ĐẶC ĐIỂM HẸP VAN 2 LÁ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặc điểm: - Hẹp van 2 lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim. - Gặp chủ yếu ở nữ ( chiếm 70 – 90%). - Nguyên nhân chủ yếu do thấp, một số chưa rõ nguyên nhân ( 20%). - Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nong và thay van. 2 - Giải phẫu bệnh: 2.1 – Tổn thương tại van: + Lỗ van 2 lá hẹp do các mép van dính lại với nhau. + Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển, lá van trở nên dày, cứng, co rúm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐẶC ĐIỂM HẸP VAN 2 LÁ

HẸP VAN 2 LÁ I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Đặc điểm: - Hẹp van 2 lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim. - Gặp chủ yếu ở nữ ( chiếm 70 – 90%). - Nguyên nhân chủ yếu do thấp, một số chưa rõ nguyên nhân ( 20%). - Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nong và thay van. 2 - Giải phẫu bệnh: 2.1 – Tổn thương tại van: + Lỗ van 2 lá hẹp do các mép van dính lại với nhau.
+ Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển, lá van trở nên dày, cứng, co rúm lại và bất động. Dần dần lá van sẽ bị loét, hoặi tử, vôi hóa, quá trình vôi hóa có thể lan tới vòng van, nhất là ở những người cao tuổi. + Có thể chia hẹp van 2 lá ra làm 3 mức độ: - Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van 2 – 4cm2 - Hẹp vừa: diện tích lỗ van 1 - 2cm2 - Hẹp khít: diện tích lỗ van 0,5 - 1cm2 Diện tích lỗ van 2 lá 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà BN có thể chịu đựng được. + Hệ thống dây chằng: bị xơ hóa và dính với nhau ở các mức độ khác nhau 2.2 – Tâm nhĩ: + Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to: trong mô bệnh học có thể thấy hình ảnh viêm nội tâm mạc mạn tính, đôi khi thấy những hạt Aschoff. + Trong tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái có thể có cục máu đông, nhất là ở BN bị bệnh lâu và có rung nhĩ. Cục máu đông có thể vỡ ra gây tắc mạch. + Khi máu vón cục trong tiểu nhĩ trái sẽ gây hẹp và dần tắc hoàn toàn tiểu nhĩ trái -> tiểu nhĩ trái teo và chắc lại.
+ Tâm nhĩ phải: có thể giãn to và gây hở van 3 lá cơ năng. 2.3 – Tâm thất: + Tâm thất trái nhỏ hơn bình thường do lượng máu xuống thất trái giảm. khi hở van 2 lá kèm theo thì thất trái lại giãn to. + Tâm thất phải: luôn bị giãn ra và phì đại -> hở van 3 lá cơ năng. 2.4 – Tổn thương phổi. + Nhu mô phổi ứ máu và xung huyết lâu ngày -> màu xám, rắn chắc và kém đàn hồi. Trên mô bệnh học có hình ảnh phổi tim là do sự tích tụ hemosiderin trong ĐTB phế nang (TB tim). + Tuần hoàn phế nang rất phát triển , hệ bạch mạch trong phổi bị ứ trệ. 2.5 – Tổn thương gan: + Gan to và xung huyết + Hình ảnh gan hình hạt cau: trong tiểu thùy gan : vùng ngoại vi xám nhạt, vùng trung tâm màu đỏ sẫm. 3 – Sinh lý bệnh:
3.1 - Áp lực nhĩ trái cao: + Mức độ áp lực nhĩ trái phụ thuộc vào: độ hẹp của van 2 lá, cung lượng tim và nhịp tim. - Khi lỗ van 2 lá hẹp lại thì đòi hỏi phải có sự chênh áp cao giữa tâm nhĩ và tâm thất trái mới đẩy được máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất. chính vì vậy việc duy trì cung lượng máu đi qua lỗ van hẹp được quyết định bởi độ chênh áp hai lá. - Khi nhịp tim tăng lên thì tâm trương bị rút ngắn lại, chênh áp 2 lá càng cao, có khi tới 10 – 30mmHg ( ở người bình thường chênh áp này không quá 1mmHg). + Cao áp nhĩ trái -> Cao áp TM và mao mạch phổi -> ứ máu phổi -> Giảm khả năng đàn hồi ở phổi -> giảm khả năng trao đổi khí trong phổi. - áp lực mao mạch phổi tăng cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van 2 lá. - Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 30mmHg( tức là vượt quá áp lực keo trong lòng mạch) thì bắt đầu có hiện tượng thoát dịch vào lòng phế nang. - Nếu áp lực mao mạch phổi > 35mmHg thì xuất hiện phù phổi cấp. 3.2 – Cung lượng tim: Do hẹp van 2 lá nên lượng máu xuống thất trái giảm -> cung lượng tim giảm 3.3 – Tăng sức cản của mao mạch phổi:
- Tăng sức cản của các tiểu động mạch phổi: xảy ra do thành các tiểu động mạch phổi bị thay đổi cấu trúc ( xơ dày lên) dưới tác động của cao áp mao mạch phổi kéo dài. đây là cơ chế bảo vệ của cơ thể nhằm chống lại phù phổi cấp. - Chức năng phổi cũng bị ảnh hưởng: tăng thông khí, tăng tần số, thở nông. - Khả năng trao đổi khí của màng phế nang và mạch cũng bị cản trở, do màng phế nang bị dày lên. 3.4 – Tăng gánh thất phải: - Do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi nên tâm thất phải tăng có bóp , giãn, phì đại -> suy thất phải. II – TRIỆU CHỨNG: 1 - Lâm sàng: 1.1 – Cơ năng: - Hồi hộp đánh trống ngực. - Khó thở khi gắng sức. - Ho: thường ho khan, ho ra bọt hồng khi phù phổi cấp. - Đau ngực.
- Ngất: thường do giảm thất trái đột ngột khi BN lao động gắng sức. 1.2 – Thực thể: - Da, niêm mạch xanh tím. - Rối loạn nhịp tim, Rung nhĩ - Sờ có rung mưu tâm trương ở mỏm tim. - Nghe: Tiếng rùng tâm trương, tiếng Clac mở van 2 lá, tiếng thổi tâm trương ở huyệt ĐMP ( tiếng thổi Grahm –Steell), T2 tách đôi; Tiếng thổi tiền tâm thu ở cuối thì tâm trương làm rùng tâm trương mạnh lên. - Các triệu chứng của suy tim: khó thở khi nghĩ ngơi, da niêm mạc nhợt, TM cổ nổi, gan to, phù 2 chi dưới.. 2 – Cận lâm sàng: 2.1 - X quang: + Trên fim thẳng: - Bờ trái có hình 4 cung: cung ĐMC, cung ĐMP, Cung nhĩ trái ( bất thường), cung thất trái
- Bờ phải vồng và có hình 2 cung: do nhĩ trái to ra. - Có thể thấy có đốm vôi hóa ở van tim. + Trên fim nghiêng: - Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to - Khoảng sáng trước tim hẹp lại do thất phải giãn to. + Nếu fim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể do: - Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau. - Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục tiểu nhĩ. 2.2 - ECG: - Khi còn nhịp xoang thì người ta tìm thấy dấu hiệu phì đại nhĩ trái và thất phải. - Phì đại nhĩ trái: sóng P hai đỉnh> 0.12" ở D2, P hai pha pha âm > pha d ương ở V1 . - Phì đại thất phải: QRS lệch pha, R tăng cao ở V1, đảo ngược tỷ lệ R/S, và thường xuyên có dạng blôc nhánh phải không hoàn toàn. 2.3 – Siêu âm: xác định được:
- Diện tích lỗ van và mức độ hẹp của van 2 lá. - Xơ hóa và vôi hóa các lá van. - Độ dốc tâm trương EF giảm. - Hai lá van di động song song và cùng chiều nhau. - Chỉ số kích thước nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kích nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ đều tăng. - Đường kính thất trái cuối thì tâm trương bình thường. - Tình trạng van ĐMC, van 3 lá, van ĐMP. - Hình ảnh dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thì tâm thu khi có hở van 2 lá kèm theo. - Siêu âm 2 bình diện (2D: two dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống dây chằng, các góc mép van để từ đó giúp cho chẩn đoán và có hướng điều trị thích hợp: . Đo diện tích và chu vi lỗ van hai lá: Hẹp nhẹ: 2,5 - 4 cm2. Hẹp vừa: 2,5 - 1,5 cm2.
Hẹp khít: < 1,5 cm2. . Tình trạng tổn thương của hai lá van, dây chằng và tổ chức dưới van; phát hiện vôi hoá ở lá van, mép van. . Phát hiện máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. - Siêu âm Doppler màu: bằng siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng huyết động qua van hai lá, đo được diện tích mở van: . Bình thường, vận tốc đổ đầy nhanh đầu tâm trương không vượt quá 1,4 m/s. Khi bị hẹp lỗ van, tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng lên rất nhiều. . Dựa vào độ chênh áp tối đa qua van có thể đánh giá được mức độ hẹp lỗ van hai lá: Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức độ hẹp lỗ van 2 lá............................Mức chênh áp tối đa qua van Hẹp nhẹ.................................................5 - 10 mmHg Hẹp trung bình.......................................10 - 15 mmHg Hẹp nặng................................................> 15 mmHg . Tính diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian giảm áp một nửa:
.................220.................................. MVA: diện tích van hai lá. MVA =----------- ...............................T 1/2: thời gian giảm áp lực một nửa. ...............T 1/2 . Phát hiện các bệnh van tim phối hợp. . Đo áp lực động mạch phổi, đây là một chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng trong điều trị. 2.4 – Thông tim: xác định được - Tăng các chỉ số áp lực tâm thu, tâm tr ương và áp lực trung bình của ĐMP( Bình thường áp lực ĐMP khoảng 30mmHg). - Tăng áp lực trong buồng nhĩ trái. - Mức độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái cuối thì tâm trương - Tính được diện tích lỗ van 2 lá theo công thức Gorlin 3 - Chẩn đoán phân biệt. -U nhầy nhĩ trái: xác định bằng siêu âm.
-Hở van động mạch chủ: có tiếng rùng tâm trương, thỏi tiền tâm thu. Nhưng không có T1 đanh, không có clăc mở van 2 lá. -Hẹp van 3 lá: X quang phổi sáng, siêu âm. -Bệnh cơ tim phì đại. -Hở van 2 lá mức độ nặng. Muốn chẩn đoán phân biệt cần có siêu âm tim. 4 - Biến chứng. -Rối loạn huyết động: ho ra máu, hen tim, phù phổi cấp. -Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, nhĩ, rung nhĩ. -Liên quan tắc mạch: não, chi, vành. -Liên quan nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (osler), bội nhiễm phổi, thấp tái phát. III - ĐIỀU TRỊ: A - Nguyên tắc:
+ Điều trị nguyên nhân. + Điều trị thấp tim và dự phòng tái phát. + Điều trị tại chỗ đối với hẹp khít đơn thuần, nếu kết hợp hở nặng xem xét chỉ định thay van. + Điều trị nội khoa bằng: cường tim, lợi tiêu và biến chứng nếu có. + Chế độ sinh hoạt lao động phù hợp với mức độ suy tim. B - Điều trị nội khoa. -Điều trị và dự phòng thấp: xem bài thấp tim. -Điều trị biến chứng: C - Điều trị ngoại khoa: Các phương pháp phẫu thuật tạo hình van 2 lá: 1 – Mổ tách van 2 lá theo phương pháp kín.
- Mổ qua đường mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV, V, mở màng tim dọc trước dây hoành trái, cắt chỏm tiểu nhĩ trái, rồi cho ngón tay trỏ qua tiểu nhĩ trái vào nhĩ trái thăm do van 2 lá và tách van bằng cảm nhận của ngón tay. Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ tách van - Mổ qua đường ngực phải: đường trước bên qua liên sườn IV, mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ, qua lỗ mở dùng ngón tay hoặc kèm theo dụng cụ đưa vào nhĩ trái để tách van. => Tuy nhiên hiện nay ít áp dụng phương pháp này vì tỷ lệ thành công thấp. 2 - Tách van 2 lá bằng bóng qua da: 2.1 - Ưu điểm: - ít gây thương tổn cho BN - Diễn biến sau phẫu thuật nhẹ nhàng. 2.2 – Chỉ định: + Toàn thân: - Thấp tim ổn định: ASLO và tốc độ máu lắng trong giới hạn bình thường.
- Không có viêm họng cấp. - Tình trạng BN không chịu được cuộc mổ mở. + Về bệnh lý ở tim: - Suy tim dưới độ II. - Chỉ định mổ tuyệt đối trong hẹp khít, hẹp vừa có chỉ định tương đối, hẹp nhẹ không có chỉ định mổ. - Chỉ định mổ trong hẹp van 2 lá đơn thuần. - Chỉ định tương đối trong hẹp van 2 lá kèm theo: . Hở van 3 lá cơ năng. . Hở van ĐMP cơ năng. . Hẹp van ĐMP tương đối. . Hở van 2 lá kèm theo mức độ nhẹ. 2.3 – Chống chỉ định: - Thấp tim tiến triển, đang có viêm nhiễm cấp. - Suy tim độ III trở lên.
- Van xơ và vôi hóa. - Có hở van 2 lá thực thể kèm theo mức độ vừa và nặng. - Chỉ số tim - lồng ngực lớn. 2.4 – Nguyên lý của phương pháp: Dùng bóng nong van luồn qua đường TM hoặc ĐM ngoại vi vào đến lỗ van 2 lá, rồi bơm bóng căng lên để tách rộng van 2 lá bị hẹp. - Đưa qua ĐM đùi -> ĐMC -> qua van ĐMC -> vào thất trái và lên lỗ van 2 lá. - Đưa qua TM đùi -> TMC -> Nhĩ phải -> xuyên qua vách liên nhĩ -> nhĩ trái -> vào lỗ van 2 lá. 2.5 – Nhược điểm: - Có thể gây tắc ĐM do bong cục vôi hóa... - Hở van 2 lá cấp. - Thủng tim. 3 - Mổ tạo hình van 2 lá bằng phương pháp mổ tim mở. Mổ tim mở dưới máy tim - phổi nhân tạo, dòng máu không qua tim, mà trao đổi khí qua máy tim - phổi nhân tạo ( phương pháp mổ tim khô).
3.1 – Chỉ định: - Như mổ tim kín. - Có thêm chỉ định van xơ và vôi hóa, van có hở kèm theo hoặc có tổn thương van ĐMC. 3.2 – Phương pháp: + Đường mở ngực bằng đường giữa xương ức. + Nối hệ thống ĐM và TM chủ vào máy tim – phổi. + Luồn ống Catheter vào ĐM vành nuôi dưỡng cơ tim bằng dung dịch. + Trong quá trình mổ tim ngừng hoạt động ở nhiệt độ lạnh ( - 4ºC) , hoặc bằng K+ cao, hoặc làm ngừng hoạt động của cầu O2; hoặc dung dịch làm ngừng tim có điện giải cao. + Mở tim ra thăm khám xác định tổn thương và quyết định tạo hình van như: - Cắt sửa lại chỗ dính 2 mép van - Cắt lách rộng lỗ van 2 lá bị hẹp. - Khi tổn thương van quá nặng thì tiến hành thay van nhân tạo. 4 - Mổ thay van 2 lá:
4.1 – Chỉ định: - Hẹp van 2 lá mức độ nặng và vừa. - Van 2 lá xơ hóa và vôi hóa, tổ chức dưới van không sửa chữa được bằng phương pháp tạo hình van - Các phương pháp tái phát sau mổ tạo hình van. - Hẹp van 2 lá kèm theo hở van 2 lá mức độ nặng và vừa. - BN chịu đựng được cuộc mổ. 4.2 – Phương pháp mổ: + Mổ tim mở dưới máy tim - phổi nhân tạo, dòng máu không qua tim, mà trao đổi khí qua máy tim - phổi nhân tạo ( phương pháp mổ tim khô ). + Trong quá trình mổ tim ngừng hoạt động ở nhiệt độ lạnh (- 4ºC) , hoặc bằng K+ cao, hoặc làm ngừng hoạt động của cầu O2; hoặc dung dịch làm ngừng tim có điện giải cao. + Van nhân tạo có 2 loại: van 2 lá sinh học và van 2 lá cơ học. - Van 2 lá sinh học: hợp với sinh lý ở tim nên sau khi thay van không cần dùng thuốc chống đông, nhưng diện tích van mở không bằng van cơ học và thời gian sử dụng ngắn. Nên thường dùng cho những BN tuổi cao > 70 tuổi. BN muốn đẻ.
- Van 2 lá cơ học: không hợp với sinh lý nên phải dùng thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật, nhưng diện tích van mở rộng hơn van sinh học và thời gian sử dụng dài hơn.