Cố định bằng XO button ở đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> CỐ ĐỊNH BẰNG XO BUTTON Ở ĐƢỜNG HẦM ĐÙI TRONG<br /> PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC<br /> TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> Đặng Hoàng Anh*; Ngô Thị Thu Hoa*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân (BN) bị đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối,<br /> được phẫu thuật tái tạo bằng gân chân ngỗng với cố định bằng XO button ở đường hầm đùi. Đánh<br /> giá kết quả theo thang điểm Lysholm và biên độ vận động của khớp gối.<br /> + Kết quả: kiểm tra đánh giá 56 BN với thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng, điểm Lysholm<br /> trung bình 94,1. 92,9% BN đạt kÕt qu¶ tốt và rất tốt, 2 BN hạn chế vận động khớp gối.<br /> Cố định bằng XO button ở đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT có độ vững chắc cao,<br /> tạo điều kiện cho người bệnh tập phục hồi chức năng sớm sau mổ, nhanh chóng trở lại cuộc sống<br /> thường ngày.<br /> * Từ khóa: Dây chằng chéo; XO button; Đường hầm đùi.<br /> <br /> FIXATION WITH XO BUTTON IN THE FEMORAL TUNNEL IN THE<br /> ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONTRUCTIONS<br /> IN 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> A prospective study was conducted on 62 patients with anterior cruciate ligament (ACL)<br /> reconstructions using hamstring tendons. Clinical review was based on Lysholm score and R.O.M.<br /> Results: mean follow-up: 11.5 months; average Lysholm score: 94.1 points Excellent and good<br /> outcomes were found in 92.9% of the patients. 2 cases limited the R.O.M.<br /> Conclusion: The fixation of the graft in the femoral tunnel with XO button in the anterior cruciate<br /> ligament reconstruction is stable, which helps patients with early rehabilitation of the knee and come<br /> back daily life soon.<br /> * Key words: Cruciate ligament; XO button; Femoral tunnel.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mục đích của phẫu thuật tái tạo DCCT là<br /> phục hồi lại dây chằng theo hình thể giải<br /> phẫu, làm vững lại khớp gối, phục hồi chức<br /> phận khớp gối và tránh tổn thương thứ phát<br /> các thành phần khác trong khớp như sụn<br /> khớp và sụn chêm…<br /> <br /> Kết quả của phẫu thuật tái tạo DCCT<br /> phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất liệu<br /> thay thế dây chằng, vị trí của đường hầm<br /> xương, phương tiện cố định mảnh ghép ở<br /> đường hầm xương và chương trình phục<br /> hồi chức năng khớp sau mổ [5]. Về giải<br /> phẫu, các đường hầm xương phải được<br /> <br /> * Bệnh viên 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hoàng Anh (danghoanganh103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 2/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013<br /> <br /> 108<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> khoan đúng vị trí; về cơ học, mảnh ghép<br /> phải được cố định chắc chắn trong đường<br /> hầm xương, đảm bảo người bệnh tập phục<br /> hồi chức năng khớp gối sớm. Hiện nay,<br /> phần lớn kỹ thuật mới trong phẫu thuật tái<br /> tạo DCCT là sự phát triển của kỹ thuật cố<br /> định mảnh ghép. Có nhiều kỹ thuật cố định<br /> mảnh ghép gân chân ngỗng trong đường<br /> hầm đùi đã được áp dụng như sử dụng vít<br /> chèn, vít Intrafix, treo gân trực tiếp<br /> (transfix), treo gân gián tiếp (cross pin), nút<br /> treo gân (button), agraff… [2, 3, 4, 8].<br /> <br /> - Lâm sàng: khai thác tiền sử chấn<br /> thương, triệu chứng chủ quan (lỏng khớp,<br /> khớp gối không vững khi đi lại và hoạt động<br /> thể thao), triệu chứng thức thể (dấu hiệu<br /> ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachmann, dấu<br /> hiệu bán trật xoay ra.<br /> <br /> Trên thế giới, nhiều tác giả báo cáo kết<br /> quả phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng mảnh<br /> ghép gân chân ngỗng được cố định bằng<br /> button ở đường hầm đùi cho kết quả tốt [9].<br /> Ở Việt Nam, năm 2008, Nguyễn Văn Hỷ [2]<br /> đã báo cáo về phẫu thuật này với 46 BN,<br /> nhưng thời gian theo dõi sau mổ ngắn (6<br /> tháng).<br /> <br /> - Đánh giá chức năng khớp gối trước mổ<br /> theo thang điểm của Lysholm (1985) [9].<br /> <br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo<br /> DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon<br /> tự thân, cố định bằng XO button ở đường<br /> hầm đùi.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 62 BN bị đứt DCCT khớp gối, điều trị<br /> phẫu thuật tái tạo bằng gân chân ngỗng sử<br /> dụng XO button ở đường hầm đùi tại Bệnh<br /> viện 103 từ 2 - 2012 đến 12 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn<br /> đoán xác định đứt DCCT ở người trưởng<br /> thành, ≥ 18 tuổi, mật độ xương chắc.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc không<br /> đối chứng.<br /> * Phương pháp thăm khám xác định<br /> chẩn đoán:<br /> <br /> - Chụp X quang khớp gối tư thế nghiêng<br /> trên giá có treo tạ để lượng hoá mức độ<br /> trượt ra trước của xương chày so với lồi<br /> cầu đùi khi làm dấu hiệu Lachmann.<br /> - Chụp cộng hưởng từ khớp gối.<br /> <br /> * Dụng cụ cố định mảnh ghép:<br /> - XO button gồm nút bằng titan và dây<br /> treo gân.<br /> - Vít chèn chất liệu tự tiêu đường kính 7,<br /> 8, 9 mm và dài 25, 30, 35 mm.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> - Tư thế khớp gối gấp khoảng 900, có<br /> chặn ở đùi và gót chân.<br /> - Kỹ thuật tái tạo DCCT.<br /> Đường mổ nội soi: sử dụng 2 đường<br /> trước trong và trước ngoài gân bánh chè.<br /> Nội soi kiểm tra trong khớp để chẩn<br /> đoán xác định đứt DCCT và các tổn thương<br /> phối hợp.<br /> Lấy gân chân ngỗng và khâu chuẩn bị<br /> mảnh ghép: rạch da dài khoảng 3 cm, phía<br /> trong lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm.<br /> Bộc lộ và lấy gân cơ thon, gân bán gân.<br /> Làm sạch phần cơ còn bám vào gân. Luồn<br /> gân qua dây treo gân, khâu chập đôi cả 2<br /> gân. Đo đường kính và chiều dài mảnh<br /> ghép bằng thước đo.<br /> Khoan đường hầm xương chày: điểm<br /> vào phía trong khớp của đinh dẫn đường<br /> nằm ngang bờ sau của sừng trước sụn<br /> chêm ngoài và nằm cạnh ngoài của gai<br /> <br /> 110<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> chày trong. Hướng khoan chếch 450 so với<br /> mặt phẳng mâm chày và nghiêng khoảng<br /> 200 so với mặt phẳng đứng dọc của xương<br /> chày. Khoan đinh dẫn đường theo định vị<br /> và khoan đường hầm bằng mũi khoan có<br /> kích thước bằng hoặc lớn hơn đường kính<br /> mảnh ghép 0,5 - 1,0 mm.<br /> Khoan đường hầm xương đùi: khoan<br /> đường hầm bằng cách luồn định vị qua<br /> đường trước trong gân bánh chè ở tư thế<br /> gối gấp tối đa. Khoan đinh dẫn đường,<br /> khoan mũi số 5 và đo chiều dài đường hầm.<br /> Khoan đường hầm (đường kính bằng<br /> đường kính của mảnh ghép) theo đinh dẫn<br /> đường. Chiều dài đường hầm lớn tuỳ thuộc<br /> vào chiều dài đường hầm nhỏ và chiều dài<br /> của dây treo gân được lựa chọn.<br /> Luồn và cố định mảnh ghép: luồn mảnh<br /> ghé từ đường hầm chày lên đường hầm<br /> đùi, kéo dây cho tới khi nút kim loại thoát<br /> hoàn toàn ra ngoài miệng ngoài của đường<br /> hầm đùi. Kéo 2 dây để “bập bệnh” button.<br /> Kéo căng mảnh ghép, bắt vít chèn tự tiêu<br /> cố định ở đường hầm chày, tư thế gối gấp<br /> 20 - 300.<br /> Kiểm tra độ vững của khớp gối bằng<br /> cách làm dấu hiệu ngăn kéo trước và dấu<br /> hiệu Lachmann.<br /> Dẫn lưu khớp gối kín, một chiều, áp lực<br /> âm tính. Cố định chân mổ bằng nẹp đùi cổ<br /> chân tư thế duỗi.<br /> * Tập vận động sau mổ: áp dụng chương<br /> trình tập phục hồi chức năng theo Michael<br /> d´Amacho Bach (2007) [7].<br /> * Đánh giá kết quả: hẹn BN tái khám sau<br /> mổ 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 và 36 tháng.<br /> - Kết quả gần: tình trạng vết mổ, X quang<br /> sau mổ, biến chứng…<br /> - Kết quả xa: thời điểm đánh giá tối thiểu<br /> 6 tháng sau mổ.<br /> <br /> Đánh giá về lâm sàng: biên độ vận động<br /> khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu<br /> hiệu Lachmann, dấu hiệu bán trật xoay ra<br /> trước.<br /> Đánh giá chức năng khớp trước và sau<br /> phẫu thuật dựa theo thang điểm của<br /> Lysholm (1985) [9]: rất tốt và tốt từ 84 - 100<br /> điểm, trung bình từ 65 - 83 điểm. Xấu: ≤ 65<br /> điểm.<br /> * Xử lý số liệu: tất cả BN được đăng ký<br /> vào bệnh án, ghi chép kiểm tra đánh giá<br /> định kỳ vào bệnh án. Xử lý số liệu theo<br /> chương trình Epi.info 6.04.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN nghiên cứu.<br /> * Tuổi và giới: 62 BN có độ tuổi trung<br /> bình 27,6 (trẻ nhất 19 tuổi, cao tuổi nhất 49).<br /> * Nguyên nhân đứt DCCT:<br /> - Tai nạn thể thao: 40 BN (64,5%).<br /> - Tai nạn giao thông: 10 BN (16,1%).<br /> - Tai nạn khác: 12 BN (19,4%).<br /> * Thời gian chờ mổ: (từ khi bị tai nạn lần<br /> đầu đến khi được phẫu thuật) trung bình<br /> 12,8 tháng.<br /> * Các dấu hiệu lâm sàng:<br /> - Dấu hiệu chủ quan: tất cả BN đều cảm<br /> thấy khớp gối không vững, lỏng khi đi lại và<br /> không thể làm trụ chân bệnh. 53 BN đau khi<br /> đi lại và 34 BN thỉnh thoảng có kẹt khớp.<br /> - Dấu hiệu khách quan: dấu hiệu ngăn<br /> kéo trước (+) ở 55 BN (88,7%), dấu hiệu<br /> Lachmann (+) ở 62 BN (100%), dấu hiệu<br /> chuyển trục xoay ra trước (+) ở 37 BN<br /> (59,7%).<br /> - Mức độ trượt ra trước của xương chày<br /> so với lồi cầu đùi trên phim nghiêng khớp<br /> gối có treo tạ trung bình 9,6 mm (lớn nhất<br /> 12 mm, nhỏ nhất 7 mm).<br /> <br /> 111<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> - Biên độ vận động khớp gối: 56 BN<br /> (90,3%) vận động khớp gối bình thường;<br /> 5 BN (8,1%) hạn chế gấp gối khoảng 100 và<br /> 1 BN (1,6%) hạn chế gấp gối khoảng 200.<br /> * Chức năng khớp gối trước mổ theo<br /> Lysholm: điểm Lysholm trung bình: 55 điểm<br /> (thấp nhất 45 điểm, cao nhất 70 điểm). 56<br /> BN (90,3%) điểm Lysholm < 65 điểm, 6 BN<br /> (9,7%) điểm Lysholm < 65 điểm.<br /> * Tổn thương kết hợp: 53 BN (85,7%) có<br /> thương tổn kết hợp gồm rách sụn chêm<br /> trong (23 BN), rách sụn chêm ngoài (27 BN),<br /> rách cả 2 sụn chêm (3 BN).<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả phục hồi tầm vận động<br /> gấp (n = 56).<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 55<br /> <br /> 1<br /> <br /> 56<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 98,2<br /> <br /> 1,8<br /> <br /> 100<br /> <br /> * Chức năng khớp theo thang điểm Lysholm:<br /> Bảng 3: Điểm Lysholm (n = 56).<br /> <br /> * Đường kính mảnh ghép:<br /> Bảng 1: Đường kính của mảnh ghép<br /> (n = 62).<br /> <br /> mm<br /> Số BN<br /> <br /> 09<br /> <br /> 27<br /> <br /> 26<br /> <br /> 0<br /> <br /> 62<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 43,5<br /> <br /> 42,0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 100<br /> <br /> * Kỹ thuật cố định mảnh ghép:<br /> Đường hầm xương đùi được cố định<br /> bằng XO button của hãng Linvatec.<br /> Cố định đường hầm xương chày bằng<br /> vít chèn tự tiêu.<br /> * Kỹ thuật xử trí tổn thương kết hợp: 53<br /> BN bị rách sụn chêm kèm theo đã được cắt<br /> sửa, tạo hình sụn chêm.<br /> 2. Kết quả sau phẫu thuật.<br /> * Diễn biến tại vết mổ: vết mổ liền kỹ đầu<br /> ở tất cả BN, cắt chỉ sau mổ 12 - 14 ngày.<br /> * Đánh giá kết quả xa:<br /> Kiểm tra đánh giá kết quả xa cho 56 BN<br /> (90,3%), thời gian theo dõi trung bình 11,5<br /> tháng.<br /> <br /> ®iÓm<br /> <br /> ®iÓm<br /> <br /> ®iÓm<br /> <br /> ®iÓm<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 39<br /> <br /> 13<br /> <br /> 4<br /> <br /> -<br /> <br /> 56<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 69,7<br /> <br /> 23,2<br /> <br /> 7,1<br /> <br /> -<br /> <br /> 100<br /> <br /> Điểm Lysholm trung bình 94,1 (thấp nhất<br /> 75 điểm, cao nhất: 100 điểm. 52 BN (92,9%)<br /> đạt kết quả tốt và rất tốt.<br /> * Các nghiệm pháp thăm khám độ vững<br /> của khớp gối:<br /> Bảng 4: Các nghiệm pháp thăm khám<br /> (n = 56).<br /> <br /> Lachman<br /> Bán trật xoay<br /> ra trước<br /> Ngăn kéo<br /> trước<br /> <br /> 48<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 56<br /> <br /> 54<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 56<br /> <br /> 48<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 56<br /> <br /> * Biến chứng sau phẫu thuật:<br /> - Đau và kêu lục cục ở khớp gối: 03 BN<br /> có cảm giác đau ở vùng trước khớp gối khi<br /> hoạt động gắng sức.<br /> - Tê dị cảm mặt trước trong 1/3 trên<br /> cẳng chân: 04 BN.<br /> <br /> * Biên độ vận động khớp gối:<br /> <br /> 112<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> - Hạn chế vận động khớp gối: 1 BN hạn chế<br /> gấp khoảng 100 và 1 BN hạn chế gấp < 200.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Kỹ thuật phẫu thuật.<br /> Chúng tôi khoan đường hầm đùi bằng<br /> cách luồn định vị qua đường hầm chày<br /> trước trong ở tư thế khớp gối gấp tối đa,<br /> cách này có ưu điểm là không phụ thuộc<br /> vào hướng của đường hầm chày. Cách<br /> khoan này có thể quan sát rõ ràng bờ sau<br /> của lồi cầu ngoài và khe giữa mặt trong lồi<br /> cầu ngoài và dây chằng chéo sau. Đường<br /> hầm xương đùi trong kỹ thuật sử dụng XO<br /> button được chia thành 2 đoạn. Chiều dài<br /> của mỗi đoạn phụ thuộc vào khoảng cách<br /> từ miệng trong của đường hầm tới vỏ<br /> xương lồi cầu đùi và phụ thuộc vào chiều<br /> dài của XO button được lựa chọn. Đoạn<br /> đường hầm đường kính lớn là đoạn mà<br /> phần mảnh ghép nằm trong. Để mảnh ghép<br /> được cố định chắc và nhanh chóng bám<br /> chắc vào xương, phần gân nằm trong đường<br /> hầm phải đạt tối thiều từ 20 - 25 mm. Đoạn<br /> này được khoan bằng đường kính của<br /> mảnh ghép. Đoạn đường hầm đường kính<br /> nhỏ là đoạn dây treo gân nằm, đoạn này dài<br /> tối thiểu 10 mm, vì đoạn này tương ứng với<br /> độ dày của phần xương mà nút (button) kim<br /> loại tỳ lên. Đoạn này phải đủ chắc trong quá<br /> trình tập luyện sau mổ.<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng nút<br /> treo XO button, đoạn đường hầm đường kính<br /> nhỏ được khoan bằng mũi khoan đường<br /> kính 5 mm.<br /> Trong kỹ thuật cố định bằng nút treo gân,<br /> mảnh ghép nằm ở trung tâm của đường<br /> hầm. Vì vậy, nếu khoan vị trí đường hầm đúng<br /> mảnh ghép sẽ nằm đúng như vị trí giải<br /> phẫu bình thường và mảnh ghép nằm<br /> thuần nhất trong đường hầm xương, tránh<br /> cản trở tạo cốt bào xâm nhập và bám vào<br /> mảnh ghép. Trong khi kỹ thuật bắt vít chèn<br /> chột trong đường hầm đùi sẽ gây hiện tượng<br /> <br /> đẩy lệch mảnh ghép sang cạnh của đường<br /> hầm, đồng thời bản thân vít chèn (tự tiêu<br /> hoặc titan) cũng được coi là dị vật trong<br /> đường hầm sẽ cản trở phần nào sự xâm<br /> nhập của tế bào xương vào mảnh ghép.<br /> Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhược điểm, nếu<br /> xác định sai đường kính của mảnh ghép<br /> và/hoặc chọn mũi khoan đường hầm lớn<br /> hơn đường kính của mảnh ghép sẽ có hiện<br /> tượng lắc đi lắc lại mảnh ghép trong đường<br /> hầm (hiện tượng “gạt mưa” hay “đánh<br /> võng”). Về lâu dài, hiện tượng này sẽ gây<br /> sờn hoặc đứt mảnh ghép và miệng đường<br /> hầm sẽ bị rộng ra. Để khắc phục hiện<br /> tượng này, cần phải xác định chính xác<br /> đường kính mảnh ghép và lựa chọn mũi<br /> khoan đường hầm bằng với đường kính<br /> mảnh ghép.<br /> 2. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Chức năng khớp gối theo thang điểm<br /> của Lysholm:<br /> Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung<br /> bình 55 điểm. Sau phẫu thuật, với thời gian<br /> theo dõi 11,5 tháng, điểm Lysholm trung<br /> bình 94,1 điểm (thấp nhất 75 điểm và cao<br /> nhất 100 điểm). Chức năng khớp gối cải<br /> thiện có ý nghĩa so với thời điểm trước mổ<br /> (p < 0,001).<br /> Kết quả này cao hơn nghiên cứu sử<br /> dụng vít chèn ở đường hầm đùi của<br /> Trương Trí Hữu [1]: điểm Lysholm trung<br /> bình 91,7 điểm, nghiên cứu của Williams<br /> [9]: điểm Lysholm trung bình 91 điểm.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN<br /> đạt kết quả tốt và rất tốt 52 BN (92,9%) và<br /> 4 BN (7,1%) đạt kết quả trung bình.<br /> * Các nghiệm pháp đánh giá độ vững<br /> của khớp gối:<br /> Dấu hiệu Lachman âm tính ở 48 BN<br /> (85,7%), 6 BN khớp gối lỏng nhẹ so với<br /> khớp gối bên chân lành (1+) và 2 BN lỏng<br /> hơn bên lành mức độ trung bình (2+). Tỷ lệ<br /> <br /> 113<br /> <br />