Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** VÕ DUY LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY THEO GIAI ĐOẠN I, II, III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** VÕ DUY LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Mã số: 62720125

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.BS. Đỗ Đình Công 2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

VÕ DUY LONG

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU …………………………………………………………………… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………...…… 4

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày …………………….….. 4

1.2 Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong

phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch ……………………………….. 5

1.3 Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ………………….. ……13

1.4 Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày ……….……15

1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày ..................20

1.6 Hóa trị trong ung thư dạ dày ……………………………………27

1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân

sau mổ cắt dạ dày …………………………………………...…..28

1.8 Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư

dạ dày ………………………………………………….……….29

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi

điều trị ung thư dạ dày …………………………………...…….31

1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở

Việt Nam …………………………………………………..……35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….37

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………..…..37

2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………..…….38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………...………53

3.2 Đặc điểm bệnh ……………………………………..………….55

3.3 Đặc điểm thương tổn …………………………………..………57

3.4 Kết quả phẫu thuật …………………………………………….60

3.5 Kết quả sau mổ ……………………………………..…………64

3.6 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch

điều trị ung thư dạ dày ……………………………………..... 66

3.7 Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng ……...………66

3.8 Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ ……………….. 67

3.9 Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ .....………76

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ………………………....................53

Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………..……..…84

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân …………………………..………..84

4.2 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ……………..……….88

4.3 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch .………... 100

4.4 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ………….……………….…101

4.5 Kết quả về phương diện ung thư học …………………….…..107

4.6 Kết quả sống còn sau mổ …………………………………….112

4.7 Một số lưu ý về kỹ thuật mổ …………………………..……..116

4.8 Hạn chế của nghiên cứu …………………………………… ..120

KẾT LUẬN …………………………………………………..…………...121

KIẾN NGHỊ …………………………………………………..…………..123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH DẠ DÀY

PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY

THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

PHỤ LỤC 5: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG

THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Body mass index BMI

Carcino-embryonic antigen CEA

Confidence intervals CI

Động mạch ĐM

Endoscopic mucosal resection EMR

Endoscopic submucosal dissection ESD

M Metastasis

N Lymph Node

PTNS Phẫu thuật nội soi

T Tumor

TM Tỉnh mạch

WMD Weighted mean differences

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Cắt túi mạc nối Bursectomy

Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index

Loại, thể Type

Phân loại Subtype

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày ………………………….......13

Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày …………………25

Bảng 1.3 Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong mổ mở cắt dạ dày …………... 30

Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm ………………………...53

Bảng 3.2 Xuất độ các triệu chứng lâm sàng ……………………………….55

Bảng 3.3 Tiền căn phẫu thuật bụng ………………………………………...55

Bảng 3.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm ………………………………….…56

Bảng 3.5 Phân loại ASA …………………………………………………...56

Bảng 3.6 Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện …………….…………56

Bảng 3.7 Vị trí thương tổn trong mổ …………………………….…………57

Bảng 3.8 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản ….57

Bảng 3.9 Tỉ lệ giai đoạn T …………………………………………………58

Bảng 3.10 Tỉ lệ giai đoạn N …………………………………………………58

Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn TNM .………………………………………….…59

Bảng 3.12 Tỉ lệ đặc điểm giải phẫu bệnh ………………………………..….59

Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp mổ …………………………………….....60

Bảng 3.14 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……60

Bảng 3.15 So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và

cắt bán phần……………………………………………………... 61

Bảng 3.16 So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a …61

Bảng 3.17 So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và

cắt bán phần …………………………………………………….. 61

Bảng 3.18 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm giai đoạn

T4a và dưới T4a ……………………………………………….....62

Bảng 3.19 So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và

dưới T4a ………………………………………………………… 63

Bảng 3.20 So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a

và dưới T4a ……………………………………………………... 63

Bảng 3.21 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm giai đoạn T4a và

dưới T4a …………………………………………………….……64

Bảng 3.22 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và

cắt toàn bộ ………………………………………………………. 64

Bảng 3.23 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và

dưới T4a ……………………………………………………….…64

Bảng 3.24 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và

cắt toàn bộ ………………………………………………………. 65

Bảng 3.25 Các biến chứng xảy ra sau mổ ……………………………...…... 65

Bảng 3.26 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ ….69

Bảng 3.27 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh thực tế sau mổ ……. 70

Bảng 3.28 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian

theo dõi ………………………………………………...………. 70

Bảng 3.29 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIA ………...........................71

Bảng 3.30 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB ……………….…….... 72

Bảng 3.31 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA ………………...……..72

Bảng 3.32 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIB …………………...…...73

Bảng 3.33 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC …………………...…...73

Bảng 3.34 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn II ……………………..…....74

Bảng 3.35 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn III ………………………... 74

Bảng 3.36 So sánh sống còn theo giai đoạn II và III

theo Kaplan Meier ………………..……………………………..75

Bảng 3.37 Thời gian sống còn toàn bộ theo

di căn hạch lympho ………………………..……………………..76

Bảng 3.38 Thời gian sống còn toàn bộ theo

độ biệt hóa tế bào ……………………………………...........……77

Bảng 3.39 Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn …..…… 78

Bảng 3.40 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T ………………...… 79

Bảng 3.41 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ……………….…… 80

Bảng 3.42 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và

không tai biến, biến chứng …………………………………........81

Bảng 3.43 Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ……………………………...82

Bảng 3.44 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian

sống thêm sau mổ …………………………………………….…83

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng chung ………………...………….…… 91

Bảng 4.2 Tỉ lệ xì miệng nối ……………………………………………...... 95

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ …………………..………..…. 99

Bảng 4.4 So sánh thời gian mổ ………………………………………..… 102

Bảng 4.5 So sánh lượng máu mất …………………..…………..……….. 104

Bảng 4.6 So sánh thời gian nằm viện …………………………….……… 106

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ sống còn …………………………………………. 113

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày ………………………………… 21

Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu ……………………………….… 37

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi ……………………………………………….54

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể ………………………………54

Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier ……………..……69

Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III

theo Kaplan Meier...……………………………………..………75

Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho

theo Kaplan Meier ………………………………………….…... 76

Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo

Kaplan Meier …………………………………………………… 77

Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn

theo Kaplan Meier ……………………………………………….78

Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier ..79

Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier .…80

Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có

tai biến, biến chứng theo Kaplan Meier ……………………...… 81

Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh

theo Kaplan Meier …………………………...………………… 82

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày ……………………………...6

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày ……………………...…...6

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày ………………………………..8

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày …………………………..10

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái …………………………...…... 10

Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy ……………………………………….11

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày …………………...…..12

Hình 2.1 Bộ vén gan tự chế ………………………………………………. 43

Hình 2.2 Bộ vén gan tự chế (trong mổ) …………………………………... 43

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân ……………………………….………...…….. 44

Hình 2.4 Vị trí trocar ……………………………………….………...……44

Hình 2.5 Sau nạo hạch nhóm 4sb ………………………………………… 46

Hình 2.6 Nạo hạch nhóm 6 ………………………………………….……. 46

Hình 2.7 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b …………………. .. 47

Hình 2.8 Nạo hạch nhóm 8p ………………………………….……..……. 47

Hình 2.9 Nạo hạch nhóm 10, 11 …………………………………….……. 48

Hình 2.10 Sau cắt toàn bộ dạ dày ………………………………………….. 48

Hình 2.11 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p ……………………………... 48

Hình 2.12 Sẹo mổ sau 6 tháng ………………………………………....….. 48

Hình 2.13 Hạch được phẫu tích sau mổ …………………………………… 49

Hình 2.14 Bệnh phẩm sau mổ ……………...……………………………… 49

1

MỞ ĐẦU

Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại

thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần

suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng

thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000,

ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ

giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm

2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000

trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ.

Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn

tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn

khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn

hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh

nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó

giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở

giai đoạn IV.

Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị

tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh

[8],[12],[25],[39],[42].

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994

tại Nhật Bản [66]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban

đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi

về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch

lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ

mở.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các

phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98]. Tuy

2

nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh

cãi. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS. Kết

quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và

có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh…

[32],[62],[63]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ

mẫu không lớn [27],[28],[59],[104],[118]. Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày

thương tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít. Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo

đề cập đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS

trong điều trị ung thư dạ dày.

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng

cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác

giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ

Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp

[10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm 2008,

Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt Đức), Lê

Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [15] (năm

2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày.

Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau

mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa

đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh

nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít.

Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị

ung thư dạ dày là:

- Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao

về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?

- Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ,

biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào?

3

- Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ

theo từng giai đoạn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm đánh

giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai đoạn của

PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị

ung thư dạ dày.

2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.

3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5

năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I,

II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung

thư dạ dày.

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY

Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp

điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn

dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng,

phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên

cho quyết định điều trị.

Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày. Tuy nhiên,

năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ

dày.

Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ

dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày.

Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người.

Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ.

Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth

đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện

miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày. Từ

đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II.

Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng

cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ

dày với hỗng tràng kiểu tận – bên. Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919

Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên

Hofmester – Finsterer.

Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt

toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.

Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên –

bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng

nối Braun.

5

Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và

ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư.

Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ

Y.

Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm

cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya.

Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi

trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung

thư. Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết

quanh dạ dày.

Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường

hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71].

1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU

THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng,

nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua

phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức

độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của

bệnh nhân. Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml

ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn.

1.2.1 Hình thể ngoài của dạ dày

Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản

[55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3

vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo

ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower).

(hình 1.1)

6

E: Esophagus (thực quản)

U: Upper (1/3 trên)

M: Middle (1/3 giữa)

L: Lower (1/3 dưới)

D: Duodenum (tá tràng)

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]

Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4

phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà

chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di

Thành trước

Bờ cong lớn

Bờ cong nhỏ

Thành sau

căn hạch. (Hình 1.2)

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]

7

Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn

thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc

treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá

phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy

xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại

tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng

và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4

lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc

mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy.

Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ

dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn

gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên

tá tràng D1. Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm

ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan.

1.2.2 Các mạch máu nuôi dạ dày

1.2.2.1 Động mạch (hình 1.3)

Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM

vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách

chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia

nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và

ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối

phải.

Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng

mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn.

 Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải

- ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường

giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái

Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ

thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52].

8

Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ

ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và

ĐM vị trái

ĐM vị sau

ĐM lách

ĐM thân tạng

Các ĐM vị ngắn

ĐM gan riêng

ĐM vị phải

ĐM gan chung

ĐM vị tá tràng

ĐM vị mạc nối trái

ĐM trên tá tràng

ĐM chủ bụng

ĐM vị mạc nối phải

ĐM dưới môn vị

từ thân chung gan vị (3,2%).

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

- ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới

của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo

bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái.

Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng,

28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].

 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc

nối trái

- ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi

đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên.

- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong

mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn.

 Các ĐM vị ngắn

9

Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ

ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật cắt

bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu cho

phần dạ dày còn lại.

 ĐM vị sau

Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện

diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52].

Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72

trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.

Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số

này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38

trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa

của ĐM lách.

Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi

nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d.

 Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4)

Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được

cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và

cả trong thành dạ dày. Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ

trừ một trong các ĐM của nó. Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm máu

kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ.

1.2.2.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa

hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan.

- TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc

TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.5 [102].

TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật

chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.

10

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày

TM cửa

TM lách

TM mạc treo tràng dưới

TM mạc treo tràng trên

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái

Nguồn: Rebibo, 2012 [102]

11

Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy

Bệnh án số 31: bệnh nhân Võ Lệ H., 56 tuổi, số hồ sơ: 11-0030173

- TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [110].

- TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của

TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong

phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau.

- TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại

tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng

phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% các trường hợp)

[5],[52].

1.2.3 Mạch bạch huyết dạ dày

Hơn 30 năm qua, các tác giả Nhật Bản đã nghiên cứu sâu về sự di căn hạch

bạch huyết của ung thư dạ dày, từ đó đưa ra các phương pháp phẫu thuật nạo hạch

cụ thể đối với từng vị trí thương tổn ở dạ dày. Vì vậy, việc điều trị ung thư dạ dày ở

Nhật Bản có kết quả rất tốt. Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên

cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với

16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3

12

và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn [55]. (hình 1.7) và phụ lục 3.

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55],[108]

13

1.3 CẬP NHẬT GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

1.3.1 Đại thể

Có nhiều cách phân loại khác nhau về đại thể ung thư dạ dày như phân loại

theo Bormann, Stout, Rubbin, Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản [30].

Năm 2011, Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản [55] đã phân chia về mặt đại

thể ung thư dạ dày thành 6 type, trong đó type 0 là dạng ung thư dạ dày sớm (trong

type này lại được phân chia thành 5 thể nhỏ), 5 type còn lại là dạng ung thư dạ dày

tiến triển. Có lẽ, đây là phân chia hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra ung thư dạ

dày sớm hay tiến triển chỉ là 2 giai đoạn sớm và muộn của cùng 1 bệnh mà thôi.

(phụ lục 4)

1.3.2 Vi thể

- Năm 2011, Hiệp hội ung thư Nhật Bản đưa ra bảng phân loại chi tiết, bao gồm

phân chia các type thường gặp thành các subtype chi tiết [55]. (phụ lục 4).

1.3.3 Phân chia giai đoạn trong ung thư dạ dày

1.3.3.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN (bảng 1.1)

Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (NCCN) [94] năm 2010 và Hiệp hội ung thư

Nhật Bản năm 2011 [55] thống nhất bảng phân chia đánh giá giai đoạn ung thư dạ

dày theo TNM (phụ lục 5) mới nhất như sau:

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày [55]

N0 N1 N2 N3

T1a (M), T1b (SM) IA IB IIA IIB

T2 (MP) IB IIA IIB IIIA

T3 (SS) IIA IIB IIIA IIIB

T4a (SE) IIB IIIA IIIB IIIC

T4b (SI) IIIB IIIB IIIC IIIC

M1 (bấc kỳ T và N) IV

14

1.3.3.2 Vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ

ung thư dạ dày

Việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày rất quan trọng trong quyết

định điều trị.

Chụp cắt lớp điện toán được coi là phưong tiện chính dùng dể đánh giá giai

đoạn carcinôm tuyến dạ dày. Ngày nay, các tiến bộ trong kỹ thuật như chụp cắt lớp

đa dãy dầu thu cho lát cắt mỏng trong thời gian ngắn; phần mềm tái tạo đa mặt

phẳng có tính đẳng hướng giúp lựa chọn mặt phẳng tối ưu để đánh giá xâm lấn

thành dạ dày và mỡ quanh dạ dày, hạn chế ảnh giả do hiệu ứng thể tích bán phần;

hình ảnh ba chiều và khả năng lưu trữ đã tạo nhiều tiến bộ trong chụp cắt lớp điện

toán dạ dày.

Ngoài đánh giá giai đoạn, chụp cắt lớp điện toán còn có vai trò định vị

thương tổn. Trước đây, chụp dạ dày cản quang được sử dụng cho mục đích này.

Ngày nay, chụp cắt lớp điện toán là phương tiện có thể thay thế vì cho hình ảnh chi

tiết và cung cấp nhiều thông tin hơn, ít thời gian hơn, không thêm liều tia X.

Tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu [11] nghiên cứu 133 trường hợp chụp cắt lớp điện

toán chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh và cho kết quả như sau:

 Khả năng chẩn đoán đúng chung 78%; độ nhạy và đặc hiệu của giai

đoạn T1 lần lượt là 100% và 100%, T2-3 là 57% và 98%, T4a là 71% và 86%, và

T4b là 89% và 77%. Độ nhạy thấp nhất với thương tổn giai đoạn T2-3.Trong chẩn

đoán xâm lấn thanh mạc, độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 63%.

 Chẩn đoán hạch di căn dựa vào kích thước cho thấy ngưỡng hạch

càng lớn thì độ nhạy càng giảm, độ đặc hiệu càng tăng. Hạch đường kính trục ngang

8 mm và 10 mm có cùng độ chính xác 70%, độ nhạy 81,5% và 61%, độ đặc hiệu

74% và 84%. Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao 92%, độ nhạy thấp 31,5%.

 Chẩn đoán di căn gieo rắc phúc mạc có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị

tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 50%, 97%, 83% và 87%.

15

Từ kết quả đó, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán thường quy trước

mổ cho tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày để đánh giá giai đoạn trước khi đưa ra

quyết định điều trị cho bệnh nhân.

1.4 VAI TRÒ CỦA NẠO HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ

DÀY

1.4.1 Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày

Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa

thương tổn [25],[69],[121]. Khả năng di căn hạch của những thương tổn còn ở lớp

niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25% [103]. Tuy nhiên, thương tổn ở

giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di căn

hạch lên đến 80 – 90% [4],[8],[16],[25],[89].

Maruyama [87] nghiên cứu 1931 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển từ năm

1972 đến năm 1986 cho thấy tỉ lệ di căn hạch là 74%. Các nhóm hạch số 1 – 6 di

căn từ 9 – 53% và cao hơn ở nhóm 7, 9, 11. Tỉ lệ di căn các nhóm hạch ổ bụng

ngoài nhóm hạch từ 1 – 16 là 0,8%. Mức độ xâm lấn của thương tổn theo thành dạ

dày liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ di căn hạch.

Tác giả Feng [44] nghiên cứu trên 163 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn

tiến triển được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và nạo cả nhóm hạch 12p và

12b. Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12p là 9,2% và di căn đồng thời ở cả hai nhóm 12p và

12b là 3,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sống còn giữa nhóm bệnh

nhân có và không di căn hạch 12p và 12b, với tỉ lệ sống còn sau 5 năm lần lượt là

13,3% và 35,1%, p = 0,022.

Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12 là 7,8% khi phân tích 1008 trường hợp ung thư dạ

dày được phẫu thuật R0 [82].

Theo Đỗ Đình Công [4], 50% bệnh nhân có xâm nhập hạch lympho.

Tác giả Nguyễn Minh Hải [8] báo cáo tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày

là 70,2%. Tuy nhiên, nếu giai đoạn sớm, tỉ lệ này là 33,3%.

Trịnh Hồng Sơn [16] nghiên cứu 306 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

16

được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995-1997. Tác giả ghi nhận di căn hạch

chiếm 81%, số lượng hạch nạo vét trung bình là 17 hạch. Càng nạo vét thì càng lấy

được nhiều hạch và càng thấy nhiều hạch bị di căn.

1.4.2 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

Vào những năm 1980, các báo cáo cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm ở từng giai

đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản cao hơn ở Mỹ, cụ thể là: giai đoạn I: 91% so với

50%, giai đoạn II: 71% so với 28%, giai đoạn III: 44% so với 13%, giai đoạn IV:

9% so với 3%. Một trong những nguyên nhân của sự khác nhau này được cho là có

liên quan đến mức độ nạo hạch. Và từ đó, các nghiên cứu ngẫu nhiên về mức độ

nạo hạch được thực hiện [29],[40],[109].

Sự tranh cãi về có nạo hạch rộng rãi hay không và mức độ nạo hạch như thế

nào vẫn chưa được thống nhất trên thế giới và còn đang tranh cãi từ hàng thập kỷ

qua [133].

Ở các nước Châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có tỉ lệ ung thư

dạ dày cao nhất thế giới, phẫu thuật nạo hạch D2 được thực hiện thường quy với tỉ

lệ biến chứng và tử vong thấp trong nhiều nghiên cứu [69],[74],[121].

Tương tự Nhật Bản, tại Hàn Quốc thử nghiệm phẫu thuật D2 so với D1 thì

không được xem là vấn đề y đức. Tại bệnh viện quốc gia Seoul, Hàn Quốc, nơi thực

hiện hơn 100 phẫu thuật ung thư dạ dày mỗi năm, báo cáo cho thấy tỉ lệ biến chứng

của phẫu thuật nạo hạch D2 là 17,4% và tỉ lệ tử vong là 0,6% [69].

Ngược lại, điều trị triệt căn ung thư dạ dày bằng phẫu thuật cắt dạ dày kèm

nạo hạch D2 thường quy vẫn còn chưa rõ ràng ở phần còn lại của thế giới.

Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá mức độ nạo hạch

trong điều trị ung thư dạ dày. Ở các nước phương Tây, có 2 nghiên cứu lớn của Anh

với 400 bệnh nhân và của Hà Lan với 711 bệnh nhân [69],[121].

Nghiên cứu ở Anh so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân được phẫu thuật nạo

hạch D1 với 200 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2, cho thấy không có sự khác biệt

về tỉ lệ sống còn sau 5 năm giữa 2 nhóm (với 35% ở D1 và 33% ở D2). Tuy nhiên,

tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật nạo hạch D2 (46%) cao hơn so với D1 (28%, p =

17

0,001) và tỉ lệ tử vong cũng cao ở phẫu thuật nạo hạch D2 (p = 0,04).

Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu ngẫu nhiên này là tỉ lệ cắt thân đuôi tụy

và lách xảy ra ở 56% với phẫu thuật nạo hạch D2 và 6% với phẫu thuật nạo hạch

D1.

Nghiên cứu ở Hà Lan so sánh 380 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch D1

với 381 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2 trong thời gian theo dõi trung bình 11

năm. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở phẫu thuật

nạo hạch D2 (43%) so với phẫu thuật nạo hạch D1 (25%) với p < 0,001. Tương tự,

tỉ lệ tử vong sau mổ ở nạo hạch D2 cũng cao hơn có ý nghĩa so với nạo hạch D1 ( tỉ

lệ lần lượt là 10% và 4%, p < 0,04). Nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn

toàn bộ giữa hai nhóm (với 45% ở D1 và 47% ở D2, p = 0,53).

Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu trong thời điểm này là gần 50% bệnh

nhân nhóm nạo hạch D2 không được nạo đầy đủ các nhóm hạch mà lẽ ra phải nạo,

và 6% bệnh nhân nhóm nạo hạch D1 nạo nhiều hơn các nhóm hạch cần nạo.

Như vậy, có sự khác nhau về kết quả giữa nạo hạch D1 và nạo hạch rộng rãi

hơn (D2, D2+) ở các nước phương Tây và các nước châu Á.

Ngày nay, nạo hạch rộng rãi có khả năng thực hiện an toàn ở các nước Châu

Âu hay không?

Gần đây các phẫu thuật viên phương Tây được đào tạo bài bản về phẫu thuật

cắt dạ dày và nạo hạch D2, có vài nghiên cứu ở các trung tâm lớn cho kết quả tốt

hơn về nạo hạch D2.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác được thực hiện ở Italia với 133 bệnh nhân

được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 và 134 bệnh nhân nạo hạch D2.

Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong (D1: 3,0% so với D2: 2,2%, p = 0,722) và

biến chứng sau mổ (D1: 12,0% so với D2: 17,9%, p = 0,178). Nghiên cứu này chưa

ghi nhận kết quả sống còn sau mổ. Nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha cũng cho thấy

tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm nạo hạch D2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm D1

(50,6% so với 41,4%, p = 0,03), nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn (với 0% nhóm D2 và

2,3% nhóm D1, p = 0,295). Kết luận của nghiên cứu này là ở trung tâm có kinh

18

nghiệm, phẫu thuật viên được đào tạo tốt, tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật

cắt dạ dày và nạo hạch D2 thấp như phẫu thuật nạo hạch D1 [108],[109].

Như vậy, rõ ràng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu thuật tiêu

chuẩn và được thực hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày ở các nước châu

Á. Gần đây, các nước phương Tây đang bắt đầu thực hiện. Trong phác đồ hướng

dẫn điều trị ung thư dạ dày của Mỹ và châu Âu, phẫu thuật nạo hạch D2 được

khuyến cáo thực hiện ở những trung tâm lớn có đủ điều kiện chăm sóc sau mổ và

những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29],[125],[133].

Vậy tóm lại, hiện nay phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu

thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày.

Nạo hạch rộng rãi hơn D2 có lợi không?

Tại Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch rộng rãi hơn D2 (D2+) đã

được thực hiện từ những năm 1980 tại các trung tâm chuyên sâu về ung thư dạ dày

nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn của ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Tần suất di căn

nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (nhóm 16) khi nạo hạch D3 từ 6 đến 33% và tỉ

lệ sống còn sau 5 năm từ 12 đến 23% [107],[121].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện ở Nhật Bản vào giữa năm 1995

đến năm 2001 về phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 so với phẫu thuật nạo

hạch rộng rãi dọc động mạch chủ (D2+) ở 523 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn

T2b, T3 và T4 (phân chia ngẫu nhiên cho 263 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch

D2 và 260 bệnh nhân D2+). Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm nạo

hạch D2+ (28,1%) so với nhóm nạo hạch D2 (20,9%), nhưng sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,067). Nhưng, tỉ lệ tử vong như nhau ở hai nhóm

0,8% (p = 0,99). Ngoài ra, không có sự khác nhau giữa hai nhóm về tỉ lệ xì miệng

nối, rò tụy, áp xe tồn lưu ổ bụng và viêm phổi. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm tương tự

nhau giữa hai nhóm lần lượt là 69,2% (D2) và 70.3% (D2+) với p = 0,85. Tỉ suất

nguy cơ tử vong giữa nhóm nạo hạch D2+ so với D2 là 1,03. Mặc khác, thời gian

mổ kéo dài hơn ở nhóm phẫu thuật D2+ và lượng máu mất cũng nhiều hơn. Nghiên

cứu này kết luận rằng nạo hạch D2+ dự phòng không nên thực hiện thường quy ở

19

những trường hợp ung thư dạ dày còn khả năng cắt bỏ được [69].

Một nghiên cứu pha III khác tại Ba Lan so sánh giữa phẫu thuật D2 với phẫu

thuật D2 + hạch dọc ĐM chủ bụng ở 275 bệnh nhân ung thư dạ dày. Trong số này,

141 bệnh nhân chỉ được cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và 134 bệnh nhân được phẫu

thuật D2 +. Tỉ lệ biến chứng khác nhau không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 27,7%

ở nhóm D2 và 21,6% ở nhóm D2+ (p = 0,248). Tương tự, tỉ lệ tử vong sau mổ cũng

khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 4,9% ở D2 và 2,2% ở D2+ (p =

0,375). Như vậy, ở nghiên cứu này cho thấy nạo hạch D2 + không làm tăng thêm tỉ

lệ biến chứng và tử vong so với nạo hạch D2 đơn thuần. Tuy nhiên, nghiên cứu này

chưa phân tích các lợi ích về tỉ lệ sống còn.

Vào giữa những năm 1995 đến năm 2002, một nghiên cứu đa trung tâm tại

Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan thực hiện trên 269 bệnh nhân cũng cho kết quả

tương tự là tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm phẫu thuật nạo hạch

D2 + (39%) so với nhóm chỉ phẫu thuật nạo hạch D2 đơn thuần (26%) với p =

0,023. Tỉ lệ tử vong sau mổ cũng cao hơn ở nhóm D2 + (3,7%) so với nhóm D2 đơn

thuần (0,7%), nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,107). Tuy nhiên, tỉ lệ sống

còn toàn bộ sau 5 năm chưa cải thiện ở nhóm nạo hạch D2 + (55,4%) so với nhóm

nạo hạch D2 đơn thuần (52,6%) với p = 0,801.

Vậy tóm lại, phẫu thuật nạo hạch rộng rãi hơn D2 tuy có an toàn nhưng tỉ lệ

sống còn chưa chứng minh được là có cải thiện, vì vậy chưa được khuyến cáo thực

hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày.

1.4.3 Cắt lách, đuôi tụy có cần thiết không?

Trước đây các tác giả thường cắt đuôi tụy và lách kèm theo thường quy để

nạo các nhóm hạch số 11 và 10 trong các trường hợp ung thư 1/3 trên dạ dày [68].

Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao ở hai nghiên cứu phương Tây (Hà Lan và

Anh) và tỉ lệ sống còn không cải thiện hơn ở nghiên cứu Nhật Bản. Gần đây, một số

nghiên cứu cho rằng cắt đuôi tụy chỉ thực hiện khi thương tổn nguyên phát hay hạch

di căn xâm lấn tụy rõ ràng nhưng không được thực hiện thường quy mang tính chất

20

dự phòng.

Trái lại, cắt lách để nạo nhóm hạch vùng rốn lách (nhóm số 10) vẫn còn đang

bàn cãi. Theo kinh nghiệm của các tác giả Nhật Bản, việc nạo hạch vùng rốn lách

với cắt lách kèm theo thì tần suất di căn hạch nhóm này khoảng từ 0 – 2% đối với

ung thư ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày, 15% đối với ung thư 1/3 trên dạ dày và 21%

đối với ung thư xâm lấn toàn bộ dạ dày. Khoảng 20 – 25% bệnh nhân có di căn

hạch vùng này mà kèm theo nạo hạch và cắt lách sống sau 5 năm. Tuy nhiên, không

có bằng chứng của di căn hạch rốn lách ở ung thư dạ dày giai đoạn sớm trong nhiều

nghiên cứu [121].

Có hai nghiên cứu ngẫu nhiên cắt toàn bộ dạ dày và nạo hạch kèm theo có

hoặc không cắt lách được thực hiện ở Chile và Hàn Quốc, cho thấy tỉ lệ sống sau 5

năm tốt hơn ở nhóm cắt lách nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Vì vậy,

cắt lách để nạo hạch rốn lách trong điều trị ung thư 1/3 trên dạ dày chưa được thực

hiện thường quy [121].

Trong hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật

Bản, việc cắt lách để nạo hoàn toàn nhóm hạch số 10 trong những trường hợp

thương tổn giai đoạn T2 – T4 ở bờ cong lớn phần ba trên dạ dày nên được thực

hiện.

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ

DÀY

1.5.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày

Theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản [56], phác đồ thực hành lâm sàng về điều

trị ung thư dạ dày như ở biểu đồ 1.1.

1.5.2 Các nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày [56],[94]

Cho đến nay, phương pháp điều trị tối ưu nhất đối với ung thư dạ dày vẫn là

phẫu thuật cắt dạ dày. Các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị hay liệu pháp miễn

dịch trúng đích chỉ mang tính hỗ trợ cho phẫu thuật hoặc cho các trường hợp không

còn khả năng phẫu thuật [112],[132].

21

Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày [56]

Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày được chỉ định cho những trường

hợp thương tổn còn khả năng cắt bỏ được và không có di căn xa. Mặc khác, cắt dạ

dày triệt căn là một phẫu thuật lớn, nên tình trạng thể trạng bệnh nhân phải còn tốt,

có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn. Nguyên tắc phẫu thuật như sau:

 Cắt bỏ hết mạc nối lớn và mạc nối nhỏ.

 Nạo vét hạch hệ thống thành một khối tùy theo phương pháp phẫu thuật.

 Bờ cắt dưới dưới môn vị # 2 cm. Ung thư dạ dày rất hiếm khi ăn xuống

tá tràng quá giới hạn này.

 Bờ cắt trên cách thương tổn ít nhất là 5 cm.

22

 Với thương tổn giai đoạn T4b thì phải cắt thành khối cùng với cơ quan

bị xâm lấn.

 Cắt lách thường quy hay dự phòng không có chỉ định. Việc cắt lách chỉ

được thực hiện khi lách hoặc rốn lách bị xâm lấn.

 Cắt lá trên mạc treo đại tràng ngang và lá trước bao tụy (bursectomy)

được chỉ định cho thương tổn xâm lấn thanh mạc ở thành sau dạ dày nhằm mục

đích loại bỏ ung thư vi thể ở hậu cung mạc nối. Chưa có bằng chứng cụ thể rằng

bursectomy làm giảm tái phát tại chỗ hay di căn phúc mạc, nhưng cho thấy có cải

thiện tỉ lệ sống còn ở thương tổn giai đoạn T3 và T4a.

1.5.3 Định nghĩa phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày [56]

1.5.3.1 Phẫu thuật triệt căn:

 Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn: là phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn (cắt ít

nhất 2/3 dạ dày) cùng với nạo hạch D2.

 Phẫu thuật cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn: mức độ cắt dạ dày và/ hoặc

nạo hạch thay đổi tùy theo đặc điểm thương tổn.

 Phẫu thuật cải tiến: mức độ cắt dạ dày và/hoặc nạo hạch ít hơn so với

phẫu thuật tiêu chuẩn.

 Phẫu thuật mở rộng: cắt dạ dày kết hợp với cắt cơ quan kế cận bị xâm

lấn hoặc nạo hạch > D2

1.5.3.2 Phẫu thuật không triệt căn

Áp dụng trong các trường hợp ung thư giai đoạn tiến triển, không còn khả

năng phẫu thuật cắt bỏ được và bệnh nhân có biến chứng như chảy máu, hẹp môn

vị, thủng…

 Phẫu thuật tạm bợ: nối vị tràng hay mở dạ dày hoặc mở hỗng tràng nuôi

ăn

 Phẫu thuật cắt giảm khối: cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn kèm theo

thương tổn, tuy nhiên hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng.

23

1.5.4 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày

Các phương pháp cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày như sau:

- Cắt toàn bộ dạ dày

- Cắt bán phần dưới dạ dày

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

- Cắt bán phần trên dạ dày

- Cắt 1 phần dạ dày

- Cắt tại chỗ

1.5.4.1 Cắt bán phần dưới dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ phần lớn đoạn dưới dạ dày cùng với thương tổn, môn vị

và mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3

dưới dạ dày hoặc 1/3 giữa dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị

trên 5 cm. Mặt cắt tá tràng được đóng lại bằng khâu tay hoặc dùng máy cắt nối

thẳng. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối mỏm cắt dạ dày với tá tràng hoặc

hỗng tràng theo phương pháp Billroth I hoặc Billroth II hay Roux en Y.

1.5.4.2 Cắt bán phần trên dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ phần trên dạ dày chứa thương tổn cùng với tâm vị và

mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 trên dạ

dày và phần còn lại phải ít nhất là 1/2 dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách

nối thực quản bụng với phần dạ dày còn lại.

1.5.4.3 Cắt toàn bộ dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị cùng với

mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 giữa

dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị dưới 5 cm hoặc thương tổn

ở 1/3 trên dạ dày mà không cắt bán phần trên dạ dày được hoặc thương tổn ở toàn

24

bộ dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản bụng với hỗng

tràng theo phương pháp Roux en Y hoặc kiểu Omega.

1.5.4.4 Cắt dạ dày kèm theo cơ quan khác (cắt dạ dày mở rộng)

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần hay toàn bộ dạ dày cùng với cơ quan bị xâm lấn.

Các phẫu thuật này có thể là:

 Cắt dạ dày + cắt lách

 Cắt dạ dày + cắt đuôi tụy và lách

 Cắt dạ dày + cắt đoạn đại tràng ngang

 Cắt dạ dày + cắt thùy gan trái

 Cắt dạ dày + cắt khối tá tụy

1.5.5 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

Theo quan điểm cũ, các định nghĩa nạo hạch như sau:

Nạo hạch D1: nạo hạch giới hạn ở các hạch quanh dạ dày (nhóm 1 – 6).

Nạo hạch D2: nạo toàn bộ các hạch dọc theo động mạch gan, động mạch vị

trái, động mạch thân tạng và động mạch lách cũng như rốn lách (nhóm 1 – 12).

Nạo hạch D3: nạo hạch rộng rãi, bao gồm nạo hạch D2 cộng thêm các nhóm

hạch dọc động mạch chủ.

Thuật ngữ nạo hạch D1, D2, D3 bắt nguồn từ Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật

Bản và được dùng rộng rãi trên thế giới để mô tả mức độ nạo vét hạch cùng với cắt

dạ dày do ung thư. Tuy nhiên, theo nghĩa hẹp nó không phải luôn luôn chính xác.

Nhìn chung, các tác giả ngoài Nhật Bản cho rằng chặng hạch đầu tiên là những hạch

quanh dạ dày và chặng thứ hai là những hạch dọc theo động mạch thân tạng và các

nhánh của nó, và hiển nhiên việc phẫu tích các nhóm hạch ở các chặng này được

gọi là nạo hạch D1, D2.

Tuy nhiên, tùy theo vị trí thương tổn nguyên phát mà các nhóm hạch thuộc

các chặng khác nhau. Do đó, định nghĩa rõ ràng các chặng hạch 1 - 3 và nạo hạch

D1 - 3 là phức tạp hơn. Ví dụ như hạch bên trái tâm vị (nhóm số 2) thì được xếp vào

25

chặng 1 trong ung thư ở 1/3 trên dạ dày nhưng lại là chặng 3 trong ung thư 1/3 giữa

hoặc dưới hoặc cho là di căn xa (giai đoạn M) đối với thương tổn chỉ ở vùng môn

vị…

Công việc định nghĩa các chặng hạch khá phức tạp và khó áp dụng vì lý do

xác định chính xác vị trí thương tổn nguyên phát không dễ dàng ngay cả đối với

Bác sĩ phẫu thuật và các nhà giải phẫu bệnh. Vì vậy, trong hướng dẫn mới nhất của

Hiệp hội này, định nghĩa các chặng hạch và nạo hạch là D1, D1+ và D2 là đơn giản

hơn tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày bất kể

vị trí thương tổn nguyên phát.

Trước đây, nhóm hạch số 7 (dọc theo động mạch vị trái) được xếp vào chặng

hạch số 2 đối với thương tổn bất kỳ vị trí nào, thì bây giờ nạo hạch nhóm này được

xem là D1 cho bất kỳ phương pháp cắt dạ dạy nào [107].

Tóm tắt các nhóm hạch cần nạo tùy theo mức độ nạo hạch và phụ thuộc vào

các phương pháp cắt dạ dày như sau (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày [107],[109],[127]

Mức độ nạo hạch Phương pháp cắt

dạ dày D1 D1 + D2

D1 _ 8a, 9, 11p, Toàn bộ 1 - 7 D1 _ 8a, 9, 11p 11d, 12a

1, 3, 4sb, 4d, 5, D1 _ 8a, 9, 11p, Bán phần dưới D1 _ 8a, 9 6, 7 12a

1, 2, 3a, 4sa, 4sb, Bán phần trên D1 _ 8a, 9, 11p Không 7

26

Chỉ định các mức độ nạo hạch

 Nạo hạch D1:

 Thương tổn giai đoạn T1a mà không đủ tiêu chuẩn thực hiện cắt qua

nội soi dạ dày (EMR hoặc ESD)

 Thương tổn giai đoạn cT1bN0 và mô học có biệt hóa và kích thước

thương tổn ≤ 1,5 cm.

 Nạo hạch D1+:

 Thương tổn giai đoạn cT1N0 và kích thước > 1,5 cm.

 Nạo hạch D2:

 Thương tổn giai đoạn T2 – T4 mà còn khả năng cắt bỏ được

 Giai đoạn cT1N+

Vai trò cắt lách để nạo hạch nhóm 10 và 11 vẫn còn đang bàn cãi và cần

nhiều nghiên cứu thêm.

Vì chẩn đoán di căn hạch trước và trong mổ chưa chắc chắn, nên nạo hạch

D2 bất cứ khi nào nghi ngờ có di căn hạch.

 Nạo hạch D2+: cắt dạ dày và nạo hạch hơn D2 được xếp vào nhóm cắt dạ

dày không theo tiêu chuẩn. Vai trò còn bàn cãi, do:

 Không có lợi trong nạo hạch cạnh động mạch chủ phòng ngừa theo

nghiên cứu ngẫu nhiên JCOG 9501.

 Tiên lượng còn xấu ở bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch cạnh động

mạch chủ mạc dù đảm bảo phẫu thuật R0.

 Vai trò của nạo hạch nhóm 14v còn bàn cãi. Trước đây Hiệp hội ung

thư Nhật Bản chưa chấp nhận nhưng hiện nay đã chấp nhận như thường quy, đặc

biệt nạo hạch D2 + nhóm 14v có lợi trong trường hợp có di căn hạch nhóm 6.

 Di căn hạch nhóm 13 được xem như là di căn xa, tuy nhiên nạo hạch

D2 + nhóm 13 là một lựa chọn trong điều trị triệt căn trường hợp thương tổn xâm

lấn tá tràng.

27

1.6 HÓA TRỊ TRONG UNG THƯ DẠ DÀY

Mặc dù những tiến bộ gần đây trong hóa trị liệu làm giảm đáng kể kích

thước thương tổn trong những trường hợp ung thư dạ dày tái phát hoặc không cắt bỏ

được, nhưng vẫn chưa điều trị triệt căn được. Mục đích của hóa trị trong những

trường hợp này là điều trị triệu chứng và kéo dài thời gian sống còn. Hiệu quả kéo

dài thời gian sống còn của hóa trị trong ung thư dạ dày thường chỉ định trong những

trường hợp thương tổn tái phát, không cắt bỏ được hay còn tế bào bờ mặt cắt sau

mổ (R2) với điều kiện là tổng trạng bệnh nhân và chức năng các cơ quan khác còn

tốt.

Hóa miễn dịch để phát hiện thụ thể HER 2 trong ung thư dạ dày được sử

dụng thường quy để điều trị nhắm trúng đích trong những trường hợp ung thư dạ

dày không còn cắt bỏ được hay đã di căn.

Hóa trị hỗ trợ sau mổ

Hóa trị hỗ trợ sau mổ nhằm mục đích giảm tái phát do những tế bào còn sót

lại sau mổ triệt căn. Hóa trị hỗ trợ sau mổ cải thiện tỉ lệ sống còn. Theo Hiệp hội

ung thư dạ dày Nhật Bản, hóa trị sau mổ được chỉ định trong những trường hợp ung

thư dạ dày giai đoạn II và III.

Các phác đồ thường được dùng ngay nay là:

 Trường hợp HER 2 âm tính:

 S-1 + cisplatin

 Capecitabine + cisplatin

 S-1 + docetaxel

 5FU + cisplatin + docetaxel

 Trường hợp HER 2 dương tính:

 Trastuzumab, cisplatin + capecitabine hoặc 5FU

 Trastuzumab + S-1 mỗi 3 tuần + cisplatin.

28

1.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỈ LỆ SỐNG CÒN CỦA BỆNH

NHÂN SAU MỔ CẮT DẠ DÀY

Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ

dày, nhưng tiên lượng sống còn sau điều trị ung thư dạ dày vẫn còn xấu. Tiên lượng

ung thư dạ dày thường phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Độ xâm lấn của thương tổn

- Đặc điểm mô bệnh học

- Vị trí thương tổn

- Số hạch di căn

- Biến chứng sau mổ

Theo Đỗ Đình Công [4], các yếu tố tiên lượng độc lập là nhóm tuổi trên 40

giảm nguy cơ 0,48 lần so với nhóm dưới 40 tuổi; giai đoạn III, IV tăng nguy cơ 1,73

lần so với giai đoạn I, II; xâm nhập mạch lympho tăng 2,44 lần so với không xâm

nhập.

Theo Nguyễn Xuân Kiên [14] cho thấy kích thước thương tổn, độ xâm lấn,

phạm vi di căn hạch, số lượng hạch di căn liên quan có ý nghĩa với thời gian sống

thêm sau mổ. Độ biệt hóa càng kém và type đại thể từ càng lớn thì tiên lượng sống

thêm sau 5 năm càng giảm.

Tác giả Siewert [113] nghiên cứu 1654 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu

thuật cho thấy, các yếu tố tiên lượng độc lập là tỉ lệ số hạch di căn, độ xâm lấn của

thương tổn, biến chứng sau mổ (xì miệng nối và biến chứng bệnh tim, phổi).

Trên 577 bệnh nhân ung thư dạ dày trong nghiên cứu của tác giả Nakagawa

[92] cho thấy vị trí, kích thước, độ xâm lấn của thương tổn, số hạch di căn có liên

quan đến tiên lượng bệnh.

Li [80] nghiên cứu 94 trường hợp ung thư dạ dày T4 được phẫu thuật, cho

thấy độ mô học và mức độ di căn hạch có liên quan đến tiên lượng sống.

29

1.8 TỔNG QUAN VỀ MỔ MỞ CẮT DẠ DÀY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG

THƯ DẠ DÀY

Theo y văn đã có nhiều báo cáo về kết quả của mổ mở cắt dạ dày kèm nạo

hạch trong điều trị ung thư dạ dày. Tỉ lệ biến chứng còn cao, đặc biệt là các biến

chứng về hô hấp, tim mạch.

1.8.1 Biến chứng và tử vong sau mổ

Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ mở cắt dạ dày thay đổi từ 14,4 – 40,6%

[16],[20],[31],[42],[45],[49],[57],[70],[80],[105],[106],[126]. Trong đó, biến chứng

chảy máu sau mổ từ 0,5 – 4,8%, xì miệng nối từ 1 - 7,8%, áp xe tồn lưu từ 1,6 -

3,7%, tắc ruột sau mổ từ 0,6 - 1,5% và bung thành bụng từ 0,5 - 1,2%.

Tỉ lệ các biến chứng về tim mạch và hô hấp trong các nghiên cứu này cũng

còn cao, từ 3,9 – 18%.

Các biến chứng cần phải mổ lại từ 0,8 – 9,8%.

Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ từ 1 – 13%.

Jiang [57] nghiên cứu trên 751 bệnh nhân được cắt dạ dày kèm nạo hạch D2

từ năm 2002 đến năm 2006. Tác giả cho thấy lượng máu mất trong mổ (≥ 200 ml)

xảy ra ở 413 bệnh nhân (55%).

Sah BK [105] cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng giữa

cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch triệt căn.

Heemskerk [49] nhận xét thấy nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo trước mổ

có nguy cơ biến chứng cao hơn (42%) so với không có bệnh kèm theo (37%).

Tỉ lệ các biến chứng và tử vong sau mổ của các tác giả theo y văn như ở

bảng 1.3.

1.8.2 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện thay đổi tùy theo các tác giả. Theo Heemskerk [49] thời

gian nằm viện trung bình là 13,7 ngày (dài nhất 126 ngày). Bệnh nhân có bệnh kèm

30

theo, thời gian nằm viện dài hơn trung bình 3 ngày.

Tác giả Lamb [70] thì cho kết quả năm viện ngắn hơn là 10 ngày (dài nhất 75

ngày).

Bảng 1.3 Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong mổ mở cắt dạ dày

Tử vong Áp xe tồn lưu Tác giả n Xì miệng nối Chảy máu sau mổ Tim mạch, hô hấp Biến chứng chung (%) (%) (%) (%) (%) (%)

6,3 22 Desai [42] 205 7,8 1,9 1,9 3,9

3,2 Gong [45] 125 20,8 3,2 4,8 2,4 8,8

13 Heemskerk [49] 235 40 6 9,8

Jiang [57] 751 40,6

1,7 Lamb [70] 180 26,5 3,3 0,5 2,8 7,2

2,1 Li [80] 94 18,1

1 2,3 1,1 2,6 13 Sah [105] 1639 31

8,3 4,1 2,5 3,7 18 Viste [126] 1010 28

1,3 1 1,6 T.H Sơn [16] 306 8,8

1,9 2,9 N.C Thịnh [20] 208 14,4 1 2,9

1.8.3 Tỉ lệ sống còn sau mổ

Tỉ lệ sống còn sau mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày theo y văn còn

hạn chế. Tỉ lệ sống còn trung bình sau 5 năm từ 38,4 - 66% [31],[42],[70].

Tuy nhiên, tùy theo giai đoạn bệnh, tỉ lệ này thay đổi, với giai đoạn I tỉ lệ

sống còn sau 5 năm từ 78 – 79,3%, giai đoạn II từ 41 – 59,2%, giai đoạn III từ 25 –

26% và giai đoạn IV từ 5,6 – 13% [42],[49],[57].

Tác giả Li [80] báo cáo tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật R0 của ung thư dạ dày

31

giai đoạn T4 là 1 năm (56,4%), 3 năm (22,9%) và 5 năm (13,8%).

Ở trong nước, các nghiên cứu báo cáo thời gian sống còn sau mổ còn ít. Theo

Nguyễn Minh Hải [8], tỉ lệ sống còn sau 2 năm là 83%. Tác giả Nguyễn Cường

Thịnh [20] cho thấy sống còn sau 5 năm 41,6%.

Theo Trịnh Hồng Sơn [16], thời gian sống còn trung bình của nhóm phẫu

thuật D1 không triệt căn và triệt căn lần lượt là 8 tháng và 27 tháng, của nhóm phẫu

thuật D2 không triệt căn và triệt căn lần lượt là 9 tháng và 32,5 tháng và của nhóm

phẫu thuật D3 không triệt căn và triệt căn lần lượt là 9,6 tháng và 41,4 tháng.

1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ PHẪU THUẬT

NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày điều trị ung thư dạ dày giai đoạn

sớm được thực hiện đầu tiên bởi tác giả Kitano (Nhật Bản) năm 1994. Từ đó, tại

Nhật Bản và Hàn Quốc, phẫu thuật này đã phát triển đáng kể, đặc biệt đối với ung

thư dạ dày giai đoạn sớm. Trên thế giới cũng đã phát triển kỹ thuật này.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện.

Tại Nhật Bản, đây được xem là phương pháp chủ yếu điều trị ung thư dạ dày.

Kitano S [67] báo cáo kết quả của 1294 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn

sớm (với 1212 (93,7%) giai đoạn IA, 75 (5,8%) giai đoạn IB và 7 (0,5%) giai đoạn

II) được PTNS cắt dạ dày nội soi kèm nạo hạch D1 + β và D2 tại 16 trung tâm của

Nhật Bản. Tỉ lệ chuyển mổ mở 1,1% (14 trường hợp), nguyên nhân chủ yếu do chảy

máu từ động mạch vị trái, các động mạch vị ngắn và lách. Tỉ lệ biến chứng và tử

vong chung là 14,8 và 0%, trong đó chảy máu sau mổ ở 14 (1,1%) trường hợp, xì

miệng nối ở 28 trường hợp (2,2%). Tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm của ung

thư ở giai đoạn IA là 99,8%, giai đoạn IB là 98,7% và giai đoạn II 85,7%. Tuy

nhiên, tác giả không chỉ định với những trường hợp có kèm ung thư ở cơ quan khác,

tiền sử có mổ mở vùng bụng trên và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch, hô hấp (ASA

> 3).

Nghiên cứu phân tích gộp của Peng [98] thực hiện trên 6 nghiên cứu ngẫu

32

nhiên với 218 bệnh nhân, so sánh PTNS cắt dạ dày so với mổ mở ở ung thư dạ dày

giai đoạn sớm. Thời gian mổ ở nhóm PTNS dài hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ mở

(WMD: 58,71; 95% CI: 52,69: 64,74; p < 0,001). Lượng máu mất ở nhóm PTNS ít

hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ mở (WMD: 121,86; 95% CI: 145,61 - 98,11; p <

0,001). Tỉ lệ biến chứng không khác nhau giữa 2 nhóm (OR: 0,57; 95% CI: 0,31 -

1,03; p = 0,006). Số lượng hạch nạo vét được ở nhóm PTNS ít hơn có ý nghĩa so

với nhóm mổ mở (WMD: 3,64; 95% CI: 5,80 – 1,47; p = 0,001). Tuy nhiên, trong

nghiên cứu này, cỡ mẫu còn nhỏ, chưa theo dõi thời gian lâu dài, chưa báo cáo tỉ lệ

sống còn sau mổ.

Lee [72] tổng kết các nghiên cứu so sánh giữa PTNS cắt dạ dày với mổ mở trên

những bệnh nhân ung thư dạ dày T1 và T2. Theo tác giả tỉ lệ biến chứng và tử vong

sau mổ không khác biệt giữa hai nhóm với tỉ lệ biến chứng ở nhóm PTNS là 10,5%

và mổ mở là 14,7% (p = 0,137); tỉ lệ tử vong sau mổ cũng lần lượt là 1,1% và 0%

(p = 0,497).

Ở các nước Phương Tây, tác giả Rosin [104] thực hiện PTNS cắt dạ dày trên 20

bệnh nhân ung thư dạ dày T1 – T3. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Có ba

trường hợp xì miệng nối sau mổ, bốn trường hợp phải mổ lại. Không có tử vong sau

mổ. Phân tích theo Kaplan Meier, tỉ lệ sống còn tích lũy sau 5 năm là 79%.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, cũng đã có nhiều nghiên cứu và

tổng quan về PTNS cắt dạ dày [93],[97],[114],[116].

Năm 2015, Hur và cs [54] đang tiến hành nghiên cứu tại Hàn Quốc so sánh

ngẫu nhiên giữa PTNS cắt dạ dày và nạo hạch D2 so với mổ mở trên những bệnh

nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ với giai đoạn từ cT2 – cT4a. Kết

quả của các tác giả nhằm so sánh về tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ và tỉ lệ sống

còn tái phát sau 3 năm. Hiện nay các tác giả Hàn Quốc đang chờ đợi kết quả nghiên

cứu này.

Theo Uyama [124], tỉ lệ biến chứng, tử vong và sống còn sau mổ tương tự nhau

giữa PTNS so với mổ mở, với biến chứng (PTNS: 24,2% so với mổ mở: 28,5%,

33

p = 0,402), tử vong (PTNS: 1,1% so với mổ mở: 0%, p = 0,519) và sống còn không

bệnh 5 năm sau mổ (PTNS: 65,8% so với mổ mở: 62%, p = 0,737).

Tại Mỹ, Higgins [50] nghiên cứu 391 trường hợp được PTNS cắt dạ dày so với

3725 trường hợp được mổ mở. Tác giả cho thấy mặc dù tỉ lệ tử vong (2%) và biến

chứng (21%) của nhóm PTNS còn cao nhưng không khác biệt có ý nghĩa so với mổ

mở. Tuy nhiên, tác giả chưa báo cáo giai đoạn bệnh và kết quả sống còn.

Chen [32] phân tích gộp 13 nghiên cứu quan sát và 2 nghiên cứu so sánh ngẫu

nhiên với 2519 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Kết quả cho thấy thời

gian mổ trung bình ở nhóm PTNS dài hơn 48,7 phút so với mổ mở ( WMD = 48,67

min, 95% CI 34,09 đến 63,26, p < 0,001). Lượng máu mất trong mổ ở nhóm PTNS

ít hơn (WMD = −139,01 ml, 95% CI −174,57 đến −103,44, p < 0,001). Số lượng

hạch nạo vét được không khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (WMD = −0,07, 95%

CI −1,03 đến 0,89, p = 0,88). Tỉ lệ tử vong được mô tả ở bảy nghiên cứu và cho

thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (RR = 0,78, 95% CI 0,30 đến

2,04, p = 0,61). Tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn ở nhóm PTNS (RR = 0,74, 95%

CI 0,61 đến 0,90, p = 0,003). Tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh không

khác nhau giữa hai nhóm, với 1 năm (RR = 1,01, 95% CI 0,96 đến 1,05, p = 0,79);

3 năm (RR = 1,08, 95% CI 0,99 đến 1,17, p = 0,07); 5 năm (RR = 1,03, 95% CI

0,96 đến 1,11, p = 0,39). Tuy nhiên, những giới hạn trong các nghiên cứu này như:

1) độ xâm lấn của thương tổn và tình trạng hạch là yếu tố nguy cơ của tái phát

sau mổ. Tỉ lệ sống còn sau mổ được báo cáo tốt hơn ở giai đoạn pT2 so với các giai

đoạn khác, nhưng có hai nghiên cứu có ít bệnh nhân giai đoạn pT2 hơn.

2) hóa trị hỗ trợ sau mổ cho thấy tỉ lệ sống còn cao hơn so với chỉ phẫu thuật

đơn thuần, tuy nhiên vài nghiên cứu không cung cấp thông tin về hóa trị.

3) mức độ đồng nhất của các nghiên cứu chưa cao do một số nghiên cứu là hồi

cứu và các nghiên cứu ở các nước khác nhau nên trình độ phẫu thuật viên cũng khác

nhau.

4) phân tích gộp này chưa đưa ra tỉ lệ các giai đoạn của thương tổn, đặc biệt là

34

giai đoạn T.

Ye [134] cũng phân tích gộp bảy nghiên cứu với 815 bệnh nhân. Kết quả cho

thấy PTNS ít mất máu hơn, ít đau hơn, thời gian trung tiện và nằm viện ngắn hơn

nhưng thời gian mổ dài hơn so với mổ mở. Tỉ lệ các biến chứng tương tự nhau giữa

hai nhóm. Tuy nhiên PTNS ít viêm phổi sau mổ hơn so với mổ mở (OR = 0,19;

95% CI 0,05 đến 0,68; p < 0,05). Không có sự khác biệt về số hạch nạo vét được

(WMD = 1,165; 95% CI −2,000 đến 4,311; p > 0,05), tử vong sau mổ (OR = 0,65;

95% CI 0,39 đến 1,10; p > 0,05) và tái phát (OR = 0,62; 95% CI 0,33 đến 1,16; p >

0,05). Nghiên cứu này không phân tích tỉ lệ sống còn sau mổ và không đưa ra tỉ lệ

các giai đoạn bệnh.

Các tác giả khác [33],[35],[37],[53],[81],[86],[135] cũng đã phân tích gộp các

nghiên cứu so sánh giữa PTNS và mổ mở, các tác giả cho thấy thời gian mổ của

PTNS dài hơn mổ mở, lượng máu mất trong mổ ở PTNS ít hơn mổ mở, số lượng

hạch nạo vét được tương tự nhau giữa hai nhóm, biến chứng sau mổ ít hơn ở nhóm

PTNS. Tỉ lệ sống còn tương tự nhau giữa hai nhóm. Tuy nhiên các phân tích gộp

này cũng chưa đánh giá cụ thể giai đoạn T.

Đối với PTNS cắt toàn bộ dạ dày, cũng đã có vài nghiên cứu báo cáo về tính

khả thi [91]. Tanimura [122] thực hiện PTNS cắt bán phần trên và toàn bộ dạ dày

cho 110 bệnh nhân ung thư 1/3 trên dạ dày giai đoạn T1 và T2. Kết quả cho thấy

thời gian mổ trung bình ở phẫu thuật cắt bán phần trên và cắt toàn bộ lần lượt là 247

(thay đổi từ 160–325) phút và 285 (thay đổi từ 195–450) phút, lượng máu mất trong

mổ lần lượt là 207 (thay đổi từ 15–600) ml và 334 (thay đổi từ 26–1300) ml và số

lượng hạch nạo vét được cũng lần lượt là 23 (thay đổi từ 8 – 45) và 34 (thay đổi từ 5

– 71) hạch. Tác giả chưa phân tích sống còn theo từng giai đoạn bệnh.

Tác giả Haverkamp [48] phân tích gộp 8 nghiên cứu so sánh giữa 314 bệnh

nhân được PTNS so với 384 bệnh nhân mổ mở cắt toàn bộ dạ dày. Lượng máu mất

trong mổ của PTNS là 126,9 ± 15,7 ml so với 354,5 ± 32,0 ml trong mổ mở

(p < 0,05). Số lượng bạch cầu trong máu cũng thấp hơn có ý nghĩa ở PTNS so với

mổ mở ở ngày thứ 1, 3, 7 sau mổ. Thời gian nằm viện cũng thấp hơn có ý nghĩa ở

35

PTNS 14,1 ± 0,8 ngày so với 18,1 ± 1,2 ngày ở mổ mở (p = 0,002). Tỉ lệ biến

chứng sau mổ của PTNS (9,6%) cũng thấp hơn so với mổ mở (22,3%) (RR = 0,51;

95% CI 0,33 – 0,77).

Wang [128],[129] cũng phân tích gộp 8 nghiên cứu với 1498 bệnh nhân,

trong đó 559 bệnh nhân được PTNS và 939 bệnh nhân mổ mở cắt toàn bộ dạ dày do

ung thư. Thời gian phẫu thuật của PTNS dài hơn 39,29 phút so với mổ mở (WMD

39,29; 95% CI 20,52 - 58,06; p < 0,001). Lượng máu mất của PTNS ít hơn so với

mổ mở là 157,94 ml (WMD -157,94; 95% CI -245,25 đến -70,62; p < 0,001). Số

lượng hạch nạo vét được cũng tương đương nhau giữa hai nhóm (WMD 0,27; 95%

CI -1,43, 1,98; p = 0,752). Thời gian nằm viện thấp hơn 2,6 ngày ở PTNS (WMD -

2,69; 95% CI -3,42, -1,97; p < 0,001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai

nhóm về biến chứng sau mổ của xì miệng nối, liệt ruột, viêm phổi, áp xe tồn lưu và

tắc ruột. Tỉ lệ tử vong sau mổ cũng không khác nhau giữa hai nhóm. Tuy nhiên tác

giả không phân tích sống còn sau mổ và không đánh giá giai đoạn T.

Như vậy, vần đề còn tồn tại trong các nghiên cứu trên thế giới là các tác giả

chỉ chỉ định PTNS đối với các trường hợp ung thư dạ dày thương tổn giai đoạn T4a

và dưới T4a, chưa phân tích cụ thể các yếu tố của bệnh nhân như bệnh đi kèm,

BMI, kích thước thương tổn… ảnh hưởng như thế nào đến tỉ lệ tai biến, biến chứng

và sống còn sau mổ. Hơn nữa, việc đánh giá kết quả cụ thể theo từng giai đoạn bệnh

chưa được nhiều báo cáo đề cập đến và chỉ định cụ thể PTNS trong những trường

hợp ung thư dạ dày nào, đặc biệt là thương tổn giai đoạn T4a cũng chưa được phân

tích kỹ.

1.10 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ

DÀY Ở VIỆT NAM

Tác giả Triệu Triều Dương [6] thực hiện PTNS cắt dạ dày, nạo hạch D2 cho 31

bệnh nhân so sánh với 44 trường hợp mổ mở. Thời gian mổ trung bình của PTNS và

mổ mở lần lượt là 264 phút và 184 phút (p < 0,05). Số lượng hạch vét được là 37,2

trong PTNS và 42,4 trong mổ mở; lượng máu mất trong mổ là 188 ml trong PTNS

và 392 ml trong mổ mở; thời gian nằm viện trong PTNS là 7,7 ngày và trong nhóm

36

mổ mở là 9,4 ngày. Không có trường hợp nào tử vong trong mổ. Tuy nhiên, cỡ mẫu

của nghiên cứu còn ít và tác giả chưa đưa ra kết quả sống còn sau mổ cũng như tỉ lệ

giai đoạn bệnh.

Tác giả Lê Mạnh Hà [7] thực hiện PTNS cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 + α và

D1 + β cho 68 trường hợp ung thư dạ dày. Tỉ lệ chuyển mổ mở là 21%. Thời gian

mổ trung bình 240 phút. Tỉ lệ biến chứng chung là 10,1%. Tác giả chưa đề cập đến

các kết quả về mặt ung thư học. Thương tổn giai đoạn T4 chiếm tỉ lệ 23,5%.

Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23],[24] nghiên cứu trên 70 trường hợp ung thư vùng

1/3 dưới dạ dày được thực hiện PTNS cắt bán phần dưới và nạo hạch D2. Kết quả

cho thấy thời gian mổ trung bình là 211 phút. Tỉ lệ tai biến trong mổ là 8,6%, trong

đó có một trường hợp thủng đại tràng góc gan. Số ngày nằm viện trung bình là 7

ngày. Có sáu trường hợp biến chứng sau mổ nhưng là biến chứng nhẹ và được điều

trị nội khoa bảo tồn, gồm hai trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar và bốn trường hợp

sốt sau mổ. Kết quả về mặt ung thư học cho thấy số hạch nạo trung bình là 15,3

hạch. Thời gian sống còn sau 2, 3 và 4 năm lần lượt là 71,7%, 65,8% và 52,6%. Tuy

nhiên, nghiên cứu này không đưa ra tỉ lệ giai đoạn bệnh cụ thể.

Đỗ Trường Sơn [15] nghiên cứu 216 trường hợp ung thư dạ dày được PTNS cắt

dạ dày và nạo hạch D2. Tỉ lệ phẫu thuật R0 là 98,6% (213 trường hợp). 70% các

trường hợp là ung thư giai đoạn I – II. Số hạch nạo vét được trung bình là 10,9 ± 2,3

hạch. Kết quả sống còn sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 81%, 48% và 36%. Thương

tổn T4 ở nghiên cứu này chiếm 20,4%.

Như vậy, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về PTNS cắt dạ dày điều trị ung

thư dày nhưng chưa đánh giá kỹ về kết quả của từng giai đoạn bệnh. Hơn nữa, tỉ lệ

giai đoạn bệnh thương tổn T4 còn thấp ở các nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi thực hiện

đề tài này nhằm đưa ra kết quả cụ thể theo từng giai đoạn bệnh của PTNS trong điều

trị ung thư dạ dày, đặc biệt đối với ung thư giai đoạn T4a.

37

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân carcinôm tuyến dạ dày có chỉ định phẫu thuật triệt căn thực hiện

tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2010 đến

tháng 12 năm 2014.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có đủ các tiêu chuẩn sau:

1. Tuổi ≤ 80

2. Ung thư ở giai đoạn T ≤ T4a và M0 (theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản

năm 2011 [56] và NCCN năm 2015 [94]) (theo biểu đồ 2.1)

Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu

38

Chẩn đoán chính xác giai đoạn dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

1. ASA > 3.

2. Bệnh nhân có các bệnh lý về tim mạch, hô hấp, suy gan, rối loạn đông máu,

suy thận nặng… chống chỉ định PTNS.

3. Ung thư vùng tâm vị.

4. Ung thư dạ dày tái phát.

5. Có hình ảnh hạch dính thành chùm, khối trên chụp cắt lớp điện toán bụng

chậu.

6. Bệnh nhân đã được chẩn đoán một bệnh ung thư khác trước đây.

7. Bệnh nhân mất dấu không tái khám trong vòng 30 ngày sau mổ.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu, can thiệp lâm sàng, ứng dụng kỹ thuật mới với

nhóm chứng tự thân.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức để ước lượng một tỉ lệ của nghiên cứu mô tả

1-α/2 * p * (1 – p) / d2

N = Z2

với:

Z: trị số phân phối chuẩn. Chúng tôi chọn độ tin cậy 95% nên Z = 1,96

p: tỉ lệ sống còn sau 1 năm PTNS cắt dạ dày kèm nạo hạch do ung thư. Theo

một số nghiên cứu tỉ lệ này khoảng 90%, vì vậy chúng tôi chọn p = 0,9 [36],[83]

d: sai số ước lượng. Chúng tôi chọn d = 0,06

Tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 97 bệnh nhân.

Vì có một số bệnh nhân không theo dõi được (mất dấu), do đó cỡ mẫu cần

tăng thêm khoảng 10 - 20%. Vì vậy, cỡ mẫu cuối cùng của nghiên cứu chúng tôi là

112 bệnh nhân.

39

2.2.3 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Các hồ sơ nghiên cứu được ghi nhận và thu thập chi tiết về các biến số sau:

 Đặc điểm chung bệnh nhân:

 Giới: là biến nhị phân, gồm hai giá trị là nam và nữ.

 Tuổi: căn cứ vào thời điểm phẫu thuật, là biến liên tục, đơn vị tính là năm.

 BMI (chỉ số khối cơ thể): là biến liên tục, bao gồm ba mức độ là: nhẹ cân

(< 18), bình thường (18 – 24) và thừa cân ( ≥ 25).

 Đặc điểm bệnh

 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật: bao gồm tám biến số là: đau bụng,

đầy bụng khó tiêu, nôn ói, sụt cân (giảm ≥ 5% trong lượng cơ thể trong thời gian ≤ 6

tháng), chảy máu tiêu hóa, u bụng, dấu hiệu hẹp môn vị và không triệu chứng (bệnh

nhân hoàn toàn không có triệu chứng, tình cờ phát hiện ung thư dạ dày qua nội soi

dạ dày). Mỗi biến số là biến nhị phân, gồm hai giá trị là có và không.

 Tiền căn phẫu thuật: là biến định danh, gồm ba giá trị:

o Phẫu thuật bụng trên rốn: có đường mổ giữa trên rốn hoặc trên và dưới rốn

o Phẫu thuật bụng dưới rốn: có đường mổ dưới rốn

o Không tiền căn phẫu thuật bụng: chưa phẫu thuật ổ bụng

 Bệnh lý nội khoa đi kèm: là biến định danh, gồm năm giá trị:

o Bệnh tim mạch: bệnh nhân có các bệnh về tim mạch kèm theo như: tăng

huyết áp, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, suy tim…

o Bệnh hô hấp: bệnh nhân có các bệnh về hô hấp kèm theo như: hen phế

quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi, khí phế thủng…

o Bệnh nội tiết: bệnh nhân có các bệnh về nội tiết kèm theo như: đái tháo

đường, bướu giáp, suy thượng thận…

o ≥ hai bệnh kèm theo: có trên hai bệnh về tim mạch, hô hấp, nội tiết kèm

theo.

o Không có bệnh nội khoa kèm theo: không có các bệnh về tim mạch, hô

hấp và nội tiết

 ASA: thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe trước mổ theo Hội gây mê

Mỹ, là biến thứ tự.

40

Xét nghiệm máu lúc vào viện: bao gồm ba biến số là: Hct < 30%, 

albumin/máu < 3,5 g/dl và CEA > 5 mg/dl. Mỗi biến số là biến nhị phân, gồm hai

giá trị là có và không.

 Đặc điểm thương tổn

 Vị trí thương tổn: được xác định trong lúc mổ và khi xẽ bệnh phẩm ngay sau

mổ, là biến định danh, gồm sáu giá trị:

 1/3 dưới: thương tổn nằm ở 1/3 dưới dạ dày

 1/3 giữa: thương tổn nằm ở 1/3 giữa dạ dày

 1/3 trên: thương tổn nằm ở 1/3 trên dạ dày

 2/3 dưới: thương tổn nằm ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày

 2/3 trên: thương tổn nằm ở 1/3 trên và 1/3 giữa dạ dày

 Thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày: thương tổn thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày

Phân loại đại thể theo Bownman: là biến định danh 

Kích thước thương tổn: được đo ngay sau mổ theo đường kính lớn nhất của 

thương tổn, là biến định lượng, đơn vị tính là cm

Đánh giá giai đoạn sau mổ: sau khi có kết quả giải phẫu bệnh, dựa theo phân 

loại của NCCN [94] và Hiệp hội ung thư Nhật Bản [55], là biến thứ tự

Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ: là biến định danh 

 Kết quả phẫu thuật

Chuyển mổ mở: là khi không thể tiếp tục thực hiện hoàn tất quá trình phẫu 

thuật bằng PTNS do tai biến trong mổ hay kỹ thuật khó khăn và phải chuyển mổ

đường mổ gần giống như mổ mở cắt dạ dày (ngoại trừ nguyên nhân do dụng cụ,

máy móc).

 Phương pháp mổ: là biến định danh, gồm hai giá trị là cắt bán phần dưới và

cắt toàn bộ dạ dày

 Cắt bán phần dưới dạ dày: khi khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị

≥ 5 cm

 Cắt toàn bộ dạ dày: khi khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị < 5 cm

 Thời gian mổ: là biến liên tục, tính theo đơn vị là phút. Thời gian mổ được

41

tính từ lúc rạch da cho đến khi khâu da kết thúc phẫu thuật.

 Lượng máu mất trong mổ: được ước lượng dựa theo lượng máu hút ra bình

hút và số gạc thấm máu (mỗi gạc nhỏ tương đương 5 ml máu), là biến định lượng,

đơn vị tính là ml

 Tai biến trong mổ: là biến định tính, là tổn thương tạng hay mạch máu không

mong muốn trong quá trình phẫu thuật. Lượng máu mất ≥ 100 ml được xem như có

tai biến chảy máu nhiều trong mổ.

Số lượng hạch lympho nạo vét được sau mổ: là biến liên tục, là số hạch 

lympho phẫu tích được trong phẫu thuật và trên bệnh phẩm sau mổ.

Khoảng cách bờ mặt cắt đến thương tổn: dạ dày được căng ra ngay sau mổ 

và đo từ bờ trên thương tổn đến bờ mặt cắt trên, là biến định lượng, đơn vị tính là

cm.

 Kết quả sau mổ

 Thời gian trung tiện sau mổ: là biến liên tục, đơn vị tính là ngày. Thời gian

trung tiện được tính là số ngày sau mổ mà bệnh nhân bắt đầu có trung tiện trở lại.

Ngày mổ được tính là ngày 0.

Thời gian nằm viện: là biến liên tục, đơn vị tính là ngày. Thời gian nằm viện 

được tính là số ngày từ lúc mổ đến lúc xuất viện. Ngày mổ được tính là ngày 0.

Biến chứng sớm sau mổ: là biến định tính, được định nghĩa là các biến chứng 

xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ và có liên quan đến phẫu thuật như:

 Chảy máu sau mổ: khi ống dẫn lưu ra ≥ 100 ml máu sau mổ hay mổ lại có

chảy máu.

 Xì miệng nối: khi ống dẫn lưu ra dịch tiêu hóa hay mổ lại thấy có xì miệng

nối.

 Bục mỏm tá tràng: khi xét nghiệm amylase và bilirubin dịch ống dẫn lưu

dưới gan tăng hay mổ lại thấy bục mỏm tá tràng.

 Tụ dịch ổ bụng: khi bệnh nhân không kèm theo sốt, đau bụng, trên siêu âm

bụng hoặc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có ổ tụ dịch ≥ 50 mm và số lượng

bạch cầu/ máu < 10 000

 Áp xe tồn lưu: khi siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có ổ tụ dịch ≥

42

50 mm và số lượng bạch cầu/ máu ≥ 10 000 có hoặc không kèm theo sốt, đau

bụng

 Nhiễm trùng vết mổ: khi có mủ hoặc dịch đục ở vết mổ

 Tắc ruột sớm sau mổ: khi có dấu hiệu tắc ruột trên khám lâm sàng và hình

ảnh học (X quang bụng đứng hoặc chụp cắt lớp điện toán bụng chậu)

 Bung thành bụng: khi vết mổ bung và lòi tạng trong ổ bụng.

 Các biến chứng liên quan đến bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu…

 Biến chứng xa sau mổ: là biến định tính, được định nghĩa là các biến chứng

xảy ra sau 30 ngày sau mổ và có liên quan đến phẫu thuật như:

 Thoát vị vết mổ: khám thấy lỗ thoát vị tại vết mổ

 Tắc ruột: mổ thấy có tắc ruột do dây dính hay xoắn ruột hay thoát vị nội

 Hẹp miệng nối: khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh học

tương tự hẹp môn vị.

 Thành công của phẫu thuật

Bệnh nhân được gọi là PTNS cắt dạ dày và nạo hạch thành công khi có đủ các tiêu

chuẩn sau:

 không phải chuyển mổ mở

 không có tai biến trong mổ

 không phải mổ lại

 không có biến chứng nặng (biến chứng này có thể điều trị nội khoa) trong

vòng 30 ngày sau mổ như: chảy máu, xì miệng nối, bục mỏm tá tràng, tắc

ruột sớm, viêm phổi, nhồi máu cơ tim…

 không có tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ

 Di căn, tái phát và sống còn sau mổ

 Tái phát sau mổ: là biến định tính, được định nghĩa là kết quả giải phẫu bệnh

bờ mặt cắt sau mổ không còn tế bào ác tính và khi theo dõi sau mổ thấy có thương

tổn trên miệng nối dạ dày – hỗng tràng, thực quản – hỗng tràng hoặc phần dạ dày

còn lại và kết quả giải phẫu bệnh thương tổn này là carcinom tuyến.

 Di căn sau mổ: là biến định tính, được định nghĩa là khi chẩn đoán hình ảnh

bụng sau mổ có tổn thương ở phúc mạc, gan, buồng trứng, hạch bụng hay báng

43

bụng lượng nhiều hoặc có hình ảnh di căn phổi, não hoặc xạ hình xương có hình

ảnh di căn xương.

 Thời gian sống còn sau mổ: là biến liên tục, đơn vị tính là tháng

 Thời gian sống còn toàn bộ: tính từ lúc mổ đến lúc tái khám cuối cùng hoặc

đến thời điểm bệnh nhân tử vong

 Thời gian sống còn không bệnh:

o Nếu bệnh nhân còn sống: tính từ lúc mổ đến lúc tái khám cuối cùng

(nếu bệnh nhân không có tái phát hoặc di căn sau mổ) hoặc từ lúc mổ

đến lúc có tái phát hoặc di căn sau mổ

o Nếu bệnh nhân tử vong: tính từ lúc mổ đến lúc tử vong (nếu không có

bằng chứng tái phát hoặc di căn sau mổ) hoặc từ lúc mổ đến lúc có tái

phát hoặc di căn sau mổ trước khi tử vong.

2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch D2 trong điều trị ung

thư dạ dày

2.2.4.1 Dụng cụ phẫu thuật

 Bộ PTNS ổ bụng thông thường.

 Máy cắt đốt siêu âm. Chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm để cầm máu và

phẫu tích.

 Máy đốt đơn cực, lưỡng cực.

 Các loại máy cắt nối ruột thẳng, cắt nối ruột tròn.

 Bộ vén gan tự chế như ở hình 2.1 và 2.2.

Hình 2.2 Bộ vén gan tự chế (trong mổ) Hình 2.1 Bộ vén gan tự chế

 Bệnh án số 81: bệnh nhân Huỳnh Hùng A. Số hồ sơ 13-0034283

44

2.2.4.2 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

 Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao và nghiêng phải khoảng 150, hai chân dạng khoảng 450, hai tay bệnh nhân xuôi theo thân mình. (hình 2.3)

 Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân, người

phụ một đứng bên trái, người phụ hai cầm camera đứng giữa hai chân bệnh nhân.

 Vị trí các trocar: chúng tôi sử dụng năm trocar: (hình 2.4)

 Trocar 10 mm ở rốn để đặt kính soi.

 Trocar 12 mm bờ ngoài cơ thẳng bụng phải, 1 – 2 cm dưới đường ngang

qua rốn để phẫu tích và đặt máy cắt nối ruột thẳng để cắt nối ruột (nếu cần).

 Trocar 5 mm dưới sườn phải để cầm nắm.

 Trong trường hợp thực hiện miệng nối tay ngoài cơ thể thì trocar dưới

sườn trái là 5 mm, còn trong trường hợp thực hiện miệng nối hoàn toàn trong cơ thể

thì trocar dưới sườn trái là 12 mm để đặt máy cắt nối.

 Trocar 5 mm hông trái.

 Vị trí dụng cụ viên và bàn Mayo đựng dụng cụ phẫu thuật: ở bên phải phía trên

hoặc dưới phẫu thuật viên chính.

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân Hình 2.4 Vị trí trocar

45

2.2.4.3 Kỹ thuật mổ

a. PTNS cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2

Bước 1: Đặt trocar và đánh giá toàn bộ thương tổn

 Đặt trocar vào ổ bụng, bơm hơi CO2, áp lực ổ bụng khoảng 12 – 14 mmHg để

tạo khoảng trống khoang phúc mạc.

 Quan sát toàn thể ổ bụng và đánh giá tổn thương trên dạ dày, dịch bụng, tình

trạng của gan, phúc mạc và các nhóm hạch.

 Đặt dụng cụ vén thùy trái gan.

Bước 2: Cắt toàn bộ mạc nối lớn và nạo hạch nhóm 4sb và 4d (hình 2.5)

 Phẫu tích lấy toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang từ đại tràng góc gan

cho tới gần cuống lách.

 Phẫu tích thắt ĐM và TM vị mạc nối trái ngay chỗ xuất phát và đổ vào của ĐM

lách và TM lách để lấy nhóm hạch 4sb.

 Cắt mạc nối lớn ra khỏi bờ cong lớn dạ dày về phía hang môn vị đến vị trí dự

định cắt dạ dày để lấy nhóm hạch 4d. Các ĐM vị ngắn được bảo tồn.

Bước 3: Nạo hạch nhóm 6 (hình 2.6)

 Phẫu tích hạ đại tràng góc gan. Cắt bỏ phần lá trên của mạc treo đại tràng ngang

cho đến bờ dưới tụy.Trong thì phẫu thuật này, phải nhận định rõ bó mạch đại tràng

giữa.

 Phẫu tích thắt ĐM vị mạc nối phải và ĐM dưới môn vị ngay chỗ xuất phát từ

ĐM vị tá tràng và thắt TM vị mạc nối phải ngay thân Henler ở phía trước đầu tuỵ để

nạo hạch nhóm 6. Thường ở vị trí này, ĐM và TM vị mạc nối phải không đi sát với

nhau nên chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.

 Cắt bỏ lá trước bao tụy đến bờ trên tụy. Để dễ dàng nạo hạch nhóm 5 và 8 thì lá

trước bao tụy phải được cắt đến sát ĐM gan chung và chỗ chia của ĐM gan chung

và ĐM vị tá tràng.

46

Hình 2.5 Sau nạo hạch nhóm 4sb Hình 2.6 Nạo hạch nhóm 6

 Bệnh án số 81: bệnh nhân Huỳnh Hùng A. số hồ sơ 13-0034283

Bước 4: Nạo hạch nhóm 5, 12 (hình 2.7 và 2.11)

 Cắt mạc nối nhỏ sát thùy trái gan từ rốn gan cho đến tâm vị. Chú ý ĐM gan trái

có thể xuất phát từ ĐM vị trái và đi trong mạc nối nhỏ nên chúng ta phải phẫu tích

và thắt để tránh chảy máu sau mổ. Cắt phúc mạc phía trên tá tràng đến qua khỏi

môn vị.

 Xẽ dọc phúc mạc trước ống mật chủ đến sát bờ dưới gan. Từ đây, lấy toàn bộ

mô mỡ và hạch phía sau ống mật chủ và TM cửa cho đến bờ trái của TM cửa. Tiếp

tục lấy toàn bộ phúc mạc, mô mỡ và hạch phía trước ống mật chủ, quanh ĐM gan

riêng cho đến bờ trái của TM cửa

 Thắt ĐM vị phải sát chỗ xuất phát từ ĐM gan riêng để nạo toàn bộ các nhóm

hạch số 5 và 12b, 12a, 12p.

 Cắt ngang tá tràng dưới môn vị 2 cm bằng máy cắt thẳng.

Bước 5: Nạo hạch nhóm 8,7,9 (hình 2.7 và 2.8)

 Lấy toàn bộ mô mỡ và hạch ở phía trước và sau ĐM gan chung và quanh ĐM

thân tạng để nạo hạch nhóm 8a, 8p và 9.

 Phẫu tích thắt bó mạch vị trái tận gốc để nạo hạch nhóm 7. Thường ĐM và TM

vị trái không đi sát với nhau nên chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt. Lưu ý

các biến đổi giải phẫu vị trí đổ vào TM lách hay TM cửa của TM vị trái (hình 1.5).

47

Hình 2.7 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, Hình 2.8 Nạo hạch nhóm 8p

12p, 5, 8a, 8b

 Bệnh án số 105 : bệnh nhân Nguyễn Thị  Bệnh án số 88: bệnh nhân Hồ Anh

T., Số hồ sơ : 14-0029868  T., Số hồ sơ : 14-0010587

Bước 6: Nạo hạch nhóm 11p, 1 và 3

 Lấy toàn bộ mô mỡ và hạch dọc theo phần gần ĐM lách để nạo hạch nhóm 11p.

Chú ý vị trí xuất phát của bó mạch vị sau từ bó mạch lách để phẫu tích và thắt.

 Phẫu tích lấy mô mỡ dọc theo trụ hoành phải lên đến lỗ cơ hoành.

 Phẫu tích lấy mô mỡ và hạch ở bên phải tâm vị để nạo hạch nhóm 1.

 Phẫu tích dọc theo bờ cong nhỏ từ vị trí dự định cắt dạ dày lên đến tâm vị để

nạo hạch nhóm 3.

Bước 7: Cắt dạ dày và tái lập lưu thông tiêu hóa

 Mở bụng đường giữa nhỏ trên rốn 5 cm (tùy kích thước thương tổn). Đặt dụng

cụ bảo vệ vết mổ. Lôi toàn bộ dạ dày đã phẫu tích ra ngoài. Cắt tá tràng dưới môn vị

2 cm bằng máy cắt nối thẳng (nếu chưa cắt qua PTNS).

 Cắt dạ dày trên thương tổn ≥ 5 cm. Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng khâu nối

tay hoặc dùng máy cắt nối thẳng.

 Có thể dùng máy cắt nối thẳng để thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng hoàn

toàn trong ổ bụng.

 Đặt ống dẫn lưu dưới gan.

 Đóng các vết mổ

48

Hình 2.9 Sau nạo hạch nhóm 10 và 11 Hình 2.10 Sau cắt toàn bộ dạ dày

Hình 2.11 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, Hình 2.12 sẹo mổ sau 6 tháng

12p

 Bệnh án số 109 : bệnh nhân Nguyễn Khắc L., số hồ sơ : 14-0039152

b. PTNS cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2

Cũng giống như cắt bán phần dưới, nhưng có thêm những thì ở các bước như sau:

Ở bước 2: sau khi thắt bó mạch vị mạc nối trái xong, không cắt mạc nối lớn ra khỏi

bờ cong lớn mà tiếp tục cắt hết mạc nối vị lách đến sát tâm vị và thắt các bó mạch vị

ngắn sát lách để nạo nhóm hạch 4sa và 10 (hình 2.9).

Ở bước 6: Sau khi nạo hết nhóm hạch số 1, không phẫu tích nạo hạch nhóm 3 mà

phẫu tích lấy mô mỡ và hạch quanh thực quản bụng và tâm vị để nạo nhóm hạch số

2. Cắt thần kinh số 10 trước và sau để bộc lộ thực quản bụng (hình 2.10).

Ở bước 7: Cắt tá tràng, thực quản và tái lập lưu thông tiêu hóa. Có thể nối thực quản

49

– hỗng tràng theo kiểu tận – bên bằng máy khâu nối tròn hay bằng khâu nối tay

hoặc theo kiểu bên – bên bằng máy cắt nối thẳng.

Đặt ống dẫn lưu dưới hoành trái.

Hình 2.13 Hạch được phẫu tích sau mổ Hình 2.14. Bệnh phẩm sau mổ

 Bệnh án số 88 : bệnh nhân Hồ Anh T., số hồ sơ : 14-0010587

 Tất cả các bệnh phẩm sau mổ đều được phẫu tích bằng tay để đếm số hạch lấy

được. Bệnh phẩm và tất cả các hạch đều được làm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn

dịch HER-2. Bộ môn giải phẫu bệnh Đại học Y Dược TP. HCM đọc kết quả.

2.2.5 Điều trị và theo dõi sau mổ

 Điều trị sau mổ: kháng sinh, dinh dưỡng, giảm đau

 Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra sau mổ và xử trí sớm.

 Ống dẫn lưu được rút sau 3 – 4 ngày.

 Cho uống nước đường sau mổ 2 – 3 ngày

 Cho ăn lỏng lại sau mổ 4 – 5 ngày.

 Hóa trị hỗ trợ sau mổ ở tất cả các trường hợp có chỉ định.

 Theo dõi và tái khám định kỳ:

50

 Trong 2 năm đầu:

 tái khám sau mổ 1 tháng

 sau đó tái khám mỗi 3 tháng.

 Trong thời gian tiếp theo: tái khám mỗi 6 tháng.

Mỗi lần tái khám bệnh nhân đều được khám lâm sàng, siêu âm bụng,

chụp X.quang phổi, xét nghiệm CEA. Nếu nghi ngờ có di căn hay tái phát thì nội

soi thực quản, dạ dày và chụp cắt lớp điện toán bụng chậu. Thời điểm tái khám 2 và

5 năm sau mổ được thực hiện nội soi dạ dày, X. quang phổi và chụp cắt lớp điện

toán bụng chậu.

Tất cả các bệnh nhân đều được hẹn tái khám tại phòng khám Tiêu hóa – Gan mật

ngoại trú bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM và lưu trữ bệnh án theo mẫu thống

nhất.

2.2.6 Đánh giá kết quả

2.2.6.1 Kết quả phẫu thuật

1. Tỉ lệ thành công của PTNS

2. Số hạch lympho nạo vét được

3. Khoảng cách bờ mặt cắt trên đến bờ thương tổn

4. Lượng máu mất trong mổ

5. Thời gian mổ

6. Tai biến trong mổ

2.2.6.2 Kết quả sớm sau mổ

1. Thời gian trung tiện

2. Biến chứng sau mổ

3. Tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ

4. Thời gian nằm viện

2.2.6.3 Kết quả lâu dài từ 1 – 3 năm sau mổ theo từng giai đoạn

1. Di căn, tái phát

51

2. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn

3. Tỉ lệ sống còn không bệnh theo từng giai đoạn

2.2.6.4 Phân tích các yếu tố liên quan

1. Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng: theo nhóm tuổi (> 60 và

<= 60), BMI (> 25 và <= 25), các bệnh nội khoa đi kèm, kích thước

thương tổn, giai đoạn bệnh (T4a và < T4a), phương pháp cắt dạ dày (bán

phần dưới và toàn bộ).

2. Các yếu tố liên quan đến sống còn sau mổ: theo di căn hạch lympho, mức

độ biệt hóa tế bào, kích thước thương tổn, giai đoạn T của thương tổn,

nhóm tuổi (< 40 và >= 40), tai biến và biến chứng, giai đoạn bệnh, phân

tích đa biến.

2.2.7 Xử lý số liệu

 Các biến số được thu thập bằng một mẫu thống nhất và được xử lý bằng phần

mềm thống kê SPSS 20.0.

 Đối với các biến số đính tính hay định danh, chúng tôi trình bày dưới dạng tần

suất hay tỉ lệ %.

 Đối với các biến số định lượng hay liên tục, chúng tôi trình bày dưới dạng các

giá trị trung bình với độ lệch chuẩn nếu các biến này tuân theo phân phối bình

thường hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không tuân theo phân

phối chuẩn.

 Chúng tôi chọn ngưỡng sai lầm là α = 0,05 trong các trường hợp so sánh và ước

lượng. Giá trị p ≤ 0,05 nghĩa là có ý nghĩa thống kê.

 Để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng

phép kiểm t.

 Để so sánh hai nhóm biến số định danh, chúng tôi dùng phép kiểm Chi bình

phương.

 Để tính thời gian sống còn sau mổ, chúng tôi dùng biểu đồ Kaplan-Meier

(không tính những trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ do những tai

52

biến về phẫu thuật hay gây mê).

 Để so sánh các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn, chúng tôi dùng phép kiểm Log

Rank (Mantel-Cox).

2.2.8 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu

PTNS cắt dạ dày được áp dụng tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ

Chí Minh từ năm 2003, thời gian đầu được thực hiện ở những trường hợp bệnh lành

tính. Sau đó, phẫu thuật này được áp dụng ở những bệnh nhân ung thư. Phẫu thuật

này đã được Hội đồng Y Đức của bệnh viện thông qua.

Những bệnh nhân ung thư dạ dày tham gia vào nghiên cứu đều được giải

thích kỹ lưỡng về phương pháp mổ, khả năng chuyển mổ mổ, các tai biến và biến

chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ cũng như những lợi ích và chi phí của cuộc

mổ. Tất cả các bệnh nhân được PTNS cắt dạ dày đều ký cam kết đồng ý mổ, những

bệnh nhân không đồng ý PTNS sẽ không đưa vào nghiên cứu.

Mọi thông tin, số liệu phục vụ cho nghiên cứu đều được thực hiện theo đúng

quy trình của bệnh viện, không gây phiền hà, chậm trễ hay khó chịu cho quá trình

điều trị của bệnh nhân.

Hơn nữa, đề tài này đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học

của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thông qua.

53

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014, tại bệnh viện

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện 135 trường hợp phẫu

thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch lympho, trong đó có 112 trường hợp thỏa các

tiêu chuẩn chọn bệnh.

Phân bố số bệnh nhân theo từng năm.

Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm

Số bệnh nhân Tỉ lệ % Năm

2010 13 11,6

2011 23 20,5

2012 26 23,2

2013 20 17,9

2014 30 26,8

Tổng cộng 112 100

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN

3.1.1 Tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 55,3 ± 11,3, trong đó:

Tuổi nhỏ nhất: 29, tuổi lớn nhất: 79

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (Biểu đồ 3.1).

3.1.2 Giới tính

Tỉ lệ nam/ nữ = 70/42 # 7/4

54

40

34

35

30

27

27

25

20

14

15

9

10

5

1

0

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

78,5% bệnh nhân tập trung ở độ tuổi trung niên (40 – 70 tuổi).

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 23,3 ± 2,6.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ nhẹ cân (BMI < 18), bình thường (BMI = 18

– 24) và thừa cân (BMI ≥ 25).

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể

Đa số bệnh nhân (83%) có chỉ số khối cơ thể ở mức trung bình, có 11,6%

bệnh nhân thừa cân, trong đó có một trường hợp béo phì với BMI = 30.

55

3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Xuất độ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.

Bảng 3.2 Xuất độ các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Đau bụng 98 87,5

Đầy bụng, khó tiêu 61 55,5

Nôn ói 51 45,5

Sụt cân 59 52,3

Chảy máu tiêu hóa 17 15,2

U bụng 4 3,6

Dấu hiệu hẹp môn vị 1 0,9

Không triệu chứng 4 3,6

Đa số (87,5%) bệnh nhân đến bệnh viện có triệu chứng đau bụng. Tỉ lệ sờ thấy

khối u bụng thấp (3,6%). Có bốn trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không có triệu

chứng lâm sàng, phát hiện bệnh ung thư dạ dày tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ.

3.2.2 Tiền căn phẫu thuật

Bảng 3.3 Tiền căn phẫu thuật bụng

Tiền căn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Phẫu thuật bụng trên rốn 0 0

Phẫu thuật bụng dưới rốn 12 10,7

Không tiền căn phẫu thuật 100 89,3

Tổng cộng 112 100

Không có trường hợp nào từng phẫu thuật vùng trên rốn. Đa số (89,3%) bệnh

nhân chưa được phẫu thuật bụng. Đây cũng là một thuận lợi của nghiên cứu.

56

3.2.3 Các bệnh lý nội khoa kèm theo

Bảng 3.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm

Bệnh nội khoa kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bệnh tim mạch 19 17,0

Bệnh hô hấp 6 5,4

Bệnh nội tiết 7 6,3

≥ 2 bệnh kèm theo 3 2,7

Không bệnh nội khoa kèm theo 77 68,8

Tổng cộng 112 100

Phần lớn (68,8%) bệnh nhân không có bệnh nội khoa kèm theo.

3.2.4 Phân loại ASA

Bảng 3.5 Phân loại ASA

ASA Số bệnh nhân Tỉ lệ %

I 25 22,3

II 81 72,3

III 6 5,4

Tổng 112 100

Có sáu bệnh nhân ASA III, sau khi hội chẩn với Bác sĩ Gây mê, Tim mạch

và Hô hấp đều không có chống chỉ định của PTNS.

3.2.5 Các xét nghiệm máu lúc vào viện

Bảng 3.6 Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện.

Xét nghiệm máu Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Hct < 30% 11 9,8

Albumin < 3,5 mg/l 8 7,1

CEA > 5 mg/dl 32 28,6

Các bệnh nhân thiếu máu (Hct < 30%), thiếu đạm (Albumin < 3,5mg%) đều

được bù máu và đạm cho đến ngưỡng bình thường trước khi phẫu thuật.

57

3.3 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

3.3.1 Vị trí thương tổn

Bảng 3.7 Vị trí thương tổn trong mổ

Vị trí thương tổn Số bệnh nhân Tỉ lệ %

74 66,1 1/3 dưới

23 20,5 1/3 giữa

2 1,8 1/3 trên

5 4,5 2/3 dưới

7 6,3 2/3 trên

1 0,9 Toàn bộ dạ dày

112 100 Tổng cộng

Phần lớn (66,1%) bệnh nhân có thương tổn ở 1/3 dưới dạ dày.

3.3.2 Phân loại đại thể theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản

Bảng 3.8 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản

Đại thể Số bệnh nhân Tỉ lệ %

16 14,3 I

40 35,7 II

43 38,4 III

13 11,6 IV

0 0 V

100 Tổng cộng 112

Phần lớn (74,1%) thương tổn loại II và III.

3.3.3 Kích thước thương tổn

Kích thước trung bình của thương tổn là: 4,7 ± 3,0 cm, kích thước nhỏ nhất:

1 cm, lớn nhất: 15 cm. Có 87 trường hợp (77,7%) thương tổn ≤ 5 cm và 25 trường

hợp (22,3%) thương tổn > 5 cm. Có 13 trường hợp (11,6%) thương tổn ≥ 10 cm.

58

3.3.4 Giai đoạn bệnh

Giai đoạn T

Bảng 3.9 Tỉ lệ giai đoạn T

Giai đoạn T Số bệnh nhân Tỉ lệ %

4 T1 3,6

3 T2 2,7

32 T3 28,6

73 T4a 65,2

112 Tổng cộng 100

Phần lớn (65,2%) thương tổn ung thư ở giai đoạn T4a. Chỉ có bốn trường

hợp ở giai đoạn sớm (T1). Cả bốn trường hợp này đều không di căn hạch lympho và

hiện đang còn sống với thời gian sống còn từ 17 đến 40 tháng. (bệnh án số 56, 79,

90 và 100).

Giai đoạn N

Bảng 3.10 Tỉ lệ giai đoạn N

Giai đoạn N Số bệnh nhân Tỉ lệ %

62 N0 55,4

8 N1 7,1

22 N2 19,6

19 N3a 17,0

1 N3b 0,9

100 Tổng cộng 112

Có 50 trường hợp có di căn hạch lympho sau mổ, chiếm tỉ lệ 44,6%. Có một

trường hợp di căn 16 hạch lympho, bệnh nhân này thương tổn giai đoạn T4a, phát

hiện di căn xương sau mổ 34 tháng và tử vong sau mổ 36 tháng (bệnh án số 35).

59

Giai đoạn bệnh TNM

Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn TNM

Giai đoạn bệnh TNM Số bệnh nhân Tỉ lệ %

IA 4 3,6

IB 3 2,7

IIA 26 23,2

IIB 29 25,9

IIIA 11 9,8

IIIB 22 19,6

IIIC 17 15,2

100 Tổng cộng 112

Chỉ có bảy trường hợp (6,3%) ung thư ở giai đoạn I, 55 trường hợp (49%) ở

giai đoạn II và 50 trường hợp (44,7%) ở giai đoạn III.

3.3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.12 Tỉ lệ đặc điểm giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Carcinôm tuyến biệt hóa tốt 4 3,6

Carcinôm tuyến biệt hóa vừa 41 36,6

Carcinôm tuyến biệt hóa kém 50 44,6

Carcinôm tuyến tế bào nhẫn 17 15,2

Tổng cộng 112 100

Chỉ có bốn trường hợp là carcinôm tuyến biệt hóa tốt. Tỉ lệ carcinôm tuyến

biệt hóa kém và tế bào nhẫn cao, chiếm 59,8%.

60

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.4.1 Tỉ lệ chuyển mổ mở

Trong mẫu nghiên cứu, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.

3.4.2 Phương pháp mổ

Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp mổ

Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Cắt bán phần dưới dạ dày 97 86,6

Cắt toàn bộ dạ dày 15 13,4

Tổng cộng 112 100

Phần lớn (86,6%) bệnh nhân được cắt bán phần dưới dạ dày.

Trong cắt bán phần dưới dạ dày, có 31 bệnh nhân (32%) được nối vị tràng

theo phương pháp Billroth II, 66 trường hợp còn lại (68%) theo phương pháp Roux

en Y.

Đối với cắt toàn bộ dạ dày, tất cả được thực hiện miệng nối thực quản – hỗng

tràng theo phương pháp Roux en Y.

3.4.3 Thời gian mổ

Thời gian mổ trung bình

Thời gian mổ trung bình là 195,7 ± 31,1 phút.

Thời gian mổ ngắn nhất: 150 phút, dài nhất: 300 phút.

So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.14 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

Giai đoạn T Thời gian mổ n

Giai đoạn dưới T4a 192,1 ± 28,9 39 p = 0,364 Giai đoạn T4a 197,7 ± 32,2 73

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa nhóm thương

tổn ở giai đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a.

61

So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày

Bảng 3.15 So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần

Phương pháp mổ n Thời gian mổ (phút)

Cắt bán phần dưới 97 191 ± 29,2 p = 0,001

Cắt toàn bộ 15 226 ± 25,3

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa phương pháp cắt bán

phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày.

3.4.4 Lượng máu mất

Lượng máu mất trung bình

Lượng máu mất trung bình là 32,9 ± 21,2 ml.

Lượng máu mất ít nhất: 10 ml, nhiều nhất: 200 ml.

So sánh lượng máu mất giữa nhóm thương tổn giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.16 So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

Giai đoạn thương tổn n Lượng máu mất (ml)

Giai đoạn dưới T4a 39 27,4 ± 14,1 P = 0,047

Giai đoạn T4a 73 35,8 ± 23,8

Lượng máu mất đối với thương tổn giai đoạn T4a nhiều hơn có ý nghĩa

thống kê so với giai đoạn dưới T4a

Vì trong nhóm giai đoạn T4a có một trường hợp chảy máu nhiều (200 ml)

nên nếu không tính trường hợp này thì lượng máu mất giữa hai giai đoạn T của

thương tổn vẫn khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần dạ dày

Bảng 3.17 So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần

Phương pháp mổ n Lượng máu mất (ml)

Cắt bán phần dưới 97 31,3 ± 14,1 p = 0,054

Cắt toàn bộ 15 42,7 ± 21,3

62

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất giữa phương pháp

cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày

3.4.5 Tai biến trong mổ

Có hai trường hợp tai biến trong mổ, chiếm tỉ lệ là 1,8%.

Trường hợp thứ nhất là bệnh nhân Nguyễn Văn C. , nam, 50 tuổi (bệnh án số

11). Thương tổn ở 1/3 giữa dạ dày, kích thước 4 cm, giai đoạn T4a. Bệnh nhân

được chỉ định cắt toàn bộ dạ dày, trong lúc phẫu tích nạo hạch lympho nhóm 11d và

10, có làm rách ĐM lách gần rốn lách, mất máu trong mổ khoảng 200 ml nên được

cắt lách.

Trường hợp thứ hai là bệnh nhân Võ Văn L., nam, 61 tuổi (bệnh án số 97).

Thương tổn ở 1/3 giữa dạ dày, kích thước 5 cm, giai đoạn T4a. Bệnh nhân được chỉ

định cắt toàn bộ dạ dày, trong lúc phẫu tích nạo hạch lympho nhóm 12b, có làm

rách mặt trước ống mật chủ 2 mm nên được đặt ống dẫn lưu Kehr 16Fr và khâu lại

ống mật chủ. Bệnh nhân được lưu Kehr 3 tháng. Sau rút Kehr 1 năm, kiểm tra lại

không hẹp ống mật chủ.

3.4.6 Số hạch lympho nạo vét được trong mổ

Số hạch lympho nạo vét được trung bình là 25,1 ± 7,2 hạch.

Nạo được nhiều nhất là 46 hạch lympho, ít nhất là 10 hạch lympho.

Số hạch lympho di căn trung bình là 2,35 hạch lympho

So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm thương tổn giai đoạn T4a và dưới

T4a

Bảng 3.18 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm T4a và dưới T4a

p Giai đoạn T n Số hạch lympho nạo vét được

Giai đoạn dưới T4a 39 20,9 ± 5,6 0,001 Giai đoạn T4a 73 27,3 ± 7,0

Số lượng hạch lympho nạo vét được đối với thương tổn giai đoạn T4a nhiều

hơn có ý nghĩa thống kê so với thương tổn giai đoạn dưới T4a

63

So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.19 So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

Di căn hạch Giai đoạn T Tổng Không Có

Giai đoạn dưới T4a 33 6 39

Giai đoạn T4a 29 44 73

Tổng 62 50 112

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về di căn hạch lympho đối với thương tổn

giai đoạn T4a so với thương tổn giai đoạn dưới T4a (p = 0,0001)

So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.20 So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

p Giai đoạn T Số hạch lympho di căn n

Giai đoạn dưới T4a 0,9 ± 0,3 39 0,0001 Giai đoạn T4a 3,1 ± 0,4 73

Số lượng hạch lympho di căn đối với thương tổn giai đoạn T4a nhiều hơn có

ý nghĩa thống kê so với thương tổn giai đoạn dưới T4a

3.4.7 Khoảng cách bờ mặt cắt trên đến bờ thương tổn

Khoảng cách từ bờ thương tổn đến bờ mặt cắt trung bình là 5,8 ± 1,0 cm.

Đối với cắt bán phần dưới dạ dày, khoảng cách này trung bình là 6,1 ± 0,6

cm (ngắn nhất là 5 cm, dài nhất là 8 cm).

Đối với cắt toàn bộ dạ dày, khoảng cách này trung bình là 4,3 ± 1,4 cm (ngắn

nhất là 1 cm, dài nhất là 6 cm).

Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều không còn tế bào ác tính ở bờ mặt cắt

trên và dưới.

64

3.5 KẾT QUẢ SAU MỔ

3.5.1 Thời gian trung tiện sau mổ

Thời gian trung tiện trung bình sau mổ là 3,2 ± 0,8 ngày

Trung tiện sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 5 ngày sau mổ.

So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.21 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

p Giai đoạn T n Thời gian trung tiện (ngày)

Giai đoạn dưới T4a 39 3,1 ± 0,8 0,081 Giai đoạn T4a 73 3,3 ± 0,8

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian trung tiện giữa nhóm

thương tổn giai đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a.

So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm phẫu thuật cắt bán phần và cắt toàn bộ

Bảng 3.22 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ

p Phương pháp mổ n Thời gian trung tiện (ngày)

Cắt bán phần dưới 97 3,2 ± 0,8 0,840 Cắt toàn bộ 15 3,2 ± 0,9

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian trung tiện giữa nhóm cắt

bán phần dưới và nhóm cắt toàn bộ dạ dày.

3.5.2 Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7 ± 1,6 ngày

Thời gian nằm viện ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 16 ngày.

So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Bảng 3.23 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

p Giai đoạn T n Thời gian nằm viện (ngày)

Giai đoạn dưới T4a 39 7,3 ± 0,9 0,014 Giai đoạn T4a 73 8 ± 1,8

65

Thời gian nằm viện đối với thương tổn giai đoạn T4a dài hơn có ý nghĩa

thống kê so với thương tổn giai đoạn dưới T4a.

So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày

Bảng 3.24 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ

p Phương pháp mổ n thời gian nằm viện (ngày)

Cắt bán phần dưới 97 7,5 ± 1,4 0,001 Cắt toàn bộ 15 9,3 ± 2,2

Thời gian nằm viện đối với phương pháp cắt toàn bộ dài hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm cắt bán phần dưới dạ dày.

3.5.3 Biến chứng sau mổ

Có 13 trường hợp xảy ra biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 11,6%.

Các biến chứng xảy ra sau mổ bao gồm:

Bảng 3.25 Các biến chứng xảy ra sau mổ

Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tụ dịch ổ bụng 6 5,4

Nhiễm trùng vết mổ 3 2,7

Chảy máu sau mổ 2 1,8

Bục mỏm tá tràng 1 0,9

Tắc ruột do dây chằng sau 2 năm 1 0,9

Có ba trường hợp (2,7%) phải mổ lại, đó là hai trường hợp do chảy máu sau

mổ và một trường hợp mổ lại sau 2 năm do tắc ruột do dây chằng.

Các trường hợp còn lại đều được điều trị nội khoa và ổn định.

3.5.4 Tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ

Có một trường hợp (0,9%) tử vong vào ngày thứ 15 sau mổ chưa rõ nguyên

nhân (nghi do thuyên tắc phổi).

Bệnh nhân nam 49 tuổi (bệnh án số 61). Thương tổn ở 2/3 dưới dạ dày, kích

66

thước 5 cm, giai đoạn T4a. Bệnh nhân được chỉ định cắt bán phần dưới dạ dày. Thời

gian mổ 250 phút, lượng máu mất 70 ml, nạo vét được 25 hạch, không có tai biến

trong mổ và biến chứng sau mổ. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 7 sau mổ.

Ngày thứ 14 sau mổ, bệnh nhân đột ngột ngất xỉu khi đang xem truyền hình. Lúc

vào bệnh viện cấp cứu, siêu âm bụng không thấy dịch bụng, điện tim không có hình

ảnh nhồi máu cơ tim cấp, xét nghiệm D- dimer là 5 000 mg/L. Bệnh nhân tử vong

sau khi vào viện 15 phút. Không được chụp cắt lớp điện toán ngực.

3.6 TỈ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PTNS CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào chuyển mổ mở.

Có hai trường hợp xảy ra tai biến trong mổ, ba trường hợp xảy ra biến chứng

nặng (gồm hai trường hợp chảy máu sau mổ cần phải mổ lại và một trường hợp bục

mỏm tá tràng được điều trị nội khoa) và một trường hợp tử vong trong vòng 30

ngày sau mổ. Như vậy, có sáu trường hợp ung thư dạ dày không được điều trị thành

công bằng PTNS và 106 trường hợp được điều trị thành công.

Vậy, tỉ lệ thành công của PTNS điều trị ung thư dạ dày là 94,6% (106/112).

3.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Trong 112 trường hợp nghiên cứu, có hai trường hợp xảy ra tai biến trong

mổ và 13 trường hợp biến chứng sau mổ. Như vậy, có 15 trường hợp xảy ra tai biến

và biến chứng. Bằng phép kiểm chi bình thương, chúng tôi nhận thấy:

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

nhóm tuổi ≤ 60 và > 60 (p = 0,484). Có hai bệnh nhân (33,3%) trên 60 tuổi và ASA

= 3 xảy ra biến chứng sau mổ.

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

nhóm có BMI < 25 và ≥ 25 (p = 0,276).

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

nhóm có và không có bệnh nội khoa kèm theo (p = 0,166).

67

Tỉ lệ tai biến và biến chứng của nhóm có ASA = 1 là 4% (1/25 trường hợp),

của nhóm có ASA = 2 là 14,8% (12/81 trường hợp) và của nhóm có ASA = 3 là

33,3% (2/6 trường hợp). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,129).

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

nhóm kích thước thương tổn ≤ 5 cm và nhóm > 5 cm (p = 0,271).

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

nhóm kích thước thương tổn < 10 cm và nhóm ≥ 10 cm (p = 0,823).

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa

hai nhóm thương tổn giai đoạn T4a và dưới T4a (p = 0,061).

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa nhóm

PTNS cắt toàn bộ và cắt bán phần dưới dạ dày (p = 0,015).

3.8 DI CĂN, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG CÒN SAU MỔ

Thời gian theo dõi bệnh nhân tính đến ngày 30 tháng 11 năm 2015, dài nhất

là 71 tháng và ngắn nhất là 12 tháng. Chúng tôi theo dõi được 103 trường hợp

(92%) và chín trường hợp (8%) mất dấu.

3.8.1 Di căn, tái phát sau mổ

Có 14 trường hợp (12,5%) di căn sau mổ, không có trường hợp nào tái phát

sau mổ.

Trong 14 trường hợp di căn có: chín trường hợp di căn ổ bụng (trong đó có

tám trường hợp (88,9%) thương tổn ở giai đoạn T4a), hai trường hợp di căn gan, hai

trường hợp di căn xương và một trường hợp vừa di căn ổ bụng vừa di căn buồng

trứng.

Thời gian di căn trung bình là 26,9 ± 8,9 tháng sau mổ, ngắn nhất 10 tháng,

dài nhất 39 tháng.

Hai trường hợp di căn gan ở tháng thứ 20 và tháng thứ 39 sau mổ.

Hai trường hợp di căn xương ở tháng thứ 26 và tháng thư 34 sau mổ.

68

Trường hợp vừa di căn ổ bụng vừa di căn buồng trứng xảy ra ở bệnh nhân nữ

29 tuổi (bệnh án số 22), thương tổn 1/3 dưới dạ dày, giai đoạn T4aN2. Sau hai năm

PTNS cắt bán phần dưới, trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán có di căn buồng trứng

phải. Bệnh nhân được PTNS lại cắt phần phụ phải, trong mổ thấy có vài nốt di căn

ở phúc mạc chậu và được cắt các nốt này. Một năm sau phát hiện di căn ở buồng

trứng trái và được PTNS lần hai để cắt buồng trứng trái. Lần này cũng có vài nốt di

căn ở phúc mạc chậu. Hiện bệnh nhân còn sống và có hình ảnh di căn ổ bụng.

3.8.2 Thời gian sống còn trung bình chung sau mổ

Có 19 trường hợp (17%) tử vong. Nguyên nhân tử vong của 19 trường hợp

như sau:

 Một trường hợp tử vong ở ngày thứ 15 sau mổ chưa rõ nguyên nhân (

nghi do thuyên tắc phổi).

 Hai trường hợp do bệnh lý tim mạch ở tháng thứ 2 sau mổ.

 Hai trường hợp không rõ nguyên nhân đều ở tháng thứ 37 sau mổ và

chưa ghi nhận có di căn sau mổ.

 Sáu trường hợp do bệnh nhân suy kiệt, ăn uống kém, sớm nhất 6

tháng, dài nhất 14 tháng sau mổ. Các trường hợp này chưa ghi nhận di

căn sau mổ.

 Một trường hợp do di căn gan ở tháng 42 sau mổ.

 Hai trường hợp di căn xương ở tháng thứ 30 và 36 sau mổ.

 Năm trường hợp di căn ổ bụng, sớm nhất 13 tháng và dài nhất là 32

tháng sau mổ.

Có 14 trường hợp di căn sau mổ. Theo Kaplan Meier, chúng tôi có:

Thời gian sống thêm toàn bộ chung trung bình ước lượng là 58,9 ± 2,5

tháng.

Thời gian sống thêm không bệnh chung ước lượng trung bình là 58,8 ± 2,4

tháng.

69

Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh chung ước lượng sau mổ 1, 2, 3,

4 và 5 năm như sau:

Bảng 3.26 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ

sống còn toàn bộ sống còn không bệnh Thời gian sau mổ ước lượng (%) ước lượng (%)

1 năm 94,6 93,6

2 năm 88,9 88

3 năm 88,1 82,8

4 năm 73,5 74,5

5 năm 73,5 74,5

Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier

70

Vì tất cả các trường hợp không được theo dõi đến 60 tháng nên thực tế tỉ lệ

sống còn chung cho các giai đoạn sau mổ 1, 2, 3, 4 và 5 năm như sau:

Số bệnh nhân

Sống còn (%)

Thời điểm tái khám

Theo dõi

Có tái khám

Mất dấu

Tử vong

Còn sống

Toàn bộ

Không bệnh

Còn sống không di căn

12 tháng

112

106

6

6

100

99

94,3

93,4

24 tháng

82

74

8

9

65

61

87,8

82,4

36 tháng

62

55

7

12

43

41

78,2

74,5

48 tháng

36

34

2

10

24

22

70,5

64,7

60 tháng

13

12

1

4

8

8

66,7

66,7

Bảng 3.27 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh thực tế sau mổ

3.8.3 Thời gian sống còn theo từng giai đoạn bệnh

3.8.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi

Bảng 3.28 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi

Thời gian theo dõi

12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng 60 tháng Giai đoạn

IA và IB 7 4 3 1 1

IIA 26 15 13 8 4

IIB 29 22 17 10 3

IIIA 11 8 5 4 1

IIIB 22 20 15 8 3

IIIC 17 13 9 5 1

82 62 Tổng cộng 112 36 13

71

3.8.3.2 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IA và IB

Có bảy trường hợp ở giai đoạn I, trong đó:

Bốn trường hợp giai đoạn IA

Ba trường hợp giai đoạn IB

Trong thời gian theo dõi, có một trường hợp mất dấu. sáu trường hợp còn lại

đều còn sống, với thời gian từ 14 đến 64 tháng.

Tỉ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh sau 1 và 3 năm của giai đoạn I là

100%.

3.8.3.3 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IIA

Bảng 3.29 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIA

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Còn Thời điểm

Theo Có tái Mất Tử Còn sống Toàn Không tái khám

dõi khám dấu vong sống không bộ bệnh

di căn

12 tháng 26 26 24 96,2 92,3 0 1 25

24 tháng 15 15 13 93,3 86,7 0 1 14

36 tháng 13 13 12 92,3 92,3 0 1 12

48 tháng 8 8 8 100 100 0 0 8

60 tháng 4 4 4 100 100 0 0 4

72

3.8.3.4 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IIB

Bảng 3.30 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

2 4 12 tháng 29 25 22 23 92 88

2 4 24 tháng 22 18 16 16 88,9 88,9

2 4 36 tháng 17 13 11 11 84,6 84,6

1 2 48 tháng 10 8 7 7 87,5 87,5

0 1 60 tháng 3 2 2 2 100 100

3.8.3.5 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IIIA

Bảng 3.31 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

2 0 9 9 12 tháng 11 11 81,8 81,8

2 0 24 tháng 8 8 6 6 75 75

2 0 36 tháng 5 5 3 3 60 60

2 0 48 tháng 4 4 2 2 50 50

1 0 60 tháng 1 1 0 0 0 0

73

3.8.3.6 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IIIB

Bảng 3.32 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIB

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

7 22 20 2 12 tháng 10 65 50 13

6 20 18 2 24 tháng 50 66,7 12 9

6 15 14 1 36 tháng 57,1 42,9 8 6

4 8 8 0 48 tháng 50 37,5 4 3

2 3 3 0 60 tháng 33,3 33,3 1 1

3.8.3.7 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn IIIC

Bảng 3.33 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

7 17 15 2 12 tháng 8 7 53,3 46,6

7 13 11 2 24 tháng 4 3 36,4 27,3

6 9 8 1 36 tháng 2 1 25 12,5

3 5 5 0 48 tháng 2 1 40 20

1 1 1 0 60 tháng 0 0 0 0

74

3.8.3.8 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn II

Bảng 3.34 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn II

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

3 55 51 4 12 tháng 47 48 94,4 92,1

3 37 33 4 24 tháng 29 30 90,9 87,9

3 30 26 4 36 tháng 23 23 88,5 88,5

1 18 16 2 48 tháng 15 15 93,8 93,8

0 7 6 1 60 tháng 6 6 100 100

3.8.3.9 Tỉ lệ sống còn theo từng năm ở giai đoạn III

Bảng 3.35 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn III

Số bệnh nhân Sống còn (%)

Thời điểm tái khám Theo dõi Có tái khám Mất dấu Tử vong Còn sống Toàn bộ Không bệnh

Còn sống không di căn

16 50 46 4 12 tháng 26 30 65,2 56,5

15 41 37 4 24 tháng 18 22 59, 5 48,6

14 29 27 2 36 tháng 10 13 48,1 37

9 17 17 0 48 tháng 6 8 47,1 35,3

4 5 5 0 60 tháng 1 1 20 20

75

3.8.3.10 So sánh xác suất sống còn theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier

Bảng 3.36 So sánh sống còn theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier

Giai đoạn n Xác suất sống còn toàn bộ (tháng) p

II 55 67,2 ± 2,1 0,01 III 50 44,5 ± 3,1

Xác suất sống còn toàn bộ khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn II

và giai đoạn III. Thời gian sống thêm toàn bộ của giai đoạn III ngắn hơn giai đoạn II

với p< 0,01.

Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier

76

3.9 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG CÒN SAU

MỔ

3.9.1 Thời gian sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho

Bảng 3.37 Thời gian sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho

Di căn hạch lympho n Thời gian sống còn toàn bộ (tháng) p

Không di căn hạch lympho 62 67,6 ± 1,9

0,0001 Có di căn hạch lympho 50 44,5 ± 3,1

Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho theo Kaplan Meier

77

3.9.2 Thời gian sống còn toàn bộ theo mức độ biệt hóa của tế bào

Bảng 3.38 Thời gian sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào

Thời gian sống còn toàn bộ Độ biệt hóa tế bào n P (tháng)

Tốt, vừa 45 59,1 ± 3,7

Kém 50 50,4 ± 3,0 0,92

Tế bào nhẫn 17 58,9 ± 4,6

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn toàn bộ theo

độ biệt hóa tế bào (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo Kaplan Meier

78

3.9.3 Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn

Bảng 3.39 Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn

Thời gian sống còn toàn bộ Kích thước thương tổn n p (tháng)

≤ 5 cm 87 60,5 ± 2,8

0,285 > 5 cm 25 48,5 ±3,9

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn toàn bộ theo

kích thước thương tổn (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn theo Kaplan

Meier

79

3.9.4 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T của thương tổn

Bảng 3.40 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T

Giai đoạn T n Thời gian sống còn toàn bộ (tháng) p

Dưới T4a 39 65,3 ± 3,1

0,055 T4a 73 50,2 ± 2,7

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn toàn bộ theo

giai đoạn T (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier

80

3.9.5 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ≤ 40 và > 40

Bảng 3.41 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Thời gian sống còn toàn bộ (tháng) n p

11 ≤ 40 51,1 ± 6,2

0,861 101 > 40 59,1 ± 2,6

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn toàn bộ theo

nhóm tuổi ≤ 40 và > 40 (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier

81

3.9.6 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có tai biến, biến chứng

Bảng 3.42 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và không tai biến, biến chứng

p Tai biến, biến chứng n Thời gian sống còn toàn bộ (tháng)

Có 15 47,8 ± 5,8 0,514

Không 97 59,4 ± 2,6

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn toàn bộ theo

nhóm có và không có tai biến, biến chứng (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có tai biến, biến

chứng theo Kaplan Meier

82

3.9.7 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh

Mất dấu

Tử vong

Còn sống

Giai đoạn bệnh

Tỉ lệ còn sống (%)

Số bệnh nhân ban đầu

Số bệnh nhân theo dõi

IA

4

4

0

4

100

0

IB

3

2

0

2

100

1

IIA

26

26

1

25

96,2

0

IIB

29

25

2

23

92

4

IIIA

11

11

2

9

81,8

0

IIIB

22

20

7

13

65

2

IIIC

17

15

7

8

53,3

2

Tổng cộng

112

103

19

84

81,5

9

Bảng 3.43 Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh

Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo Kaplan Meier

Xác suất sống còn toàn bộ giữa các giai đoạn bệnh khác nhau có ý nghĩa

thống kê, p = 0,005 (phép kiểm Log Rank (Mantel-Cox)).

83

3.9.8 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để phân tích đa biến các yếu tố ảnh

hưởng đến tỉ lệ sống thêm sau mổ, chúng tôi được kết quả như sau:

Bảng 3.44 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm sau mổ

Các yếu tố Giá trị p Odd ratio (OR) 95 % khoảng tin cậy

Nhóm tuổi ≤ 40 và > 40 0,683 0,624 0065

Di căn hạch hay không 0,999 0,000 0,000

Giai đoạn T 0,500 0,571 0,112

Giai đoạn N 0,048 0,317 0,101

Độ biệt hóa tế bào 0,202 0,540 0,210

Kích thước thương tổn 0,560 1,686 0,291

Có hay không có biến chứng 0,756 0,771 0,149

Giai đoạn bệnh chung 0,999 0,000 0,000

Như vậy, yếu tố giai đoạn hạch lympho có liên quan có ý nghĩa đến thời gian

sống thêm sau mổ.

84

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN

4.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,3 ± 11,3 tuổi. Đây là độ

tuổi thường gặp mắc phải ung thư dạ dày. So với các nghiên cứu về ung thư dạ dày

ở các bệnh viện tại Việt Nam, độ tuổi mắc bệnh của chúng tôi tương đương. Tuổi

trung bình của các tác giả trong nước từ 54,6 – 57,6 tuổi [8],[14],[16]. Tuy nhiên, so

với các tác giả Nhật Bản thì tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn, tuổi trung bình

ở Nhật Bản là 62,7 - 64,8 [67],[88]. Tuổi trung bình của các tác giả Châu Âu và Mỹ

cũng cao hơn, 63,6 – 73 tuổi [38],[42],[49],[60],[117]. Trái lại, so với các tác giả

Hàn Quốc và Trung Quốc thì tuổi trung bình của chúng tôi cũng tương tự

[63],[64],[75],[79].

Có 10 trường hợp (8,9%) độ tuổi mắc ung thư dạ dày dưới 40. Tương tự như

các nghiên cứu khác ở Việt Nam, điều này cho thấy độ tuổi mắc ung thư dạ dày ở

Việt Nam ngày càng trẻ hóa [4],[8],[16].

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa nhóm tuổi ≤ 60 và > 60

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,484). Không có trường hợp nào tử vong

trên 60 tuổi và thời gian sống còn sau mổ của nhóm tuổi ≤ 40 và > 40 cũng khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Qiu [100] cho thấy tỉ lệ biến chứng sau PTNS cắt dạ dày ở bệnh nhân lớn

tuổi (≥ 70 tuổi) là 23% thấp hơn có ý nghĩa so với mổ mở (47%), p < 0,05. Không

có trường hợp nào phải mổ lại hay tử vong sau mổ.

Như vậy, có thể chỉ định PTNS cắt dạ dày cho mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, trên

thực tế bệnh nhân quá lớn tuổi (>80 tuổi), chúng ta không nên chọn PTNS.

4.1.2. Giới

Cũng như các nghiên cứu trong nước, nam giới mắc ung thư dạ dày nhiều

85

hơn nữ giới [4],[8],[14],[16]. Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 7/4.

Kết quả này cũng tương tự như các tác giả Châu Âu và Mỹ [42],[49],[117]. Theo

các tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc, tỉ lệ này thay đổi từ 2 – 4 lần [63],[64],[67].

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Thao tác phẫu thuật thường dễ hơn ở các bệnh nhân không béo phì. Ở bệnh

nhân mập, dày mỡ bao quanh các tạng là nguyên nhân gây khó khăn cho phẫu thuật,

ảnh hưởng đến quá trình nạo hạch, có thể gây ra các tai biến và biến chứng

[58],[96]. Chỉ số khối cơ thể của nghiên cứu chúng tôi là 23,3 ± 2,6. Có 83% (93

bệnh nhân) có BMI từ 18 – 24. Đây cũng chính là thuận lợi về mặt kỹ thuật của

chúng tôi. Chúng tôi có 11,6% các trường hợp BMI ≥ 25 (gồm 12 trường hợp thừa

cân và một bệnh nhân béo phì với BMI = 30). Tuy nhiên, không có tai biến và biến

chứng ở trường hợp béo phì.

Theo tác giả Đỗ Trường Sơn [15], 52,3% số bệnh nhân có BMI < 18, chỉ có

năm bệnh nhân (2,3%) BMI > 25.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả Châu Á, với BMI trung

bình từ 22,3 – 25 [34],[67],[75],[84],[88]. Các tác giả Châu Âu và Mỹ thì có BMI

cao hơn, theo Strong [117], BMI trung bình là 26 (19 – 47).

Khi phân tích tỉ lệ tai biến và biến chứng giữa nhóm có BMI < 25 và nhóm ≥

25, chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, số bệnh nhân

trong nhóm BMI cao của chúng tôi còn ít (13 trường hợp) nên độ tin cậy của thống

kê chưa cao. Cần có cỡ mẫu nghiên cứu về BMI của bệnh nhân ≥ 25 nhiều hơn.

Tác giả Jung [58] cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu

mất trong mổ và biến chứng sau mổ ở nhóm bệnh nhân có BMI bình thường (< 25)

so với nhóm thừa cân và béo phì (≥ 25) nhưng thời gian mổ thì khác biệt có ý nghĩa

thống kê, với nhóm BMI > 25 dài hơn 36 phút (p = 0,01).

Kim [65] cũng cho thấy không có sự khác biệt ở kết quả sớm sau mổ giữa

nhóm BMI ≥ 25 so với nhóm BMI < 25 khi cắt bán phần dưới dạ dày hoàn toàn

bằng PTNS. Tuy nhiên, đối với cắt bán phần dưới dạ dày bằng PTNS hỗ trợ thì kết

86

quả sớm sau mổ khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm BMI ≥ 25 và < 25.

Tương tự, tác giả Oki [96] và Son [115] cũng cho rằng cắt dạ dày hoàn toàn

bằng PTNS, thực hiện miệng nối trong cơ thể thì lượng máu mất trong mổ, thời gian

mổ, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện và số hạch nạo vét được cũng không

khác nhau giữa nhóm thừa cân so với nhóm bình thường.

Chúng tôi nhận thấy khi phẫu tích đúng lớp và tỉ mĩ, vén tốt trong mổ và

nhận định rõ cấu trúc giải phẫu thì dù bệnh nhân mập, dày mỡ, BMI cao cũng

không ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật.

Như vậy, rõ ràng chỉ số khối cơ thể không ảnh hưởng nhiều đến chỉ định của

PTNS trong điều trị ung thư dạ dày.

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng và các bệnh kèm theo

Bệnh cảnh lâm sàng của ung thư dạ dày không điển hình ngay cả khi thương

tổn đã xâm lấn. Theo y văn thì các triệu chứng thường gặp là đau bụng, đầy bụng,

ăn chậm tiêu, nôn ói và sụt cân [2],[26]. Đa số (87,5%) trường hợp trong nghiên

cứu của chúng tôi có đau bụng. Có 55,5% các trường hợp xuất hiện triệu chứng đầy

bụng, ăn chậm tiêu, nôn ói và sụt cân. Chúng tôi có bốn trường hợp (3,6%) hoàn

toàn không có triệu chứng lâm sàng và được chẩn đoán tình cờ qua khám sức khỏe.

Tuy nhiên, trong mổ tất cả các trường hợp thương tổn đều ở giai đoạn T4a, hai

trường hợp kích thước thương tổn là 3 cm và hai trường hợp còn lại kích thước 5

cm. Điều này cho thấy có những trường hợp ung thư dạ dày đã tiến triển mà bệnh

nhân vẫn không có triệu chứng điển hình. Vì vậy, vấn đề tầm soát ung thư dạ dày

nên được thực hiện.

Kết quả của chúng tôi cũng giống như các tác giả trong nước. Trịnh Hồng

Sơn [16] nghiên cứu 306 trường hợp ung thư dạ dày, triệu chứng đau bụng chiếm

97,4%, đầy bụng, chán ăn, sụt cân chiếm 92,2%. Tác giả Đỗ Đình Công [4] nghiên

cứu 298 trường hợp, triệu chứng đau bụng chiếm 49,1%.

Viste [126] ghi nhận 20,8% (91/437 trường hợp) sụt cân > 6 kg trước phẫu

thuật. Tác giả Heemskerk [49] báo cáo 99% bệnh nhân có đau bụng, ăn chậm tiêu

87

và sụt cân trong 235 trường hợp ung thư dạ dày được nghiên cứu.

Trong PTNS, bệnh nhân được bơm khí CO2 vào ổ bụng để tạo khoảng trống

cho thao tác. Vì vậy, trong một số trường hợp bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa

nặng về tim mạch, hô hấp, nội tiết… đi kèm có thể là chống chỉ định. Khoảng

31,2% các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có các bệnh nội khoa về tim

mạch, hô hấp và nội tiết kèm theo. Các bệnh nội khoa kèm theo trong nghiên cứu

của chúng tôi đều được hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa, được điều trị ổn định

và không có chống chỉ định của PTNS.

Bệnh nội khoa kèm theo còn được đánh giá ở thang điểm ASA của Bác sỹ

Gây mê. Chúng tôi không chọn các trường hợp có ASA > 3, vì thực sự có nhiều

nguy cơ khi bệnh nhân được bơm khí CO2 vào ổ bụng trong thời gian lâu.

Chúng tôi có hai bệnh nhân (33,3%) trên 60 tuổi và ASA = 3 xảy ra biến

chứng sau mổ, một trường hợp bục mỏm tá tràng, trường hợp còn lại tụ dịch ổ bụng.

Tất cả đều được điều trị nội khoa thành công.

Có bảy trường hợp (20%) xảy ra tai biến và biến chứng ở nhóm có bệnh nội

khoa đi kèm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ này giữa

nhóm có so với nhóm không bệnh nội khoa kèm theo (p = 0,166).

Thực sự, tỉ lệ tai biến và biến chứng cũng cao hơn ở nhóm có ASA = 3

(33,3%), trong đó, ở nhóm ASA = 2 là 14,8 và ASA = 1 là 4%. Nhưng, sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,129). Tuy nhiên, vì số trường hợp ASA = 3 ít,

chỉ sáu trường hợp nên độ mạnh của thống kê này chưa cao.

Chen [34] cũng chỉ định PTNS cắt dạ dày đối với những trường hợp ASA ≤

3. Tác giả cho thấy có 28,3% có bệnh tim mạch, 7,9% bệnh nội tiết và 3,8% bệnh

hô hấp kèm theo. Tỉ lệ bệnh nội khoa kèm theo còn cao hơn trong nghiên cứu của

Li [78], với 61% các trường hợp có bệnh tim mạch, 42,6% có bệnh hô hấp và

22,3% bệnh nội tiết. Tuy nhiên, bệnh nội khoa kèm theo không liên quan đến biến

chứng sau mổ.

88

4.1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh thương tổn

Chưa có nghiên cứu nào đề cập đến chống chỉ định PTNS đối với đặc điểm

giải phẫu bệnh thương tổn.

Tiên lượng sống còn của ung thư dạ dày tế bào nhẫn vẫn còn tranh cãi và tùy

thuộc vào giai đoạn bệnh [99],[111],[120]. Ở giai đoạn sớm, ung thư tế bào nhẫn

tương đương hay tốt hơn các loại còn lại [99].

Shim [111] nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân ung thư dạ dày (2 643 trường

hợp) cho thấy tỉ lệ sống còn toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa ung

thư tế bào nhẫn (80,1%) so với các loại còn lại (75,6%) với p = 0,059.

Taghavi [120] nghiên cứu 2 666 bệnh nhân ung thư dạ dày tế bào nhẫn so

với 7 580 loại khác, cho thấy thời gian sống còn khác nhau không có ý nghĩa đối

với ung thư giai đoạn I, II và III. Đối với giai đoạn IV, thời gian sống của ung thư tế

bào nhẫn dài hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).

Tỉ lệ ung thư tế bào nhẫn thực hiện bằng PTNS của các tác giả từ 5,5 -

17,7%, và không khác nhau về tiên lượng sống còn so với các loại còn lại

[67],[78],[83],[101].

Tỉ lệ ung thư dạ dày tế bào nhẫn và tuyến biệt hóa kém trong nghiên cứu của

chúng tôi là 59,8%. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian

sống còn sau mổ giữa độ biệt hóa tế bào tốt so với kém và tế bào nhẫn trong phân

tích đơn biến cũng như đa biến.

Như vậy, đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày không ảnh

hưởng đến chỉ định PTNS.

4.2 TAI BIẾN TRONG MỔ VÀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ

4.2.1 Tai biến trong mổ và tỉ lệ chuyển mổ mở

Tai biến trong mổ là một trong những yếu tố đánh giá tính an toàn của phẫu

thuật. Tỉ lệ chuyển mổ mở đánh giá tính khả thi của phẫu thuật.

89

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp (1,8%) xảy ra tai biến

trong mổ là chảy máu vùng rốn lách do nạo hạch nhóm 10 và rách ống mật chủ do

nạo hạch nhóm 12b. Trường hợp rách ĐM lách, chảy máu khoảng 200 ml và vì có

nhiều hạch vùng này nên chúng tôi quyết định cắt luôn lách, trường hợp rách ống

mật chủ khoảng 2 mm, đường kính ống mật chủ khoảng 5 mm nên chúng tôi đặt

ống dẫn lưu Kehr và khâu lại. Cả hai trường hợp này đều xử trí tai biến thành công

bằng PTNS.

Tai biến trong mổ thường có liên quan đến tỉ lệ chuyển mổ mở. Trong PTNS

cắt dạ dày và nạo hạch, tai biến thường xảy ra ở các thì phẫu tích nạo hạch. Trong

các thì cắt mạc nối lớn, cắt tá tràng và thực hiện miệng nối rất ít khi xảy ra tai biến.

Chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.

Tỉ lệ tai biến trong mổ của các tác giả trên thế giới thay đổi từ 0,9 – 7,4%,

với tỉ lệ chuyển mổ mở là 0 – 2,2% [47],[67],[76],[79],[84],[88].

Có nhiều nguyên nhân chuyển mổ mở, chủ yếu vẫn là chảy máu từ ĐM vị

phải [47],[76], ĐM vị trái và các TM vị ngắn [67],[88]. Các nguyên nhân khác cũng

thường gặp như tổn thương các tạng kèm theo như lách, đại tràng ngang…

[67],[84],[88], do dây dính từ lần mổ trước [47],[84],[88]. Đối với thương tổn giai

đoạn tiến triển, xâm lấn cơ quan khác cũng là nguyên nhân chuyển mổ mở [88].

Hơn nữa, tỉ lệ chuyển mổ mở còn phụ thuộc vào kinh nghiệm PTNS của

phẫu thuật viên. Moon [90] cho thấy tỉ lệ chuyển mổ mở ở nhóm chưa có kinh

nghiệm PTNS là 3,2% trong khi ở nhóm có kinh nghiệm là 0%.

Trong nước, theo ghi nhận của tác giả Lê Mạnh Hà [7], tỉ lệ chuyển mổ mở

qua 68 trường hợp là 21% nhưng không báo cáo nguyên nhân. Đỗ Văn Tráng [21]

có sáu trường hợp tai biến trong mổ, với: một thủng đại tràng góc gan, một rách nhu

mô tụy, một rách bao lách, hai rách mạc treo đại tràng ngang, một chảy máu mặt

dưới gan. Tất cả đều xử trí thành công qua PTNS.

Như vậy, chảy máu khó kiểm soát vẫn là nguyên nhân chính của chuyển mổ

mở, đặc biệt là chảy máu vùng rốn lách khi nạo hạch nhóm 4sb, 11d và 10. Vùng

90

rốn lách và dọc ĐM lách có nhiều mạch máu nuôi lách, tụy và dạ dày [5],[95]. Hiểu

rõ giải phẫu mạch máu vùng này cùng với việc phẫu tích cẩn thận, đúng lớp giúp

tránh chảy máu. Những trường hợp chảy máu từ các mạch máu khác như bó mạch

vị trái, vị mạc nối phải, vị phải, vị sau… thì chúng ta vẫn có thể kiểm soát được

bằng PTNS.

Tổn thương ở các tạng khác như rách ống mật chủ, thủng đại tràng ngang…

nếu không nghiêm trọng thì chúng ta vẫn có thể sửa chữa qua PTNS.

Rách mạc treo đại tràng ngang thường gặp khi phẫu tích cắt bỏ là trên mạc

treo đại tràng ngang nhưng nếu không tổn thương mạch viền nuôi đại tràng ngang

thì có thể khâu lại qua PTNS hoặc qua đường mổ nhỏ để thực hiện miệng nối vị

tràng.

Dính do lần mổ trước cũng là nguyên nhân của chuyển mổ mở tùy vào khả

năng gỡ dính của phẫu thuật viên. Chúng tôi không có trường hợp nào có tiền căn

đã mổ bụng trên rốn trước đây, có 12 bệnh nhân (10,7%) đã có tiền căn ít nhất 1 lần

mổ bụng dưới rốn. Tuy nhiên, các trường hợp này không dính nhiều và được gỡ

dính qua PTNS và cắt dạ dày thành công.

Tỉ lệ thực hiện được PTNS cắt dạ dày và nạo hạch cao nếu được chỉ định

đúng.

4.2.2 Biến chứng sau mổ

Biến chứng sau mổ đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật. Trong

các nghiên cứu về mổ mở cắt dạ dày, tỉ lệ xảy ra biến chứng sau mổ còn cao, từ 15

đến 40% [20],[45],[49],[57],[70],[80],[105],[126].

Chúng tôi có 13 trường hợp xảy ra biến chứng sau mổ, với tỉ lệ biến chứng

chung là 11,6%. Trong số này, đa số (69,2%) các biến chứng là nhẹ và đơn giản

như: nhiễm trùng vết mổ (ba trường hợp) và tụ dịch ổ bụng sau mổ (sáu trường

hợp). Các trường hợp này chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và diễn tiến ổn định. Chỉ

có ba trường hợp biến chứng sau mổ đáng quan tâm là hai trường hợp chảy máu sau

91

mổ và một trường hợp bục mỏm tá tràng. Một trường hợp xảy ra biến chứng muộn

sau mổ lần đầu 2 năm là tắc ruột do dính.

Chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng liên quan đến hô hấp, tim

mạch… sau mổ. Ở những trường hợp trên 60 tuổi chúng tôi đều cho tập vật lý trị

liệu sau mổ. Các bệnh nhân đều được khuyến khích vận động sớm.

Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả

khác trong và ngoài nước (bảng 4.1).

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng chung

Tác giả n Tỉ lệ biến chứng sau mổ %

Chen [34] 10,8 240

Chen [36] 11,1 224

Lee [76] 6,8 294

Li [79] 13 200

Lin [84] 13,6 2041

Matsuhashi [88] 12,6 231

Triệu Triều Dương [6] 9,6 31

Lê Mạnh Hà [7] 10,1 54

Đỗ Văn Tráng [21] 8,6 70

11,6 112 Chúng tôi

Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung của các tác giả phương Tây và Mỹ cao

hơn, từ 21 – 26% [38],[50],[117].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trường hợp xảy ra tai biến trong mổ

và 13 trường hợp biến chứng sau mổ. Vì số trường hợp xảy ra tai biến ít nên không

thể phân tích thống kê được. Do đó, chúng tôi gộp các trường hợp xảy ra tai biến

trong mổ và biến chứng sau mổ (gọi chung là biến số tai biến và biến chứng) để

92

phân tích các yếu tố ảnh hưởng.

Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy các yếu tố nhóm tuổi (≤ 60 và > 60 tuổi),

BMI (< 25 và ≥ 25), bệnh nội khoa kèm theo, kích thước thương tổn, giai đoạn

thương tổn không liên quan có ý nghĩa thống kê đến tai biến và biến chứng (p >

0,05). Nhưng, yếu tố phương pháp phẫu thuật liên quan có ý nghĩa thống kê đến tai

biến và biến chứng (p = 0,015). Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày

trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít (15 trường hợp), một số tai biến và biến

chứng tỉ lệ ít nên độ tin cậy của thống kê này chưa cao.

PTNS cắt toàn bộ dạ dày là một phẫu thuật khó. Việc bộc lộ phẫu trường để

phẫu tích vùng thực quản bụng không dễ, thùy trái gan cần được nâng lên. Thực

hiện miệng nối thực quản hỗng tràng qua đường mổ nhỏ giữa trên rốn hoắc bờ

ngoài cơ thẳng bụng trái thường khó khăn vì phẫu trường nằm sâu.

Tác giả Huang [51] phân tích 2 170 trường hợp ung thư dạ dày được PTNS

cắt dạ dày và nạo hạch. Tỉ lệ biến chứng chung là 13,8% (299/2170 trường hợp),

trong đó biến chứng nặng xảy ra ở 78 trường hợp (3,8%). Phân tích đơn biến cho

thấy các yếu tố có liên quan đến tai biến và biến chứng là: tuổi (p = 0,001), BMI (p

= 0,021), lượng Hb (p = 0,031), lượng albumin/máu (p = 0,026), hẹp môn vị (p =

0,001), chảy máu tiêu hóa (p = 0,001), kích thước thương tổn (p = 0,031) và lượng

máu mất trong mổ (p = 0,001); trong đó: tuổi, chảy máu tiêu hóa và lượng máu mất

trong mổ có liên quan đến các biến chứng nặng. Phân tích đa biến cho thấy tuổi >

65, BMI ≥ 28, hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa và lượng máu mất trong mổ ≥ 75 ml

liên quan có ý nghĩa đến tai biến và biến chứng, trong đó tuổi ≥ 65, chảy máu tiêu

hóa và lượng máu mất trong mổ ≥ 75 ml liên quan biến chứng nặng sau mổ.

Trong 13 trường hợp có biến chứng sau mổ của chúng tôi, sáu trường hợp

(46%) ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi và bảy trường hợp (54%) < 60 tuổi. Sau PTNS cắt dạ

dày, chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào làm nặng thêm tình trạng bệnh lý

hô hấp và tim mạch có sẵn. PTNS cắt dạ dày an toàn ở người lớn tuổi nếu như bệnh

nhân không mắc các bệnh lý về hô hấp hay tim mạch quá nặng gây chống chỉ định

của PTNS. Chúng tôi áp dụng PTNS cho những bệnh nhân có ASA ≤ 3.

93

Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ

mở ở các phân tích gộp [35],[41],[53],[131].

Vậy, PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày là an toàn, kể cả ở

bệnh nhân lớn tuổi.

4.2.2.1 Chảy máu sau mổ

Hệ thống mạch máu xung quanh dạ dày rất phong phú. Để nạo hạch D2 triệt

căn, chúng ta phải phẫu tích và lấy bỏ các hạch cùng với mô mỡ thành một khối. Vì

vậy để tránh chảy máu sau mổ, việc phẫu tích tỉ mỉ và thắt các mạch máu là rất quan

trọng. Ngày nay, với sự tiến bộ của nhiều phương tiện cầm máu trong PTNS, đặc

biệt là máy cắt đốt siêu âm đã giúp ích rất nhiều trong việc cầm máu trong mổ, tạo

được phẫu trường sạch sẽ, nhận định các cấu trúc rõ ràng… vì vậy các thao tác phẫu

thuật trở nên dễ dàng hơn.

Chúng tôi có hai trường hợp (1,8%) phải mổ lại do chảy máu sau mổ, trong

đó một trường hợp chảy máu từ ĐM dưới môn vị và trường hợp còn lại không tìm

thấy chỗ chảy máu. ĐM dưới môn vị là một nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM vị tá tràng

ở bờ dưới tá tràng, trong quá trình phẫu tích để nạo hạch nhóm 6, nếu không chú ý

có thể cắt luôn mà không kẹp clip trước nên dễ chảy máu sau mổ. Kinh nghiệm của

chúng tôi là phải cắt lá trước bao tụy để bộc lộ rõ ĐM vị tá tràng, rồi tiến hành phẫu

tích dọc ĐM vị tá tràng để tìm ĐM vị mạc nối phải và ĐM dưới môn vị. Trong khi

nạo hạch nhóm 11, phải chú ý đến ĐM vị sau, ĐM này xuất phát từ ĐM lách lên

vùng mặt sau thân vị và tâm vị, đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu sau mổ nếu

chúng ta không bộc lộ và thắt [67],[95].

Tỉ lệ chảy máu mổ của các tác giả trên thế giới từ 0 – 1,3%, và cần phải mổ

lại để cầm máu [34],[67],[77],[83]. Nguyên nhân chảy máu phần lớn từ các nhánh

của ĐM lách và từ ĐM vị tá tràng.

Trong các nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên, tỉ lệ chảy máu sau mổ cũng

khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa PTNS và mổ mở cắt dạ dày và nạo hạch

[63],[76],[84].

94

Ở trong nước, Lê Mạnh Hà [7] báo cáo có một trường hợp (1,9%) chảy máu

sau mổ do nguyên nhân tụt clip. Các tác giả khác báo cáo không có trường hợp nào

chảy máu sau mổ [6],[23].

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày an toàn.

4.2.2.2 Xì miệng nối

Dạ dày được cung cấp máu rất dồi dào, chỉ cần để lại một nhánh động mạch

là cũng đủ cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại. Vì vậy, xì miệng nối dạ dày –

hỗng tràng thường chủ yếu do kỹ thuật khâu nối hoặc do ảnh hưởng của tổng trạng

bệnh nhân như thiếu máu, dinh dưỡng kém, nhiễm trùng…

Ngoài ra, trong phẫu thuật cắt dạ dày nối vị tràng theo Roun en Y hoặc theo

Billroth II, bục mỏm tá tràng cũng là vấn đề rất đáng lo ngại.

Chúng tôi không có trường hợp nào xì miệng nối dạ dày – hỗng tràng hay

thực quản – hỗng tràng. Có một trường hợp (0,9%) xảy ra bục mỏm tá tràng vào

ngày thứ tư sau mổ. Bệnh nhân nam, 74 tuổi, có bệnh tăng huyết áp và suy tim độ II

kèm theo, kích thước thương tổn 6 cm, ở 1/3 dưới dạ dày, giai đoạn T4aN3M0 (di

căn 8 hạch), albumin/ máu trước mổ 3,6 mg/dL, được PTNS cắt bán phần dưới dạ

dày và nạo hạch D2. Bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu 3. Vào ngày hậu phẫu

4, ống dẫn lưu ra 500 ml dịch vàng xanh, xét nghiệm bilirubin và amylase trong

dịch này tăng cao. Bệnh nhân đau nhẹ vùng hạ sườn phải, không sốt, không có tình trạng viêm phúc mạc toàn thể. Bạch cầu máu 20 000/mm3 . Bệnh nhân được nhịn ăn

uống và điều trị nội khoa (dinh dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh phổ rộng và

octreotide). Dịch tá tràng được dẫn lưu tốt qua ống dẫn lưu dưới gan. Bệnh nhân ổn

định xuất viện sau mổ 16 ngày.

Trong các nghiên cứu so sánh với mổ mở, tỉ lệ xì miệng nối và bục mỏm tá

tràng của các tác giả khác như ở bảng 4.2.

Tỉ lệ xì miệng nối thực quản – hỗng tràng trong PTNS cắt toàn bộ dạ dày của

các tác giả trên thế giới từ 0 – 2,8% [88],[117],[123].

95

Haverkamp [48] phân tích gộp 8 nghiên cứu so sánh PTNS cắt toàn bộ dạ

dày (314 trường hợp) so với mổ mở (384 trường hợp) cho thấy tỉ lệ xì miệng nối

thực quản – hỗng tràng không khác nhau giữa hai nhóm, với PTNS (2,1%) so với

mổ mở 3,6% (p = 0,436).

Các tác giả trong nước không báo cáo trường hợp nào xì miệng nối cũng như

bục mỏm tá tràng.

Bảng 4.2 Tỉ lệ xì miệng nối

Tác giả n p nối (%) Tỉ lệ bục mỏm tá tràng (%) PTNS Tỉ lệ xì miệng Mổ mở

224 0,4 0,4 Chen [36] 0,056 112 0,9 0,9

294 0 0,3 Lee [76] 0,52 664 0 0,2

200 1,5 2 Li [79] 0,8 200 4 3,5

2041 0,4 1,2 Lin [84] 0,626 1539 0,3 1,1

Miệng nối thực quản – hỗng tràng thường khó thực hiện trong PTNS cắt toàn

bộ dạ dày. Xì miệng nối này thường do căng. Vì vậy, quai hỗng tràng đưa lên nối

cần phải di động đủ chiều dài và cố định chỗ gần miệng nối với thực quản vào trụ

hoành trái để tránh căng sau khi thực hiện miệng nối [28].

Như vậy, tỉ lệ xì miệng nối và bục mỏm tá tràng trong PTNS cắt dạ dày thấp,

0 – 3,5%. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được cắt tá

tràng bằng máy cắt thẳng, chúng tôi sử dụng băng đạn màu xanh dương. Theo

khuyến cáo của nhà sản xuất, kích thước kim của băng đạn màu xanh dương phù

hợp nhất với bề dày của thành tá tràng. Thực tế, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến

96

việc khâu tăng cường mỏm tá tràng sau khi cắt bằng máy cắt thẳng sẽ cải thiện tỉ lệ

bục mỏm tá tràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp đều được

khâu tăng cường mỏm tá tràng bằng 1 lớp liên tục chỉ PDS 4.0. Một điều nữa là bục

mỏm tá tràng có thể điều trị nội khoa bảo tồn nếu dịch ống dẫn lưu ra tốt và bệnh

nhân không có tình trạng viêm phúc mạc.

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch an toàn về miệng nối.

4.2.2.3 Tụ dịch ổ bụng, áp xe tồn lưu

Hệ thống bạch huyết dẫn lưu của dạ dày rất phong phú. Trong phẫu thuật cắt

dạ dày và nạo hạch triệt căn, tất cả hạch và mô mỡ đều được phẫu tích và lấy bỏ

nguyên khối, vì vậy phải cắt các mạch bạch huyết. Do đó, tình trạng chảy dịch bạch

huyết sau mổ luôn có. Nếu dẫn lưu sau mổ không tốt có thể dẫn đến tụ dịch ổ bụng

sau mổ hay áp xe ổ bụng tồn lưu.

Thật ra, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán tụ dịch và áp xe tồn lưu ổ bụng.

Chúng tôi chẩn đoán dựa trên hai tiêu chí là có ổ tụ dịch ≥ 50 mm trên hình ảnh siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng và số lượng bạch cầu máu ≥ 10 000/ mm3.

Khi có hai tiêu chuẩn này chúng tôi dùng kháng sinh để điều trị và theo dõi tình

trạng bệnh nhân, số lượng bạch cầu và siêu âm bụng.

Tỉ lệ tụ dịch ổ bụng của chúng tôi là 5,4% (6/112 trường hợp), không có

trường hợp nào áp xe tồn lưu. Tất cả các trường hợp này đều được điều trị nội khoa

và ổn định, không có trường hợp nào phải mổ lại.

Tỉ lệ này của các tác giả trên thế giới từ 0,7 – 2,1% [34],[38],[67]. So với mổ

mở, tỉ lệ này cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với tỉ lệ của mổ mở từ 0,9 –

1,8% [36],[76],[84]. Tất cả đều được điều trị nội thành công, không phải mổ lại.

Lê Mạnh Hà [7] báo cáo có một trường hợp (1,85%) áp xe tồn lưu sau mổ và

được điều trị nội khoa thành công.

Tụ dịch sau PTNS cắt dạ dày không đáng lo ngại. Việc đặt ống dẫn lưu để

thoát dịch tốt sau mổ có thể giảm được biến chứng này. Hơn nữa, tụ dịch sau mổ và

áp xe tồn lưu đáp ứng tốt với điều trị nội khoa [85].

97

Để tránh tình trạng chảy và tụ dịch bạch huyết nhiều sau mổ, chúng ta nên

kẹp các mạch bạch huyết lớn trước khi cắt. Dùng máy cắt đốt siêu âm để hàn các

mạch bạch huyết thì nên để ở mức năng lượng thấp theo khuyến cáo của nhà sản

xuất.

4.2.2.4 Nhiễm trùng vết mổ

Đối với trường hợp thực hiện miệng nối ngoài cơ thể, chúng tôi mở đường

mổ khoảng 5 cm giữa trên rốn ngay dưới xương ức. Trường hợp thực hiện miệng

nối dạ dày – hỗng tràng hay thực quản – hỗng tràng trong cơ thể bằng PTNS thì

chúng tôi mở đường mổ nhỏ qua rốn để lấy bệnh phẩm và thực hiện miệng nối ruột

non – ruột non (theo Roux en Y).

Trước khi kéo bệnh phẩm ra ngoài, chúng tôi che chắn kỹ vết mổ. Tỉ lệ

nhiễm trùng vết mổ của chúng tôi là 2,7% (3/112 trường hợp). Tất cả đều nhiễm

trùng vết mổ giữa trên rốn khi thực hiện miệng nối ngoài cơ thể. Không có trường

hợp nào nhiễm trùng ở lỗ trocar. Ba trường hợp này chỉ nhiễm trùng nhẹ, nông ở

dưới da nên chỉ chăm sóc vết mổ tại chỗ.

Huang [51] báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 1,8% (38/2170 trường hợp).

Wang [128],[129] phân tích gộp 1 498 trường hợp được PTNS cắt toàn bộ dạ

dày, cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm PTNS

so với mổ mở (RR: 0,37; 95% CI: 0,19, 0,72; p = 0,003).

Thật ra, nhiễm trùng vết mổ thường không liên quan nhiều đến kỹ thuật phẫu

tích trong PTNS mà chủ yếu là lúc lấy bệnh phẩm và thực hiện miệng nối. Nếu vết

mổ được che chắn kỹ lúc lấy bệnh phẩm ra và thực hiện miệng nối cũng như rửa kỹ

sau khi mổ thì sẽ giảm được tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Hơn nữa, trong PTNS thời

gian chúng ta tiếp xúc trực tiếp lên vết mổ cũng ngắn hơn mổ mở nên đó cũng là

một nguyên nhân làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ.

4.2.2.5 Tắc ruột sau mổ

Chúng tôi không có trường hợp nào tắc ruột sớm sau mổ. Có một trường hợp

98

tắc ruột do dây chằng sau mổ lần đầu 2 năm. Bệnh nhân này được PTNS lại cắt dây

chằng giải phóng quai ruột non tắc. Trong mổ, không thấy di căn hay tái phát, ruột

non không dính nhiều, có một dây chằng chẹn ngang quai ruột non và gây tắc hoàn

toàn.

Lin [84] cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tắc ruột sau

mổ giữa PTNS cắt dạ dày so với mổ mở, với PTNS là 1,1% (22/2041) và mổ mở là

1,2% (18/1539), p = 0,626.

4.2.2.6 Tỉ lệ mổ lại vì biến chứng

Các biến chứng nhẹ sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch ổ bụng có thể

điều trị bảo tồn bằng nội khoa. Những biến chứng nặng thường cần phải mổ lại.

Chúng tôi có hai trường hợp biến chứng sớm sau mổ là chảy máu ổ bụng cần

phải mổ lại để cầm máu. Một trường hợp chảy máu từ ĐM dưới môn vị và trường

hợp còn lại chảy máu theo ống dẫn lưu khoảng 800 ml ở ngày hậu phẫu thứ hai

nhưng mổ lại không thấy điểm chảy máu rõ. Trường hợp thứ ba cần phải mổ lại là

tắc ruột do dính sau mổ hai năm. Tỉ lệ phải mổ lại do biến chứng sớm sau mổ của

chúng tôi là 1,8%.

Chen [34] có bốn trường hợp (1,7%) phải mổ lại do biến chứng sớm, trong

đó có hai trường hợp xì miệng nối vị tràng và hai trường hợp chảy máu sau mổ.

Han [47] cũng báo cáo có hai trường hợp (2,5%) cần phải mổ lại vì lý do

chảy máu sau mổ và bung thành bụng, một trường hợp phải nội soi cầm máu do

chảy máu miệng nối vị tràng.

Zou [135] phân tích gộp 2 596 bệnh nhân cho thấy sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê về tỉ lệ mổ lại giữa nhóm PTNS và mổ mở (OR = 1,58, 95% CI:

0,58-4,31).

4.2.3 Tử vong sớm sau mổ

Chúng tôi có một trường hợp (0,9%) tử vong ở ngày thứ 15 sau mổ chưa rõ

99

nguyên nhân. Bệnh nhân nam 49 tuổi, không có tiền sử bệnh tim mạch, hô hấp hay

bệnh huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer cao (5000 mg/L) nên nghĩ nhiều

đến nguyên nhân là do thuyên tắc phổi. Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ của chúng tôi

cũng tương tự như các tác giả khác (bảng 4.3).

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ

N Tỉ lệ tử vong sớm % Tác giả

240 0 Chen [34]

224 0,9 Chen [36]

77 0 Han [47]

1477 0,6 Kim [63]

200 0 Li [79]

83 1,2 Lin [83]

2041 0,3 Lin [84]

31 0 Triệu Triều Dương [6]

54 0 Lê Mạnh Hà [7]

70 0 Đỗ Văn Tráng [15]

112 0,9 Chúng tôi

Tỉ lệ tử vong của các tác giả phương Tây và Mỹ có cao hơn, từ 2 – 3,3%

[38],[50].

Tỉ lệ tử vong sau mổ chung sau PTNS cắt toàn bộ dạ dày trong nghiên cứu

của Umemura [123] là 0,7%.

Nguyên nhân tử vong sớm sau PTNS của tác giả Lin [83] là do sốc nhiễm

trùng, suy đa tạng vì xì miệng nối vị tràng. Cristiano [38] đưa ra nguyên nhân tử

vong sau mổ là do viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấp.

Lin [84] báo cáo nguyên nhân tử vong ở sáu bệnh nhân là do chảy máu và xì

100

miệng nối (ba trường hợp), viêm phổi nặng (một trường hợp), đông máu rãi rác nội

mạch (một trường hợp) và nhồi máu lách (một trường hợp).

Xì miệng nối hay bục mỏm tá tràng là một trong những nguyên nhân gây tử

vong sau mổ. Nên chẩn đoán và can thiệp sớm để tránh sốc nhiễm trùng. Một

nguyên nhân nữa là thuyên tắc phổi, vì vậy sau mổ nên cho bệnh nhân vận động

sớm và điều trị các yếu tố nguy cơ.

Tử vong sớm sau PTNS cắt dạ dày thấp hơn so với các nghiên cứu báo cáo

trước đây về mổ mở [42],[45],[49],[126].

Tác giả Wang [129] phân tích gộp 17 nghiên cứu với 2313 bệnh nhân được

mổ cắt toàn bộ dạ dày (trong đó 955 bệnh nhân được PTNS) cho thấy tỉ lệ tử vong

sớm sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa PTNS so với mổ mở ((RR:

0,94; 95% CI: 0,31, 2,82; p = 0,910). Kết quả tương tự trong phân tích gộp của

Haverkamp [48] và Huang [53].

Như vậy, tử vong sớm sau PTNS cắt dạ dày là do diễn tiến nặng của các biến

chứng sau mổ hơn là do tai biến vì kỹ thuật hay do bơm khí CO2 .

Vậy, PTNS cắt dạ dày điều trị ung thư an toàn như mổ mở

4.3 TỈ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PTNS CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

Chưa có định nghĩa rõ ràng về tỉ lệ thành công của PTNS.

Sự thành công của phẫu thuật là khi dùng phẫu thuật để chữa khỏi căn bệnh.

Sự thành công của PTNS có thể được hiểu như là thực hiện hoàn toàn một

phẫu thuật bằng PTNS mà không phải chuyển mổ mở. Tuy nhiên, chúng tôi đưa ra

tiêu chí về sự thành công của PTNS điều trị ung thư dạ dày là không phải chuyển

mổ mở, không có tai biến trong mổ, không phải mổ lại, không có biến chứng nặng

(biến chứng này có thể điều trị nội khoa) trong vòng 30 ngày sau mổ như: chảy

máu, xì miệng nối, bục mỏm tá tràng, tắc ruột sớm, viêm phổi, nhồi máu cơ tim…

và không có tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Đây được hiểu là bệnh nhân khỏi

bệnh bằng PTNS trong vòng 30 ngày sau mổ.

101

Chúng tôi không có trường hợp nào chuyển mổ mở, có hai trường hợp tai

biến trong mổ (tổn thương tạng khác), hai trường hợp phải mổ lại (vẫn bằng PTNS

để cầm máu), một trường hợp tử vong ở ngày thứ 15 sau mổ (dù nguyên nhân chưa

rõ) và một trường hợp bục mỏm tá tràng (điều trị nội khoa 12 ngày). Tất cả các

trường hợp này chúng tôi xem như là chưa điều trị thành công bằng PTNS.

Vì vậy, tỉ lệ thành công của PTNS điều trị ung thư dạ dày là 94,6%.

4.4 ĐẶC ĐIỂM VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.4.1 Thời gian mổ

Thời gian mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: khả năng thực hiện PTNS của phẫu thuật viên, khả

năng nạo hạch trong ung thư dạ dày qua mổ mở trước đó, khả năng phối hợp với

các phẫu thuật viên khác trong cuộc mổ, BMI của bệnh nhân, tình trạng dính trong

ổ bụng do những lần mổ trước, tình trạng thương tổn và hạch, phương pháp mổ cắt

toàn bộ hay bán phần và cả trang thiết bị phẫu thuật (dao cắt đốt siêu âm, dụng cụ

khâu nối máy…)…

Nhóm phẫu thuật viên thực hiện trong nghiên cứu này đều được đào tạo bài

bản về PTNS, đã thực hiện nhiều các loại phẫu thuật căn bản và nâng cao trước đó.

Về khả năng nạo hạch trong mổ mở, nhóm đều thực hiện kỹ năng nạo hạch bài bản

theo trường phái Nhật Bản và Hàn Quốc và đã thực hiện trên 50 trường hợp mổ mở

trước đó. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã

được trang bị đầy đủ các dụng cụ máy móc chuyên về PTNS như dao cắt đốt siêu

âm, máy khâu nối tròn hay thẳng…

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ trung bình là 195,7 ± 31,1

phút. Thời gian mổ ngắn nhất 150 phút, dài nhất 300 phút. Chúng tôi không tìm

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa thương tổn ở giai đoạn

T4a và dưới T4a. Thực tế, chúng tôi nhận thấy thời gian mổ của PTNS cắt dạ dày và

nạo hạch tùy thuộc nhiều vào có chảy máu nhiều trong mổ khi nạo hạch hay không.

Tất cả các trường hợp của chúng tôi đều nạo hạch D2 với kỹ thuật nạo hạch cùng

102

với mô mỡ quanh mạch máu và dạ dày thành một khối nên thời gian mổ không phụ

thuộc nhiều vào độ xâm lấn thành dạ dày mà phụ thuộc vào tình trạng của bệnh

nhân như mập, dày mỡ, mô viêm nhiều, tăng sinh mạch máu nhiều…

Mặc khác, thời gian mổ của PTNS cắt toàn bộ dạ dày (226 ± 25,3 phút) dài

hơn có ý nghĩa thống kê so với cắt bán phần dưới (191 ± 29,2 phút), p = 0,001. Kết

luận này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Kitano [67]. Rõ ràng, việc phẫu

tích di động toàn bộ dạ dày và thực quản bụng cùng với nạo hạch trong cắt toàn bộ

dạ dày kéo dài thời gian hơn. Mặc khác, thực hiện miệng nối thực quản – hỗng

tràng khó hơn miệng nối dạ dày – hỗng tràng.

Thời gian mổ của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác (bảng 4.4).

Bảng 4.4 So sánh thời gian mổ

N Thời gian mổ (phút) Tác giả

240 231,1 ± 48,1 Chen [34]

224 207,2 ± 137,3 Chen [36]

30 196 ± 21 Cristiano [38]

24 252,5 Haga [46]

77 215 Han [47]

Li [79] 200 192,3 ± 20,9

Lin [84] 2041 189,5±56,8

30 Strong [117] 270

31 264 Triệu Triều Dương [6]

54 240 Lê Mạnh Hà [7]

70 Đỗ Văn Tráng [15] 211,1 ± 47,2

112 195,7 ± 31,1 Chúng tôi

Thời gian mổ của PTNS cắt dạ dày dài hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ

mở qua các nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên [76],[117] cũng như trong các

103

phân tích gộp [33],[48],[129].

Tuy nhiên, nghiên cứu không ngẫu nhiên với số lượng lớn (2 041 PTNS và

1 539 mổ mở), cho thấy thời gian mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,399) [84].

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ được ghi nhận là kinh nghiệm cắt dạ

dày và nạo hạch khi mổ mở [34],[90], đường cong huấn luyện PTNS cắt dạ dày

[48],[129] và sự phối hợp tốt giữa các phẫu thuật viên trong cuộc mổ cũng như việc

dùng quen các dụng cụ PTNS [48].

Thực tế theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc phẫu tích đúng lớp và cầm máu

tốt ở từng thì phẫu thuật cùng với sự phối hợp tốt giữa các phẫu thuật viên trong

cuộc mổ sẽ giảm được thời gian mổ.

4.4.2 Lượng máu mất

Lượng máu mất trong mổ cũng là một yếu tố để đánh giá tính an toàn của

phẫu thuật. Chúng tôi ước lượng lượng máu mất qua lượng máu ở bình hút và trong

các gạc thấm máu dùng cho PTNS.

Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,9 ± 21,2 ml.

Có một trường hợp chảy máu gần 200 ml do tổn thương động mạch lách. Mặc dù,

PTNS cắt toàn bộ dạ dày khó hơn và kéo dài thời gian hơn so với cắt bán phần dưới

nhưng lượng máu mất giữa hai phương pháp khác biệt nhau không có ý nghĩa thống

kê, với lượng máu mất trong cắt toàn bộ là 42,7 ± 21,3 ml và trong cắt bán phần

dưới là 31,3 ± 14,1 ml; p = 0,054.

Hiểu rõ về giải phẫu các mạch máu quanh dạ dày và mặt phẳng phẫu tích nạo

hạch sẽ giúp giảm lượng máu mất trong mổ. Đối với các mạch máu lớn như vị mạc

nối, vị phải, vị trái, vị ngắn… chúng ta chủ động phẫu tích và thắt rồi mới cắt nên ít

chảy máu. Đa số các trường hợp mất máu là do chảy từ những mạch máu nhỏ tăng

sinh. Điều này được chứng minh qua phân tích của chúng tôi, lượng máu mất đối

với thương tổn giai đoạn T4a (35,8 ± 23,8 ml) nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với

giai đoạn dưới T4a (27,4 ± 14,1 ml), p = 0,047. Khi thương tổn lan tới lớp thanh

104

mạc sẽ gây viêm và tăng sinh mạch máu ở các mô kế cận.

Lượng máu mất trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác ở

bảng 4.5.

Bảng 4.5 So sánh lượng máu mất

Lượng máu mất (ml) N Tác giả

240 136,3 ± 78,6 Chen [34]

224 82,7 ± 101,3 Chen [36]

30 229 ± 144 Cristiano [38]

24 50 Haga [46]

77 400 Han [47]

200 103,1 ± 19,5 Li [79]

83 78,4 ± 77,9 Lin [83]

2041 75,2 Lin [84]

30 200 Strong [117]

31 158 ± 121 Triệu Triều Dương [6]

54 91,51 Lê Mạnh Hà [7]

112 32,9 ± 21,2 Chúng tôi

Như vậy, lượng máu mất trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn các tác giả

[6],[34],[38],[47],[117].

Mất máu thường xảy ra trong quá trình nạo hạch. Đặt biệt, ở bệnh nhân mập,

béo phì sẽ làm tăng độ khó khi nạo hạch qua PTNS, do khó tạo khoảng trống thao

tác. Mạc nối lớn dày và mỡ bao phủ các tạng, mạch máu nhiều còn gây khó xác

định các mốc giải phẫu.

Số bệnh nhân thừa cân, béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít (3

trường hợp) nên không phân tích so sánh được lượng máu mất so với những bệnh

105

nhân có BMI bình thường hay thiếu cân. Tuy nhiên, đây cũng là một điều thuận lợi

trong nghiên cứu của chúng tôi.

Các nghiên cứu so sánh cho thấy lượng máu mất trong PTNS ít hơn có ý

nghĩa thống kê so với mổ mở [36],[41],[46],[78],[83],[84]. Kết luận cũng tương tự ở

PTNS cắt bán phần cũng như cắt toàn bộ dạ dày trong các phân tích gộp

[32],[33],[48],[53],[86],[128].

Như vậy, rõ ràng lợi điểm của PTNS cắt dạ dày là mất máu ít.

4.4.3 Phục hồi lưu thông ruột sau mổ

Thời gian phục hồi lưu thông ruột đánh giá chức năng hồi phục nhu động

ruột và được tính từ lúc mổ đến lúc bệnh nhân bắt đầu trung tiện được. Đây là yếu

tố đánh giá hiệu quả của phẫu thuật. Thời gian này càng ngắn thì bệnh nhân sau mổ

hồi phục càng nhanh và giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân có trung tiện sau mổ

trung bình là 3,2 ± 0,8 ngày, sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 5 ngày. Thời gian này

cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có thương tổn giai

đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a cũng như giữa nhóm cắt bán phần dưới và

nhóm cắt toàn bộ dạ dày.

Nhiều nghiên cứu so sánh cho thấy thời gian trung tiện sau mổ ở nhóm

PTNS ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở [6],[78],[79],[83]. Kết

luận cũng tương tự như trong các phân tích gộp [32],[52],[98].

Trái lại, một số tác giả cho thấy thời gian trung tiện sau mổ không khác nhau

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm [34],[84]

Trong PTNS chúng ta ít tiếp xúc trực tiếp với ruột, diện tiếp xúc bằng dụng

cụ nên ít hơn so với mổ mở, đó cũng là lý do thời gian hồi phục chức năng ruột sớm

hơn.

4.4.4 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện đánh giá hiệu quả của PTNS. Với đặc điểm là phẫu thuật

106

ít xâm lấn, phục hồi lưu thông ruột sớm, PTNS cắt dạ dày hy vọng giúp giảm thời

gian nằm viện.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung bình là

7,7 ± 1,6 ngày, ngắn nhất 7 ngày và dài nhất là 16 ngày. Có hai trường hợp nằm

viện 16 ngày. Trường hợp thứ nhất do có biến chứng bục mỏm tá tràng, trường hợp

còn lại do chảy máu sau mổ ở ngày thứ hai và phải mổ lại, trường hợp này bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn ra viện ngày thứ 10 nhưng bệnh nhân xin nằm viện thêm 6 ngày.

So sánh thời gian nằm viện của chúng tôi với các tác giả khác như ở bảng 4.6.

Bảng 4.6 So sánh thời gian nằm viện

Tác giả n Thời gian nằm viện (ngày)

Chen [34] 240 9,8 ± 3,7

Chen [36] 224 13,3 ± 5,7

Lee [76] 294 8,0 ± 3,3

Li [79] 200 6,8 ± 1,2

Lin [84] 2041 13,8 ± 6,8

Strong [117] 30 5

Triệu Triều Dương [6] 31 7,7

Lê Mạnh Hà [7] 54 9,5

Chúng tôi 112 7,7 ± 1,6

Như vậy, thời gian nằm viện có khác nhau giữa các tác giả trên thế giới. Điều

này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như văn hóa, tập quán của mỗi quốc gia, chế độ

chăm sóc sau mổ, loại phẫu thuật… Thực tế một số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ra viện

nhưng vì nhiều lý do khác nhau nên xin nằm viện thêm.

Thời gian nằm viện dài hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm thương tổn giai

đoạn T4a (8 ± 1,8 ngày) so với nhóm dưới T4a (7,3 ± 0,9 ngày), (p = 0,014); cũng

như ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày (9,3 ± 2,2 ngày) so với nhóm cắt bán phần dưới

107

(7,5 ± 1,4 ngày), (p = 0,001). Có lẽ, bệnh nhân cần thời gian hồi phục sau mổ dài

hơn khi lượng máu mất trong mổ nhiều hơn (nhóm T4a) và thời gian mổ dài hơn

(nhóm cắt toàn bộ).

Điều này cũng tương tự như trong các nghiên cứu so sánh, cho thấy thời gian

nằm viện của nhóm PTNS cũng ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở

[36],[59],[76],[79],[84].

Han [47] cho thấy thời gian nằm viện ở nhóm cắt dạ dày thực hiện hoàn toàn

bằng PTNS ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm cắt dạ dày với sự hỗ trợ của PTNS (7

ngày so với 8 ngày, P < 0,001).

Như vậy, PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày không làm

kéo dài thêm thời gian nằm viện.

4.5 KẾT QUẢ VỀ PHƯƠNG DIỆN UNG THƯ HỌC

4.5.1 Số lượng hạch nạo vét được

Trong mổ cắt dạ dày do ung thư, nạo hạch đóng vai trò rất quan trọng trong

điều trị, có tính triệt căn và là phẫu thuật tiêu chuẩn được các nước trên thế giới áp

dụng. Theo Hiệp hội Ung thư của Mỹ thì số lượng hạch nạo vét được ít nhất là 15

hạch [94]. Tuy nhiên, theo Hiệp hội Ung thư dạ dày của Nhật Bản thì không đề cập

đến số lượng hạch nạo vét mà là nhóm hạch nào cần nạo tùy theo phương pháp cắt

dạ dày nào [107],[109].

Thực tế, trong một số trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn sớm, mặc dù

chúng ta nạo đúng nguyên tắc D2 nhưng khi phẫu tích vẫn không đủ 15 hạch.

Câu hỏi quan trọng trong PTNS cắt dạ dày, điều trị ung thư dạ dày là vấn đề

nạo hạch, nhiều phẫu thuật viên vẫn quan tâm là có nạo đủ và hết hạch hay không?

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng hạch lympho nạo vét được trung

bình là 25,1 ± 7,2 hạch. Số hạch nạo nhiều nhất là 46 hạch, ít nhất là 10 hạch. Có ba

trường hợp số hạch nạo vét được dưới 15 hạch. Đây là ba trường hợp thương tổn

giai đoạn T1 và không có di căn hạch. Tất cả các bệnh phẩm chúng tôi đều phẫu

108

tích tỉ mỉ bằng tay để lấy hạch và gửi làm giải phẫu bệnh. Thực ra số hạch thực tế ở

bệnh phẩm có thể nhiều hơn số hạch được phẫu tích bằng tay vì những hạch nhỏ có

thể lẫn lộn với mô mỡ mà chúng ta bỏ đi.

Số hạch lympho nạo vét được của các tác giả trong nước từ 10,9 – 37,2 hạch

[6],[15],[19],[21].

Tuy nhiên, số hạch di căn trung bình của chúng tôi là 2,35 hạch, tỉ lệ di căn

so với số hạch nạo vét được là 9,4%. Tỉ lệ này tương tự Lee [76] nhưng thấp hơn

của Đỗ Trường Sơn [15] là 19,3%, Đỗ Văn Tráng [21] là 19,6% và Hồ Chí Thanh

[19] là 22,7%.

Theo các tác giả châu Á, số hạch nạo vét được trung bình là 30,4 – 40,9 hạch

[34],[36],[75],[84],[122],[123]. Số hạch nạo vét được ở các tác giả phương Tây và

Mỹ thấp hơn, từ 18 – 30,3 hạch [38],[59],[117].

Trong các nghiên cứu so sánh với số lượng lớn, các tác giả đều cho thấy số

lượng hạch nạo vét được của PTNS khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với mổ

mổ [75],[84]. Kết luận cũng tương tự đối với cắt bán phần dưới cũng như cắt toàn

bộ dạ dày trong các phân tích gộp [32],[48],[86],[128],[131],[134].

Lee [76] cho thấy số hạch nạo vét được của PTNS (39,5 ± 14,7 hạch) nhiều

hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (37,2 ± 12,9 hạch), với p = 0,017.

Ngược lại, số hạch nạo vét trong mổ mở (21 hạch) cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với PTNS (18 hạch), (p = 0,03) trong nghiên cứu của Strong [117]. Có lẽ do

cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ với 30 trường hợp mỗi nhóm và BMI của nhóm

PTNS (26) cao hơn so với trong mổ mở (24). Kết luận này cũng như trong phân tích

gộp của Peng [98]. Tuy nhiên, do cỡ mẫu của các nghiên cứu trong phân tích gộp

còn ít (< = 30 bệnh nhân trong mỗi nhóm phẫu thuật của mỗi nghiên cứu), và các

nghiên cứu này thực hiện trong thời gian đầu của PTNS cắt dạ dày (trước năm

2005).

Như vậy, vấn đề nạo hạch điều trị ung thư dạ dày bằng PTNS cũng tương tự

như mổ mở và đã trả lời được câu hỏi đã đặt ra. Cũng giống như nhận xét của tác

109

giả Trịnh Hồng Sơn [16] đối với ung thư dạ dày, chúng tôi thấy rằng càng nạo vét

thì càng lấy được nhiều hạch. Thực tế, chúng tôi đã được đào tạo quy trình nạo vét

hạch từ mổ mở trước đó và khi thực hiện bằng PTNS thì quy trình nạo vét hạch vẫn

giống như mổ mở.

Thương tổn càng tiến triển thì di căn hạch càng tăng [4],[8],[16],[25],[89].

Chúng tôi nhận thấy số lượng hạch lympho nạo vét được đối với thương tổn giai

đoạn T4a (27,3 ± 7,0 hạch) nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với thương tổn giai

đoạn dưới T4a (20,9 ± 5,6 hạch), p = 0,001. Tỉ lệ di căn hạch cũng nhiều hơn có ý

nghĩa thống kê, với nhóm thương tổn giai đoạn T4a là 60,3% (44/73 trường hợp)

và giai đoạn dưới T4a là 15,9% (6/39 trường hợp), p = 0,0001. Hơn nữa, số lượng

hạch lympho di căn đối với thương tổn giai đoạn T4a (3,1 ± 0,4 hạch) cũng nhiều

hơn có ý nghĩa thống kê so với thương tổn giai đoạn dưới T4a (0,9 ± 0,3 hạch), với

p = 0,0001

Điều này càng chứng minh rằng tầm quan trọng của nạo hạch rộng rãi trong

điều trị ung thư dạ dày.

Vậy PTNS đáp ứng được vai trò nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày.

4.5.2 Khoảng cách từ bờ thương tổn đến bờ mặt cắt

Khoảng cách từ bờ trên của thương tổn đến bờ mặt cắt trên đóng vai trò quan

trọng trong PTNS cắt dạ dày. Để phòng ngừa tái phát tại miệng nối, các khuyến cáo

mới nhất của Hiệp hội Ung thư dạ dày của Nhật Bản và Mỹ đều cho rằng khoảng

cách này ít nhất là 5 cm.

Việc thực hiện đường cắt dưới ngang tá tràng thường không khó. Xác định

môn vị qua PTNS cũng dễ dàng. Chúng tôi thường cắt tá tràng ngay phía trên ĐM

vị tá tràng là đảm bảo khoảng cách 2 cm từ môn vị đến bờ mặt cắt dưới.

Trong PTNS cắt dạ dày thực hiện miệng nối ngoài cơ thể, việc đo đạc để bảo

đảm khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến bờ cắt trên dạ dày thường không khó vì

chúng ta có thể đo trực tiếp. Để thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng dễ dàng và

phần dạ dày cắt bỏ đủ xa thương tổn thì chúng tôi mở đường mổ ở cao gần sát mũi

110

kiếm xương ức. Một điều phải chú ý nữa là khi lôi dạ dày ra ngoài, không nên kéo

quá mạnh vì dễ rách dây chằng vị lách, gây chảy máu hoặc tổn thương các mạch

máu vị ngắn mà chúng ta cần bảo tồn.

Ngược lại, với kỹ thuật thực hiện miệng nối trong cơ thể thì chúng ta phải

xác định rõ bờ trên thương tổn và dùng dụng cụ PTNS đo rồi sau đó đo lại bên

ngoài để đảm bảo đủ khoảng cách. Nếu thương tổn giai đoạn T1, T2 không nhìn

thấy rõ bên ngoài dạ dày, bắt buột phải xẻ dạ dày từ hang vị đi lên để xác định rõ bờ

trên thương tổn rồi đo khoảng cách cần cắt bỏ. Sau khi đo xong phải khâu lại phần

dạ dày đã xẻ để tránh nhiễm trùng vùng mổ. Với kỹ thuật này chúng ta thường

không sợ tổn thương lách.

Trong nghiên cứu của chúng tôi khoảng cách trung bình từ bờ trên thương

tổn đến bờ mặt cắt trên là 5,8 ± 1,0 cm. Những trường hợp cắt bán phần dưới dạ

dày, khoảng cách này trung bình là 6,1 ± 0,6 cm (ngắn nhất là 5 cm, dài nhất là 8

cm), và những trường hợp cắt toàn bộ dạ dày, khoảng cách này trung bình là

4,3 ± 1,4 cm (ngắn nhất 1 cm, dài nhất 6 cm). Tất cả các bờ mặt cắt đều không còn

tế bào ác tính. Như vậy khoảng cách này đảm bảo an toàn. Chúng tôi không ghi

nhận trường hợp nào tái phát tại dạ dày sau mổ.

Theo Chen [34], khoảng cách này trung bình là 4,9 ± 1,5 cm. Khoảng cách

này dài hơn có ý nghĩa thống kê khi thực hiện miệng nối trong cơ thể (5,1 ± 1,4 cm)

so với thực hiện miệng nối ngoài cơ thể (4,6 ± 1,2), p = 0,002. Theo tác giả do khi

thực hiện miệng nối ngoài cơ thể qua đường mổ nhỏ nên khó cắt dạ dày cao lên

được.

Khoảng cách này trong nghiên cứu của Cristiano [38] là 6,9 ± 0,8 cm (ngắn

nhất là 6 cm, dài nhất là 8 cm).

Phân tích gộp của Chen [33] cho thấy khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến

mặt cắt trên trong mổ mở dài hơn trong PTNS nhưng không có ý nghĩa thống kê

(WMD = -0.40 cm; 95% CI: -0.82 - 0.02, P = 0.06). Kết quả này cũng tương tự

trong phân tích gộp của Xiong [131] với WMD -0.26, 95%CI: -0.54-0.01, P = 0.06.

111

Như vậy, PTNS vẫn bảo đảm an toàn bờ mặt cắt trong điều trị ung thư dạ

dày.

4.5.3 Di căn, tái phát sau mổ

Tỉ lệ di căn và tái phát sau mổ đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật

điều trị một bệnh ung thư về phương diện ung thư học.

Tái phát tại dạ dày thường ít xảy ra sau mổ cắt dạ dày do ung thư. Chúng tôi

chưa ghi nhận trường hợp nào tái phát tại dạ dày. Có 14 trường hợp di căn sau mổ.

Trong 112 trường hợp nghiên cứu, có một trường hợp tử vong ngày 15 sau mổ, chín

trường hợp mất dấu và hai trường hợp tử vong ở tháng thứ hai do bệnh tim mạch

nên tỉ lệ di căn sau mổ thực tế là 14% (14/(112-1-9-2) trường hợp).

Phần lớn (71,4%) các trường hợp là di căn ổ bụng, có hai trường hợp di căn

xương và một trường hợp vừa di căn xương vừa di căn buồng trứng. Các trường

hợp đã có di căn xa, chúng tôi chỉ điều trị hóa trị hỗ trợ.

Di căn ổ bụng tăng nhiều ở bệnh nhân thương tổn giai đoạn T4 [34]. Chúng

tôi có 88,9% (8/9 trường hợp) di căn ổ bụng với thương tổn ở giai đoạn T4a.

Tỉ lệ tái phát, di căn thấp ở thương tổn giai đoạn sớm [88]. Thời gian theo

dõi từ 15 – 40 tháng với bốn trường hợp thương tổn giai đoạn T1 và ba trường hợp

T2 của chúng tôi, chưa ghi nhận trường hợp nào di căn sau mổ. Kitano [67] báo cáo

tỉ lệ tái phát, di căn ở thương tổn giai đoạn T1, T2 là 0,5%. Tỉ lệ này cũng khác

nhau không có ý nghĩa thống kê so với mổ mở [37],[75].

Tỉ lệ tái phát sau mổ của các tác giả châu Á từ 0,3 – 1,7% và di căn sau mổ là

4,5% - 15% [34],[75],[92]. Tỉ lệ di căn cao hơn ở các tác giả Châu Âu, từ 13,3 –

37,9% [38],[117] và khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở. Có

lẽ, do cỡ mẫu của các tác giả còn ít (khoảng 30 trường hợp mỗi nhóm).

Nguy cơ di căn, tái phát của PTNS so với mổ mở trong các phân tích gộp từ

0,62 – 0,94, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

[32],[134],[135]. Tỉ lệ di căn phúc mạc cao hơn theo đường máu.

112

Ở trong nước, Hồ Chí Thanh [18] nghiên cứu 105 trường hợp ung thư 1/3

dưới dạ dày cũng cho thấy tỉ lệ di căn phúc mạc cao với, 23 trường hợp (63,88%);

di căn gan + phúc mạc: năm trường hợp (13,88%); di căn hạch + tắc mật: ba bệnh

nhân (8,33%); di căn phổi: hai bệnh nhân (5,55%); di căn não: một bệnh nhân

(2,77%); di căn hạch thượng đòn: một bệnh nhân (2,77%); di căn buồng trứng +

phúc mạc: một trường hợp (2,77%).

Rõ ràng, di căn phúc mạc rất thường gặp sau PTNS cắt dạ dày do ung thư.

Nhiều giả thuyết cho rằng do tình trạng bơm hơi vào khoang phúc mạc, tuy nhiên

chưa có nghiên cứu nào chứng minh rõ điều này [32],[34],[75],[88],[134].

Thời gian di căn trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,9 ± 8,9

tháng sau mổ, ngắn nhất 10 tháng, dài nhất 39 tháng.

Như vậy, PTNS có hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày.

4.6 KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ

4.6.1 Tỉ lệ sống còn chung sau mổ

Tỉ lệ sống còn sau mổ đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị một bệnh

lý ung thư.

Chúng tôi theo dõi được 103 bệnh nhân (92%) sau mổ, với thời gian theo dõi

trung bình là 30,2 ± 17,2 tháng, dài nhất là 71 tháng, ngắn nhất là 12 tháng. Theo

ước lượng sống Kaplan Meier, thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 58,9 ± 2,5

tháng và thời gian sống còn không bệnh trung bình là 58,8 ± 2,4 tháng.

Tuy nhiên, tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không theo

dõi đủ 5 năm, vì vậy tỉ lệ sống còn thực tế như sau:

 có 13 trường hợp (11,6%) theo dõi hơn 5 năm, trong số này có bốn

trường hợp tử vong và một trường hợp mất dấu, do đó tỉ lệ sống còn thực tế sau 5

năm là 66,7% (8/12).

 có 62 trường hợp (55,4%) theo dõi hơn 3 năm, trong số này có 12

trường hợp tử vong và bảy trường hợp mất dấu, do đó, tỉ lệ sống còn thực tế sau 3

113

năm là 78,2% (43/55).

 và 112 trường hợp theo dõi sau 1 năm, có sáu trường hợp mất dấu và

sáu trường hợp tử vong, vì vậy tỉ lệ sống còn thực tế sau 1 năm là 94,3% (100/106).

Tỉ lệ này thấp hơn theo uớc lượng sống Kaplan Meier, tỉ lệ sống còn toàn bộ

sau mổ 1, 3 và 5 năm là 94,6%, 88,1% và 73,5%.

So sánh tỉ lệ sống còn toàn bộ với các tác giả khác như ở bảng 4.7

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ sống còn

Tỉ lệ sống còn % Tác giả n 1 năm 3 năm 5 năm

Chen [34] 240 75,9

Chen [36] 224 91,5

Cristiano [38] 30 58,9

Lin [83] 83 88,0

Lin [84] 2041 71,2

Strong [117] 30 65,0

Đỗ Trường Sơn [15] 224 81,0 48,0 36,0

Hồ Chí Thanh [18] 105 89,4 56,4

Đỗ Văn Tráng [21] 70 71,7 65,8

112 94,6 88,1 73,5 Chúng tôi

Trên thực tế trong 13 trường hợp được theo dõi sau 5 năm của chúng tôi, có

tám trường hợp thương tổn ở giai đoạn I và II (trong số này có bảy trường hợp còn

sống), vì vậy tỉ lệ sống còn sau 5 năm tương đối cao.

Thời gian sống thêm của các tác giả trong nước từ 40,2 – 43,8 tháng

[15],[18].

114

Đối với ung thư giai đoạn sớm, tỉ lệ sống còn sau 5 năm rất cao từ 93,7% -

99,4% tùy phương pháp cắt dạ dày [67].

Lin [84] cho thấy tỉ lệ sống còn không bệnh sau 3 năm của PTNS (68,7%)

khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mổ mở là 61,4%, p < 0,05.

Các nghiên cứu so sánh với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi lâu dài cũng

cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với mổ mở [75],[84].

Các nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ sống còn sau 5 năm chưa nhiều, ngay cả

trong các phân tích gộp cũng có ít các nghiên cứu đưa ra tỉ lệ sống còn sau 5 năm.

Tỉ lệ sống còn sau mổ khác biệt không có ý nghĩa ở nhóm PTNS so với nhóm mổ

mở qua các phân tích gộp [32],[33],[53],[129],[130],[131],[135] hay cao hơn có ý

nghĩa ở nhóm PTNS [37].

Như vậy, kết quả sống còn sau mổ của PTNS cắt dạ dày rất tốt đối với ung

thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với giai đoạn tiến triển, kết quả này cũng tương tự

như mổ mở. Nếu so sánh với các kết quả trong y văn, chúng ta thấy kết quả điều trị

ung thư dạ dày bằng PTNS ngày càng khả quan hơn [13],[42],[57],[70],[80].

Vậy PTNS có hiệu quả về phương diện ung thư trong điều trị ung thư dạ dày.

Khi phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn sau mổ,

chúng tôi thấy các yếu tố có di căn hạch và giai đoạn bệnh chung liên quan có ý

nghĩa đến tỉ lệ sống còn. Nhưng khi phân tích đa biến thì yếu tố giai đoạn N liên

quan đến sống còn sau mổ. Tỉ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ

44,6% vì vậy kết quả sống còn sau mổ cao.

Tuy nhiên, theo phân tích đơn biến của Đỗ Trường Sơn [15] thì các yếu tố

giới, tuổi (≤ 65 và > 65 tuổi), giai đoạn bệnh chung, giai đoạn T, giai đoạn N, di căn

hạch có liên quan đến tỉ lê sống còn. Nhưng phân tích đa biến thì chỉ có ba yếu tố có

liên quan là tuổi, giai đoạn T và có di căn hạch.

Theo Hồ Chí Thanh [18] thì tỉ lệ sống thêm sau PTNS cắt dạ dày có liên

quan đến các yếu tố là: giai đoạn bệnh chung, giai đoạn T, có di căn hạch và týp mô

bệnh học.

115

Trong nghiên cứu của Lee [75] cũng cho thấy khi phân tích đơn biến thì các

yếu tố kích thước thương tổn, giai đoạn N, có di căn hạch và phân tích đa biến thì

chỉ có yếu tố giai đoạn N có liên quan đến tỉ lệ sống còn sau mổ.

Thực tế, các yếu tố này không ảnh hưởng nhiều đến kỹ thuật cắt dạ dày và

nạo hạch bằng PTNS.

4.6.2 Tỉ lệ sống còn sau mổ theo từng giai đoạn bệnh

Chúng tôi chỉ có 13 trường hợp được theo dõi sau 5 năm, trong số này cỡ

mẫu theo từng giai đoạn rất ít (một trường hợp giai đoạn I, bảy trường hợp giai đoạn

II và năm trường hợp giai đoạn III), vì vậy chúng tôi không đánh giá thời gian sống

còn sau 5 năm theo giai đoạn.

Trong bảy trường hợp ở giai đoạn I (bốn trường hợp giai đoạn IA và ba

trường hợp giai đoạn IB), có một trường hợp mất dấu, sáu trường hợp còn lại đều

còn sống từ 14 đến 64 tháng sau mổ. Do đó, tỉ lệ sống còn sau 1 và 3 năm ở giai

đoạn này là 100%. Thực sự cỡ mẫu ở giai đoạn này rất nhỏ, nên tỉ lệ này cũng

tương đối. Tác giả Lin [84] cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm ở giai đoạn I là 95,7%

và khác biệt không có ý nghĩa so với mổ mở. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở giai đoạn

này theo nghiên cứu của Chen [34] là 93,1%, Kitano [67] là 98,7% và của Lee [75]

là 96,7% và không khác biệt so với mổ mở.

Có 26 trường hợp ở giai đoạn IIA theo dõi được sau 1 năm và 13 trường hợp

sau 3 năm và tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 1 và 3 năm lần lượt là 96,2 và 92,3% và tỉ lệ

sống còn không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 92,3 và 92,3%.

Có 29 trường hợp ở giai đoạn IIB theo dõi được sau 1 năm và 17 trường hợp

sau 3 năm và tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 1 và 3 năm lần lượt là 79,3 và 64,7% và tỉ lệ

sống còn không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 75,8 và 64,7%.

Có 11 trường hợp ở giai đoạn IIIA theo dõi được sau 1 năm và 5 trường hợp

sau 3 năm và tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 1 và 3 năm lần lượt là 81,8 và 60% và tỉ lệ

sống còn không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 81,8 và 60%. Tuy tỉ lệ sống còn có

116

cao hơn giai đoạn IIB nhưng do cỡ mẫu ở giai đoạn này còn nhỏ nên độ tin cậy

chưa cao.

Có 22 trường hợp ở giai đoạn IIIB theo dõi được sau 1 năm và 15 trường hợp

sau 3 năm và tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 1 và 3 năm lần lượt là 59,1 và 53,3% và tỉ lệ

sống còn không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 45,5 và 40%.

Có 17 trường hợp ở giai đoạn IIIC theo dõi được sau 1 năm và chín trường

hợp sau 3 năm và tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 1 và 3 năm lần lượt là 47,1 và 22,2% và

tỉ lệ sống còn không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 41,1 và 11,1%.

Đối với từng giai đoạn này, số trường hợp được theo dõi sau 4 năm và sau 5

năm rất thấp (chỉ từ một đến 10 trường hợp) nên độ tin cậy của tỉ lệ sống còn sau 5

năm không cao. Vì vậy, chúng tôi không phân tích tỉ lệ sống còn sau 5 năm.

Khi gộp lại theo giai đoạn II (gồm IIA và IIB) và III (gồm IIIA, IIIB và IIIC)

để tăng cỡ mẫu. Kết quả cho thấy thời gian sống còn toàn bộ sau 1 năm và 3 năm

của giai đoạn II lần lượt là 94,4% và 88,5%; và của giai đoạn III là 65,2% và

48,1%. Theo nghiên cứu của Chen [34], tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm theo từng giai

đoạn như sau: giai đoạn I là 93,1%, II là 72,7% và III là 41,5%. Tỉ lệ sống còn thực

tế sau 1, 3 năm theo từng giai đoạn của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả trên

thế giới [63],[75],[84]. Các tác giả trong nước và các tác giả khác trên thế giới chưa

đưa ra tỉ lệ sống còn theo từng giai đoạn.

Khi phân tích ước lượng sống còn theo Kaplan Meier đối với từng giai đoạn

bệnh, chúng tôi thấy thời gian sống còn ước lượng ở giai đoạn II dài hơn có ý nghĩa

so với giai đoạn III, với p = 0,01. Kết quả này tương tự trong y văn theo mổ mở.

4.7 MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT MỔ

4.7.1 Số lượng và vị trí trocar

Để thực hiện nạo vét hạch dễ dàng, chúng tôi luôn sử dụng năm trocar để

phẫu thuật.

Chỉ có 19% các trường hợp của Đỗ Văn Tráng [23] sử dụng năm trocar. Các

117

trường hợp còn lại, tác giả sử dụng bốn trocar. Tuy nhiên, tác giả kết luận là nên

dùng năm trocar để dễ dàng thao tác phẫu thuật hơn.

Chen [36] và Lin [84] cũng sử dụng năm trocar để phẫu thuật.

Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng số lượng trocar trong phẫu thuật cắt dạ dày

không quan trọng. Để dễ dàng bộc lộ phẫu trường khi nạo hạch thì phẫu thuật viên

phụ cần sử dụng 2 trocar thao tác.

Để thực hiện nạo vét hạch nhóm 2, 10, 11 và thực hiện miệng nối thực quản

hỗng tràng dễ thì trocar 12 mm ở hông phải nên đặt cao hơn đường ngang qua rốn 1

– 2 cm.

4.7.2 Vén thùy trái gan

Để thực hiện nạo vét hạch nhóm 1, 2, 3, 7, 8, 9, 11 được dễ dàng thì thùy trái

gan phải được vén lên để bộc lộ phẫu trường vùng dưới thùy trái gan. Ở những

trường hợp đầu tiên, chúng tôi phải dùng 1 trocar dưới sườn trái của phẫu thuật viên

phụ để vén gan, chính vì vậy thao tác phẫu thuật khó khăn hơn. Sau này, chúng tôi

sử dụng bộ vén gan tự chế bằng penrose (hình 2.1 và 2.2) nên phẫu thuật viên phụ

có thể hỗ trợ nhiều hơn. Penrose được cột để tạo thành 3 cạnh. Cắt 1 cm ở dây

chằng tam giác thùy gan trái, luồn 1 cạnh qua lỗ này. Sau đó kéo 3 cạnh này ra

ngoài thành bụng ở 1 lỗ ngay dưới xương ức. Trong một số trường hợp thùy gan trái

to, việc kéo vén có thể làm thiếu máu thùy gan trái, vì vậy cần phải nới các dây

penrose mỗi 30 phút để tránh thùy trái gan thiếu máu lâu dài.

4.7.3 Kỹ thuật nạo hạch

Tác giả Chen [32],[34] cho rằng nạo các nhóm hạch 7, 8a, 9, 11p, 12a bằng

PTNS khó hơn mổ mở.

Khi đã có kinh nghiệm nạo hạch bằng mổ mở thì qua PTNS cũng không quá

khó. Theo chúng tôi, nạo nhóm hạch số 4sb, 6, 11, 12 và 10 là khó khăn nhất.

Khi nạo hạch nhóm 4sb, chúng ta phải phẫu tích để thắt bó mạch vị mạc nối

trái tận gốc chỗ xuất phát từ ĐM lách hoặc chỗ thân chung với nhánh nuôi cực dưới

118

lách. Sau khi cắt mạc nối lớn đến vị trí này, nhất là ở bệnh nhân nhiều mỡ, mạc nối

lớn và đại tràng ngang thường che khuất vùng này nên khó bộc lộ phẫu trường. Hơn

nữa, vị trí này gần rốn lách và lách nên rất dễ tổn thương lách nếu căng quá mạnh.

Vì vậy, cần phải vén toàn bộ mạc nối lớn lên trên dạ dày đến dưới thùy gan trái và

phẫu thuật viên phụ nắm dạ dày vùng thân vị nâng lên, tay còn lại nắm đại tràng

ngang gần góc lách đẩy nhẹ xuống dưới để bộc lộ phẫu trường vùng đuôi tụy. Mặc

khác, chúng ta nên cắt dây chằng mạc nối – lách trước để tránh rách cực dưới lách

khi căng mạnh. Một số trường hợp, chúng ta thắt thân chung ĐM cực dưới lách và

ĐM vị mạc nối trái thì cực dưới lách sẽ thiếu máu nuôi. Tuy nhiên, tình trạng này

không ảnh hưởng đến toàn bộ lách và toàn trạng của bệnh nhân.

Trong khi nạo hạch nhóm 6 thì chúng ta phải nhận định rõ ĐM đại tràng giữa

và phẫu tích giữa 2 lá của mạc treo đại tràng ngang, lấy bỏ lá trên cho đến bờ dưới

tụy. Chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt ĐM vị mạc nối phải và ĐM dưới

môn vị để đảm bảo lấy hết nhóm hạch số 6. Khi phẫu tích vùng này rất dễ thủng

mạc treo đại tràng ngang. Tuy nhiên nếu không tổn thương ĐM viền nuôi đại tràng

ngang thì không đáng ngại, chúng ta có thể khâu lại chỗ rách dễ dàng.

Khi nạo hạch nhóm 11, chúng ta phải nhận định rõ chỗ xuất phát của ĐM

lách từ ĐM thân tạng. Tay phải của phẫu thuật viên phụ cầm nắm mặt sau thân vị và

nâng lên, tay còn lại đẩy nhẹ tụy xuống dưới để bộc lộ vùng bờ trên tụy. ĐM lách

có thể chia thành nhiều nhánh tận đến nuôi lách và thường chạy quanh co vì vậy cần

nhận định rõ để tránh tổn thương các nhánh này và gây thiếu máu lách [33]. Ngoài

ra, phải lưu ý bó mạch vị sau khi phẫu tích dọc ĐM lách.

Đối với nạo hạch nhóm 12, chúng tôi luôn nạo hết cả 3 nhóm 12a, 12b và

12p. Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản [56], chúng ta chỉ nạo

nhóm 12a (dọc theo ĐM gan riêng) trong nạo hạch D2. Tuy nhiên, tỉ lệ di căn các

hạch nhóm 12b, 12p từ 3,1 – 9,2% [44],[82]. Hơn nữa, các hạch và mô mỡ quanh

rốn gan này thường dính với nhau nên khó nhận định rõ ranh giới của từng nhóm.

Việc nạo cả 3 nhóm này thành khối dễ hơn. Phẫu thuật viên phụ đẩy nhẹ môn vị và

tá tràng xuống dưới và nâng nhẹ túi mật lên. Xẻ phúc mạc dọc theo ống mật chủ và

119

phẫu tích ở mặt trước và sau rốn gan để lấy trọn hạch cùng mô mỡ. Phải lưu ý tránh

tổn thương và chảy máu các mạch máu nhỏ vùng đầu tụy. Khi nạo hạch dọc TM

cửa phải lưu ý trường hợp TM vị trái đổ vào ngay phía trên bờ tụy.

Khi nạo hạch nhóm 10 ở vùng rốn lách, chúng ta phải nhận định rõ các mạch

máu tận nuôi lách với các mạch máu vị ngắn để tránh thắt nhầm các mạch máu tận

nuôi lách. Tránh kéo qua căng có thể làm rách bao lách. Phẫu thuật viên phụ cầm

nắm phần phình vị và nâng lên, tay còn lại đẩy nhẹ thân đuôi tụy xuống dưới để bộc

lộ vùng rốn lách.

4.7.4 Phục hồi lưu thông ruột sau cắt dạ dày

Nếu phục hồi lưu thông dạ dày – ruột non bằng khâu nối tay ngoài cơ thể thì

đường rạch da nên ở cao ngay dưới xương ức vì phần dạ dày còn lại thường ngắn và

ở cao, trong khi mạc treo ruột non thường dài nên có thể đưa lên để nối được dễ

dàng. Hơn nữa, để tránh tổn thương lách, chúng ta không nên kéo dạ dày ra ngoài

quá mạnh, miệng nối có thể thực hiện được với phần dạ dày còn lại nằm trong ổ

bụng.

Nếu dùng máy cắt nối thẳng để nối trong ổ bụng qua PTNS thì chúng tôi

thay trocar 5 mm ở dưới sườn trái bằng trocar 12 mm và đặt máy cắt nối qua trocar

này để tạo đường cắt vuông góc với dạ dày và cắt nối. Các băng đạn để cắt tá tràng,

dạ dày và nối dạ dày, thực quản với ruột non nên dùng là màu xanh dương.

Đối với PTNS cắt toàn bộ dạ dày, thực hiện miệng nối thực quản – hỗng

tràng ngoài cơ thể thường khó hơn khi thực hiện trong cơ thể bằng PTNS. Có nhiều

cách thực hiện miệng nối như sau:

 Nối thực quản – hỗng tràng tận – bên bằng máy khâu nối tròn thực

hiện qua đường mổ nhỏ giữa trên rốn hay qua PTNS: kích thước phù hợp nhất là 25,

để tránh hẹp cũng như căng miệng nối. Cách này thường khó thực hiện.

 Nối thực quản – hỗng tràng tận - bên bằng khâu tay qua đường mổ

nhỏ giữa trên rốn hay bờ ngoài cơ thẳng bụng trái. Cách này cũng khó khăn do thực

quản nằm sâu và thùy gan trái che khuất nên thường rất khó kéo thực quản ra ngoài.

120

Trong một số trường hợp cần phải di động thùy gan trái bằng cách cắt dây chằng

hoành trái để vén thùy gan trái sang phải.

 Nối thực quản – hỗng tràng bên – bên bằng các máy cắt nối thẳng

thực hiện hoàn toàn qua PTNS. Theo chúng tôi, cách này tránh hẹp miệng nối và

thực hiện tương đối dễ dàng hơn.

4.8 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu không có nhóm chứng so sánh nên chưa thấy rõ được lợi

ích của PTNS so với mổ mở về ít mất máu hơn, ít đau hơn, giảm thời gian nằm

viện... Tuy nhiên, về mặt thẩm mỹ thì lợi hơn.

Thời gian từ lúc bắt đầu thực hiện phẫu thuật (ngày 5 tháng 1 năm 2010) cho

đến khi kết thúc phẫu thuật để lấy số liệu (ngày 15 tháng 12 năm 2014), sau đó

chúng tôi tiếp tục theo dõi bệnh nhân đến ngày 30 tháng 11 năm 2015 để tất cả các

trường hợp được theo dõi ít nhất 1 năm. Tuy nhiên, thời gian theo dõi lâu dài chưa

nhiều, với 13 trường hợp sau 5 năm, 36 trường hợp sau 4 năm, 62 trường hợp sau 3

năm và 82 trường hợp sau 2 năm. Hơn nữa, nếu tính theo từng giai đoạn thì cỡ mẫu

còn nhỏ, vì vậy độ tin cậy của tỉ lệ sống còn sau 5 năm không cao. Do đó, chúng tôi

không tính tỉ lệ sống còn sau 5 năm theo từng giai đoạn.

Hơn nữa, vì đa số bệnh nhân ung thư dạ dày đến bệnh viện đều ở giai đoạn

trễ nên số bệnh nhân ở giai đoạn sớm (giai đoạn IA và IB) còn rất ít. Trong nghiên

cứu này chỉ có bảy trường hợp. Do đó, chúng tôi chưa phân tích được các lợi ích

của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm.

Mặc khác, trong thời gian đầu của nghiên cứu, chúng tôi thường chọn những

bệnh nhân thương tổn nhỏ hơn, giai đoạn sớm hơn và ít nguy cơ phẫu thuật hơn nên

kết quả lâu dài có vẻ tốt hơn các nghiên cứu khác ở trong nước.

121

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 112 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày được PTNS cắt dạ

dày và nạo hạch D2 triệt căn tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

từ 1/2010 đến 12/2014, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

1. Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày thành công 94,6%.

2. Tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày

Tỉ lệ tai biến trong mổ là 1,8%, gồm 1 trường hợp rách ống mật chủ và 1 trường

hợp tổn thương ĐM lách.

Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ là 11,6%, đa số (76,9%) các trường hợp là biến

chứng nhẹ không cần phẫu thuật lại.

Các yếu tố nhóm tuổi (≤ 60 và > 60 tuổi), BMI, bệnh nội khoa kèm theo, kích

thước thương tổn, giai đoạn thương tổn không liên quan đến tỉ lệ tai biến trong mổ

và biến chứng sau mổ.

Yếu tố phương pháp phẫu thuật (cắt bán phần và cắt toàn bộ dạ dày) có liên

quan đến tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.

Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ là 0,9%.

3. Tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ sau 1, 3 và 5 năm của

PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày

3.1 Tỉ lệ sống còn chung

Thời gian sống còn trung bình sau mổ là 58,9 ± 2,5 tháng.

Tỉ lệ sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 94,6%, 88,1% và

73,5%.

Tỉ lệ sống còn không bệnh chung sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 93,6%, 82,8% và

74,5%.

122

3.2 Tỉ lệ sống còn theo từng giai đoạn

Tỉ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh của giai đoạn I sau 1 và 3 năm là 100%.

Tỉ lệ sống còn toàn bộ của giai đoạn II sau 1 và 3 năm lần lượt là 94,4 và

88,5%.

Tỉ lệ sống còn không bệnh của giai đoạn II sau 1 và 3 năm lần lượt là 92,1 và

88,5 %.

Tỉ lệ sống còn toàn bộ của giai đoạn III sau 1 và 3 năm lần lượt là 65,2 và

48,1%.

Tỉ lệ sống còn không bệnh của giai đoạn III sau 1 và 3 năm lần lượt là 56,5 và

37%.

Các yếu tố giai đoạn bệnh chung và có di căn hạch có liên quan đến thời gian

sống còn sau mổ.

Các yếu tố độ biệt hóa tế bào, kích thước thương tổn, giai đoạn thương tổn và

nhóm tuổi (≤ 40 và > 40) không liên quan đến thời gian sống còn sau mổ.

123

KIẾN NGHỊ

1. Áp dụng PTNS cắt bán phần dưới dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư

dạ dày trong thực tế lâm sàng.

Qua nghiên cứu này, PTNS cắt dạ dày và nạo hạch đã được hình thành quy trình

kỹ thuật tương đối hoàn chỉnh. Chúng tôi nhận thấy rằng nếu chỉ định phù hợp,

không có hình ảnh hạch dính chùm trên chụp cắt lớp điện toàn bụng chậu, phẫu

thuật viên có kinh nghiệm về mổ mở cắt dạ dày, nạo hạch và kỹ năng phẫu thuật nội

soi có thể thực hiện an toàn PTNS cắt bán phần dưới dạ dày. Thực tế, trong mổ mở

thì nạo hạch các nhóm 4sb, 11, 10, 1, 2 thường gặp nhiều khó khăn vì các nhóm

hạch này nằm sâu trong phẫu trường và bị che khuất bởi mạc nối lớn, dạ dày, thành

bụng… PTNS có ưu thế hơn so với mổ mở về nạo hạch các nhóm này do hình ảnh

được phóng đại to, rõ và trường mổ được khu trú hơn. Hơn nữa, PTNS đảm bảo tốt

được nguyên tắc nạo hạch thành khối và không đụng chạm nhiều vào thương tổn để

tránh rơi vãi tế bào ung thư.

Chính vì vậy, sau khi được đánh giá chính xác độ an toàn và hiệu quả, PTNS cắt

dạ dày và nạo hạch có thể được chuyển giao kỹ thuật để ứng dụng tại các cơ sở điều

trị, mang đến cho bệnh nhân ung thư dạ dày nhiều lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại.

2. Nghiên cứu sâu hơn về kết quả của PTNS cắt toàn bộ dạ dày điều trị

ung thư dạ dày.

PTNS cắt toàn bộ dạ dày là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng phẫu tích bằng

PTNS, đặc biệt trong nạo hạch nhóm 10 và làm miệng nối thực quản – hỗng tràng.

Vì vậy, cần có một nghiên cứu sâu hơn và cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác

vai trò và hiệu quả của PTNS cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.

3. Tiếp tục nghiên cứu đánh giá thêm về vai trò của PTNS cắt dạ dày và

nạo hạch điều trị ung thư dạ dày.

Cần có một nghiên cứu so sánh giữa PTNS và mổ mở cắt dạ dày và nạo hạch với

cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm và thời gian theo dõi đủ dài để đánh giá hiệu quả rõ

rệt của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1. Võ Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công (2016). “ Đánh

giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày”. Y học TP. Hồ

Chí Minh, tập 20, phụ bản số 2, tr. 112-116.

2. Võ Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công (2016). “ Vai trò

nạo hạch của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày”. Y học

TP. Hồ Chí Minh, tập 20, phụ bản số 2, tr. 117-123.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001). “Đặc điểm

dịch tễ học ung thư dạ dày ở Việt Nam, hội thảo lần 2- trung tâm hợp tác

nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày”. Bệnh viện K, 11/2001:

tr. 1-6.

2. Nguyễn Hoàng Bắc (2001). Ung thư dạ dày, trong Bài giảng Bệnh học Ngoại

khoa Tiêu hóa (Nguyễn Đình Hối). Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố

Hồ Chí Minh, tr. 191-205.

3. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006). “Phẫu thuật nội soi cắt bán

phần dạ dày trong bệnh lý lành tính”. Y học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319: tr.

121-124.

4. Đỗ Đình Công (2003). Đối chiếu lâm sàng, giải phẫu bệnh carcinôm tuyến dạ

dày với kết quả sớm sau mổ. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh.

5. Lê Văn Cường (2011). Giải phẫu học sau đại học. Nhà xuất bản Y học – Chi

nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr.373-429.

6. Triệu Triều Dương (2008). “Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 bằng

phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108”. Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tập

12(4), tr. 204-208.

7. Lê Mạnh Hà (2013). “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hỗ

trợ trong điều trị ung thư dạ dày”. Y học thực hành, tập 869(5), tr. 37-39.

8. Nguyễn Minh Hải (2003). Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên thương

tổn xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày.

Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

9. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ và cs (2006). “Đánh giá ban

đầu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ”. Y học thành phố Hồ

Chí Minh, tập10(4), tr. 109-113.

10. Phạm Như Hiệp, Phan Hải Thanh, Hồ Hữu Thiện và cs (2008). “Phẫu thuật cắt

dạ dày nội soi tại bệnh viện trung ương Huế”. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt

Nam, tập 3(12), tr. 776-782.

11. Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014). Giá trị CT scan bụng trong chẩn đoán giai đoạn

ung thư dạ dày. Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược thành phố Hồ

Chí Minh.

12. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc (1998). “Nạo hạch trong ung thư dạ

dày”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 2(3), tr. 121-126.

13. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực (1999). “Xây dựng

các chương trình phòng chống ung thư thành phố Hồ Chí Minh”. Y học thành

phố Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề ung bướu học, tập 3(4).

14. Nguyễn Xuân Kiên (2005). Nghiên cứu một số yếu tố giải phẫu bệnh liên

quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dạ dày. Luận án tiến sĩ y

học, Học Viện Quân Y.

15. Đỗ Trường Sơn (2014). “Đánh giá kết quả xa sau mổ của phẫu thuật nội soi

điều trị ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức”. Tạp

chí nghiên cứu Y học, tập 88(3), tr. 82-88.

16. Trịnh Hồng Sơn (2000). Nghiên cứu nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật

ung thư dạ dày. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

17. Nguyễn Quang Thái, Nguyễn Văn Hiếu (2010). “Nhận xét kết quả sớm điều

trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tổng hợp bệnh viện K năm

2010”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 1, tr. 314-319.

18. Hồ Chí Thanh, Hoàng Mạnh An, Bùi Anh Tuấn và cs (2011). “Theo dõi sống

sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư 1/3 dưới

dạ dày tại Bệnh viện Quân Y 103”. Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 8, tr.

152-158.

19. Hồ Chí Thanh, Hoàng Mạnh An, Đặng Việt Dũng (2014). “Kết quả nạo vét

hạch trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện 103”. Tạp

chí Y – Dược học Quân sự, số chuyên đề Ngoại bụng, số 33, tr. 66-72.

20. Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2010). “Nhận xét qua 208 trường

hợp cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam,

số 1, tr. 309-313.

21. Đỗ Văn Tráng (2012). Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội

soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị. Luận án tiến sĩ y học, Đại

học Y Hà Nội.

22. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009). “Kết quả bước đầu nạo

vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị”. Y

học thực hành, số 1, tr.11-14.

23. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009). “Kỹ thuật nạo vét hạch

D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị”. Y học

thực hành, số 2, tr.7-10.

24. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2011). “Nghiên cứu xây dựng

quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung

thư dạ dày vùng hang vị”. Ngoại khoa, số 2, tr.25-33.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

25. Akagi T, Shiraishi N, Kitano S (2011). “ Lymph node metastasis of gastric

cancer: review”. Cancers, 3, pp. 2141-2159.

26. Allum WH, Blazeby JM, Griffin SM et al (2011). “Guidelines for

the management of oesophageal and gastric cancer”. Gut, 60(11), pp. 1449-

1472.

27. Antonakis PT, Ashrafian H, Isla AM (2014). “Laparoscopic gastric surgery for

cancer: Where do we stand?”. World J Gastroenterol, 20(39), pp. 14280-

14291.

28. Azagra JS, Goergen M, Arru L et al (2013). “Total gastrectomy for locally

advanced cancer: the pure laparoscopic approach”. Gastroenterol Rep, 1(2),

pp. 119-126.

29. Batista TP, Martins MR (2012). “Lymph node dissection for gastric cancer: a

critical review”. Oncol Rev, 6(1), pp. 95-100.

30. Berlth F, Bollschweiler E, Drebber U et al (2014). “Pathohistological

classification systems in gastric cancer: Diagnostic relevance and prognostic

value”. World J Gastroenterol, 20(19), pp. 5679-5684.

31. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G et al (1999). “Subtotal versus total

gastrectomy for gastric cancer : five-year survival rates in a multicenter

randomized italian trial”. Ann Surg, 230(2), pp. 170–178.

32. Chen K, Xu KW, Mou YP et al (2013). “Systematic review and meta-analysis

of laparoscopic and open gastrectomy for advanced gastric cancer”. World J

Surg Oncol, 11, pp. 182-194.

33. Chen K, Xu XW, Zhang RC et al (2013). “Systematic review and meta-

analysis of laparoscopy assisted and open total gastrectomy for gastric cancer”.

World J Gastroenterol, 19(32), pp. 5365-5376.

34. Chen K, Mou YP, Xu XW et al (2014). “Short-term surgical and long-term

survival outcomes after laparoscopic distal gastrectomy with D2

lymphadenectomy for gastric cancer”. BMC Gastroenterol, 14, pp. 41-48.

35. Chen K, Pan Y, Cai JQ et al (2014). “Totally laparoscopic gastrectomy for

gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of outcomes compared

with open surgery”. World J Gastroenterol, 20(42), pp. 15867-15878.

36. Chen QY, Huang CM, Lin JX et al (2012). “Laparoscopy-assisted versus open

D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer without serosal invasion: a

case control study”. World J Surg Oncol, 10, pp. 248-257.

37. Chen XZ, Wen L, Rui YY et al (2015). “Long-term survival outcomes of

laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: a systematic review

and meta-analysis”. Medicine (Baltimore), 94(4), :e454.

38. Cristiano GS, Mingoli A, Sgarzini G et al (2005). “Laparoscopic versus open

subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized

prospective trial”. Ann Surg, 241(2), pp. 232–237.

39. D’souza MA, Singh K, Shrikhande S (2009). “Surgery for gastric cancer: an

evidence- based perspective”. J Cancer Res Ther, 5(4), pp. 225-231.

40. De Steur WO, Dikken JL, Hartgrink HH (2013). “Lymph node dissection in

resectable advanced gastric cancer”. Dig Surg, 30(2), pp. 96-103.

41. Deng Y1, Zhang Y2, Guo TK (2015). “Laparoscopy-assisted versus open

distal gastrectomy for early gastric cancer: A meta-analysis based on seven

randomized controlled trials”. Surg Oncol, 24(2), pp. 71-77.

42. Desai AM, Pareek M, Nightingale PG et al (2004). “Improving outcomes in

gastric cancer over 20 years”. Gastric Cancer, 7, pp. 196–203.

43. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2009). “Current trends of laparoscopic

gastrectomy for gastric cancer in Japan”. Asian J Endosc Surg, 2, pp. 18–23.

44. Feng JF, Huang Y, Liu J et al (2013). “Risk factors for No. 12p and

No. 12b lymph node metastases in advanced gastric cancer in China”. Ups J

Med Sci., 118(1), pp. 9-15.

45. Gong DJ, Miao CF, Bao Q et al (2008). “Risk factors for operative morbidity

and mortality in gastric cancer patients undergoing total gastrectomy”. World J

Gastroenterol, 14(42), pp. 6560-6563.

46. Haga N, Ishiguro T, Kuwabara K et al (2013). “Comparison of three different

minimally invasive procedures of distal gastrectomy for nonoverweight

patients with t1n0-1 gastric cancer”. Int Surg, 98, pp. 259–265.

47. Han G, Park JY, Kim YJ (2014). “Comparison of short-term postoperative

outcomes in totally laparoscopic distal gastrectomy versus laparoscopy-assisted

distal gastrectomy”. J Gastric Cancer, 14(2), pp. 105-110.

48. Haverkamp L, Weijs TJ, Sluis PC et al (2013). “Laparoscopic total

gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer: a systematic review and

meta-analysis”. Surg Endosc, 27, pp. 1509–1520.

49. Heemskerk VH, Lentze F, Hulsewé KW et al (2007). “Gastric carcinoma:

review of the results of treatment in a community teaching hospital”. World J

Surg Oncol, 5, pp. 81-88.

50. Higgins RM, Kubasiak JC, Jacobson RA et al (2015). “Outcomes and use of

laparoscopic versus open gastric resection”. JSLS, 19(4), e2015.00095.

51. Huang CM, Tu RH, Lin JX et al (2015). “A scoring system to predict the risk

of postoperative complications after laparoscopic gastrectomy for gastric

cancer based on a large-scale retrospective study”. Medicine

(Baltimore), 94(17), pp. 812.

52. Huang CM, Wang JB, Wang Y et al (2014). “Left gastric vein on the dorsal

side of the splenic artery: a rare anatomic variant revealed during gastric

surgery”. Surg Radiol Anat, 36(2), pp. 173-180.

53. Huang YL, Lin HG, Yang JW et al (2014). “ Laparoscopy-assisted versus

open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:

a meta-analysis”. Int J Clin Exp Med, 7(6), pp. 1490-1499.

54. Hur H, Lee HY, Lee HJ et al (2015). “Efficacy of laparoscopic subtotal

gastrectomy with D2 lymphadenectomy for locally advanced gastric cancer:

the protocol of the KLASS-02 multicenter randomized controlled clinical

trial”. BMC Cancer, 15(1), pp. 355-343.

55. Japanese Gastric Cancer Association (2011). “Japanese classification of

gastric carcinoma – 3rd english edition”. Gastric Cancer, 14, pp. 101–112.

56. Japanese Gastric Cancer Association (2016). “Japanese gastric cancer

treatment guidelines 2014 (ver. 4)”. Gastric Cancer, 14, pp. 1–19.

57. Jiang N, Deng JY, Ding XW et al (2014). “Effect of complication grade on

survival following curative gastrectomy for carcinoma”. World J

Gastroenterol, 20(25), pp. 8244-8252.

58. Jung JH, Ryu SY, Jung MR et al (2014). “Laparoscopic distal gastrectomy for

gastric cancer in morbidly obese patients in south korea”. J Gastric Cancer,

14(3), pp. 187-195.

59. Kelly KJ, Selby L, Chou JF et al (2015). “Laparoscopic versus open

gastrectomy for gastric adenocarcinoma in the west: a case-control study”. Ann

Surg Oncol, 22(11), pp. 3590-3596.

60. Kharbutli B, Velanovich V (2009). “Gastrointestinal symptomatic outcomes of

laparoscopic and open gastrectomy”. World J Gastrointest Surg, 1(1), pp. 56-

58.

61. Kim DJ, Lee JH, Kim W (2014). “A comparison of total versus partial

omentectomy for advanced gastric cancer in laparoscopic gastrectomy”. World

J Surg Oncol, 12, pp. 64-74.

62. Kim HH, Ahn SH (2011). “The current status and future perspectives of

laparoscopic surgery for gastric cancer”. J Korean Surg Soc, 81, pp. 151-162.

63. Kim HH, Han SU, Kim MC et al (2014). “Long-term results of laparoscopic

gastrectomy for gastric cancer: a large-scale case-control and case-matched

korean multicenter study”. J Clin Oncol, 32(7), pp. 627-633.

64. Kim JH, Jang YJ, Park SS et al (2009). “Surgical outcomes and prognostic

factors for t4 gastric cancers”. Asian J Surg, 32(4), pp. 198-204.

65. Kim MG, Kim KC, Kim BS et al (2011). “A totally laparoscopic distal

gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic

gastrectomy in obese patients (body mass index≥30)”. World J Surg, 35(6), pp.

1327-1332.

66. Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994). “Laparoscopy-assisted Billroth I

gastrectomy”. Surg Laparosc Endosc, 4(2), pp. 146-148.

67. Kitano S, Shiraishi N, Uyama I et al (2007). “A multicenter study on

oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in japan”. Ann

Surg, 245(1), pp. 68–72.

68. Kodera E, Fujiwara M, Ito Y et al (2009). “Radical surgery for gastric

carcinoma : it is not an issue of whether to perform D1 or D2. dissect as many

lymph nodes as possible and you will be rewarded”. Acta Chir Belg, 109(1),

pp. 27-35.

69. Kuo CY, Chao Y, Li CP (2014). “Update on treatment of gastric cancer”. J

Chin Med Assoc, 77, pp. 345-353.

70. Lamb P, Ashanmugam S, White M et al (2008). “Gastric cancer surgery – a

balance of risk and Radicality”. Ann R Coll Surg Engl, 90, pp. 235–242.

71. Langell JT, Mulvihill SJ (2013). “ Gastric adenocarcinoma and others gastric

neoplasms”. Maingot’s abdominal operations, pp. 463 – 478.

72. Lee HJ, Yang HK (2013). “Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer”. Dig

Surg, 30, pp. 132–141.

73. Lee JH, Kim JG, Jung HK et al (2014). “Clinical practice guidelines for

gastric cancer in korea: an evidence-based approach”. J Gastric Cancer, 14(2),

pp. 87-104.

74. Lee JH, Kim KM, Cheong JH et al (2012). “Current management and future

strategies of gastric cancer”. Yonsei Med J, 53(2), pp. 248-257.

75. Lee JH, Lee CM, Son SY et al (2014). “Laparoscopic versus open gastrectomy

for gastric cancer: Long-term oncologic results”. Surgery, 155, p. 154-164.

76. Lee SE, Kim YW, Lee JH et al (2009). “Developing an institutional protocol

guideline for laparoscopy-assisted distal gastrectomy”. Ann Surg Oncol, 16, pp.

2231–2236.

77. Lee SH, Kim IH, Kim IH et al (2015). “Comparison of short-term outcomes

and acute inflammatory response between laparoscopy-assisted and totally

laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer”. Ann Surg Treat Res,

89(4): pp. 176-82.

78. Li HT, Han XP, Su L et al (2014). “Laparoscopic radical gastrectomy versus

traditional open surgery in elderly patients with gastric cancer: Benefits and

complications”. Mol Clin Oncol, 2(4), pp. 530-534.

79. Li HT, Han XP, Su L et al (2014). “Short-term efficacy of laparoscopy-

assisted vs open radical gastrectomy in gastric cancer”. World J Gastrointest

Surg, 6(4), pp. 59-64.

80. Li MZ, Deng L, Wang JJ et al (2014). “Surgical outcomes and prognostic

factors of t4 gastric cancer patients without distant metastasis”. PLoS One,

9(9):e107061.

81. Lianos GD, Rausei S, Ruspi L et al (2014). “Laparoscopic gastrectomy for

gastric cancer: current evidences”. Int J Surg, 12(12), pp. 1369-1373.

82. Lim DH, Kim HS, Park YS et al (2010). “Metastatic lymph node in gastric

cancer; is it a real distant metastasis?”. BMC Cancer, 10, pp. 25-33.

83. Lin JX, Huang CM, Zheng CH et al (2013). “Laparoscopy-assisted

gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer

without serosa invasion: a matched cohort study from South China”. World J

Surg Oncol, 11, pp. 4-13.

84. Lin JX, Huang CM, Zheng CH et al (2015). “Surgical outcomes of 2041

consecutive laparoscopic gastrectomy procedures for gastric cancer: a large-

scale case control study”. PLoS One, 10(2):e0114948.

85. Lu J, Wei ZQ, Huang CM et al (2015). “Small-volume chylous ascites after

laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer: Results from a large

population-based sample”. World J Gastroenterol, 21(8), pp. 2425-2432.

86. Martínez-Ramos D, Miralles-Tena JM, Cuesta MA et al (2011).

“Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer:

a meta-analysis”. Rev Esp Enferm Dig, 103( 3), pp. 133-141.

87. Maruyama K, Gunvén P, Okabayashi K (1989). “Lymph node

metasstases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients”. Ann

Surg., 210(5), pp. 596-602.

88. Matsuhashi N, Osada S, Yamaguchi K et al (2013). “Oncologic outcomes of

laparoscopic gastrectomy: a single-center safety and feasibility study”. Surg

Endosc, 27, pp. 1973–1979.

89. Memon MA, Butler N, Memon B (2010). “The issue of lymphadenectomy

during laparoscopic gastrectomy for gastric carcinoma”. World J Gastrointest

Oncol, 2(2), pp. 65-67.

90. Moon JS, Park MS, Kim JH et al (2015). “Lessons learned from a comparative

analysis of surgical outcomes of and learning curves for laparoscopy-assisted

distal gastrectomy”. J Gastric Cancer, 15(1), pp. 29-38.

91. Muguruma K, Tanaka H, Sakurai K et al (2014). “Laparoscopy-assisted total

gastrectomy: a simplified approach”. Int Surg, 99(1), pp. 79–85.

92. Nakagawa M, Kojima K, Inokuchi M et al (2014). “Patterns, timing and risk

factors of recurrence of gastric cancer after laparoscopic gastrectomy: reliable

results following long-term follow-up”. Eur J Surg Oncol, 40(10), pp. 1376-82.

93. Nam BH, Kim YW, Reim D et al (2013). “ Laparoscopy assisted versus open

distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:

design and rationale of a phase II randomized controlled multicenter trial

(COACT 1001)”. J Gastric Cancer, 13(3), pp. 164-171.

94. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2015). Gastric cancer.

95. Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I et al (2006). “Autopsy study of

anatomical features of the posterior gastric artery for surgical contribution”.

World J Gastroenterol, 12(33), pp. 5357-5359.

96. Oki E, Sakaguchi Y, Ohgaki K et al (2012). “The impact of obesity on the use

of a totally laparoscopic distal gastrectomy in patients with gastric cancer”. J

Gastric Cancer, 12(2), pp. 108-112.

97. Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK (2012). “The role of laparoscopic

surgery in gastric cancer”. J Minim Access Surg, 8(2), pp. 35-38.

98. Peng JS, Song H, Yang ZL et al (2010). “Meta-analysis of laparoscopy-

assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early

gastric cancer”. Chin J Cancer, 29(4), pp. 349-354.

99. Pernot S, Voron T, Perkins G et al (2015). “Signet ring cell carcinoma of the

stomach: impact on prognosis and specific therapeutic challenge”. World J

Gastroenterol, 21(40), pp. 11428-38.

100. Qiu JF, Yang B, Fang L et al (2014). “ Safety and efficacy of laparoscopy-

assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly”. Int J Clin Exp

Med, 7(10), pp. 3562-3567.

101. Ramagem CA, Linhares M, Lacerda CF et al (2015). “Comparison of

laparoscopic total gastrectomy and laparotomic total gastrectomy for gastric

cancer”. Arq Bras Cir Dig, 28(1): pp. 65-69.

102. Rebibo L, Chivot C, Fuks D et al (2012). “Three-dimentional

computed tomography analysis of the left gastric vein in a pancreatectomy”.

HPB, 14(6), pp. 414-421.

103. Ren G, Cai R, Zhang WJ et al (2013). “Prediction of risk factors for lymph

node metastasis in early gastric cancer”. World J Gastroenterol, 19(20), pp.

3096-3107.

104. Rosin D, Goldes Y, Zakai BB (2009). “Laparoscopic subtotal gastrectomy

for gastric cancer”. JSLS, 13, pp. 318–322.

105. Sah BK, Chen MM, Yan M et al (2010). “Reoperation for early

postoperative complications after gastric cancer surgery in a Chinese hospital”.

World J Gastroenterol, 16(1), pp. 98-103.

106. Sah BK, Zhu ZG, Wang XY et al (2009). “Post-operative complications of

gastric cancer surgery: female gender at high risk”. Eur J Cancer Care, 18, pp.

202–208.

107. Sano T, Aiko T (2011). “ New Japanese classifications and treatment

guidelines for gastric cancer: revision concepts and major revised points”.

Gastric Cancer, 14(2), pp. 97–100.

108. Schmidt B, Yoon SS (2013). “D1 versus D2 lymphadenectomy for gastric

cancer”. J Surg Oncol, 107(3), pp. 259–264.

109. Schmidt B, Yoon SS (2012). “Varying lymphadenectomies for gastric

adenocarcinoma in the east compared with the west: effect on outcomes”. Am

Soc Clin Oncol Educ Book, pp. 250-255.

110. Seong NJ, Chung JW, Kim HC et al (2012). “Right gastric venous drainage:

angiographic analysis in 100 patients”. Korean J Radiol,13(1), pp. 53-60.

111. Shim JH, Song KY, Kim HH et al (2014). “Signet ring cell histology is not

an independent predictor of poor prognosis after curative resection for gastric

cancer”. Medicine, 93(27):e136.

112. Shum H, Rajdev L (2014). “Multimodality management of resectable gastric

cancer: A Review”. World J Gastrointest Oncol, 6(10), pp. 393-402.

113. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ et al (1998). “Relevant prognostic factors in

gastric cancer: ten-year results of the german gastric cancer study”. Ann Surg,

228(4), pp. 449-461.

114. Son SY, Kim HH (2014). “Minimally invasive surgery in gastric cancer”.

World J Gastroenterol, 20(39), pp. 14132-14141.

115. Son SY, Jung DH, Lee CM et al (2015). “Laparoscopic gastrectomy versus

open gastrectomy for gastric cancer in patients with body mass index of

30 kg/m2 or more”. Surg Endosc, 29(8), pp. 2126-2132.

116. Son T, Hyung WJ (2016). “Laparoscopic gastric cancer surgery: current

evidence and future perspectives”. World J Gastroenterol, 22(2), pp. 727-735.

117. Strong VE, Devaud N, Allen PJ et al (2009). “Laparoscopic versus open

subtotal gastrectomy for adenocarcinoma: a case–control study”. Ann Surg

Oncol, 16, pp. 1507–1513.

118. Strong VE, Devaud N, Karpeh M (2009). “The role of laparoscopy for

gastric surgery in the West”. Gastric Cancer, 12, pp. 127–131.

119. Suzuki K, Prates JC, DiDio LJ (1978). “Incidence and surgical importance of

the posterior gastric artery”. Ann Surg, 187(2), pp. 134-136.

120. Taghavi S, Jayarajan SN, Davey A et al (2012). “Prognosis significance of

signet ring gastric cancer”. J Clin Oncol., 30(28), pp. 3493-3498.

121. Tamura S, Takeno A, Miki H (2011). “Lymph node dissection in curative

gastrectomy for advanced gastric cancer”. Int J Surg Oncol, 2011.

122. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y et al (2007). “Laparoscopic

gastrectomy with regional lymph node dissection for upper gastric cancer”. Br

J Surg, 94, pp. 204–207.

123. Umemura A, Koeda K, Sasaki A et al (2015). “Totally laparoscopic total

gastrectomy for gastric cancer: Literature review and comparison of the

procedure of esophagojejunostomy”. Asian J Surg, 38(2), pp. 102-112.

124. Uyama I, Suda K, Satoh S (2013). “ Laparoscopic surgery for advanced

gastric cancer: current status and future perspectives”. J Gastric Cancer, 13(1),

pp. 19-25.

125. Verlato G, Giacopuzzi S, Bencivenga M et al (2014). “Problems faced by

evidence-based medicine in evaluating lymphadenectomy for gastric cancer”.

World J Gastroenterol, 20(36), pp. 12883-12891.

126. Viste A, Haugstvedt T, Eide GE et al (1987). “Postoperative complications

and mortality after surgery for gastric cancer”. Ann Surg, 207(1), pp. 7-13.

127. Waddell T, Verheij M, Allum W et al (2013). “Gastric cancer: ESMO–

ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and

follow-up”. Ann Oncol, 24(6), pp. 57–63.

128. Wang JF, Zhang SZ, Zhang NY et al (2016). “Laparoscopic gastrectomy

versus open gastrectomy for elderly patients with gastric cancer: a systematic

review and meta-analysis”. World J Surg Oncol, 14(1), pp. 90-100.

129. Wang W, Zhang X, Shen C et al (2014). “Laparoscopic versus open total

gastrectomy for gastric cancer: an updated meta-analysis”. PLoS One,

9(2):e88753.

130. Wang Z, Chen JQ, Cao YF (2010). “Systematic review of D2

lymphadenectomy versus D2 with para-aortic nodal dissection for advanced

gastric cancer”. World J Gastroenterol, 16(9), pp. 1138-1149.

131. Xiong JJ, Nunes QM, Huang W et al (2013). “Laparoscopic vs open total

gastrectomy for gastric cancer: A meta-analysis”. World J Gastroenterol,

19(44), pp. 8114-8132.

132. Xue Q, Wang XN, Deng JW et al (2013). “Effects of extended

lymphadenectomy and postoperative chemotherapy on node-negative gastric

cancer”. World J Gastroenterol, 19(33), pp. 5551-5556.

133. Yamamoto M, Rashid OM, Wong J (2015). “Surgical management of gastric

cancer: the East vs. West Perspective: review”. J Gastrointest Oncol, 6(1), pp.

79-88.

134. Ye LY, Liu DR, Li C et al (2013). “Systematic review of laparoscopy-

assisted versus open gastrectomy for advanced gastric cancer”. J Zhejiang Univ

Sci B, 14(6), pp. 468-478.

135. Zou ZH, Zhao LY, Mou TY et al (2014). “Laparoscopic vs open D2

gastrectomy for locally advanced gastric cancer: A meta-analysis”. World J

Gastroenterol, 20(44), pp. 16750-

PHỤ LỤC 1

MÃ NHẬP VIỆN : SỐ THỨ TỰ BA:

BỆNH ÁN THU THẬP PTNS ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

I. Hành chính:

- Họ và tên BN: tuổi: giới: □ nam □ nữ

- Địa chỉ:

- Nghề nghiệp:

- Ngày nhập viện:

II. Lý do nhập viện:

□ đau bụng □ nôn ói □ u bụng □ tình cờ phát hiện K dạ dày

□ tiêu phân đen □ khác:

III. Bệnh sử và khám bệnh:

- Cân nặng: kg, chiều cao: cm, BMI:

- Thời gian bệnh: ngày tháng năm

- □ Đau bụng: vị trí: □ TV □ HSP □ HST □ khác:

- □ Nôn ói □ đầy bụng, khó tiêu □ ợ □ sụt cân : kg/ tháng

- □ Tiêu máu □ ói máu □ sờ thấy u bụng □ ói thức ăn cũ

- Da niêm: □ hồng hào □ thiếu máu

- □ Dấu hẹp môn vị

- □ U bụng: vị trí: □ TV □ HSP □ HST □ khác:

Kích thước: cm, □ di động

- □ Hạch cổ: kích thước: cm

- Tiền căn:

(cid:0) mổ bụng trên: năm, chẩn đoán:

(cid:0) mổ bụng dưới: năm, chẩn đoán:

(cid:0) bệnh tim: (cid:0) bệnh phổi: (cid:0) ĐTĐ

(cid:0) bệnh huyết học (cid:0) khác:

IV. Cận lâm sàng:

- Nội soi dạ dày: □ u □ ổ loét □ nhiễm cứng

Vị trí: □ tâm vị □ phình vị □ thân vị □ hang vị □ môn vị

□ bờ cong nhỏ (cid:0) bờ cong lớn (cid:0) toàn bộ dạ dày

Kích thước: cm

Kết quả sinh thiết:

Độ biệt hóa: □ tốt □ vừa □ kém □ tế bào nhẫn □ khác:

- CT Scan bụng:

 Vị trí thương tổn: □ 1/3 dưới □ 1/3 giữa □ 1/3 trên □ dưới giữa

□ giữa trên □ trên giữa □ trên giữa dưới □ thể thâm nhiễm

□ Hẹp môn vị

 Kích thước thương tổn: cm

 Xâm lấn:

 Hạch: vị trí: số lượng:

Khác:

Chẩn đoán trên CT scan bụng: T N M

- XQ phổi:

- XN máu trước mổ:

 CTM: BC: /mm3 ; Neu: %; Hct: %; Hb:

 CRP:

 Albumin:

 Ure: Creatinin: Bilirubin: SGOT: SGPT:

- Chẩn đoán trước mổ: T: N: M:

V. Phẫu thuật:

Ngày mổ: / / 20 PTV:

- Trong mổ: Số trocar:

Vị trí U:

□ không xác định được u trong mổ

□ nội soi dạ dày xác định vị trí u trong mổ

Độ xâm lấn xác định trong mổ:

□ chưa xâm nhiễm thanh mạc

□ xâm nhiễm thanh mạc □ xâm nhiễm tụy

□ xâm nhiễm mạc treo ĐT ngang □ xâm nhiễm rốn gan

Vị trí hạch đại thể:

Chẩn đoán giai đoạn trong mổ: T: N: M:

Tai biến trong mổ:

Lượng máu mất:

Phương pháp mổ: □ cắt bán phần dưới □ cắt toàn bộ

Số hạch nạo vét được:

Thời gian mổ: phút

Chuyển mổ mở: □ có □ không

Đường rạch da: cm □ giữa trên rốn □ HST

Nối vị tràng theo: □ Billroth II □ Roux en Y □ Stapler

Truyền máu sau mổ: □ không □ có lượng máu truyền: ml

VI. Sau phẫu thuật:

- Thời gian trung tiện sau mổ: ngày; đại tiện sau mổ: ngày

- Sốt sau mổ: □ có □ không số ngày:

- Biến chứng sau mổ: □ chảy máu □ xì miệng nối □ liệt ruột

□ tắc ruột sớm □ nhiễm trùng vết mổ □ tụ dịch ổ bụng

□ áp xe tồn lưu □ viêm phổi □ tim mạch:

□ khác:

- Cận lâm sàng sau mổ:

 CTM: BC: /mm3 ; Neu: %; Hct: %; Hb:

 CRP:

 Khác:

- Điều trị biến chứng:

- Số ngày nằm viện:

- Giải phẫu bệnh sau mổ:

khoảng cách bờ mặt cắt đến u: mặt cắt trên cm, dưới cm

bờ mặt cắt: □ còn mô ung thư □ hết mô ung thư

di căn hạch: □ có □ không số hạch di căn:

Độ biệt hóa: □ tốt □ vừa □ kém □ tế bào nhẫn □ khác:

Độ xâm lấn thành dạ dày: □ niêm mạc □ dưới niêm □ lớp cơ

□ thanh mạc

Her 2: □ có □ không

VII. Theo dõi:

Thời gian theo dõi: tháng năm

Hóa trị sau mổ: □ có □ không số đợt:

Thời gian tái phát sau mổ

Loại tái phát:

Loại di căn:

Điều trị:

Biến chứng xa sau phẫu thuật:

Thời gian sống còn sau: tháng năm

DANH SÁCH BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY ĐƯỢC

PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

STT

NGÀY MỔ HIỆN TẠI

SỐ NHẬP VIỆN

HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN

1

NGUYỄN VĂN N.

2

NGUYỄN THỊ V.

3

VÕ VĂN H.

4

VŨ THỊ KIM L.

5

NGUYỄN VĂN L.

6

PHẠM VĂN T.

7

TRƯƠNG VĂN M.

8

SET P.

9

PHAN NGỌC O.

10

NGUYỄN THỊ C.

11

NGUYỄN VĂN C.

12

HỒNG TUẤN P.

13

NGUYỄN THỊ A.

14

NGUYỄN VĂN X.

15

ĐỖ THỊ H.

16

TRẦN THỊ H.

17

HUỲNH VĂN B.

18

ĐÀO XUÂN D.

19

LÂM THÀNH H.

20

VÕ THÀNH L.

21

ĐẶNG T.

22

HUỲNH THỊ BÍCH H.

23

NGUYỄN ĐÌNH T.

24

NGUYỄN VĂN M.

25

NGUYỄN XUÂN Đ.

26

ĐÀO THỊ N.

10-0001186 05/01/2010 Còn sống 10-0014633 08/06/2010 Còn sống 10-0016918 09/07/2010 Còn sống 10-0018748 20/07/2010 Còn sống 10-0020472 05/08/2010 Tử vong 10-0022019 20/08/2010 Tử vong 10-0023621 10/09/2010 Còn sống 10-0028613 29/10/2010 Còn sống 10-0028921 03/11/2010 Tử vong 10-0029905 15/11/2010 Tử vong 10-0031498 02/12/2010 Mất dấu 10-0032231 10/12/2010 Còn sống 11-0000112 31/12/2010 Còn sống 11-0001181 05/01/2011 Còn sống 11-0009334 11/04/2011 Còn sống 11-0009465 14/04/2011 Còn sống 11-0013838 01/06/2011 Tử vong 11-0017667 05/07/2011 Mất dấu 11-0018016 07/07/2011 Còn sống 11-0017677 08/07/2011 Còn sống 11-0018737 18/07/2011 Còn sống 11-0020548 29/07/2011 Còn sống 11-0023837 31/08/2011 Tử vong 11-0024108 01/09/2011 Còn sống 06/09/2011 Tử vong 11-0024167 11-0024790 10/09/2011 Tử vong

27

SEUNG V.

28

NGUYỄN P.

29

VŨ THỊ L.

30

PHAN CÔNG V.

31

VÕ LỆ H.

32

NGUYỄN THỊ H.

33

PHẠM VĂN H.

34

NGUYỄN VĂN N.

35

TRƯƠNG VĂN T.

36

PHẠM THỊ NHƯ H.

37

NGUYỄN P.

38

TRẦN THỊ LỆ T.

39

NGUYỄN DUY T.

40

NGUYỄN THỊ T.

41

LƯƠNG KHẮC C.

42

LÂM THỊ B.

43

ĐẬU TUẤN M.

44

DƯƠNG THỊ T.

45

TRẦN VĂN P.

46

NGUYỄN THỊ XUÂN C.

47

LÂM VĂN L.

48

TRẦN VĂN L.

49

NGUYỄN THỊ U.

50

ĐỖ VĂN N.

51

TRƯƠNG VĂN T.

52

PHAN L.

53

NGUYỄN HỮU T.

54

NGUYỄN THỊ C.

55

LÊ VĂN M.

56

ĐỖ THỊ N.

57

ĐẶNG THỊ B.

11-0025968 23/09/2011 Còn sống 11-0027449 05/10/2011 Còn sống 11-0027845 10/10/2011 Còn sống 11-0029380 26/10/2011 Còn sống 11-0030173 10/11/2011 Còn sống 11-0032621 24/11/2011 Còn sống 11-0032880 01/12/2011 Còn sống 11-0035335 22/12/2011 Còn sống 12-0000150 24/12/2011 Tử vong 12-0000625 30/12/2011 Tử vong 12-0002158 01/02/2012 Tử vong 12-0003109 06/02/2012 Mất dấu 12-0003159 07/02/2012 Tử vong 12-0006224 06/03/2012 Còn sống 12-0006363 07/03/2012 Còn sống 12-0007626 21/03/2012 Còn sống 12-0008263 27/03/2012 Tử vong 12-0009172 09/04/2012 Còn sống 12-0009771 13/04/2012 Mất dấu 12-0012887 16/05/2012 Mất dấu 12-0013228 23/05/2012 Còn sống 12-0014690 31/05/2012 Tử vong 12-0014388 02/06/2012 Còn sống 12-0016288 13/06/2012 Còn sống 12-0016202 20/06/2012 Còn sống 12-0016646 25/06/2012 Mất dấu 12-0017746 27/06/2012 Còn sống 12-0017711 28/06/2012 Còn sống 12-0019416 17/07/2012 Tử vong 12-0020807 25/07/2012 Còn sống 12-0022708 13/08/2012 Còn sống

58

BÙI VĂN K.

59

NGUYỄN ĐÌNH P.

60

SORM SOK R.

61

NGUYỄN D.

62

NGUYỄN DOÃN T.

63

ĐẶNG THỊ N.

64

VŨ THỊ D.

65

PHÙNG XUÂN C.

66

LÊ THANH T.

67

LÊ THỊ M.

68

LÂM QUANG T.

69

NGÔ VĂN H.

70

QUÁCH THỊ T.

71

HỒ THỊ B.

72

NGUYỄN THẾ L.

73

BÙI VĂN L.

74

NGUYỄN VĂN L.

75

ĐỖ THỊ P.

76

ĐẶNG VIẾT Đ.

77

TĂNG KIM H.

78

PHAN VĂN A.

79

TRƯƠNG HỒNG H.

80

THI THÀNH H.

81

HUỲNH HÙNG A.

82

ĐÀO VĂN B.

83

HUỲNH THANH C.

84

VÕ THỊ L.

85

LÂM THỊ M.

86

ĐẶNG VĂN H.

87

NGUYỄN MINH T.

88

HỒ ANH T.

12-0023746 22/08/2012 Mất dấu 12-0029930 25/10/2012 Còn sống 12-0030697 05/11/2012 Còn sống 12-0032540 28/11/2012 Tử vong 12-0033239 29/11/2012 Tử vong 13-0004255 21/02/2013 Còn sống 13-0005705 07/03/2013 Tử vong 13-0005871 08/03/2013 Còn sống 24/04/2013 Còn sống 13-0010529 13-0011940 13/05/2013 Còn sống 13-0013384 17/05/2013 Còn sống 13-0013043 17/05/2013 Còn sống 13-0014327 27/05/2013 Mất dấu 13-0014931 01/06/2013 Còn sống 13-0017112 20/06/2013 Còn sống 13-0024936 27/08/2013 Còn sống 13-0025937 13/09/2013 Còn sống 13-0028613 24/09/2013 Còn sống 13-0028704 25/09/2013 Còn sống 13-0030635 15/10/2013 Còn sống 13-0031748 21/10/2013 Còn sống 13-0033852 11/11/2013 Còn sống 13-0033633 12/11/2013 Còn sống 13-0034283 14/11/2013 Mất dấu 13-0033956 19/11/2013 Còn sống 14-0000675 07/01/2014 Còn sống 03/03/2014 Còn sống 14-0007297 14-0008056 07/03/2014 Còn sống 14-0008228 18/03/2014 Còn sống 14-0009964 20/03/2014 Còn sống 14-0010587 27/03/2014 Còn sống

NGUYỄN VĂN Q.

89

PHẠM THỊ S.

90

NGUYỄN MẠNH K.

91

TRỊNH HỮU P.

92

TRỊNH XUÂN T.

93

PHẠM THỊ C.

94

PHẠM HỮU H.

95

ĐẶNG SĨ H.

96

VÕ VĂN L.

97

98

NGUYỄN THỊ PHI P.

99

VŨ HỮU Đ.

100 NGUYỄN THANH N.

101 NGUYỄN VĂN T.

102 LÊ THỊ T.

103 PHẠM BÍCH T.

104 ĐÀM THỊ MỸ A.

105 NGUYỄN THỊ T.

106 NGUYỄN THÀNH V.

107 TRẦN THỊ L.

108 NGÔ THỊ THANH N.

109 NGUYỄN KHẮC L.

110 LƯƠNG THỊ T.

111 NGUYỄN THỊ L.

14-0013970 19/04/2014 Còn sống 14-0014183 21/04/2014 Còn sống 14-0016233 08/05/2014 Còn sống 14-0016628 15/05/2014 Còn sống 14-0016949 15/05/2014 Còn sống 14-0017624 19/05/2014 Còn sống 14-0017623 21/05/2014 Còn sống 14-0018340 22/05/2014 Còn sống 14-0019011 30/05/2014 Còn sống 14-0019752 03/06/2014 Tử vong 14-0023111 27/06/2014 Còn sống 14-0024567 03/07/2014 Còn sống 14-0024806 04/07/2014 Còn sống 14-0024969 10/07/2014 Còn sống 14-0027256 23/07/2014 Còn sống 14-0027630 04/08/2014 Còn sống 14-0029868 11/08/2014 Còn sống 14-0034582 10/09/2014 Còn sống 30/09/2014 Còn sống 14-0037280 14-0037946 03/10/2014 Còn sống 14-0039152 13/10/2014 Còn sống 14-0040337 22/10/2014 Còn sống 14-0041409 25/10/2014 Còn sống 14-0048313 15/12/2014 Còn sống

Xác nhận của Bệnh viện

112 TRẦN VĂN Đ.

PHỤ LỤC 3

PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH DẠ DÀY

Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh lên đầu

tiên của động mạch vị trái.

Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh thực quản

tâm vị của động mạch dưới hoành trái

Nhóm hạch số 3a: bờ cong nhỏ dạ dày dọc theo những nhánh còn lại của động

mạch vị trái

Nhóm hạch số 3b: bờ cong nhỏ dạ dày dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của động

mạch vị phải

Nhóm hạch số 4sa: bờ cong lớn bên trái, dọc theo động mạch vị ngắn

Nhóm hạch số 4sb: bờ cong lớn bên trái, dọc theo động mạch vị mạc nối trái

Nhóm hạch số 4d: bờ cong lớn bên phải, dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của

động mạch vị mạc nối phải

Nhóm hạch số 5: trên môn vị, dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của động mạch

vị phải

Nhóm hạch số 6: dưới môn vị, dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của động mạch

vị mạc nối phải xuống đến chỗ hợp lưu của tĩnh mạch vị mạc

nối phải và tĩnh mạch tá tụy trước dưới

Nhóm hạch số 7: dọctheo thân động mạch vị trái giữa chỗ xuất phát và chỗ chia

những nhánh lên

Nhóm hạch số 8a: dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên)

Nhóm hạch số 8p: dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau)

Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng

Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách, bao gồm cả những hạch ở phần xa của động

mạch lách tới đuôi tụy và cả những hạch ở gốc các động mạch

vị ngắn .

Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần), từ chỗ xuất phát của

động mạch lách đến điểm giữa của chỗ xuất phát và đuôi tụy

Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa), từ chỗ điểm giữa của chỗ

xuất phát và đuôi tụy đến đuôi tụy.

Nhóm hạch số 12a: dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch gan từ chỗ hợp lưu

của ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy)

Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật từ chỗ hợp lưu của

ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy)

Nhóm hạch số 12p: dây chằng gan- tá tràng (dọc tĩnh mạch cửa từ chỗ hợp lưu của

ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy).

Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụy

Nhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Nhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng giữa

Nhóm hạch số 16a1: dọc theođộng mạch chủ giữa trụ hoành

Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng

đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái)

Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái

đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)

Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch mạc treo

tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng)

Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụy dưới bao tụy

Nhóm hạch số 18: dọc theo bờ dưới thân tụy

Nhóm hạch số 19: dưới cơ hoành dọc theo động mạch dưới hoành

Nhóm hạch số 20: quanh thực quản bụng

Nhóm hạch số 110: quanh thực quản ngực

Nhóm hạch số 111: trên cơ hoành

Nhóm hạch số 112: trung thất sau

PHỤ LỤC 4

PHÂN CHIA ĐẠI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY THEO

HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

6 TYPE

1. Type 0: thể bề mặt

1.1 Type 0-I: dạng lồi (u dạng polyp)

1.2 Type 0-II: dạng bề mặt; chia thành 3 nhóm nhỏ sau:

1.2.1 Type 0-IIa: dạng nhô nông (u hơi gồ cao so với

niêm mạc xung quanh)

1.2.2 Type 0-IIb: dạng phẳng (u phẳng so với niêm mạc

xung quanh)

1.2.3 Type 0-IIc: dạng lõm nông

1.3 Type 0-III: dạng lõm sâu

(kích thước u < 3 mm thường được xếp vào type 0-IIa, > 3 mm được xếp vào type 0-I)

2. Type I: thể sùi (u có giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh)

3. Type II: thể loét không thâm nhiễm (ổ loét với bờ rõ và nhô cao)

4. Type III: thể loét thâm nhiễm (ổ loét với bờ nhô cao nhưng không rõ ranh giới)

5. Type IV: thể thâm nhiễm lan tỏa (u giới hạn bờ không rõ, không ổ loét, thành dày,

cứng, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày)

6. Type V: không xếp loại được (thương tổn không thuộc các dạng trên)

PHÂN CHIA VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ

DÀY NHẬT BẢN

Type mô học

Mã ICD

Bướu biểu mô lành tính (adenôm)

8140/0

Bướu biểu mô ác tính

Thể thường gặp

Carcinôm tuyến nhú

8260/0

Carcinôm tuyến ống

8211/3

Biệt hóa tốt

Biệt hóa vừa

Carcinôm tuyến biệt hóa kém

Dạng đặc

Dạng không đặc

Carcinôm tế bào nhẫn

8490/3

Carcinôm tuyến nhầy

8489/3

Thể đặc biệt

U carcinoid

8240/3

Carcinôm nội tiết

8401/3

Carcinôm biểu mô đệm lympho

Hepatoid adenocarcinoma

Carcinôm tuyến vảy

8560/3

Carcinôm tế bào vảy

8070/3

Carcinôm không biệt hóa

8020/3

Carcinôm khác

Bướu không phải biểu mô

Bướu mô đệm đường tiêu hóa (GIST)

8396/0,1,3

Bướu cơ trơn

8890/0,3

Bướu thần kinh

9560/9580/0

Bướu không phải biểu mô khác

Lymphoma

Lymphoma tế bào B

MALT lymphoma

9699/3

Lymphoma dạng nang

9690/3

Lymphoma tế bào Mantle

9673/3

Lymphoma tế bào B lan tỏa

9680/3

Lymphoma tế bào B khác

Lymphoma tế bào T

Lymphoma khác

U di căn

Thương tổn giống u

Polyp tăng sản

Polyp tuyến đáy

Tuyến dưới niêm lạc chỗ

Tụy lạc chỗ

Polyp sợi viêm (IFP)

Đa polyp dạ dày

Đa polyp mang tính gia đình

Hội chứng Peutz–Jeghers

Đa polyp ở người trẻ tuổi

Bệnh Cowden’s

PHỤ LỤC 5

PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY

NHẬT BẢN

T: u nguyên phát

TX: u nguyên phát không thể đánh giá được

T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: carcinôm tại chỗ; tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, chưa xâm lấn

qua màng đáy hay lớp cơ niêm

T1: bướu ở trong lớp niêm mạc và hoặc lớp cơ niêm hoặc lớp dưới

niêm

T1a: bướu còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc lớp cơ niêm

T1b: bướu còn giới hạn ở lớp dưới niêm

T2: bướu xâm lấn đến lớp cơ

T3: bướu xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc (mô liên kết dưới thanh mạc)

T4: bướu xâm lấn đến lớp thanh mạc hay các cơ quan kế cận

T4a: bướu xâm lấn đến lớp thanh mạc

T4b: bướu đã xâm lấn các cơ quan lân cận

N: hạch bạch huyết vùng

NX: hạch vùng không thể đánh giá được

N0: không có di căn hạch vùng

N1: di căn 1 - 2 hạch vùng

N2: di căn 3 - 6 hạch vùng

N3: di căn ≥ 7 hạch vùng

N3a: di căn 7 - 15 hạch vùng

N3b: di căn ≥ 16 hạch vùng

M: di căn xa

Mx: không biết được di căn xa

M0: chưa có di căn xa

M1: đã có di căn xa

Các vị trí di căn xa thường được ghi nhận như: hạch lympho, gan, phúc mạc,

buồng trứng, da, phổi, tủy xương, màng phổi, não, màng não, tuyến thượng thận.