ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN NGANGVỚI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ – MŨI

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị tắc lệ quản ngang bằng phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones và phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ghép sụn kết mạc mi trên. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên có đối chứng trên 24 bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng. Kết quả được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I và bơm rửa ống. Kết quả: Tỉ lệ thành công trong lô...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN NGANGVỚI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ – MŨI

ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN NGANG VỚI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ – MŨI Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị tắc lệ quản ngang bằng phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones và phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ghép sụn kết mạc mi trên. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên có đối chứng trên 24 bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng. Kết quả được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I và bơm rửa ống. Kết quả: Tỉ lệ thành công trong lô nghiên c ứu dùng sụn kết mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi là 66,7%, không có biến chứng do sự di chuyển của ống. Tỉ lệ thành công trong lô chứng là 25%, 100% bệnh nhân trong lô chứng điều bị biến chứng. Kết luận: Phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với sụn kết mạc mi trên đã hạn chế được biến chứng do sự di chuyển của ống gây nên. Có thể xem đây là một thành công của phẫu thuật nhưng cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn và thời gian lâu hơn.
ABSTRACT TREATMENT CANALICULAR OBSTRUCTION WITH CONJUNCTIVODACRYOCYSTORHINOSTOMY Nguyen Thanh Nam, Le Minh Thong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 4 – 2008: 222 – 226 Objectives: To control the canalicular obstructions treatment by using Jones tubes or tarsoautoconjunctival autograft in conjunctivldacryocystorhinostomy. Method: A control non-randomized clinical trial was performed 24 patients. The patients were followed 1 week, 1 month, 3 months, 6 months 9 months postoperation. Results were evaluated on 3 criteria: epiphora, Jones I dye test, injective Jones tube. Results: The conjunctivodacryocystorhinostomy with using tarsoconjunctival autograft had high successful rate (66.7%) compared to control (25%) and no complication for hypermobiling of Jones tube. All control group patients had complication. Conclusions:Conjunctivodacryocystorhinostomy with tarsoconjunctival graft limited the complication for hypermobiling of Jones. Studies with larger
population and longer follow-up should be undertaken to confirm the advantages of the technique.
ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như: điểm lệ, lệ quản ngang, lệ quản chung hoặc tắc hệ thống lệ quản dưới như: túi lệ ống lệ mũi. Trong đó chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang điều trị khá khó khăn và phức tạp và là một thách thức đối với các nhà Nhãn Khoa thế giới cũng như các nhà Nhãn Khoa Việt Nam. Phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jomes là một tiêu chuẩn phẫu thuật để điều trị tắc lệ quản ngang. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao nhưng vấn đề gặp phải là vị trí và chức năng của ống. Biến chứng là hậu quả của việc ống di chuyển quá mức như mất ống lệch ống, kích thích ống tại chỗ như: tắc ống, viêm kết mạc, u hạt, biến chứng làm bệnh nhân khó chịu như: hơi thở hôi, song thị, vỡ ống. Những biến chứng này đòi hỏi phải phẫu thuật lại để thay ống. Đường hầm có thể tắc 24 giờ sau khi mất ống, do đó ống phải được đặt vĩnh viễn. Campbell(3) và cộng sự, Leones và cộng sự(6) dùng niêm mạc môi làm cầu nối dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi. Ống sẽ lấy đi sau 6 tháng để lại đường hầm được lót niêm mạc rất phù hợp với sinh lý tự nhiên của con người và không còn biến chứng do ống gây ra nữa. Tại Việt Nam chỉ có một báo cáo của tác giả Nguyễn Xuân Trường là ghép tĩnh mạc hiển trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi, nhưng mới chỉ thức hiện trên 10 bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn(1). Từ đó đến nay, chưa có them công trình nghiên cứu nào về điều trị chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang.
Tại Bệnh Viện Mắt Tp. HCM bệnh nhân bị chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang đến khám ngày càng nhiều. Đứng trước tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu thăm dò dùng phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones cổ điển và dùng sụn kết mạc tự thân làm cầu nối dẫn lưu mước mắt từ hồ lệ đến mũi để đánh giá kết quả bước đầu của hai phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh Viện Mắt Tp.HCM với triệu chứng chảy nước mắt và được chẩn đoán là tắc lệ quản ngang từ năm 2004 đến năm 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tắc lệ quản sau chấn thương. - Tắc lệ quản bẩm sinh. - Tắc lệ quản tự phát. - Tắc lệ quản sau viêm nhiễm. - Tắc lệ quản do thông lệ quản nhiều lần. - Tiêu chuẩn loại trừ
Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong. - Sẹo bỏng gây mất cấu trúc của hồ lệ. - Viêm túi lệ kinh niên. - Tắc ống lệ mũi. - U bướu vùng túi lệ. - Sẹo kết mạc mi trên. - Bệnh lý Tai Mũi Họng gây cản trở phẫu thuật như: đang viêm - xoang, viêm mũi, vẹo vách ngăn nặng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, có đối chứng. Lô nghiên cứu Sử dụng sụn kết mạc mi trên kết hợp với ống Jones trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi. Lô chứng
Sử dụng ống Jones đơn thuần trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi Kỷ thuật mổ Phương pháp phẫu thuật của 2 lô hoàn toàn giống nhau ngoại trừ lô nghiên cứu có lấy sụn kết mạc mi trên bên mắt lành để cuộn quanh ống Jones vơi mặt niêm mạc quay vào trong làm cầu nối dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi. Tại mi trên mắt lành - Gây tê tại chỗ. - Lấy sụn kết mạc mi trên 9x14mm, lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mi trên - Khâu sụn kết mạc này lại với mặt niêm mạc quay vào trong bằng chỉ vircyl 8.0. Ống sụn kết mạc này bao quanh ống Jones silicones. Tại góc trong mắt bệnh - Gây tê thần kinh mũi ngoài 2ml xylocaine 2%, gây tê thần kinh dưới hốc 3ml xylocaine 2%. - Rạch da vùng góc trong 2 cm. - Bộc lộ dây chằng mi trong và máng lệ.
- Khoan xương 15x15 mm. - Tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ hình chữ u. - Tại cục lệ mắt bệnh. - Nhỏ tê tại chỗ bằng dicaine 1%. - Rạch cục lệ bằng máy đốt điện ở 1/3 ngoài và 2/3 trong của cục lệ. - Dùng kéo thẳng làm đường hầm từ cục lệ đến túi lệ nghiêng một góc 45 độ. - Nong rộng đường hầm. - Đưa ống sụn kết mạc từ cục lệ qua đường hầm đến túi lệ vào khoang mũi. - Khâu thân ống sụn kết mạc vào mô xung quanh túi lệ. - Khâu vạt niêm mạc mũi vài niêm mạc túi lệ. - Khâu đầu ngoài ống sụn kết mạc vào niêm mạc cục lệ bằng vircyl 8.0. - Khâu da. - Bơm rửa ống nước thông xuống miệng tốt, kết thúc phẫu thuật. Đánh gía kết quả Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 9
tháng. Đánh giá kết quả dựa vào 3 tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I, và bơm rửa ống. Chảy nước mắt có 3 mức độ: Hết chảy nước mắt: C0 Chảy ít hơn trước mổ: C1 Chảy như trước mổ hoặc nhiều hơn: C2 Thử nghiệm Jones I: Dương tính: D Âm tính: A Bơm rửa: Thông: T Không thông: KT Kết quả phẫu thuật - Thành công: C0 – C1, D, T - Thất bại: C2, A, KT KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả phẫu thuật theo thời gian
P thành công thất bại N % N % 1 tuần Lô 12 0 0 0 nghiên cứu Lô 12 0 0 0 chứng 1 tháng Lô 12 100 0 0 P= nghiên 0,478 cứu
P thành công thất bại N % N % Lô 10 83,3 2 16,7 chứng 3 THÁNG Lô 12 100 0 0 P=0,037 nghiên cứu Lô 7 58,3 5 41,7 chứng 6 THÁNG
P thành công thất bại N % N % Lô 8 66,7 4 33,3 P=0,220 nghiên cứu Lô 4 33,3 8 66,7 chứng 9 THÁNG Lô 8 66,7 4 33,3 P=0,1 nghiên cứu Lô 3 25 9 75 chứng Theo thời gian kết quả phẫu thuật giảm dần do biến chứng xảy ra, nhưng ở lô
nghiên cứu từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9 kết quả không giảm nữa, trong khi đó ở lô chứng từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9 kết quả phẫu thuật vẫn tiếp tục giảm do biến chứng vẫn còn tiếp tục xảy ra. Kết quả sau lần thăm khám cuối cùng ở lô nghiên cứu là 66,7%%, ở lô chứng là 25% và sự khác biệt này không ý nghĩa thống kê với p = 0,1. Sự khác biệt không ý nghĩa thống kê có lẽ do mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa phát hiện ra sự khác biệt. Theo các nghiên cứu ở nước ngoài, kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi cổ điển với ống Jones thay đổi từ 40% đến 100%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tại sao có sự khác biệt lớn như vậy. Tỉ lệ thành công cao là do khi có biến chứng gây thất bại cho phẫu thuật thì mổ lại cho đến khi thành công. Còn kết quả thấp là do tác giả chỉ tính kết quả sau lần phẫu thuật đầu tiên, khi có biến chứng mất ống hoặc lệch ống gây tắc đường hầm thì xem như thất bại. Nissen có kết quả thành công là 57% cho rằng khi bệnh nhân bị biến chứng do sự di chuyển của ống khi đến khám thì đường hầm đã bị tắc do khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa, không phải bệnh nhân nào cũng sẵn sàng phẫu thuật lại mỗi khi có biến chứng. Như vậy kết quả phẫu thuật sau lần mổ đầu tiên là đáng tin cậy. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tính thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên, mỗi khi có biến chứng gây tắc đường hầm thì xem như thất bại. Kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ghép sụn kết mạc mi trên qua thời gian theo dõi 9 tháng với kết quả thành cống là 66,7%. Đây là nghiên cứu có số lượng bệnh nhân rút ống đầy đủ so với các nghiên cứu khác. Campbell phẫu thuật 11 trường
hợp nhưng chỉ rút ống 4 trường hợp và đường hầm hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi. Can I(1) phẫu thuật 14 trường hợp và rút ống 11 trường hợp nhưng chỉ có 2 trường hợp đường hầm hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi. Biến chứng phẫu thuật Tổng số các loại biến chứng lô nghiên lô chứng cứu N % N % Mất 0 0 4 33,3 P=0,093 ống Lệch 0 0 3 25 P=0,217 ống Tắc 0 0 1 8,3 P=1 ống
U hạt 0 0 1 8,3 P=1 Viêm 2 16,7 3 25 P=1 kết mạc Thở 0 0 1 8,3 P=1 hôi Thoái 4 33,3 0 0 P=0,093 hoá ghép Bệnh nhân ở lô nghiên cứu không bị biến chứng do sự di chuyển quá mức của ống gây ra như mất ống, lệch ống. Có thể xem đây là một thành công ngoạn mục của nghiên cứu, vì đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm hạn chế sự di chuyển của ống như: cải tiến ống Jones có chỗ phình thứ 2. Cột chỉ ở cổ ống Jones, tráng lớp Medpor bên ngoài ống Jones, nhưng chỉ hạn chế được phần nào biến chứng của ống. Biến chứng xảy ra ở lô nghiên cứu và lô chứng khác biệt không ý nghĩa thống kê có lẻ do số lượng bệnh nhân còn quá ít nên chưa phát hiện ra sự khác biệt. Biến chứng thường xuyên xảy ra nhất gây thất bại cho phẫu thuật trong lô chứng là sự di chuyển quá mức của ống sẽ gây ra mất ống và lệch ống. Mất ống là do
bệnh nhân hắt hơi, sổ mũi mà quên dùng tay bịt góc trong và nhắm mắt lại. Lệch ống là do bệnh nhân hằng ngày phải vệ sinh ống bằng cách hít nước ngang qua ống, nếu hít mạnh quá sẽ làm lệch ống. Tắc ống là do tình trạng viêm kết mạc làm chất tiết vào ống gây bít ống nếu không vệ sinh ống cẩn thận sẽ làm tắc ống và có hơi thở hôi. Biến chứng quan trọng nhất ở lô nghiên cứu là thoái hóa ghép làm cho phẫu thuật thất bại. Thoái hóa ghép một phần là do ghép tự do sụn kết mạc mi trên, một phần là do sự hình thành sẹo nơi lỗ xương nên khi rút ống thì đường hầm được lót niêm mạc bị sự co thắt của mô xung quanh làm tắc đường hầm. Biến chứng xảy ra theo thời gian biến chứng không biến P chứng N % N % 1 tuần Lô 0 0 12 100 nghiên cứu
Lô 0 0 12 100 chứng 1 tháng Lô 0 0 12 100 P=0,478 nghiên cứu Lô 2 16,7 10 83,3 chứng 3 tháng Lô 2 16,7 10 83,3 P=0,036 nghiên cứu Lô 8 66,7 4 33,3 chứng
6 tháng Lô 6 50 6 50 P=0,069 nghiên cứu Lô 11 91,7 1 8,3 chứng 9 tháng Lô 6 50 6 50 P=0,014 nghiên cứu Lô 12 100 0 0 chứng Từ tuần thứ 1 đến tháng thứ 1 lô nghiên cứu không xảy ra biến chứng, trong khi đó ở lô chứng xảy ra 16,7% biến chứng. Sang tháng thứ 3 lô nghiên cứu xảy ra 16,7% biến chứng, lô chứng xảy ra 66,7% biến chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p = 0,036). Tháng thứ 6 lô nghiên cứu xảy ra 50% biến chứng, lô chứng xảy ra 91,7% biến chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không ý nghĩa thống kê (p=0,069). Tháng 9 lô nghiên cứu vẫn có 50% biến chứng trong khi đó lô chứng xảy ra 100% biến chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,014. Số liệu thu được cho thấy ở lô chứng tất cả 100% bệnh nhân đều có biến chứng, mặc dù phẫu thuật có thành công thì vẫn có biến chứng viêm kết mạc và hơi thở hôi làm bệnh nhân khó chịu và không tự tin trong cuộc sống. Ở lô nghiên cứu chỉ 50% có biến chứng. KẾT LUẬN Phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với sụn kết mạc mi trên đã hạn chế được biến chứng do sự di chuyển của ống gây nên. Có thể xem đây là một thành công của phẫu thuật nhưng cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn và thời gian lâu hơn.