Đặt stent trực tiếp hẹp thân chính động mạch vành trái: Nhân trường hợp đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hẹp thân chính động mạch vành (ĐMV) trái không được bảo vệ (unprotected left main stenosis) là một bệnh lý ĐMV nặng và trầm trọng mà các bác sĩ (BS) tim mạch thường ít nhận ra trên lâm sàng. Bài viết trình bày nhân trường hợp đặt stent trực tiếp hẹp thân chính động mạch vành trái.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặt stent trực tiếp hẹp thân chính động mạch vành trái: Nhân trường hợp đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 không tìm thấy điều này trong kết quả nghiên TÀI LIỆU THAM KHẢO cứu của chúng tôi những người chăm sóc trẻ 1. Lê Vũ Anh (2006), "Tình hình chấn thương và bỏng có được nhận thông tin về sơ cứu bỏng thì các yếu tố ảnh hưởng ở trẻ dưới 18 tuổi tại 6 tinh thực hành sơ cứu bỏng đạt 71,4% so với người Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Trị, Thừa Thiên không được nhận thông tin sơ cứu bỏng chỉ đạt Huế, cần Thơ, Đồng Tháp", Tạp chí Y tế Công cộng. 5(5), tr. 27. 28,6% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa 2. Vũ Mạnh Độ (2008), "Nhận xét chăm sóc sơ cứu thống kê với p >0,05. bỏng ban đầu người bệnh bỏng đến khám và điều trị Kiến thức là yếu tố tác động trực tiếp tới thực tại khoa Chấn thương bệnh viện ĐK Nam Định hành; Nếu kiến thức về tai nạn bỏng và cách 10/2006 ‐ 08/2007", Nâng cao sức khỏe người Việt. 3. Thái Quang Hùng (2006), "Dịch tể học chấn phòng tránh, sơ cứu chưa đúng và chưa đầy đủ, thương do bỏng ở bệnh nhân nhập viện điều trị tại sẽ trở thành rào cản dẫn đến sự chậm trễ trong bệnh viện Daklak 1998 ‐ 2002", Tạp chí Y tế Công sơ cứu ban đầu và tiếp cận dịch vụ y tế để có cộng. 3(3), tr. 23-26. thể hạn chế tử vong và phòng tránh biến chứng. 4. Nguyễn Như Lâm, Phạm Hồ Điệp và Chu Anh Tuấn (2015), "Đánh giá thực trạng sơ cấp cứu, V. KẾT LUẬN vận chuyển bệnh nhân bỏng hàng loạt tại các một Thực hành sơ cứu bỏng tại nhà của người dân số cơ sở y tế", Tạp chí Y học thảm họa và bỏng. 2 5. Nguyễn Thị Hải Lê và các cộng sự. (2017), tỉnh Bình Định còn thấp; số người có thực hành "Mối liên quan giữa tiếp cận với truyền thông và sơ cứu bỏng cho trẻ ở mức độ đạt chiếm 23%. Có kiến thức phòng lây nhiễm HPV ở phụ nữ 15-49 mối liên quan giữa kiến thức của những người tuổi: Kết quả từ một can thiệp tại Chí Linh, Hải chăm sóc trẻ và thực hành sơ cứu bỏng tại nhà Dương", Tạp chí Y học dự phòng. 27(5), tr. 177-185. 6. Lâm Thị Thu Tâm, Susan Norwood và Trần cho trẻ; những người có kiến thức ở mức độ đạt Thiện Trung (2013), "Kiến thức và thái độ của thì thực hành sơ cứu bỏng đạt cao hơn gấp 4,2 người dân về sơ cứu bỏng tại quận Tân Phú, thành lần so với những người kiến thức ở mức độ không phố Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chi đạt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 SUMMARY creatinine 0.7mg%, đường huyết 153mg%, điện DIRECT STENTING IN UNPROTECTED LEFT giải đồ máu Na 141mEg/l, Kali 3.8mEg/l, Ca MAIN STENOSIS 4.2mEg/l, Cl 107mEg/l, men tim trong giới hạn Unprotected left main stenosis is a severe, bình thường. disastrous coronary artery disease which is not easy to BN đã được chẩn đoán cơn đau thắt ngực be recognized in clinical practice. Either long-term or không ổn định, nguy cơ trung bình và được điều short-term prognosis will be not good if not treated. trị với Enoxaparin 40mg 2 lần/ngày tiêm dưới da, Coronary artery bypass surgery is an effective, standard treatment of unprotected left main stenosis. aspirin 100mg/ngày, clopidogrel 75mg/ngày, Percuteanous coronary intervention (PCI) of bisoprolol 5mg/ngày, nitrat tác dụng ngắn và unprotected left main stenosis is still controversial. thuốc an thần nhẹ. Tình trạng BN có cải thiện ít. Recent progresses in technique and equipment, Sau đó, BN được chụp ĐMV chọn lọc ngày including development of newly designed stents and 27/08/2002 qua đường ĐM đùi phải với ống technique of direct stenting, have brought unprotected thông JL4, JR4 (5F) cho kết quả là hẹp 70% left main stenosis to the forefront of interventional cardiology and have made it feasible, not an absolute đoạn đầu thân chính ĐMV trái, sang thương dài contraindication of PCI. At Cho Ray hospital, we have 8mm, bờ đều, đồng tâm, không huyết khối. been successful in treating some cases of unprotected left main stenosis by direct stenting. The direct stenting of unprotected left main stenosis might be feasible with a favorable outcome in selected patients I. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, sinh năm 1956, nghề nghiệp buôn bán ở Bình thuận, nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ rẫy ngày 26 /08 /2002 vì đau ngực. Bệnh sử ghi nhận khoảng một tháng gần đây, BN thường xuất hiện các cơn đau tức vùng trước ngực, liên quan đến gắng sức hoặc khi lo lắng buồn phiền, nghỉ ngơi nằm yên thì giảm. Cơn đau thường xuất hiện về buổi sáng, ngắn kéo dài vài phút. Hôm nay BN đau nhiều làm BN muốn Hình 1. Điện tâm đồ (01/08/2002) xỉu, vã mồ hôi nên đến khám và nhập BV Nhân dân 115, sau đó được chuyển sang BV Chợ Rẫy. Khám lâm sàng cho thấy BN tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 140/90 mmHg, mạch đều 80 lần/ phút. Da niêm hồng, không khó thở, tĩnh mạch cảnh xẹp, dấu xơ mỡ động mạch âm tính. Mỏm tim ở khoảng liên sườn 4 trong đường trung đòn trái 1 cm, phổi trong, gan không sờ chạm. Các cơ quan khác không thấy bất thường. Tiền căn của BN có phát hiện Tăng huyết áp gần 2 năm nay, HA cao nhất 160/100 mmHg, điều trị không liên tục ở trạm y tế địa phương. Tiền căn gia đình có cha bị tăng huyết áp. Hình 2. XQ tim phổi thẳng Điện tâm đồ ngày 26/08/2002 ghi nhận nhịp BN được quyết định can thiệp ĐMV trái bằng xoang, tần số 60 lần/ phút, đoạn ST đi ngang và Catheter JL4 (6F). Chúng tôi đã dùng hai dây chênh xuống 1 mm kèm sóng T âm tính ở các dẫn mềm 0.014” đi qua sang thương vào hai chuyển đạo DI, aVL, V2-5; đọạn ST chênh lên nhánh ĐM liên thất trước và ĐM mũ. Tiếp theo, nhẹ ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF. Xquang tim chúng tôi đưa trực tiếp stent BX Sonic 3.5x8 mm phổi bình thường. Siêu âm tim cho thấy các qua tổn thương thân chính ĐMV trái, canh chính buồng tim không lớn, các van tim bình thường, xác vị trí và đặt stent thật nhanh trong vòng 15 chức năng co bóp cơ tim tốt, không thấy rối loạn giây với áp lực bơm bóng 14 atm. Chụp kiểm tra vận động vùng, phân suất tống máu EF 82%. thấy tái tạo hoàn toàn tổn thương thân chính Xét nghiệm máu cho kết quả hồng cầu (hẹp tồn lưu là 0%) và dòng máu thông tốt. BN 3480000/mm3, Hct 30.6%, Hb 9.7g%, bạch cầu hết đau ngực, xuất viện sau1 tuần chụp kiểm tra 8060/mm3, tiểu cầu 209000/mm3, BUN 6 mg%, ĐMV sau một tháng không thấy tái hẹp. 146
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 biến chứng tử vong do chụp ĐMV ở BN bị Hẹp thân chính ĐMV trái là 0.94%, đặc biệt khi BN có chức năng thất trái giảm nặng EF 50% thân chính Hoa Kỳ năm 1993 cũng đã khẳng định). Sau đó, ĐMV trái, hiện tượng “damping” áp lực khi cài với sự phát triển nhanh chóng và ngày càng tinh ống thông vào ĐMV trái, chụp không chọn lọc vi của Tim mạch học can thiệp, các dụng cụ can xoang Valsalva trái thấy hẹp rõ hoặc thuốc cản thiệp ĐMV qua da ngày càng được chế tạo tinh quang không dội ngược ra xoang Valsalva khi xảo hơn như ống thông can thiệp nhỏ hơn bơm. Tuy nhiên, phải cẩn thận khi chụp ĐMV vì (5,6,7F), ống thông can thiệp có khả năng tưới 147
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 máu ĐMV (perfusion catheter), bóng nong ĐMV Ban đầu, O’Keefe và cộng sự vào năm 1989 có đường kính nhỏ hơn nhiều, dây dẫn mềm đa đã nong bóng sang thương Hẹp thân chính ĐMV năng hơn và đặc biệt quan trọng là sự sử dụng trái không có bảo vệ ở 33 BN thì tỉ lệ tử vong stent trong can thiệp ĐMV. Một số nhà nghiên trong lúc nằm viện ghi nhận là 9,1%, tỉ lệ BN cứu đã thực hiện can thiệp Hẹp thân chính ĐMV còn sống sau 3 năm là 36%. Với kết quả tương trái không có bảo vệ ở một số BN từ chối phẫu đối đáng khích lệ của tác giả O’Keefe như vậy, thuật bắc cầu hoặc do tình trạng bệnh kèm theo một số nhà tim mạch học can thịêp đã thực hiện không cho phép như tuổi tác quá cao, suy tim một số công trình nghiên cứu nhỏ về nong bóng nặng, suy thận, blốc A-V cao độ … đơn thuần Hẹp thân chính ĐMV trái chưa có bảo vệ và các kết quả khả quan (bảng 3). Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng tim mạch nặng trong 3 năm (%) ở một số nghiên cứu ban đầu nong bóng đơn thuần trong Hẹp thân chính ĐMV trái không có bảo vệ (1) Số lượng Tỉ lệ NMCT Tỉ lệ tái tưới máu Tỉ lệ tái tưới máu Nghiên cứu BN cấp ĐMV bằng PTCA ĐMV bằng CABG Stertzer và cs(1985) 11 0 55 45 O’Keefe và cs(1989) 33 8 23 23 Eldar và cs(1991) 8 0 25 13 Từ năm 1986- 1997, các nhà tim mạch học ức chế thụ thể IIb–IIIa thì nhiều nhà tim mạch Nhật Bản gồm K. Kosuga, T. Nakamura, H. học can thiệp trên thế giới như S. J. Park, M. K. Tamai… đã thực hiện nong bóng thành công Hẹp Hong, C. W. Lee, M. Leon, M. Nobuyoshi, Y. thân chính ĐMV trái không có bảo vệ ở 107 bệnh Yoshida, J. Popma… đã làm cuộc cách mạng nhân với kết quả tỉ lệ thành công >95%, tỉ lệ tử ngoạn mục trong can thiệp Hẹp thân chính ĐMV vong trong thời gian nằn BV 0%, tỉ lệ tử vong trái không có bảo vệ với tỉ lệ thành công rất cao sau 30 ngày chỉ còn 3,6%, tỉ lệ BN còn sống sau và tỉ lệ biến chứng tim mạch nặng (MACE) và tỉ 5 năm cải thiện rất nhiều 77,5%, mặc dầu tỉ lệ lệ tái hẹp thấp: tỉ lệ thành công 98–100%, tỉ lệ tái hẹp khá cao 40% cần phải tái tưới máu lại biến chứng tim mạch nặng (MACE) khoảng 2%, ĐMV qua nong bóng hoặc mổ bắc cầu.(5) tỉ lệ tái hẹp sau 6 tháng xấp xỉ 20% (bảng 4). Do Vào cuối thập niên 90, kỹ thuật đặt stent đó, nong và đặt stent thân chính ĐMV trái trở ĐMV cùng với sự sử dụng rộng rãi các thuốc thành điều trị chủ yếu trong can thiệp Hẹp thân chống huyết khối như heparine và thuốc chống chính ĐMV trái không có bảo vệ.(3,4 kết tập tiểu cầu Ticlopidine, Clopidogrel, thuốc Bảng 4: Bảng kết quả điều trị can thiệp nong & đặt stent Hẹp thân chính ĐMV trái không có bảo vệ (1) Số Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ tái Tỉ lệ Tỉ lệ tái Nghiên cứu Năm lượng thành chết/ NMCT/ thông sống 1 hẹp 6 BN công BV 30 ngày ĐMV năm tháng R. Kornowski (2) 1994-1996 88 98 0 13 15 78 15 S Park,Y. 81,9 1995-2001 270 98,9 0 2,2 16,7 21 Yhoshida (4) +/- 2,4 M. Silvestri và cs (6) 1999- 2001 140 100 3 1 17,4 90-97 17,4 BV Chợ Rẫy 1999-2003 6 100 0 0 0 83,33 - 4-Vai trò của Đặt stent trực tiếp (Direct trong can thiệp ĐMV ngày càng phát triển. Ngày stentint) trong Hẹp thân chính ĐMV trái nay, stent được sử dụng trong 80-90% các không được bảo vệ: Từ năm 1978, A Gruenzig trường hợp can thiệp ĐMV. Kỹ thuật chế tạo và đã nong ĐMV bằng bóng lần đầu tiên trên thế đặt stent ngày càng được cải tiến bởi nhiều nhà giới. Tuy nhiên, chụp và nong bóng ĐMV (PTCA) nghiên cứu trên thế giới như S. Colombo, S. vẫn rủi ro những biến chứng tim mạch nặng Nakamura… (MACE) như tắc cấp ĐMV, huyết khối ĐMV, Kỹ thuật đặt stent với áp lực cao (12+/-3atm) NMCT cấp, tử vong… chiếm tỉ lệ còn cao khoảng cùng với sự sử dụng các thuốc chống kết tập 4-5%. Năm 1987, U. Sigward, J. Puel đã dùng tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể IIb-IIIa, thuốc stent để đặt vào ĐMV nhằm ngăn ngừa và điều chống huyết khối đả cải thiện đáng kể kết quả trị các biến chứng cấp của nong bóng ĐMV như trước mắt và lâu dài của kỹ thuật Nong và đặt bóc tách ĐMV. Từ đó trở đi, kỹ thuật đặt stent stent ĐMV. Các BS tim mạch học can thiệp có 148
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 thể can thiệp các tổn thương ĐMV phức tạp hơn công vòng 30 tháng (type B2, C) với kết quả rất tốt như hẹp lổ xuất ngày phát (Ostium), hẹp cầu nối ĐMV, tắc mãn tính A. Colombo, C. 96% 0% - (CTO), tổn thương chia đôi (Bifurcation) … Briguori và cs.(7) Ban đầu, kỹ thuật đặt stent kinh điển thường D.Carrie’, J. Puel và 98,3% 1,7% 5,3% phải dùng một bóng nong trước để sang thương cs (8) ĐMV rộng ra, sau đó đặt stent vào vị trí sang Hamon và cs 96% 2,5% - thương đó nên kỹ thuật này sẽ dùng nhiều dụng Võ thành Nhân và cs 96,05% 0 - cụ hơn, mất nhiều thời gian hơn và thời gian thủ thuật kéo dài hơn, thuốc cản quang sử dụng V. KẾT LUẬN nhiều hơn, đặc biệt đôi khi sẽ bị các biến chứng Đặt stent trực tiếp Hẹp thân chính ĐMV trái cấp xảy ra sau khi nong bóng như bóc tách ĐMV, chưa được bảo vệ nếu được chọn lựa BN cẩn thận chậm dòng chảy ĐMV… Với sự phát triển nhanh là một phương pháp điều trị tốt căn bệnh nguy của kỹ thuật chế tạo các dụng cụ ngày càng tinh hiểm này với ít biến chứng trầm trọng và tiên vi hơn thì hệ thống đưa stent có khẩu kính rất bé lượng lâu dài rất tốt. Trong tương lai, đặt stent (Profile) và mảnh mai nên dễ dàng đưa tới vị trí Hẹp thân chính ĐMV trái chưa được bảo vệ có thể tổn thương mà không cần nong ĐMV trước. Đây là một phương pháp tốt thay thế cho phẫu thuật là kỹ thuật Đặt stent trực tiếp (Direct Stenting). bắc cầu nối trên một số BN, đặc biệt các BN có Từ năm 1997, các nhà tim mạch học can thiệp ở nguy cơ cao khi làm phẫu thuật trên tim. Châu Âu bắt đầu sử dụng kỹ thuật này trong can Tuy nhiên, do tính chất phức tạp và trầm thiệp ĐMV. Dần dần, kỹ thuật này được nghiên trọng của bệnh lý này, đặt stent Hẹp thân chính cứu và phổ biến nhiều nơi trên thế giới. Theo ĐMV trái chưa được bảo vệ chỉ nên thực hiện ở nghiên cứu của các tác giả H. R. Figulla, A. những phòng thông tim được trang bị đầy đủ Colombo, J. Puel, D. Carrie… thì tỉ lệ thành công dụng cụ và phương tiện hồi sức tốt. Bên cạnh của kỹ thuật Đặt stent trực tiếp rất cao 98,3%, tỉ đó, cần phải có một êkip can thiệp vững vàng, lệ các biến chứng tim mạch nặng (MACE) gồm nhiều kinh nghiệm. Nếu không, phương pháp chết, đau ngực tái phá, NMCT cấp, suy tim, tỉ lệ điều trị này sẽ đưa tới những hậu quả nghiêm tái tưới máu lại thấp 5,3%, Thêm vào đó, theo trọng cho BN. tác giả A. Colombo thì kỹ thuật Đặt stent trực TÀI LIỆU THAM KHẢO tiếp làm giảm đáng kể thời gian tiếp xúc tia xạ 1. Keeley E.C., Ellis S., Grines C.: Left main và thời gian làm thủ thuật: thời gian làm thủ Coronary Intervention in Interventional thuật giảm 30%, thời gian xạ tia giảm 25%, số Cardiovascular Medicine Principle and Practice 2nd lượng thuốc cản quang giảm 28% và cuối cùng 2002 by Churchill Livingstone: 635- 647 2. Kornowski R., Popma J. et al: Impact of stents giá thành giảm 41% (bảng 5, 6). Đây là một on clinical outcomes in percutanneous left main điểm rất quan trọng đối với nền y tế nước ta. coronary artery revascularization. Am J Cardio Chúng ta cố gắng phải đưa kỹ thuật cao, chuyên l998; 82: 32-37. sâu vào phục vụ người dân nhưng với giá cả phải 3. Park S. J., Hong M. K., Lee W. C., Mintz G. S.: chăng, vừa túi tiền của BN. Elective stenting of Unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1054- 60. Kỹ thuật Đặt stent trực tiếp còn làm giảm thời 4. S.J Park, Y. Yoshida, M. Nobuyoshi et al: Long gian thiếu máu cơ tim trong lúc bơm bóng khi term (three-year) Outcomes after Stenting of rút ngắn còn 10-15 giây. Điều này đặc biệt quan Unprotected left main coronary stenosis in patients trọng trong các nhóm BN nặng như suy chức with normal left ventricular function. The Am J Cardiol 2003; 91: 12- 16. năng thất trái nặng EF