325
ĐÁI THÁO NHẠT (E23.2)
1. ĐỊNH NGHĨA
Tiểu nhiều (đa niệu): nước tiểu > 5 ml/kg/giờ hoặc
> 2 lít/m2 da/24 giờ, hoặc 150 ml/kg/24 giờ ở trẻ sơ sinh,
hoặc 100-110 ml/kg/24 giờ ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, hoặc > 50
ml/kg/24 giờ ở trẻ lớn và người lớn.
Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus: DI): uống nhiều, tiểu
nhiều do sự thiếu hụt tống hợp và bài tiết ADH ở hạ đồi và
thùy sau tuyên (đái tháo nhạt trung ương: Central diabetes
insipidus - CDI), hoặc do sự kém nhạy cảm của các thụ thể
với ADH tại ống thận (đái tháo nhạt do thận: Nephrogenic
diabetes insipidus - NDI), hoặc do tâm lý còn gọi là chứng
uống nhiều nguyên phát.
2. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
- Đái tháo nhạt trung ương:
+ Bẩm sinh:
§ Hội chứng Wonfram (DIDMOAD =
Diabetessipidus, Diabetes Mellitus, Optic
atropy, Deafness).
§ Thiểu sản tuyến yên.
§ Đột biến gen tổng hợp ADH.
+ Mắc phải:
§ Chấn thương hay phẫu thuật sọ não, các bệnh lý
viêm não, viêm màng não, lao màng não, u não.
§ Histiocytosis X, sarcoidose, u hạt Wegener.
326
§ Giang mai, toxoplasmosis, nhiễm CMV.
+ Vô căn: 10%.
- Đái tháo nhạt do thận:
+ Bẩm sinh:
§ Đột biến gen AVPR2 mã hóa ADH receptor V2.
§ Đột biến gen tổng hợp AQP2.
+ Mắc phải:
§ Do thuốc (lợi tiểu quai, Diphenhydantoin,
Reserpin, Ciplastin, Rifampin, Ethanol,
Lithium, Amphotericin B, Alpha-interferon,
Mannitol).
§ Tăng calci máu (> 2,75 mmol/L), hạ kali máu
(< 3 mmol/L).
§ Giảm khả năng cô đặc: suy thận mạn, thận
đa nang…
Bảng tóm tắt nguyên nhân di truyền của Đái tháo nhạt
Type
Kiểu di truyền
Di truyền
Tuổi khởi phát
Trung ương
Trội, NST thường
Prepro-AVP2
gen
> 1 tuổi
Trung ương
Lặn, NST thường
Mitochondrial
deletion 4p16
< 1 tuổi
Do thận
Lặn, NST X
Đột biến gen
AVPR2
< 1 tuần tuổi
Do thận
Trội/lặn,
NST thường
Đột biến gen
AQP2
< 1 tuần tuổi
327
3. CÁCH TIẾP CẬN
3.1. Xét nghiệm chẩn đoán (ngoại trú phòng khám)
- Tổng phân tích nước tiểu:
+ Tỷ trọng nước tiểu: thấp 1.001-1.005.
+ Đường niệu: âm tính.
- Áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp: 50-100 mOsm/kg.
- Áp lực thẩm thấu máu: bình thường hoặc tăng nhẹ.
- Sinh hóa máu: ion đồ máu, glycemie, urê, creatinine.
3.2. Xét nghiệm tìm nguyên nhân (nội trú nhập viện)
- Test nhịn nước.
- Test nhạy cảm với ADH (DDAVP): Minirin.
- Siêu âm não xuyên thóp, bụng.
- MRI tuyến yên.
3.3. Xét nghiệm gen
- Khi đã loại trừ các nguyên nhân mắc phải.
- Bệnh mang tính chất gia đình.
- Tiên lượng bệnh.
- Tư vấn di truyền.
!
328
Lưu đồ chẩn đoán đái tháo nhạt
4. XỬ TRÍ
4.1. Chỉ định nhập cấp cứu: khi có triệu chứng nguy hiểm
toàn thân.
- Sốc giảm thể tích do mất nước.
- Co giật, rối loạn tri giác, hôn mê, rối loạn nhịp tim,
ngưng tim do rối loạn điện giải.
!
Tiểu nhiều
Đánh giá ban đầu tại phòng khám:
- Tiểu > 5 ml/kg/giờ hoặc > 2 l/m2 da/24 giờ
hoặc > 50 ml/kg/24 giờ
- Đường huyết đói bình thường
- Nước tiểu pha loãng:
o Áp lực thẩm thấu nước tiểu (ALTTNT),
280 mOsm/kg
o Tỷ trọng nước tiểu (TTNT) < 1,005
Nhập viện: làm test nhịn nước và
test đáp ứng DDAVP
Kết thúc test nhịn nước
- ADH < 1 pg/ml
- ALTT NT/ máu < 1
Test DDAVP: ALTT NT
tăng > 50% → đái tháo
nhạt trung ương
Kết thúc test nhịn nước
- ADH > 5 pg/ml
- ALTT NT/ máu < 1
Test DDAVP: ALTT NT
tăng < 50% → đái tháo
nhạt do thận
Kết thúc test nhịn nước
- ADH 1 – 5 pg/ml
- ALTT NT/ máu > 1
Test DDAVP: ALTT NT
tăng < 10% → đái tháo
nhạt một phần
Kết thúc test nhịn nước
- ADH > 5 pg/ml
- ALTT NT/ máu > 1
Test DDAVP: ALTT NT
tăng > 50% → bình
thường hoặc uống
nhiều do tâm lý
Đánh giá chức năng
thùy trước tuyến yên;
định lượng IGF-1,
IGFBP-3, FT4, MRI
tuyến yên
MRI tuyến yên Siêu âm thận, hội chẩn
chuyên khoa thận
329
4.2. Chỉ định nhập viện
- Các trường hợp đa niệu > 5 ml/kg/h chưa có chẩn
đoán bệnh nguyên.
- Có triệu chứng mất nước, hoặc sụt cân > 10% trọng
lượng cơ thể.
- Sốt, ói, tiêu chảy, ăn uống kém, đừ mệt… ở bệnh
nhân đã có chẩn đoán DI.
- Rối loạn nước điện giải nặng.
- Rối loạn tri giác.
- Chuẩn bị phẫu thuật có gây mê…
4.3. Khám chuyên khoa
- Bệnh nhân uống nhiều, tiểu nhiều, khát…
- Số lượng nước tiểu nhiều, tỷ trọng nước tiểu thấp
(1.001-1.005), mất khả năng cô đặc nước tiểu.
4.4. Điều trị ngoại trú
- Điều trị triệu chứng: bù nước và điện giải: bù lượng
dịch đã mất theo mức độ mất nước.
- Điều trị đặc hiệu: đái tháo nhạt trung ương (CDI):
Desamino-D-arginine vasopressin (DDAVP, Minirin): đồng
vận vasopressin tác dụng kéo dài 18-24 giờ và không có tác
dụng co mạch, không làm tăng huyết áp. Thời gian điều trị
tùy thuộc vào nguyên nhân gây đái tháo nhạt trung ương.
Thường thoáng qua và có thể hồi phục nếu sau phẫu thuật
thần kinh, chấn thương và thường kéo dài vĩnh viễn nếu
vô căn.
+ Dạng xịt mũi: (bắt đầu tác dụng sau 5-10 phút;
0,1 ml = 10 µg).