Đột biến gen Perforin và UNC13D ở bệnh nhân hội chứng thực bào máu người lớn liên quan với Epstein-barr virus

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐỘT BIẾN GEN PERFORIN VÀ UNC13D Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG<br /> THỰC BÀO MÁU NGƯỜI LỚN LIÊN QUAN VỚI EPSTEIN-BARR VIRUS<br /> Lê Bửu Châu1<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở người lớn liên quan đến Epstein-Barr virus (EBV) là<br /> một bệnh ít gặp, tử vong cao mặc dù được điều trị tích cực. Khảo sát đột biến gen chẳng những giúp chẩn đoán<br /> phân tử mà còn góp phần tiên lượng và hướng dẫn điều trị. Nghiên cứu này nhằmxác định tỉ lệ kèm mô tả đột<br /> biến gen Perforin và UNC13D ở bệnh nhân người lớn bị hội chứng thực bào máu (HCTBM) liên quan đến EBV.<br /> Đối tượng và phương pháp: Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 03.2012-10.2013, đã có 27 bệnh nhân<br /> trên 15 tuổi được chẩn đoán HCTBM liên quan đến EBV. Đột biến gen Perforin (PRF1) và UNC13D (exon 31)<br /> được khảo sát bằng phương pháp giải trình tự chuỗi DNA. Kết quả được phân tích bằng phần mềm SeqScape<br /> vàđối chiếu với trình tự gen chuẩn của ngân hàng gen thế giới.<br /> Kết quả: Trong số 27 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 16 nam và 11 nữ, tuổi trung vị là 38<br /> (thấp nhất: 19- cao nhất: 78). Tải lượng EBV (trung vị) là 4,95 x 106 bản sao/ml (1,02x104- 4,89x107). Khảo sát<br /> gen PRF1: exon 2 thấy 2 trường hợp có thay đổi c.10C/T(p.Arg4Cys) (7,4%). Thay đổi chủ yếu trên exon 3 là<br /> thay đổi đa hình đơn nucleotide dạng c.900C>T (His300His) chiếm 77,8 %, dạng c.822C>T (Ala274Ala) (3,7%)<br /> hay phối hợp 2 dạng thay đổi trên (3,7%). Không phát hiện được đột biến nào trên exon 31 của gen UNC13D.<br /> Các trường hợp đáp ứng kém với điều trị không có sự thay đổi có ý nghĩa so với các trường hợp hồi phục tốt trên<br /> các gen được khảo sát.<br /> Kết luận: Đột biến gen PRF1 và UNC13D (exon 31) dường như đóng vai trò rất nhỏ trong bệnh lý hội<br /> chứng thực bào máu người lớn liên quan đến EBV.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), Epstein-Barr virus (EBV), PRF1, UNC13D, đột biến gen,<br /> người lớn.<br /> ABSTRACT<br /> SCREENING THE PRF1 AND UNC13D GENEMUTATIONS<br /> IN ADULTS WITH EPSTEIN-BARR VIRUS-ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME<br /> Le Buu Chau *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 – 2016: 305 - 311<br /> <br /> Background: Epstein-Barr virus-related haemophagocytic syndrome or hemophagocytic lymphohistiocytosis<br /> (EBV-HLH) in adultsis a rare disease that is often fatal despitetreatment. Genetic analysisnot only helps<br /> molecular diagnosisbut also contributes to prognosis and treatment. This study aimed to investigate the<br /> prevalence ofmutations in the PRF1 and UNC13D genes in these patients.<br /> Methods: Twenty-seven patients over 15 years old, diagnosed with EBV-HLH in The Hospital for Tropical<br /> Diseases from May 2012 to October 2013 were recruited. Nucleotide sequences of exon 2 and 3 of PRF1 gene and<br /> exon 31 of UNC13D gene were amplified by PCR assay followed by direct sequencing. Results were analyzed by<br /> SeqScape software and compared with the correct gene sequence at GenBank.<br /> Results: There were 27 patients in this study with a median age of 38 (min:16- max:78) and a male-to-female<br /> ratio of 1.45:1. The median EBV load (PCR) was 4.95x106 copies/ml (1.02x104- 4.89 x 107 copies/ml). Mutation<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Nhiễm- Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 Email: buuchaule@yahoo. com<br /> <br /> Bệnh Nhiễm 305<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> analyses of PRF1 revealeda hetero single nucleotide substitution of 10C/T(p.Arg4Cys) in theexon 2 of two cases<br /> accounting for 7.4%. The essential change in exon 3 of PRF1 gene was single nucleotide polymorphisms,<br /> including c.900C>T (His300His) accounted for 77.8% (21 cases), c.822C>T (Ala274Ala) accounted for 3.7% (1<br /> case) and both of these changes accounted for 3.7% (1 case). No mutation of UNC13D (exon 31) gene was<br /> identified. There was no significant change on the genes studied between cases of poor response to treatment and<br /> well-recovered cases.<br /> Conclusion: PRF1 and UNC13D (exon 31) gene mutations seem to play a very small role in adults with<br /> Epstein-Barr virus-associated haemophagocytic syndrome.<br /> Key words: Hemophagocyticsyndrome, Epstein-Barr virus, PRF1, UNC13D, gene mutation, adults.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ các khảo sát trước đây thực hiện cho đối tượng<br /> trẻ em để có số liệu đầy đủ hơn về đột biến 2 gen<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là hậu<br /> này trên bệnh nhân HCTBM ở nước ta.<br /> quả của đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ nhưng<br /> không hiệu quả, từ đó gây tổn thương đa cơ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> quan với tỷ lệ tử vong cao(7). Hội chứng này Đối tượng nghiên cứu<br /> được phân chia làm 2 loại: HCTBM tiên phát<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> (hay còn gọi HCTBM do bệnh lý của gen) và thứ<br /> Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, điều trị nội trú<br /> phát sau nhiễm trùng, bệnh tự miễn và bệnh lý<br /> tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp HCM từ tháng<br /> ác tính. HCTBM tiên phát có thể xảy ra ở mọi lứa<br /> 03.2012 đến tháng 10.2013, đủ tiêu chuẩn chẩn<br /> tuổi(1). Khảo sát đột biến gen ở bệnh nhân<br /> đoán HCTBM, có xét nghiệm PCR (Polymerase<br /> HCTBM chẳng những giúp chẩn đoán phân tử<br /> Chain Reaction) EBV trên ngưỡng phát hiện.<br /> mà còn góp phần tiên lượng và hướng dẫn điều<br /> trị. Cả HCTBM tiên phát và thứ phát Tiêu chuẩn loại trừ<br /> thườngđược kích hoạt sau nhiễm trùng, trong đó Nhiễm HIV/AIDS.<br /> thường gặp nhất và có tiên lượng xấu nhất là Có nhiễm trùng khác kèm theo nhiễm EBV<br /> nhiễm Epstein-Barr virus (EBV)(4,10).Cho tớinay,có được xác định chẩn đoán<br /> bốn gen nằm trên nhiễm sắc thể thường đã được<br /> Có bằng chứng bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác<br /> xác địnhcó đột biếnliên quan đến HCTBM là<br /> tính<br /> PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2 và một locus<br /> gen nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số Thân nhân hay bệnh nhân không đồng ý<br /> 9(15). Trong số các gen được đề cập trên, đột biến tham gia nghiên cứu<br /> gen PRF1và UNC13D khá phổ biến ở khu vực Phương pháp nghiên cứu<br /> Bắc Mỹ(8). Trong khi đó ở Nhật, đột biến gen Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu hàng loạt<br /> PRF1 chỉ chiếm 19%(17), ở Hàn Quốc đột biến gen ca với phương pháp chọn mẫu thuận tiện.<br /> UNC13D chiếm 20%(18). Tại Việt Nam, các nghiên<br /> Phương pháp tiến hành<br /> cứu tìm đột biến gen trong trước đây chỉ thực<br /> Biến số khảo sát: Tuổi, giới, tải lượng EBV,<br /> hiện ở trẻ em. Hai gen được khảo sát nhiều nhất<br /> đột biến gen Perforin và exon 31 gen UNC13D,<br /> là gen PRF1 và gen UNC13D, trong đó gen<br /> kết quả điều trị sau 6 tháng (sống, tử vong, mất<br /> UNC13D chủ yếu xảy ra đột biến ở exon 31(13,14).<br /> theo dõi)<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục<br /> tiêu chính là xác định tỷ lệ và mô tả đặc điểm đột Chẩn đoán hội chứng thực bào máu<br /> biến gen PRF1 và UNC13D (exon 31) ở bệnh theo Hội thực bào thế giới 2004 (5) : bệnh<br /> nhân người lớn mắc hội chứng thực bào máu nhân có tiêu chuẩn về sinh học phân tử<br /> liên quan đếnEBV. Đồng thời cũng tham khảo hoặc phải thỏa ít nhất 5 trên 8 tiêu chuẩn<br /> <br /> <br /> 306 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gồm lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên Extraction kit (Qiagen, Mỹ) và được kiểm tra lại<br /> trong điều kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm bằng điện di trên thạch agarose 1,5%.<br /> chúng tôi chưa làm được là đo hoạt lực Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA: Sản phẩm<br /> của tế bào diệt tự nhiên và CD25 hòa tan. PCR đã được tinh sạch sẽ được thực hiện phản<br /> Vì thế bệnh nhân được chọn là những ứng cycle sequencing với BigDye V3.1 từ<br /> trường hợp thỏa ít nhất 5 trên 6 tiêu chuẩn Applied Biosystems, theo 2 chiều xuôi và ngược<br /> còn lại. Cụ thể như sau: (1) Sốt, (2) lách to, cho mỗi exon. Sản phẩm sau đó được kết tủa<br /> (3) giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di formamide,<br /> ngoại biên: Hemoglobin< 9g/dL, tiểu cầu < biến tính ở 950C trong 2 phút trước khi làm lạnh<br /> 100x10 9 /L, bạch cầu đa nhân trung tính < đột ngột. Trình tự DNA được đọc bằng máy ABI<br /> 10 9 /L, (4) tăng triglyceride máu 3130 Genetic Analyzer, với POP-7 polymer và<br /> và/hoặcgiảm fibrinogen máu: (triglyceride capillary 50 cm (Applied Biosystems, Mỹ). Kết<br /> máu khi đói ≥ 3mmol/L (≥ 265 mg/dL), quả được phân tích bằng phần mềm<br /> fibrinogen < 1,5g/L), (5) ferritin  500 ug/L,(6) SeqScape.Trình tự gen được phân tích và đối<br /> có hiện tượng thực bào trong tủy xương. chiếu với trình tự gen chuẩn của ngân hàng gen<br /> Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chẩn thế giới (GeneBank) với mã số NG_009615.<br /> đoán hình ảnh được làm tại Khoa xét nghiệm Khảo sát đột biến gen UNC13D<br /> bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Tủy đồ được thực<br /> Thực hiện PCR: khuếch đại exon 31 của gen<br /> hiện và đọc kết quả tại bệnh viện Truyền máu và<br /> UNC13D(NG_007266) bằng mồi xuôi 5’-<br /> Huyết học bởi các bác sĩ chuyên khoa huyết<br /> accaagtgggtgaacccatg-3’ và mồi ngược 5’-<br /> học.Chẩn đoán nhiễm EBV khi kết quả PCR EBV<br /> ctggctcccgtctccaggga-3’.<br /> trên ngưỡng phát hiện (> 100 bản sao/1 ml huyết<br /> tương). Riêng khảo sát đột biến gen PRF1 và Phát hiện sản phẩm PCR và giải trình tự<br /> UNC13D thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học DNA được thực hiện tương tự như với gen<br /> phân tử- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Các PRF1.<br /> bước thực hiện khảo sát đột biến gen được thực Điều trị hội chứng thực bào máu: điều trị<br /> hiện như sau: nhiễm trùng kèm theo, điều trị nâng đỡ các cơ<br /> quan, nếu diễn tiến không thuận lợi, điều trị<br /> Khảo sát đột biến gen Perforin (PRF1):<br /> theo phác đồ HLH-2004(5), bao gồm etoposide,<br /> Tách chiết genomic DNA: Dùng QIAamp DNA<br /> dexamethasone và cyclosporin A.<br /> Kit (Qiagen, Mỹ) để tách chiết genomic DNA từ<br /> 200 µL máu ngoại biên theo hướng dẫn của nhà Xử lý thống kê<br /> sản xuất. Các số liệu được thu thập và xử lý bằng<br /> Thực hiện PCR: Khuếch đại exon 2 và 3 của phần mềm thống kê SPSS 12.0.<br /> genPRF1 bằng 2 cặp mồi riêng biệt (mồi cho KẾT QUẢ<br /> exon 2 gồm 5’-aagggagcagtcatcctcca-3’ và 5’- Từ tháng 3.2012 đến tháng 8.2013 có 30<br /> tggaggactctgcctttcca-3’, mồi cho exon 3 gồm 5’- trường hợp hội chứng thực bào máu liên quan<br /> atgggggaaatactcccctg-3’và 5’- đến EBV được thu thập mẫu để làm xét<br /> gtgagaaccccttcagtcca-3’). Sản phẩm PCR được nghiệm tìm đột biến gen PRF1 và UNC13D<br /> phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 1,5% (exon 31). Tuy nhiên do số lượng bạch cầu khá<br /> có nhuộm ethidium bromide và quan sát dưới thấp nên chỉ có 27 mẫu thực hiện được xét<br /> màn soi gel Pringraph (Atto, Nhật Bản). Sản nghiệm. Kết quả như sau:<br /> phẩm PCR được tinh sạch bằng QIAquick Gel<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 307<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 2: Kết quả giải trình tự gen PRF1 và UNC13D<br /> Đặc điểm Kết quả (n=27) Thay đổi nucleotide n=27 %<br /> Tuổi (nhỏ nhất-lớn nhất) Trung vị: 38 (19-78) Gen PRF1 exon 2<br /> Giới: nam/nữ 16/11 c.10C>T: p.R4C 2 7,4<br /> Thời gian từ lúc bệnh đến nhập Trung vị 30 ngày wt 25 92,6<br /> viện (nhỏ nhất-lớn nhất) (7-210 ngày) exon 3<br /> Lý do nhập viện Sốt (100%) c.900C>T (His300His) 21 77,8<br /> 6<br /> Tải lượng EBV (bản sao/ml): (nhỏ Trung vị: 4,95x10 c.822C>T (Ala274Ala) 1 3,7<br /> nhất- lớn nhất) 3 7<br /> (3,2x10 - 4,89x10 ) c.900C>T và c.822C>T 1 3,7<br /> Điều trị theo phác đồ HLH-04 20 (74,1%) wt 4 14,8<br /> Kết quả điều trị sau 8 tuần Gen UNC13D exon 31<br /> Sống 14 (51,9%) wt 27 100<br /> Tử vong 9 (33,3%)<br /> Ghi chú: c.10C>T(Arg4Cys) hay (p.R4C); c.900C > T:<br /> Mất theo dõi * 7 (25,9%)<br /> Kết quả điều trị sau 6 tháng His300His; c.822C>T:Ala274Ala, wt: wild-type (bình<br /> Sống 4 (14,8%) thường).<br /> Tử vong 16 (59,3%)<br /> Mất theo dõi* 4 (14,8%)<br /> Thời gian tử vong từ lúc nhập Trung vị: 73 ngày<br /> viện, n=16 (nhỏ nhất- lớn nhất) (5-170 ngày)<br /> *: Bệnh nặng hoặc không đáp ứng với điều trị, xin về, sau đó<br /> không liên lạc được<br /> Thay đổi c.10C>T<br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Thay đổi c.10C>T(p.Arg4Cys) trên exon 2<br /> của genPRF1.<br /> Bảng 3: Thay đổi nucleotide trên gen PRF1 ở bệnh nhân có bất thường exon 2 và bệnh phân hồi phục tốt<br /> Tuổi/ Tải lượng EBV Điều trị Kết quả điều trị<br /> Bệnh nhân Exon 2 Exon 3<br /> giới (bản sao/ml)<br /> HLH-04 Đáp ứng ban đầu, tử vong sau 5<br /> BN 01 6 c.10C>T: p.R4C c.900C>T<br /> 50/nam 8,47 x 10 tháng.<br /> BN 02 HLH-04 Không đáp ứng, xin về sau 28<br /> 4 c.10C>T: p.R4C wt<br /> 22/nữ 3,04 x 10 ngày, sau đó mất theo dõi<br /> 5<br /> BN 03 41/nam 2,67 x 10 wt c.900C>T HLH-04 Hồi phục tốt<br /> 7<br /> BN 04 27/nữ 4,89 x 10 wt c.900C>T HLH-04 Hồi phục tốt<br /> 3<br /> BN 05 49/nam 3,20 x 10 wt c.900C>T Điều trị hỗ trợ Hồi phục tốt<br /> BN: bệnh nhân, wt: wild-type (bình thường). tháng, tỷ lệ sống giảm còn 14,8% (4 trường hợp),<br /> số còn lại là tử vong 16 ca (59,3%) và mất theo<br /> BÀN LUẬN<br /> dõi 4 (14,8%). Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ<br /> Hội chứng thực bào máu liên quan đến EBV sống còn trong một nghiên cứu ở trẻ em tại Nhật<br /> được nghiên cứu nhiều ở trẻ em. Tại Nhật lứa với 78 trường hợp hội chứng thực bào máu liên<br /> tuổi thường gặp nhất từ 1-2 tuổi(11). Ở người lớn, quan đến EBV, được theo dõi trong 43 tháng, tỷ<br /> các nghiên cứu về bệnh lý này chưa được đề cập lệ sống còn là 75,6%(6).<br /> nhiều trong y văn. Trong mẫu nghiên cứu này,<br /> Đột biến gen perforin<br /> tuổi mắc bệnh cao nhất là 79 tuổi, tất cả các<br /> trường hợp đều nhập viện vì sốt kéo dài và có tải Đột biến gen liên quan đến HCTBM được<br /> lượng EBV khá cao (bảng 1). Tỷ lệ sống còn sau 8 phát hiện đầu tiên năm 1999, với gen PRF1(16),<br /> tuần là 14/27 (51,9%), nhưng theo dõi sau 6 gây HCTBM di truyền loại 2. Gen này nằm trên<br /> nhánh dài của nhiễm sắc thể số 10 (10q21-22)(16),<br /> <br /> <br /> 308 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có 3 exon, mã hóa cho 376 amino acid và protein PRF1, người ta có thể phát hiện 99% các trường<br /> tạo ra là perforin. Đây là một thành phần chính hợp có đột biến gen này. Đột biếngen PRF1<br /> được bài tiết từ các tế bào gây độc, cùng với chiếm từ 13% đến 58% các trường hợp HCTBM<br /> granzymes, làm khởi động cho quá trình gây tiên phát, tùy vào nguồn gốc dân tộc. Đột biến<br /> chết tế bào đích theo chương trình. Ngoài ra, gen PRF1 chiếm khoảng 30% ở Thổ Nhĩ Kỳ, 40%<br /> protein này còn đóng một vai trò quan trọng ở Nhật và gần 50% ở Bắc Mỹ(3). Bảng sau đây cho<br /> trong việc duy trì cân bằng nội môi miễn dịch(16). thấy tỷ lệ các đột biến khác nhau ở các chủng tộc<br /> Bằng kỹ thuật PCR, giải mã trình tự trực tiếp gen khác nhau.<br /> Bảng 4: Tỷ lệ các đột biến gen theo chủng tộc trên bệnh nhân HCTBM ở Bắc Mỹ(8).<br /> Chủng tộc Gen PRF1 UNC13D STXBP2 STX11 RAB27A Tổng số BN<br /> Người da trắng 20 (27%) 35 (47%) 16 (22%) 1 (2%) 2 (3%) 74<br /> Người gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha 41(71%) 10 (17%) 1 (2%) 4 (7%) 2 (3%) 58<br /> Người Mỹ gốc Phi 44(98%) 0 1 (2%) 0 0 45<br /> Người gốc Ả Rập 8 (36%) 6 (27%) 4 (18%) 2 (9%) 2 (9%) 22<br /> Khác/ Không rõ 22 (88%) 1 (4%) 1 (4%) 0 (0%) 1 (4%) 25<br /> Hiện nay hơn 100 kiểu biến đổi của gen trường hợp mang đột biến c.1168C>T di truyền<br /> PRF1 đã được báo cáo trong Leiden Open từ cha, cùng lúc mang đột biến c.1284G>A di<br /> variation Database, bao gồm 15 đột biến vô truyền từ mẹ(13)và 1 trường hợp mang đột biến<br /> nghĩa, 70 đột biến sai nghĩa và 16 thay đổi đa c.1153C>T (R385W) tại codon 385 của exon 3(14).<br /> hình đơn nucleotide (Single Nucleotide Điều này cho thấy đột biến gen PRF1 ở bệnh nhi<br /> Polymorphism: SNP). Kiểu đột biến gen PRF1 khá thấp so với các quốc gia khác trên thế giới<br /> cũng không giống nhau ở các quốc gia. Những (bảng 4). Trong nghiên cứu của tác giả L.T.Mỹ và<br /> bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có xu hướng mang cs (2009) có báo cáo một biến thể trên exon 2 là<br /> cùng một kiểu đột biến gen PRF1 là 50delTA. Tại c.10C>T (p.R4C)(9) và tác giả này cho rằng đây là<br /> Nhật Bản, kiểu đột biến gen PRF1 thường thấy một kiểu đột biến của gen PRF1. Trong 27 bệnh<br /> nhất là 1090-1091delCT (chiếm 62,5%), kế đó là nhân nghiên cứu của chúng tôi cũng có 2 trường<br /> 207delC (chiếm 37,5%)(17). Tại Hàn Quốc, một hợp (7,4%) tương tự (bảng 2). Tuy nhiên thông<br /> nghiên cứu trên 40 trẻ em hội chứng thức bào tin quốc gia về công nghệ sinh học (National<br /> máu chỉ phát hiện một bé gái 2 tháng tuổi (2,5%) center for Biotechnology information) coi đây chỉ<br /> có mang đột biến gen PRF1 dạng c.1090- là một kiểu SNP (rs12161733) với vai trò gây<br /> 1091delCT(18), kiểu đột biến thường gặp tại Nhật. bệnh không rõ ràng. Trong 2 bệnh nhân của<br /> Tỷ lệ phát hiện đột biến cao nhất ở trẻ sơ sinh, chúng tôi có biến đổi ở exon 2 là c.10 C>T<br /> sau đó giảm dần theo tuổi của người bệnh. (p.R4C), một trường hợp có đáp ứng ban đầu với<br /> Trường hợp HCTBM lớn tuổi nhất ghi nhận phác đồ điều trị HLH-2004(5), tuy nhiên bệnh<br /> trong y văn, phát hiện được có đột biến gen nhân cũng nhập viện nhiều lần và sau cùng mất<br /> PRF1 là ở bệnh nhân 62 tuổi(12). Trên nghiên cứu ở địa phương không rõ nguyên nhân sau 150<br /> của chúng tôi tuổi lớn nhất là 78 tuổi (bảng 1), ngày điều trị và theo dõi. Trường hợp 2 không<br /> tuy nhiên bệnh nhân này không phát hiện đột đáp ứng với điều trị ban đầu, thân nhân xin về<br /> biến nào trên gen PRF1 mà chỉ có SNP c.900C>T sau 28 ngày nằm viện, và mất liên lạc sau đó<br /> như các bệnh nhân khác. (bảng 3). Khảo sát trên exon 3 của gen PRF1,<br /> Tại Việt Nam, đã có 3 nghiên cứu tìm đột chúng tôi phát hiện 24/27 trường hợp SNP gồm<br /> biến gen PRF1 ở 61 bệnh nhân nhi mắc c.900C>T (His300His) và c.822C>T (Ala274Ala),<br /> HCTBM(9,13,14). Trong số này chỉ có 2/61 trường trong đó vị trí c.900C>T chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> hợp đột biến gen được phát hiện (3,27%), gồm 01 (bảng 2). Đây cũng là 2 trong 3 kiểu SNP được<br /> ghi nhận ở bệnh nhân trẻ em (ở trẻ em còn thấy<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 309<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> có thêm vị trí c.630C>T (P210P))(14). Trong 3 bệnh gen UNC13D trên 10 bệnh nhi HCTBM, kết quả<br /> nhân hồi phục hoàn toàn đều có SNP kiểu có 2 trường hợp đột biến c.3151G>A được phát<br /> c.900C>T như các trường hợp nặng và tử vong hiện đều thuộc exon 31(14). Ngoài ra có nhiều thay<br /> khác. Kết quả này cho thấy dường như thay đổi đổi khác dạng SNP trên cả exon và intron. Vì<br /> SNP trên exon 3 cũng không ảnh hưởng đến tiên điều kiện hạn chế, nghiên cứu này chỉ khảo sát<br /> lượng bệnh (bảng 3). Như vậy với 88 bệnh nhân trên exon 31 của gen UNC13D- exon mà nghiên<br /> HCTBM có khảo sát đột biến gen PRF1 ở Việt cứu trước đó ở Việt Nam phát hiện có đột biến.<br /> Nam, gồm 61 bệnh nhân nhi của các tác giả trước Kết quả không thấy đột biến nào được phát hiện<br /> đây(9,13,14) và 27 bệnh nhân người lớn ở nghiên trên exon này ở toàn bộ 27 trường hợp. Do cỡ<br /> cứu này, chúng tôi thấy chỉ có 2/88 (2,27%) mẫu còn nhỏ, khảo sát chỉ giới hạn ở 1 exon nên<br /> trường hợp phát hiện được đột biến gen PRF1 và không phản ánh hết các thay đổi của toàn bộ gen<br /> kiểu đột biến cũng khác với các trường hợp này ở bệnh nhân hội chứng thực bào máu.<br /> trong nghiên cứu ở Nhật Bản và Hàn Quốc(17,18). KẾT LUẬN<br /> So sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác (bảng<br /> 4), chúng tôi nhận thấy rằng có lẽ đột biến gen Đây là nghiên cứu khảo sát đột biến gen<br /> PRF1 ở bệnh nhân Việt Nam thấp hơn hẳn.Mặc PRF1 và UNC13D đầu tiên tại Việt Nam trên đối<br /> dù vậy tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân người tượng bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thực<br /> lớn có liên quan đến EBV trong vòng 6 tháng bào máu liên quan đến EBV. Số liệu của nghiên<br /> khá cao, lên đến 59,3% (chưa kể các trường hợp cứu này cùng với số liệu của các nghiên cứu đã<br /> tử vong trong nhóm mất theo dõi) (bảng 1). có trước đây ở trẻ em cho ta có cái nhìn đầy đủ<br /> Chính vì thế cần khảo sát các đột biến gen khác, hơn về tình trạng đột biến hai gen PRF1 và<br /> cũng như nhiều yếu tố về miễn dịch hay độc UNC13D trên bệnh nhân hội chứng thực bào<br /> tính của virus để có phương thức điều trị hữu máu ở nước ta.<br /> hiệu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Allen M, De Fusco C, Legrand F, Clementi R, Conter V,<br /> Đột biến gen UND13C<br /> Danesino C, Janka G, Arico M (2001). Familial<br /> Đột biến gen UNC13D gây HCTBM di hemophagocytic lymphohistiocytosis: how late can the onset<br /> be? Haematologica, 86(5), 499-503.<br /> truyền loại 3 (FHL-3) chiếm khoảng 10-32% các<br /> 2. Feldmann J, Callebaut I, Raposo G, Certain S, Bacq D,<br /> trường hợp HCTBM di truyền(2). Gen UNC13D Dumont C, et al (2003). Munc13-4 is essential for cytolytic<br /> khá lớn, gồm 32 exons và 31 introns, mã hóa cho granules fusion and is mutated in a form of familial<br /> hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL3). Cell, 115(4),<br /> 3273 amino acid, protein tạo ra là Munc13–4. 461-73.<br /> Đây là protein có vai trò chủ yếu trong quá trình 3. Gholam C, Grigoriadou S, Gilmour KC, Gaspar HB (2011).<br /> tiết ra các hạt gây ly giải tế bào. Đột biến trên Familial haemophagocytic lymphohistiocytosis: advances in<br /> the genetic basis, diagnosis and management. Clinical and<br /> gen UNC13D gây cản trở quá trình hoạt động experimental immunology, 163(3), 271-83.<br /> bình thường của các hạt này, có thể kèm theo 4. Henter JI, Ehrnst A, Andersson J, Elinder G (1993). Familial<br /> hiện tượng thực bào tế bào máu. Theo y văn, đột hemophagocytic lymphohistiocytosis and viral infections.<br /> Acta Paediatr, 82(4), 369-72.<br /> biến gen UNC13D khá thường gặp, chỉ đứng sau 5. Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007). HLH-2004:<br /> đột biến gen PRF1 ở các bệnh nhân Bắc Mỹ Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic<br /> lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer, 48(2), 124-131.<br /> (bảng 4). Một nghiên cứu tại một quốc gia châu<br /> 6. Imashuku S, Teramura T, Tauchi H, Ishida Y, Otoh Y,<br /> Á là Hàn Quốc(18), khảo sát trên 40 bệnh nhân trẻ Sawada M, Tanaka H, Watanabe A, Tabata Y, Morimoto A,<br /> em HCTBM từ 1 tháng đến 12 tuổi, kết quả có 8 Hibi S, Henter JI (2004). Longitudinal follow-up of patients<br /> with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic<br /> trường hợp (20%) có đột biến trên gen UND13C, lymphohistiocytosis. Haematologica, 89(2), 183-8.<br /> 1/40(2,5%) có đột biến gen PRF1 và không có 7. Janka GE (2007). Hemophagocytic syndromes. Blood, 21(5),<br /> trường hợp nào có đột biến gen SXT11. Tại Việt 245-253.<br /> 8. Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH, McClain<br /> nam, chỉ có một nghiên cứu khảo sát đột biến KL (2011). How We treat hemophagocytic<br /> <br /> <br /> <br /> 310 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lymphohistocytosis. blood, 15. Rosado FG, Kim AS (2013). Hemophagocytic<br /> bloodjournal.hematologylibrary.org, 118(15), 4041-4052. lymphohistiocytosis: an update on diagnosis and<br /> 9. Lam T My, Le B Lien, Hsieh WC, Imamura T, Tran N. K. pathogenesis. American journal of clinical pathology, 139(6),<br /> Anh, Phan N. L. Anh, Nguyen T. Hung, et al (2009). 713-27.<br /> Comprehensive analyses and characterization of 16. Stepp SE, Dufourcq-Lagelouse R, Le Deist F, Bhawan S,<br /> haemophagocytic lymphohistiocytosis in Vietnamese Certain S, Mathew PA, Henter JI, Bennett M, Fischer A, de<br /> children. British Journal of Haematology, 148301–310. Saint Basile G, Kumar V (1999). Perforin gene defects in<br /> 10. Nadine GR, Naasha JT, Camille V, Kelly C, Roger M, familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Science,<br /> Carolyn G (2007). Infections associated with 286(5446), 1957-9.<br /> haemophagocytic syndrome. Lancet Infect Dis, 7814-822. 17. Ueda I, Morimoto A, Inaba T, Yagi T, Hibi S, Sugimoto T, et<br /> 11. Nadine RM, Abeer M, Jesse TJ, Helmut A (2010). Viral al (2003). Characteristic perforin gene mutations of<br /> infections associated with haemophagocytic syndrome. Rev. haemophagocytic lymphohistiocytosis patients in Japan.<br /> Med. Virol, 2093-105. British Journal of Haematology, 121(3), 503-10.<br /> 12. Nagafuji K, Nonami A, Kumano T, Kikushige Y, Yoshimoto 18. Yoon HS, Kim HJ, Yoo KH, Sung KW, Koo HH, Kang HJ, et<br /> G, Takenaka K, et al. (2007). Perforin gene mutations in al (2010). UNC13D is the predominant causative gene with<br /> adult-onset hemophagocytic lymphohistiocytosis. recurrent splicing mutations in Korean patients with familial<br /> Haematologica, 92(7), 978-81. hemophagocytic lymphohistiocytosis. Haematologica, 95(4),<br /> 13. Nguyễn Thị Phương Mai, Ngô Diễm Ngọc, Dương Bá Trực, 622-6.<br /> Trần Thị Mạnh, Tạ Anh Tuấn, Nguyễn Thanh Liêm (2012).<br /> Phát hiện đột biến gien PRF1 trên bệnh nhân mắc hội chứng Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> thực bào tế bào máu (HLH): Báo cáo ca bệnh. Tạp chí Y Học<br /> Việt Nam, tập 398(1), tr.80-84. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2015<br /> 14. Nguyễn Văn Tân Minh (2012). "Ứng dụng kỹ thuật giải trình Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> tự chuỗi DNA tìm đột biến gien Perforin và UNC13D trong hội<br /> chứng thực bào máu tại bệnh viện nhi", Luận văn thạc sĩ y học,<br /> Chuyên ngành Huyết học và Truyền Máu, Đại học Y Dược<br /> Tp Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 311<br />