Đặc điểm tái hẹp rìa stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm tổn thương tái hẹp rìa stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, được thực hiện trên 80 bệnh nhân tái hẹp stent ĐMV từ tháng 11/2015 đến 8/2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm tái hẹp rìa stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 nhóm nguy cơ cao nhiều hơn nhóm nguy cơ rất nhiều là tăng HA, suy tim mạch, loạn nhịp tim thấp, đều có ý nghĩa thống kê với p
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 stent chủ yếu là tái cấu trúc âm tính ở cả rìa đầu gần tác giả cho rằng do tái cấu trúc âm tính hoặc do và đầu xa. tái cấu trúc dương tính [1]. Tuy nhiên các nghiên Từ khoá: Tái hẹp rìa stent, tái hẹp stent, siêu âm cứu hiện nay chủ yếu đánh giá tái hẹp rìa stent trong lòng mạch. đa phần trước 1 năm sau đặt stent. Các số liệu SUMMARY về tái hẹp vùng rìa stent sau 1 năm không đầy CHARACTERISTICS OF EDGE RESTENOSIS đủ và không có nghiên cứu nào đủ lớn. Một số AFTER CORONARY STENT IMPLANTATION nghiên cứu trên thế giới cho thấy siêu âm trong BY INTRAVASCULAR ULTRASOUND (IVUS) lòng mạch - IVUS (Intravascular ultrasound) giúp Objective:Evaluating of characteristics of nhận biết chính xác đặc điểm tái hẹp vùng rìa coronary stent edge restenosis by intravascular stent, giải thích rõ ràng hơn cho cơ chế tái hẹp ultrasound. Methodology: The research is a [1],[2], từ đó giúp đưa ra các phương pháp điều prospective and cross sectional study that was trị thích hợp. Do đó nghiên cứu này được tiến conducted on 80 patients with ISR as of 11/2015 to 11/2018. Results: Evaluating 91 ISR postions and 58 hành với mục tiêu: Đánh giá một số đặc điểm tái SER positions ≥ 50% (through coronary angiography). hẹp vùng rìa stent sau can thiệp động mạch Stent implantation period is 55,9 ± 37,8 months. vành qua da. SERpercentage on IVUS: 66,0 ± 8,9 %.Rate of proximal SER is 34,5% and distal edge is 65,5%.In II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU most SER, Intimal hyperplasia (IH) was the dominant Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 đến mechanism of SER. Restenosis with IH ≥ 50% was 8/2018. Tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. observed in 72,4%; 8,6% of malapposition 8,6% of 2.1. Đối tượng nghiên cứu: distorted stent; MLSA/MLATCTB < 90% was observed in 63,8%. Negative remodeling is more common than Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được positive remodeling in the SER (71,1% versus 28,9%, chẩn đoán tái hẹp rìa stent ≥ 50% (qua kết quả p=0,01). MLSA < 9 mm2 is more common in SER than chụp mạch qua da). ISR (79,3% vs 55,2%, p=0,015). SER rate appears to Tiêu chuẩn loại trừ: Tái hẹp rìa stent < be higher when the patients has MLSA< 9 mm2: OR 50% trên chụp mạch qua da. 3,1 (1.1-8,6; p=0,01). Rate of SER is higher in DES 2.2. Phương pháp nghiên cứu: than BMS (64,5% vs 25%, p=0,032.). Conclusions: IH was the dominant mechanism of ISR. Negative *Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. vessel remodeling was more common than positive in *Mẫu nghiên cứu: Gồm 80 bệnh nhân với stent edge restenosis. 91 tổn thương tái hẹp stent với58 vị trí tái hẹp Keywords: Stent edge restenosis (SER), in- stent vùng rìa stent có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại restenosis (ISR), intravascular ultrasound (IVUS) trừ. Với cách chọn mẫu thuận tiện. I. ĐẶT VẤN ĐỀ *Quy trình nghiên cứu Tái thông động mạch vành bằng can thiệp - Bệnh nhân được chẩn đoán tái hẹp stent ĐMV qua da đã giúp điều trị và giảm tỷ lệ tử động mạch vành ≥ 50%trên chụp mạch sẽ được vong của bệnh lý thiếu máu cơ tim do hẹp hoặc tiến hành làm IVUS đánh giá tổn thương. tắc ĐMV. Tuy nhiên sau khi đặt stent động mạch - Các bước tiến hành chụp động mạch vành vành, tỷ lệ tái hẹp stent sau can thiệp vẫn còn và làm IVUS theo quy trình. cao. Đặc biệt tổn thương tái hẹp vùng rìa stent *Biến số nghiên cứu chính gồm: cũng là một trong những nguyên nhân phải tái - % Nội mạc tăng sinh = Diện tích nội mạc can thiệp lại động mạch vành thủ phạm. Tái hẹp tăng sinh/diện tích stent (tại vị trí tái hẹp nhất rìa stent sau đặt stent động mạch vành vẫn còn của vùng rìa stent). là một thách thức đối với bác sĩ và bệnh nhân. - Chỉ số tái cấu trúc = diện tích mạch máu Tỷ lệ tái hẹp rìa stent trong những năm gần đây được giới hạn bởi màng chun xơ ngoài tại vị trí cũng được báo cáo với tỷ lệ trên dưới 10% [1]. tổn thương/diện tích mạch máu tham chiếu Có nhiều giả thuyết khác nhau về tái hẹp vùng trung bình (RI rìa = EEMATTRÌA/ EEMATCTB). RIRÌA ≤ rìa stent. Đối với stent kim loại trần (BMS) cơ chế 1: Tái cấu trúc âm tính. RIRÌA > 1: Tái cấu trúc chính được đề cập tới gây nên tái hẹp vùng rìa dương tính. stent là tăng sinh nội mạc sau can thiệp. Đối với Trong đó: Diện tích mạch máu tham chiếu stent phủ thuốc (DES) hiện nay vẫn còn nhiều trung bình = trung bình cộng của diện tích mạch tranh cãi xung quanh cơ chế gây tái hẹp vùng rìa máu tham chiếu đầu gần + diện tích mạch máu stent. Các nghiên cứu đối với mỗi một loại stent tham chiếu đầu xa. phủ thuốc đưa ra những nhận định khác nhau. - MLSA/MLATCTB = diện tích stent tối thiểu tại Có tác giả cho rằng cơ chế gây tái hẹp vùng rìa vị trí tái hẹp/Diện tích lòng mạch tham chiếu là do áp lực bóng gây tổn thương lên vùng rìa trung bình x 100%. stent, từ đó gây kích thích tăng sinh nội mạc. Có 2.3. Phương pháp xử lý số liệu: Các số 24
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán Sớm nhất sau 3 tháng, dài nhất 169 tháng. thống kê y học bằng chương trình phần mềm Trong số 91 đoạn được đặt stent có 21 tổn Stata 14.2 để tính toán các thông số thực thương chúng tôi không thu thập được số liệu nghiệm: Trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn, loại stent được đặt cho bệnh nhân trước đó. Có %, tính tỷ suất chênh OR. 8 tổn thương được đặt stent kim loại trần (BMS) 2.4. Đạo đức nghiên cứu: Quy trình IVUS và 62 tổn thương được đặt stent phủ thuốc và Chụp mạch qua da tiến hành theo chuẩn của (DES). Khi phân tích đặc điểm tái hẹp rìa stent quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên ngành Tim với loại stent chúng tôi loại ra ngoài 21 tổn mạch được Bộ Y tế ban hành kèm quyết định số thương này. 3983/QĐ-BYT, được Bộ Trưởng Bộ Y Tế kí vào 3.1. Kết quả chung về tái hẹp rìa stent ngày 03 tháng 10 năm 2014. trên chụp động mạch vành qua da. Tổn thương tái hẹp tại vùng rìa stent được tính là tái III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU hẹp từ rìa stent tới vùng kế cận trong khoảng Từ tháng 11/2015 đến tháng 8/2018, chúng chiều dài là 5 mm. Trong 91 đoạn stent tái hẹp tôi tiến hành nghiên cứu ở 91 tổn thương trên 80 được khảo sát có 38 (41,8%) tổn thương tái hẹp bệnh nhân với tuổi trung bình là 66,5 ± 8,9 stent không kèm theo tái hẹp vùng rìa stent ≥ (thấp nhất là 44 tuổi, cao nhất là 86 tuổi). Trong 50% và 53 (58,2%) tổn thương có tái hẹp tại 80 bệnh nhân có 91 đoạn mạch tổn thương tái vùng rìa stent ≥ 50% với 58 vị trí rìa stent bị tái hẹp được khảo sát bằng IVUS có 58 vị trí tổn hẹp (15 tổn thương chỉ tái hẹp rìa đầu gần, 33 thương tái hẹp vùng rìa stent và 38 vị trí tổn tổn thương chỉ tái hẹp rìa đầu xa và 5 tổn thương không kèm theo tái hẹp vùng rìa stent thương tái hẹp cả rìa đầu gần và rìa đầu xa). (tái hẹp vùng rìa < 50%). Trung bình thời gian Như vậy có tổng 20 (34,5%) vị trí tái hẹp rìa đầu đặt stent là 53,8 ± 40,6 (tháng). Thời gian ngắn gần stent và 38 (65,5%) vị trí tái hẹp rìa đầu nhất tái hẹp sau 3 tháng và dài nhất là 168 xa.Đặc điểm chung trên chụp mạch ở vị trí tái tháng. 58 vị trí tổn thương tái hẹp vùng rìa thời hẹp rìa stent thu được là: gian đặt stent trung bình 55,9 ± 37,8 (tháng). Bảng 3.1. Đặc điểm tái hẹp rìa stent trên chụp mạch Nhóm chung Tái hẹp rìa đầu gần Tái hẹp rìa đầu xa Thông số p (n=58) (n= 20) (n= 38) % ĐK tái hẹp 65,2 ± 11,3 63,6 ± 11,2 66,1 ± 11,4 0.431 % DT tái hẹp 86,6 ± 7,6 85,6 ± 7,6 87,1 ± 7,7 0.453 Chiều dài TT (mm) 10,0 ± 6,1 10,7 ± 7,4 9,7 ± 5,4 0,575 Như vậy trên chụp mạch qua da mức độ tái hẹp rìa stent theo đường kính, diện tích và chiều dài tái hẹp khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tái hẹp rìa đầu gần và rìa đầu xa. 3.2. Đặc điểm tổn thương tái hẹp vùng rìa stent trên siêu âm trong lòng mạch 3.2.1. Một số đặc điểm về kích thước lòng mạch, stent, nội mạc tăng sinh Bảng 3.2. Một số đặc điểm về kích thước lòng mạch, stent, nội mạc tăng sinh Trung bình ± SD hoặc n và % Thông số Nhóm chung Đầu gần Đầu xa p (n=58) (n=20) (n=38) DT mạch máu (EEMA) mm2 13,0 ± 3,9 14,2 ± 3,4 12,3 ± 4,1 0,0861 DT lòng mạch (MLA) (mm2) 3,2 ± 0,9 3,3 ± 0,9 3.2 ± 1,0 0.5479 Chiều dài tái hẹp (mm) 12,5 ± 9,6 16,5 ± 13,0 10,4 ± 6,5 0,0198 % Tái hẹp 66,0 ± 8,9 65,3 ± 11,0 66,3 ± 7,8 0,6925 DT stent (MLSA) (mm2) 7,6 ± 2,3 8,5 ± 2,0 7,2 ± 2,3 0,0364 % MXV 73,9 ± 6,7 75,8 ± 6,5 72,9 ± 6,6 0,1118 Nội mạc tăng sinh (mm2) 4,4 ± 1,8 5,2 ± 1,9 4,0 ± 1,7 0,0206 % Nội mạc tăng sinh 56,3 ± 10,5 59,5 ± 11,2 54,7 ± 9,9 0,1001 Như vậy vị trí rìa đầu gần hay rìa đầu xa với kích thước stent khác biệt thì vẫn không làm thay đổi quá trình tiến triển của mảng xơ vữa. Mức độ tái hẹp (thông qua diện tích lòng mạch tối thiểu và % tái hẹp trên IVUS) thấy tiến triển của mảng xơ vữa giữa hai đầu tổn thương là như nhau. Khối lượng nội mạc tăng sinh ở nhóm tái hẹp rìa đầu gần lớn hơn rìa đầu xa nhưng khi tính tương quan giữa khối lượng nội mạc tăng sinh và diện tích stent thấy rằng % nội mạc tăng sinh giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 25
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 3.2.2. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa: Bảng 3.3. Hình thái mảng xơ vữa và đặc điểm stent tại vị trí tái hẹp vùng rìa Nhóm chung Đầu gần Đầu xa Vị trí vùng rìa tổn thương (n/%) p (n=58) (n=20) (n=38) MXV hỗn hợp 15 (25,9) 7 (35,0) 8 (21,1) 0,200 MXV nhiều xơ 35 (60,3) 10 (50,0) 25 (65,8) 0,188 MXV mới 4 (6,9) 1 (5,0) 3 (7,9) 0,433 MXVKhôngổn định/vỡ/HK 4 (6,9) 2 (10,0) 2 (5,2) 0,428 % Nội mạc tăng sinh ≥ 50% 42 (72,4) 16 (80,0) 26 (68,4) 0,268 Stent không áp sát 5 (8,6) 2 (10,0) 3 (7,9) 0,568 Stent méo 5 (8,6) 2 (10,0) 3 (7,9) 0,568 MLSA/MLATCTB < 90% 37 (63,8) 10 (50,0) 27 (71,1) 0,098 DT stent < 9 mm2 46 (79,3) 12 (60,0) 34 (89,5) 0,012 MXV can xi hoá 16 (26,7) 10 (50,0) 5 (15,8) 0,008 Tiến triển của MVX tại vùng rìa stent 43 (74,1) 15 (75,0) 28 (73,7) 0,588 gây tái hẹp ≥ 50% 3.2.3. Đặc điểm tái cấu trúc mạch máu. Nhóm tái hẹp không kèm tái hẹp vùng rìa ≥ 50% có 38 vị trí. Trong đó tái cấu trúc âm tính gặp ở 24/31 (77,4%), tái cấu trúc dương tính 7/31 (22,6%) với p = 0,01 và 7 vị trí không tính được chỉ số tái cấu trúc do không có tham chiếu đầu gần hoặc đầu xa. Có 2/20 vị trí tổn thương rìa đầu gần và 4/38 vị trí tái hẹp rìa đầu xa không xác định được tái cấu trúc do không có tham chiếu đầu gần hoặc đầu xa. Tại vị trí hẹp rìa đầu gần có 13/18 (72,2%), vị trí hẹp rìa đầu xa có 24/34 (70,6%) tái cấu trúc âm tính. Nhóm tái hẹp rìa stent tỷ lệ tái cấu trúc âm tính gặp là 37/52 (71,1%) và tái cấu trúc dương tính gặp ở 15/52 (28,9%). Như vậy, tái hẹp rìa stent đầu gần hay đầu xa thì tỷ lệ tái cấu trúc âm tính đều chiếm ưu thế. Bảng 3.4. Tương quan giữa tái cấu trúc với thay đổi mạch máu và gánh nặng mảng xơ vữa vị trí tái hẹp vùng rìa stent Rìa stent đầu xa Rìa stent đầu gần Tái cấu trúc Thông số Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính p p (n = 24) (n=10) (n=13) (n=5) DT tái hẹp (%) 68,6 ± 6,5 60,8 ± 7,2 0,0044 64,7 ± 9,9 63,0 ± 15,1 0,7760 EEMA (mm2) 11,1 ± 3,9 15,1 ± 3,8 0,0113 13,4 ± 2,7 16,7 ± 5,0 0,0859 MLA (mm2) 3,0 ± 1,1 3,5 ± 1,0 0,2371 3,4 ± 0,9 3,3 ± 0,8 0,8705 DT Stent (mm2) 6,9 ± 2,5 8,1 ± 1,6 0,1866 8,0 ± 1,9 9,4 ± 2,5 0,2157 % MXV 71,6 ± 6,9 74,6 ± 6,5 0,2519 74,2 ± 6,5 78,7 ± 7,0 0,2201 IH (mm2) 3,9 ± 1,9 4,6 ± 1,3 0,2747 4,6 ± 1,6 6,1 ± 2,6 0,1473 % IH 54,6 ± 10,3 55,8 ± 10,7 0,7492 56,8 ± 9,7 62,4 ± 14,8 0,3530 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa kích cỡ stent, kích thước mạch tham chiếu, nội mạc tăng sinh và hiện tượng tái hẹp rìa stent Trung bình ± SD hoặc n và% Thông số Tái hẹp rìa Tái hẹp trong p (n=58) stent (n=38) Tổng chiều dài stent (mm) 41,7 ± 17,2 53,1 ± 26,4 0,0142 MLSA (mm2) 8,0 ± 2,3 8,9 ± 2,2 0,0613 DT stent tối thiểu tại vị trí tổn thương < 9 mm2 46(79,3) 21 (55,2) 0,015 MLATCTB (mm2) 9,6 ± 2,7 10,2 ± 2,4 0,2890 % Nội mạc tăng sinh ≥ 50% 42 (72,4) 34 (89,5) 0,037 Tỷ suất chênh của thông số diện tích stent < 9 mm 2 với hiện tượng tái hẹp rìa stent là: OR = 3,1 (1,1 - 8,6; p=0,01). Có 70 tổn thương biết về thông số stent ban đầu là loại stent phủ thuốc hay stent kim loại trần, chúng tôi so sánh tỷ lệ có tái hẹp vùng rìa của stent giữa hai nhóm. Bảng 3.6. Tái hẹp vùng rìa stent giữa stent kim loại trần và stent phủ thuốc Loại stent Không có tái hẹp tại vùng rìa Có tái hẹp vùng rìa p DES (n/%) 22 (35,5) 40 (64,5) 0,032 BMS (n/%) 6 (75,0) 2 (25,0) Tổng 28 (40,0) 42 (60,0) 70 (100,0) 26
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 IV. BÀN LUẬN lệ tăng sinh nội mạc mới gây tái hẹp vùng rìa gặp Trong nghiên cứu của chúng tôi, những tổn với tỷ lệ 74,1%. Như vậy, tăng sinh nội mạc đóng thương tái hẹp có kèm tái hẹp vùng rìa khoảng vai trò quan trọng trong hiện tượng tái hẹp rìa gần 60%. Trong đấy tỷ lệ tái hẹp rìa đầu gần stent ở cả đầu gần và đầu xa. stent khoảng 35% và rìa đầu xa khoảng 65%. Tỷ Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa trong tái lệ tái hẹp vùng rìa stent kim loại trần trong một hẹp vùng rìa cho thấy chủ yếu là mảng xơ vữa số nghiên cứu như Milan, WRIST, INHIBIT vào nhiều xơ (60,3%). Điều này cũng hoàn toàn hợp khoảng 10% - 30% [3]. Trong nghiên cứu của lý do thời gian theo dõi trung bình tái hẹp trong Yun Gi Kim và cs [4] trên 1496 bệnh nhân được nghiên cứu của chúng tôi tương đối dài, vì vậy đặt stent phủ thuốc từ 2007-2009, Trên tổng số tiến triển của mảng xơ vữa đúng sinh lý. Bên 161 vị trí tái hẹp có 118 tổn thương tái hẹp trong cạnh đó, các biến cố về mảng xơ vữa không ổn stent và 43 tổn thương tái hẹp chỉ riêng vùng rìa. định, nứt vỡ cũng có thể xảy ra ở mảng xơ vữa Trong đó tái hẹp rìa đầu gần chiếm tỷ lệ 27/43 trên nền tồn thương tái hẹp tương tự như trong (62,8%) và rìa đầu gần 16/43 (37,2%). Tỷ lệ tái tổn thương của động mạch vành tự nhiên. Các hẹp vùng rìa tổn thương của stent phủ Sirolimus hiện tượng stent méo, stent không áp sát gặp ở cao hơn hẳn so với stent phủ thuốc Zotarolimus cả rìa đầu gần và đầu xa. Sự không tương xứng (41,2% so với 18,8%, với p = 0,017) và tỷ lệ tái giữa kích thước bóng và vùng rìa stent do mạch hẹp vùng rìa của stent phủ thuốc Paclitacxel vành có giải phẫu thuôn nhỏ dần từ đầu gần với khoảng 27%. Trong nghiên cứu này tác giả chỉ đầu xa là những nguyên nhân gây nên hiện lấy tỷ lệ tái hẹp vùng rìa nếu tổn thương chỉ có tượng stent không áp sát sau nong bóng. Bên đơn thuần vào nhóm tái hẹp rìa stent nên tỷ lệ cạnh đó cơ chế tái hẹp vùng rìa stent còn được tái hẹp rìa chiếm khoảng gần 30% trong tổng số giả thuyết bởi hiện tượng áp lực vật lý của bóng tổn thương tái hẹp. Tỷ lệ này thấp hơn trong gây tổn thương vùng rìa stent dẫn tới kích thích nghiên cứu của chúng tôi vì chúng tôi đánh giá tăng sinh nội mạc và gây tái hẹp vùng rìa. Yun đặc điểm tái hẹp rìa stent ở cả những tổn thương Gi Kim và cs [4] chứng minh rằng cơ chế tái hẹp tái hẹp trong stent nhưng có dạng tổn thương lan vùng rìa stent đầu gần là tác động của lực vật lý toả ra cả hai đầu rìa stent hoặc một trong hai đầu sau khi nong bóng đối với mỗi góc gập của mạch rìa stent. Thêm vào đó, các nghiên cứu tái hẹp máu lên vùng rìa stent. vùng rìa stent thường được khảo sát lại ở thời Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô gian sau đặt stent khoảng trên dưới 9 tháng. tả cắt ngang do vậy chúng tôi không xác định Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian đánh được kích thước stent nhỏ hơn so với mạch máu giá tái hẹp trung bình khoảng 56 tháng. Sớm nhất hay không do không có dữ liệu của lần can thiệp là sau 3 tháng và muộn nhất sau 169 tháng. ban đầu. Tuy nhiên hiện tượng stent có tỷ lệ Kết quả cho thấy tổn thương tái hẹp vùng rìa MLSA/MLATCTB< 90% trong nghiên cứu của đầu gần và rìa đầu xa không có khác biệt về chúng tôi gặp với tỷ lệ gần 64% (bảng 3.3). hình thái mảng xơ vữa, mức độ tiến triển của nội Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu MUSIC diện tích mạc tăng sinh trong stent cũng như các đặc stent sau can thiệp/diện tích lòng mạch tham điểm của stent như stent không áp sát, stent chiếu trung bình ≥ 90% là đạt tối ưu sau đặt méo, MLSA/MLATCTB< 90%, tỷ lệ % diện tích stent. Stent không nở tối ưu sau can thiệp là một stent tối thiểu < 9 mm2. Tại vị trí tổn thương tái trong những yếu tố nguy cơ dẫn tới tái hẹp stent hẹp vùng rìa stent cơ chế thường gặp là có tăng sau can thiệp. Tỷ lệ diện tích stent < 9 mm 2 sinh nội mạc ≥ 50% (gặp ở 72,4%). Và hiện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp với tỷ tượng này gặp tương tự nhau ở cả rìa đầu gần lệ gần 80%. và rìa đầu xa. Hiện tượng can xi hoá của mảng xơ vữa trong Kết quả cho thấy trên IVUS cho thấy tổn nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỷ lệ 26,7% và thương tái hẹp rìa đầu gần có chiều dài lớn hơn can xi hoá ở đầu gần cao hơn đầu xa, khác biệt rìa đầu xa. Diện tích stent tối thiểu tại vị trí tái hẹp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên ở rìa đầu gần lớn hơn đầu xa. Điều này được lý cứu của Yun Gi Kim và cs cho thấy tỷ lệ can xi giải bởi lòng mạch đầu gần thường lớn hơn đầu hoá ở tổn thương tái hẹp vùng rìa stent vào xa do vậy kích cỡ stent thường lớn hơn. Vì vậy khoảng 16,3% (cao hơn so với tổn thương tái khối lượng tuyệt đối của nội mạc tăng sinh ở đầu hẹp trong lòng stent là 3,4%, p =0,009) [4]. gần cũng lớn hơn đầu xa. Nhưng khi chia tỷ lệ Về hiện tượng tái cấu trúc mạch máu, trong này với diện tích stent cho thấy % khối lượng nội nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là tái cấu mạc tăng sinh ở đầu gần và đầu xa khác biệt trúc âm tính ở cả đầu gần và đầu xa (> 70%). nhau không có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh đó tỷ Trong các nghiên cứu hiện tượng tái cấu trúc 27
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 mạch máu âm tính do quá trình diễn tiến của đầu xa. Điều này thường không xảy ra ở stent kim mảng xơ vữa dẫn tới mạch máu co nhỏ lạikhá loại trần. Stent phủ thuốc gây ra hiệu ứng có lợi ở thường gặp và đặc biệt là ở những bệnh nhân rìa đầu xa khi so sánh với stent kim loại trần do đái tháo đường. Trong nghiên cứu của chúng tôi cơ chế thuốc chảy xuôi dòng làm giảm tiến triển tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường gặp ở tỷ lệ của mảng xơ vữa và tái cấu trúc dương tính. Điều tương đối cao (35%). này cũng giải thích cho tỷ lệ tái hẹp rìa đầu gần Kết quả cũng cho thấy với tổng chiều dài stent của stent phủ thuốc cao hơn so với rìa stent đầu của nhóm tái hẹp rìa ngắn hơn so với nhóm xa trong các báo cáo theo dõi dưới 9 tháng. không có tái hẹp rìa. Đây là tổng chiều dài stent vì Thời gian theo dõi trong các nghiên cứu vậy chưa thể nói được một stent dài bao nhiêu sẽ thường ≤ 9 tháng do vậy ảnh hưởng lên vùng rìa có ảnh hưởng tới tái hẹp vùng rìa. Bên cạnh đó stent phủ thuốc sau 1 năm hiện nay chưa được trung bình diện tích stent tại vùng rìa và vị trí tái biết rõ ràng. Thời gian sau đặt stent trung bình hẹp trong stent tương tự nhau. Tuy nhiên diện là 11,3 tháng. Đánh giá tái hẹp stent bằng IVUS, tích stent < 9 mm2 tại vị trí tái hẹp rìa stent cao tỷ lệ tái hẹp khoảng 8% (55 tổn thương tái hẹp) hơn so với nhóm không tái hẹp rìa stent được lý trong đó tái hẹp vùng rìa stent gặp ở 25 vị trí (19 giải bởi tỷ lệ lớn tái hẹp rìa trong nghiên cứu của vị trí rìa đầu gần và 6 vị trí rìa đầu xa). Nghiên chúng tôi là tái hẹp rìa đầu xa. Cùng 1 kích cỡ cứu kết luận rằng cơ chế tái hẹp ở stent phủ stent nhưng mức độ nở stent ở trong thân stent Sirolimusrìa đầu gần là do tái cấu trúc âm tính sẽ thường cao hơn đầu xa stent do giải phẫu của còn cơ chế tái hẹp rìa đầu xa là do tăng sinh nội động mạch vành thuôn nhỏ lại ở đoạn xa. mạc đóng vai trò chính. Nội mạc tăng sinh ≥ 50 % tại vùng rìa thấp Kết quả cho thấy Diện tích lòng mạch tham hơn vị trí tái hẹp trong thân stent. Điều này được chiếu trung bình và diện tích stent tối thiểu tại vị lý giải bởi hiện tượng co nhỏ mạch máu ở vùng trí tổn thương không có sự khác biệt giữa hai rìa stent. Các nghiên cứu về tái hẹp rìa stent cho nhóm. Tuy nhiên, khi phân nhóm diện tích stent thấy có một vài cơ chế gây tái hẹp vùng rìa như < 9mm2 cho thấy nhóm tái hẹp rìa có tỷ lệ cao đáp ứng của mạch máu xung quanh vị trí stent, hơn so với nhóm không có tái hẹp rìa. Tỷ suất sự dịch chuyển của mảng xơ vữa, sự hình thành chênh của thông số này với hiện tượng tái hẹp huyết khối hoặc xuất huyết sau đặt stent. Một rìa stent là: OR = 3,1 (1,1 - 8,6; p=0,01). Như nghiên cứu về stent kim loại trần cho thấy thay vậy, diện tích stent nhó dưới 9 mm2 làm tăng 3 đổi phần lớn ở vùng rìa stent là sự gia tăng của lần nguy cơ tái hẹp vùng rìa stent. mảng xơ vữa và gây ra giảm kích thước lòng Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là mạch ở rìa stent. Mức độ gia tăng gánh nặng nghiên cứu mô tả cắt ngang, số liệu không được mảng xơ vữa trong đoạn mạch liền kề stent liên theo dõi ngay từ sau khi bệnh nhân được đặt quan với mức độ tăng sinh nội mạc trong stent. stent. Bên cạnh đó chúng tôi không có nhóm Trên stent kim loại trần các nghiên cứu cho thấy chứng là nhóm không có tái hẹp stent. mất diện tích lòng mạch ở đoạn mạch gần stent hầu hết do nguyên nhân tăng gánh nặng mảng V. KẾT LUẬN xơ vữa hoặc do tăng sinh nội mạc lan tới đầu rìa Nội mạc tăng sinh ≥ 50% đóng vai trò chính stent[3]. Cơ chế tái hẹp rìa stent có thể do tái cấu trong hiện tượng tái hẹp rìa stent ở cả đầu gần trúc âm tính và tăng khối lượng mảng xơ vữa từ và đầu xa. Thay đổi mạch máu ở vùng rìa stent tiến triển của bệnh lý vữa xơ động mạch hoặc do chủ yếu là tái cấu trúc âm tính và góp phần tạo tăng sinh nội mạc thuận cho hiện tượng tái hẹp rìa. Kết quả cho thấy stent phủ thuốc có tỷ lệ tái TÀI LIỆU THAM KHẢO hẹp vùng rìa cao hơn so với stent kim loại trần. 1. MD Kohei Wakabayashi, PhD; Ron Waksman, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. MD; Neil J. Weissman, MD (2012), "Edge Trong thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, ngẫu Effect From Drug-Eluting Stents as Assessed With nhiên E-SIRIUS [7] đối với stent phủ thuốc Serial Intravascular Ultrasound A Systematic Review", Circ Cardiovasc Interv, (5), tr. 305-311. Sirolimus cho thấy những bệnh nhân tái hẹp thì 2. MD; Gary S. Mintz Soo-Jin Kang, MD; Duk- tỷ lệ gặp hình thái tái hẹp rìa stent ở nhóm stent Woo Park, MD; Seung-Whan Lee, MD; phủ thuốc Sirolimus cao hơn so với stent kim loại Young-Hak Kim, MD; Cheol Whan Lee, MD; trần (61,3% so với 14,1%, p < 0,001). Hiện Ki-Hoon Han, MD; Jae-Joong Kim, MD; Seong-Wook Park, MD; Seung-Jung Park, tượng tái hẹp rìa stent phủ thuốc đối với mỗi một MD (2011), "Mechanisms of In-Stent restenosis nhóm thuốc trong các nghiên cứu được lý giải bởi After Drug-elutiong Stent Implantation: các cơ chế tái hẹp không đồng nhất. Hẹp rìa stent Intravascular Ultrasound Analysis", Circulation phủ thuốc có sự khác nhau giữa rìa đầu gần và rìa Cardiovasc Interv, 4, tr. 9-14. 28