Đánh giá nồng độ cf ADN-EBV trong huyết tương trước xạ trị và mối tương quan với các thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ CF ADN-EBV TRONG HUYẾT TƢƠNG<br /> TRƢỚC XẠ TRỊ VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI CÁC THỂ<br /> MÔ BỆNH HỌC VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƢ V M M I HỌNG<br /> Đỗ Trâm Anh1; Nghiêm Đức Thuận1; Hồ Hữu Thọ2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá nồng độ cell-free ADN EBV trong huyết tương trước xạ trị và mối tương<br /> quan với các thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng. Đối tượng và phương pháp:<br /> bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư vòm mũi họng giai đoạn I - IV, có chẩn đoán mô<br /> bệnh học được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu; sử dụng quy trình realtime PCR xét nghiệm<br /> cell-free ADN-EBV trong máu ngoại vi với độ nhạy cao, với ngưỡng phát hiện 25 copies/ml<br /> huyết tương. Kết quả: 50 bệnh nhân được làm xét nghiệm định lượng nồng độ cell-free ADN-EBV<br /> trong huyết tương trước xạ trị: 49 bệnh nhân (98%) dương tính, nồng độ cell-free ADN-EBV<br /> 4<br /> 5<br /> trung bình 1,14 x 10 (0 - 1,4 x 10 ) copies/ml. Mối tương quan giữa nồng độ cell-free ADN-EBV<br /> huyết tương với chẩn đoán TNMs: giai đoạn bệnh càng muộn hay di căn hạch cổ càng nhiều,<br /> nồng độ cell-free ADN-EBV trong huyết tương càng cao, sự tương quan này có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: nồng độ cell-free ADN-EBV huyết tương có mối liên quan với tình trạng di căn hạch cổ,<br /> giai đoạn và thể mô bệnh học của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng.<br /> * Từ khoá: Ung thư vòm mũi họng; Cell-free ADN-EBV; Mô bệnh học; Giai đoạn bệnh.<br /> <br /> Evaluation of cf DNA-EBV Levels in Plasma before Radiotherapy<br /> and the Correlation with Histopathology, Disease Stage of<br /> Nasopharyngeal Carcinoma<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate serum cf DNA-EBV levels in plasma before radiotherapy and the<br /> correlation with histopathology, disease stage of nasopharyngeal carcinoma patients. Subjects<br /> and methods: Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma was confirmed by histopathology of<br /> nasopharyngeal biop sies; cf DNA-EBV in peripheral blood was detected using a sensitive technique<br /> of realtime PCR with the detection limit of 25 copies/mL of plasma. Results: 50 patients were<br /> tested cf DNA-EBV serum level plasma before radiotherapy, 49 patients (98%) were positive and<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Trâm Anh (tramanhdo3110@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/10/2018<br /> <br /> 102<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> had 1.14 x 10 (0 - 1.4 x 10 ) copies/mL DNA-EBV average serum. The correlation between the<br /> plasma cf DNA-EBV level and TNMs diagnosis: The rate of patients with high DNA-EBV positive<br /> levels was positively correlated with the higher disease stages with metastatic lymphadenopathy,<br /> and the correlation was statistically significant with p < 0.05. Conclusion: Plasma cf DNA-EBV<br /> level is correlated with node metastases, disease stages, and histopathology of nasopharyngeal<br /> carcinoma patients.<br /> * Keywords: Nasopharyngeal carcinoma; cf DNA-EBV; Histopathology; Disease stage.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là<br /> bệnh ác tính xuất phát từ lớp biểu mô phủ<br /> vùng vòm họng, đây là một trong những<br /> loại ung thư phổ biến hay gặp ở Việt Nam<br /> và các nước Đông Nam Á [6]. Bệnh đứng<br /> hàng đầu trong các bệnh ung thư vùng<br /> đầu mặt cổ và là một trong 5 loại ung thư<br /> phổ biến nhất ở nước ta. Trên thế giới,<br /> hàng năm có khoảng 80.000 trường hợp<br /> mới mắc. Phía nam Trung Quốc, tỷ lệ mắc<br /> cao (25 trường hợp/100.000 dân/năm),<br /> trong khi ở Mỹ và châu Âu tỷ lệ này thấp<br /> hơn (0,5 - 2/100.000 dân [7]. Tỷ lệ mắc<br /> bệnh UTVMH cao ở nam giới, độ tuổi từ<br /> 40 - 60, UTVMH có liên quan đến nhiều<br /> yếu tố như địa lý, chủng tộc, thói quen<br /> sinh hoạt và đặc biệt là vai trò sinh bệnh<br /> học của Epstein Barr Virus (EBV) trong<br /> UTVMH [1]. Việc sử dụng các xét nghiệm<br /> phát hiện kháng thể chống lại EBV để<br /> chẩn đoán sớm và sàng lọc bệnh UTVMH<br /> đã tiến hành ở một vài khu vực. Tuy nhiên,<br /> các xét nghiệm thường âm tính ở thể ung<br /> thư biểu mô tế bào vảy của UTVMH và<br /> các bệnh ung thư đầu cổ khác. Vì vậy,<br /> EBV là một dấu ấn sinh học để chẩn đoán<br /> sớm bệnh. Ở Việt Nam đã có một số<br /> nghiên cứu về xuất hiện EBV trong mô<br /> sinh thiết khối UTVMH, tuy nhiên chưa<br /> <br /> có nghiên cứu nào cụ thể về nồng độ<br /> cell-free ADN-EBV (cf ADN-EBV) trong<br /> huyết tương bệnh nhân (BN) UTVMH với<br /> các thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh và<br /> biến đổi nồng độ này trong quá trình xạ<br /> trị. Với mục đích góp phần đưa xét nghiệm<br /> định lượng nồng độ cf ADN-EBV vào<br /> chẩn đoán sớm, điều trị và tiên lượng<br /> bệnh UTVMH tại Việt Nam, nghiên cứu<br /> được thực hiện với mục tiêu: Đánh giá<br /> nồng độ cf ADN-EBV trước xạ trị và mối<br /> liên quan với các thể mô bệnh học và giai<br /> đoạn bệnh UTVMH, từ đó giúp tiên lượng,<br /> đánh giá kết quả điều trị bệnh UTVMH.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN được chẩn đoán UTVMH và điều trị<br /> tại Trung tâm Y học Hạt nhân, Bệnh viện K<br /> Trung ương từ tháng 1 - 2017 đến 1 - 2018.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - Được chẩn đoán xác định UTVMH<br /> bằng mô bệnh học.<br /> - Chưa được điều trị.<br /> - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.<br /> - BN đồng ý hợp tác nghiên cứu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường<br /> hợp có can thiệp.<br /> 103<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> * Khám lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> - Hỏi bệnh:<br /> + Khai thác tiền sử bản thân BN và gia<br /> đình liên quan đến ung thư, lý do vào viện.<br /> + Dựa vào các triệu chứng cơ năng:<br /> ngạt mũi, khịt khạc nhày lẫn máu, xì ra nhày<br /> lẫn máu, ù tai, đau nửa đầu, nghe kém,<br /> viêm tai giữa thanh dịch, liệt dây thần kinh<br /> sọ não.<br /> - Thăm khám: sau khi lập bệnh án và<br /> khai thác các triệu chứng cơ năng, đánh<br /> giá các triệu chứng thực thể, nội soi tai<br /> mũi họng cho thấy:<br /> + Vị trí khối u: thành sau trên, thành bên,<br /> thành dưới.<br /> + Kích thước khối u.<br /> <br /> nhạy cao đã được chúng tôi thiết lập và<br /> mô tả chi tiết trong công bố gần đây [12],<br /> bao gồm các bước sau:<br /> - Chuẩn bị mẫu máu: mẫu máu tĩnh<br /> mạch ngoại vi với thể tích 5 ml/lần lấy vào<br /> ống chứa chất chống đông K2 EDTA.<br /> - Trong vòng 6 giờ sau lấy, vận chuyển<br /> mẫu máu đến labo, tách huyết tương<br /> bằng ly tâm 1.500 g trong 10 phút và<br /> chuyển sang tuýp nhựa polypropylen.<br /> - Tách chiết ADN-EBV từ huyết tương<br /> theo quy trình: tách chiết ADN huyết<br /> tương bằng bộ kít Anapure DNA/RNA<br /> Viral Mini với quy trình cải tiến, đồng thời<br /> bổ sung lượng Viral Lysis buffer và<br /> Proteinase K.<br /> <br /> + Hình ảnh đại thể: sùi, loét, thâm nhiễm,<br /> hoại tử chảy máu.<br /> <br /> - Đánh giá kỹ thuật realtime PCR tối<br /> ưu trên bộ panel mẫu chuẩn quốc tế.<br /> <br /> + Lan tràn khối u: mũi xoang, họng<br /> miệng, nền sọ, hố chân bướm hàm.<br /> <br /> Độ nhạy của kỹ thuật realtime PCR tối<br /> ưu phát hiện cf ADN-EBV đánh giá chất<br /> lượng trên bộ panel mẫu chuẩn của<br /> Đại học Hồng Kông, kết quả thu được từ<br /> kỹ thuật realtime PCR tối ưu có độ đặc<br /> hiệu cao (chứng âm không cho tín hiệu<br /> khuếch đại) và có khả năng phát hiện<br /> mẫu ADN của EBV có nồng độ thấp nhất<br /> trong bộ panel mẫu chuẩn quốc tế. Kết quả<br /> xét nghiệm với 10 lần lặp lại cho thấy<br /> ngưỡng phát hiện của kỹ thuật realtime PCR<br /> tối ưu là 25 copies/ml huyết tương [12].<br /> <br /> + Khám hạch cổ: vị trí, kích thước, mật<br /> độ, màu sắc da.<br /> + Sinh thiết khối u chẩn đoán mô<br /> bệnh học.<br /> + Chẩn đoán tế bào học nếu có hạch cổ.<br /> + Chẩn đoán hình ảnh: MRI, CT-scanner<br /> đầu mặt cổ, PET/CT.<br /> + Chẩn đoán giai đoạn TNM theo phân<br /> loại AJCC (2010) của WHO.<br /> + Kết quả xét nghiệm ADN-EBV trong<br /> huyết tương trước điều trị.<br /> * Định lượng nồng độ cf ADN-EBV<br /> huyết tương:<br /> Xác định nồng độ cf ADN-EBV huyết<br /> tương bằng kỹ thuật realtime PCR với độ<br /> 104<br /> <br /> * Xử lý số liệu:<br /> Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> 20.0, so sánh các đại lượng định tính<br /> bằng thuật toán 2, khảo sát khác biệt về<br /> giá trị trung bình bằng kiểm định Mann Whitney.<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC, 2010).<br /> Chẩn đoán TNMs<br /> <br /> Theo kích thước hạch (N)<br /> <br /> Theo kích thước khối u (T)<br /> <br /> Theo di căn xa (M)<br /> <br /> Chẩn đoán TNMs<br /> <br /> (n = 50)<br /> <br /> %<br /> <br /> No, Nx<br /> <br /> 16<br /> <br /> 32<br /> <br /> N1<br /> <br /> 15<br /> <br /> 30<br /> <br /> N2<br /> <br /> 16<br /> <br /> 32<br /> <br /> N3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6<br /> <br /> T1<br /> <br /> 16<br /> <br /> 32<br /> <br /> T2<br /> <br /> 16<br /> <br /> 32<br /> <br /> T3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6<br /> <br /> T4<br /> <br /> 15<br /> <br /> 30<br /> <br /> M0<br /> <br /> 48<br /> <br /> 96<br /> <br /> M1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> I<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> II<br /> <br /> 15<br /> <br /> 30<br /> <br /> III<br /> <br /> 11<br /> <br /> 22<br /> <br /> IV<br /> <br /> 18<br /> <br /> 36<br /> <br /> Đánh giá theo khối u nguyên phát, đa số BN thuộc giai đoạn T1, T2 và T4. Đánh giá<br /> theo hạch vùng, đa số BN thuộc giai đoạn N1, N0, N2. Đánh giá theo di căn xa, đa số<br /> BN thuộc giai đoạn M0. Đánh giá theo giai đoạn: gặp nhiều ở giai đoạn IV (36%) và giai<br /> đoạn II (30%) theo chẩn đoán TNM.<br /> * Chẩn đoán mô bệnh học khối u nguyên phát vòm mũi họng:<br /> Týp I (ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa): 1 BN (2%); týp II (ung thư biểu mô dạng<br /> biểu bì không sừng hóa): 2 BN (4%); týp III (ung thư biểu mô không biệt hóa): 47 BN (94%).<br /> * Nồng độ cf ADN-EBV trong huyết tương: âm tính: 1 BN (2%); dương tính: 49 BN (98%);<br /> số bản copies trung bình: 1,14 x 104.<br /> Bảng 2: Mối tương quan giữa nồng độ cf AND-EBV huyết tương với chẩn đoán T và<br /> chẩn đoán N.<br /> < 25 copies/ml<br /> <br /> Chẩn đoán TNMs<br /> <br /> Theo kích thước u (T)<br /> <br /> Theo kích thước hạch (N)<br /> <br /> ≥ 25 copies/ml<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> T1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 14<br /> <br /> 87,5<br /> <br /> 16<br /> <br /> T2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,8<br /> <br /> 13<br /> <br /> 81,2<br /> <br /> 16<br /> <br /> T3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 100<br /> <br /> 3<br /> <br /> T4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 15<br /> <br /> 100<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nx, N0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 38,5<br /> <br /> 8<br /> <br /> 61,5<br /> <br /> 13<br /> <br /> N1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 15<br /> <br /> 100<br /> <br /> 15<br /> <br /> N2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> 16<br /> <br /> N3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 100<br /> <br /> 3<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,324<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> 105<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> - Mối tương quan giữa nồng độ cf ADN-EBV với giai đoạn T: giai đoạn T1 và T2 có<br /> nồng độ ≥ 25 copies/ml là 87,5% và 81,2%; giai đoạn T3 và T4 đều ≥ 25 copies/ml<br /> (100%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.<br /> - Mối tương quan giữa nồng độ cf ADN-EBV với giai đoạn N: giai đoạn N1, N2, N3<br /> đều ≥ 25 copies/ml (100%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.<br /> Bảng 3: Mối tương quan giữa nồng độ cf ADN-EBV huyết tương với giai đoạn bệnh.<br /> Nồng độ ADN-EBV<br /> huyết tƣơng<br /> <br /> Giai đoạn I<br /> <br /> Giai đoạn II<br /> <br /> Giai đoạn III<br /> <br /> Giai đoạn IV<br /> <br /> < 25 copies/ml<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> ≥ 25 copies/ml<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12<br /> <br /> 11<br /> <br /> 18<br /> <br /> 1048<br /> <br /> 3985<br /> <br /> 19554<br /> <br /> 16102<br /> <br /> (13 - 5.990)<br /> <br /> (0 - 39.000)<br /> <br /> (119 - 114.000)<br /> <br /> (156 - 140.000)<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,036<br /> <br /> Nồng độ trung bình<br /> <br /> Trước điều trị, 100% BN UTVMH giai đoạn III - IV có nồng độ cf ADN-EBV huyết<br /> tương ≥ 25 copies/ml. Nồng độ trung bình có sự khác biệt rõ rệt, tăng cao ở giai<br /> đoạn III, IV so với giai đoạn I, II. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 4: Mối tương quan giữa nồng độ cf ADN-EBV huyết tương với mô bệnh học.<br /> Nồng độ ADN-EBV<br /> huyết tƣơng<br /> <br /> Týp 1<br /> <br /> Týp 2<br /> <br /> Týp 3<br /> <br /> < 25 copies/ml<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> ≥ 25 copies/ml<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 43<br /> <br /> Nồng độ trung bình<br /> <br /> 22<br /> <br /> 798<br /> <br /> 12.115<br /> <br /> (156 - 1.440)<br /> <br /> (0 - 140.000)<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,009<br /> <br /> Đa số mô bệnh học của BN UTVMH là ung thư biểu mô không biệt hoá (týp 3) với<br /> nồng độ cf ADN-EBV huyết tương tăng cao ở thể mô bệnh học týp 2, týp 3. Sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> BÀN LUẬN<br /> Mối liên quan giữa EBV và UTVMH<br /> được chứng minh qua các phản ứng<br /> huyết thanh miễn dịch, qua phản ứng<br /> PCR phát hiện sự hiện diện của EBV<br /> trong máu, nước bọt và trong mô sinh<br /> thiết khối u của BN UTVMH. Năm 1998,<br /> Mutirangura và CS đã phát hiện cf ADN-EBV<br /> 106<br /> <br /> lưu hành trong máu ngoại vi của BN<br /> UTVMH [8] mà không xuất hiện ở 82 đối<br /> tượng trong nhóm chứng khỏe mạnh,<br /> mặc dù có tới 95% người trong nhóm<br /> chứng khỏe mạnh đã từng bị nhiễm EBV.<br /> Như vậy, EBV thâm nhiễm vào tế bào<br /> lympho B ở thể tiềm ẩn, có thể không giải<br /> phóng cf ADN-EBV tự do ra huyết tương,<br /> vì thế không gây hiện tượng dương tính giả.<br /> <br />