BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
TRẦN MINH BẢO LUÂN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH
Ngành: Ngoại Lồng Ngực
Mã số: 62720124
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ….giờ…..phút, ngày ……tháng……năm 2018
Có thể tìm hiểu Luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Trước đây, phẫu thuật điều trị ung thư phổi được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển, vết mổ dài hơn 15cm và banh các xương sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch. Với vết mổ dài và thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được phẫu thuật trước đó nhiều tháng. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của hệ thống thấu kính, camera nội soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt và khâu phổi tự động đã tạo ra kỹ nguyên mới trong phẫu thuật.
Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên, khả năng nạo hạch triệt căn bằng phẫu thuật nội soi là vấn đề được nhiều tác giả bàn cãi. Một số tác giả cho rằng qua nội soi lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hơn, chính điều này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để hơn so với phẫu thuật mở ngực kinh điển. Bên cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Nhưng đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi nguyên phát giai đoạn I và IIA, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cho cả giai đoạn IIIA (T2a,N2).
Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức … Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Vì vậy, đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đề tài bức thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển trong thực hành lâm sàng của nước ta hiện nay. Câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi
2
lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào?
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”. Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch.
Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi kèm nạo hạch tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược TPHCM từ 01/2012 đến 12/2016. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong vấn đề nạo vét triệt căn các nhóm hạch khi tiến hành cắt thùy phổi điều trị ung thư.
Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo vét các nhóm hạch qua nội soi lồng ngực trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Phân tích kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu quả của cắt thùy phổi và nạo hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Bố cục luận án
Luận án có 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 36 trang. Có 54 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình, 162 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 137 tiếng Anh).
3
Chư BẢN ĐỒ HẠCH n đồ 14 vị trí nhó ương 1: TỔNG Q H RỐN PHỔI VÀ m hạch trong un QUAN TÀI LIỆU U T À TRUNG THẤ yên phát ng thư phổi nguy 1.1. Bản
gực của UICC
g các chữ số từ N1” được biểu àng phổi tạng. ch rốn phổi N1 trung thất.
hạch trong lồng n ain C. F. (2009) ược biểu thị bằng phổi ký hiệu là “ đều nằm trong m ờng phân chia hạc ạn của màng phổi HẠCH BẰNG PT cắt thùy phổi, nhi phổi khi phát hiệ mở. Với sự tiến bộ ngày nay nhiều t ạch ngay cả khi p T NSLN iều phẫu thuật ện có hạch N2 ộ của kỹ thuật tác giả đã tiến phát hiện hạch viên trong PTN hành N2 t
ố 14 vị trí nhóm h Hình 1.1: phân bố H “Nguồn: Mounta “ Hạch trung thất k ký hiệu là “N2” đư H ốn phổi và trong p 9. Những hạch rố 1 – 9 từ 10 – 14, và đ bằng các chữ số thị b oại hiện nay, đườ o hệ thống xếp lo Theo là đường giới hạ hạch trung thất N2 và h AY LẤY MẪU H NẠO HẠCH HA 1.2.N đầu của PTNS c Trong thời gian PTNS cắt thùy p n đề nghị không uyển sang mổ m g mổ mà nên chu dụng cụ PTNS, n NS, sự trợ giúp d phổi kèm nạo hạ h PTNS cắt thùy trong mổ. Theo nghiên cứu n I, ông tiến hành hạch trung thất tro u của Kim H. K. h PTNS nạo hạch ong lúc phẫu thu đoạn có h trên 547 bệnh n trung thất ngay cả ật. Kết quả 7,3% nhân UTP giai ả khi phát hiện % bệnh nhân có
4
hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống thêm 3 năm của nhóm N1 và N2 là 59% và 33%, tương tự mổ mở. Vì vậy, tác giả đề nghị không chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo hạch ngay cả khi phát hiện có hạch trung thất trong lúc phẫu thuật.
Phẫu thuật lấy hạch có thể là nạo hạch nguyên khối hay là chỉ phẫu thuật lấy những nhóm hạch bất thường. Trong phác đồ điều trị của Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa:
- Phẫu thuật nạo hạch: tất cả các hạch trong các vùng phải được nạo nguyên một khối cùng mạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh để bảo đảm lấy sạch tất cả tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết. - Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung quanh, các hạch được xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay được phát hiện trong phẫu thuật.
Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch đều giúp xác định chính xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật hơn so với việc phân giai đoạn trước phẫu thuật, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị hỗ trợ về sau. Nghiên cứu của Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân được phát hiện có hạch trung thất di căn (N2) ở những bệnh nhân được phân loại N1 trước phẫu thuật. Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân được hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài hơn so bệnh nhân không được lấy hạch.
Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group), trên 1023 bệnh nhân, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch và phẫu thuật lấy hạch nhưng tiên lượng sống của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch tốt hơn dù không có ý nghĩa thống kê. Dù không chứng minh được sự cải thiện thời gian sống còn, phẫu thuật nạo hạch cũng giúp cho làm giảm bớt sai lầm phân chia giai đoạn ung thư sau mổ do bỏ sót hạch di căn khi lấy hạch. 1.3.CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP Hiện nay, đa số các tác giả khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt
thùy phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau: -Ung thư phổi giai đoạn I, IIA (T1-2a,N1) và IIIA (T1-2a,N2). -Kích thước u nhỏ hơn 5cm (4-6cm) nằm ở ngoại biên, không xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy, cơ hoành và màng tim.
5
-Bệnh nhân không xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng hô hấp đảm bảo thông khí một phổi tốt trong quá trình gây mê phẫu thuật.
Tuy vậy, tác giả Kozo Nakanishi cũng đã báo cáo thực hiện thành công cắt thùy phổi nội soi cho UTP giai đoạn IIIA và tạo hình phế quản qua nội soi lồng ngực sau khi cắt thùy phổi kèm nạo hạch. Vadim G. Pischik (2014) còn đưa ra chỉ định PTNSLN mở rộng:
- Kích thước u # 5cm hoặc có thể lớn hơn (< 7cm). - Xâm lấn các cấu trúc xung quanh: thành ngực, trung thất, cơ hoành. - Có hạch N1 hoặc N2 (trên CLVT hoặc kích thước hạch > 12mm) - Khối u phổi thể trung tâm (u lan đến lỗ PQ thùy thấy trên NSPQ) 1.2.KẾT QUẢ PT NSLN CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH
Cắt thùy phổi bằng PTNSLN đã được nhiều công trình nghiên cứu đơn trung tâm cũng như đa trung tâm báo cáo nhằm chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong điều trị UTP giai đoạn sớm; cũng như lợi điểm của phẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thẫm mỹ cao, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện... Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi cũng được nhiều tác giả báo cáo cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn. Tác giả Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) trong đó 12 trường hợp chảy máu, 11 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,1 ngày. Tác giả Kirby cho thấy biến chứng thường gặp nhất là xì khí kéo dài trên 4 ngày. Tử vong chu phẫu là 2%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 77,7%. Tác giả Akinori Iwasaki thực hiện phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không biến chứng hay tử vong chu phẫu, có 3 trường hợp chuyển mổ hở trong đó: 1 trường hợp chảy máu không kiểm soát được qua nội soi, 2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là: 80,9% đối với UTP giai đoạn I; 70,3% đối với giai đoạn II. Daniel báo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,8%; tử vong chu phẫu là 3,6%, không tai biến trong mổ. Gần đây, báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợp cho thấy tỷ lệ tử vong được hạ thấp hơn nữa chỉ còn 0,8%.
Vấn đề còn lại được nhiều tác giả nhắc đến đó là tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi về mặt ung thư học. Đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật
6
viên có kỹ năng thì việc cắt thùy phổi nên bao gồm cả nạo hạch như phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả của việc nạo hạch trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước đây cũng khẳng định điều này. Tác giả Shiraishi cũng cho rằng về mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch tương đương như phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Sugi và cộng sự cũng cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ sống còn khi so sánh với phẫu thuật mở trước đây: 90% so với 93% sau 3 năm và 90% so với 85% sau 5 năm. Các biến chứng sau phẫu thuật cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở ngực kinh điển ngoại trừ báo cáo của Kirby có một vài trường hợp xì khí hơn 4 ngày. Và kết quả được báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi của nhiều tác giả khác được chúng tôi tổng kết như sau: Bảng 1.1: kết quả cắt thùy phổi và nạo hạch bằng PT NSLN
Sống còn 3 năm (%)
Nghiên cứu
Tử vong (%) 0 0.8% 0 0.8% 3.6%
Mẫu nghiên cứu 48 25 103 99 1015 108
Sugi và cs Kirby và cs Kaseda Solaini và cs McKenna Daniels và cs
90% 85%; 90%gđ I 93%
Sống còn 5 năm (%) 90% 94.4%
Tử vong tích lũy (%) 24% 11.6% 15.3% 19.1% Theo báo cáo của tác giả Sofina Begum (2014), Hiệp hội PTLN Châu Âu thực hiện tổng kết hơn 43.330 trường hợp cắt phổi tại 235 trung tâm khắp các quốc gia Châu Âu, cho thấy: tỷ lệ PTNSLN cắt thùy phổi và nạo hạch dao động từ 18,8 – 55% tùy trung tâm và khẳng định PTNSLN tốt hơn hẳn PT mở ngực kinh điển về tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong chu phẫu. Bên cạnh đó, báo cáo cũng chứng minh hiệu quả về mặt ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTP tương đương với mở ngực kinh điển. Qua những báo cáo trên, nhìn chung kết quả cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị UTP rất đáng khích lệ. Hiện nay, tại một số trung tâm trong những năm gần đây PTNS cắt thùy phổi được lựa chọn áp dụng cho hơn 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn bàn cãi rất nhiều quanh chủ đề này và đa phần các tác giả đều cho rằng cần một nghiên cứu lớn hơn được thiết kế chặt chẻ hơn với thời gian kéo dài hơn để so sánh vấn đề nạo hạch giữa phẫu thuật nội soi và mở ngực tiêu chuẩn.
7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân được chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ dựa vào CLVT ngực cản quang và GPB của sinh thiết qua NSPQ hoặc xuyên thành ngực dưới CLVT hay sinh thiết tức thì. - Định giai đoạn trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào CLVT ngực có cản quang và theo phân loại IUCC hay AJCC (2009) - Tiêu chuẩn áp dụng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch: Ung thư phổi giai đoạn I, IIA(T1-2a,N1) và IIIA(T1-2a,N2)
Tiêu chuẩn loại trừ: - UTP tế bào nhỏ và UTP thứ phát. - UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB hoặc IV. 2.2.Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016.
Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu được hoàn thành trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với cở mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian trên.
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu: CLVT ngực cản quang: tất cả bệnh nhân được chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm, chụp cả hai cửa sổ phổi và trung thất, được thực hiện tại BV với máy CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens.
Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn được thực hiện với vết mổ nhỏ thao tác 4 -6cm và 2 lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh ngực và phẫu thuật viên nhìn hoàn toàn qua màn hình để thao tác. Các nhóm hạch được nạo vét khi cắt từng thùy phổi: Theo hướng dẫn NCCN (2015), chúng tôi tiến hành nạo vét hạch
hệ thống khi cắt từng thùy phổi chứa khối u như sau: - Thùy trên phổi trái sẽ nạo các nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L. - Thùy trên phải và thùy giữa sẽ nạo các nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R.
8
- Thùy dưới phổi phải và trái sẽ nạo các nhóm hạch:
Bên phải: 10R, 8R, 9R, 7R và 2R, 4R. Bên trái: 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L và 4L. Theo dõi và điều trị sau khi phẫu thuật:
Phác đồ điều trị theo hướng dẫn của NCCN (2012 có cập nhật 2015) + Giai đoạn IA và IB: tái khám định kỳ theo hẹn. + Giai đoạn IIA: hóa trị hỗ trợ, phác đồ có Platin, 4 - 6 chu kỳ + Giai đoạn IIIA: kết hợp xạ trị +hóa trị phác đồ có Platin, 4-6 chu kỳ Chế độ theo dõi: BN được hẹn tái khám 1 tuần sau xuất viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và mỗi 6 tháng đến kết thúc nghiên cứu. 2.5.Đánh giá kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch Kết quả sớm của PT NSLN:
- Tai biến phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cấu trúc lân cận, chuyển PTNS hỗ trợ hay mở ngực kinh điển. - Biến chứng hậu phẫu: rối loạn nhịp tim, chảy máu sau mổ, dò khí kéo dài, TDMP dưỡng trấp, xẹp phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài. - Kết quả chung phẫu thuật:tốt, trung bình, xấu, tử vong chu phẫu. Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực tiên đoán khả năng nạo hạch:
Hạch rốn phổi và trung thất: vị trí hạch, kích thước, số lượng hạch được lấy ra cho từng vị trí nhóm hạch. Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT khi có đủ 3 đặc điểm sau: kích thước hạch ≥ 1cm, mất ranh giới giữa hạch và tổ chức xung quanh, hoại tữ trung tâm hạch.
Phẫu thuật nạo hạch: + Lấy hết hạch: toàn bộ hạch tại một vị trí được xác định lấy hết trên đại thể trong mổ và trên CLVT kiểm tra 1 tháng sau mổ.
+ Không lấy hết: còn 1 phần hạch không thể lấy được trên đại thể Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
- Sống còn và tử vong: tái phát, di căn xa, tử vong do mọi nguyên nhân, thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh. 2.7.Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các thông tin ghi nhận trên mẫu “hồ sơ nghiên cứu” được nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Các kiểm định xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Tất cả các thuật toán thống kê dùng để phân tích trong các bảng, biểu đều được ghi chú phía dưới bảng.
9
CHƯ
CỨU , chúng tôi có 10 LN cắt thùy phổi 09 trường hợp và nạo hạch.
ƯƠNG 3: KẾT Q Trong thời gian P KTBN được điề UTP Đặc điểm nhóm 3.1.Đ 3.1.1.Tuổi và giớ 3 Bảng 3.1 QUẢ NGHIÊN C từ 2012 – 2016, ều trị bằng PTNSL nghiên cứu ới: tuổi trung bìn 1: tỷ lệ phân bố gi h 59,18 ± 10,08 ( iới tính theo độ tu (31 – 80) uổi
Giới
Nữ 1 (0,9%) 28 (25,7%) 21 (19,3%) 50 (45,9%)
N Nam (0,9%) 1 ( (29,4%) 32 ( (23,8%) 26 ( (54,1%) 59 (
i Tuổi 40 ≤ 4 – 60 40 – 60 ≥ 6 ổng cộng (109) Tổ 3.1.2.Vị trí u phổ 3
ổi:
20.
2%
16.5%
12.8%
% 22.9%
27.5%
hùy trên (P) Th hùy giữa Th Th hùy dưới (P) hùy trên (T) Th hùy dưới (T) Th
hối u thùy phổi chứa kh T NSLN
Biểu đ KẾT QUẢ SỚM 3.2.K 3.2.1.Đặc điểm c 3 Bảng 3 ồ 3.1: tỷ lệ từng t M PHẪU THUẬT chung 3.2: đặc điểm chun Số t ng của phẫu thuật ố bệnh nhân
Tỷ lệ %
ật
05
07
96,4 2,7 0,9 98,2 0,9 0,9
0R
và 1 trường hợp 1 o hạch 2R,4R i hoàn toàn
i lồng ngực
Đặc Phươ Nộ Ch Ch Tai b Kh Rá Rá 1: 1 t 2: ch 3:tính 4:xử
điểm ơng pháp phẫu thuậ 10 ội soi hoàn toàn ợ 1 3 huyển NSLN hỗ trợ huyển mổ mở 2 1 biến phẫu thuật 10 hông 1 ách TM đơn ên4 1 ách phế quản đối bê L, 1 trường hợp 7R trường hợp hạch 4L nh mạch đơn khi nạ ảy máu do rách tĩn ường hợp mổ nội so h trên tổng 105 trư lý được qua nội so
10
3.2.2.Thời gian phẫu thuật: trung bình 128,8 ± 31,3 (70 – 220) trung bình 165,1 ± 95,6 (50 – 600) trung bình 3,1 ± 1,8 (2 – 14) trung bình 5,9 ± 1,9 (4 – 18) Lượng máu mất: Thời gian DLMP: Thời gian nằm viện: 3.2.3.Đặc điểm hậu phẫu Bảng 3.3: biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
105 2 1 1
96,3 1,8 0,9 0,9
Đặc điểm Biến chứng hậu phẫu Không Dò khí kéo dài Viêm phổi Suy hô hấp, thở máy 3.2.4.Giai đoạn ung thư phổi trước và sau mổ Bảng 3.4: độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn UTP
Giai đoạn sau mổ
Giai đoạn trên CLVT
Độ chính xác (%)
71,6%
IA IB IIA IIIA Tổng số (109)
IIIA 0 4 10 18 32
IIA 0 4 13 1 18
IB 5 28 1 0 34
IA 19 6 0 0 25 3.2.5.Kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
PT NSLN cho thấy kết quả tốt chiếm đa số 91,7%, chỉ 5 trường hợp (4,6%) kết quả trung bình và 4 trường hợp (3,7%) cho kết quả xấu. Trong đó, 3 trường hợp chuyển PTNS có hỗ trợ do không thể tiếp cận hạch (4L, 7R, 10R) và 1 trường hợp mở ngực vì chảy máu lượng lớn do rách TM đơn trong lúc nạo hạch nhóm 2R, 4R. 3.2.6..CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ SỚM PT NSLN Tai biến trong mổ và các nhóm hạch được PT nạo vét
Có 2 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ (1 rách TM đơn, 1 rách phế quản gốc đối bên); không có sự liên quan về vị trí hạch, kích thước hạch và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT. Tuy nhiên, hạch > 1cm trong mổ khả năng tai biến xảy ra nhiều hơn (p < 0,05).
Chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở và các nhóm hạch: Có 3 trường hợp chuyển PT nội soi có hỗ trợ và 1 trường hợp mở ngực không liên quan đến vị trí các nhóm hạch, chủ yếu liên quan đến kích thước, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và kích thước hạch trong mổ (p < 0,05).
11
Bảng 3.5: các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
OR (KTC 95%)
Yếu tố
Số biến chứng (%)
Giá trị p* 0,259 0,46
1,017 (0,988 - 1,047) 1,003 (0,995 - 1,012)
-
1 -
4 (3,7) 0 (0,0)
1 -
4 (3,8) 0 (0,0)
-
PT có hạch
PT không thấy hạch
Không lấy hết
Lấy hết
Thời gian phẫu thuật (phút) Lượng máu mất (mL) Tai biến trong mổ Không Có Chuyển NS hỗ trợ , mổ mở Không Có *Hồi qui logistic đơn biến 3.3.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH Trong 109 trường hợp UTP, có 419 vị trí hạch được khảo sát: - CLVT cho thấy có 225 vị trí có hạch và 194 vị trí không có hạch. - Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch và 110 vị trí không có hạch. Bảng 3.6: khả năng PTNSLN nạo hạch trong mổ và trên CLVT CLVT Không hạch 110 Có hạch Tổng số
Tổng số 194 225 419
84 195 (86,7) 279 (66,3)
0 30 (13,3) 30 (7,2)
0 110 (26,3%)
3.3.1.Vị trí hạch
Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch tìm thấy trong mổ Bảng 3.7: khả năng PT nạo hạch theo vị trí các nhóm hạch trong mổ
Giá trị p
Vị trí hạch trong mổ (N =309)
0,049*
Phẫu thuật lấy hết Có 37 (94,9) 52 (91,2) 23 (100,0) 54 (84,4) 6 (60,0) 29 (93,5) 26 (92,9) 13 (100,0) 39 (88,6) 279 (90,3)
Không 2 (5,1) 5 (8,8) 0 (0,0) 10 (15,6) 4 (40,0) 2 (6,5) 2 (7,1) 0 (0,0) 5 (11,4) 30 (9,7)
Bên phải Nhóm 2,4 Nhóm 7 Nhóm 8,9 Nhóm 10 Bên trái Nhóm 4 Nhóm 5,6 Nhóm 7 Nhóm 8,9 Nhóm 10 Tổng số (N=309) *Phép kiểm chính xác Fisher
12
Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy được trên CLVT Bảng 3.8: Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy trên CLVT
Giá trị p
Vị trí hạch trên CLVT (N=225)
Phẫu thuật lấy hết Có 28 (93,3) 45 (90,0) 9 (100,0) 37 (78,7)
Không 2 (6,7) 5 (10,0) 0 (0,0) 10 (21,3)
0,017*
4 (80,0) 2 (8,7) 2 (10,5) 0 (0,0) 5 (13,5) 30 (13,3)
1 (20,0) 21 (91,3) 17 (89,5) 5 (100,0) 32 (86,5) 195 (86,7)
Bên phải Nhóm 2,4 Nhóm 7 Nhóm 8,9 Nhóm 10 Bên trái Nhóm 4 Nhóm 5,6 Nhóm 7 Nhóm 8,9 Nhóm 10 Tổng số (N=225) *Phép kiểm chính xác Fisher 3.3.2.Kích thước hạch
Bảng 3.9: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trong mổ
Kích thước hạch
Giá trị p
<0,001*
Phẫu thuật lấy hết Có 236 (96,7) 43 (66,2)
Không 8 (3,3) 22 (33,9)
<1 cm ≥1 cm *Phép kiểm Chi bình phương Bảng 3.10: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trên CLVT
Kích thước hạch
Giá trị p
<0,001*
Phẫu thuật lấy hết Có 172 (92,0) 23 (60,5)
Không 15 (8,0) 15 (39,5)
<1 cm ≥1 cm *Phép kiểm Chi bình phương
3.3.3.Hạch nghi ngờ di căn Bảng 3.11: khả năng PT nạo các nhóm hạch có di căn trên GPB
Khả năng PT nạo hạch
GPB hạch
Giá trị P
p < 0,001*
Không di căn Di căn Tổng cộng
Không hết 5 (2,2) 25 (28,7) 30 (9,7)
Lấy hết 217 (97,8) 62 (71,3) 279 (90,3)
13
Khả năng PT nạo hạch
Giá trị P
Khả năng PT lấy hết hạch khi nghi ngờ di căn trên CLVT thấp hơn so với hạch không nghi ngờ di căn trên CLVT. Khi phân tích từng vị trí hạch cho thấy sự khác biệt ở vị trí hạch nhóm 7 và nhóm 10 hai bên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.12: khả năng PT nạo các nhóm hạch nghi di căn - CLVT Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT
P < 0,001*
Không Có Tổng cộng
Không hết 9 (5,3) 21 (38,2) 30 (13,3)
Lấy hết 161 (94,7) 34 (61,8) 195 (86,7)
*: Chi – Square Test Khả năng PT lấy hết hạch đối với hạch di căn được xác định trên GPB kém hơn so với hạch không di căn. Khi phân tích từng vị trí hạch cho thấy, hầu như tất cả các vị trí đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, hạch nhóm 4, 5, 6 bên trái không cho thấy điều này: nhóm 5,6 đa số PT lấy được hết hạch và ngược lại không thể lấy hết hạch nhóm 4 bên trái (dù có di căn hay không). 3.4.KẾT QUẢ DÀI HẠN CỦA PT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi có tổng cộng 109 UTP KTBN được điều trị bằng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch. Trong đó, có 105 trường hợp còn lại được PT NSLN hoàn toàn. Vì vậy, để đánh giá kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch, chỉ tổng kết 105 trường hợp UTP được PT NSLN hoàn toàn.
3.4.1.Tổng hợp tỷ lệ % các biến cố Thời gian theo dõi 30,6 ± 14,1 tháng (9 – 60), thời gian tái phát
16 ± 1,7 tháng (13 – 38) và di căn xa 21 ± 2,02 tháng (12 – 45). Bảng 3.13: tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong
Tử vong
Tái phát
Di căn
Số biến cố (%) % tích lũy 12 tháng % tích lũy 24 tháng % tích lũy 36 tháng % tích lũy 48 tháng % tích lũy 60 tháng
25 (23,8) 0,0 11,4 33,2 43,2 43,2
Tử vong/ Tái phát/ Di căn 29 (27,6) 2,0 22,2 36,3 42,1 42,1
9 (8,6) 1,0 9,0 9,0 12,5 12,5
25 (23,8) 2,0 18,1 29,0 38,3 38,3
14
3.4.2.Vị trí di căn xa: đa số di căn não 15 trường hợp (60%), kế đến là xương 9 trường hợp (36%) và ít nhất là phổi đối bên 1 trường hợp (4%), không có trường hợp nào di căn gan. 3.4.3.Thời gian sống thêm toàn bộ: Bảng 3.14: thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian sống trung bình
Thời gian theo dõi (tháng)
Số BN tử vong
47,76 ± 1,96 95%CI = 43,9 – 51,6 Min = 13; Max = 60
Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 100% 88,6% 66,8% 56,8% 56,8%
12 24 36 48 60
0 10 22 25 25
Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ sống toàn bộ
100
)
80
%
60
40
( n ồ d g n ộ c n â h n h n ệ b ệ l ỷ T
20
0
0
12
24
36
48
60
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng)
Biểu đồ 3.2: thời gian sống thêm toàn bộ 3.4.4.Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ: Bảng 3.15: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ Các yếu tố liên quan đến tử vong
Hồi quy Cox
Yếu tố
Số tử vong (%)
HR (KTC 95%)
Giá trị p
10 (18,2) 15 (30,0)
1 1,60 (0,72 - 3,56)
- 0,253
2 (8,0) 2 (5,9) 7 (38,9) 14 (50,0)
1 1,75 (0,24 - 12,55) 7,92 (1,63 - 38,51) 13,92 (3,12 - 62,18)
- 0,578 0,010 0,001
Tuổi <60 tuổi (n=55) ≥60 tuổi (n=50) Giai đoạn sau mổ 1A (n=25) 1B (n=34) 2A (n=18) 3A (n=28) Giải phẫu bệnh Carcinoma tuyến (n=92) Carcinoma tb gai (n=7) Carcinoma tb lớn (n=6)
22 (23,9) 3 (42,9) 0 (0,0)
1 1,74 (0,52 - 5,89) -
- 0,367 -
2 (5,6) 8 (27,6) 15 (37,5)
15
1 4,88 (1,04 - 22,99) 7,43 (1,70 - 32,52) 1,44 (1,09 – 1,92)
- 0,045 0,008 0,010
5 (8,1) 20 (46,5) 14 (16,3) 11 (57,9)
2 (7,4%) 23 (29,5%)
Độ biệt hoá Cao (n=36) Trung bình (n=29) Kém (n=40) Số lượng hạch di căn Kích thước hạch <1 cm (n=62) ≥1 cm (n=43) Phẫu thuật lấy hết hạch Lấy hết (n=86) Không hết (n=19) Kích thước u phổi < 3cm (n=27) ≥ 3cm (n=78)
1 7,77 (2,90 - 20,78) 1 7,85 (3,50 – 17,61) 1 3,84 (0,90 – 16,28)
- <0,001 - <0,001 0,048
3.4.5.Thời gian sống thêm không bệnh: Bảng 3.16: thời gian sống thêm không bệnh
Thời gian sống trung bình
Thời gian theo dõi (tháng)
Số BN tái phát hoặc di căn xa
45,9 ± 2,1 95%CI = 41,8 – 50,1 Min = 9; Max = 60
12 24 36 48 60
2 20 27 29 29
Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 98,0% 77,8% 63,7% 57,9% 57,9%
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NSLN 4.1.1.Tai biến trong mổ, chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở
Tai biến nguy hiểm nhất trong mổ thường là chảy máu lượng lớn do tổn thương mạch máu phổi. Trong PTNS, đường mổ nhỏ nên sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật viên kiểm soát cầm máu. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, nguy cơ chảy máu lượng lớn ít xảy ra hơn, nhờ khả năng xử lý chảy máu của họ trong lúc phẫu thuật.
Theo Sawada S., nguyên nhân chuyển mổ mở được chia hai nhóm: - Nhóm 1: các nguyên nhân liên quan khó khăn kỹ thuật như: chảy máu khi bóc tách, chảy máu do staplers bị lỗi khi cắt mạch máu - Nhóm 2: các nguyên nhân khác không liên quan đến kỹ thuật: hạch dính, rãnh liên thùy không hoàn toàn, phổi dính.
16
Trong 109 trường hợp của chúng tôi:
- Chỉ 1 trường hợp chảy máu lượng lớn do rách TM đơn khi phẫu tích nạo hạch nhóm 2R, 4R phải mở ngực và 1 trường hợp rách PQ gốc đối bên xữ lý được qua nội soi.
- Có 3 trường hợp chuyển nội soi hỗ trợ trong đó: 1 trường hợp xảy ra khi nạo hạch nhóm 4L do vị trí giải phẫu nằm sâu, cần nhiều dụng cụ banh vén và nhìn trực tiếp để thao tác; khi phẫu thuật trường hợp này chúng tôi nhận thấy, dùng nhiều dụng cụ nội soi cùng lúc gây khó khăn cho góc quan sát của camera vì bị che khuất bởi các dụng cụ dùng để banh vén cùng lúc.
1 trường hợp nạo hạch nhóm 7R do hạch dính sát phần màng của phế quản và trường hợp này được phẫu thuật chỉ vài ngày sau trường hợp rách phế quản đối bên trước đó, được chúng tôi xữ lý tốt qua nội soi, tâm lý lo ngại vẫn còn nên phẫu thuật viên chuyển nội soi hỗ trợ cho an toàn.
1 trường hợp 10R do hạch dính chặt mạch máu lớn rốn phổi. Theo chúng tôi, khái niệm nội soi hỗ trợ hay chuyển mổ mở chỉ mang tính chất tương đối, vì nếu vẫn không thể thực hiện được qua nội soi hỗ trợ, sẽ tiếp tục mở rộng thêm vết mổ nhỏ cho đến khi thực hiện được. Lúc đó độ dài của vết mổ gần như được gọi là mở ngực kinh điển nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tối đa cho bệnh nhân.
4.1.2.Các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm, được xem thước đo để đánh giá tính an toàn của PTNS trong điều trị ung thư phổi. Dù có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật trong gây mê, phẫu thuật và hồi sức, chăm sóc người bệnh nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn chưa khả quan. Theo Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), từ 1999 đến 2006, với 49.029 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực, trong đó 67,0% cắt thùy phổi và nạo hạch, tỷ lệ biến chứng sau mổ 32%, trong đó xì khí kéo dài trên 5 ngày 8,0%, viêm phổi 3,8%, xẹp phổi 3,6%. Tác giả Port J. L. PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch cho kết quả tương tự mổ mở nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ít hơn. Và tác giả Amer K. cho rằng PTNS cắt thùy phổi là một phương pháp phẫu thuật thuận lợi cho người cao tuổi thay vì mổ mở.
Báo cáo của Yamatoma K. và cs (2010), phẫu thuật cắt phổi và nạo hạch cho 502 bệnh nhân, ghi nhận biến chứng sau mổ như sau:
17
biến chứng chung 28%, trong đó biến chứng hô hấp chiếm tỷ lệ 22,9%, nhiều nhất là xì khí kéo dài trên 7 ngày 16,9%, viêm phổi 1,8%, suy hô hấp 0,3%.
Qua kết quả của các tác giả trên, biến chứng thường gặp và nhiều nhất là xì khí kéo dài, điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi. Theo tác giả Elseyed H. và cs (2012) cho rằng: biến chứng xì khí kéo dài là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện sau mổ (13 ngày so với 7 ngày, p < 0,0001), có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo và phổi dính là yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này.
4.1.3.Kết quả chung của PTNS LN cắt thùy phổi và nạo hạch Nhìn chung, tỷ lệ thành công của PT NSLN trong báo cáo của các tác giả Akinori Iwasaki (2004) 100 trường hợp, Jesus Loscertales (2010) 260 trường hợp và Daniel (2012) 110 trường hợp, cho thấy kết quả tốt dao động 90 – 95% và biến chứng nặng như tử vong chu phẫu cũng được các tác giả ghi nhận với tỷ lệ rất thấp. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả trên về tỷ lệ thành công, nhưng chúng tôi không có trường hợp nào tử vong chu phẫu. Điều này có thể giải thích do chúng tôi chọn lựa bệnh nhân với khối u phổi chủ yếu nằm ngoại vi và không hình ảnh xâm lấn mạch máu lớn vùng rốn phổi; thêm vào đó tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo thấp và độ tuổi trung bình của bệnh nhân không cao, nên phẫu thuật được thực hiện dể hơn, ít biến chứng nặng hơn. 4.2.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT NGỰC TRONG TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH 4.2.1.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch theo vị trí
Theo tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), với 168 bệnh nhân có khối u phổi phải, nạo hạch triệt để chiếm 91,7%, không triệt để (6,5%) và không nạo vét được (1,8%). Tỷ lệ nạo hạch triệt để cao nhất ở nhóm 8-9 đạt 100%, thấp nhất ở nhóm 10 và nhóm 7 là 90,8% - 92,7% do hai nhóm này nằm sâu trong trung thất kỹ thuật nạo vét khó khăn hơn. Đối với khối u phổi trái gồm 114 bệnh nhân thấy tỷ lệ nạo hạch triệt để chiếm 91,2%. Nhóm 4L có tỷ lệ triệt để thấp là 66,7% - 75% cũng bởi lý do vị trí giải phẫu do sự che lấp của quai ĐMC và ĐM phổi, nhóm 8-9 luôn thuận lợi đạt triệt để cao 100%. Có 8 bệnh nhân nạo vét không triệt để (7,0%) và 2 bệnh nhân không nạo vét được (1,8%) ở các vị trí hạch nhóm 5-6, nhóm 7, nhóm 10.
18
Nghiên cứu của Manser R và CS (2005) với 1910 BN UTP, cho thấy khả năng nạo vét hạch triệt để là 97% của phổi phải và 95% của phổi trái. Nghiên cứu của Turna A. và cs (2007) cho biết: phổi phải, khi có u thùy trên, tỷ lệ vét được hạch vị trí số 2 và 4 lên tới 96,5%; khi u ở thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch số 7 là 88,1%. Bên phổi trái, khi khối u ở thùy trên, tỷ lệ vét được hạch số 5 và 6 là 92,5%; khi u thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch là 96,0%.
Qua kết quả của chúng tôi và các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy, các vị trí 2R, 4R, 8 và 9 là các vị trí dễ tiếp cận và xung quanh là khí quản, thực quản có thành dày, cứng chắc hơn so với các vị trí hạch nằm cạnh mạch máu nên khả năng lấy hết được hạch cao hơn so với các vị trí khác nằm sâu hơn như hạch nhóm 7; hay dễ tổn thương mạch máu lớn khi bóc tách như hạch nhóm 10; Khó khăn nhất là hạch nhóm 4 bên trái, để tiếp cận được nhóm hạch này cần phải cắt dây chằng động mạch ngay cửa sổ phế - chủ, nên khả năng phẫu thuật hạn chế nhất. Tuy nhiên, theo một số tác giả thì không nhất thiết phải tiếp cận và nạo triệt căn hạch nhóm này vì chỉ có 2-4% tìm thấy hạch di căn tại vị trí này khi khối u nằm thùy trên phổi trái, tỷ lệ này còn ít hơn nữa khi khối u nằm ở thùy dưới. 4.2.2.Khả năng PT nạo vét các nhóm hạch theo kích thước
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kích thước hạch trên CLVT hay trong mổ càng lớn thì khả phẫu thuật lấy được hết hạch càng thấp (p = 0,001). Điều này cũng tương tự như ghi nhận của tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016) với 282 BN, nạo vét được tổng số 3492 hạch, khả năng nạo vét hạch triệt để giảm dần theo kích thước, kích thước hạch càng lớn khả năng xâm lấn nhiều nên nạo vét triệt để càng khó, đặc biệt những hạch xâm lấn mạch máu. Khả năng nạo vét triệt để cao đạt 97,9% ở nhóm hạch có kích thước ≤ 10 mm; hạch >10 -20 mm tỷ lệ này giảm còn 91,4% và khi hạch lớn > 20 mm thì chỉ còn 80,0% được nạo vét triệt để (p = 0,001).
Hiện tại, chúng tôi không tìm thấy nhiều thông tin về vấn đề này được các tác giả nước ngoài báo cáo, đa số các tác giả xoay quanh vấn đề có nên phẫu thuật nạo hạch triệt để theo bản đồ hạch (nạo hạch hệ thống) hay chỉ cần lấy những hạch nghi ngờ di căn nhằm giảm thiểu tai biến trong quá trình nạo hạch; Và dựa vào tỷ lệ hay thời gian sống thêm làm thước đo cho hiệu quả của hai phương án
19
trên, mà không thấy đề cập đến khả năng phẫu thuật lấy được hết và không hết hạch có liên quan đến các tính chất của hạch hay không.
Theo tác giả Zongren G (2009), với 403 trường hợp, ghi nhận phẫu thuật nạo vét hạch đạt triệt để 93,1%; không triệt để là 6,9%; tỷ lệ tai biến ở mức chấp nhận được 5% và khả năng nạo hạch triệt để phụ thuộc vào vị trí của từng nhóm hạch. Tác giả Zhi X.Y (2010) trong một báo cáo phẫu thuật cắt thùy phổi kèm nạo hạch một cách hệ thống tại các vị trị hạch cho thấy tỷ lệ triệt để cao 95,7%; không triệt để 4,3%. Ngoài ra, có tác giả còn cho rằng chỉ cần lấy bỏ những hạch có kích thước lớn (+), còn những hạch nhỏ được coi là (−) thì không cần phải nạo vét để tránh nguy cơ tai biến. Tuy nhiên, các tác giả Nhật Bản với quan điểm tích cực, chủ động nạo hạch dự phòng một cách hệ thống tại tất cả các vị trí hạch theo bản đồ, đã chứng minh trên thực tế những hạch có kích thước 5 - 10mm được cho là (−) sau khi được phẫu thuật vẫn thấy 12 - 20% là những hạch (+). 4.2.3.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch di căn trên mô bệnh học và nghi ngờ di căn trên CLVT
Kết quả của chúng tôi cho thấy, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT hay hạch đã được xác nhận di căn trên mô bệnh học thì khả năng phẫu thuật lấy hết triệt để không cao khi so với hạch không di căn. Điều này có vẽ được xem là hiển nhiên khi cho rằng hạch nghi ngờ di căn trên CLVT hay thực sự di căn trên mô bệnh học sẽ có kích thước lớn hơn, thường xâm lấn hay dính chặt cấu trúc xung quanh. Tuy nhiên, tùy vào vị trí giải phẫu của hạch có khó khăn về mặt tiếp cận khi phẫu thuật hay tùy vào cấu trúc xung quanh có dễ tổn thương như mạch máu lớn, phần màng khí phế quản,... hay không, mà chúng ta có thể cố gắng để lấy triệt để như hạch vị trí 2R,4R nằm trên phần sụn của khí quản nên trong một số trường hợp có thể lấy được triệt để… Trên cơ sở này, chúng tôi phân tích sâu hơn cho từng vị trí hạch, cho thấy hầu như tại tất cả các vị trí đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa nhóm hạch di căn và không di căn trên mô bệnh học về khả năng phẫu thuật lấy hết hạch. Chỉ duy nhất hạch nhóm 4L cho thấy không có sự liên quan, vì hạch tại vị trí này khó tiếp cận nên hầu như không lấy được hết hạch cho dù có di căn hay không. Hiện tại, chúng tôi không tìm được báo cáo trong và ngoài nước đề cập đến vấn đề này.
20
Mặc dù vậy, một vấn đề mà các phẫu thuật viên về phổi quan tâm đó là khả năng tiên đoán có thể phẫu thuật lấy được hết hạch hay không, cho các vị trí hạch tìm thấy trên CLVT trước mổ nhằm đưa ra chiến lược phẫu thuật phủ hợp. Do đó, chúng tôi phân tích từng vị trị hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và khả năng lấy được hạch trong mổ, giúp cho việc tiên đoán và lựa chọn bệnh nhân cho PTNS. Kết quả cho thấy hầu hết các vị trí nhóm hạch đều khó phẫu thuật lấy hết khi nghi ngờ di căn trên CLVT. Chỉ có hạch nhóm 8,9 hai bên cho thấy hầu như lấy được triệt để 100%, cho dù có hay không nghi ngờ di căn, điều này cũng được một số tác giả ủng hộ cho rằng hạch nhóm 8,9 rất dễ tiếp cận và phẫu thuật nạo vét. Tại vị trí hạch 2R và 4R, kết quả chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghi ngờ di căn hay không nghi ngờ trên CLVT, khả năng phẫu thuật lấy hết hạch tại vị trí này cao 28/30 trường hợp. Điều này có thể giải thích do vị trí dễ tiếp cận và hạch nằm trên phần sụn cứng chắc của khí phế quản, nên có thể cố gắng bóc tách tối đa nhằm lấy trọn hạch mà không quá lo lắng khả năng làm tổn thương khí – phế quản như một số vị trí nhóm hạch khác: nhóm 7 nằm gần phần màng của phế quản 2 bên, nhóm 10 thì kế cận là mạch máu phổi vốn có thành rất mõng manh dễ tổn thương và đưa đến tai biến chảy máu nặng. 4.3.KẾT QUẢ DÀI HẠN PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP KTBN
4.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ Hiện nay, với chiến lược điều trị đa mô thức, phẫu thuật kết hợp hóa-xạ trị hổ trợ và nhiều tiến bộ trong hóa trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy kết quả tương đối khả quan. Điều này được khẳng định qua thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như trong các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Nguyễn Khắc Kiểm (2016), đánh giá kết quả cắt thùy phổi và nạo hạch hệ thống theo bản đồ điều trị UTP không TBN bằng PT mở ngực, kết quả sống thêm toàn bộ 1, 2 và 3 năm lần lượt là 89,0%, 73,0% và 67,0%. Nguyễn Hoàng Bình (2015), thực hiện PTNS điều trị, tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 74,5% (theo dõi 3 - 31 tháng sau phẫu thuật). Vũ Anh Hải (2016), thực hiện PTNS 94 bệnh nhân, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 và 2 năm sau phẫu thuật có tỷ lệ là 95,9% và 88,0%.Hiện tại chưa có nhiều báo cáo trong nước về kết quả dài hạn của PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch ngoài 2 báo cáo trên
21
chỉ đánh giá kết quả trung hạn. So với nghiên cứu của tác giả nước ngoài:Fukino S. và CS (2011), 166 BN được PT mở cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống, có tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm là 55,6%. Các nghiên cứu về kết quả PTNS điều trị cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ: Tác giả Amer K. và cs (2011), sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 3 năm là 85 ± 3.8%, 82.2 ± 4.2% và 73.5 ± 7.0%. Tác giả Wenlong Shao (2014), thực hiện PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch cho 51 bệnh nhân ung thư phổi, cho thấy thời gian sống trung bình là 44,0 ± 2,6 tháng và tỷ lệ sống còn 5 năm là 51,1%.
Qua phân tích trên, kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ cao trong 1 và 2 năm đầu, bắt đầu giảm sau 3 năm và giảm rõ rệt sau 5 năm. Điều này có thể lý giải do những trường hợp tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật nhờ hóa – xạ trị hỗ trợ kìm hãm và cũng cần thời gian nhất định để nhân đôi và phát triển trở lại, tái phát tại chổ hay di căn xa. 4.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm Giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giai đoạn UTP sau phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến thời gian sống thêm (p=0,001).
Tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), giai đoạn là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm ở các giai đoạn I, II, IIIA lần lượt là 95 - 91- 80%; 2 năm là 92 - 75 - 54% và sống 3 năm toàn bộ ở giai đoạn I là 87%; giai đoạn II là 73%; giai đoạn IIIA là 42% (p=0,001). Wenlong Shao (2014), thực hiện tổng kết 1139 bệnh nhân được PTNS hoàn toàn và nội soi có hỗ trợ từ 2000 – 2007, cũng cho thấy tỷ lệ sống thêm tương tự cho các giai đoạn. Tỷ lệ sống thêm trung bình 5 năm giai đoạn I, II, và III theo hệ thống phân loại TNM cập nhật mới nhất (7th Edition) là 72,2%, 47,5% và 29,8%. Cerfolio R. J. (2017), nghiên cứu 1339 bệnh nhân, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83% với giai đoạn IA, 77% đối với giai đoạn IB, 68% giai đoạn IIA, và 31% giai đoạn III.
Qua phân tích nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về PTNS, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sống còn thay đổi rất nhiều. Nhìn chung tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 1 năm, 3 năm của chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác tương đối giống nhau. Bên cạnh đó, thời gian sống còn sau 5 năm của cho giai đoạn I và giai đoạn II cũng khác
22
nhau không nhiều, ngược lại giai đoạn IIIA tỷ lệ sống còn rất thấp và theo các tác giả trên cho thấy thay đổi từ 8,9% đến 31%, tỷ lệ của chúng tôi 20,6% cũng nằm trong khoảng dao động này. Điều này có thể lý giải do tiêu chuẩn chọn bệnh trong mỗi nghiên cứu của các tác giả có chút khác biệt, mặc dù đều là giai đoạn IIIA nhưng khác nhau về phân loại T và N (của chúng tôi, giai đoạn IIIA chỉ có T2aN2), đưa đến kết quả thay đổi khá nhiều.
Khả năng phẫu thuật lấy hết hạch Nhiều tác giả cho rằng di căn hạch trong ung thư phổi ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sau phẫu thuật, do đó nạo hạch triệt để trong phẫu thuật rất quan trọng để đảm bảo lấy tất cả hạch di căn. Mặc dù thời gian gần đây, hóa xạ trị hỗ trợ có nhiều bước tiến rõ rệt và nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ đáp ứng tốt. Tuy nhiên, những bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch không triệt để vẫn có tiên lượng xấu hơn so với phẫu thuật lấy được triệt để. Điều này cũng được khẳng định qua kết quả của chúng tôi. Theo Nguyễn Khắc Kiểm (2016), trong 282 BN được phẫu thuật theo dõi trong 3 năm có 258 BN được nạo hạch triệt để (91,5%) thì 56,6% có kết quả tốt; 43,4% tái phát và tử vong. Có 24 BN nạo hạch không triệt để (8,5%) thì chỉ có 16,7% là kết quả tốt, còn lại 83,3% là bệnh tiến triển và tử vong (p=0,001). Wu Y và cộng sự (2012) đã tổng kết từ 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giữa nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch một cách hệ thống, với nhóm chỉ lấy mẫu hạch tại các trạm theo khả năng, tác giả cũng có kết luận tương tự.
Qua phân tích kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả khác trong và ngoài nước, đều cho thấy tầm quan trọng của việc PT lấy hết hạch tại các vị trí, cho dù có di căn hay không. Tuy nhiên, không thể phủ nhận vai trò của trị liệu đa mô thức mà trong đó hóa trị hỗ trợ là chủ đạo. Đặc biệt, với những tiến bộ trong hóa trị hỗ trợ: liệu pháp ngắm đích, liệu pháp miễn dịch, ức chế tăng sinh mạch, …giúp kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ cũng như sống thêm không tiến triển bệnh ở những BN mà PT chưa hoàn toàn loại bỏ được mô ung thư.
4.3.3.Thời gian sống thêm không bệnh Kết quả của chúng tôi cho thấy sau phẫu thuật đa số các trường hợp ổn định trong 1 – 2 năm đầu, sang năm thứ 3 bệnh bắt đầu tiến triển, tái phát và di căn xuất hiện, tỷ lệ này tăng dần ở năm thứ 4 và
23
thứ 5 theo thời gian. Theo Bùi Chí Viết (2011), trong 104 BN được phẫu thuật ghi nhận thời gian sống thêm không bệnh 3 năm là 46,3%. Từng giai đoạn I, II, IIIA lần lượt là 87,7% - 22,2% - 0% (p = 0,019). Tác giả Graham J. (2011) 83 BN ở giai đoạn II, IIIA, cho kết quả sống 3 năm không bệnh là 38,6% và sống 5 năm không bệnh là 26,5%. Tác giả Higuchi (2014), 114 trường hợp PTNS và 46 PT mở cho ung thư phổi giai đoạn IA, cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 91,5% cho nhóm PTNS và 93,8% cho nhóm PT mở. Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa. (P=0,26). Yamamoto (2010), PTNS 325 trường hợp ung thư phổi, cho thấy thời gian sống thêm không bệnh 5 năm cho các giai đoạn: 83% cho IA, 64% cho IB, 37% cho II và chỉ 19% cho giai đoạn III (p < 0,05).
Qua phân tích số liệu nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy thời gian sống còn tại thời điểm 1 năm và 3 năm không khác nhau nhiều giữa chúng tôi vàcác tác giả khác. Và thời gian sống thêm không bệnh 5 năm cho giai đoạn I, II cũng tương tự. Tuy nhiên, đối với giai đoạn III thì thay đổi khá nhiều giữa các tác giả 19% - 26,5%, đặc biệt tác giả Bùi Chí Viết không có trường hợp nào sống thêm không bệnh quá 3 năm cho giai đoạn IIIA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 20,4% sống không bệnh cho giai đoạn IIIA, cũng nằm trong khoảng dao động vế kết quả của các tác giả trên.
KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 109 trường hợp PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch,
chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1.Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực trong tiên đoán khả năng nạo hạch
- Khả năng PT NSLN lấy hết hạch tại các vị trí hạch trong mổ cao (90,3%). Khó khăn và không thể nạo vét triệt để qua NSLN chủ yếu xảy ra tại vị trí hạch 10 cả hai bên và hạch 4 bên trái.
- Hạch thấy trên CLVT được PT lấy hết cao nhất tại vị trí hạch 8,9 hai bên (100%), kế đến là hạch 2,4 bên phải và hạch7 hai bên. Kích thước hạch càng lớn thì khả năng PT lấy hết hạch càng thấp.
- Hầu hết các vị trí hạch đều khó phẫu thuật lấy được hết khi nghi ngờ di căn trên CLVT. Chỉ có hạch vị trí 8,9 hai bên 100% PT lấy được hết và hạch 2,4 bên phải khả năng phẫu thuật lấy hết như nhau cho dù nghi ngờ di căn hay không.
24
2.Kết quả sớm và dài hạn PTNSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
Kết quả sớm của PT NSLN PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch cho thấy khả thi và an toàn trong điều trị UTP không TBN giai đoạn I, IIA và IIIA (T2a, N2).
- Tỷ lệ tai biến đòi hỏi chuyển mổ mở hay chuyển PTNS hỗ trợ vì khó khăn kỹ thuật thấp (chỉ 3,6%), biến chứng nhẹ sau mổ ít, không có biến chứng nặng và không có trường hợp nào tử vong. - Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch: đa số kết quả tốt (91,7%), chỉ tỷ lệ nhỏ có kết quả trung bình và xấu.
Kết quả dài hạn của PT NSLN - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ: tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTP giai đoạn IA, IB cao hơn rất nhiều so với giai đoạn IIA và IIIA. - Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm PT lấy được hết hạch dài hơn rất nhiều so với nhóm phẫu thuật không lấy được hết hạch. - Ngoài giai đoạn bệnh và PT lấy được hết hạch, các yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian sống thêm:
+ Kích thước hạch và số lượng hạch di căn. + Kích thước và độ biệt hóa của khối u.
KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy khả thi, an toàn và hiệu quả (kết quả dài hạn) tương đương phẫu thuật mở ngực kinh điển. Vì vậy, PTNSLN cắt thùy phổi và nạo hạch nên được đưa vào áp dụng thường qui và đầu tay trong điều trị ngoại khoa UTP không TBN giai đoạn I, IIA và IIIA (T2a,N2) tại các trung tâm về phẫu thuật lồng ngực trong nước. Tuy nhiên, cần thận trọng với những trường hợp khó khăn không thể nạo vét hạch triệt để, chủ yếu xảy ra tại vị trí hạch 10 cả hai bên (khi có hình ảnh nghi ngờ di căn trên CLVT) và hạch nhóm 4 bên trái.
Ngoài ra, để xác định tiêu chuẩn của PT nạo hạch qua NSLN, câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu tiếp theo và cũng là câu hỏi đang được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm. Trong các kỹ thuật: nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay chỉ cần lấy mẫu hạch tại các vị trí hạch; kỹ thuật nào tiêu chuẩn trong vấn đề phẫu thuật nạo hạch điều trị UTP không tế bào nhỏ về mặt ung thư học.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Trung Tín, Trần Quyết Tiến (2017), “Vai trò của CT scan ngực trong xác định hạch và giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ về phương diện phẫu thuật”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 21(6), tr. 100 – 106.
2. Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Trung Tín, Trần Quyết Tiến (2017), “Hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ: kết quả 5 năm”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 21 (6), tr. 91 – 99.
3. Trần Minh Bảo Luân, Vũ Trí Thanh (2018), “Các yếu tố tiên đoán khả năng di căn hạch rốn phổi và trung thất trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”, Phẫu thuật Tim Mạch và Lồng ngực Việt Nam, 6 (23), tr. 65 – 74.
4. Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam (2018), “Cắt thùy phổi và nạo hạch qua nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ: an toàn và khả thi?”, Phẫu thuật Tim Mạch và Lồng ngực Việt Nam, 6 (23), tr. 86 – 96.
