Cytomegalovirus: Tác nhân gây viêm nội mô giác mạc lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> CYTOMEGALOVIRUS: TÁC NHÂN GÂY VIÊM NỘI MÔ GIÁC MẠC<br /> LẦN ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI VIỆT NAM<br /> Ph m Ng c Đông*; Ph m Th H i Y n*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị mắt bị viêm nội mô giác mạc (GM)<br /> do cytomegalovirus (CMV) được phát hiện đầu tiên tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh gồm 6 mắt (5 bệnh nhân [BN]) viêm nội mô GM do CMV.<br /> Ghi nhận tiền sử, đặc điểm tổn thương tại GM, tiền phòng, nhãn áp và tham khảo y văn<br /> về bệnh lý này. Kết quả: cả 5 BN đều là nam giới, tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi). Thời<br /> gian từ lúc bị bệnh đến lúc được chẩn đoán 6,6 ± 3,8 tháng (1 - 11 tháng). Tiền sử bệnh mắt và<br /> toàn thân bao gồm: 3 mắt đã ghép GM, 1 BN bị cả 2 mắt đã chạy thận nhân tạo 7 năm. Triệu<br /> chứng tại mắt: phù GM (6/6 mắt) với 4 mắt phù khu trú, 2 mắt phù toàn bộ; tủa mặt sau GM<br /> hình đồng xu (5/6 mắt), tăng nhãn áp (2/6 mắt). BN được điều trị bằng acyclovir nhỏ mắt và<br /> uống, phối hợp với steroid nhỏ mắt nhưng không có kết quả. Kết luận: CMV là nguyên nhân gây<br /> viêm nội mô GM với tổn thương điển hình là tủa mặt sau GM hình đồng xu và phù GM khu trú.<br /> Chẩn đoán xác định bằng PCR. Việc điều trị còn nhiều khó khăn. Cần chú ý hơn đến việc chẩn<br /> đoán và điều trị bệnh lý này.<br /> * Từ khóa: Viêm nội mô giác mạc; Cytomegalovirus.<br /> <br /> Cytomegalovirus: An Etiologic Factor of Corneal Endotheliitis Firstly<br /> Reported in Vietnam<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate some clinical features in diagnosis and management of the first<br /> cases of cytomegalovirus (CMV) corneal endotheliitis. Subjects and methods: Retrospective<br /> review on 6 eyes (5 patients) which had the detection by PCR assay of CMV in the aqueous<br /> humour from the affected eyes. Results: All patients were men and the mean age was 62.2 ±<br /> 20.1 (ranged 31 - 79). The mean duration from onset to diagnosed time was 6.6 ± 3.8 months<br /> (ranged 1 - 11). The ocular and systemic medical history included 3 eyes with corneal<br /> transplantation, 1 patient who had both affected eyes with dialysis for kidney failure for 7 years.<br /> The clinical signs: corneal edema (6/6 eyes), 4 eyes had localized edema and 2 eyes had total<br /> edema, coin-shaped keratic precipitates (5/6 eyes), high IOP (2/6 eyes). All patients were<br /> administered topical and oral acyclovir in combination with topical steroid but it had no<br /> effectiveness. Conclusions: CMV is an etiology of corneal endotheliitis with typical lesions as coinshaped keratic precipitates and localized corneal edema. Diagnosis is confirmed by PCR.<br /> Attention should be paid on its diagnosis and management.<br /> * Key words: Corneal endotheliitis; Cytomegalovirus.<br /> * Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Ngư i ph n h i (Corresponding): Ph m Ng c Đông (dong69nam@yahoo.com)<br /> Ngày nh n bài: 04/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/12/2016<br /> Ngày bài báo đư c đăng: 21/12/2016<br /> <br /> 168<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nội mô là lớp trong cùng của GM, chỉ<br /> có một lớp tế bào. Tế bào nội mô có chức<br /> năng bơm nước ra khỏi GM, đóng vai trò<br /> đặc biệt quan trọng trong việc điều hòa<br /> lượng nước nhằm đảm bảo sự trong suốt<br /> của GM.<br /> Viêm nội mô GM được Khodadoust và<br /> Attarzadeh lần đầu tiên mô tả vào năm<br /> 1982 với những đặc điểm: phù GM, tủa<br /> mặt sau GM và phản ứng tiền phòng ở<br /> các mức độ khác nhau [1]. Nhiều nghiên<br /> cứu đã tìm ra một số loại virut có thể<br /> gây viêm nội mô GM như Herpes simplex<br /> (HSV), Varicella zoster (VZV) và quai bị<br /> [2, 3].<br /> Gần đây, CMV đã được xác định là<br /> nguyên nhân gây viêm nội mô GM với<br /> trường hợp đầu tiên được nhóm nghiên<br /> cứu của Koizumi ở Nhật Bản công bố vào<br /> năm 2006 [4]. Sau đó, một số tác giả<br /> khác đã công bố những ca lâm sàng viêm<br /> nội mô GM do CMV. Trường hợp viêm<br /> nội mô GM do CMV đầu tiên được báo<br /> cáo ở Việt Nam vào tháng 10 - 2013 tại<br /> Bệnh viện Mắt Trung ương. Đây là một<br /> căn nguyên mới với bệnh cảnh lâm sàng<br /> rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như<br /> viêm GM, viêm màng bồ đào trước, việc<br /> thăm khám để tìm ra các dấu hiệu đặc<br /> trưng, giúp gợi ý tìm nguyên nhân rất<br /> quan trọng và cần thiết.<br /> <br /> GM do CMV từ những trường hợp đầu<br /> tiên được phát hiện tại Bệnh viện Mắt<br /> Trung ương.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu tất cả mắt được<br /> chẩn đoán viêm nội mô GM do CMV tại<br /> Khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung<br /> ương từ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016.<br /> Những mắt này đều được lấy dịch tiền<br /> phòng bằng kim 30G, làm xét nghiệm PCR<br /> để tìm CMV (xét nghiệm gen Proof CMV<br /> real-time PCR). Đối với mỗi trường hợp,<br /> khai thác diễn biến bệnh, tiền sử bệnh tại<br /> mắt và toàn thân, thời gian bị bệnh (từ khi<br /> mắt xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi<br /> chẩn đoán xác định), triệu chứng cơ năng,<br /> tổn thương tại GM, tiền phòng, nhãn áp,<br /> bán phần sau, những thuốc đã điều trị,<br /> kết quả điều trị và tham khảo y văn thế<br /> giới về căn bệnh này.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> * Đặc điểm lâm sàng:<br /> Từ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016, có 6<br /> mắt (5 BN) được chẩn đoán viêm nội mô<br /> GM do CMV. Kết quả xét nghiệm dịch<br /> tiền phòng có CMV, khẳng định bằng PCR<br /> tại khoa Sinh học Phân tử, Bệnh viện<br /> TWQĐ 108. Cả 5 BN đều là nam giới,<br /> <br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> nhằm: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết<br /> <br /> tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi).<br /> <br /> quả điều trị ban đầu bệnh viêm nội mô<br /> <br /> (từ 1 - 11 tháng).<br /> <br /> Thời gian bị bệnh trung bình 6,6 ± 3,8 tháng<br /> <br /> 169<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Bảng 1: Tiền sử bệnh và dấu hiệu lâm sàng.<br /> STT BN<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Tiền sử<br /> (mắt/toàn thân)<br /> <br /> Mắt bệnh<br /> <br /> Phù GM<br /> <br /> Tủa GM<br /> <br /> Tăng<br /> nhãn áp<br /> <br /> 1<br /> <br /> 79<br /> <br /> Ghép nội mô<br /> <br /> MP<br /> <br /> Toàn bộ<br /> <br /> Hình đồng xu<br /> <br /> Không<br /> <br /> 2<br /> <br /> 69<br /> <br /> Ghép nội mô<br /> <br /> MP<br /> <br /> Toàn bộ<br /> <br /> Không rõ<br /> <br /> Không<br /> <br /> 3<br /> <br /> 31<br /> <br /> Suy thận<br /> <br /> MP<br /> <br /> Khu trú<br /> <br /> Hình đồng xu<br /> <br /> Không<br /> <br /> MT<br /> <br /> Khu trú<br /> <br /> Hình đồng xu<br /> <br /> Không<br /> <br /> 4<br /> <br /> 78<br /> <br /> Không<br /> <br /> MT<br /> <br /> Khu trú<br /> <br /> Hình đồng xu<br /> <br /> Có<br /> <br /> 5<br /> <br /> 54<br /> <br /> Ghép xuyên 3 lần<br /> <br /> MP<br /> <br /> Khu trú<br /> <br /> Hình đồng xu<br /> <br /> Có<br /> <br /> (MP: mắt phải, MT: mắt trái)<br /> Tất cả BN đều được điều trị bằng acyclovir dạng thuốc mỡ tra 3 - 4 lần/ngày và viên<br /> uống 800 mg x 4 viên/ngày phối hợp với steroid tra mắt, thời gian từ 4 tuần đến vài<br /> tháng, nhưng các triệu chứng không giảm hoặc giảm ít. Bắt đầu điều trị theo phác đồ<br /> này sau khi có chẩn đoán dương tính với CMV. 2 BN được dùng thuốc acyclovir tra<br /> mắt 4 lần/ngày từ trước khi được chẩn đoán xác định viêm nội mô do CMV.<br /> BN 1 và 2: 2 BN đầu tiên được chẩn đoán viêm nội mô do CMV sau khi ghép nội<br /> mô GM thất bại. 2 BN này có tiền sử mắt phải bị bệnh GM bọng (BN 1 bị sau khi mổ<br /> Phaco, BN 2 không rõ nguyên nhân). Sau khi ghép GM nội mô, GM hết phù, trong trở<br /> lại, thị lực cải thiện tốt. Tuy nhiên, 3 tháng sau GM bắt đầu phù, xuất hiện bọng biểu<br /> mô. Ban đầu nghĩ đến phản ứng thải ghép và điều trị steroid liều cao nhưng không<br /> hiệu quả. Toàn bộ GM phù nặng, quan sát rất kỹ mới thấy tủa hình đồng xu ở BN 1,<br /> còn ở BN 2 không quan sát được có tủa mặt sau GM. Hình ảnh lâm sàng gợi ý đến tổn<br /> thương viêm nội mô do CMV, xét nghiệm dịch tiền phòng thấy dương tính với CMV.<br /> <br /> Hình 1: GM phù khu trú ở nửa trên.<br /> BN 3: nam 31 tuổi, chạy thận nhân tạo 7 năm. 2 mắt bị cộm đỏ, nhìn mờ từ từ tăng dần<br /> trước khi được chẩn đoán xác định 11 tháng. BN đã khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh<br /> theo hướng viêm GM sâu. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, BN có thị lực mắt phải: 20/60;<br /> 170<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Mắt trái: 20/50, GM phù khu trú ở nửa trên mắt phải và phù kín đáo phía trên ngoài<br /> sát rìa mắt trái. 2 mắt đều có tủa mặt sau GM màu trắng, lẫn ít sắc tố, sắp xếp hình<br /> đồng xu. Xét nghiệm máu HIV (-); BN được làm xét nghiệm PCR dịch tiền phòng. Kết<br /> quả: CMV (+), HSV (-).<br /> <br /> Hình 2: Tủa hình đồng tiền mặt sau GM.<br /> <br /> Hình 3: CMV (+) trên xét nghiệm<br /> gen Proof CMV real-time PCR.<br /> <br /> BN 5: nam, 54 tuổi, 2 mắt đã mổ cắt bè từ 5 năm trước. Sau mổ 2 năm, cả 2 mắt có<br /> đợt nhức, đỏ, nhìn mờ dần. Tháng 6 - 2013, BN khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> với chẩn đoán: sẹo GM 2 mắt. Mắt phải được mổ ghép GM xuyên, lấy thể thủy tinh,<br /> đặt thể thủy tinh nhân tạo. Sau ghép, mắt phải hết nhức đỏ, thị lực cải thiện. Tháng 4 2015, mắt phải lại bị nhức, đỏ, nhìn mờ nhanh, nhiều; được điều trị theo hướng chống<br /> thải ghép GM nhưng thất bại. BN được ghép GM xuyên lần 2 vào tháng 6 - 2015.<br /> Sau ghép, mảnh ghép trong nhưng sau đó 6 tháng, mắt phải có biểu hiện tương tự<br /> như trên và được ghép GM lần 3 vào tháng 6 - 2016. Sau ghép, BN hết khó chịu, thị lực<br /> đạt 20/100. Tháng 8 - 2016, mắt phải lại đau nhức, thị lực giảm còn đếm ngón tay 1 m.<br /> Mắt phải có cương tụ rìa, GM phù khu trú, rất kín đáo ở bờ mảnh ghép vị trí 7 giờ.<br /> Có nhiều đám tủa nhỏ màu trắng hình đồng xu ở mặt sau GM. Nghi ngờ tổn thương<br /> viêm nội mô, xét nghiệm dịch tiền phòng với kết quả CMV (+).<br /> BÀN LUẬN<br /> Cả 5 BN đều là nam giới, tuổi trung<br /> bình 62,2 ± 20,1. Dường như nam giới và<br /> tuổi tác là yếu tố nguy cơ bị viêm nội mô<br /> do CMV [4].<br /> BN trong nghiên cứu không mắc các<br /> bệnh lý gây suy giảm miễn dịch. 1 BN 31<br /> tuổi bị suy thận, đã chạy thận nhân tạo<br /> nhiều năm, HIV (-). CMV là một loại virut<br /> thuộc họ Herpes phổ biến. Trong cuộc đời,<br /> <br /> hầu hết mọi người đều tiếp xúc với CMV,<br /> nhưng CMV thường chỉ gây bệnh ở<br /> người bị suy giảm miễn dịch. Gần đây,<br /> các tác giả báo cáo viêm nội mô GM do<br /> CMV xảy ra ở BN có hệ miễn dịch bình<br /> thường [5, 6]. Cơ chế bệnh sinh có thể<br /> liên quan đến sai lệch về miễn dịch [5, 6].<br /> Nhiễm trùng có thể xuất hiện khi các<br /> kháng thể có sẵn trong tiền phòng trước<br /> đó không còn đủ để dung hòa lượng virut<br /> được tái hoạt.<br /> 171<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> * Triệu chứng lâm sàng:<br /> - Tủa GM hình đồng xu là triệu chứng<br /> gặp ở 5/6 mắt. 1 mắt GM quá phù, do không<br /> lý giải được nguyên nhân ghép thất bại<br /> nên chúng tôi cho xét nghiệm và tìm thấy<br /> CMV trong dịch tiền phòng. Tủa có thể<br /> xuất hiện trước đó, nhưng ở thời điểm<br /> này do chưa có kinh nghiệm nên chúng<br /> tôi đã bỏ sót.<br /> - Phù GM gặp ở cả 6 mắt, với 4 mắt phù<br /> khu trú và 2 mắt phù toàn bộ. 2 mắt bị<br /> viêm nội mô sau ghép GM nội mô bị phù<br /> GM toàn bộ, nhiều bọng biểu mô. Có thể<br /> ở giai đoạn đầu khi mới biểu hiện bệnh,<br /> 2 mắt này cũng chỉ bị phù khu trú. Do không<br /> xét nghiệm trước ghép nên chúng tôi không<br /> khẳng định được CMV nhiễm trước hay sau<br /> khi ghép GM.<br /> - Koizumi nghiên cứu trên 109 mắt<br /> thấy: 70,6% mắt có tủa GM hình đồng xu<br /> và 8,3% mắt có tủa GM dạng đường thẳng;<br /> 73,4% mắt có biểu hiện phù GM. Tủa GM<br /> hình đồng xu và phù GM khu trú là 2 triệu<br /> chứng lâm sàng quan trọng để chẩn đoán<br /> viêm nội mô do CMV [4].<br /> - Phù GM có thể che lấp các dấu hiệu<br /> khác của viêm nội mô do CMV, nên bệnh<br /> không được chẩn đoán. Nếu chẩn đoán<br /> đúng nguyên nhân, những mắt này có thể<br /> điều trị bằng thuốc kháng virut mà không<br /> cần đến ghép GM [7]. Với mắt bị mất bù<br /> nội mô không rõ nguyên nhân, cần tìm<br /> nguyên nhân CMV để điều trị [7].<br /> - Mặc dù lâm sàng có thể gợi ý đến<br /> viêm nội mô do CMV, nhưng để chẩn<br /> đoán xác định, các tác giả đều khuyến<br /> cáo cần phải làm xét nghiệm PCR để tìm<br /> 172<br /> <br /> CMV trong dịch tiền phòng. Nên làm xét<br /> nghiệm để loại trừ 2 tác nhân có thể gặp<br /> là VZV và HSV [4, 7]. Trong nghiên cứu<br /> này, chúng tôi đã lấy dịch tiền phòng của<br /> tất cả BN làm xét nghiệm PCR tìm CMV<br /> và đều cho kết quả dương tính. Chỉ có<br /> 2 mắt được làm PCR tìm HSV, kết quả<br /> âm tính. Chúng tôi chưa làm được xét<br /> nghiệm loại trừ VZV và HSV trên những<br /> mắt khác.<br /> - Tăng nhãn áp gặp ở 2 mắt, trong đó<br /> 1 mắt được chẩn đoán và điều trị theo<br /> hướng viêm màng bồ đào tăng nhãn áp<br /> trước khi tìm thấy CMV trong dịch tiền<br /> phòng. 1 mắt bị bệnh sau khi ghép GM<br /> xuyên lần 3 (BN 5). Hai lần thất bại ghép<br /> trước, mắt đều có triệu chứng tương tự<br /> như lần ghép thứ 3 mà không rõ biểu<br /> hiện thải ghép. Có thể ban đầu, BN bị<br /> tăng nhãn áp và đó là một triệu chứng<br /> trong bệnh cảnh viêm nội mô do CMV.<br /> Sau đó, khi tế bào nội mô bị phá hủy<br /> nhiều, GM bị phù và tạo sẹo ở giai đoạn<br /> muộn. CMV có thể là nguyên nhân gây<br /> thất bại ghép trong cả 3 lần ghép.<br /> - Tăng nhãn áp là triệu chứng thường<br /> gặp trong viêm nội mô do CMV, có thể<br /> liên quan tới phản ứng viêm của vùng bè<br /> củng GM [5]. Viêm nội mô do CMV có thể<br /> biểu hiện như viêm màng bồ đào trước<br /> mạn tính kèm viêm mống mắt tái phát<br /> từng đợt và tăng nhãn áp (tương tự hội<br /> chứng Posner-Schlossman) [5].<br /> - Cần nghĩ đến viêm nội mô do CMV<br /> khi có tủa GM hình đồng xu hoặc dạng<br /> đường thẳng, viêm nội mô phối hợp với<br /> viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp,<br /> mất tế bào nội mô [4].<br /> <br />