BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC
PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ HỮU TRÌ
ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG VÀ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
GÃY CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG
ĐA TẦNG
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ túi phình động mạch não là một bệnh lý cấp tính, ngày
càng gặp nhiều ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo ước tính có
khoảng 5% dân số có ít nhất 1 túi phình động mạch não và 0,2% các
túi phình này vỡ mỗi năm, trong đó 85-95% là túi phình thuộc hệ
động mạch cảnh trong. Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của
các phương tiện chẩn đoán trước mổ kính hiển vi, các dụng cụ vi
phẫu cũng như kiến thức ngày càng sâu sắc về giải phẫu và sinh lý
nên phẫu thuật ít xâm lấn được áp dụng trong mổ bệnh lý phình động
mạch não vỡ với đường kính mở xương sọ khoảng 2,5-3 cm. Đường
mổ này có ưu điểm hơn so với đường mổ trán thái dương là: làm
giảm sang chấn não, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian phẫu thuật và phục
hồi sau mổ, là phẫu thuật mới và là xu hướng của phẫu thuật thần
kinh thế giới. Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật còn phụ thuộc rất
nhiều yếu tố như: sự hiểu biết về các kỹ thuật xử lý mạch máu não,
các đường mổ tùy thuộc vào từng vị trí của túi phình, sự chính xác
trong chẩn đoán, chọn lựa bệnh nhân, chỉ định cũng như đánh giá các
biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật...Do đó, phẫu
thuật này vẫn còn ít cơ sở thực hiện được, với mong muốn góp phần
điều trị có hiệu quả bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít
xâm lấn” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ được chỉ định điều trị phẫu thuật ít xâm
lấn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi
phình hệ động mạch cảnh trong vỡ tại Bệnh viện Bạch Mai.
4
Đóng góp mới của luận án:
Đề tài luận án đã mô tả một cách hệ thống, chi tiết về đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động mạch cảnh trong
vỡ được chỉ định điều trị phẫu thuật ít xâm lấn.
Góp phần làm sáng tỏ vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
trong việc chẩn đoán vị trí, đánh giá sau can thiệp loại bỏ túi phình.
Áp dụng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hiệu quả tốt
trong trường hợp túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ có tình trạng
lâm sàng trước mổ tốt: từ độ I-III theo phân độ WFNS và chảy máu
dưới nhện từ độ 1-3 theo phân độ Fisher trên cắt lớp vi tính.
Bố cục của luận án: luận án gồm 125 trang. Trong đó có 39
bảng, 15 hình và 8 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng
quan tài liệu (33 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (27 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (26 trang); chương 4:
bàn luận (34 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang); danh mục
các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1
trang); tài liệu tham khảo (163 tài liệu gồm; 18 tài liệu tiếng Việt, 145
tài liệu tiếng Anh); các phụ lục.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử điều nghiên cứu
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Thuật ngữ phình động mạch não có nguồn gốc từ Hy Lạp:
ana- phía trên, euros: mở rộng ra, anaeuros: kéo dãn. Galien (1656) là
người đầu tiên sử dụng thuật ngữ aneurysma vào từ điển y khoa
chính chức. Brock M. và Dietz H. (1978) mô tả đường mở sọ nhỏ
trán bên trong phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong, và cho
rằng phẫu thuật này dễ dàng thực hiện với chiều dài đường mổ 6-8
5
cm. Lindert E.V. và Perneczky (1998) báo cáo kinh nghiệm đầu tiên
về mở sọ ít xâm lấn trên trần ổ mắt trong điều trị 197 túi phình động
mạch não, trong đó có 39 bệnh nhân đa túi phình được phẫu thuật
bằng 1 đường mổ.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Phẫu thuật phình động mạch não được thực hiện đầu tiên năm
1962 bởi Nguyễn Thường Xuân. Phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị
túi phình vòng tuần hoàn trước được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện
Việt Đức bởi Nguyễn Thế Hào năm 2012. Năm 2017, Trần Kim
Tuyến báo cáo “20 trường hợp điều trị túi phình động mạch thông
trước qua trần ổ mắt”.
1.2. Giải phẫu hệ động mạch cảnh trong
Hệ động mạch cảnh trong gồm hai động mạch cảnh trong
phải và trái, cấp máu chính cho hai bán cầu đại não. Bouthilier (1996)
chia động mạch cảnh trong thành 5 đoạn: đoạn cổ, trong xương đá,
xoang hang, quanh mỏm yên trước và đoạn trên mỏm yên trước.
Đoạn trên mỏm yên trước bắt đầu từ chỗ đi vào khoang dưới nhện và
cho ra các nhánh chính là: động mạch mắt, động mạch yên trên, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước và kết thúc tại vị trí
phân chia thành động mạch não trước và động mạch não giữa bên
dưới chất thủng trước.
1.3. Đặc điểm của túi phình
Tần suất túi phình động mạch não theo các nghiên cứu phẫu
tích xác thay đổi từ 0,2-7,9%. Tuổi thường gặp: 40-60, và vỡ túi
phình giới nữ gấp 1,5 lần giới nam.
Túi phình hệ động mạch cảnh trong chiếm từ 85-95% các túi
phình nội sọ. Tỷ lệ một túi phình là 70-75%, đa túi phình 25-30%.
Phân loại túi phình theo hình dạng có 3 loại căn bản: hình túi,
6
hình thoi và phình bóc tách. Phình hình túi chiếm 90%.
Phân loại theo kích thước: túi phình <10 mm: loại nhỏ, 10-25
mm: loại lớn, >25 mm: loại khổng lồ. Hơn 90% túi phình có đường
kính nhỏ hơn 10 mm. Các túi phình khổng lồ chỉ chiếm 3-5%.
Nguyên nhân hình thành túi phình: là do tính yếu của thành
động mạch não và do tác động áp lực của dòng máu não.
1.4. Lâm sàng vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong
1.4.1. Thể chảy máu dưới màng nhện điển hình
Đây là biến chứng hay gặp nhất của vỡ túi phình động mạch
não chiếm 85% các trường hợp, với các biểu hiện lâm sàng như:
Đau đầu dữ dội, đột ngột, như “sét đánh” thường dưới 1
phút, có thể kéo dài đến vài giờ. Đau đầu là triệu chứng rất quan
trọng và khá phổ biến từ 74-85,3%.
Mất tri giác đột ngột và tạm thời gặp khoảng 36%. Suy giảm
tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu, mức độ tổn thương não,
tăng áp lực nội sọ chiếm 2/3 trong tất cả các trường hợp.
Dấu hiệu kích thích màng não (buồn nôn, nôn, đau cổ và hội
chứng màng não) là triệu chứng thường gặp chiếm từ 35-70%.
Hội chứng Terson (giảm thị lực, chảy máu dịch kính, chảy
máu võng mạc) gặp từ 18,3-45% dưới 24 giờ sau vỡ túi phình.
Triệu chứng thần kinh khu trú thường ít gặp.
Động kinh toàn thể có thể xảy ra do tăng áp lực nội sọ đột
ngột lúc vỡ túi phình chiếm 6,3-7,8 %.
Rối loạn toàn thân như: mạch, nhiệt độ, huyết áp và rối loạn
cân bằng nước và điện giải: giảm natri máu thường hay gặp nhất.
1.4.2. Thể chảy máu dưới màng nhện phối hợp với khối máu tụ
trong sọ (chiếm khoảng 21%)
1.4.3. Thể chảy máu dưới màng nhện có biến chứng phối hợp.
7
Biến chứng tim mạch và hô hấp; Tăng áp lực nội sọ, giảm áp
lực tưới máu não; Có chảy máu tái phát; Co thắt mạch máu não; Giãn
não thất
1.5. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Khi lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới màng nhện thì chụp
cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang là lựa chọn để chẩn đoán
xác định, đó là hình tăng tỷ trọng của khoang dưới nhện ở nền sọ.
Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính còn chỉ ra khối máu tụ trong não, chảy
máu não thất, phù não... Theo Bosiger B.M và cs với các máy chụp
cắt lớp vi tính tốt có khả năng phát hiện chảy máu dưới màng nhện
với độ nhạy lên đến 100%, và độ nhạy là 96% sau 2 ngày, và còn
85% sau 5 ngày, 50% sau 1 tuần, 30% sau 2 tuần và gần như không
phát hiện được sau 3 tuần.
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp CTA giúp chẩn đoán chính xác vị trí, hình dáng, kích
thước, hướng túi phình, và sự liên quan giữa túi phình với các mạch
máu lân cận. Ngoài ra, CTA giúp đánh giá tình trạng co thắt mạch
não sau chảy máu dưới màng nhện một cách chính xác và an toàn.
Hiện nay, CTA rất phổ biến ứng dụng để chụp kiểm tra sau can thiệp
nội mạch, cũng như sau phẫu thuật.
1.5.3. Chụp động mạch não số hóa xoá nền
Chụp động mạch não số hóa xóa nền có độ phân giải không
gian tốt nên được xem là “tiêu chẩn vàng” trong phát hiện túi phình
nội sọ, nhất là DSA-3D. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm nhập,
gây nhiễm xạ, có tỷ lệ biến chứng thần kinh là từ 1,8-2,3%.
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não
Cộng hưởng từ mạch máu não là phương pháp chẩn đoán
8
phình mạch không xâm nhập, không gây nhiễm xạ. Tuy nhiên, không
phải là lựa chọn ưu tiên đối với các trường hợp có chảy máu dưới
màng nhện, vì bệnh nhân khó nằm yên và phải có máy móc theo dõi
khác kèm theo. Hai kỹ thuật xung TOF-3D và chụp MRA có tiêm
thuốc đối quang từ thường được sử dụng để khảo sát động mạch não.
1.6. Các phương pháp điều trị vỡ phình động mạch não
1.6.1. Hồi sức và điều trị nội khoa
Hồi sức đóng vai trò quan trọng, khi tình trạng bệnh nhân
nặng, hôn mê, cần đặt ống nội khí quản và thở máy, đảm bảo tốt về
hô hấp, tuần hoàn. Chống phù não bằng cách sử dụng các thuốc như:
giảm đau, an thần, tránh tình trạng kích thích ánh sáng và tiếng động,
phòng và điều trị các cơn động kinh, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong
trường hợp có tăng áp lực nội sọ, bồi phụ nước và điện giải. Phòng và
điều trị co thắt mạch não bằng cách sử dụng các thuốc giãn mạch và
liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension – là pha
loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp).
1.6.2. Điều trị can thiệp nội mạch
- Điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại: chỉ định
được cho hầu hết các vị trí túi phình.
+ Khi túi phình cổ hẹp (đường kính đáy/cổ > 1,5) thì việc
làm đầy khuôn và lấp đầy túi phình bởi Coil khá ổn định.
+ Khi túi phình cổ rộng hoặc rất rộng (đường kính đáy/cổ từ
1,2-1,5 hoặc < 1,2) thì Coil đặt trong túi phình kém ổn định hơn, khi
đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chèn cổ túi phình hoặc đặt
giá đỡ nội mạch tạm thời chẹn cổ hoặc giá đỡ nội mạch vĩnh viễn.
- Điều trị nút túi phình bằng cách làm tắc động mạch mang:
được chỉ định cho túi phình khổng lồ hoặc túi phình hình thoi mà
không thể điều trị bảo tồn được trong giai đoạn cấp.
9
- Điều trị làm tắc túi phình bằng cách thay đổi hướng dòng
chảy: được chỉ định với túi phình chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng đã qua
giai đoạn cấp có dạng hình thoi, túi phình khổng lồ hoặc với các túi
phình có nguy cơ tái thông lớn.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
1.6.3.1. Điều trị phẫu thuật biến chứng của vỡ túi phình
- Lấy bỏ khối máu tụ trong sọ: mục đích lấy bỏ khối máu tụ
làm giảm chèn ép não, làm giảm áp lực nội sọ.
- Dẫn lưu não thất: giãn não thất là một nguyên nhân làm tăng
áp lực nội sọ và sự suy giảm tri giác ở giai đoạn cấp tính, đòi hỏi phải
dẫn lưu não thất.
1.6.3.2. Điều trị phẫu thuật xử lý túi phình vỡ
- Kẹp cổ túi phình (neck clipping): là lựa chọn đầu tiên trong
điều trị, và thực hiện ở 94,5% túi phình động mạch não vỡ, trừ một
số trường hợp đặc biệt (túi phình khổng lồ, hay không có cổ).
- Thắt động mạch mang (proximal occlusion): được chỉ định
trong các trường hợp túi phình khổng lồ và túi phình cổ rất rộng hoặc
không có cổ, không kẹp được cổ.
- Bọc túi phình (Wrapping): được chỉ định đối với túi phình có
cổ rộng hoặc không có cổ, túi phình có nhánh bên hay mạch xuyên đi ra
từ túi phình, bọc phần túi phình còn sót lại sau khi cặp clip. Với mục
đích làm tăng cường độ vững chắc của thành túi phình.
1.6.3.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
a. Phẫu thuật kẹp túi phình kinh điển
Đầu tiên, sử dụng đường mở sọ trán hai bên được mô tả bởi
Dandy W.E. năm 1938, đòi hỏi vén não nhiều thùy trán và thùy thái
dương mới đủ quan sát được túi phình. Với sự tiến bộ của kính vi
phẫu giúp cải thiện về sự chiếu sáng và đủ độ phóng đại, Yasargyl đã
10
đưa ra đường mở sọ trán- thái dương giảm vén não nhưng lấy bỏ
nhiều hơn xương sọ vùng xương cánh bướm và phẫu tích khe sylvius.
Sau khi phẫu tích khe sylvius, cho phép tiếp cận được thần kinh thị
giác và vòng tuần hoàn đa giác Willis.
b. Phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình động mạch não vỡ
- Mở sọ ít xâm lấn trên trần ổ mắt (suppraorbital
craniotomy): đây là đường vào trên trán đến tầng trước nền sọ để
tiếp cận đến túi phình trên lều và túi phình đỉnh thân nền, được thực
hiện thông qua đường rạch da trên chân mày hoặc rạch qua mi mắt.
- Mở sọ ít xâm lấn trên trần ổ mắt bên (lateral suppraorbital
craniotomy): được chỉ định phẫu thuật cho túi phình vòng tuần hoàn
trước, u não vùng nền sọ trước và u vùng tuyến yên.
- Mở sọ ít xâm lấn vùng trán thái dương (mini-pterional
craniotomy): đường rạch da gần giống như mở sọ qua trần ổ mắt bên,
có ưu thế trong tiếp cận vòng tuần hoàn trước, và các túi phình động
mạch cảnh trong và túi phình động mạch não giữa.
- Mở sọ ít xâm lấn qua khe liên bán cầu (interhemispheric
crantiotomy): được sử dụng để điều trị túi phình động mạch não
trước đoạn ngoại vi và túi phình động mạch thông trước lồi cao.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ, có tình trạng lâm sàng tốt từ độ I-III theo phân
độ của WNFS và chảy máu dưới màng nhện trên phim chụp CLVT từ
độ 1-3.
- Có phim CTA và / hoặc DSA chỉ rõ túi phình hệ động mạch
11
cảnh trong vỡ, và được điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn. Tiêu
chuẩn quyết định trong mổ có túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ.
- Bệnh nhân có thể trạng tốt, tuổi ≤ 80.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Túi phình kích thước >10 mm.
- Túi phình động mạch mắt, túi phình động mạch yên trên.
- Bệnh nhân có các di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể
tại não, di chứng tại tủy hoặc bị liệt các dây thần kinh ngoại biên do
bệnh lý khác ảnh hưởng đến việc đánh giá các triệu chứng thần kinh
khu trú, có rối loạn tâm thần làm sai lệch đánh giá thần kinh tại não.
- Bệnh nhân có vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ nhưng
có tiền sử bệnh lý toàn thân nặng như: suy tim độ 4, suy thận giai đoạn
cuối có chạy thận chu kỳ, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân được phẫu thuật sau đó thất lạc thông tin hoặc
không đến khám lại, không hợp tác điều trị. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang loạt ca, tiến cứu, không đối
chứng. Các thông tin, và chỉ tiêu nghiên cứu sẽ được nghiên cứu sinh
trực tiếp khai thác, điền vào mẫu bệnh án có sẵn và tham gia điều trị.
2.2.2. Xác định cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3.Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1
- Nghiên cứu các đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh học: chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
và chụp cắt lớp vi tính động mạch não (CTA)
12
2.2.4. Quy trình phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2
Đánh giá một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật, một số
đặc điểm điều trị sau mổ, và kết quả phẫu thuật.
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu trên máy tính theo chương trình phần mềm Epi-
info 7 trong thống kê y học.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ
3.1.1. Các đặc điểm bệnh nhân
Tuổi trung bình 55,98±8,96 (từ 35-77 tuổi). Nhóm tuổi từ
50-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 43,06% (χ²=5,8278, p=0,0157). Giới
nữ (48,61%), giới nam (51,39%).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Thời gian đến bệnh viện trung bình là 3,30±3,26 ngày (từ 1-
20 ngày). Số trường hợp đến bệnh viện từ ngày thứ 1-4 chiếm tỷ lệ
cao nhất là 76,39%.
Có 8,33% có triệu chứng báo trước là đau đầu, với thời gian
trung bình là: 18,4±6,98 ngày.
Đau đầu là triệu chứng gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ là 98,61%,
tiếp theo là nôn và buồn nôn (58,33%). Các triệu chứng khác ít gặp
hơn như là: sụp mi mắt (8,33%), co giật, động kinh (4,17%), sợ ánh
sáng, nhìn mờ (4,17%) và mất tri giác ban đầu (2,78%).
Hội chứng màng não là dấu hiệu lâm sàng chiếm tỷ lệ cao
nhất 81,94%, tiếp theo bị suy giảm tri giác là 25%, tăng huyết áp trên
13
140 mmHg là 23,61% và có dấu hiệu thần kinh khu trú là 9,72%.
Liệt dây thần kinh số III một bên chiếm tỷ lệ 8,33%. Tỷ lệ
liệt dây III của bệnh nhân vỡ túi phình động mạch thông sau là
28,57%.
Bảng 3.1. Độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện theo WNFS
Độ lâm sàng Độ I Độ II Độ III Tổng số Số bệnh nhân 48 17 7 72 Tỷ lệ % 66,67 23,61 9,72 100
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh học
3.1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Thời gian chụp CLVT trung bình là 2,83±2,72 ngày (từ 1-20
ngày). Số bệnh nhân chụp từ 1-4 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 83,33%.
Bảng 3.2. Phân độ chảy máu dưới màng nhện theo Fisher Tỷ lệ % 8,33 19,44 77,22 100 Chảy máu dưới màng nhện Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng số Số bệnh nhân 6 14 52 72
3.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch não
Thời gian chụp CTA trung bình sau đột quỵ là 3,55±3,68
ngày (từ 1-20 ngày). Có 21 trường hợp túi phình động mạch thông
sau vỡ (29,17%), 3 túi phình động mạch mạch mạc vỡ (4,17%), 1 túi
phình ngã ba động mạch cảnh trong vỡ (1,39%), 35 túi phình động
mạch thông trước vỡ (48,61%) và 12 trường hợp túi phình động
mạch não giữa vỡ (16,67%). Đối chiếu với kết quả trong mổ, có 2
trường hợp chẩn đoán nhầm vị trí vỡ trên CTA đó là: 1 trường hợp túi
phình động mạch thông trước vỡ với túi phình ở ngả ba động mạch
14
cảnh trong vỡ, và 1 trường hợp là túi phình động mạch thông sau vỡ
với túi phình động mạch mạch mạc trước vỡ.
Kích thước trung bình của túi phình là: (4,91±2,27) x
(3,45±1,31) x (2,89±1,03) mm.
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật
3.2.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật
Thời gian mổ can thiệp trực tiếp lên túi phình: có 55,56% các
trường hợp được mổ trong 4 ngày đầu sau đột quỵ, 33,33% được mổ
từ 5-10 ngày, và chỉ có 11,11% được mổ sau 10 ngày.
Bảng 3.3. Vị trí đường mổ
Vị trí đường mổ Ít xâm lấn trên cung mày Ít xâm lấn vùng trán thái dương Tổng số Số bệnh nhân 34 38 72 Tỷ lệ % 47,22 52,78 100
Chiều dài trung bình đường mổ: 5,30±0,46 cm. Kích thước
nắp sọ trung bình là: (3,34±2,80) x (2,44±0,35) cm.
Khó khăn trong quá trình mở sọ: 4,17% có chảy máu cơ thái
dương, 11,11% mở vào xoang trán, 5,56% tổn thương thần kinh trần
ổ mắt, 5,56% rách màng cứng.
Khó khăn trong mổ:phù não 27,78%, khó định hướng 8,33%,
thiếu ánh sáng 6,94%, khó thao tác 6,94%, vị trí khó mổ 2,78%, túi
phình cổ rộng 4,17%, có mạch bên từ cổ túi phình 6,94%.
Tỷ lệ vỡ túi phình trong mổ là 8,33%.
Tỷ lệ kẹp tạm thời động mạch mang túi phình là 36,11. Thời
gian kẹp tạm thời trung bình là 7,5±2,94 phút (từ 5-15 phút).
Thời gian trung bình của cuộc mổ là 92,01±23,46 phút (từ
50-165 phút).
3.2.2. Một số đặc điểm điều trị sau mổ
15
Thời gian nằm hồi sức sau mổ trung bình là 20,34±9,84 giờ (từ
5,5-70 giờ). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 9,20±5,15 ngày
(từ 3-29 ngày).
100% các bệnh nhân đều được chụp CLVT sọ não kiểm tra
sau mổ với thời gian trung bình là: 4,08±2,56 ngày (từ 1-13 ngày).
Kết quả: hình ảnh tụ khí, tụ dịch tại và tụ máu vùng mổ 70,83%, phù
nề và đụng giập não 33,33%.
100% bệnh nhân được chụp CTA kiểm tra sau mổ, với thời
gian trung bình 3,5±1,92 ngày (từ 1-9 ngày). Kết quả: 97,22% các
trường hợp hết cổ túi phình, và 2,78% còn tồn dư cổ túi phình, 1,39%
bị co thắt mạch nhiều, và 1,39% bị tắc mạch não sau mổ.
Các biến chứng sau mổ: tụ dịch vết mổ 4,17%, chảy dịch não
tủy qua vết mổ 2,78%, bị liệt ½ người sau mổ 4,17%.
3.2.3. Kết quả phẫu thuật
3.2.3.1. Kết quả điều trị khi ra viện
Kết quả tốt (mRS 0-2) chiếm tỉ cao nhất 93,06%, kết quả
trung bình (mRS 3) 2,78%, kết quả lâm sàng xấu (mRS 4) 4,17% (3
trường hợp bị liệt ½ người sau mổ).
3.2.3.2. Kết quả tái khám sau mổ
100% các bệnh nhân đều tái khám và theo dõi sau mổ với
thời gian trung bình: 8,23 ± 5,23 tháng (từ 3-21 tháng). Kết quả tốt
(mRS 0-2) chiếm tỷ lệ cao nhất 93,06%, kết quả trung bình (mRS 3)
chiếm tỷ lệ 1,39%, kết quả xấu (mRS 4-6) chiếm tỷ lệ 5,56%.
Trừ 3 trường hợp tử vong, Trong 69 bệnh nhân còn lại có: 22
trường hợp (31,88%) sau mổ thỉnh thoảng vẫn xuất hiện đau đầu, có
1 trường hợp (1,45%) bị co giật, động kinh, có 2 trường hợp (2,9%)
có yếu liệt ½ người, và có 5 trường hợp (7,25%) vẫn còn bị liệt dây
thần kinh III sau mổ.
16
- Kết quả về đường mổ: có 11,6% các trường hợp bị tê bì,
giảm cảm giác vùng mổ, 8,7% sẹo mổ rõ, 27,54% teo cơ tại vị trí
vùng mổ, chủ yếu mức độ ít, và 2,9% khó nhai, cắn sau mổ.
Bệnh nhân hài lòng về sẹo đường mổ với mức độ 1,2,3,4,và 5
chiếm tỷ lệ tương ứng là 50,72%, 37,68%, 8,7%, 2,9% và 0.
Có 89,86% bệnh nhân đau sẹo mổ ở mức độ 0-2, và 10,14%
ở mức độ 3-5 theo thang điểm GRS (Graphic Rating Scale).
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động
mạch cảnh trong vỡ
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,98±8,96
(từ 35-77 tuổi), nhóm tuổi thường gặp nhất 50-59 tuổi chiếm 43,06%
(với χ² =5,8278, p=0,0157). Đa số các tác giả đều cho rằng tần suất vỡ
túi phình động mạch cảnh trong thường tăng theo tuổi, tuổi trung bình
cho cả nam và nữ là 52. Mặc dù hiện nay, xu hướng tuổi của bệnh nhân
được chẩn đoán túi phình động mạch não ngày càng trẻ hơn, nhưng
trong nghiên cứu này chúng tôi vẫn nhận thấy: phần lớn hay gặp vẫn là
lứa tuổi từ 50 trở lên.
Không có sự khác biệt về giới trong nghiên cứu của chúng
tôi, trong đó: nữ 48,61% và nam 51,39%, nguyên nhân là do cỡ mẫu
nghiên cứu của chúng tôi bé và lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi
không ngẫu nhiên. Trong các báo cáo với số lượng bệnh nhân lớn cho
thấy có sự nổi trội hơn về giới nữ, thường chiếm từ 66-70%, nguyên
nhân được cho là có liên quan đến sự giảm hụt ostrogen ở giai đoạn
tiền mãn kinh, làm giảm các sợi collagen ở thành mạch dẫn đến giảm
sức căng thành mạch máu.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
17
Thời gian đến bệnh viện trung bình là 3,30±3,26 ngày, đến
sớm trong 24 giờ đầu và trong vòng 4 ngày đầu sau đột quỵ chiếm tỷ
lệ cao tương ứng là 31,94% và 76,39%.Thời gian đến viện sớm tại
các cơ sở điều trị chuyên sâu có vai trò quan trọng trong điều trị can
thiệp phẫu thuật sớm giúp ngăn ngừa chảy máu tái phát, sẽ an toàn và
hiệu quả hơn khi điều trị chống co thắt mạch.
Có 8,33% các trường hợp có triệu chứng báo trước là đau
đầu và 1,39% có buồn nôn và nôn trong nghiên cứu của chúng tôi, và
thời gian từ khi có triệu chứng báo hiệu đến khi đột quỵ là 18,4±6,98
ngày. Việc phát hiện ra các triệu chứng báo hiệu này rất quan trọng,
giúp chẩn đoán xác định sớm và can thiệp điều trị kịp thời, tránh bị
vỡ túi phình, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng.
Đau đầu là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 98,61%, đây
cũng là triệu chứng rất phổ biến trong nghiên cứu của Wang H.
100%, của Nguyễn Thế Hào 85,3%, của Nguyễn Sơn 90,91%. Vị trí
đau đầu thường gặp là ở vùng trán hoặc vùng thái dương lan xuống
cổ, vài trường hợp có thể gặp lan xuống cả tủy sống và hai chân,
nguyên nhân là do sự xuất hiện của máu trong khoang dưới nhện.
Nôn và buồn nôn gặp 58,33% trong nghiên cứu của chúng
tôi, thấp hơn so với báo cáo của Nguyễn Sơn là 81,82%, của
Fontanarosa P.B 77%, của Wang H. buồn nôn 92,3% và nôn 75%.
Nôn và buồn nôn là triệu chứng thường gặp, khi xảy ra kèm với đau
đầu cấp có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán vỡ túi phình.
Sự suy giảm tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu, mức
độ tổn thương não và tăng áp lực nội sọ, với biểu hiện từ: lơ mơ, lú
lẫn đến hôn mê, gặp 25% trong nghiên của chúng tôi. Tỷ lệ này của
Fontanarosa P.B 53%, của Vũ Minh Hải 67,5%. Suy giảm tri giác ít
gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là do chúng tôi chỉ lựa chọn
18
những bệnh nhân có Glasgow chỉ từ 13 điểm trở lên.
Hội chứng màng não gặp 81,94%, và 3 bệnh nhân đến muộn
sau đột quỵ hơn 10 ngày thì hội chứng màng não không còn rõ nữa.
Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với của Wang H. 100%, và cao
hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào là từ 35-70%.
Có 8,33% bị liệt dây thần kinh III một bên, và có 1,39% bị
liệt nhẹ ½ người bên phải trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ liệt
dây III của bệnh nhân vỡ túi phình thông sau trong nghiên cứu của
chúng tôi là 28,57%, tương đương của Zheng F. tỷ lệ này là 1/3. Liên
quan giữa túi phình thông sau và liệt dây thần kinh III được xem là
kinh điển, có giá trị gợi ý vị trí túi phình, nguyên nhân là do vị trí gần
nhau của dây thần kinh số III và động mạch thông sau.
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh học
4.1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT trước mổ với
thời gian trung bình là 2,83±2,72 ngày, trong đó có 83,33% các
trường hợp được chụp trong vòng 4 ngày đầu sau đột quỵ. Có
91,66% các trường hợp phát hiện có chảy máu dưới màng nhện rõ
trên phim CLVT (bao gồm: 19,44% Fisher độ 2, và 77,22% độ 3. Có
6 trường hợp (8,33%) có lâm sàng điển hình của vỡ túi phình nhưng
không rõ chảy máu dưới màng nhện trên phim chụp CLVT (Fisher
độ 1), nguyên nhân do bệnh nhân đến muộn. Như vậy, tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện vẫn là chọc cột sống
thắt lưng, có thể phát hiện được một lượng máu rất nhỏ và
xanthochromia trong dịch não tủy.
4.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sử
dụng CTA để chẩn đoán vỡ túi phình, với thời gian chụp trung bình là
19
3,55±3,68 ngày. Kết quả chụp CTA cho thấy: có 30,56% là vỡ túi
phình động mạch thông sau, 2,78% vỡ túi phình động mạch mạch
mạc, 50% vỡ túi phình động mạch thông trước, và 16,67% vỡ túi
phình động mạch não giữa. Đối chiếu với kết quả trong mổ nhận thấy
có 2 trường hợp chẩn đoán sai vị trí túi phình vỡ trên CTA, đó là: túi
phình động mạch mạch mạc vỡ chẩn đoán là túi thông sau vỡ và túi
phình động mạch thông trước vỡ chẩn đoán là túi phình ở ngả ba
động mạch cảnh trong vỡ, nguyên nhân là vị trí quá gần nhau giữa
các động mạch này, kích thước túi phình này lại quá bé (1,9 mm x 2,6
mm x 2 mm), và do lỗi dựng hình. Do đó, CTA 64 dãy có thể chẩn
đoán tốt được túi phình vỡ, nhưng hạn chế là các túi phình bị các mảnh
xương mỏng che phủ ở vùng nền sọ và trong vùng xoang hang, ngoài
ra còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc phim.
4.2. Kết quả phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ
4.2.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật
4.2.1.1. Chỉ định phẫu thuật
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn với những trường
hợp có độ lâm sàng từ I-III theo phân độ của WNFS (bảng 3.6), đồng
thời mức độ chảy máu dưới màng nhện trên phim CLVT từ độ 1-3
theo Fisher (bảng 3.8). Đối với những bệnh nhân nặng, độ lâm sàng
từ IV-V, đều có điểm Glasgow thấp (dưới 13 điểm), thường có phù
não nặng, mà trường mổ quá nhỏ nên không thể tiếp cận được tổn
thương, nên chúng tôi sử dụng đường mổ trán thái dương kinh điển
cho các trường hợp này.
Chúng tôi không chỉ định cho túi phình động mạch mắt vỡ,
túi phình động mạch yên trên vỡ, vì để kẹp được cổ túi phình phải
mài được mỏm yên trước, nguy cơ vỡ túi phình trong mổ rất cao
20
trong khi động mạch trước túi phình nằm trong xương sọ không kiểm
soát được.
Chúng tôi không chỉ chỉ định cho bệnh nhân có túi phình
kích thước lớn hơn 10 mm, bởi vì các túi phình này thường có cổ
rộng, có nhiều thùy che khuất các cấu trúc mạch máu lân cận, gây
khó khăn trong quá trình phẫu tích.
Chúng tôi không chỉ định cho các bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi
và các bệnh lý toàn thân nặng khác kết hợp, bởi vì não người lớn tuổi
thường đáp ứng kém với hiện tượng chảy máu ban đầu, và khả năng
hồi phục kém, nên rất khó khăn trong điều trị.
4.2.1.2. Thời điểm mổ can thiệp trực tiếp lên túi phình
Có 33,33% bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu từ ngày thứ
5-10 sau vỡ túi phình, đây là thời kỳ thường xảy ra co thắt mạch.Tuy
nhiên, do điều trị co thắt mạch tốt nên kết quả tốt sau mổ là 91,67%.
Cùng quan điểm giống chúng tôi, Lan Q. cho là phẫu thuật ít xâm lấn
có thể thực hiện được ở bất kỳ thời điểm nào, khi mà không có tăng
áp lực nội sọ quá cao và tình trạng co thắt mạch nghiêm trọng.
4.2.1.3. Lựa chọn vị trí đường mổ
Tùy theo vị trí, hướng túi phình, tình trạng vỡ túi phình, ưu
thế mạch máu đến túi phình và các mạch xuyên, tình trạng hiện tại
của phù não và máu tụ mà chúng tôi lựa chọn đường mổ phù hợp. Có
34 bệnh nhân (47,22%) được sử dụng đường mổ qua trần ổ mắt để
phẫu thuật cho túi phình động mạch thông trước vỡ và 38 bệnh nhân
(52,78%) sử dụng đường mổ ít xâm lấn qua vùng trán thái dương
(bảng 3.13) để phẫu thuật cho túi phình động mạch thông sau, túi
phình động mạch mạch mạc trước, túi phình ngã ba động mạch cảnh
trong và túi phình động mạch não giữa. Chúng tôi nhận thấy: quá
trình mổ an toàn, thuận lợi, nhìn thấy rõ ràng tổn thương dưới kính
21
vi phẫu mà không cần hỗ trợ của nội soi.
4.2.1.4. Kích thước đường mổ
Các tác giả trên thế giới đều có quan điểm và kinh nghiệm
riêng về lựa chọn vị trí và kích thước đường mổ, và trên nguyên tắc
không làm tổn thương các mạch máu thần kinh. Cụ thể đối với vùng
mổ này là: phía thái dương không được làm tổn thương nhánh trán
của thần kinh mặt, phía trong không tổn thương thần kinh trên trần ổ
mắt, và kích thước trung bình đường rạch da trong nghiên cứu của
chúng tôi là 5,30±0,46 cm, của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày là
5,05±0,23 cm, và qua vùng trán thái dương là 5,52±0,50 cm.
4.2.1.7. Các khó khăn trong phẫu tích túi phình động mạch não
27,78% bệnh nhân có phù não trong quá trình phẫu thuật.
Phù não thật sự là một khó khăn lớn đối với phẫu thuật ít xâm lấn,
đặc biệt trong giai đoạn cấp tính của chảy máu dưới màng nhện.
Chúng tôi làm xẹp não bằng cách sử dụng các thuốc như: manitol, lợi
tiểu, và lấy bớt dịch não tủy dần dần bằng cách mở các bể trên yên,
bể cảnh thị thì não xẹp.
Có 8,33% trường hợp là khó định hướng trong quá trình phẫu
thuật, nguyên nhân là do sự thay đổi từ phẫu thuật mở sọ lớn sang mở
sọ nhỏ, và ở vị trí sâu nên các mốc giải phẫu xung quanh không được
bộc lộ đầy đủ. Để khắc phục điều này cần phải chuẩn bị chu đáo, kế
hoạch trước mổ theo tình huống giải phẫu bệnh riêng và sự hiểu biết
về giải phẫu và mục tiêu vùng phẫu thuật.
Khó khăn trong thao tác gặp 6,94%, nguyên nhân là do góc
trường mổ chật hẹp và hầu hết kiểm soát phẫu tích đồng trục, đặc biệt
là khi sử dụng các dụng cụ mổ truyền thống thì rất khó thao tác linh
hoạt được. Sau này, nhờ sử dụng các dụng cụ riêng biệt có dạng
hình ống như: kéo cắt, các kìm cầm máu, các clip ứng dụng...,
22
chúng tôi nhận thấy thoái mái và linh hoạt hơn trong mổ.
Thiếu ánh sáng trong mổ gặp 6,94%, đặc biệt là các trường
hợp phù não, làm giảm khả năng quan sát và kiểm soát tối ưu trong
quá trình phẫu thuật, nhất là ở các vị trị sâu của nền sọ. Để khắc phục
khó khăn này, chúng tôi tăng cường độ chiếu sáng của kính vi phẫu,
và kê tư thế bệnh nhân tốt ở vị trí mà phẫu thuật viên có thể quan sát
trường mổ thuận lợi theo hướng thẳng góc.
Có 8,33% các trường hợp bị vỡ túi phình trong mổ. Theo các
nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vỡ trong mổ trong những ngày đầu sau
đột quỵ thường khá cao. Vì vậy, khi thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn ở
thời điểm sớm sau chảy máu thường chúng tôi chủ động kẹp tạm thời
động mạch mang túi phình, nhằm giảm bớt tỷ lệ vỡ trong mổ. Tỷ lệ
kẹp tạm thời động mạch mang của chúng tôi là 36,11% với thời gian
trung bình là 7,5±2,94 phút.
4.2.1.9. Thời gian của cuộc mổ
Thời gian trung bình của cuộc mổ là 92,01±23,46 phút.
Chúng tôi nhận thấy thời gian của cuộc mổ ít xâm lấn là ngắn hơn so
với đường mổ trán thái dương kinh điển, nguyên nhân là do mở sọ
nhỏ hơn và phẫu tích trong não cũng ít hơn, việc hạn chế phẫu tích
rộng này cũng góp phần làm giảm thời gian phẫu thuật.
4.2.2. Một số đặc điểm sau mổ
Thời gian nằm hồi sức trung bình là 20,34±9,84 giờ (từ 5,5-
70 giờ). Các bệnh nhân nằm hồi sức trên 24 giờ đều có độ lâm sàng
trước mổ là độ III và chảy máu dưới màng nhện Fisher độ 3, hoặc
các trường hợp bị vỡ túi phình trong mổ có chảy máu nhiều, nằm ở
hồi sức lâu hơn để truyền máu.
Số ngày điều trị trung bình sau mổ là 9,20±5,15 ngày (từ 3-
29 ngày). Đa số các tác giả đều thống nhất thời gian nằm viện sau mổ
23
của phẫu thuật ít xâm lấn là ngắn hơn so với đường mổ trán thái
dương, và sẽ làm giảm chi phí điều trị.
4.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau mổ
100% các bệnh nhân đều được chụp CLVT kiểm tra sau mổ,
kết quả: có 33,33% có biểu hiện phù nề và đụng dập tại vị trí mở khe
sylvius và hồi thẳng của thùy trán, nguyên nhân là do chúng tôi phải
phẫu tích vùng này để tìm đường vào và phẫu tích tìm túi phình thông
trước. Các tổn thương khác trên CLVT như: 8,33% có hình ảnh thiếu
máu não và 3 bệnh nhân trong số đó có biểu hiện lâm sàng liệt ½
người sau mổ. Có 70,83% tụ dịch và tụ máu tại vùng mổ.
4.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch não sau mổ
100% các bệnh nhân được chụp CTA kiểm tra sau mổ, kết
quả: 97,22% hết túi phình, và 2,78% còn tồn dư cổ túi phình, và
1,39% bị co thắt mạch và 1,39% bị tắc mạch sau mổ. Kết quả của
chúng tôi tương đương của: Fischer G. tỷ lệ tồn dư túi phình cần
được điều trị lại 3,28%, Nguyễn Thế Hào tỷ lệ tồn dư túi phình 3,2%,
và bị tắc mạch não 4,5%. Tỷ lệ này cao hơn trong báo cáo của
Radovanovic I. 8,7%, nguyên nhân được cho là cố ý để lại để duy trì
các mạch chính và các mạch bên xuất phát từ cổ túi phình.
4.2.2.5. Các biến chứng sau mổ
Có 3 bệnh nhân (4,17%) liệt ½ người sau mổ. Trong đó, có 1
bệnh nhân sau phẫu thuật vỡ túi phình động mạch mạch mạc trước,
gây biến chứng tắc động mạch mạch mạc trước, và 2 bệnh nhân sau
mổ túi phình động mạch não giữa vỡ, nguyên nhân là do chúng tôi
làm tổn thương các động mạch thị vân, nên bệnh nhân bị liệt ½ người
sau mổ. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của
Radovanovic I. tỷ lệ bị liệt ½ người là 4%.
4.2.3. Kết quả phẫu thuật
24
4.2.3.1. Kết quả điều trị khi ra viện
Kết quả tốt khi ra viện (mRS 0-2) là 93,06%, trung bình
(mRS 3) là 2,78%, xấu (mRS 4) là 4,17% (đây là 3 bệnh nhân có
biến chứng liệt ½ người sau mổ). Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt cao
và không có trường hợp nào tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy phẫu thuật này là an toàn, hiệu quả.
4.2.3.2. Kết quả tái khám
72 bệnh nhân của chúng tôi đều được tái khám với thời gian
theo dõi trung bình là: 8,23±5,23 tháng (từ 3-21 tháng). Kết quả tốt
(mRS 0-2) 93,06%, kết quả trung bình (mRS 3) 1,39%, kết quả xấu
(mRS 4-6) 5,56% (3 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân bị liệt hoàn
toàn ½ người). Kết quả của chúng tôi tương đương với Radovanovic
I. kết quả tốt (mRS≤2) 91,7%, cần sự trợ giúp (mRS 5) 4,2%, và có
1 bệnh nhân không tái khám, và cao hơn so với: Welling L.C. kết quả
tốt 85,7%, và có 4 bệnh nhân tử vong, Chen L. kết quả tốt 88,6%, và
trung bình 11,4% tại thời điểm trên 12 tháng sau mổ.
Có 88,4% bệnh nhân có mức độ hài lòng cao: 50,72% là độ
1 và 37,68% là độ 2. Đây là những bệnh nhân có sẹo mổ ngắn, nhìn
không rõ sẹo, không có teo cơ hoặc teo cơ rất ít tại vết mổ và hầu
như không có sự khác biệt so với bên đối diện. Không hài lòng về
sẹo mổ chiếm 11,6% ở mức độ 3 và 4, nguyên nhân chủ yếu là do
vết lõm tại vị trí mũi khoan sọ, teo cơ tại vùng mổ (mức độ ít), và tê
bì, giảm cảm giác vùng mổ, giảm vận động cơ vùng mổ.
KẾT LUẬN
25
Qua nghiên cứu điều trị 72 bệnh nhân túi phình hệ động
mạch cảnh trong vỡ được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật ít
xâm lấn, chúng tôi có một số kết quả sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động mạch
cảnh trong vỡ
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là: 55,98±8,96
(từ 35-77 tuổi). Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất 43,06%. Tỷ lệ
vỡ túi phình của giới nữ là 48,61%, và của giới nam là 51,39%.
Thời gian đến bệnh viện trung bình là 3,30±3,26 ngày. Đau
đầu là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất 98,61%, nôn và buồn
nôn 58,33%. Có 81,94% có hội chứng màng não, 23,61% bị suy giảm
tri giác, và 9,72% có dấu hiệu thần kinh khu trú.
66,67% các bệnh nhân độ I, 23,61% độ II, và 9,72% độ III
theo phân độ lâm sàng trước mổ của WNFS.
100% các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính trước mổ với
thời gian trung bình là 2,83±2,72 ngày. 72,22% các bệnh nhân có
chảy máu dưới màng nhện Fisher độ 3; 19,44% độ 2; và 8,33% độ 1.
100% các bệnh nhân được chụp CTA trước mổ với thời gian
trung bình là 3,55±3,68 ngày. Kích thước trung túi phình: (4,91±2,27)
mm x (3,45±1,31) mm x (2,89±1,03) mm. Vỡ túi phình động mạch
thông trước chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,61%, sau đó là vỡ túi phình
động mạch thông sau là 29,17%, vỡ túi phình động mạch não giữa là
16,67%, vỡ túi phình động mạch mạch mạc trước là 4,17% và vỡ túi
phình ngã ba động mạch cảnh trong là 1,39%.
26
2. Kết quả phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ động
mạch cảnh trong vỡ
Có 47,22% được phẫu thuật ít xâm lấn trên cung mày và
52,78% qua vùng trán thái dương, chiều dài trung bình của đường mổ
5,30 ± 0,46 cm, và kích thước nắp sọ trung bình (3,34±2,80) x
(2,44±0,35) cm.
Khó khăn trong quá trình mở sọ: 4,17% có chảy máu cơ thái
dương, 11,11% mở vào xoang trán, 5,56% tổn thương thần kinh trần
ổ mắt, 5,56% rách màng cứng.
Khó khăn gặp phải phẫu tích túi phình như: phù não 27,78%,
khó định hướng 8,33%, thiếu ánh sáng 6,94%, khó thao tác 6,94%, có
mạch bên từ cổ túi phình 6,94%, và vỡ túi phình trong mổ 8,33%.
Thời gian trung bình của cuộc mổ là 92,01±23,46 phút. Thời
gian nằm hồi sức trung bình sau mổ là 20,34±9,84 giờ. Số ngày điều
trị trung bình sau mổ là 9,20±5,15 ngày.
Các biến chứng au mổ như: tụ dịch vết mổ 4,16%, bị chảy
dịch não tủy qua vết mổ 2,78%, và liệt ½ người sau mổ 4,17%.
100% các bệnh nhân được chụp CTA kiểm tra sau mổ. Tỷ lệ
loại bỏ hoàn toàn túi phình 97,22%, và tồn dư cổ túi phình 2,78%, tỷ
lệ co thắt mạch 1,39%, và tỷ lệ tắc mạch sau mổ 1,39%.
Kết quả tái khám: tốt (mRS 0-2) chiếm tỷ lệ 93,06%, trung
bình (mRS 3) 1,39%, xấu (mRS 4-6) 5,56%.
88,4% các bệnh nhân hài lòng về sẹo vùng mổ mức độ 0-2 và
10,14% là có đau sẹo mổ mức độ 3-5.
Có 8,7% sẹo mổ rõ, và 11,6% tê bì, giảm cảm giác vùng mổ,
27,25% teo cơ vùng mổ (chủ yếu teo cơ mức độ ít).
27
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC
GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Hữu Hưng, Nguyễn Thế Hào, Nguyễn Thọ Lộ, (2021). Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chỉ định
điều trị phẫu thuật ít xâm lấn đối với túi phình hệ động mạch
cảnh trong vỡ. Tạp chí Y học Việt Nam,505: 157-161.
2. Nguyen Huu Hung, Nguyen The Hao, Nguyen Tho Lo, Vu Van Hoe, Nguyen Van Hung, (2019). Minimally invasive
approaches suitable for ruptured aneurysms of cerebral
anterior circulation: a prospective study at a single
institute. Tạp chí Y Dược học Quân sự, 44(4): 139-146.
