159
Bài 45
ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được và vẽ được cách phân chia vùng bụng
2. Trình bày được một số bệnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa vùng bụng
3. Trình bày được một số triệu chứng trong quá trình thăm khám vùng bụng.
4. Trình bày được các bước cấp cứu ngoại khoa vùng bụng ở tuyến y tế cơ sở
NỘI DUNG
1. Đại cương
Cấp cứu ngoại khoa vùng bụng hay gặp. Chiếm tỷ lệ cao trong cấp cứu ngoại nói
chung.
Nguyên nhân do trạng thái bệnh lý của các tạng trong ổ bụng hoặc do chấn
thương bụng.
Là loại cấp cứu phức tạp, yêu cầu phải khám tỷ mỷ, hệ thống có thái độ khẩn
trương để giảm tỷ lệ tử vong.
2. Cách phân chia vùng bụng: Kẻ 4 đường:
2.1. Hai đường thẳng ngang
- Đường trên: Đi qua bờ dưới chỗ thấp nhất của 2 xương sườn thứ mười.
- Đường dưới: Đường nối hai gai chậu trước trên.
2.2. Hai đường thẳng dọc
Là hai đường song song với đường trắng giữa. Chúng đi qua điểm giữa nếp bẹn.
Bốn đường kẻ này chia ổ bụng ra làm 9 vùng sau:
1. Vùng hạ sườn phải.
2. Vùng thượng vị.
3. Vùng hạ sườn trái.
4. Vùng mạn sườn phải.
5. Vùng rốn.
6. Vùng mạn sườn trái.
7. Vùng hố chậu phải.
8. Vùng hạ vị.
9. Vùng hố chậu trái.
Hình 45.1. Phân chia ổ bụng
Mỗi vùng tương ứng với các tạng. Khi những tạng này tổn thương sẽ có triệu
chứng biểu hiện trên vùng bụng tương ứng.
160
3. Triệu chứng
Khám phải toàn diện, tỷ mỷ, trình tự, tránh bỏ sót các triệu chứng.
3.1. Triệu chứng cơ năng (hỏi bệnh) rất cần thiết
3.1.1.Đau
- Hỏi bắt đầu đau ở đâu? Bắt đầu đau từ khi nào? Bị chấn thương từ khi nào, tư
thế thế nào?
- Tính chất đau: Đau âm ỉ liên tục hay từng
cơn. Đau có liên quan tới ăn uống không?
- Có triệu chứng gì kèm theo khi đau?
3.1.2. Nôn: Số lần nôn, số lượng và chất nôn.
Ví dụ: Hẹp môn vị nôn nhiều, nôn ra thức ăn của ngày hôm trước. Tắc ruột đến
muộn nôn ra chất như phân.
3.1.3. Rối loạn tiêu hoá: Hỏi bệnh nhân có bí trung đại tiện không? Nếu có đi ngoài thì
cần xem phân màu gì?
Hình 45.2. Đau vùng chấn thương Hình 45.3. Bụng cứng như gỗ
3.2. Triệu chứng thực thể
3.2.1. Nhìn bụng có chướng hơi không?
- Bụng lép kẹp, lõm lòng thuyền gặp trong hẹp môn vị lâu ngày.
- Bụng vồng lên: Như u gan, u dạ dày, túi mật to, hay đám quánh túi mật, đám
quánh ruột thừa…
- Cần khám kỹ trường hợp chấn thương bụng, vết thương để đánh giá tổn
thương.
- Xem có sẹo mổ cũ không: Thường gặp dính ruột sau mổ
Hình 45.4. Dính ruột
- Bụng có tham gia theo nhịp thở không. Nếu không thường gặp trong viêm màng bụng.
3.2.2. Sờ nắn
Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ chỗ không đau đến chỗ đau.
Bình thường cơ thành bụng mềm mại. Khi có viêm màng bụng cấp tính hay
tạng bị viêm nhiễm thì thấy thành bụng co cứng hay phản ứng:
161
- Co cứng thành bụng:
+ Bụng không di động theo nhịp thở, các cơ bụng nổi rõ.
+ Nắn thành bụng thấy cứng thường xuyên.
+ Hiện tượng co cứng có thể khư trú ở một vùng bụng hay khắp bụng
- Phản ứng thành bụng:
+ Bụng di động theo nhịp thở.
+ Đặt nhẹ tay lên thành bụng thấy mềm. Ấn sâu sẽ có cảm giác cơ thành bụng
chống lại tay thầy thuốc, bệnh nhân kêu đau.
- Sờ tìm khối u: Có thể thấy gan to, thận to, lách to hay u dạ dày, túi mật…, tuỳ
theo tình trạng bệnh lý.
- Kích thích thành bụng để tìm sóng nhu động của dạ dày hay dấu hiệu rắn bò
trong tắc ruột cơ học.
- Khám tìm một số điểm đau đặc biệt:
1. Điểm túi mật
2. Điểm thượng vị
3. Điểm tá tràng
4. Điểm niệu quản trên
5. Điểm ruột thừa (Mac Burney)
6. Điểm niệu quản giữa
7. Điểm buồng trứng
- Khám ổ bụng có bị tràn dịch:
+ Bụng căng, bè ra hai bên
+ Có dấu hiệu sóng vỗ.
3.2.3.Gõ
- Bình thường gõ vang trên các tạng rỗng, đục ở trên các tạng đặc.
- Khi thủng tạng rỗng, gõ thấy vùng đục trước gan mất, gõ đục hai hố chậu khi
có dịch ở trong ổ bụng.
3.2.4. Nghe: Lắc óc ách lúc đói có giá trị chẩn đoán hẹp môn vị. Nghe thấy tiếng “lọc
sọc’’ như nước sóng sánh trong tắc ruột.
3.2.5.Thăm trực tràng
- Thăm tuyến tiền liệt có to không?
- Thăm xem khối u ở trực tràng: Trong lồng ruột xuống thấp, trong ung thư trực tràng.
- Thăm túi cùng Douglas có căng và đau: Gặp trong viêm màng bụng chảy máu trong.
3.2.6. Ở tuyến trên có thể chọc dò ổ bụng để chẩn đoán xác định.
3.3. Triệu chứng toàn thân
- Thường có hội chứng nhiễm trùng, nếu đến muộn thì nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
- Nếu sau chấn thương có vỡ tạng đặc thường có dấu hiệu sốc mất máu.
3.4. Triệu chứng xét nghiệm: ở tuyến trên cần chụp ổ bụng không chuẩn bị để tìm:
1
4
5
3 2
Hình 45.5. Điểm ngoại khoa
162
- Liềm hơi dưới cơ hoành
- Hình vòm hơi, mức nước
- Xét nghiệm
- Công thức máu
- Định lượng u rê máu
- Máu lắng vv… và các xét nghiệm khác.
4. Xử trí ở tuyến y tế cơ sở
Khi khám nghi ngờ hay chẩn đoán xác định là một cấp cứu ngoại khoa, phải
chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để theo dõi và điều trị.
4.1. Không làm
- Không tiêm thuốc giảm đau.
- Không tiêm thuốc vào vùng đau.
- Không cho ăn và uống thuốc tẩy.
4.2. Cần làm
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết sự nguy hại của bệnh.
- Tiêm thuốc trợ tim và Vitamin.
- Sơ cứu vết thương vùng bụng (Nếu có).
- Chuyển bệnh nhân về tuyến trên càng sớm càng tốt
LƯỢNG GIÁ
Anh (chị) hãy chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu sau:
Câu 1: Dấu hiệu tràn dịch ổ bụng:
A- Bụng chướng căng. Có phản ứng thành bụng. Có dấu hiệu 3 động.
B- Bụng chướng căng. Có phản ứng thành bụng. Có dấu hiệu sóng vỗ.
C- Bụng chướng, bè ra 2 bên. Có dấu hiệu 3 động.
D- Bụng chướng, bè ra 2 bên. có dấu hiệu sóng vỗ.
Câu 2: Động tác gõ khi thăm khám ổ bụng:
A- Bình thường gõ đục trên các tạng rỗng, gõ trong trên các tạng đặc. Khi thủng
tạng đặc gõ vùng đục trước gan mất, gõ đục 2 hố chậu khi có dịch trong ổ bụng.
B- Bình thường gõ trong trên các tạng rỗng, gõ đục trên các tạng đặc. Khi thủng
tạng rỗng gõ vùng đục trước gan mất, gõ đục 2 hố chậu khi có dịch trong ổ bụng.
C- Bình thường gõ đục trên các tạng rỗng, trong trên các tạng đặc. Khi thủng tạng
rỗng gõ vùng đục trước gan mất, gõ đục 2 hố chậu khi có dịch trong ổ bụng.
D- Bình thường gõ trong trên các tạng rỗng, gõ đục trên các tạng đặc. Khi thủng
tạng đặc gõ vùng đục trước gan mất, gõ đục 2 hố chậu khi có dịch trong ổ bụng.
Câu 3: Thăm khám trực tràng:
A- Thăm tuyến tiền liệt có to không? Thăm xem khối u ở trực tràng. Thăm túi
cùng Duglas có căng đau không?
B- Thăm tuyến tiền liệt có to không? Thăm xem khối u ở đường tiêu hoá. Thăm
túi cùng Duglas có căng đau không?
C- Thăm tuyến tiền liệt có viêm không? Thăm xem khối u ở trực tràng. Thăm túi
cùng Duglas có căng đau không?
D- Thăm tuyến tiền liệt có viêm không? Thăm xem khối u ở đường tiêu hoá.
Thăm túi cùng Duglas có căng đau không?
Câu 4: Nguyên tắc xử trí bệnh nhân cấp cứu ngoại khoa:
163
A- Khi khám nghi ngờ hay đã chẩn đoán xác định là 1 cấp cứu ngoại khoa phải
tiêm ngay thuốc giảm đau, trợ tim, trợ lực rồi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên theo dõi
và điều trị.
B- Khi khám nghi ngờ hay đã chẩn đoán xác định là 1 cấp cứu ngoại khoa phải
tiêm ngay thuốc giảm đau, chống sốc rồi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên theo dõi và
điều trị.
C- Khi khám nghi ngờ hay đã chẩn đoán xác định là 1 cấp cứu ngoại khoa phải
tiêm ngay thuốc giảm đau, kháng sinh rồi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên theo dõi và
điều trị.
D- Khi khám nghi ngờ hay đã chẩn đoán xác định là 1 cấp cứu ngoại khoa phải
chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên theo dõi và điều trị.