Đánh giá khô mắt sau phẫu thuật Lasik

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASIK<br /> Nguyễn Đức Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tình trạng khô mắt sau phẫu thuật LASIK và thay đổi của tình trạng khô<br /> mắt sau phẫu thuật 1 tháng. Đối tượng và phương pháp: 126 mắt của 63 bệnh nhân (BN) được<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt Trung ương, trong đó 39 nam (61,9%) và 24 nữ (38,1%). Tuổi từ<br /> 18 - 31 (trung bình 22,5 ± 0,43 tuổi). Độ cận thị trước phẫu thuật từ -0,75D đến -7,50D. Thực<br /> hiện phẫu thuật trên hệ thống máy Nidek EC-5000CX III, vạt cắt theo hướng ngang, độ dày vạt<br /> 130 micron. Đánh giá bao gồm hỏi về triệu chứng khô mắt, khám thị lực, khúc xạ, đo thời gian<br /> vỡ lớp nước mắt (TBUT = tear break-up time test), test Schirmer I ở các thời điểm trước phẫu<br /> thuật và sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng. Kết quả: số mắt có triệu chứng khô ở các<br /> thời điểm 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng tương ứng 83 mắt (65,9%), 20 mắt (8,7%) và 11 mắt<br /> (15,9%). Thời gian TBUT trung bình: trước phẫu thuật 5,7 ± 3,11 giây, sau 1 ngày giảm xuống<br /> 4,8 ± 1,32 giây, sau 1 tuần 5,41 ± 2,51 giây, sau 1 tháng 5,5 ± 2,63 giây. Test Schirmer I trước<br /> phẫu thuật 14,23 ± 11,52 mm, sau 1 ngày 13,51 ± 9,11 mm, sau 1 tuần 13,2 ± 10,03, sau 1 tháng<br /> 13,43 ± 11,71. Kết luận: khô mắt rất phổ biến sau phẫu thuật LASIK, mức độ khô mắt giảm theo<br /> thời gian và tương đối ổn định sau 1 tháng, khô mắt cũng ảnh hưởng đến chất lượng thị lực<br /> sau phẫu thuật. Cần đánh giá khô mắt cho BN được phẫu thuật LASIK và dùng nước mắt nhân<br /> tạo trong thời gian dài sau phẫu thuật<br /> * Từ khóa: Khô mắt; Phẫu thuật LASIK; Laser excimer.<br /> <br /> Dry Eye after LASIK Surgery<br /> Summary<br /> Objectives: To determine the incidence of dry eye after LASIK surgery and its changes<br /> with one month follow-up. Subjects and methods: Participants were 126 eyes of 63 patients,<br /> aged from 18 to 31 years old (mean 22.5 ± 0.43) who had LASIK surgery at the National Institute of<br /> Ophthalmology. Surgery was performed with Nidek EC-5000CX system using a nasal flap<br /> (130 microns). Assessments included subjective complaints of dry eye, visual acuity, refraction,<br /> TBUT, Schirmer I test before surgery and 1 day, 1 week, and 1 month after surgery. Results:<br /> The number of eyes with dry eye symtoms at 1 day, 1 week, and 1 month was 83 (65.9%), 20<br /> (8.7%), and 11 (15.9%), respectively. Mean TBUT was 5.7 ± 3.11 sec before surgery, reduced to<br /> 4.8 ± 1.32 sec at 1 day, 5.41 ± 2.51 sec at 1 week, and 5.5 ± 2.63 sec at 1 month. Schirmer<br /> value before surgery was 14.23 ± 11.52 mm, reduced to 13.51 ± 9.11 mm at 1 day, 13.2 ± 10.03<br /> at 1 day, 13.43 ±11.71 at 1 day. Conclusions: Dry eye was very common after LASIK surgery,<br /> the dry eye level was reduced with time and became stable in one month. It was recommended<br /> to perform dry eye assessment in all patients undergoing LASIK surgery and to use<br /> preservative-free artificial tears for a long time after surgery.<br /> * Key words: Dry eye; Laser in situ keratomileusis; Laser excimer.<br /> * Đại học Y Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Anh (bsducanh@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 16/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/06/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> <br /> 222<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Khô mắt sau phẫu thuật LASIK (laser<br /> in situ keratomileusis) là một tình trạng khá<br /> phổ biến và được nghiên cứu nhiều mặt<br /> như lâm sàng, ảnh hưởng của khô mắt.<br /> Đã có nhiều nghiên cứu nhằm điều chỉnh<br /> phương pháp phẫu thuật cũng như thuốc<br /> điều trị nhằm đem lại chất lượng thị lực<br /> và cuộc sống tốt hơn cho BN [2, 6]. Các<br /> nghiên cứu đánh giá về khô mắt trên thế<br /> giới đều thống nhất về tình trạng khô mắt<br /> sau phẫu thuật, tuy nhiên cũng có nhiều<br /> điểm khác biệt. Nghiên cứu của Ikudo Toda<br /> [5] cho thấy điểm số test fluorescein và rose<br /> bengal giảm sau phẫu thuật, nhưng không<br /> thay đổi trong thời gian 6 tháng. Nghiên cứu<br /> của Edward YW [2] cho thấy kết quả test<br /> Schirmer I và TBUT thay đổi và có xu hướng<br /> cải thiện sau phẫu thuật 1 tháng. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi nhằm: Đánh giá các triệu<br /> chứng khô mắt sau phẫu thuật LASIK và<br /> thay đổi của khô mắt sau phẫu thuật 1 tháng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Những người cận thị hoặc cận thị kèm<br /> theo loạn thị có chỉ định phẫu thuật LASIK<br /> tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2013 2015, không có bệnh mắt và bệnh toàn<br /> thân, có thể gây khô mắt, đảm bảo đến<br /> khám lại trong thời gian 1 tháng.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Phẫu thuật thực hiện trên hệ thống máy<br /> Laser Excimer Nidek EC-5000CX III với<br /> dao Nidek cắt vạt theo hướng ngang, tất cả<br /> BN đều sử dụng vạt độ dày 130 micron.<br /> Sau phẫu thuật, BN dùng thuốc nhỏ mắt<br /> kháng sinh vigamox, fluorometholon 1%,<br /> <br /> tobradex 3 lần/ngày trong 1 tuần sau<br /> phẫu thuật và nước mắt nhân tạo không<br /> có chất bảo quản sodium hyaluronate 0,18%<br /> (vismed) 3 lần/ngày.<br /> Khám đánh giá bao gồm: hỏi BN về<br /> các triệu chứng khô mắt theo 12 câu hỏi<br /> của bảng đánh giá chỉ số khô mắt (OSDI<br /> questionaire), làm test đánh giá khô mắt<br /> (Schirmer I, TBUT) ở các thời điểm trước<br /> phẫu thuật, sau 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng.<br /> Phân loại khô mắt (dựa vào điểm số của<br /> bảng câu hỏi) theo 4 mức: độ 0 (không có<br /> triệu chứng); độ 1 (nhẹ); độ 2 (trung bình);<br /> độ 3 (nặng). Thực hiện test Schirmer I<br /> bằng băng giấy Schirmer đặt vào mặt<br /> trong mi dưới ở vị trí 1/3 ngoài và 1/3 giữa<br /> để không chạm vào giác mạc. Sau 5 phút,<br /> đo độ dài bằng cm đoạn băng giấy bị<br /> thấm ướt. Số đo < 5 mm được coi là khô<br /> mắt. Test TBUT đánh giá thời gian vỡ lớp<br /> màng nước mắt thực hiện ở sinh hiển vi<br /> bằng cách chấm băng giấy fluorescein<br /> vào kết mạc phía dưới, yêu cầu BN chớp<br /> mắt vài lần, sau đó cho BN mở to mắt giữ<br /> cho mắt không chớp, quan sát dưới ánh<br /> sáng xanh coban và đo thời gian từ lần<br /> chớp mắt cuối cùng đến khi xuất hiện<br /> những chấm đen hoặc vệt đen trên lớp<br /> màng nước mắt nhuộm fluorescein, thời<br /> gian TBUT < 10 giây là khô mắt.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm Medcalc<br /> 13.0.6, dùng phương pháp kiểm định Fisher<br /> và test χ2 để so sánh tương quan giữa các<br /> biến định lượng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu gồm 126 mắt của 63 BN,<br /> trong đó 39 nam (61,9%) và 24 nữ (38,1%).<br /> Tuổi từ 18 - 31, trung bình 22,5 ± 0,43 tuổi.<br /> Độ cận thị trước phẫu thuật từ -0,75D đến<br /> 223<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> -7,50D. 72 mắt (57,1%) cận thị -0,75 đến<br /> dưới -2,75D; 31 mắt (24,6%) cận thị từ<br /> -3,00 đến dưới -5,75D; 23 mắt (18,3%)<br /> cận thị từ -6,00D đến -7,50D. Tất cả BN<br /> trong nghiên cứu đều được theo dõi đủ<br /> thời gian 1 tháng.<br /> Bảng 1: Triệu chứng khô mắt.<br /> Thời gian<br /> <br /> Số mắt<br /> <br /> %<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> 12<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> 1 ngày<br /> <br /> 83<br /> <br /> 65,9<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> 20<br /> <br /> 8,7<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 11<br /> <br /> 15,9<br /> <br /> Về triệu chứng khô mắt (dựa theo<br /> điểm số của bảng hỏi OSDI questionaire).<br /> Trước phẫu thuật, 12 mắt có triệu chứng,<br /> tuy nhiên chỉ ở mức độ nhẹ và trung bình,<br /> do đó chúng tôi hướng dẫn cho BN về<br /> khả năng các triệu chứng này có thể nặng<br /> lên sau phẫu thuật, nhưng họ vẫn lựa chọn<br /> phẫu thuật. Sau phẫu thuật 1 ngày, số mắt<br /> có triệu chứng khô tăng lên tới 83 (65,9%),<br /> trong số này có cả 12 mắt đã khô từ<br /> trước phẫu thuật. Sau 1 tuần, số mắt bị<br /> khô đã giảm xuống còn 20 mắt (8,7%),<br /> sau 1 tháng chỉ còn 11 mắt (15,9%).<br /> <br /> Thời gian TBUT trung bình ở các thời<br /> điểm: trước phẫu thuật là 5,7 ± 3,11 giây,<br /> sau 1 ngày giảm xuống 4,8 ± 1,32 giây,<br /> khác biệt so với trước phẫu thuật có ý<br /> nghĩa thống kê (p = 0,003), sau 1 tuần<br /> tăng lên 5,41 ± 2,51 giây (p < 0,0001),<br /> sau 1 tháng tiếp tục tăng lên đến 5,5 ± 2,63<br /> giây (p = 0,52). Nếu tính số mắt có TBUT<br /> < 5 giây thì trước phẫu thuật có 23 mắt<br /> (18,3%), sau 1 ngày có 63 mắt (51,6%),<br /> sau 1 tuần là 43 mắt (34,1%), sau 1 tháng<br /> 51 mắt (40,5%). Chúng tôi chỉ so sánh<br /> khác biệt giữa thời điểm trước và sau<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Thay đổi kết quả test Schirmer I<br /> theo thời gian.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi thời gian TBUT<br /> theo thời gian.<br /> 224<br /> <br /> Test Schirmer I cho kết quả trung bình<br /> trước phẫu thuật 14,23 ± 11,52 mm (5 mắt<br /> có số đo Schirmer trước mổ < 5 mm),<br /> sau 1 ngày giảm xuống 13,51 ± 9,11 mm<br /> (p = 0,58), sau 1 tuần 13,2 ± 10,03 (p = 0,45),<br /> sau một tháng là 13,43 ± 11,71 (p = 0,58).<br /> Số mắt có độ dài thấm ướt băng giấy<br /> < 5 mm ở ngày thứ nhất sau phẫu thuật<br /> là 52 mắt (41,3%), sau 1 tuần 34 mắt<br /> (26,9%) và sau 1 tháng 31 mắt (24,6%).<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> BÀN LUẬN<br /> Khô mắt là một biến chứng phổ biến<br /> sau phẫu thuật LASIK, tỷ lệ khô mắt trong<br /> các báo cáo khác nhau khá nhiều, có thể<br /> từ 4% đến tới 60 - 70% [1, 3, 5, 6, 7, 10].<br /> Mức độ khô mắt thường giảm trong 3<br /> tháng đầu, tuy nhiên một số BN có khô<br /> mắt dai dẳng nhiều năm, ảnh hưởng nhiều<br /> đến thị lực cũng như chất lượng cuộc sống.<br /> Bảng 2: Tỷ lệ khô mắt sau phẫu thuật<br /> LASIK.<br /> Nghiên cứu<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Denoyer (2014)<br /> <br /> 60<br /> <br /> 43%<br /> <br /> De Paiva (2006)<br /> <br /> 35<br /> <br /> 36,4%<br /> <br /> Shoja (2007)<br /> <br /> 95<br /> <br /> 20%<br /> <br /> Donnenfeld (2003)<br /> <br /> 52<br /> <br /> 31%<br /> <br /> Tỷ lệ khô mắt mạn tính sau phẫu thuật<br /> LASIK ở một số nghiên cứu xét về tiêu<br /> chí đánh giá khô mắt giống nhau đều dựa<br /> vào triệu chứng chủ quan, test fluorescein<br /> và test Schirmer I [9].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số đo<br /> test Schirmer đều giảm ở các thời điểm<br /> 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng, kết quả này<br /> hơi khác với nghiên cứu của Edward [2],<br /> trong đó số đo tăng lên sau 1 ngày rồi mới<br /> giảm ở các thời điểm 1 tuần và 1 tháng.<br /> Trong số BN nghiên cứu, 12 mắt đã có<br /> triệu chứng từ trước phẫu thuật, nhưng chỉ<br /> ở mức độ nhẹ, chúng tôi vẫn phẫu thuật<br /> để đáp ứng nhu cầu của BN. Số mắt có<br /> biểu hiện khô mắt tăng lên đáng kể 1 ngày<br /> sau phẫu thuật (65,9%), số này giảm xuống<br /> rõ rệt ở các lần khám sau đó. Sau 1 tháng,<br /> chỉ còn 15,9% có triệu chứng. Lý do tỷ lệ<br /> khô mắt ngay sau phẫu thuật cao có thể<br /> <br /> do biểu mô giác mạc tổn thương và các<br /> sợi thần kinh giác mạc bị cắt đứt khi cắt<br /> vạt, cũng có thể liên quan đến thuốc sử<br /> dụng trong và sau phẫu thuật. Ở thời điểm<br /> 1 ngày sau phẫu thuật, mặc dù tỷ lệ mắt<br /> có triệu chứng cao, nhưng số BN phàn<br /> nàn về triệu chứng rất thấp, có thể do BN<br /> đã hài lòng với thị lực sau phẫu thuật,<br /> chúng tôi chỉ thấy BN kêu ca khi có khó<br /> chịu nhiều hoặc thị lực không ổn định sau<br /> phẫu thuật.<br /> Cả 2 test TBUT và test Schirmer I đều<br /> cho thấy tỷ lệ khô mắt cao ở ngày đầu<br /> tiên sau phẫu thuật và cải thiện ở các thời<br /> điểm sau 1 tuần và 1 tháng. Tuy nhiên,<br /> sau 1 tháng vẫn có một lượng lớn mắt có<br /> thời gian TBUT < 5 giây (40,5%) và test<br /> Schirmer I < 5 mm (24,6%). Kết quả này<br /> tương đối phù hợp với nghiên cứu của<br /> các tác giả khác [1, 2, 4, 5, 9], cho thấy<br /> sau phẫu thuật 1 tháng vẫn còn một tỷ lệ<br /> đáng kể khô mắt. Theo một số nghiên<br /> cứu [2, 6, 10], tỷ lệ này tiếp tục giảm rõ<br /> rệt sau 6 tháng. Ở các thời điểm sau mổ,<br /> số lượng bất thường mắt có kết quả test<br /> Schirmer > 5 mm, có thể do nhiều mắt vẫn<br /> còn kích thích và chảy nước mắt nhiều<br /> sau mổ, do đó làm giảm độ chính xác<br /> của kết quả test Schirmer. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi chưa có điều kiện theo dõi<br /> thời gian dài hơn, nên mới thấy cải thiện<br /> trong thời gian 1 tháng. Nhìn chung, BN ít<br /> phàn nàn về triệu chứng khô mắt sau phẫu<br /> thuật LASIK, chủ yếu phàn nàn về thị lực<br /> không ổn định sau phẫu thuật. Chúng tôi<br /> cho rằng điều này liên quan đến khô mắt<br /> sau phẫu thuật. Đây là vấn đề cần chú ý<br /> ở BN sau mổ, cần đánh giá khô mắt ngay<br /> cả khi BN không phàn nàn về khô mắt,<br /> 225<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> nhưng lại có những khó chịu khác như thị<br /> lực không đạt mức độ dự kiến hoặc thị<br /> lực không ổn định sau phẫu thuật, từ đó<br /> giải thích cho BN và có hướng điều trị<br /> thích hợp để đạt kết quả tốt nhất.<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật LASIK gây một tỷ lệ đáng<br /> kể khô mắt sau phẫu thuật. Triệu chứng<br /> chủ quan cũng như những dấu hiệu khách<br /> quan của khô mắt được cải thiện trong<br /> tháng đầu tiên, tuy nhiên vẫn còn một tỷ<br /> lệ đáng kể khô mắt sau 1 tháng. Khô mắt<br /> gây khó chịu cho BN cũng như gây hiện<br /> tượng thị lực không ổn định sau phẫu thuật.<br /> Cần đánh giá khô mắt sau phẫu thuật<br /> LASIK để có lời khuyên cho BN và sử<br /> dụng nước mắt nhân tạo thích hợp nhằm<br /> nâng cao tỷ lệ BN hài lòng với phẫu thuật.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alxandre Denoyer, Elise Landman, Liem<br /> Trinh et al. Dry eye disease after refractive<br /> surgery-comparative outcomes of small incision<br /> lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology.<br /> 2015, 122, pp.669-676.<br /> 2. Edward YW. Yu, Alfred Leung, Srinivas<br /> Rao, Dennis SC. Lam. Effect of laser In situ<br /> keratomileusis on tear stability. Ophthalmology.<br /> 2000, 107, pp.2131-2135.<br /> <br /> 226<br /> <br /> 3. Eric D. Donnenfeld, Kerry Solomon,<br /> Henry D. Perry, Sima J. Doshi et al. The<br /> Effect of hinge position on corneal sensation<br /> and dry eye after LASIK. Ophthalmology.<br /> 2003, 110, pp.1023-1030.<br /> 4. Cintia S. De Paiva, Zhuo Chen, Douglas<br /> D. Koch et al. The incidence and risk factors<br /> for developing dry eye after myopic LASIK.<br /> Am J Ophthalmol. 2006, 141, pp.438-445.<br /> 5. Guilherme G. Quinto, Walter Camacho<br /> and Ashley Behrens. Postrefractive surgery<br /> dry eye. Current Opinion in Ophthalmology.<br /> 2008, 19, pp.335-341.<br /> 6. Ikuko Toda. Lasik and dry eye.<br /> Comprehensive Ophthalmology Update. 2007, 8,<br /> pp.79-85.<br /> 7. Ikuko Toda, Naoko Asano-Kato, Yoshiko<br /> Komai-Hori, Kazuo Tsubota. Dry eye after<br /> laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol.<br /> 2001, 132, pp.1-7.<br /> 8. Ikuko Toda, Takeshi Ide, Teruki Fukumoto,<br /> Yoshiyuki Ichhashi, Kazuo Tsubota. Combination<br /> therapy with diquafosol tetrasodium and sodium<br /> hyaluronate in patients with dry eye after laser<br /> in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2014,<br /> 157, pp.616-622.<br /> 9. Levitt A, Anat G et al. Chronic dry eye<br /> symptoms after LASIK: parallels and lessons<br /> to be learned from other persistent post-operative<br /> pain disorders. Molecular Pain. 2015, 11, p.21.<br /> 10. Shoja and Besharati. Dry eye after LASIK<br /> for myopia: Incidence and risk factors. European<br /> Journal of Ophthalmology. 2007, 17, pp.1-6.<br /> <br />