Chuyên đề Giải phẫu người: Phần 2

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:146

Thêm vào BST

Báo xấu

112
lượt xem 32
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đến với phần 2 Tài liệu Giải phẫu người (Tài liệu đào tạo cử nhân kỹ thuật y học) các bạn sẽ tiếp tục được tìm hiểu về các hệ tiêu hóa; hệ nội tiết; hệ sinh dục; hệ thần kinh; các giác quan;... Mời các bạn cùng tìm hiểu và tham khảo nội dung thông tin Tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề Giải phẫu người: Phần 2

Chương 7 HỆ TIẾU HOÁ (ALIMENTARY SYSTEM) MỤC TIÊU 1. Mô tả được những đặc điểm giải phẫu chính của các cơ quan thuộc hệ tiêu hoá (miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và các cơ quart tiêu hoá phụ). 2. N hận biết và nêu đúng được tên gọi của những chi tiết giải phẫu chính trên các mô h ình!tiêu bản giải phẫu hệ tiêu hoá. Hệ tiêu hoá do hai nhóm cơ quan hợp thành: ống tiêu hóa và các cơ quan tiêu hóa p h ụ (H .7.1). ố n g tiêu hoá là m ột ống chạy liên tục từ m iệng tới h ậu môn. Các cơ quan của ống tiêu hoá bao gồm miệng, h ầu, thực quản, dạ dày, ruột non và ru ộ t già. Các cơ quan tiêu hoá phụ là răng, lưỡi, các tuyến nước bọt, gan, túi m ậ t và tuỵ. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. C â u tr ú c c h u n g c ủ a ô*ng tiê u h o á (H .7.2) T ừ thực qu ản tới ống h ậu môn, th à n h của ống tiêu hoá có cùng m ột kiểu cấu trú c bốn lớp mô nhưng tín h c h ấ t các lớp mô ở mỗi đoạn lại có nhữ ng biến đổi gắn liền với chức n ăn g chuyên biệt của từ n g đoạn. T ừ nông vào sâu, bốn lớp mô tạo n ên th à n h ống tiêu hoá là: áo ngoài, áo cơ, tấ m dưói niêm m ạc và áo niêm mạc. Á o n g o à i. 0 thực quản đoạn cổ và ngực, lốp này là m ột mô liên k ết lỏng lẻo; từ đoạn bụng của thực q u ản trở xuống, p h ầ n lớn chiều dài ống tiêu hoá được bao q u an h bởi phúc mạc. P húc mạc lại gồm h a i lớp là áo th a n h m ạc (serosa) và tấm dưới th a n h m ạc (subserosa). Áo th a n h mạc là m ột lớp thư ợ ng mô vảy đơn; tấm dưới th a n h m ạc là m ột lớp mô liên kết. Á o cơ ( m u s c u la r la y e r). Ấo cơ của miệng, h ầ u và p h ầ n trê n thự c q u ản là cơ v ân tạo r a củ động n u ố t theo ý m uốn. T rên suốt p h ầ n còn lại c ủ a ống tiêu hoá, áo cơ nói ch ung gồm h a i lớp cơ trơn: lớp cơ dọc ở ngoài và lóp cơ vòng ở trong. Ở giữa h ai lớp cơ có các m ạch m áu, các m ạch bạch h u y ết và m ột đám rốì th ầ n k in h tự chủ (gọi là đ á m rối áo cơ ruột - đ á m rối Auerbach) chi phối cho cơ trơn. Sự co không theo ý m uốn của cơ trơ n giúp nghiền thứ c ăn, n h ào trộ n thức 202
án vói dịrh tiêu hoá và dạc biệt là tạo ra kiêu cư dộng gọi là n hu dộng đáy các th à n h ph an trong dường tiêu hoá về phía trước. Tại một số diêm trê n đường đi cùa ống tiêu hoá ìớị) cơ vòng dày lén tạo nôn các cơ thủi. Cơ th a t có v a i trô la m chậm sự dịch chuyến vê phía trước của các th à n h phan chứa bôn tron
T ấ m d ư ớ i n iê m m a c (s u b m u c o sa ). Đây là lớp mỏ liên két long leo chửa các đám rói mạch m áu và th á n kinh, các mạch bạch huyết và các mỏ d ạn g bạch h uyết với sô lượng khác n h au tuy từng đoạn. Các m ạch m áu bao gỏm các tiêu dộng mạch, các mao mạch và các tiếu tĩn h mạch. Đ ám rối th á n k in h trong lớp này là đám rối (iưới niêm mạc (đám rối M eissner) chi phối cho niêm mạc. Hình 7.2. Cấu tạo chung của ống tiêu hoá A o n iê m m ạ c (m u c o s a ). Niêm mạc gồm b a lớp: (1) lỏp thư ợ ng mô tiếp xúc trự c tiếp vói các th à n h p h ần chứa trong lòng ống tiêu hoá, (2) m ột lớp mô liên k ết lỏng lẻo nằm dưới thượng mô và (3) m ột lớp cơ trơ n mỏng gọi là cơ niêm mạc. N iêm mạc có chức n ăn g bảo vệ, tiế t dịch và h ấp th u . Ở nơi dễ bị tổn thương cơ học (miệng, thực quản), thượng mô của niêm mạc là thư ợ ng mô lát tầ n g chứa các tuyến tiế t niêm dịch nằm ngay dưói bề m ặt. T ại n h ữ n g nơi diễn ra sự tiế t dịch, tiêu hoá và h ấp th u , thượng mô niêm m ạc là lớp th ư ợ ng mô trụ đơn; n ằm xen kẽ với các t ế bào h ấp th u của thượng mô là các tê bào tiế t n h ầy và m ột s ố t ế bào nội tiết, ở dưới bề m ặ t của thượng mô tr ụ đơn có n h ữ n g tuyến đổ dịch tiế t (dịch tiêu hoá) vào lòng ống tiêu hoá. 1.2. P h ú c m ạ c ( p e r ito n e u m ) (H .7.3, H. 7.4 v à H .7.5) 1.2.1. P h ú c m ạ c là gỉ? P húc mạc là lá th a n h m ạc lốn n h ấ t cơ thể; nó được cấu tạ o b ằ n g m ột lớp thư ợng mô vảy (lát) đơn (gọi là tấm th a n h m ạc) v à m ột lốp mô liên k ế t chống đỡ b ên dưỏi liên k ế t tấ m th a n h m ạc với th à n h bụng hoặc các tạ n g (tấ m dưới th a n h m ạc). Có th ể chia phúc mạc th à n h ba phần: -P h ầ n lót th à n h củ a ổ bụng-chậu hông là p h ú c m ạc th à n h (p arietal peritoneum ). 204
• P h ần bọc một sô' cơ quan trong ố bụng-chậu hỏng và trò th à n h áo ngoài (áo th a n h mạc) của các cơ quan này là phúc m ạc tạng (visceral peritoneum ). - P h ần phúc mạc nói các cơ quan với n h au và với th à n h ổ bụng-chậu hỏng là nh ữ n g nếp phúc mạc có tên là các m ạc nối, cúc m ạc treo và các dây chằng, các nếp này chứ a các mạch m áu, các m ạch bạch h uyết và các th ầ n kinh từ th à n h bụng đi tới các cơ quan. - K hoang nàm giữa các p h ần nói trê n của phúc mạc là ô p h ú c m ạc (peritoneal cavity). Theo mức độ được bọc bởi phúc mạc tạng, tạ n g bụng nào được phúc mạc bọc h ầu h ết bề m ặt là tạ n g trong phúc mạc; tạ n g nào chỉ được phúc mạc bọc ở m ặt trước (như th ậ n , niệu quản, tuy) là tạ n g sau phúc mạc; nhữ n g tạ n g chỉ dược phúc mạc bọc ở m ặ t trê n (như bàng quang) là tạ n g dưới phúc mạc; nhủng tạng sau và dưới phúc mạc được gọi chung là các tạ n g ngoài phúc mạc. 1.2.2. C ác m a c treo, m a c n ố i và d â y c h ẳ n g Đây là các p h ầ n phúc mạc tru n g gian giữa phúc mạc th à n h và phúc mạc tạng. M a c tre o là nhữ ng nếp phúc mạc kép nôi m ột sô đoạn ru ộ t vối th à n h bụng sau; chúng cho phép các đoạn ru ộ t này có th ê di động và cung cấp con đưòng đê các mạch m áu, các th ầ n kinh và các mạch bạch hu y ết đi tối các đoạn ruột. Hình 7.3. Phúc m ạc và các nếp cùa nó 205
- Mạc treo ruột non (m esentery) là nếp phúc mạc lỏn h in h q u ạt nòi hỏng trà n g và hổi trà n g với th à n h bụng sau: rễ bám củ a nó đi tư góc ta-hông trà n g tỏi góc hồi-m anh tràng. - Mạc treo d ại tràng ngang (tra n sv erse mesocolon) là nép phúc m ạc nối đại trà n g ng an g với th à n h bụng sau. Đường lật của phúc mạc từ th à n h bụng sau vào mạc treo này chạy ngang q u a đầu và th á n tuỵ. - M ạc treo d ại tràng S ig m a (sigmoid mesocolon) là nêp phúc m ạc hình chữ V ngược nối đại trà n g Sigm a với th à n h bụng. Đ ỉnh củ a chữ V n ầm g ần chỗ chia đòi của động mạch chậu chung trá i, với trụ trá i của chữ V chạy xụông dọc bò tro n g cơ th ắ t lưng lớn bên tr á i và tr ụ phải chạy xuống chậu hông đẽ tậ n cùng ở ngang đốt sống cùng III. M ạ c n ố i (om enta) là nhữ ng nếp phúc mạc kép nôi dạ dày và h àn h tá trà n g với các tạ n g khác qu an h dạ dày. G iữa hai lá củ a các m ạc nôi cũng chứa các mạch và th ầ n kinh. - M ạc nôi nhó (lesser om entum ) nối gan với bờ cong bé d ạ dày và được chia th àn h : + Dây ch ằ n g gan-vị (hepatogastric ligam ent) nối dạ dày với gan; + Dây ch ằ n g gan-tá tràng (hepatoduodenal ligam ent) nối g an với hành tá tràn g . Bò phải của mạc nối nhỏ là bờ tự do và là bờ trước củ a lỗ m ạc nối. Các th à n h p h ần của cuống gan đi tro n g bờ phải mạc nối nhỏ; các m ạch vị phải và tr á i củng đi tro n g mạc nôi nhỏ, gần bờ cong nhỏ dạ dày. - M ạc nối lớn (g reater om entum ) là nếp phúc m ạc lớn h ìn h chiếc tạ p dể từ bò cong lốn của dạ dày và h à n h tá trà n g r ủ xuống. Nó chạy xuống trước đại trà n g ng an g và các quai hỗng trà n g và hồi trà n g , rồi vòng lên trê n , d ín h với phúc mạc củ a đại trà n g ngang và m ạc tre o đại trà n g n g an g trước k h i đi tói th à n h bụng sau. M ạc nối lỏn chứa mỡ, có th ề r ấ t n hiều ỏ m ột số người. Các mạch vị mạc nôi phải và trá i đi giữa h ai lá củ a m ạc nối lớn ỏ ngay dưới bờ cong lốn củ a dạ dày. Các nếp phúc mạc nối bờ cong lớn củ a d ạ dày với cơ ho àn h (dây chằng vị-hoành), lách (dây chẳng vị-lách) cũng được coi n h ư các p h ầ n của mạc nối lốn. M ạc nối lỏn được ví n h ư “cảnh s á t” củ a bụng bởi vì nó có k h ả n ăn g di chuyển (th ụ động) tới vùng viêm , bao bọc và cô lập vùng viêm vối vùng lành. 1.2.3. P h à n c h ia ô p h ú c m ạ c 0 phúc mạc được chia th à n h tú i m ạc nối h ay tú i bé (om ental b u rsa; lesser sac) và tú i lớn. T úi mạc nối là ngách lốn n h ấ t củ a ổ phúc phúc m ạc được vây q u an h bởi các m ạc nối và nh ữ n g tạ n g n ằm trê n m ạc tịreo đ ạ i trà n g ngang; nó th ô n g vối tú i lớn (phần còn lại củ a ổ phúc mạc) q u a lỗ m ạc nổi. T ú i m ạc nốì gồm tiền đ in h và tú i chính. T úi lớn củng được chia th à n h n h iể u ngách khác. -u-
Vung trấn của gan Lá trước dãy chằng vánh Lá sau ----- dây chằng vãnh Gan - - Ngách trên túi mạc nói -T ú i mạc nôi Ngách dưới túi mạc nôi Mạc nôi nhỏ Dạ dày Tá tràng Phúc mạc tạng - Mạc treo Mạc nổi lớn đại tràng ngang treo ruột non Phúc mạc thành - Phúc mạc thành Hinh 7.4. Thiết đồ đứng dọc qua túi mạc nối L ỗ m a c n ố i là khe dọc nằm giữa bò ph ải mạc nối nhỏ ở trưóc và tĩnh mạch ch ủ dưới ở sau , giữa gan ở trê n và khôi tá -tụ y (dính) ở dưới. T iê n đ ìn h t ú i m a c n ố i là p h ần tú i mạc nối được vây qu an h bơi gan ở trên, khối tá -tụ y (dính) ở dưối, mạc nôi nhó ở trước và các m ạch chủ (động mạch chủ bụng và tĩn h m ạch chủ dưới) ở sau. P h ần ch ín h củ a tú i m ạc nốì n ằm về phía trá i của tiền đình, được vây quanh bởi (1) d ạ d àv và dây chằng vị-đại trà n g ỏ trước; (2) lách cùng các dây chằng vị-lách và lách-tụy ở bên trá i; (3) và th ậ n trá i, tuyến thượng th ậ n trá i, cơ hoành và tụ y ở sau. S àn của tú i chính là mạc treo đại trà n g ngang, còn bờ trê n của nó là chỗ bám của dây chằng vị-hoành vào cơ hoành. Tm chủ dưới Dây chằng lách-thận Đm chủ Thận Cuống lácb Dây chằng vị-lách Lỗ mạc nối Tm cửa Dạ dày mật chủ Đm gan riêng Phúc mạc ------ Mạc nổi nhỏ Hình 7.5. Thiết đồ ngang qua túi mạc nối 207
2. M IỆN G 2.1. Ố m iộ n g ( o r a l c a v ity ) ( H.7.6 v à H.7.7) Khẩu cai mém Cung răng trẽn Nhú ỗng tiết tuyến nước bot tmang tai Khẩu cái cứng Lưỡi gà Cung khẩu cái-hầu Cung khẫu cái-lưỡi nhản khẩu cái cối số 3 Lưng lưỡi côi số 2 Răng cối số 1 Cung răng dưới Răng tién cói số 2 tiến cối số 1 Răng cửa giữa. Răng nanh Răng cửa bẽn Hình 7.6. Ổ miệng Ô m iệng là p h ần đầu của ống tiêu hoá, là nơi chứa các cơ q u a n có chức n ăn g tiêu hoá v à p h á t âm n h ư răng, lưỡi, và tiếp n h ậ n dịch tiế t củ a các tuyến nưốc bọt n ằm q u an h ố miệng. C á c g iớ i h a n . 0 m iệng th ô n g ở trước vói b ên ngoài q u a k h e m iện g và th ô n g ở sau với h ầ u qua eo họng. Các giới h ạ n (các th à n h ) củ a ổ m iện g là kháu cái (vòm miệng) ở trê n , nền m iện g ở dưới và m ôi-m á ò p h ía trước-bên. * K h ẩ u c á i gồm khâu cái cứng ò trửớc cấu tạ o b ằ n g xương, và khẩu cái m ềm ở sau cấu tạo bằng cân-cơ, tấ t cả đểu được p h ủ b ằn g niêm m ạc. K hâu cái m ềm n g ăn cách tị h ầ u với k h ẩ u hầu; ở bò tự do củ a nó có lười g à ỏ chính giữa và h ai n ếp ở mỗi bên: nếp trước là cung k h ẩ u cái-lưỡi, n ếp s a u là cu n g k h ẩ u cái' h ầ u . G iữa h ai cung n ày là h ố h ạ n h n h â n chứ a h ạ n h n h â n k h ẩ u cái. * M á (ở bên) và m ô i (ỏ trước) được cấ u tạ o từ nông vào s â u b ằ n g d a , các cơ bám da và niêm m ạc. G iữa cơ và niêm m ạc m á eó th ể m ở niá. M ôi trên v à môi dưới gặp n h a u tạ i các m ép m ôi, còn h a i đ ầ u củ a k h e m iệng (khe giữ a các môi) U rự u é u , . f •ầ .H T A ĩrtn tH 208
gọi la các ỊỊỎC miệng. R ãnh dọc ở giữa m ặt da của môi trê n dược gọi là nhân trung. M ặt tro n g của mỗi môi có một nếp niêm mạc nối VỚI lợi gọi là h ãm môi. * N ề n m iệ n g chứa lưỡi và vùng dưói lưỡi. P h ả n c h ia . Các cung răng-lợi chia 0 m iệng th à n h h ai phần: khe hẹp hình móng ngựa nằm trước các cung là tiền đ ìn h m iệng và p h ần sau các cung là ổ m iệng chính. 2.2. C ác tu y ế n c ủ a m iệ n g ( g la n d s o f m o u th ) (H .7.8) Có các tu y ến nưốc bọt lớn và các tu y ế n nước bọt nhỏ đổ vào 0 m iệng. Ba đôi tuyến lớn là tu y ế n m ang tai, tuyến dưối hàm và tu y ế n dưỏi lưỡi. T u y ế n m a n g ta i là tuyến nưốc bọt lớn n h ất. Nó nằm dưới ông ta i ngoài, giữa ng àn h xương hàm dưới và cđ ức-đòn-chũm . Ô ng tuyến m a n g tai d ẫn nước bọt r a khỏi tu y ế n tạ i bờ trước tuyếh và đổ vào tiến đình m iệng ỏ m ặ t tro n g của má bởi m ột lỗ n h ỏ n ằm đối diện với ră n g cối th ứ hai h àm trê n . T u yến d ư ớ i h à m nằm tro n g h ố dưói h àm ở m ặ t tro n g xương h àm dưới. O ng tuyến dưới h à m th o á t r a từ p h ầ n sâu củ a tuyến, dài khoảng 5 cm , và đổ vào n ền m iệng bỏi m ột lỗ nhỏ ỏ cục dưới lưỡi (mỗi cục n ằm ở m ột bên h ã m lưõi). T u y ế n d ư ớ i lư ở i ỉà đôi tu y ế n nhỏ n h ấ t tro n g ba đôi tuyến; chúng n ằm ngay dưới niêm m ạc ỏ h ai bên đưòng giữa nền m iệng, s á t m ặ t tro n g xương hàm 209
dưới. Mỗi tuyến có 5 - lõ ống tiết nhó dô vào nến m iệng ơ nếp dươi lươi (nép niêm mạc m iệng do tuyến dưới lưỡi đội lên, nàm ớ h ai bên cục dưới lưỡi) và một ống tiết lớn đỏ vào m iệng ó cục dưới lưỡi. 2.3. R ă n g ( te e th ) (H .7.9 v à H .7.10) R ăng là nh ữ ng cơ q u an tiêu hóa p h ụ góp p h ần vào việc tiê u hoá cơ học ở miệng. 2.3.1. H ìn h t h ể v à c ấ u tạ o Mỗi răn g gồm ba phần: th â n răng là p h ầ n nhô lên trê n lợi, chăn răng là p h ầ n cắm vào h u y ệt ră n g và cổ răng là p h ầ n th ắ t giữa c h â n và th â n , bị lợi phủ. C h ân ră n g g ắn với hu y ệt ră n g b ằn g m ô q u a n h răng. M ặt n h a i c ủ a th â n ră n g có m ột hoặc n h iều m ấu răng. Bên tro n g mỗi ră n g có m ột hốc rỗng gọi là ổ răng chứ a tủ y r ă n g ; tu ỷ là một mô liên k ết chứ a m ạch m áu và th ầ n kinh. 0 ră n g gồm ổ th ả n răng và ống chân răng; ông ch ân ră n g thông r a ngoài tạ i lỗ đ ỉn h chán răng. Bao q u an h ổ ră n g là m ột lóp mô cứng calci hoá gọi là xư ơng răng hay ngà răng. Xương ră n g lạ i được che p h ủ b ằ n g m en r ă n g ò th â n ră n g v à c h ấ t xê m ăng ỏ ch ân rảng. 2.3.2. C á c lo a i r ă n g iìí ĨÔ IL Bộ ră n g được g ắn vào các h u y ệ t ră n g ỏ cung răng h à m trên và v à cung ră n g h à m dưới. Người có h a i bộ răng: ră n g sữ a và r ả n g vĩtìh viễn. 210
B ộ r á n g s ử a có 20 chiếc. Theo trìn h tự từ m ặt phang giữa tiến sang bên và ra sau, răn g sữa ở mỗi nứa cung được gọi tên như sau: răng cưa giữ a, ràng cứa b èn , ráng nan h, răng cối th ứ n h ấ t và rủng cối th ứ hai. R áng cứa giỏng hình cái xèng, ră n g n an h có m ột m ấu nhọn; hai loại này thích ứng VỚI nhiệm vụ càt và xé thức ăn và chi có m ột chân răng. Các răn g cối có bốn mấu. R ăng cối hàm trên có ba chân răng; răn g cối hàm dưới có h ai chân răng. Các rán g cối nghiên và n hai thức án. Bộ răn g sữ a mọc trong khoáng thời gian từ 0,5 tới 2.5 năm tuỏi, b ắt đ ầu từ ră n g cứa giữa. C ả bộ răn g sũa được th a y bàng rán g vĩnh viễn trong thời gian từ 6 tới 12 tuôi. Hình 7.9. Cấu tạo của răng (thiết đồ cắt dọc qua răng tiền cối) B ô r ă n g v ĩ n h v iể n có 32 răng, mọc tro n g khoảng thời gian từ 6 tuôi tới tuổi trưởng th à n h . Các ră n g cửa và ră n g n an h của bộ răn g vĩnh viễn giông với răn g sữa nh ư n g các răng côi của bộ răn g sữ a được thay th ê bằng các răng tiền côĩ th ứ n h ấ t và th ứ h a i là những răn g có h ai m ấu và một chân răn g (răng tiền cối thứ n h ấ t của hàm trê n có hai chân răng). Có ba ră n g cối vĩnh viễn, vốn n ằm sau răn g tiền cối, không th a y th ế cho bất kì ră n g sữ a nào: răng cối th ứ n h ấ t mọc lúc 6 tuổi, răng cối th ứ h a i mọc lúc 12 ruổi, răng cối th ứ ba (răng khôn) mọc sau 17 tuổi. R ăng khôn thường không mọc m à bị vùi tro n g hu y ệt ră n g vì p h ần Hình 7.10. Các loại răng 211
cung răn g ớ sau rá n g côi th ứ hai không đu chô cho nó mọc. H ãng vinh viên cua mỗi nứa hàm được đánh sô từ 1-8. tính từ ră n g của giữa tới rà n g CÒI th ứ ba. Thử tự mọc rán g vĩnh viên là 6,1,2,3.4,0,7.8. 2.4. Lưỡi (to n g u e ) Lưỡi là m ột cơ quan tiêu hóa phụ được cấu tạo bằng một khối các cơ xương có niêm mạc bọc ngoài. Lưỡi cùng với các cơ k êt hợp với nó tạo nên sàn ỏ miệng; nó là cơ q u an vị giác nhưng cũng đóng vai trò q u an trọ n g tro n g các động tác nhai, nuốt và nói. H ìn h th ê n g o à i. Lưỡi gồm m ột đầu tự do, gọi là đ in h lưỡi, và m ột rễ lưỡi dính với xương móng, xương hàm dưới và móm trâ m xương th á i dương. M ặt trên (lưng) của lưỡi có m ột rã n h hình chữ V m à đinh quay r a sau gọi là rã n h tậ n ; ở đinh rã n h có lỗ tịt. R ãnh tậ n chia lưng lưỡi th à n h h ai phần: phần trước rãnh là ph ần được phủ bằng m ột niêm mạc có nhiêu nhú lưỡi: p h ầ n sau rã n h ít nhiều cô" định và được phủ bằng m ột niêm mạc có n hiều n an g bạch h u y ết tậ p tru n g lại th à n h h ạ n h n h à n lưỡi. Các n h ú lưỡi là nơi chứa các nụ vị giác. M ặ t dưới lưỡi n hẵn, dính với nền m iệng bởi m ột nếp niêm m ạc trê n đường giữa gọi là h ã m lưỡi; hai bên hàm lưỡi có h ai cục dưới lưỡi. Lỗ củ a ống tuyến dưói hàm mở vào ô m iệng ở đ ỉn h cục dưới lưỡi. C ấ u ta o . Lưởi được cấu tạo bởi m ột k h u n g xương-sợi và các cơ. Khung xương-sợi gồm xương m óng cùng h ai m àng sợi là căn lưỡi và vách lưỡi. Các cơ của lưỡi gồm những cơ m à các thớ p h át sinh và tậ n h ế t ngay tro n g lưỡi (các cơ nội tại) và các cơ đi từ nh ữ n g p h ần lân cận tói lưỡi (cơ ngoại lai). K hi co, các cơ lưỡi làm nâng, hạ lưỡi, đấy lưỡi r a trước hoặc kéo lưỡi ra sau. M ạ c h và th ầ n k i n h c ủ a lư ỡi. Lưỡi được cấp m áu bởi đ ộ n g m ạch lưỡi, m ột n h á n h của động m ạch cảnh ngoài. T in h m ạch lưỡi đổ về tĩn h m ạch cảnh trong. Bạch huyết từ lưỡi đô vào các h ạch dưới cằm , dưới hàm và các hạch cổ sâu. Các cơ của lưỡi do th ầ n k in h hạ thiệt v ận động. P h ầ n trưóc rã n h tậ n của lưỡi được th ầ n k in h lưỡi (n h án h củ a th ầ n k in h h àm dưới) chi phối càm giác chung, thừ ng n h ĩ (của th ầ n k in h m ặt) chi phối cảm giác vị giác. Cảm giác chung và cảm giác vị giác ỏ p h ần sau rã n h tậ n đều do th ầ n k in h lưdi h ầ u chi phối. 3. TH Ự C QUẢ N (O E S O P H A G U S ) (H.7.11) Thực q u ản là m ột ống cơ dài khoảng 25 cm. Nó b ắ t đ ầu tạ i đ ầ u dưới th a n h h ầu (ngang mức bò dưới sụ n n hẫn), đi xuống q u a cổ (đoạn cổị, ngực (đoạn ngực), lỗ thực qu ản của cơ ho àn h v à m ột đoạn n g ắ n ở b ụ n g (đoạn b ụ n g ) rồi tận cùng tạ i lỗ tâ m vị của dạ dày. Đ oạn cổ củ a thự c q u ản nằm trước cột sống cổ, sau k h í q u ản và giữa các động m ạch cảnh chung và các th ù y bên tu y ế n giáp. Đoạn ngực của thự c q u ản nằm giữa h ai ổ m àng phổi, sau k h í q u à n và tim , trước cột sống ngực và động m ạch chủ. Đ oạn bụng củ a thự c q u in là m ột đoạn n g á n nằm 212
sau íían. Ni ôm mạc thực quán là m ột thượng mỏ lát tầ n g không sừng hóa có khá nân g chịu đưực sự chà s á t của thức án. Hình 7.11. Liên quan của thực quản 4. DẠ DÀY (STO M A C H ) 4.1. H ìn h th ề ’ v à li ê n q u a n (H .7.12 v à H .7.13) Dạ dày là p h ầ n p h ìn h to n h ấ t của ống tiêu hoá và có h ìn h có h ìn h chữ J. Vói vị tr í ỏ giữa đoạn bụng của thự c quản và ru ộ t non, dạ dày n ằm ở các vùng thượng vị, rôn và h ạ sườn trá i. Dạ dày được chia th à n h bốn phần: - T âm vị (cardia) bao q u an h lỗ thông giữa thực quản và dạ dày, lỗ tâm vị (cardial orifice); - Đ áy vị (fundus of stom ach) là p h ần phình to h ìn h chỏm cầu ỏ trê n và bên trá i lỗ tâm vị, cách th ự c q u ả n bỏi kh u y ết tâm vị; ■ T hân vị (body of stom ach) là p h ần lỏn n h ấ t của dạ dày n ằm giữa đáy vị và p h ần m ôn vị; - Ph ầ n m ôn vị (pyloric p a rt) nằm ngang, được chia th à n h h a n g m ôn vị (pyloric an tru m ), ống m ôn vị (pyloric canal) và m ôn vị (pylorus). M ôn vị thông với tá trà n g q u a lô m ôn vị (pyloric orifice). Lỗ m ôn vị là đưòng m à thức ăn r a khỏi dạ dày. Lỗ n ày được bao q u a n h bởi cơ th ắ t môn vị và n ăm ngay ở bên p h ải đưòng giữa, trê n m ặ t p h ản g đi q u a bờ 213
dưới dỏt sông TL I (m ật phăng qua mòn vị). Vùng tương ứng VỚI ló món vị trên hề m ặt hới th á t lại. Khuyết tâm vị Hình 7.12. Hình thể ngoài của dạ dày Các đặc điểm hình th ể khác của dạ dày bao gồm: - Bờ cong lớn (greater curvature) là đường đường bám của dây chằng vị- lách, dây chằng vị-hoành và mạc nối lớn; ĐM thân tạng Dạ dày tu -% ' / W i ’jL / __--------------------- Cơ hoành Tm chủ dưới----- ứ L -------- -Ỉy b ỉu. T - ... ... ữ B n / Tuyến thương Tuyên thượng thận phải----- ã ---------- - ặ ỳ l Ì i y ĩ T / ^ y i thăn trái Bờ cong vị b é ------& ------Ằ J — Lách Tá tràng ___ 'jj, / -----ị- ^ y Ă C y d ' I — 80 0009 v- tón ' 1, . ___đai ừàng trái Đau tuy ------ g-4— \ *' > 1 // — ^ Thận trải Đại tràng xuống Đại tràng lên Góc tá-hỗng tràng Hình 7.13. Liên quan của dạ dày 214
- Hơ cong bú (lesser curvature) ià đường bám của mạc nôi bé; • K huyết tám vị (cardial notch) ỉà góc giữa thực quán và dạ dày; - K huyết góc (angular incisure) là góc giũa th á n vị và hang môn vị trẽ n bò cong nhò. T h à n h trư ớ c dạ dày có p h ần trê n nàm sau cơ hoành và gan, phẩn dưới nằm sau vùng thượng vị của th à n h bụng trước. T h à n h s a u dạ dày liên quan qua tú i mạc nôi với cơ hoành, th â n và đuôi tụy, lách, tuyến thượng th ậ n và th ậ n trá i, và mạc treo đại trà n g ngang. 4.2. C ấu tạ o (H .7 .14) Đê thích ứng với chức n ăn g nghiền trộn thức ăn, lớp cơ của dạ dày có ba thay vì hai tầng: m ột tầ n g cơ dọc ở ngoài, m ột tầ n g cơ vòng ỏ giữa và m ột tầng cơ chéo ỏ trong; tầ n g cơ vòng dày lên ở qu an h lỗ môn vị tạo nên cơ th á t m ôn vị. Khi dạ dày rỗng, niêm mạc của nó có những nếp dọc gọi là nếp vị. Hlnh 7.14. Cấu tạo của dạ dày A. Láp cở B. Lớp niêm mạc Dưới niêm mạc có nhiều tuyến tiế t dịch vị. Bể m ặt niêm mạc dạ dày là một lóp thư ợ ng mô tr ụ đơn. Dưới bề m ặt là mô liên k ết xốp. Các tế bào thượng mô 215
p h á t trié n xuỏng lỏp mó liên k ét th à n h những cột lẻ bao tiét gọi la (OC tuyên vị. C h ất tiế t từ một sô tuyến vị đỏ vào một hô nhò (hô vị) trước khi đó’ váo lòng dạ dày. Tuyến vị chửa ba loại té bào ngoại tiét: to bào cô tiết m óm (lịch, tè bào chính tiết pepsinogen và t ế bào thành tiết hydrochloric acid va yêu tố nội tại. Ngoài ra, tuyến vị vùng h an g môn vị còn có loại tê bão gọi là tẽ bão G tiêt horm on g astrin vào máu. M ạch c ú a d ạ d à y (x em m ụ c 7) 5. R U Ộ T N ON VÀ CÁC TU Y ÊN T IÊ U H O Á LỚ N Đ ổ VÀO R U Ộ T NON R uột non là đoạn dài n h ấ t cúa ống tiêu hoá, đi từ môn vị tói góc tá-hỗng trà n g . Đoạn ru ộ t này, vôn dài chừng 6-7 m với m ột đường kính hẹp d ần từ chỗ b ắ t đ ầu tới chỗ tậ n cùng, bao gồm ba p h ần liên tiêp n h a u là tá tràng, hồng trà n g và hồi tràng. 5.1. R u ộ t n o n Đ ặ c d iê m c ấ u tạo. T hành ru ộ t non được cấu tạo b àn g các lớp áo giống n hư ở các đoạn khác của ông tiêu hóa nhưng lóp niêm m ạc và tấ m dưối niêm mạc có nhữ n g đặc điếm riêng thích hợp với các quá trìn h tiêu hóa và h ấp thu. Niêm mạc ru ộ t non có nhữ ng nếp vòng không cho phép dịch ru ộ t dịch chuyên theo đường th ẳ n g m à theo hình xoắn. Niêm mạc có n h iề u n h u n g m ao cao 0,5-1 m m nhô vào lòng ruột. S ố lượng lớn n h u n g m ao (20-40 trê n m ilim et vuông) làm cho diện tích bê m ặt thượng mô tă n g lên r ấ t nhiêu. Mỗi n h u n g m ao có m ột lõi bằng mô liên k ết chứa m ột tiêu động m ạch, m ột tiếu tĩn h m ạch, m ột lưới mao m ạch và m ột m ao m ạch bạch huyết. Thượng mô của niêm mạc là m ột thượ ng mô trụ đơn chứa các té bào hấp th u , các t ế bào h ìn h đài tiết niêm dịch, các t ế bào nội tiết ruột (tiết secretin, cholecystokinin), và các t ế bào P aneth (tiết lysozym e và có k h ả n ă n g thự c bào). M àng đỉn h của các tê bào h ấp th u có các vi n h u n g m ao. Có chừng 200 triệ u vi n h u n g m ao trê n m ột m ilim et vuông niêm mạc. Vì các vi n h u n g m ao làm tăng diện tích bề m ặ t m àng bào tương, các c h ấ t dinh dưỡng có th ể khuyếch tá n vào t ế bào h ấp th u r ấ t nhanh. ơ vùng niêm mạc nằm giữa chân các n h u n g m ao, thư ợ ng mô lõm xuống th à n h nh ữ n g k h e sâu gọi là tu y ế n ruột. Các t ế bào tu y ế n ru ộ t dịch chuvển lên trê n để tạo n ên th à n h của các n h u n g m ao và th a y th ê cho các tê bào ở đ ỉn h các n h u n g m ao bị bong ra . Trong lúc dịch chuyển lên ch ú n g tổng hợp n ên các men tiêu hóa chứ a tro n g các vi n h u n g mao. T ấm dưới niêm mạc của ru ộ t non chứa các các n a n g bạch h u y ế t chùm và các n an g bạch h u y ết đơn độc. 5.1.1. T á tr à n g (d u o d e n u m ) (H .7.15) T á trà n g là p h ầ n đ ầu và n g ắ n n h ấ t củ a ru ộ t non. Nó cũng là p h ầ n cố định (trừ bóng tá trà n g ) vì n ằm sau phúc mạc. T á trà n g d ắi k h o ản g 25 cm , b á t đ ầu 216
từ món vị ớ n g an g sườn phải dốt sống th ắ t lưng I và tậ n cùng tại góc tá-hồng trà n g ớ ng an g sườn trá i đốt th ắ t lưng II. Tá trà n g là nơi ống m ật và ống tụy đố vào. Tá tra n g uốn cong hình chữ c hưỏng sang trá i và ôm quanh đâu tụy. Nó đi theo m ột con dưòng gấp khúc gốm bôn phán: p h á n trên, phấn xuống, phẩn ngang và p h á n lên. P h ầ n tr ê n (superior part) đi từ môn vị cúa dạ dày tới sườn phái th â n đốt sống th ấ t lưng I và nằm trước ông m ật chủ, động m ạch vị-tá trà n g , tĩn h m ạch cứa và tĩn h mạch chú dưới. Đoạn đ ầu tiên của phần trê n , trô n g hơi phình to và di động, được gọi là bóng tá trà n g (am pulla) hav h à n h tá trà n g , và h ầu h ết các loét h à n h tá trà n g xảy ra p h ầ n này. P h ầ n x u ố n g (descending part) nằm ở bên phái đường giữa, đi từ bờ dưới thân đốt sông TL I tới bờ dưói th â n đốt sống TL III. Đ oạn này b ắ t chéo sau đại trà n g ngang, nằm trưốc th ậ n ph ải và ở bên phải đ ầu tuỵ. P h ầ n xuống chứa nhú tá lớn (m ajor d u odenal papilla), nơi m à ông m ật chú và ống tụ y đô vào, và nhú tá bé (m inor duodenal papilla), nơi m à ống tu ỵ phụ đổ vào. Chỗ gấp góc giữa các phần trê n và xuống gọi 1à góc tá tràng trên. c ổ tuy Hinh 7.15. Tá tràng và tuỵ (nhìn trước) P h ầ n n g a n g hay p h ầ n d ư ớ i (inferior p art) là đoạn dài n h ấ t, chạy ng an g trước tĩn h m ạch ch ủ dưới, động m ạch chủ bụng và cột sống; nó bị các m ạch mạc treo trà n g trê n b ă t chéo trước. Nơi liên tiếp giữa p h ầ n xuống và p h ần ng an g gọi là góc tá trà n g dưới. 217
P h ẩ n lè n (ascending p art) chạy lên dọc bò trá i dộng mạch ( hu bụng và tận cùng tạ i góc tú hồng tràng (duodenojejunal flexure) ỏ ngang bo trê n trái th á n dốt sống TL II. 5.1.2. H ổ n g tr à n g v à h ồ i tr à n g ( je ju n u m a n d ile u m ) Hồng trà n g và hồi trà n g là đoạn cuối ru ộ t non. H ai đoạn này không có ra n h giới rõ ràn g và dài khoáng 5 -6 m. Hỗng trà n g chiếm 2/5 chiếu d ài chung cúa hỗng-hồi tràng. Nó chủ yêu nằm ớ p h ầ n tư trê n trá i cùa bụng và có đường kín h lớn hơn và th à n h dày hơn hồi tràng. So với hồi trà n g , các cung động m.ạch của hỗng trà n g ít hdn như ng các dộng m ạch th ắ n g dài hơn. Hồi trà n g chiếm 3/5 chiểu dài hỗng-hồi trà n g và chủ vếu nằm ớ phần tư dưới phái cùa bụng. So với hỗng tràn g , hồi trà n g có th à n h mỏng hơn. các mạch th á n g ngân hơn. mạc treo có n hiều mỡ hơn và sô’ cung dộng mạch nhiều hơn. Hồi trà n g mớ vào ruột già, tạ i lổ hồi tràng (ileal orifice), ớ nơi m anh trà n g liên tiếp với đại trà n g lên. Hỗng trà n g và hồi trà n g di động và dược treo vào th à n h bụng sau bằng mạc treo ruột. Rễ mạc treo chí dài khoảng lõ cm và đi từ góc tá-hóng trà n g tới góc hồi-m anh tràng. Vì rễ mạc treo ngắn, hỗng trà n g và hồi trà n g ph ái gấp lại th à n h các quai hình chữ u . Khối hồng tràng-hồi trà n g n ằm sau m ạc nối lớn và bị các đoạn của đại trà n g vây quanh. 5.2. G a n (liv e r) G an là cơ quan nội tạ n g lớn n h ấ t cơ thê, và chủ yếu n ằm ỏ vùng hạ sưòn phải và vùng thượng vị, lấn m ột p h ần sang vùng hạ sườn trái. 5.2.1. H ìn h th ê n g o à i và liê n q u a n (H .7.16) G an có hai m ặt: m ặt hoành lồi và m ặt tạ n g phắng. R anh giối giữa hai m ặt ở p h ía trưốc là m ột bờ sắc gọi là bờ dưới. M ặ t h o à n h ( d ia p h r a g m a tic s u r fa c e ) có h ìn h vòm, n h ẵ n , áp vào m ặt dưới của cơ hoành. M ặt lồi này được chia th à n h các p h ầ n trê n , trước, phải và sau. Có h ai ngách kết hợp với m ặt hoành. N gách dưới hoành n g ăn cách phần trước m ặ t ho àn h với cớ hoành và được chia th à n h h ai n g ăn phải và tr á i bới dây ch ằn g liềm. N gách g a n -thận n g ăn cách p h ầ n sau của m ặ t hoàm h với th ậ n phải. M ặ t tạ n g hướng về phía sau-dưới và liên q u an với nhiều tạ n g bụng. 0 giữa m ặ t tạ n g có m ột khe nằm ngang gọi là cửa gan. Đ ây là nơi m à tĩn h mạch cửa và động mạch gan đi vào gan và các ống m ậ t rời khỏi gan. T ừ đ ầu ph ải của cửa g an chạy tới bờ dưới củ a gan có h ố tú i m ật (chứa tú i m ật). T ừ đ ầu ư á i của cửa gan có khe dây chằng tròn (chứa dâ y chằng tròn gan) chạy r a trướ c tới bò dưới của g an v à khe dây chằng tĩn h m ạch (chứa d â y chằng tĩn h m ạch) chạy ra sau tới m ặ t hoành. M ặt tạ n g được chia th à n h bốn th ù y và m ang n h ữ n g v ết ấn của các tạ n g bụng. T h ù y p h ả i nằm ở bên p h ải h ố tú i m ật, nơi có ấ n đ ạ i trà n g ỏ trước, ấ n th ậ n và ấn thư ợng th ậ n ỏ sau. T h à y trái n ằm ỏ bên tr á i k h e dây chăng trò n và khe dây chằng tĩn h m ạch, có ấn thự c q u ả n và ấn dạ dày. T h ủ y vuông 218
nam trước cứa gan, có ấn tá tràng, và thày đuôi nám sau cứa gan. Mạc nôi nhò đi tứ m ật tạn g của-gan tới dạ dày và hành tá tràng. A . M ặt ho àn h B . M ặt tạ n g B K íc h th ư ớ c v à đ ố i c h iế u . G an n ặn g 1,4-1,8 kg ở nam và 1,2-1,4 kg ở nữ. Hình chiếu của g an lên bề m ặ t cơ th ể như sau: giới hạn trê n của nó tương ứng vối một đường từ khớp ức-mỏm m ủi kiếm chạy lên trê n và sang phải tói m ột điểm ở dưới núm vú phải (khoang gian sườn 4) và vê' bên trá i tới m ột điểm ở dưối-trong núm vú trá i; bờ ph ải của nó là m ột đường cong lồi về bên phải, đi từ đầu phải của bờ trê n tới m ột điểm 1 cm dưới bò sườn p h ải ỏ đầu sụn sườn 10 ; giới h ạn dưới của nó là đưòng kẻ hoàn th iện ta m giác này, b ắ t chéo đường giữa tại m ặt ph ăn g ng an g qua môn vị. 5.2.2. C ấ u tạ o (H .7.17) G an được p h ủ bởi phúc mạc, trừ vùng trầ n , hô tú i m ậ t và cửa gan. Dưối phúc mạc là áo xơ. ở cửa gan, áo xơ cùng các m ạch đi vào trong gan tạo n ên bao xơ q u a n h m ạch. G an được tạo n ên từ nhiều đơn vị chức n ăn g gọi là tiều thùy. Mỗi tiểu th ù y là m ột khối n h u mô gan m à m ặ t cắt ng an g có h ìn h 5 hoặc 6 cạnh. 219
0 m ỗ i g óc c u a tiế u th ù y có m ộ t k h o a n g m ỏ liê n k ế t g ọ i là kho á n g cưa. nơ) ch ứ a m ột n h án h tĩn h m ạch cứa. m ột n h á n h động m ạch gan và m ột óng d an m ậ t. ơ tru n g tám mỗi tiếu th ù y gan có m ột tỉnh mạch trung tàm . T ừ tĩn h m ạch tru n g t â m c ó n h ữ n g đ ô i d â y tê bào gan h ì n h l ậ p p h ư ơ n g t o a r a n g o ạ i V I G i ữ a h a i đ ỏ i dây tê bào liền n h au là nhữ ng m ao mạch dạng xoang (lớn hôn m ao m ạch bình thường) d ẫn m áu từ n h á n h tĩn h mạch cửa và n h á n h động m ạch gan ớ khoáng cửa tớ i t ĩ n h m ạch tru n g tâ m . T h àn h cúa các m ao m ạch dạn g xoang dược tạ o n ên bởi các tế bào nội m ô. tro n g đó có tê bào m ộ t sô ’ đ ạ i th ự c bào có tê n là K upffer. Các tĩn h m ạch tru n g tâm của m ột số tiêu th u ỳ tạo n ên các tĩn h mạch lốn hơn, và cuối cùng tạo th à n h các tĩn h m ạch g a n chạy ra khói gan đó vào tĩnh m ạch chủ dưới, ớ giữa các dây tê bào gan của mỗi đôi dây là các vi quán mật; đ ầu ngoại vi của vi q u án m ậ t đô vào ông m ật ớ khoáng cửa (ống gian tiêu thuý). Các ống m ậ t ở khoảng cứa hợp nên nh ữ n g ông m ật lớn d ần, cuối cùng th à n h các ống g a n p h ả i và trái đi ra khói gan. Mao mạch dạng xoang Ống dẫn mật Động mạch gan ba khoảng cửa Tm cửa Các đói dây tế bào gan Hình 7.17. Sơ đồ một tiểu thuỳ gan 5 .2.3. C á c p h ư ơ n g ti ệ n g i ữ g a n t a i c h ỗ G an h ầ u n h ư h o àn to à n được bao bọc bởi phúc m ạc v à chỉ có m ột vùng nhỏ c ủ a g an dín h trự c tiếp vối cơ hoành. V ùng gan không có p h ú c m ạc bọc được gọi là vù n g trầ n (bare area), n ằ m ở p h ầ n sau m ặ t h o à n h c ủ a g an. Các n ếp phúc mạc nôi g an vối th à n h b ụ n g hoặc các tạ n g k hác được gọi là các d ây chằng: - D â y c h ằ n g liề m (falciform lig am en t) là m ột n ế p p h ú c m ạc h ìn h liềm đi từ m ặ t h o àn h củ a g an tới cơ h o à n h v à th à n h b ụ n g trướ c (tới rốn); - D â y c h ằ n g g a n - v ị (h ep ato g astric ligam ent) là nếp p h ú c m ạc nối g a n với d ạ dày; H fK ipri* ' 220
D ã y c h ằ n g g a n -tá tr à n g (hepatoduodenal ligam ent) là nếp phúc mạc nỏi cửa ỊỊím với h àn h tá tràng; - D á y c h ằ n g v à n h (coronary ligam ent) là các đường lật của phúc mạc từ các giới h ạn trước và sau của vùng trầ n lên cơ hoành: đường lật từ giới h ạn trước cũa vùng tra n gọi là lá trước dây chằng vành, đường lật từ giới h ạ n sau của vùng trấ n là lá sau dây chang vành; - C á c d â y c h a n g ta m g iá c p h ả i và t r á i (right and left tria n g u la r ligam ents) là nh ữ ng nếp phúc mạc được tạo nên ớ nơi m à các lá trước và sau của dây chằng vành gặp n h a u ở các đầu của vùng trầ n . 5.2.4. Đ ư ờ n g d á n m ậ t n g o à i g a n (H .7.18) M ật được d ẫn r a khỏi gan bằng các ông g a n p h ả i và trái (rig h t an d left hepatic ducts). S au khi r a khỏi gan ở cửa gan, các ông này hợp th à n h ống gan chung (common h epatic duct), m ột ổng d ài khoảng 4 cm. Ô ng gan chung chạy xuống dưối trong m ạc nối nhỏ và cùng với ống tú i m ậ t (cystic duct) hợp nên ông m ật chủ (bile duct) khi tới gần p h ần trê n tá tràng. Ong m ật ch ủ dài khoảng 8 -10 cm và có đường k ín h khoảng 5 - 6 mm. Ong này tiếp tục chạy xuống tro n g mạc nối nhỏ, sau đó đi ớ sau p h ầ n trê n tá trà n g và đầu tụy rồi cùng ông tụ y đố vào p h ần xuống tá trà n g ở đ ỉn h n h ú tá trà n g lón. T ú i m ậ t (gallbladder) là m ột tú i h ìn h q u ả lê, n ằm tro n g hô” tú i m ậ t ở m ặt tạn g củ a gan. T úi m ật, với kích thước kho ảng 8 cm chiểu dài và khoảng 3 cm bề ngan g (nơi rộ n g n h ất), gồm m ột đ áy hưống ra trưốc và vượt q u á k h u y ế t tú i m ật của bờ dưới gan, m ột th ă n n ằm áp vào h ố tú i m ật, và m ột cổ. 221