Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ CƠ HEN

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: 1. Nêu được các yếu tố thúc đẩy cơn hen. 2. Mô tả được các tính chất của cơn hen nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng. 3. Nêu được các yếu tố nguy cơ tử vong do hen. 4. Nêu được các nguyên tắc điều trị cắt cơn hen. 5. Nêu được các điều trị cắt cơn hen. Các cơn hen là những đợt cấp hay bán cấp của gia tăng sự khó thở, ho, khò khè, nặng ngực. Các cơn hen đặc trưng bởi giảm lưu lượng khí thì thở ra được phản ánh qua...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ CƠ HEN

101
ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN ( Management of Asthma Exacerbations ) Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc caùc yeáu toá thuùc ñaåy côn hen. 2. Moâ taû ñöôïc caùc tính chaát cuûa côn hen nheï, trung bình, naëng vaø raát naëng. 3. Neâu ñöôïc caùc yeáu toá nguy cô töû vong do hen. 4. Neâu ñöôïc caùc nguyeân taéc ñieàu trò caét côn hen. 5. Neâu ñöôïc caùc ñieàu trò caét côn hen. Caùc côn hen laø nhöõng ñôït caáp hay baùn caáp cuûa gia taêng söï khoù thôû, ho, khoø kheø, naëng ngöïc. Caùc côn hen ñaëc tröng bôûi giaûm löu löôïng khí thì thôû ra ñöôïc phaûn aùnh qua giaûm FEV1 hay PEF. Caùc chæ soá naøy ñaùng tin caäy hôn caùc trieäu chöùng laâm saøng trong ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa côn hen. Tuy nhieân, caùc trieäu chöùng laâm saøng nhaïy hôn trong ñaùnh giaù khôûi phaùt cuûa côn hen. Möùc ñoä traàm troïng cuûa côn hen coù theå thay ñoåi töø nheï ñeán doïa töû vong. Dieãn bieán xaáu cuûa côn hen thöôøng töø vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy nhöng cuõng coù theå chæ trong vaøi phuùt. Caùc yeáu toá thuùc ñaåy côn hen:  Nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp treân.  Tieáp xuùc vôùi caùc dò öùng nguyeân trong moâi tröôøng hay ngheà nghieäp.  Thuoác Aspirin vaø caùc thuoác khaùng vieâm non-steroid.  Gaéng söùc, stress… I-ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA CÔN HEN: ( Baûng I ) Phaân ñoä naëng cuûa côn hen döïa vaøo: 1. Caùc trieäu chöùng cô naêng. 2. Caùc trieäu chöùng thöïc theå. 3. Caùc ñaùnh giaù caän laâm saøng chöùc naêng hoâ haáp. Löu yù: khoâng nhaát thieát taát caû caùc chæ soá ñaùnh giaù cuûa moät möùc ñoä naëng hieän dieän 102
ñoàng thôøi treân moät beänh nhaân. II-CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ TÖÛ VONG DO HEN: 1. Tieàn caên coù caùc côn hen naëng. 2. Tieàn caên coù laàn ñaët noäi khí quaûn ñieàu trò hen. 3. Tieàn caên coù côn hen phaûi nhaäp khoa saên soùc tích cöïc ñieàu trò ( ICU ). 4. Coù ít nhaát 2 laàn phaûi nhaäp vieän ñieàu trò hen trong naêm tröôùc ñoù. 5. Coù ít nhaát 3 laàn caáp cöùu côn hen trong naêm tröôùc ñoù. 6. Nhaäp vieän hay caáp cöùu hen trong thaùng tröôùc. 7. Caàn duøng > 2 loï thuoác hít giaõn pheá quaûn nhoùm 2-KTGC / thaùng. 8. Coù caùc beänh naëng ñi keøm. 9. Coù caùc beänh taâm thaàn hay caùc vaán ñeà taâm lyù. 10. Tình traïng kinh teá thaáp. III-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN TAÏI NHAØ: ( Höôùng daãn beänh nhaân töï ñaùnh giaù vaø ñieàu trò ) Muïc ñích cuûa ñieàu trò côn hen taïi nhaø laø ñieàu trò sôùm, traùnh ñeå côn hen chuyeån thaønh naëng. Beänh nhaân hen caàn ñöôïc höôùng daãn:  Caùc trieäu chöùng cuûa côn hen: khoù thôû, ho, khoø kheø, naëng ngöïc.  Töï theo doõi Löu löôïng ñænh.  Phöông phaùp töï ñieàu trò vaø theo doõi.  Caùc daáu hieäu caàn phaûi ñi khaùm beänh. Taát caû caùc côn hen, khoâng keå möùc ñoä naëng, neân duøng thuoác 2-KTGC 2 – 4 puffs x 3 laàn moãi 20 phuùt HOAËC 1 laàn xoâng khí dung. Ñieàu trò tieáp theo seõ tuøy thuoäc vaøo ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu. Do söï hoài phuïc cuûa côn hen xaåy ra daàn daàn neân caàn tieáp tuïc ñieàu trò cho ñeán khi caùc trieäu chöùng vaø PEF oån ñònh. 103
Beänh nhaân neân ñi khaùm beänh ngay neáu: 1. Coù caùc trieäu chöùng cuûa côn hen naëng. 2. Khoâng coù caûi thieän nhanh. 3. Caùc trieäu chöùng naëng theâm. 4. Caàn duøng thuoác giaõn pheá quaûn lieàu cao. ( Sô ñoà ñieàu trò côn hen taïi nhaø ) IV-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN TAÏI BEÄNH VIEÄN: A-ÑAÙNH GIAÙ LAÂM SAØNG CÔN HEN: 1-Ñaùnh giaù ñoä naëng côn Hen ( Baûng I ). Löu yù:  Ran pheá quaûn khoâng ñaùng tin caäy trong ñaùnh giaù möùc ñoä taéc ngheõn ñöôøng daãn khí. Taéc ngheõn ñöôøng daãn khí naëng coù theå khoâng nghe ñöôïc ran.  PaCO2 bình thöôøng laø daáu hieäu taéc ngheõn naëng ñöôøng daãn khí vaø coù nguy cô suy hoâ haáp. 2-Tìm caùc yeáu toá nguy cô töû vong do hen. 3-Chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp. 4-Tìm caùc beänh khaùc coù aûnh höôûng ñeán hen: Vieâm muõi, vieâm muõi dò öùng, vieâm xoang. 5-Tìm caùc bieán chöùng cuûa hen: vieâm phoåi, traøn khí maøng phoåi, traøn khí trung thaát. 6-Theo doõi ñieàu trò: Caàn theo doõi vaø ñaùnh giaù caùc trieäu chöùng trong thôøi gian ñieàu trò. Neân theo doõi PEF hay FEV1 tröôùc vaø 15 – 20 phuùt trong nhöõng laàn ñieàu trò thuoác giaõn pheá quaûn trong côn hen caáp. Neáu coù caûi thieän laâm saøng thì PEF hay FEV1 ño ít nhaát 1 laàn / ngaøy cho ñeán khi coù caûi thieän. Neáu PEF hay FEV1 < 30% giaù trò döï ñoaùn vaø caûi thieän < 10% sau ñieàu trò thuoác giaõn pheá quaûn hay caùc giaù trò giao ñoäng nhieàu trong ngaøy gôïi yù khaû naêng beänh dieãn tieán naëng. 104
B-MUÏC ÑÍCH ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN: 1-Giaûm caùc trieäu chöùng cuûa taéc ngheõn ñöôøng daãn khí, can thieäp sôùm ñeå giaûm möùc ñoä naëng vaø thôøi gian cuûa côn hen vaø ñieàu chænh caùc roái loaïn sinh lyù do côn hen gaây ra. 2-Ngaên ngöøa côn hen taùi phaùt. C-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN NHEÏ: Côn hen nheï ñaëc tröng bôûi thay ñoåi nheï chöùc naêng ñöôøng daãn khí ( PEF > 80% ) vaø bieåu hieän laâm saøng vôùi caùc trieäu chöùng nheï. Phaàn lôùn caùc côn hen nheï coù ñaùp öùng nhanh vaø duy trì oån ñònh vôùi caùc thuoác 2-KTGC taùc duïng ngaén ñôn thuaàn. Tuy vaäy, caàn tieáp tuïc ñieàu trò vôùi caùc thuoác - KTGC taùc duïng ngaén moãi 3 – 4 giôø trong 24 – 48 giôø. Neáu beänh nhaân ñang duøng thuoác corticosteroid hít thì neân taêng gaáp ñoâi lieàu duøng haèng ngaøy cho ñeán khi PEF veà bình thöôøng hay veà giaù trò toát nhaát cuûa beänh nhaân. Coù theå duøng corticosteroid uoáng neáu laâm saøng khoâng ñaùp öùng nhanh, caùc trieäu chöùng côn hen nheï coøn keùo daøi maëc duø ñaõ taêng lieàu corticosteroid hít hay neáu beänh nhaân ñang duøng corticosteroid uoáng. D-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN TRUNG BÌNH: Ñaëc tröng cuûa côn hen trung bình laø PEF töø 60% - 80%. Moät soá tröôøng hôïp hen trung bình coù theå ñieàu trò taïi nhaø nhöng haàu heát tröôøng hôïp caàn ñieàu trò vaø theo doõi taïi beänh vieän vaø caàn phoái hôïp thuoác 2-KTGC vôùi corticosteroid uoáng. E-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN NAËNG: Caùc côn hen naëng caàn ñöôïc ñieàu trò caøng sôùm caøng toát. Beänh söû vaø khaùm thöïc theå chi tieát cuõng nhö caùc caän laâm saøng coù theå thöïc hieän sau khi baét ñaàu ñieàu trò. Côn hen naëng caàn ñieàu trò ngay vôùi thôû oxy, 2-KTGC taùc duïng ngaén lieàu cao vaø corticosteroid ñöôøng tónh maïch. Neân ñaùnh giaù laïi laâm saøng sau lieàu thuoác giaõn pheá quaûn hít ñaàu tieân vaø sau khi hít theâm 3 lieàu ( 60 – 90 phuùt sau khi baét ñaàu ñieàu trò ). Ñaùnh giaù ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu giuùp döï ñoaùn nhu caàu caàn nhaäp vieän hôn laø döïa vaøo möùc ñoä naëng cuûa beänh nhaân khi môùi ñeán khaùm beänh. Quyeát ñònh nhaäp vieän theo doõi vaø ñieàu trò tieáp döïa vaøo thôøi gian vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa caùc trieäu chöùng, möùc ñoä taéc ngheõn ñöôøng daãn khí, 105
ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu vaø beänh nhaân coù thuoäc nhoùm nguy cô cao. Sau ñieàu trò ban ñaàu neáu PEF hay FEV1 70% döï ñoaùn hay trò soá toát nhaát cuûa beänh nhaân thì coù theå tieáp tuïc ñieàu trò taïi nhaø. F-ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN RAÁT NAËNG: Côn hen raát naëng thöôøng laø haäu quaû cuûa tình traïng taéc ngheõn ñöôøng daãn khí traàm troïng ( co thaét cô trôn ñöôøng daãn khí, phuø neà nieâm maïc, taêng tieát vaø taéc ñaøm nhôùt ) vaø meät moûi cô hoâ haáp. Beänh nhaân caàn ñaët noäi khí quaûn vaø thoâng khí cô hoïc vaø ñieàu trò taïi khoa saên soùc tích cöïc ( ICU ). V-CAÙC THUOÁC ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN: ( Baûng II ) 1-OXY: Taát caû caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa côn hen trung bình ñeán naëng caàn cho thôû oxy cho ñeán khi ñaùnh giaù ñöôïc chính xaùc tình traïng oxy trong maùu ñoäng maïch. Neáu coù giaûm oxy maùu ( SaO2 90% hay PaO2 > 60mmHg. Neáu beänh nhaân coù thai hay coù beänh lyù tim maïch caàn duy trì SaO2 > 95%. Oxy coù theå cung caáp qua cannula muõi hay qua maët naï vôùi löu löôïng 3 – 5 L / phuùt. Tröôøng hôïp côn hen raát naëng caàn ñaët noäi khí quaûn vaø thoâng khí cô hoïc. 2-CAÙC THUOÁC GIAÕN PHEÁ QUAÛN: Laø caùc thuoác chính trong ñieàu trò côn hen. a-Caùc thuoác Kích thích 2 taùc duïng ngaén: Laø thuoác chính trong ñieàu trò côn hen. Neân duøng qua ñöôøng khí dung hay daïng hít vôùi duïng cuï hít ñònh lieàu (MDI ) keát hôïp vôùi buoàng ñeäm vì cho hieäu quaû giaõn pheá quaûn nhanh hôn vôùi lieàu thaáp hôn maø ít taùc duïng phuï hôn so vôùi ñöôøng uoáng hay ñöôøng tieâm. Neáu khoâng coù saün thuoác hít coù theå duøng qua ñöôøng uoáng. Coù theå phoái hôïp vôùi daïng tieâm tónh maïch neáu khoâng ñaùp öùng vôùi ñöôøng khí dung lieàu cao hay lieân tuïc. Tuy vaäy, caàn chuù yù caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác khi duøng ñöôøng 106
toaøn thaân. Salmeterol laø thuoác Kích thích 2 taùc duïng daøi khoâng phaûi laø thuoác chính trong ñieàu trò caét côn hen. Epinephrine chæ neân duøng neáu khoâng coù saün caùc daïng thuoác Kích thích 2 taùc duïng ngaén ( uoáng vaø tieâm )vì coù nhieàu taùc duïng phuï, nhaát laø neáu beänh nhaân coù giaûm oxy maùu. b-Caùc thuoác khaùng cholinergic: Coù hieäu quaû hoã trôï cho caùc thuoác 2-KTGC trong ñieàu trò caét côn hen.  Coù theå duøng trong tröôøng hôïp côn hen trung bình ñeán naëng.  c-Methylxanthines: Thöôøng ít duøng trong ñieàu trò côn hen vì hieäu quaû giaõn pheá quaûn keùm hôn caùc thuoác 2-KTGC maø coù nhieàu taùc duïng phuï hôn. d-Corticosteroids: Laø thuoác khaùng vieâm quan troïng nhaát vaø coù hieäu quaû trong ñieàu trò côn hen. o Laøm taêng toác ñoä giaûi quyeát taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp vaø ngaên ngöøa taùi phaùt. o Corticosteroid hít: Ñoái vôùi caùc côn hen nheï, neáu beänh nhaân chöa duøng corticosteroid hít tröôùc ñoù thì neân duøng ngay. Neáu beänh nhaân ñang duøng thì neân taêng lieàu. Corticosteroid ñöôøng toaøn thaân: duøng trong tröôøng hôïp côn hen trung bình ñeán naëng. Lieàu -2 KTGC ban ñaàu khoâng ñaït ñöôïc hieäu quaû caûi thieän keùo daøi. o Côn hen vaãn tieán trieån maëc duø beänh nhaân ñaõ duøng glucocorticosteroid uoáng. o o Caùc côn hen tröôùc cuûa beänh nhaân caàn duøng glucocorticosteroid ñeå kieåm soaùt côn hen. Glucocorticosteroid duøng qua ñöôøng uoáng thöôøng cho hieäu quaû töông ñöông khl duøng qua ñöôøng tónh maïch nhöng reû tieàn hôn . Duøng qua ñöôøng tónh maïch coù theå cho neáu beänh nhaân coù saün ñöôøng truyeàn hoaëc coù beänh lyù laøm giaûm haáp thu thuoác qua ñöôøng tieâu hoùa hoaëc ñeå giöõ troáng daï daøy khi caàn ñaët noäi khí quaûn. Glucocorticosteroid caàn ít nhaát 4 giôø ñeå coù hieäu quaû treân laâm saøng . Lieàu duøng: 107
Methylprednisolone 60-80 mg /ngaøy. Hoaëc hydrocortison 300-400 mg/ ngaøy Thôøi gian ñieàu trò thöôøng töø 10-14 ngaøy. e- Caùc ñieàu trò khaùc:  Khaùng sinh: khoâng duøng thöôøng quy trong côn hen tröø khi coù caùc trieäu chöùng vieâm phoåi hoaëc beänh nhaân soát vaø khaïc ñaøm muû.  Caùc thuoác tan ñaøm ( mucolytic ) khoâng coù hieäu quaû trong ñieàu trò côn hen. Maët khaùc, trong côn hen naëng, coù theå laøm ho nhieàu hôn vaø laøm traàm troïng theâm tình traïng taéc ngheõn ñöôøng daãn khí.  Khoâng duøng caùc thuoác an thaàn trong côn hen.  Caùc thuoác khaùng histamin vaø vaät lyù trò lieäu loàng ngöïc trong côn hen khoâng cho thaáy coù hieäu quaû. 108