lý của Nhà nƣớc theo định hƣớng xã hội chủ

nghĩa. Các chính sách tài chính y tế hiện nay gồm: chính sách liên quan đến NSNN,

chính sách BHYT, chính sách tài chính từ nƣớc ngoài, chính sách chi tiêu trực tiếp

từ tiền túi của hộ gia đình, chính sách huy động nguồn vốn trong xã hội và cơ chế tự

chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp của ngành y tế. Các chính sách tài chính y

tế đã mang lại những thành quả đáng tự hào cho ngành y tế nhƣ: Nguồn thu từ các

dịch vụ y tế ngày một tăng, giảm bớt gánh nặng chi thƣờng xuyên cho NSNN. Hầu

hết các bệnh viện công lập đã có thể tự chủ đƣợc phần kinh phí chi thƣờng xuyên,

một số ít các bệnh viện công đã tự chủ đƣợc cả phần kinh phí đầu tƣ phát triển. Đặc

biệt là sự ra đời của luật BHYT đã mang lại nhiều quyền lợi trong CSSK và từng

bƣớc nâng cao tính công bằng trong hƣởng thụ các dịch vụ y tế của ngƣời dân. Tỷ lệ

ngƣời dân tham gia BHYT tính đến đầu năm 2016 là 72% dân số.

Bên cạnh những thành tựu đã đạt đƣợc, các chính sách tài chính y tế vẫn còn

còn nhiều hạn chế, nhƣ tỷ trọng chi tiêu trực tiếp tiền túi của hộ gia đình cho y tế

còn khá cao so với ngân sách công trong tổng chi xã hội cho sự nghiệp y tế; BHYT

chƣa bao phủ đƣợc toàn dân, tỷ lệ ngƣời dân tự nguyện tham gia BHYT chƣa cao,

NSNN vẫn còn phải bao cấp mua thẻ BHYT cho nhiều đối tƣợng khác nhau; Nguồn

thu cho sự nghiệp phát triển y tế công có tăng trong các năm gần đây, nhƣng không

đủ để đầu chi cho đầu tƣ phát triển. Đời sống cán bộ, viên chức ngành y tuy đã đƣợc

cải thiện rất nhiều, nhƣng vẫn còn chƣa cao. Vì vậy, trong thời gian tới cần phải

hoàn thiện hơn nữa chính sách tài chính y tế nhằm gia tăng tỷ trọng ngân sách công

cho sự nghiệp y tế. Giảm tỷ trọng chi tiêu tiền túi của ngƣời dân cho y tế, từng bƣớc

nâng cao tính công bằng trong CSSK cho ngƣời dân theo tinh thần xây dựng xã hội

công bằng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa.

Dựa trên các căn cứ, quan điểm, mục tiêu và hƣớng hoàn thiện chính sách tài

chính y tế ở nƣớc ta trong thời gian tới, tác giả đề xuất một số giải pháp hoàn thiện

chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công theo năm nhóm giải pháp:

166

Nhóm giải pháp đối với cơ quan quản lý nhà nƣớc là tăng cƣờng nhận thức của các

cấp lãnh đạo Đảng và Nhà nƣớc về vai trò và nội dung của cơ chế tài chính trong

hoạch định chiến lƣợc phát triển sự nghiệp y tế; hoàn thiện hệ thống pháp luật và

tăng cƣờng kiểm tra giám sát, chống trào lƣu thƣơng mại hóa trong hoạt động y tế;

thành lập một cơ quan ngang bộ, thực hiện chức năng trọng tài cho các hoạt động

giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB. Nhóm giải pháp tăng nguồn thu: Tăng chi

NSNN cho y tế gắn liền với việc phân bổ nguồn lực một cách hợp lý; đa dạng hóa

các hình thức bảo hiểm và chi trả BHYT; xây dựng giá dịch vụ y tế theo hƣớng lấy

thu bù chi và có tích lũy; huy động mọi nguồn vốn của xã hội cho sự nghiệp phát

triển y tế công. Nhóm giải pháp đổi mới phƣơng thức chi trả: Xây dựng chƣơng

trình tổng thể về đổi mới phƣơng thức chi trả dịch vụ KCB;đẩy mạnh tiến trình

chuyển việc cấp phát NSNN thông qua các cơ sở cung ứng dịch vụ sang hỗ trợ trực

tiếp cho ngƣời sử dụng dịch vụ. Nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài chính, cần quy

hoạch tổng thể lại hệ thống các bệnh viện trong toàn quốc theo hƣớng công, tƣ riêng

biệt. Nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả sự dụng nguồn nhân lực: cần nghiên cứu rõ

tình trạng lãng phí nguồn lực hiện nay; đào tạo nâng cao tay nghề và y đức cho nhân

viên ngành y tế và cả sinh viên các trƣờng y xứng đáng với lời dạy của Bác “Lƣơng

y nhƣ từ mẫu”.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Tác giả luận án (2014). Các giải pháp tài chính nhằm nâng cao tính công bằng

trong sự nghiệp y tế Việt Nam. Tạp chí Phát triển nguồn nhân lực. Số 5 (42),

trang 52 – 55.

2. Tác giả luận án (2015). Bảo hiểm y tế trong tiến trình đổi mới cơ chế tài chính

y tế đảm bảo công bằng, hiệu quả. Tạp chí Kinh tế và Dự báo. Số 18 (9/2015),

trang 45 – 47.

3. Tác giả luận án (2015). Bàn về chính sách tài chính y tế trong sự nghiệp chăm

sóc sức khỏe nhân dân. Tạp chí Kinh tế và Dự báo. Số 19 (10/2015), trang 26 –

28.

4. Tác giả luận án (2015). Giảm chi trả trực tiếp từ hội gia đình hƣớng đến công

bằng trong y tế. Tạp chí Kinh tế và Dự báo. Số 20 (10/2015), trang 6– 8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Adam Smith, Của cải của các dân tộc (Nhà xuất bản Giáo Dục, Hà Nội,

1997). Sách dịch từ tác phẩm An inquiry into the nature and causes of the

wealth of nations, Adam Smith, 1776).

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Thống kê Bảo hiểm y tế 2008 - 2012 (2013)

3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Số liệu ước tính từ thu chi BHXH 2007 (2007).

4. Bộ Kế hoạch và Đầu tƣ, Các phương thức cung cấp nguồn vốn ODA và tăng

cường hiệu quả viện trợ, Các sáng kiến đã, đang và sẽ triển khai tại Việt Nam

theo Phương thức Hỗ trợ Chương trình và Hỗ trợ Ngân sách (tháng 9/2007).

5. Bộ Kế hoạch và Đầu tƣ, Cơ sở dữ liệu DAD (Development Assistance Data),

(2008), http://dad.mpi.gov.vn/dad

6. Bộ Kế hoạch và Đầu tƣ, Số liệu về tổng nợ quy đổi của Việt Nam hiện nay

(2007).

7. Bộ Tài Chính. Báo cáo trình bày của Bộ Tài chính, Tham luận về Chính sách

tài chính hướng tới mục tiêu chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân

(Tài liệu hội thảo tài chính y tế do Ban Khoa giáo Trung ƣơng tổ chức

29/09/2006, 2006).

8. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2008).

9. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2009).

10. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2010).

11. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2011).

12. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2012).

13. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2013).

14. Bộ Y Tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam (2014).

15. Bộ Y Tế, Báo cáo thực hiện tự chủ theo nghị định 43/2006/NĐ-CP giai đoạn

2006-2013 (2014).

16. Bộ Y Tế, Báo cáo thực trạng và giải pháp tăng cường quản lý ODA do Bộ Y

tế quản lý năm 2013 (2013).

17. Bộ Y Tế, Báo cáo Y tế Việt Nam 2006: Công bằng, hiệu quả, phát triển trong

tình hình mới. (Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007).

18. Bộ Y Tế, Chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng và hiệu

quả, (Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2001).

19. Bộ Y Tế, Đánh giá tác động của việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện đối

với cung ứng và chi trả dịch vụ y tế (2013).

20. Bộ Y Tế, Đổi mới cơ chế tài chính y tế - Thực trạng và giải pháp (Hội nghị

Khoa học Kinh tế Y tế lần thứ nhất, Hà Nội, 2010).

21. Bộ Y Tế, Kỷ yếu Hội nghị “Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh năm

2012", (Hà Nội, 2012).

22. Bộ Y Tế, Một số bài học kinh nghiệm qua triển khai các dự án tài trợ liên

quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu (2005).

23. Bộ Y Tế, Nhóm sáng kiến chung về y tế (JHPI), Nghiên cứu hệ thống bệnh

viện (2007).

24. Bộ Y Tế, Thực trạng và giải pháp đổi mới tài chính y tế Việt Nam theo hướng

công bằng và hiệu quả (2010).

25. Bộ Y Tế, Tổ chức Y tế Thế giới, Kinh tế y tế (Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

2001).

26. Bộ Y Tế và Tổ chức Y tế Thế giới, Tài khoản y tế quốc gia thực hiện ở Việt

Nam thời kỳ 2008-2010 (Nhà xuất bản Thống Kê, Hà Nội 2011).

27. Nguyễn Thị Cành, Tài Chính công (Nhà xuất bản ĐHQG TP.HCM, TP.HCM,

2006).

28. Chính Phủ, Quy hoạch phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến năm 2020 và

định hướng đến năm 2030 (Hà Nội, 2012).

29. Nguyễn Thị Kim Chúc, Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế. (Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội, 2007).

iii

30. Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VIII,

Nhà xuất bản Chính trị quốc gia, Hà Nội (1996).

31. Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VII

(Nhà xuất bản Sự thật, Hà Nội, 1991).

32. Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Đại hội Đảng Thời kỳ đổi mới và hội

nhập (Đại hội VI, VII, VIII, IX, X) (Nhà xuất bản Chính trị Quốc gia, Hà Nội).

33. Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc XI (Nhà xuất bản

Chính trị Quốc gia, Hà Nội).

34. Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Hội nghị lần thứ bảy Ban Chấp hành

Trung ương khoá X (Nhà xuất bản NXB Chính trị quốc gia, Hà Nội, 2008).

35. Trƣơng Việt Dũng - TS. Nguyễn Duy Luật, Bài giảng quản lý và chính sách y

tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (2002).

36. Hội đồng Trung ƣơng Chỉ đạo biên soạn, Giáo trình Quốc gia các môn khoa

học Mác - Lênin, Tư tưởng Hồ Chí Minh (Giáo trình Kinh tế học Chính trị

Mác –Lênin, Nhà xuất bản Chính trị Quốc gia, Hà Nội, 1999).

37. Hội LQ, Định hướng sử dụng ODA (2007).

38. Phạm Mạnh Hùng, Tài chính y tế một trong những yếu tố quan trọng nhất để

đảm bảo một nền y tế mang tính công bằng, góp phần an sinh xã hội. (Bộ Y

tế, 2010).

39. Kornai Janos và Karen Eggleston, Chăm sóc sức khỏe cộng đồng, phúc lợi,

lựa chọn, và đoàn kết trong chuyển đổi, NXB Văn hóa Thông tin (2002).

40. Liên minh nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế, Tổ chức Y tế Thế Giới,

Trƣờng Đại học Y tế công cộng, Sự lựa chọn hợp lý - nâng cao năng lực cho

qua trình chính sách y tế dựa trên bằng chứng, (Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

2009).

41. Luật BHYT, Luật số 25/2008/QH12 của Quốc Hội nƣớc Cộng Hòa XHCN

Việt Nam (2008).

42. Ngân hàng Thế giới, Việt Nam Quản lý chi tiêu công để tăng trưởng và giảm

nghèo- Đánh giá tổng hợp chi tiêu công đấu thầu mua sắm công và trách

nhiệm tài chính 2004, Tập 2: Các vấn đề chuyên ngành. (Nhà xuất bản Tài

Chính, Hà Nội, 2004).

43. Nhóm hợp tác hành động vì công bằng sức khỏe ở Việt Nam (PAHE). Công

bằng sức khỏe Việt Nam góc nhìn xã hội dân sự (Nhà xuất bản Lao Động, Hà

Nội, 2011).

44. Nhóm tác giả, Giáo trình tài chính học (Trƣờng cao đẳng Kinh tế - Kế hoạch

Đà Nẵng, 2014).

45. Peter Barnes, Chủ nghĩa tư bản phiên bản 3.0 (Nhà xuất bản Trẻ, 2007).

46. Nguyễn Xuân Phong, Giới thiệu một số tác phẩm của C. Mác, Ph. Ăngghen và

V.I. Lênin về chính trị, Nhà xuất bản Chính trị Quốc gia - Sự thật, Hà Nội

(2011).

47. Trình Ân Phú, Kinh tế chính trị học hiện đại (Nhà xuất bản Đại học Kinh tế

quốc dân, Hà Nội, 2007).

48. Nguyễn Thị Kim Phƣơng, Tài chính y tế Việt Nam giai đoạn 1999-2008 (Bộ Y

tế, 2010).

49. Sử Đình Thành, Bùi thị Mai Hoài, Lý thuyết tài chính công.(Nhà xuất bản Đại

Học Quốc Gia, 2009).

50. Sử Đình Thành - Vũ Thị Minh Hằng, Nhập môn Tài chính - Tiền tệ. (Nhà xuất

bản Lao động xã hội, Hà Nội, 2008).

51. Thời báo Kinh tế Việt Nam, Kinh tế 2012 - 2013, Việt Nam và Thế giới

(2013).

52. Trần Đình Ty, Quản lý tài chính công (Nhà xuấ bản Lao Động, Hà Nội, 2003).

53. Báo cáo của Uỷ ban Thƣờng vụ Quốc hội số 118/BC-UBTVQH12 ngày

13/5/2008 về Kết quả giám sát thực hiện chính sách pháp luật về xã hội hóa

công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân (2008).

54. Báo cáo của Ủy Ban Thƣờng Vụ Quốc Hội - Viện nghiên cứu lập pháp về Bảo

hiểm y tế toàn dân - thực trạng và kiến nghị (2013).

55. Nghị định của Chính phủ số 95-CP ngày 27/08/1994 về việc thu một phần

viện phí (1994).

56. Nghị định của Chính phủ số 73/1999/NĐ-CP ngày 19/08/1999 về chính sách

khuyến khích xã hội hóa với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, y tế, văn

hóa, thể dục thể thao (1999).

57. Nghị định của Chính phủ số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về chế độ tài

chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (2002).

58. Nghị định của Chính phủ số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 Ban hành Điều

lệ Bảo hiểm y tế (2005).

59. Nghị định của Chính phủ số 43/2006/NĐ-CP, ngày 25/04/2006, về việc quy

định quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập (2006).

60. Nghị định của Chính phủ số 131/2006/NĐ-CP ngày 09/11/2006 ban hành quy

chế quản lý và sử dụng nguồn hỗ trợ phát triển chính thức (2006).

61. Nghị định của Chính phủ số 105/2008/NĐ-CP, ngày 16/9/2008, Quy định mức

trợ cấp, phụ cấp ƣu đãi đối với ngƣời có công với cách mạng (2008).

62. Nghị định của Chính phủ số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14/02/2015 về quy chế tự

chủ của đơn vị sự nghiệp công lập (2015).

63. Nghị quyết của Chính phủ số 90/CP, ngày 21/08/1997 về phƣơng hƣớng và

chủ trƣơng xã hội hóa các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa, thể dục thể thao

(1997).

64. Nghị quyết của Chính phủ số 05/2005/NQ-CP, ngày 18/04/2005 về đẩy mạnh

xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao (2005).

65. Nghị quyết của Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 3, số 18/2008/NQ-QH12 ngày

03/06/2008 về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hoá để nâng

cao chất lƣợng chăm sóc sức khoẻ nhân dân (2008).

66. Nghị quyết 40/NQ-CP ngày 9/8/2012 Ban hành chƣơng trình hành động của

Chính phủ thực hiện thông báo kết luận của Bộ Chính Trị về đề án "Đổi mới

cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa một

số loại hình dịch vụ sự nghiệp công (2012).

67. Pháp lệnh của Uỷ ban thƣờng vụ Quốc hội Số 07/2003/PL-UBTVQH11 ngày

25/02/2003 về hành nghề y, dƣợc tƣ nhân (2003).

68. Quyết định 59/2010/QĐ-TTg ngày 30/9/2010 của Thủ tƣớng Chính phủ về

ban hành định mức phân bổ dự toán chi thƣờng xuyên NSNN năm 2011

(2010).

69. Quyết định 797/QĐ-TTg ngày 26/6/2012 về việc nâng mức hỗ trợ đóng

BHYT cho ngƣời thuộc gia đình cận nghèo (2012).

70. Quyết định 122/2013/QĐ-TTg ngày 10/01/2013 của Thủ tƣớng Chính phủ phê

duyệt chiến lƣợc quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

giai đoạn 2010-2020 tầm nhìn 2030 (2013).

71. Quyết định 705/QĐ-TTg ngày 8/5/2013 về nâng cao mức hỗ trợ đóng BHYT

cho một số đối tƣợng thuộc hộ gia đình cận nghèo (2013).

72. Quyết định của Bộ Kế hoạch và Đầu tƣ số 1248/2007/QĐ-BKH ngày

30/10/2007 ban hành Khung theo dõi và đánh giá các chƣơng trình, dự án

ODA thời kỳ 2006-2010 (2007).

73. Quyết định của Bộ trƣởng Bộ Y tế số 370/2002/QĐ-BYT ngày 07/02/2002 về

việc ban hành Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010, (2002).

74. Quyết định của Bộ Y tế số 2194/QĐ-BYT ngày 21/6/2005 về phê duyệt đề án

phát triển xã hội hóa bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân (2005).

75. Quyết định của Hội đồng Bộ trƣởng số 45-HĐBT ngày 24/04/1989 về việc thu

một phần viện phí (1989).

76. Quyết định của Thủ tƣớng Chính phủ số 117/2008/QĐ-TTg, ngày 27/8/2008,

về điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế đối với các đối tƣợng thuộc diện chính

sách xã hội (2008).

vii

77. Trang Website: voer.edu.vn/Bản chất, chức năng tài chính doanh nghiệp.

78. Trang Website của Bộ Y Tế, Bộ Tài Chính, http://moh.gov.vn,

http://mof.gov.vn.

79. Trang Website: Quantri.vn/ Lý thuyết quản trị.

Tiếng nƣớc ngoài

80. Braveman P, Gruskin S. Defining Equity in Health. J Epidemiol Community

Health (2003).

81. Brumby J, Robinson M, Does Performance Budgeting Work? An Analytical

Review of the Empirical Literature, (IMF, 2005).

82. John Maynard Keynes, The general theory of employment interest anh money

(Lý thuyết chung về lãi suất, tiền tệ và việc làm), Macmillan and Co., limited

St.Martin’s street London (1936).

83. Jordan. D. Ryan, Healthcare financing for Việt Nam (2003).

84. Joseph Kutzin. Health financing policy: A guide for decision makers (2008).

85. Ke Xu, et al, Household catastrophic health expenditure: a multicountry

analysis (2003).

86. NGO Resource Center. NGO Resource Center Annual Report 2007 (2007) tại

http://www.ngocentre.org.vn/files/docs/NGO_RC_Annual_report_2007_final.

pdf.

87. Preker AS, Harding A, Innovations in Health Service Delivery: The

corporatization of public hospitals (Washington D.C, World Bank, 2003).

88. Van Doorslaer E, et al, Catastrophic payments for health care in Asia (2007).

89. WHO, Strategic Plan for Strengthening Health Systems in the WHO Western

Pacific Region (Manila, 2008).

90. WHO, Strategy on Health care financing for the countries of the Western

Pacific and South – East Asia Regions (2006 – 2010) (Manila, 2005).

viii

91. WHO, The World Health Report 2000, Health Systems: Improving

Performance. Geneva (2000).

92. Word Bank, Health Financing and Delivery in Vietnam (2008).

93. World Bank, Health Financing and Delivery in Vietnam: The Short- and

Medium-Term Policy Agenda (2008).

94. World Health Organization, Health financing a basic guide (2006).

95. World Health Organization, Health financing strategy for the Asia Pacific

region (2010-2015) (2009).

96. World Health Organization, The World Health Report 2010: Health Systems

financing- The Path to Universal Coverage (Geneva, 2010).