Luận án tiến sĩ Y học: Đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi HIV/AIDS đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thành phố Hồ Chí Minh

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN TÔN

ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN TÔN

ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Vi sinh y học Mã số: 62720115 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Trương Thị Xuân Liên 2. PGS. TS. Cao Minh Nga

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Tôn

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục chữ viết tắt iv

Chữ viết tắt một số thuốc kháng retro vi rút v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các biểu đồ, hình, sơ đồ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Tổng quan về HIV 3

1.2. Các thuốc kháng retro vi rút và cơ chế kháng thuốc 15

1.3. Điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 27

1.4. Tình hình HIV kháng thuốc ARV của HIV 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62

3.2. Đột biến kháng thuốc ARV lúc bắt đầu điều trị 68

3.3. Đáp ứng virút học sau một năm điều trị 76

3.4. Đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1 82

3.5. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc

ARV 93

Chương 4: BÀN LUẬN 99

4.1. Đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu

điều trị ARV phác đồ bậc 1 99

4.2. Đáp ứng vi rút học sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1 106

4.3. Đột biến kháng thuốc ARV sau một năm điều trị 110

4.4. Một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc ARV 117

4.5. Hạn chế của nghiên cứu 122

iii

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 124

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO 126

PHỤ LỤC 138

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu 139

Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thời điểm kết thúc 141

Phụ lục 3: Phiếu thu thập và vận chuyển mẫu 145

Phụ lục 4: Phiếu cung cấp thông tin và chấp nhận tham gia nghiên cứu 146

Phụ lục 5: Quy trình xét nghiệm định lượng HIV-1 RNA 149

Phụ lục 6: Quy trình xét nghiệm định týp gen kháng thuốc ARV 159

Phụ lục 7: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV và phác đồ điều trị ARV theo quy định của Bộ Y tế 168

Phụ lục 8: Giai đoạn lâm sàng của hệ thống phân loại US-CDC 171

Phụ lục 9: Phân giai đoạn lâm sàng theo WHO và danh sách các đột biến cần theo dõi theo khuyến cáo của WHO 173

Phụ lục 10: Cây phân loài các chủng vi rút từ mẫu bệnh nhi tham gia nghiên cứu 179

Phụ lục 11: Bảng điểm các đột biến ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 181

Phụ lục 12: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu 186

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ART Antiretroviral Therapy (Điều trị bằng kháng retro vi rút)

ARV Antiretrovirus (Kháng retro vi rút)

DNA Deoxyribonucleic acid

gp Glycoprotein

HIV

Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

Lympho T LT

LTRs Long Terminal Repeat Sequences

NIH

National Institute of Health (Viện Sức khỏe Quốc gia – Hoa Kỳ)

NNRTI

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (Thuốc ức chế men sao chép ngược non- nucleoside)

NRL

National Reference Laboratory (Phòng Xét nghiệm chuẩn thức Quốc gia – Úc)

NRTI Inhibitor (Thuốc

Nucleoside Reverse Transcriptase nucleoside ức chế men sao chép ngược)

OPC - PKNT Out Patient Clinic (Phòng khám ngoại trú)

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PI Protease Inhibitor (Thuốc ức chế protease)

PLTMC Phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con

RNA Ribonucleic acid

RT Reverse Transcriptase (Men sao chép ngược)

RT-PCR

Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction (Phản ứng sao chép ngược chuỗi polymerase)

TAM

Thymidine Analogue Mutation (đột biến đồng phân Thymidine)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

CHỮ VIẾT TẮT MỘT SỐ THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT

Nhóm Tên thuốc viết tắt Tên thuốc đầy đủ

3TC Lamivudine

ABC Abacavir

AZT (ZDV) Zidovudine

NRTIs d4T Stavudine

ddI Didanosine

FTC Emtricitabine

TDF Tenofovir

EFV Efavirenz

NVP Nevirapine

NNRTIs DLV Delavirdin

ETR Etravirine

RPV Rilpivirine

ATV Atazanavir

IDV Indinavir

NFV Nelfinavir

PIs LPV Lopinavir

Ritonavir RTV ( nếu ở dạng booster là “r”, ví dụ: LPV/r)

SQV Saquinavir

Trang

Bảng 1.1. Các thuốc ARV và cơ chế tác dụng chính.

Bảng 1.2. Tóm tắt các phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn Bộ Y tế

Bảng 1.3. Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc khi bắt đầu điều trị bằng ARV trong

báo cáo của WHO, 2007-2010

Bảng 1.4. Tỷ lệ đáp ứng vi rút học và kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV

phác đồ bậc 1.

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhi tham gia nghiên cứu

Bảng 3.2. Nguyên nhân lây nhiễm HIV

Bảng 3.3. Phác đồ ARV được dùng cho trẻ trong chương trình phòng lây truyền

HIV từ mẹ sang con

Bảng 3.4. Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Bảng 3.5. Số lượng lympho T CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Bảng 3.6. Phác đồ ARV lúc bắt đầu điều trị.

Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến kháng thuốc ARV tại thời

điểm bắt đầu điều trị .

Bảng 3.8. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu

điều trị ARV phác đồ bậc 1

Bảng 3.9.a – e. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc trên 7 bệnh nhi

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng kháng thấp tại thời

điểm bắt đầu điều trị .

Bảng 3.11. Tình trạng bệnh nhi sau 1 năm điều trị ARV tính trên 136 bệnh nhi thu

dung vào nghiên cứu

Bảng 3.12. Phác đồ ARV lúc 12 tháng sau điều trị

DANH MỤC CÁC BẢNG

vii

Bảng 3.13. Tình trạng tuân thủ điều trị.

Bảng 3.14. Đặc điểm các trường hợp có đột biến lúc bắt đầu điều trị nhưng vẫn

đáp ứng vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV

Bảng 3.15. Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV

Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch các trường hợp có đột biến kháng

thuốc sau 12 tháng điều trị ARV

Bảng 3.17. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi có thất bại vi rút

học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1

Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng gây kháng thấp

sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1

Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất

hiện đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị.

Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất

hiện đột biến kháng thuốc sau 1 năm điều trị ARV phác đồ bậc 1

Bảng 3.21. Kết quả phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất

hiện đột biến kháng thuốc sau 1 năm điều trị ARV phác đồ bậc 1

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ:

Trang

Biểu đồ 1.1. Phân bố các đột biến kháng thuốc ARV trên quần thể nhiễm HIV

trước khi bắt đầu điều trị ARV, 2007–2010.

Biểu đồ 3.1. Tình hình tham gia chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

của mẹ và trẻ

Biểu đồ 3.2. Giai đoạn lâm sàng (theo WHO) của bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu

điều trị

Biểu đồ 3.3. Tải lượng HIV-1 của bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Biểu đồ 3.4. So sánh giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều

trị ARV phác đồ bậc 1

Biểu đồ 3.5. So sánh số lượng tế bào LT CD4 lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng

điều trị ARV phác đồ bậc 1

Biểu đồ 3.6. So sánh tải lượng HIV-1 lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều trị

ARV phác đồ bậc 1

Biểu đồ 3.7. Các đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị

Hình:

Hình 1.1. Phân bố thứ týp (subtype) của HIV-1 trên thế giới.

Hình 1.2. Cấu trúc HIV

Hình 1.3. Bộ gen HIV và cấu trúc virion

Hình 1.4. Tế bào Lympho nhiễm HIV cho thấy có nhiều vi rút trên bề mặt tế bào, vi

rút mới hình thành nẩy chồi từ màng tế bào.

Hình 1.5. Sự nhận diện tế bào ký chủ của HIV

Hình 1.6. Chu kỳ nhân lên của HIV

Hình 1.7. Các vị trí tác động của thuốc kháng retro vi rút.

Hình 1.8. Cơ chế tác động của NRTIs và NNRTIs.

Hình 1.9. Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTIs.

Hình 1.10. Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTIs.

Hình 1.11. Cơ chế tác động và cơ chế kháng thuốc nhóm PIs.

Hình 2.1. Đoạn gen được khuếch đại và các mối sử dụng cho xét nghiệm định týp

gen HIV kháng thuốc

Hình 2.2. Một kết quả phân tích từ ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc Đại học

Stanford – Hoa Kỳ

Hình 3.1. Đột biến T74S gây kháng NFV thuộc nhóm PIs

Hình 3.2. Các đột biến T215A gây kháng AZT và d4T thuộc nhóm NRTIs

Hình 3.3. Các đột biến K20I, T74S gây kháng NFV thuộc nhóm PIs

Hình 3.4. Đột biến M46L gây kháng thuốc nhóm PIs

Hình 3.5. Các đột biến V75LV, T69N có khả năng gây kháng thấp đối với nhóm

NRTIs

Hình 3.6. Đột biến M184V,Y215F đối với nhóm NRTIs và đột biến K101E,

G190A đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

Hình 3.7. Phức hợp đột biến Q151M, F77L, F116Y ghi nhận tại thời điểm sau 12

tháng điều trị ARV

Hình 3.8. Đột biến T215N gây kháng thấp các thuốc AZT, d4T

Hình 3.9. Đột biến T215S gây kháng thấp các thuốc AZT, d4T

Hình 3.10. Đột biến K103N đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

ARV

Hình 3.11. Đột biến M184V gây kháng các thuốc nhóm NRTIs

Hình 3.12. Phức hợp 3 TAMs (D67N, K70R, K219Q) ghi nhận sau 12 tháng

Hình 3.13. Đột biến Y181V đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

ARV

Hình 3.14. Đột biến L74V và V75T sau 12 tháng điều trị ARV

Sơ đồ:

Sơ đồ 1.1. Diễn biến của nhiễm HIV không điều trị.

Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện

Sơ đồ 3.1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu

MỞ ĐẦU

Cho đến nay nhiễm HIV/AIDS vẫn là căn bệnh còn đặt ra nhiều vấn đề

cần được quan tâm, đặc biệt là vấn đề điều trị đặc hiệu bằng ARV. Các thuốc

đang được dùng chỉ có tác dụng ức chế khả năng nhân lên nhưng không loại

bỏ hoàn toàn vi rút ra khỏi cơ thể. Điều trị bằng ARV làm giảm lượng vi rút

trong máu, cải thiện tình trạng miễn dịch nên làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh

nhiễm trùng cơ hội, giúp kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người

bệnh, đồng thời làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng.

Tính đến cuối năm 2015, đã có 106 423 người (trong đó có khoảng 5%

trẻ em) được tiếp cận chương trình điều trị ARV tại 349 cơ sở điều trị ARV ở

tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước với độ bao phủ ước tính gần 42% số

người cần được điều trị [8].

Tuy nhiên, sự xuất hiện các chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc là

một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị, không những hạn chế

hiệu quả điều trị mà còn làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc. Xuất

hiện các chủng vi rút đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như

loại thuốc sử dụng, phác đồ điều trị, tuân thủ của bệnh nhân, liều lượng thuốc,

và các yếu tố của vi rút như số lượng đột biến cần để làm cho chúng trở nên

kháng với các loại ARV, các týp di truyền của vi rút [53], [140].

Theo dõi, phát hiện các chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang

điều trị là vấn đề cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần xây

dựng chiến lược quốc gia dự phòng HIV kháng thuốc.

Những hạn chế trong việc triển khai các xét nghiệm như đo tải lượng vi

rút và theo dõi sự xuất hiện sớm các chủng HIV kháng thuốc để thay đổi phác

đồ điều trị đúng lúc đã làm hạn chế hiệu quả của chương trình điều trị ARV

và có thể làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng.

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về HIV kháng thuốc và các yếu

tố liên quan đến việc xuất hiện đột biến kháng thuốc, nhưng đối tượng của các

nghiên cứu chủ yếu vẫn là người lớn, chưa có nhiều dữ liệu chính thức được

công bố tại Việt Nam trên đối tượng trẻ em, là đối tượng có những đặc điểm

về thể chất, sinh lý khác với người trưởng thành và có nhiều khả năng đã phơi

nhiễm ARV trước đó trong chương trình Dự phòng lây truyền nhiễm HIV từ

mẹ sang con (PLTMC).

Câu hỏi đặt ra là trên đối tượng trẻ em thì tình hình mang đột biến

kháng thuốc trước khi điều trị là như thế nào? Phác đồ điều trị theo quy định

của Bộ Y tế đáp ứng ra sao và có đột biến kháng thuốc xảy như ở người lớn

hay không?

Do đó, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu về đáp ứng vi rút

học và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS được điều trị

bằng ARV với mong muốn cung cấp những thông tin khoa học cần thiết góp

phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV

và mô tả đặc điểm các đột biến này tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác

đồ bậc 1.

2. Xác định tỷ lệ bệnh nhi có đáp ứng về vi rút học sau 12 tháng điều trị

ARV.

3. Xác định tỷ lệ mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV và mô tả

đặc điểm các đột biến này ở những bệnh nhi thất bại điều trị về vi rút tại thời

điểm 12 tháng sau điều trị.

4. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đột biến kháng

thuốc trên bệnh nhi đang điều trị bằng ARV.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ HIV (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS)

HIV là tác nhân của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

(AIDS). Bệnh được mô tả từ năm 1981 và tác nhân gây bệnh, HIV-1 được

phân lập vào cuối năm 1983 [1].

HIV được xếp vào phân nhóm Lenti vi rút thuộc họ Retro vi rút.

Họ Retro vi rút gồm những vius RNA, có đặc tính chung là có enzyme

sao chép ngược (reverse transcriptase - RT) cho phép sao chép ngược tạo ra

DNA từ RNA trong chu trình nhân lên của vi rút.

Lenti vi rút gồm các vi rút gây các bệnh tiến triển chậm, trong đó có

HIV là vi rút gây bệnh cho người.

Có 2 týp HIV: HIV-1 và HIV-2. Cả hai týp đều lây truyền qua đường

tình dục, đường máu và từ mẹ sang con, và đều gây AIDS. Tuy nhiên, HIV-2

tương đối khó lây truyền hơn và diễn tiến sang bệnh chậm hơn.

HIV-1 là týp lưu hành phổ biến trên toàn thế giới, trong khi HIV-2 tập

trung chủ yếu ở Tây Phi, hiếm gặp ở nơi khác.

Về di truyền: bộ gen của HIV-1 và HIV-2 có cấu trúc di truyền khác

nhau hơn 50%, HIV-2 gần với SIV hơn. Trọng lượng phân tử của các thành

phần cấu trúc cũng có khác biệt.

HIV-1 chia thành 4 phân nhóm: M, O và 2 phân nhóm mới là N và P;

các nhóm có đặc điểm di truyền khác nhau 20%, các thứ týp có đặc điểm di

truyền khác nhau khoảng 5%:

Nhóm M: có thứ týp (subtype) từ A đến K: chiếm hơn 90% trường hợp

nhiễm HIV-1.

Nhóm O: gặp khu trú ở Tây - Trung Phi.

Nhóm N: rất hiếm gặp, mới được biết đến từ 1998.

Nhóm P: mới phát hiện từ 2009 ở Cameroon, chủng vi rút gần với SIV

ở loài khỉ gorilla.

Trong trường hợp người bệnh nhiễm hai vi rút khác thứ týp, sẽ có sự tái

tổ hợp chất liệu di truyền trong tế bào nhiễm và tạo ra một “vi rút mới” dưới

dạng “tái tổ hợp” (circulating recombinant forms) - CRFs. Ví dụ như

CRF01_AE là vi rút tái tổ hợp từ hai thứ týp A và E.

Hình 1.1. Phân bố thứ týp (subtype) của HIV-1 trên thế giới “Nguồn: André F. Santos, 2010” [119]

Thứ týp HIV-1 và các CRFs phân bố theo địa lý. Thứ týp A and CRF

A/G phổ biến ở Tây và Trung Phi, thứ týp A là tác nhân chủ yếu ở Nga. Trong

lịch sử, thứ týp B đã từng rất phổ biến ở Châu Âu, Mỹ, Nhật Bản và Úc và là

thứ týp lưu hành được tìm thấy trên nhóm người đồng tính nam ở Châu Âu.

Hiện nay, có khoảng 25% trường hợp nhiễm mới ở Châu Âu là do thứ týp

khác thứ týp B.

Thứ týp C chiếm ưu thế ở Nam và Tây Phi, Ấn Độ và Nepal. Thứ týp D

giới hạn chủ yếu ở Đông và Trung Phi. Vi rút tái tổ hợp hai thứ týp A và E

(CRF01_AE) phổ biến ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Các týp và thứ

týp vi rút có thể ảnh hưởng đến độ nhạy của các xét nghiệm chẩn đoán, định

lượng cũng như tính sinh bệnh học, đáp ứng điều trị và nghiên cứu sản xuất

vaccine [4], [23], [54].

1.1.1. Đặc tính vi rút

HIV là các vi rút có màng bọc, hình khối cầu, đường kính 80 - 110 nm,

có 2 sợi RNA chuỗi dương giống nhau, dài 7 - 11 kb. Hạt virion chứa một

nucleocapsid xoắn ốc bên trong một capsid dạng icosahedral. Vi rút hoàn

chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

a. Bao ngoài (envelop)

Màng lipid kép với các gai nhú ra bên ngoài là các phân tử glycoprotein

có trọng lượng 160 kilodalton (gp160) gồm hai thành phần:

- Glycoprotein màng ngoài trọng lượng phân tử 120 kilodalton (gp120)

có vai trò giúp nhận biết thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào lympho T CD4 và

một số tế bào khác, nhờ đó vi rút bám được vào tế bào đích.

- Xuyên qua màng lipid là các phân tử glycoprotein có trọng lượng 41

kilodalton (gp41) tham gia vào quá trình hòa màng của vi rút với màng tế bào

nhiễm.

- Các phân tử glycoprotein màng giúp cho vi rút bám và xâm nhập vào

tế bào đích.

b. Vỏ trong (capsid): gồm 2 lớp protein

- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi phân tử protein có trọng lượng phân

tử là 17 kilodalton (p17).

- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi phân tử protein có trọng lượng phân tử

là 24 kilodalton (p24).

c. Lõi nucleocapsid:

- Có hình trụ, bao bọc bởi p24, gồm cấu trúc di truyền của vi rút là 2

chuỗi RNA giống hệt nhau và các enzyme.

 RT: là men sao chép ngược dạng hoạt động p66/51 ở HIV-1 và

p68 ở HIV-2, đảm nhiệm sao chép ngược bộ gen RNA của vi rút thành DNA

bổ sung.

 Integrase (p31 ở HIV-1 và p34 ở HIV-2): đảm nhiệm sự tích hợp

DNA của vi rút vào nhiễm sắc thể tế bào ký chủ.

 Protease (p12): có vai trò cắt các tiền protein thành các protein

cấu trúc hoặc chức năng.

Hình 1.2. Cấu trúc HIV “Nguồn: Mark W. Braun, 2015” [38]

d. Cấu trúc di truyền của HIV: bao gồm 3 gen cấu trúc chính:

+ Gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các protein bề mặt của

vi rút, có vai trò quan trọng trong quá trình vi rút gắn và xâm nhập vào tế bào

đích.

+ Gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein cấu trúc như

protein lõi vi rút, capsid, matrix, nucleocapside.

+ Gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen (rt, prot, …) mã hóa cho các

enzyme quan trọng của vi rút như phức hợp enzyme sao chép ngược (reverse

transcriptase + RNase H), protease và integrase.

Ngoài ra bộ gen của HIV còn có các gen (Tat, Rev, Nef, Vpu, Vif, Vpr)

liên quan đến quá trình điều hòa sự nhân lên và độc lực của vi rút.

Hình 1.3. Bộ gen HIV và cấu trúc virion “Nguồn: Brooks GF., 2010” [73].

Bộ gen vi rút được đóng khung ở hai đầu bởi hai đoạn không mã hóa có

trình tự lặp lại LTRs (Long Terminal Repeat Sequences). Hai vùng này mang

các vị trí gắn kết với các protein của tế bào chủ nhằm hoạt hóa quá trình dịch

mã và cũng được kiểm soát bởi các tín hiệu của vi rút.

Tat và rev là các protein điều hòa được tích lũy trong nhân và gắn vào

các vùng định sẵn của RNA vi rút, tương ứng là TAR (transactivation-

response elements hay phân tử đáp ứng hoạt hóa) trên LTR và RRE (rev

response elements hay phân tử đáp ứng rev) trên gen env. Protein tat là một

chất kích hoạt quá trình nhân bản rất mạnh của vùng khởi động trên LTR

(LTR promoter region) và rất cần cho quá trình nhân bản của vi rút trong mọi

hệ thống nuôi cấy in vitro.

Rev cũng là yếu tố quan trọng của nhân giúp chuyển sự biểu hiện sớm

các gen mã hóa protein điều hòa sang các gen mã hóa các protein cấu trúc

được tổng hợp muộn hơn.

Nef có chức năng điều hòa ngược (downregulation) LT CD4 và HLA

lớp I trên bề mặt của tế bào nhiễm HIV-1, và đây có lẽ là một cơ chế giúp vi

rút trốn tránh sự tấn công của LT CD8 gây độc tế bào và tránh được sự nhận

diện của các LT CD4. Nef có thể can thiệp vào quá trình hoạt hóa tế bào LT

bằng cách gắn vào các protein tham gia các con đường truyền tín hiệu nội

bào. HIV-1 không có nef đã được tìm thấy ở một nhóm các bệnh nhân người

Úc không tiến triển bệnh trong thời gian dài (long-term non-progressors). Tuy

nhiên, một số báo cáo gần đây cho thấy một vài bệnh nhân trong số đó đã bắt

đầu có các dấu hiệu bệnh tiến triển cùng với giảm số lượng tế bào LT CD4. Vì

thế, cho dù mất gen nef có thể làm chậm sự nhân lên của vi rút, nhưng không

phải lúc nào cũng ngăn được sự xuất hiện của AIDS.

Vpr có lẽ cần thiết cho quá trình nhân lên của vi rút ở các tế bào không

phân chia ví dụ đại thực bào.Ngoài các yếu tố kích thích khác của tế bào và vi

rút, vpr cũng có thể kích thích HIV-LTR. Gần đây, người ta thấy vpr có vai

trò quan trọng trong vận chuyển phức hợp tiền tích hợp của vi rút vào nhân và

có thể làm ngừng chu kỳ tế bào ở G2.

Vpu có vai trò quan trọng trong quá trình nảy chồi của vi rút bởi các đột

biến của vpu khiến các hạt vi rút nằm mãi trên màng tế bào vật chủ. Vpu còn

liên quan tới sự thoái giáng của phức hợp CD4 - gp160 trong lưới nội nguyên

sinh và do đó cho phép gp160 được quay vòng để tạo các hạt vi rút mới.

Một số nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh vai trò của vif trong quá trình

nhân lên của vi rút. Các HIV-1 không có vif không thể nhân bản trong tế bào

lympho T CD4, một số dòng tế bào T (“tế bào không chấp nhận”) hay trong

đại thực bào. Các chủng vi rút không có vif có thể xâm nhập tế bào đích và

khởi động quá trình sao chép ngược nhưng sự tổng hợp DNA tiền vi rút diễn

ra không hoàn chỉnh [23], [44], [54], [126].

1.1.2. Sự nhân lên của vi rút

a. Vi rút gắn và xâm nhập vào tế bào đích:

Phân tử gp120 của vi rút gắn lên thụ thể CD4 (có trên bề mặt tế bào

lympho T CD4 và một số tế bào khác) và các đồng thụ thể (CCR5 hoặc

CXCR4) của tế bào đích, nhờ đó dẫn đến sự thay đổi cấu hình không gian và

làm bộc lộ vị trí tác động của phân tử gp41 tham gia trong quá trình hòa màng

giữa vi rút và tế bào đích. Nucleocapside của vi rút sẽ được phóng thích vào

trong tế bào chất.

Hình 1.4. Tế bào lympho nhiễm HIV cho thấy có nhiều vi rút trên bề mặt tế bào, vi rút mới hình thành nẩy chồi từ màng tế bào

“Nguồn Brooks GF., 2010” [73]

Hình 1.5. Sự nhận diện tế bào ký chủ của HIV “Nguồn: Jacquelyn G. Black, 2012” [36]

Quá trình cởi bỏ vỏ capside xảy ra đồng thời hoặc ngay sau khi xâm

nhập. Quá trình này cần có độ pH axit trong môi trường nội bào.

b. Quá trình sao chép RNA thành DNA tiền vi rút.

Sau khi có sự cởi bỏ vỏ capside, nhờ có men RT, RNA của vi rút được

sao chép thành DNA bổ sung sợi đơn và sau đó thành sợi đôi.

DNA sợi đôi của vi rút có thể đi qua màng nhân nhờ men integrase, xen

vào trong bộ gen của tế bào đích và được gọi là DNA tiền vi rút. Ở giai đoạn

này vi rút có thể tồn tại lâu dài trong tế bào đích trong trạng thái “ngủ” và

tránh được sự tác động của hệ thống miễn dịch và của các loại thuốc kháng vi

rút.

c. Quá trình sao chép và tổng hợp virion mới:

Khi tế bào đích được hoạt hóa, DNA tiền vi rút cũng bắt đầu quá trình

sao chép và nhân lên. DNA tiền vi rút, nhờ các enzyme của tế bào, sao chép

thành các phân tử RNA là chất liệu di truyền của vi rút sẽ di chuyển ra tế bào

chất tổng hợp protein sớm là những thành phần enzyme cần thiết cho các giai

đoạn nhân lên tiếp theo của vi rút. Các tiền protein được tổng hợp. Nhờ những

enzyme của vi rút và tế bào, các tiền protein này sẽ được phân cắt thành protein

cấu trúc và chức năng.

d. Quá trình đóng gói và giải phóng vi rút ra khỏi tế bào:

Bộ gen vi rút mới được tổng hợp và polypeptide capsid lắp ráp với

nhau để tạo thành vi rút thế hệ sau.

Vi rút trưởng thành qua quá trình nẩy chồi. Các glycoprotein màng bao

vi rút được chèn vào màng tế bào; nucleocapsid vi rút sau đó nẩy chồi qua

màng tại các vị trí bị thay đổi này và tạo được một màng bao ngoài. Quá trình

này giải phóng những hạt virion mới [1], [59], [97].

AIDS center 2012”

Hình 1.6. Chu kỳ nhân lên của HIV gồm 7 bước “Nguồn: research website, [25]

1.1.3. Diễn tiến của nhiễm HIV

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV có thể kéo dài nhiều năm. Các giai

đoạn bao gồm sơ nhiễm, vi rút tiềm ẩn trong các cơ quan lympho, lâm sàng

không triệu chứng, vi rút nhân lên nhanh, biểu hiện lâm sàng và tử vong. Quá

trình từ sơ nhiễm đến khi có triệu chứng lâm sàng trung bình là 10 năm. Nếu

không điều trị thì bệnh nhân thường chết sau khoảng 2 năm kể từ khi có triệu

chứng.

Giai đoạn 1: HIV xâm nhập vào cơ thể.

Vi rút có thể xâm nhập cơ thể qua các con đường quan hệ tình dục

không an toàn, đường máu, hoặc từ mẹ truyền sang con. Triệu chứng của giai

đoạn nhiễm cấp thường không đặc hiệu, có thể bao gồm mệt mỏi, nhức đầu,

sốt, buồn nôn, phát ban, . . .

Giai đoạn 2: Tấn công tế bào đích

Các tế bào đích là tế bào có thụ thể CD4: gồm tế bào lympho T hỗ trợ

đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch, tế bào trình diện kháng

nguyên, các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào tua gai, tế bào langerhan,

tế bào thần kinh đệm.

Tiếp sau giai đoạn sơ nhiễm, có khoảng 50 - 75% trường hợp biểu hiện

hội chứng giống như tăng đơn nhân cấp sau 3 - 6 tuần. Có sụt giảm thoáng

qua số lượng tế bào lympho T CD4 trong giai đoạn sớm. Đáp ứng miễn dịch

với HIV xảy ra từ tuần thứ 1 đến 3 tháng sau khi nhiễm, nồng độ vi rút/máu

giảm xuống và tế bào lympho T CD4 tăng trở lại. Tuy nhiên, đáp ứng miễn

dịch không thể loại trừ HIV hoàn toàn và HIV tồn tại dai dẳng trong các hạch

lympho.

Giai đoạn 3: Sinh sản trong tế bào và gây các hậu quả.

Giai đoạn lâm sàng không triệu chứng kéo dài khoảng 10 năm. Trong

suốt thời gian này, có sự nhân lên liên tục của HIV, ước tính khoảng 10 tỷ

HIV được tạo ra và phá hủy mỗi ngày. Thời gian bán hủy của vi rút trong

huyết tương khoảng 6 giờ và vòng đời của vi rút trung bình khoàng 2,6 ngày.

Khi đã xâm nhiễm vào tế bào, vi rút sử dụng nguồn năng lượng của tế

bào gồm các enzyme để tăng trưởng và nhân lên, hậu quả cuối cùng làm tế

bào bị hủy hoại và chết. Các hiện tượng tạo nên sự phá hủy tế bào lympho T

CD4 bao gồm:

- Hiện tượng hợp bào: khi lympho T CD4 nhiễm HIV, trên bề mặt có

các gp120 của vi rút. Các gp120 này sẽ gắn với các phân tử CD4 của các tế

bào khỏe mạnh bên cạnh tạo thành các hợp bào. Hợp bào bị thay đổi tính chất

và tính thấm, nó không còn chức năng của một tế bào bình thường, sau đó sẽ

bị vỡ.

- Hiện tượng ADCC (Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity):

kháng nguyên của vi rút có trên bề mặt tế bào lympho T CD4 bị nhiễm sẽ gắn

với phần Fab của kháng thể đặc hiệu kháng gp120. Phần Fc của kháng thể này

sẽ gắn lên thụ thể của nó trên bề mặt tế bào diệt làm cho lympho T CD4 có

gp120 bị tiêu diệt.

- Hiện tượng hoạt hóa bổ thể: một số gp120 tự do trong máu do được

phóng thích từ những lympho bào T CD4 bị nhiễm vi rút sẽ gắn vào các

lympho bào T CD4 khác. Kháng thể kháng gp120 sẽ đến gắn vào gp120 tạo

thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể, khi đó hệ bổ thể được hoạt hóa và

cuối cùng lympho T CD4 bị nhiễm này sẽ bị ly giải.

- Hiện tượng siêu kháng nguyên (superantigen): HIV hoạt động như là

một “siêu kháng nguyên”. Chính vì vậy, nó sẽ hoạt hóa không chuyên biệt

nhiều tế bào lympho T hỗ trợ và dẫn đến sự chết của chúng.

- Tế bào chết phóng thích nhiều chất hòa tan có khả năng gây độc cho

những tế bào khác.

- Tế bào tủy xương là tiền thân của lympho T CD4 cũng bị nhiễm, hậu

quả là sự sản sinh lympho T CD4 cũng bị giảm.

Sơ đồ 1.1. Diễn biến của nhiễm HIV không điều trị. “Nguồn: Brooks GF., 2010” [73]

Cuối cùng, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng do nhiễm trùng cơ hội hoặc

ung thư. Nồng độ vi rút/máu ở giai đoạn này rất cao và khả năng gây độc tế

bào cũng như độc lực của vi rút cũng cao hơn so với giai đoạn mới nhiễm

[23], [107].

1.1.4. Các giai đoạn nhiễm HIV

Theo phân loại của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh

Hoa Kỳ (US-CDC): dựa trên cơ sở biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào

lympho T CD4. Có 3 nhóm phân loại lâm sàng (A, B, C) và 3 nhóm phân loại

tế bào lympho T CD4 (1, 2, 3) (tham khảo phụ lục 8).

Bên cạnh phân loại US-CDC, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đã

công bố hệ thống chia giai đoạn lâm sàng đối với nhiễm HIV gồm 4 giai đoạn

dựa vào biểu hiện lâm sàng và mức độ hoạt động. Sự phân loại của WHO là

một cách tiếp cận để sử dụng trong những nơi có nguồn lực hạn chế và hiện

được dùng rộng rãi ở châu Phi và châu Á (tham khảo phụ lục 9)

1.2. CÁC THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT VÀ CƠ CHẾ KHÁNG

THUỐC

Về lý thuyết, có thể nghiên cứu các thuốc tác động vào các khâu sau:

- Ngăn cản gắn vào các thụ thể tế bào.

- Ngăn cản sự hòa màng và thoát vỏ của vi rút.

- Kìm hãm sự sao chép ngược từ RNA thành DNA

- Ngăn cản sự tích hợp của DNA vi rút vào DNA của tế bào vật chủ.

- Ngăn cản sự sao mã muộn hay sự tổng hợp protein của vi rút.

- Kìm hãm sự lắp ráp hay sự tổ hợp lại của vi rút và sự nẩy chồi.

Ở mỗi giai đoạn trên đều có những cơ chế đặc hiệu và những enzyme

đặc hiệu riêng cho HIV, và như vậy có thể tìm ra các thuốc ức chế thích hợp

cho từng giai đoạn. Tuy nhiên, do nhiều khó khăn, các nghiên cứu hiện nay

phần lớn tập trung vào các loại thuốc ức chế enzyme sao chép ngược (reverse

transcriptase - RT), protease và integrase [58], [97].

1.2.1. Các thuốc kháng retro vi rút và cơ chế tác động

Các loại thuốc ARV hiện đang lưu hành có thể chia thành 5 nhóm chính

dựa vào cơ chế tác động của chúng được liệt kê trong Bảng 1.1.

Bảng 1.1. Các thuốc ARV và cơ chế tác dụng chính

Thuốc nucleoside ức

Lamivudin

3TC

Cạnh tranh với các nucleotid

chế men sao chép

tự nhiên gắn xen vào mạch

Stavudin

d4T

ngược (Nucleoside

DNA đang tổng hợp, ức chế

Zidovudin

AZT

Reverse Transcriptase

men RT kéo dài chuỗi.

Emtricitabin

FTC

Inhibitors - NRTIs)

Didanosin

ddI

Abacavir

ABC

Tenofovir

TDF

Thuốc không phải

Nevirapin

NVP

Gắn trực tiếp vào men RT và

nucleoside ức chế men

ức chế hoạt động của men.

Efavirenz

EFV

sao chép ngược (Non -

Delavirdin

DLV

Nucleoside Reverse

Etravirine

ETR

Transcriptase

Rilpivirine

RPV

Inhibitors - NNRTIs)

Thuốc ức chế men

Ritonavir

RTV

Ức chế protease tham gia

protease* (Protease

trong quá trình trưởng thành

Lopinavir

LPV

inhibitor - PIs)

của vi rút.

Saquinavir

SQV

Amprenavir

APV

Indinavir

IDV

Nelfinavir

NFV

Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác động

Atazanavir

ATV

Fosamprenavir

APV

Thuốc ức chế men

Raltegravir

MK-

Ức chế sát nhập DNA vi rút

integrase giúp tích hợp

0518

vào DNA bộ gen của tế bào

gen vi rút vào bộ gen tế

chủ.

GS-9137

Elvitegravir

bào đích

Thuốc ức chế sự hòa

Enfuvirtide

T-20

Ngăn sự hòa màng của vi rút

màng

vào tế bào chủ.

Thuốc tác động lên các

Tranh chấp vị trí gắn với các

đồng thụ thể của vi rút

đồng thụ thể của vi rút. * Các thuốc nhóm PIs thường được dùng dưới dạng phối hợp với RTV (ký hiệu là “r”)

Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác động

Hình 1.7. Các vị trí tác động của kháng retro vi rút. “Nguồn: Kim Peter S., 2010” [79]

a. Cơ chế tác động của

NRTIs: men sao chép ngược

tổng hợp DNA từ RNA vi rút sử dụng các nucleotid của tế bào. Các

thuốc NRTIs là những nucleotides không mang nhóm –OH ở đầu 3’

trên cấu phần deoxyribose, do cấu trúc tương tự nucleoside tự nhiên

của người nên được xử lý trong tế bào tương tự như nucleoside của

người.

• Men sao chép ngược không thể phân biệt được nucleoside của người

và các chất tương tự nucleoside.

• Phân tử thuốc, khi đã gắn vào chuỗi DNA đang được tổng hợp sẽ làm

chặn quá trình nối dài chuỗi polynucleoside không hình thành được liên

kết 5’-3’phosphodiesther.

• Do cơ chế này, NRTIs cũng có thể ngăn cản men của người. Sự ngăn

cản men của người là nguyên nhân của hầu hết các tác dụng phụ và độc

tính. Vì vậy cơ chế hoạt động này giải thích cả tính hiệu quả cũng như

độc tính của thuốc.

b. Cơ chế tác động của NNRTIs: Thuốc NNRTIs gắn trực tiếp túi kỵ

nước nằm sát vùng trung tâm hoạt động của men sao chép ngược, làm

biến đổi hình dạng và thay đổi hoạt tính của men.

 Men gắn với NNRTIs không thể hoạt động một cách bình thường.

 Việc tạo DNA vi rút từ RNA bị chặn lại.

 Vi rút không thể chuyển từ RNA thành DNA, do đó không thể gây

nhiễm tế bào và tạo vi rút mới.

Hình 1.8. Cơ chế tác động của (a) NRTIs và (b) NNRTIs. “Nguồn: Douglas D. Richman, 2001” [114]

c. Cơ chế tác động của PIs

Trong quá trình nhân lên trong tế bào bị nhiễm, các tiền protein lớn

được tổng hợp sẽ được men protease cắt thành các protein cấu trúc và chức

năng (các enzyme) cần thiết để tạo thành vi rút mới. Các thuốc nhóm PIs gắn

vào vị trí hoạt động của men protease, ngăn cản sự hình thành các cấu phần

của hạt vi rút mới.

d. Cơ chế tác động của thuốc ức chế men integrase: ức chế sự tích hợp

của DNA vi rút vào DNA của tế bào chủ bằng cách gắn vào DNA vi rút ngay

sau khi được sao chép từ RNA trong bào tương tế bào, tạo thành phức hợp

khá bền vững ngăn cản hoạt động của men integrase ở tất cả các bước của giai

đoạn tích hợp.

e. Cơ chế tác động của nhóm thuốc ức chế hòa màng: gắn trực tiếp vào

gp41, ngăn chặn việc thay đổi cấu hình của phân tử này làm cho vi rút không

thể hòa màng với tế bào đích.

f. Cơ chế tác động của nhóm thuốc tác động lên đồng thụ thể: gắn lên

CCR5 của tế bào đích của HIV nên phong tỏa việc gắn vi rút lên đồng thụ thể

này làm cho HIV không xâm nhập được vào tế bào đích [16], [58], [65], [97],

[105].

1.2.2. Cơ chế kháng thuốc của HIV

Hiện tượng kháng thuốc

Kháng thuốc của HIV được xác định khi có sự hiện diện của các chủng

vi rút mang đột biến kháng thuốc. Đây là những đột biến trên các vùng gen

mã hóa cho các phân tử là đích tác động của thuốc. Dưới áp lực chọn lọc của

ARV, các quần thể vi rút mang đột biến kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế

trong cơ thể người bệnh và dẫn đến việc kháng thuốc.

Cơ chế kháng thuốc

Với HIV, kháng thuốc là do sự thay đổi (đột biến) trong cấu trúc di

truyền của vi rút. Những đột biến này có thể dẫn đến những thay đổi của một

số protein là vị trí tác động của thuốc, thường là các enzyme có vai trò trong

sự nhân lên của HIV.

Đột biến rất dễ xảy ra ở HIV do HIV nhân lên với tốc độ cực kỳ nhanh

nhưng enzyme sao chép ngược của vi rút lại không có cơ chế sửa chữa những

sai sót trong quá trình sao chép.

a. Cơ chế kháng NRTIs

Hình 1.9. Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTIs “Nguồn: Martin M., 2006“ [92]

Có hai cơ chế chính gây kháng NRTIs:

- Cơ chế thứ nhất - ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc: một số đột

biến hoặc nhóm các đột biến trên vùng gen RT có thể ngăn cản sự tích hợp

của phân tử NRTI vào chuỗi DNA đang được tổng hợp.

- Cơ chế thứ hai - loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp:

liên quan đến sự kích thích các phân tử ATP hay pyrophosphat có trong

lympho bào vốn không tham gia vào quá trình kéo dài chuỗi DNA. Sau khi

được kích thích, các phân tử này tiếp cận vị trí gắn các nucleotide, tác động

lên cầu nối phosphodiesther, tách rời các phân tử thuốc khỏi chuỗi DNA, quá

trình tổng hợp DNA vì thế vẫn được tiếp tục.

b. Cơ chế kháng NNRTIs

Các đột biến gây kháng NNRTIs liên quan đến các axit amin hình

thành túi kỵ nước. Các đột biến tại điểm gắn của NNRTIs trong vùng túi kỵ

nước làm giảm ái lực của thuốc với RT, dẫn đến mất hoạt tính kháng retro vi

rút và thất bại điều trị

Hình 1.10. Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTIs “Nguồn: Martin M., 2006“ [92]

Riêng đột biến K103N gây kháng cao với tất cả các NNRTIs lại có một

cơ chế gây kháng khác. Vị trí 103 không phải là một phần của túi kỵ nước.

Tuy nhiên, nó nằm cạnh ngõ vào của túi. K103N không làm thay đổi cấu trúc

của phức hợp RT và NNRTI mà nó tạo nên một cầu hydrogen trên men RT.

Chính cầu hydrogen thêm vào này làm cho ngõ vào túi bị đóng lại nên

NNRTIs rất khó vào được vị trí tác động [58].

c. Cơ chế kháng PIs

Sự hình thành các đột biến chủ yếu làm trung tâm hoạt động của

protease rộng ra, các thuốc PIs không thể bám vào nên không ngăn cản được

hoạt động của protease, việc phân cắt protein vẫn được thực hiện để tạo vi rút

mới. Tuy nhiên, nhiều đột biến trên gen mã hóa protease của HIV gây kháng

PIs lại liên quan đến các axit amin không nằm gần các vị trí gắn của thuốc

nhưng lại làm thay đổi cấu trúc – hình dạng tổng thể của men này và dẫn đến

kháng thuốc [58].

Hình 1.11. Cơ chế tác động và cơ chế kháng thuốc nhóm PIs “Nguồn: HIV webstudy, 2004“ [146]

d. Cơ chế kháng thuốc ức chế men integrase

Chưa được giải thích rõ. Theo nhiều nghiên cứu, có kháng chéo do các

đột biến đơn lẻ như N155H, Q148K/R/H, T66I và E92Q ở vùng trung tâm

hoạt động của integrase gây kháng với thuốc ức chế men này [16], [41], [53],

[54].

1.2.3. Xét nghiệm HIV kháng thuốc ARV

Có hai loại xét nghiệm phát hiện HIV kháng thuốc: xét nghiệm kiểu

gen và thử nghiệm kiểu hình.

1.2.3.1. Thử nghiệm kiểu hình kháng thuốc (phenotyping)

Đây là phương pháp chính xác nhưng rất phức tạp và tốn kém, chỉ được

thực hiện ở một vài phòng thí nghiệm trên thế giới. Thử nghiệm kiểu hình chủ

yếu được dùng trong nghiên cứu và xác định lại các đột biến gen gây kháng

thuốc. Các chủng vi rút được nuôi cấy trong môi trường có bổ sung ARV. Kết

quả được xác định bằng tỷ lệ CI 50 hoặ CI 90 (nồng độ ức chế 50 hoặc 90%)

của chủng vi rút cần nghiên cứu so với chủng hoang dại nhạy cảm với thuốc.

Thử nghiệm ở mức độ kiểu hình phụ thuộc rất nhiều các thông số như

số lượng vi rút dùng trong thử nghiệm, loại tế bào dùng làm tế bào chủ cho vi

rút nhân lên và cách thức đánh giá sự nhân lên của vi rút.

1.2.3.2. Xét nghiệm kiểu gen (genotyping): phát hiện các đột biến gen liên

quan đến tính kháng với các loại thuốc ARV của HIV trong máu bệnh nhân

Xét nghiệm kiểu gen là xét nghiệm thông thường được sử dụng trong

phát hiện HIV kháng thuốc.

Các đột biến và kiểu gen cụ thể có trên trang web cơ sở dữ liệu về HIV

kháng thuốc của Đại học Stanford – Hoa Kỳ [67]. Trang web này duy trì và

thường xuyên cập nhật danh mục các đột biến liên quan đến kháng với mỗi

loại thuốc kháng vi rút.

Có nhiều phương pháp khác nhau để xác định kháng thuốc kiểu gen:

 Kỹ thuật lai chuyên biệt: dựa trên nguyên lý của kỹ thuật PCR và

ELISA. Phương pháp sử dụng một mồi biotinyl hóa cho phản ứng PCR, sau

đó sản phẩm được gắn lên bề mặt các vi giếng, và đem lai với mẫu dò

oligonucleotid có một đầu được gắn enzyme alkaline phosphatase. Xác định

tỷ lệ của chủng hoang dại và đột biến nhờ vào phương pháp đo mật độ quang.

 Kỹ thuật phát hiện đột biến điểm với mồi chuyên biệt: sử dụng mồi

chuyên biệt có tính đặc hiệu cao ở đầu 3’ với chủng hoang dại và chủng đột

biến nhằm phát hiện những đột biến chính đã biết.

 Kỹ thuật Realtime PCR: sử dụng mẫu dò được đánh dấu đặc hiệu với

chủng đột biến cũng nhằm phát hiện những đột biến chính đã biết.

 Chíp gen (Gene chip array): Một bộ chíp gồm vài nghìn giếng nhỏ gắn

hàng triệu các mẫu dò có khả năng lai chuyên biệt với các đoạn trình tự gen

protease và RT liên quan đến đích tác động của các thuốc ARV. Các đột biến

được ghi nhận dựa vào tín hiệu huỳnh quang.

 Giải trình tự gen (sequencing): Là sự phối hợp giữa PCR và phương

pháp enzyme học thông qua việc sử dụng bốn loại dideoxynucleotid được

đánh dấu bằng 4 màu khác nhau. Các dideoxynucleotid này không còn khả

năng hình thành cầu nối phosphodiesther và do đó sẽ làm ngưng quá trình

tổng hợp chuỗi, dẫn đến sự hình thành một tập hợp nhiều đoạn DNA có kích

thước cách nhau một nucleotid. Các phân đoạn DNA sẽ được điện di qua

những ống mao quản chứa gel polyacrylamid có khả năng phân tách 2 trình tự

DNA chỉ chênh nhau một nucleotid, kết quả sẽ được xử lý và đọc qua hệ

thống máy vi tính.

Xét nghiệm kháng thuốc được thực hiện khi người bệnh nghi ngờ thất

bại vi rút học khi điều trị bằng ARV. Đối với HIV do số lượng đột biến điểm

là rất lớn, kỹ thuật giải trình tự chuỗi là phương pháp được sử dụng nhiều nhất

và chính xác nhất để theo dõi HIV kháng thuốc.

Đồng thời, khi theo dõi đột biến kháng thuốc, cần lưu ý một số vấn đề:

- Bệnh nhân thất bại điều trị không luôn luôn đồng nghĩa với sự xuất

hiện các đột biến kháng thuốc. Không tuân thủ điều trị có thể là nguyên nhân

làm cho tải lượng vi rút tăng do nồng độ thuốc không đủ để ức chế. Cần tăng

cường sự tuân thủ điều trị trước khi đánh giá xuất hiện đột biến kháng thuốc.

- Bệnh nhân có thể kháng với những thuốc chưa từng sử dụng do một

số đột biến gây ra hiện tượng kháng chéo với nhiều thuốc cùng nhóm.

1.2.4. Phân loại đột biến kháng thuốc

Đột biến là sự biến đổi bộ gen HIV, sự biến đổi này dẫn tới sự thay đổi

axit amin so với chủng hoang dại, điều này làm giảm mức độ nhạy cảm của vi

rút đối với thuốc ARV. Trong kết quả kháng thuốc, đột biến được thể hiện

bằng sự kết hợp của các chữ cái và con số.

Chữ cái đầu Con số Chữ cái thứ hai

Tên axit amin của chủng hoang dại Vị trí đột biến Tên axit amin của chủng đột biến

Ví dụ: M184V: đột biến xảy ra tại vị trí 184 biến đổi axit amin Methionin

thành Valin.

- Đột biến chính (major resistance mutation): Chỉ cần 1 đột biến cũng

có thể gây ra kháng thuốc.

- Đột biến phụ (minor resistance mutation): Cần kết hợp nhiều đột

biến mới gây ra tính kháng.

- Đột biến đa hình (polymorphism): những khác biệt giữa chủng HIV

trên người nhiễm so với chủng hoang dại nhưng chưa ảnh hưởng đến tính

kháng thuốc.

- Đột biến kháng chéo: đột biến gây tính kháng với nhiều thuốc trong

nhóm. Hiện tượng này gây tính kháng với cả những thuốc mà bệnh nhân chưa

có tiền sử sử dụng.

- Xem xét hiện tượng kháng chéo rất quan trọng khi đổi phác đồ điều

trị cho bệnh nhân, tránh tình trạng sử dụng những loại thuốc không còn hiệu

quả cho bệnh nhân đó.

- Đột biến cần theo dõi (Surveillance Drug Resistance Mutations -

SDRMs): thường là những đột biến kháng thuốc chỉ xuất hiện sau một thời

gian tiếp xúc với ARV; ở bệnh nhân chưa tiếp xúc với ARV, những đột biến

này là chỉ điểm của kháng thuốc do lây truyền nên cần theo dõi, giám sát sự

xuất hiện của chúng để có hướng dẫn kịp thời việc sử dụng phác đồ ARV phù

hợp. Danh sách đột biến cần theo dõi theo WHO được liệt kê trong phụ lục 9.

Cách tính điểm đột biến và mức độ kháng thuốc

Trình tự gen của mẫu bệnh phẩm được so sánh với chủng hoang dại trên

ngân hàng dữ liệu quốc tế về đột biến kháng thuốc ARV của Đai học Stanford

– Hoa Kỳ. Các đột biến sẽ được đánh giá bằng số điểm cụ thể. Mức độ kháng

với một thuốc được đánh giá dựa trên tổng số điểm của các đột biến liên quan

đến tính kháng đối với thuốc đó [67]:

- Nhạy (< 0 - 9 điểm): vi rút vẫn còn nhạy với thuốc.

- Có khả năng kháng thấp (10 - 14 điểm): vi rút mang những đột biến

chưa có khả năng kháng thuốc nhưng có thể kết hợp với nhiều đột biến khác

gây nên tính kháng.

- Kháng thấp (15 - 29 điểm): vi rút giảm mức độ nhạy cảm với thuốc,

bệnh nhân có thể đáp ứng không tốt về mặt vi rút khi điều trị.

- Kháng trung bình (30 - 59 điểm): vi rút thể hiện khả năng kháng với

thuốc làm giảm hiệu quả điều trị.

- Kháng cao (≥ 60 điểm): vi rút mang tính kháng cao với thuốc và bệnh

nhân không đáp ứng điều trị về mặt vi rút học.

1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

Mục đích điều trị [3], [6]

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch;

- Cải thiện sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Nguyên tắc điều trị [6]

- Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn

chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm

phá hủy tế bào miễn dịch;

- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị bằng ARV

suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị bằng ARV: người bệnh cần thực hiện uống

thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định.

1.3.1. Điều trị bằng ARV

1.3.1.1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng ARV cho trẻ em (theo quyết định

3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009) [3]

Tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng ARV ở trẻ em cần dựa vào tình

trạng chẩn đoán nhiễm HIV, lứa tuổi, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn

dịch của trẻ:

a. Trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV:

• Trẻ < 12 tháng tuổi: điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm

sàng và số lượng tế bào LT CD4.

• Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên, chỉ định khi:

- Giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào LT CD4.

- Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc số lượng tế bào LT CD4;

Tuy nhiên trẻ mắc lao, LIP, bạch sản dạng lông miệng, giảm tiểu cầu nên điều

trị trước và trì hoãn ARV nếu số lượng tế bào LT CD4 còn ở trên ngưỡng

“Suy giảm nặng” theo lứa tuổi; nếu không làm được xét nghiệm số lượng tế

bào LT CD4 xem xét điều trị ARV.

- Giai đoạn lâm sàng 2 và số lượng tế bào LT CD4 (hoặc tổng số tế

bào lympho) ở dưới ngưỡng “Suy giảm nặng“ theo lứa tuổi

- Giai đoạn lâm sàng 1 và số lượng tế bào LT CD4 ở dưới ngưỡng

“Suy giảm nặng“ theo lứa tuổi

b. Trẻ dưới 18 tháng tuổi chưa có chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng xét

nghiệm vi rút, nhưng được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng

1.3.1.2. Các phác đồ điều trị bằng ARV:

Bảng 1.2. Tóm tắt các phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn Bộ Y tế [3]

Đối tượng Phác đồ

- Phác đồ chính: AZT+3TC+NVP;

- Phác đồ thay thế: Trẻ em chưa tiếp

+ Nếu chống chỉ định AZT → thay thế bằng d4T; xúc NVP hoặc

đã tiếp xúc + Nếu chống chỉ định NVP → thay thế bằng EFV;

(PLTMC) trên + Nếu chống chỉ định AZT và NVP → thay thế bằng d4T

12 tháng và EFV.

+ Nếu chống chỉ định NVP và EFV → thay thế bằng ABC

- Phác đồ chính: AZT+3TC+LPV/r;

Trẻ em dưới 12 - Phác đồ thay thế:

tháng tuổi đã + Nếu chống chỉ định AZT → thay thế bằng d4T hoặc tiếp xúc NVP ABC; (PLTMC)

+ Nếu không có LPV/r → thay thế bằng NVP.

Theo khuyến cáo của WHO năm 2013 [141], nguyên tắc điều trị là lựa

chọn phác đồ đơn giản, ít độc tính và thuận tiện; do đó các phác đồ thuốc

phối hợp được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ bậc 1. Phác đồ dùng 1 lần

mỗi ngày bao gồm một viên phối hợp thuốc non-thymidine NRTI là khung

(TDF + FTC hoặc TDF + 3TC) và một NNRTI (EFV) vẫn là ưu tiên lựa cho

người lớn và trẻ trên 3 tuổi. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, phác đồ dựa trên khung

PI thường được chọn lựa hơn.

1.3.2. Thất bại điều trị

Khám lâm sàng và xét nghiệm đóng vai trò then chốt để lượng giá bệnh

nhân trước khi bắt đầu điều trị bằng ARV cũng như theo dõi đáp ứng điều trị

và các độc tính của thuốc nếu có.

Xét nghiệm tải lượng vi rút được khuyến cáo là công cụ đánh giá hiệu

quả điều trị chính xác nhất hiện nay. Trong trường hợp không làm được xét

nghiệm tải lượng vi rút thường quy để theo dõi hiệu quả điều trị, xét nghiệm

tải lượng vi rút được chỉ định để khẳng định thất bại điều trị.

1.3.2.1. Theo dõi và phát hiện các biểu hiện của thất bại điều trị

- Theo dõi diễn biến của số lượng tế bào lympho T CD4 trong tất cả các

lần xét nghiệm đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp.

- Khám lâm sàng và phát hiện sự xuất hiện mới của các bệnh nhiễm

trùng cơ hội và các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị trong tất cả các lần

tái khám.

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám. Trường

hợp người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, đánh giá các nguyên nhân ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh và tiến hành hỗ trợ tuân thủ điều

trị kịp thời.

1.3.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị

- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng

Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 (hoặc 3

và 4/trẻ em ≤ 10 tuổi) sau điều trị bằng ARV ít nhất 6 tháng;

- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch

+ Người lớn và trẻ trên 5 tuổi: lympho T CD4 giảm xuống dưới mức

trước khi điều trị hoặc lympho T CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 sau hai

lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm

trùng gần đây gây giảm lympho T CD4.

+ Trẻ dưới 5 tuổi: lympho T CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc

dưới 10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có

căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm lympho T CD4.

- Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: người bệnh đã điều trị bằng ARV ít

nhất 6 tháng có tải lượng vi rút ≥ 3 log bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm cách

nhau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ về tuân thủ điều trị tốt

Khuyến cáo theo dõi tải lượng HIV thường ưu tiên hơn so với theo dõi

bằng lâm sàng và miễn dịch vì tải lượng HIV cung cấp chỉ điểm thất bại điều

trị sớm và chính xác hơn để kịp thời chuyển đổi phác đồ bậc 2, giảm nguy cơ

tích lũy đột biến kháng thuốc và cải thiện tình trạng lâm sàng. Đo tải lượng

HIV cũng giúp phân biệt thất bại điều trị và kém tuân thủ [102] và tiên lượng

nguy cơ lan truyền HIV [95].

Theo khuyến cáo của WHO, ngưỡng phát hiện thất bại điều trị về vi rút

học hiện nay là ≥ 3 log bản sao/ml với 2 lý do chính: (1) hiện tượng blip hay

nồng độ vi rút ở mức thấp không liên tục (50 – 1000 bản sao/ml) có thể xảy ra

trong quá trình điều trị có hiệu quả mà không liên quan đến các yếu tố nguy cơ

gây thất bại điều trị [64]; (2) các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ cho thấy nguy

cơ lan truyền HIV và tiến triển bệnh rất chậm nếu tải lượng HIV dưới 3 log

bản sao/ml [60], [88], [94].

Lưu ý đối với trẻ em

Đáp ứng với nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh hoàn toàn khác với ở người lớn.

Nhiễm HIV do mẹ truyền sang thường xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 2

năm. Trẻ nhiễm HIV lúc sinh nếu không được điều trị thường có tiên lượng

rất xấu. Tỷ lệ diễn tiến bệnh nặng trong một vài năm đầu đời rất cao do hệ

thống miễn dịch của trẻ chưa hoàn chỉnh. Do đó từ năm 2010, Tổ chức Y tế

thế giới đã khuyến cáo tầm soát sớm nhiễm HIV cho trẻ sơ sinh và điều trị

bằng HAART ngay sau khi chẩn đoán xác định để giảm nguy cơ bệnh nặng

và tử vong cho trẻ [105], [108], [139].

Ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, do có thể vẫn còn tồn lưu kháng thể của mẹ

truyền sang nên để chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi thì không

thể dùng các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng HIV như đối

với người lớn và trẻ lớn, mà phải dùng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) để

tìm chất liệu di truyền của HIV trong huyết tương (RNA) hoặc trong tế bào

(DNA pro vi rút) [4], [6].

Trẻ em được bắt đầu điều trị bằng ARV sớm khi số lượng tế bào

lympho T CD4 còn cao nên xét nghiệm tải lượng HIV để theo dõi đáp ứng và

phát hiện thất bại điều trị sẽ hữu dụng hơn. Tuy nhiên, kết quả tải lượng HIV ở

thời điểm sáu tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị cần được xem xét cẩn thận vì

trẻ nhỏ cần nhiều thời gian hơn để đạt được ức chế vi rút do tải lượng HIV ở

thời điểm bắt đầu cao hơn nhiều [31].

1.4. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC ARV CỦA HIV

1.4.1. Kháng thuốc trên bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị ARV

Tình hình chung trên thế giới

Theo các nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kháng thuốc ARV, có từ 1,0%

[145] đến 8% và trung bình là 5,0% theo kết quả tổng hợp của Tổ chức Y tế

thế giới năm 2012 [140] số người có ít nhất một đột biến kháng ARV bất kỳ

tại thời điểm bắt đầu điều trị. Tỷ lệ có đột biến trên quần thể này có xu hướng

tăng theo thời gian [140] nhất đối với các thuốc NRTIs và NNRTIs; tỷ lệ

kháng với PIs vẫn ở duy trì mức rất thấp (0% - 0,5%).

Bảng 1.3. Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc khi bắt đầu điều trị bằng ARV trong báo cáo của WHO, năm 2007-2010 [140]

Tỷ lệ hiện mắc các đột biến HIV kháng thuốc %

Loại đột biến

4,8 (3,8–6,0) 3,9 (3,0–4,9) 4,6 (2,2–7,8)

6,8 (4,8–9,0)

2007 (KTC 95%) 2009 2008 2010

1,2 (0,7–2,0) 1,3 (0,8–2,0) 1,1 (0,3–2,2)

1,0 (0.3–2,1)

Đột biến bất kỳ

3,7 (2,5–4,9) 2,4 (1,6–3,3) 3,3 (1,8–5.1)

5,5 (3,8–7,4)

Kháng NRTIs

0,3 (0,0–0,7) 0,4 (0,1–0,8) 0,5 (0,0–1,7)

0,0 (0,0–0,4)

Kháng NNRTIs

Kháng PIs

Tại khu vực Châu Phi, trên nhóm đối tượng trẻ em ghi nhận tỷ lệ kháng

thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị là 5,4% tại Mozambique [132], hay 10%

tại Uganda, và đối với nhóm trẻ dưới 3 tuổi thì tỷ lệ cao hơn đáng kể là 15,2%

[80].

Tại khu vực Đông Nam Á và Nam Á

Tỷ lệ bệnh nhân chưa từng tiếp xúc với ARV (ARV naive) (bao gồm

người cho máu, phụ nữ mang thai, trẻ em, . . . ) mang ít nhất một đột biến

kháng thuốc dao động từ 0% đến 5,2% [27], [30], [40], [43], [49], [70], [86],

[104], [120], [122], [123], [127], [128] . Tuy nhiên, có một khảo sát ở Ấn Độ

thì tỷ lệ mang đột biến kháng thuốc trên quần thể bệnh nhân mới nhiễm chưa

từng tiếp xúc với ARV lên đến 11%, và kết quả trên một nghiên cứu đa trung

tâm khu vực Đông Nam Á năm 2007 – 2009, tỷ lệ này lên đến 13,8 % [113].

Trên đối tượng bắt đầu điều trị bằng ARV (có thể đã từng tiếp xúc với

ARV qua các chương trình điều trị dự phòng), tỷ lệ mang đột biến kháng

thuốc dao động từ 0% đến 6,8% [28], [29], [101] và ghi nhận tỷ lệ đến 10%

trong một khảo sát ở Ấn Độ trên đối tượng học viên trường quân đội [85].

Tại Việt Nam

Trong giai đoạn 2001 – 2009, các nghiên cứu HIV kháng thuốc trên

người nhiễm HIV chưa điều trị bằng ARV ghi nhận có 2,9% - 7,6% trường

hợp có đột biến HIV kháng thuốc [50], [112].

Kết quả từ một nghiên cứu cắt ngang - đa trung tâm ở Việt Nam trên

8654 bệnh nhân chưa điều trị bằng ARV năm 2009 có 7,6% bệnh nhân được

phát hiện có đột biến kháng thuốc [111].

Trong một nghiên cứu về tính kháng thuốc được thực hiện tại Thành

phố Hồ Chí Minh vào năm 2002 - 2003, tỷ lệ HIV kháng thuốc trên các đối

tượng là những người nghiện chích ma túy, phụ nữ mại dâm và bệnh nhân

mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa từng tiếp cận với ARV là

6,5% [17]. Kết quả nghiên cứu của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh trên

50 thai phụ chưa tiếp cận ARV [17]; có tỷ lệ HIV kháng thuốc thấp, dưới 5%.

Kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ tại Tp. Hồ Chí Minh, Hải Phòng và

Hải Dương, tỷ lệ người lớn có ít nhất một đột biến kháng với bất kỳ loại

ARV nào tại thời điểm bắt đầu điều trị là 3,5% [13]

Kết quả của một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương ở trẻ em

miền Bắc thì tỷ lệ trẻ chưa điều trị có đột biến kháng thuốc là 6,4% [111].

Các đột biến thường gặp trên bệnh nhân chưa điều trị

Đột biến kháng thuốc ghi nhận được từ tất cả các nghiên cứu trên chủ

yếu là kháng với các thuốc thuộc nhóm NRTIs và NNRTIs; các đột biến

kháng PIs chưa ghi nhận hoặc có tỷ lệ rất thấp (Biểu đồ 1.1).

Biểu đồ 1.1. Phân bố các đột biến kháng thuốc ARV trên quần thể nhiễm HIV trước khi bắt đầu điều trị ARV, năm 2007 – 2010 [140]

Các đột biến thường ghi nhận gây kháng thuốc nhóm NRTIs trên nhóm

đối tượng này là: M41L, A62V, T215S/D/E, M184V. Đối với nhóm NNRTIs

thì các đột biến thường gặp là: K103N, E138A, V179D, V108I. Đột biến

kháng nhóm PIs nếu ghi nhận được thường là các đột biến: L33F, M46I/L,

L90M [129], [137].

1.4.2. Kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị ARV

1.4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân có HIV kháng thuốc

Kết quả kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị chủ yếu có được từ

các khảo sát theo dõi sự xuất hiện HIV kháng thuốc theo hướng dẫn của

WHO và thường được đánh giá tại thời điểm 12 tháng sau điều trị phác đồ bậc

1 theo hướng dẫn quốc gia. Thống kê của WHO năm 2012, kết quả sau 12

tháng điều trị thể hiện trong bảng 1.4.

Bảng 1.4. Tỷ lệ đáp ứng vi rút học và kháng thuốc sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 [140]

Tình trạng sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1

Khu vực

Châu Phi Đông Phi Nam Phi

Đạt ức chế vi rút (% số người bắt đầu điều trị) (tải lượng HIV <3 log bản sao/ml) 76,6% 79,4% 80,3% 59,9% 71,4% 76,1% Có ít nhất 1 đột biến kháng thuốc (tính trên % số người bắt đầu điều trị) 4,7% 4,3% 4,7% 6,0% 8,9% 5,1%

Tây/Trung Phi Đông Nam Á Chung

Nghiên cứu trên người lớn tại Malawi năm 2008 - 2009 với tỷ lệ mang

đột biến kháng thuốc là 6,1% sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 [135].

Theo kết quả từ các nghiên cứu cắt ngang ở khu vực Châu Á, có 4,9%

bệnh nhân có đột biến kháng thuốc xuất hiện sau 6 tháng điều trị bằng ARV

phác đồ bậc 1 tại Thailand năm 2005 [78], ở Ấn Độ năm 2011 [57] có 11,4%

bệnh nhân có đột biến kháng thuốc xuất hiện sau trung bình 30 tháng điều trị

bằng ARV phác đồ bậc 1 , tại Trung Quốc năm 2007 có 3,8% bệnh nhân có

đột biến kháng thuốc xuất hiện sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1

[113]. Trên bệnh nhi ở Mozambique năm 2007 – 2008, tỷ lệ mang đột biến

kháng thuốc là 10,3% sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 [132].

Tại Việt Nam, kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ trên đối tượng người

lớn điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Thành

phố Hồ Chí Minh, Hải Dương và Hải Phòng, tỷ lệ bệnh nhân mang đột biến

kháng thuốc là 2,9% sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 [13]. Kết

quả nghiên cứu cắt ngang khác trên người lớn sau 12 tháng điều trị bằng ARV

phác đồ bậc 1 tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2009 – 2011, tỷ lệ mang đột

biến kháng thuốc là 7,4% [17].

1.4.2.2. Các đột biến kháng ARV thường gặp

Đột biến ghi nhận được trên nhóm đối tượng này từ tất cả các nghiên

cứu trên chủ yếu cũng là kháng với các thuốc thuộc nhóm NRTIs và NNRTIs;

các đột biến kháng PIs vẫn chưa ghi nhận hoặc có tỷ lệ rất thấp.

Trên bệnh nhân điều trị ARV, các đột biến thường gặp đối với nhóm

thuốc NRTIs (≥ 10%) là M184V, T215Y/F, K70R, D67N, L210W, và K219Q

đều là những đột biến trong danh sách đột biến cần giám sát, theo dõi [129].

Trong đó, M184V là đột biến quan trọng ở vùng trung tâm hoạt động của RT,

gây kháng cao với 3TC.

Các đột biến gây kháng các thuốc AZT và d4T là các thuốc nhóm đồng

phân thymidine thuộc nhóm NRTIs gọi là đột biến kháng thuốc nhóm đồng

phân thymidine hay TAMs [117], [109]. Những đột biến này làm giảm hoạt

tính kháng vi rút của cả d4T và AZT và cũng gây kháng chéo với hầu hết các

thuốc khác thuộc nhóm NRTIs. Các TAMs chính là M41L và T215FY; ở

những bệnh nhân đã tiếp xúc với NRTIs, đôi khi các TAMs như M41L,

L210W và T215Y có thể làm tăng tính nhạy cảm với NNRTIs [71], [46], [48]

[116].

Các nghiên cứu đã xác định được 2 nhóm đột biến TAMs; nhóm TAM1

thường liên quan đến kháng sau dùng d4T, gồm M41L, L210W và T215Y;

nhóm TAM2 gồm D67N, K70R, T215F, và K219EQ thì thường liên quan đến

kháng sau dùng AZT. Các TAMs thường hiện diện theo nhóm sau dùng AZT

hoặc d4T, nhưng cũng có thể bao gồm đột biến của cả 2 nhóm [47].

Dùng AZT và d4T thường gây ra TAMs với tỷ lệ như nhau; AZT và

d4T vẫn có những đột biến khác đặc hiệu hơn với riêng từng thuốc. Vi rút

kháng AZT thường ổn định; một số nghiên cứu trên bệnh nhân đã ngưng AZT

do kháng vẫn thấy có một hoặc nhiều đột biến kháng thuốc AZT sau một năm

ngưng dùng AZT [48], [74].

Đột biến chèn hoặc mất axit amin xung quanh vị trí 69 (67 – 70), các

đột biến K65R, L74V, Y115F là những đột biến thường chỉ xuất hiện sau một

thời gian điều trị bằng NRTIs, các đột biến này thường gây kháng với hầu hết

NRTIs, kể cả TDF, nhất là khi có kèm TAMs [67].

Đối với nhóm thuốc NNRTIs, các đột biến thường gặp (≥ 10%) là

K103N, Y181C, G190A đều là những đột biến gây kháng cao (≥ 60 điểm) và

kháng chéo cả nhóm NNRTIs [129]. Trong đó, K103N gây kháng cao với hầu

hết NNRTIs. Hầu hết các đột biến này chỉ được tích lũy sau thời gian điều trị

bằng NNRTIs [67].

Các đột biến thường gặp (≥ 10%) đối với nhóm thuốc PIs là L10F,

L33F, M46I/L, I54V, V82A, I84V, L90M trong đó 6/8 (trừ L10F, L33F) là

đột biến trong danh sách đột biến cần giám sát, theo dõi [129].

1.4.3. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc

Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị và làm xuất hiện chủng HIV

mang đột biến kháng thuốc được phân thành 4 nhóm: (1) yếu tố liên quan đến

HIV; (2) yếu tố về phác đồ điều trị bằng ARV và tương tác thuốc; (3) yếu tố

bệnh nhân; và (4) các yếu tố liên quan đến chương trình chăm sóc - điều trị

HIV/AIDS [140].

1.4.3.1. Yếu tố liên quan đến HIV:

Tính đa biến về di truyền: HIV có tính đa biến di truyền rất cao. Vi rút

phân lập được trên cùng bệnh nhân là một tập hợp những vi rút khác nhau từ

3 - 5% về đặc điểm di truyền. Sự khác nhau này chủ yếu là do men sao chép

ngược trong quá trình đọc mã, đã có những sai sót với tần xuất 5/10.000 –

6,7/10.000 cặp base bị đột biến mỗi chu kỳ (khoảng 5 - 6 đột biến trong một

chu kỳ nhân lên) và tốc độ nhân lên của vi rút rất cao (109 - 1010 vi rút/ ngày).

Các đột biến này giúp cho vi rút có khả năng thoát khỏi hệ thống miễn dịch

HIV có mức độ kháng thuốc khác nhau với các loại thuốc ARV. Một

số thuốc có rào cản di truyền thấp, nên vi r út chỉ cần có một đột biến điểm

trên gen đã có thể gây kháng thuốc như các thuốc nhóm NNRTIs hoặc

lamivudine (3TC) thuộc nhóm NRTIs. Một số thuốc khác như các thuốc ức

chế protease (PIs) có rào cản di truyền cao, thì HIV thường cần tích lũy

nhiều đột biến kết hợp mới có thể gây ra kháng thuốc [140].

HIV-2 và HIV-1 nhóm O có tính kháng thuốc tự nhiên với một số

thuốc ARV. Trong các nghiên cứu in vitro, HIV-2 có thể có thể đề kháng với

một số thuốc PIs như Amprenavir và Atazanavir.

1.4.3.2. Yếu tố về phác đồ điều trị ARV và tương tác thuốc

Việc điều trị bằng ARV với phác đồ không “đủ mạnh” nghĩa là kết hợp

ít hơn 3 loại thuốc theo khuyến cáo, hoặc kết hợp 3 loại thuốc ARV không

phù hợp có thể làm gia tăng nguy cơ thất bại vi rút học [42].

Sự tương tác giữa các thuốc (giữa các ARV với nhau hoặc ARV với

thuốc khác như thuốc điều trị lao) có thể làm giảm nồng độ ARV trong máu

xuống dưới mức tối ưu tạo điều kiện cho các chủng vi rút kháng thuốc

xuất hiện [37], [89].

Ngoài ra, các trường hợp có tiếp xúc với thuốc ARV trước khi điều trị

bằng ARV phác đồ bậc một như điều trị không đủ liều, điều trị dự phòng, cũng

có khả năng làm phát sinh các chủng HIV kháng thuốc trước điều trị [26], dẫn

tới thất bại vi rút học nhanh hơn và tích lũy thêm đột biến kháng thuốc mới

[75].

Việc chậm chuyển sang phác đồ bậc 2 có kết hợp các thuốc thuộc

nhóm NRTIs khi bệnh nhân đã có sự tích lũy các đột biến TAMs hay những

đột biến khác cũng có thể dẫn đến kháng chéo với một số hoặc tất cả các

NRTIs sẽ được sử dụng trong phác đồ bậc 2 và làm giảm hiệu quả điều trị

[140].

1.4.3.3. Yếu tố người bệnh:

Tuân thủ điều trị được cho là yếu tố quan trọng hàng đầu trong sự

thành công của điều trị bằng ARV. Tuân thủ điều trị kém là một trong những

yếu tố tiên lượng thất bại điều trị [33].

Việc điều trị ngắt quãng, thậm chí chỉ trong vòng vài ngày, có thể sẽ

dẫn đến xuất hiện tình trạng nồng độ thuốc ARV ở dưới mức tối ưu [34].

Việc sử dụng các phác đồ phức hợp với nhiều viên thuốc hoặc kích cỡ các

viên thuốc quá to cũng làm giảm sự tuân thủ điều trị nhất là ở trẻ em [77],

[91]. Trái lại, sử dụng loại thuốc viên phối hợp liều cố định có thể cải thiện

sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [77].

Ngoài ra, trẻ em có nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc cao

hơn do việc điều trị của trẻ thường phụ thuộc vào người chăm sóc.

1.4.3.4. Yếu tố liên quan đến chương trình chăm sóc - điều trị HIV/AIDS

Các cơ sở điều trị HIV/AIDS quá đông hoặc thiếu nhân viên sẽ không

có đủ thời gian dành cho tư vấn và củng cố những thông điệp về tuân thủ

điều trị. Việc giảm chất lượng tư vấn và mức độ theo dõi bệnh nhân của các

cơ sở điều trị thuốc ARV có thể làm tăng tình trạng mất dấu, dẫn tới tỷ lệ

gián đoạn điều trị cao hơn và có thêm nhiều người không rõ kết quả điều trị

[45].

Ở các nước có nguồn lực hạn chế, các khó khăn để được tiếp cận với

điều trị bằng ARV liên tục và gián đoạn nhận thuốc (do vấn đề cung ứng

thuốc không đảm bảo tính liên tụ và đầy đủ) góp phần vào việc việc gia tăng

nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc [76].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi nhiễm HIV bắt đầu đuợc điều trị bằng thuốc ARV theo phác đồ

bậc 1 tại hai phòng khám ngoại trú thuộc bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện

Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi bệnh nhân ≤ 15

- Trẻ đủ tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc ARV phác đồ bậc 1 theo quy

định của Bộ Y tế (phụ lục 7).

- Cha mẹ hoặc người giám hộ đồng ý và xác định vào giấy cam kết

tham gia vào nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhi đang tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

hoặc nghiên cứu lâm sàng khác.

- Bệnh nhi đã hoặc đang được điều trị bằng ARV trước khi được tiếp

cận để vào nghiên cứu

Lưu ý: những bệnh nhi đã điều trị bằng ARV trước đó từ chương trình phòng

lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con vẫn được đưa vào nhóm nghiên cứu

nếu đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị phác đồ bậc 1 theo qui định của Bộ Y tế.

2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh,

Bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh từ

tháng 11 năm 2011 đến tháng 9 năm 2014.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên cùng quần thể bệnh nhi lúc

bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều trị bằng ARV theo phác đồ bậc 1.

2.2.2. Cỡ mẫu: được tính theo công thức:

Z2 (1- α /2 ) x p x (1-p)

n = -----------------------------

d 2

Với:

- p: trị số mong muốn của tỷ lệ.

Chọn p = 7,4% (Tỷ lệ đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân nhiễm HIV

sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 theo điều tra cắt ngang tại

Thành phố Hồ Chí Minh năm 2009 – 2011 của tác giả Huỳnh Hoàng Khánh

Thư) [17]

- α = 0,05

- Z2 (1- α /2 ) là hệ số tin cậy; với mức ý nghĩa α = 5% thì Z2 (1- α /2 )= 1,96

- d: sai số, mong muốn độ chính xác từ 95% trở lên nên chọn d = 5%

Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cần phải có để thực hiện đề tài là: n = 105

Để đảm bảo thu dung đủ cỡ mẫu cần thiết, cần phải tính thêm 15% chết

và mất dấu của bệnh nhi sau 12 tháng điều trị ARV (5% chết và 10% mất dấu

– không theo dõi tiếp được đến 12 tháng [128]). Như vậy, số bệnh nhi tối

thiểu cần thu dung lúc bắt đầu điều trị là: 105 + 15,8; làm tròn thành 121

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ

2.2.4. Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: được tính theo tháng dựa trên ngày sinh.

- Giới tính: có 2 giá trị nam và nữ.

- Nơi cư trú: Tp. Hồ Chí Minh, hoặc tỉnh/thành phố khác (ghi cụ thể tên

tỉnh/thành phố).

- Đường lây truyền: mẹ sang con hay đường khác (ghi cụ thể), hoặc

không rõ nếu không có dữ liệu

- Các dữ liệu về việc tham gia phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con: có tham gia hay không, nếu có thì ghi nhận phác đồ và thời gian đã dùng

thuốc, hoặc không rõ nếu không có dữ liệu

- Giai đoạn lâm sàng theo WHO lúc bắt đầu và sau 12 tháng điều trị

ARV: I, II, III hoặc IV (theo phụ lục 9), hoặc không rõ nếu không có dữ liệu

- Các nhiễm trùng cơ hội: có hay không, nếu có thì ghi nhận loại bệnh,

phác đồ và thời gian điều trị.

- Số lượng tế bào LT CD4 lúc bắt đầu và sau 12 tháng điều trị ARV: tính

bằng tỷ lệ % của LT CD4 trong tổng số tế bào lympho trong máu, hoặc ghi

“không rõ” nếu không có dữ liệu.

- Phác đồ ARV được sử dụng lúc bắt đầu.

- Có thay đổi phác đồ không, nếu có ghi nhận phác đồ mới, lý do và thời

điểm thay đổi phác đồ.

- Tình trạng tuân thủ: số lần tái khám không đúng hẹn và đếm số thuốc

còn lại lúc tái khám

- Tải lượng HIV lúc bắt đầu và sau 12 tháng điều trị ARV: tính bằng đơn

vị log bản sao/ml.

- Xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc lúc bắt đầu và kết thúc:

o Xác định có đột biến (theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc

Đại học Stanford – Hoa Kỳ) hay không?

o Xác định tỷ lệ bệnh nhi có đột biến.

o Xác định vị trí đột biến và khả năng gây kháng thuốc của đột

biến (điểm đột biến, kháng thuốc gì và mức độ kháng).

2.2.5. Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Tuổi bắt đầu điều trị, giới, nơi cư trú

- Dữ liệu về tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ

sang con và tiếp cận ARV

2.2.5.2. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và sinh học lúc bắt đầu điều trị

ARV

- Giai đoạn lâm sàng theo WHO.

- Nhiễm trùng cơ hội.

- Số lượng tế bào LT CD4 trong máu.

- Thứ týp di truyền của vi rút.

- Tải lượng vi rút (HIV RNA trong huyết tương).

- Phác đồ điều trị.

2.2.5.3. Mô tả đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị ARV

- Xác định đột biến.

- Tỷ lệ đột biến.

- Đặc điểm các đột biến: điểm và mức độ gây kháng thuốc.

- Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến với các yếu tố dân số - xã hội,

tiếp cận ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con, số lượng tế bào LT CD4, tải lượng vi rút, các nhiễm trùng cơ hội, giai

đoạn lâm sàng.

2.2.5.4. Mô tả tình trạng đáp ứng sau 12 tháng điều trị

- Tỷ lệ chết, mất dấu, chuyển đi, chuyển phác đồ.

- Giai đoạn lâm sàng theo WHO.

- Số lượng tế bào LT CD4.

- Tải lượng HIV.

- Phân loại kết quả đáp ứng vi rút học tại thời điểm 12 tháng sau điều trị

(mục 2.3.4).

2.2.5.5. Mô tả đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ 1

- Xác định đột biến.

- Tỷ lệ đột biến.

- Đặc điểm các đột biến: điểm và mức độ gây kháng thuốc.

- Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến với các yếu tố dân số - xã hội,

tiếp cận ARV trong chương phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con, số

lượng tế bào LT CD4, tải lượng vi rút, các nhiễm trùng cơ hội, giai đoạn lâm

sàng, đột biến có sẵn tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV, tuân thủ điều trị.

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Khám, chọn bệnh.

- Tham vấn tham gia nghiên cứu, lấy phiếu xác nhận đồng ý.

- Lấy mẫu máu thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1:

+ Xét nghiệm định lượng HIV RNA bằng kỹ thuật Real-time PCR để

chọn ra những mẫu có nồng độ vi rút ≥ 3 log bản sao/ml (1000 bản sao/ml)

+ Tiến hành giải trình tự gen phát hiện và phân tích đặc điểm các đột

biến kháng thuốc đối với những mẫu có nồng độ vi rút ≥ 3 log bản sao/ml.

- Theo dõi bệnh nhi trong 12 ± 1 tháng theo quy định của Bộ Y tế.

- Ghi nhận việc tuân thủ điều trị.

- Lấy mẫu máu thời điểm 12 ± 1 tháng sau khi điều trị ARV phác đồ bậc

1 hoặc ngay trước khi chuyển đổi sang phác đồ bậc 2:

+ Xét nghiệm định lượng HIV RNA bằng kỹ thuật Real-time PCR để

chọn ra những mẫu có nồng độ vi rút ≥ 3 log bản sao/ml.

+ Tiến hành giải trình tự gen phát hiện và phân tích đặc điểm các đột

biến kháng thuốc đối với những mẫu có nồng độ vi rút ≥ 3 log bản sao/ml.

2.3.1. Khám, chọn bệnh

Chúng tôi đã phối hợp với bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi

Đồng 2 tuyển chọn đội ngũ tham gia nghiên cứu bao gồm:

o Giám sát viên: giám sát hoạt động thu thập dữ liệu và mẫu máu.

o Tất cả các bác sĩ, điều dưỡng và tư vấn viên được tập huấn nắm rõ về

quy trình và tham gia sàng lọc, tuyển chọn bệnh nhi.

2.3.1.1. Tiến trình tiếp nhận bệnh nhi

Các bệnh nhi HIV/AIDS đến khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1

và bệnh viện Nhi Đồng 2 được các bác sĩ lâm sàng khám để phân loại giai

đoạn lâm sàng và tiến hành các xét nghiệm cần thiết (đếm số lượng tế bào

lympho T CD4, công thức máu và chức năng gan,…). Đối với các bệnh nhi

đủ các tiêu chuẩn điều trị dựa trên lâm sàng và/hoặc miễn dịch theo hướng

dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009 [3], và chưa

dùng ARV trước đó, cha/mẹ hoặc người giám hộ được tư vấn để đưa vào

nghiên cứu, thực hiện các xét nghiệm tiếp theo và sau đó cho thuốc điều trị.

Nhóm cha mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi sẽ trải qua quá trình tư vấn

giới thiệu về mục đích và nội dung nghiên cứu và tìm hiểu xem có muốn cho

bệnh nhi tham gia nghiên cứu hay không.

2.3.1.2. Tiến trình thu nhận bệnh nhi tham gia vào nghiên cứu

Sau khi tư vấn, nếu không đồng ý tham gia, bệnh nhi này vẫn được điều

trị bằng ARV theo quy trình hiện có tại cơ sở điều trị. Nếu đồng ý, cha mẹ

hoặc người giám hộ của bệnh nhi sẽ xác nhận vào “Phiếu đồng ý tham gia vào

nghiên cứu” với chữ ký xác nhận của cha mẹ hoặc người giám hộ của bệnh

nhi và cán bộ tư vấn (Phụ lục 4).

Mỗi bệnh nhi tham gia vào nghiên cứu có một mã số nghiên cứu riêng

biệt được quy định. Thông tin đăng ký được ghi vào “Phiếu thu thập và vận

chuyển mẫu” bao gồm ngày lấy mẫu máu, ngày bắt đầu điều trị, mã số bệnh

nhi (Phụ lục 3)

2.3.2. Thu thập dữ liệu và lấy bệnh phẩm

2.3.2.1. Thu thập dữ liệu và mẫu máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Mỗi bệnh nhi được thu thập các thông tin sau:

- Đặc điểm dân số xã hội, tình trạng lâm sàng, điều trị bằng ARV trước

đó (phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con), phác đồ ARV đã sử dụng

và thời điểm bắt đầu. Danh sách các dữ liệu cần thu thập được thể hiện tại

Phụ lục 1. Các dữ liệu này được thu thập từ bệnh án chuẩn của Bộ Y tế ban

hành hiện có tại các cơ sở điều trị.

- Thu thập mẫu máu, xử lý, vận chuyển và bảo quản mẫu được ghi nhận

để kiểm soát chất lượng của các mẫu đã lấy.

- Ngày đầu tiên đến nhận thuốc, mỗi bệnh nhi được lấy máu để tiến hành

xét nghiệm tải lượng vi rút và xét nghiệm HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu

điều trị ARV. Thuốc được bắt đầu điều trị ngay và không phụ thuộc vào kết

quả xét nghiệm kháng thuốc ARV.

2.3.2.2. Thu thập dữ liệu và lấy máu tại thời điểm 12 ± 1 tháng sau điều trị

(thời điểm kết thúc nghiên cứu)

- Sau thời gian điều trị theo quy định (12 tháng đối với bệnh nhi còn duy

trì phác đồ bậc 1 và bệnh nhi chuyển sang phác đồ bậc 2 trong thời gian

nghiên cứu), tiến hành lấy mẫu máu tại thời điểm kết thúc. Ghi nhận số bệnh

nhi mất dấu và chuyển đi trong thời gian nghiên cứu.

+ Tất cả các mẫu này được làm xét nghiệm đo tải lượng HIV.

+ Các mẫu có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml được làm xét nghiệm

phát hiện đột biến kháng thuốc.

- Các dữ liệu theo dõi sự thu thập mẫu từ các bệnh nhi tại thời điểm 12

tháng sau điều trị ARV (thời điểm kết thúc) được trình bày trong Phụ lục 2.

Nhóm kỹ thuật đã làm việc trực tiếp với các nhân viên tại cơ sở điều trị

để xác định thời điểm kết thúc nghiên cứu kể từ thời điểm bắt đầu triển khai.

Tất cả các phân loại bệnh nhi tại thời điểm kết thúc của cơ sở điều trị được

ghi nhận và xác minh trong quá trình phân tích. Theo dõi, giám sát việc thu

thập dữ liệu và mẫu máu được tiến hành định kỳ và thường xuyên tại điểm

triển khai nghiên cứu.

2.3.2.3. Thu thập, vận chuyển, xử lý, theo dõi mẫu

Cách lấy máu:

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhóm bệnh nhi đã được đăng ký

tham gia vào nghiên cứu tại cơ sở điều trị được lấy mẫu máu vào buổi sáng

của ngày nhận thuốc ARV đầu tiên.

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, các bệnh nhi vẫn còn duy trì phác đồ

bậc 1 lúc 12 tháng sau khi bắt đầu sử dụng thuốc ARV hay các bệnh nhi

chuyển sang phác đồ bậc 2 được tiến hành lấy máu. Mẫu máu thu thập từ

bệnh nhi chuyển sang phác đồ bậc 2 được lấy trước khi bệnh nhi uống thuốc

phác đồ bậc 2. Ngoài xét nghiệm đếm số lượng tế bào lympho T CD4, công

thức máu, men gan theo thường quy, bệnh nhi được lấy thêm 5 ml máu để đo

tải lượng vi rút và xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc. Với các bệnh

nhi không đến tái khám và nhận thuốc theo lịch (có thể sớm hoặc trễ hơn ± 1

tháng) cũng được lấy mẫu. Mẫu sau khi lấy được vận chuyển về phòng xét

nghiệm để được tách huyết tương và lưu vào tủ đông sâu (-700C). Quy trình

lấy mẫu được thực hiện theo đúng quy định của phòng xét nghiệm. Các kỹ

thuật viên đã được huấn luyện tiến hành lấy 5ml máu tĩnh mạch các bệnh nhi

có đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu, tại các thời điểm đã

 5 ml máu được lấy vào ống có chất chống đông EDTA để tiến hành

được xác định. Qui trình thu thập và xử lý mẫu được thực hiện như sau:

xét nghiệm tải lượng vi rút và phân tích gen tìm đột biến kháng thuốc. Đảo

 Máu được để ở nhiệt độ thường (20-300C) và chuyển ngay đến

nhẹ để tránh làm đông máu hoặc tán huyết.

phòng xét nghiệm HIV/AIDS - Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh (không

 Tại phòng xét nghiệm HIV/AIDS - Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí

quá 6 giờ sau khi lấy máu).

Minh, máu được ly tâm với tốc độ 2500 vòng trong 10 phút. Huyết tương

được chia vào 4 ống nắp vặn giữ được ở nhiệt độ âm 700C. Mỗi mẫu được hút

bằng đầu col lọc riêng để tránh nhiễm chéo giữa các mẫu. Một ống dùng đo

tải lượng vi rút, một ống dùng cho xét nghiệm phân tích gen kháng thuốc và

các ống còn lại để lưu và sử dụng khi cần.

2.3.3. Tiến hành xét nghiệm

Các mẫu được xét nghiệm tại phòng xét nghiệm HIV/AIDS - Viện

 Các mẫu máu lấy tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu được xét nghiệm

Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh.

đo tải lượng HIV và định týp gen HIV kháng thuốc để xác định tỷ lệ hiện

 Các mẫu lấy tại thời điểm kết thúc cho những bệnh nhi chuyển sang

nhiễm HIV kháng thuốc ở thời điểm ban đầu trước khi điều trị bằng ARV.

phác đồ bậc 2 và những bệnh nhi còn duy trì phác đồ điều trị bằng ARV bậc 1

tại thời điểm 12 ± 1 tháng được đo tải lượng vi rút và những mẫu có tải lượng

vi rút ≥ 3 log bản sao/ml được làm xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc

để xác định tỷ lệ xuất hiện HIV kháng thuốc sau một năm điều trị bằng ARV.

 Đo tải lượng HIV và xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc được

thực hiện với các kỹ thuật chuẩn thức được công nhận đạt tiêu chuẩn ISO

15189:2007 và đã tham gia vào hệ thống ngoại kiểm tra chất lượng quốc tế

(EQAs).

2.3.3.1. Đo tải lượng HIV: kỹ thuật real time PCR (tham khảo quy trình xét

nghiệm trong Phụ lục 5)

RNA được tách chiết từ huyết tương bằng hệ thống máy tự động

MagNa Pure 96 của Roche. Sử dụng kỹ thuật real-time RT-PCR với kit

Generic HIV Charge Viral – Biocentric (ngưỡng phát hiện 250 bản sao/ml) để

xác định nồng độ HIV-1 RNA tự do trong máu tại thời điểm thực hiện xét

nghiệm kháng thuốc.

2.3.3.2. Phát hiện các đột biến kháng thuốc: kỹ thuật giải trình tự (tham

khảo quy trình xét nghiệm trong Phụ lục 6)

Những bệnh phẩm có nồng độ HIV RNA ≥ 3 log bản sao/ml được

khuếch đại và giải trình tự trên vùng gen pol (dài khoảng 1800 bps) là vùng

gen mã hóa cho các enzyme RT (reverse transcriptase) và Prot (protease) là

đích tác động của các thuốc ARV thuộc các nhóm NRTIs, NNRTIs và PIs

đang được sử dụng tại Việt Nam. Dựa trên những khác biệt trong 2 vùng gen

trên của chủng HIV xét nghiệm được với chủng HIV-1 hoang dại HBX2 để

xác định những đột biến liên quan đến tính kháng với các thuốc ARV.

Kết quả giải trình tự được phân tích bằng phần mềm DNAStar

Lasergene 12 Core Suite. Trình tự nucleotide của mẫu sau khi phân tích sẽ

được so sánh với ngân hàng dữ liệu quốc tế về HIV kháng thuốc – Stanford

(Hoa Kỳ) để xác định các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc ARV.

Các đột biến được ghi nhận khi sự thay đổi nucleotide xảy ra đồng thời

trên cả hai mạch xuôi, ngược của chuỗi DNA của vi rút và dẫn đến sự thay

đổi axit amin. Đột biến có thể là sự thay đổi một nucleotide, sự tồn tại đồng

thời nhiều nucleotide tại cùng một vị trí, sự mất hay chèn thêm một hay nhiều

bộ ba mã hóa.

Các bước thực hiện như sau:

i) Tách chiết thu nhận HIV RNA: sử dụng hệ thống máy tự động

MagNA pure 96 hoặc MagNA pure LC 2.0.

ii) Khuếch đại vùng gen pol từ HIV RNA: gồm 3 bước

- Giai đoạn phiên mã ngược chuyển RNA thành cDNA bằng men AMV:

sử dụng mồi IN3.

- Giai đoạn PCR1 (khuếch đại đoạn gen pol có kích thước 2400bp) sử

dụng mồi FP0 và RP0.

- Giai đoạn nested-PCR hay PCR2 (khuếch đại đoạn pol có kích thước

1770bp) sử dụng mồi FP1 và RP1.

iii) Tinh sạch sản phẩm sau phản ứng PCR

Sử dụng bộ sinh phẩm Qiaquick PCR purification kit – Qiagen.

iv) Phản ứng PCR sequencing

Sản phẩm PCR sau khi tinh sạch được khuếch đại để tạo ra các phân

đoạn DNA khác nhau được đánh dấu huỳnh quang, sử dụng sinh phẩm

Bigdye®Terminator v3.1 sequencing với 4 mồi xuôi FP1, FP2, FP3, FP4 và 3

mồi ngược RP1, RP2, RP3.

Hình 2.1. Đoạn gen được khuếch đại và các mồi sử dụng cho xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc

v) Thực hiện giải trình tự

Sử dụng hệ thống máy giải trình tự ABI3130XL

Các phân đoạn DNA được khuếch đại trong phản ứng giải trình tự có

đầu tận cùng là các dideoxyribonucleotide triphosphate (ddNTP) được đánh

dấu huỳnh quang do đó chúng sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang khi đi qua hệ

thống chiếu sáng bằng tia laser của máy. Các tín hiệu màu sẽ được chuyển

thành tín hiệu điện và hiển thị trên màn hình vi tính. Mỗi đỉnh biểu hiện cho

một nucleotide và mỗi màu biểu hiện cho một loại nucleotide xác định.

vi) Phân tích trình tự: dùng phần mềm DNASTAR

Kết quả giải trình tự của một đoạn DNA được thể hiện ở dạng một

chuỗi sắc phổ bốn màu đại diện cho bốn loại nucleotide, đồng thời cũng được

đọc thành một dãy các ký tự liên tục tương ứng với các nucleotide A, T, C, G

trên phần mềm phân tích trình tự. Vùng gen pol trên mỗi mẫu được khuếch

đại thành công sẽ được giải trình tự trên 7 mồi, gồm 4 mồi xuôi và 3 mồi

ngược. Chương trình SegMan của phần mềm DNASTAR sẽ nối các đoạn

trình tự “gối đầu” lên nhau thành một đoạn trình tự dài là toàn bộ vùng gen

pol.

Chương trình SegMan sẽ đọc các nucleotide bằng cách so sánh các

trình tự mạch xuôi và mạch ngược với nhau. Tuy nhiên, tại một số vị trí

nucleotide, chương trình đọc không chính xác và đòi hỏi người thực hiện kỹ

thuật phải phân tích trên toàn bộ chuỗi gen để phát hiện và chỉnh sửa các vị trí

mà chương trình cho kết quả chưa chính xác.

vii) Phân tích kết quả:

Trình tự sau khi được phân tích và chỉnh sửa sẽ được phân tích và biện

luận trên cơ sở dữ liệu về HIV kháng thuốc của Đại học Stanford để đưa ra

các thông tin về đột biến kháng thuốc, điểm đột biến và mức độ kháng với

từng loại thuốc.

Hình 2.2. Một kết quả phân tích từ ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc Đại học Stanford – Hoa Kỳ

2.3.4. Phân loại kết quả đáp ứng vi rút học tại thời điểm 12 tháng sau

điều trị ARV phác đồ bậc 1

Tại thời điểm 12 tháng hoặc thời điểm chuyển sang phác đồ bậc 2, bệnh

nhi tham gia vào nghiên cứu được phân loại dựa vào thời điểm kết thúc và kết

quả xét nghiệm. Các kết quả bao gồm [134]:

2.3.4.1. Ức chế được vi rút hay dự phòng HIV kháng thuốc thành công

Được xác định khi bệnh nhân vẫn đang điều trị bằng ARV phác đồ

bậc 1 tại thời điểm 12 tháng và có tải lượng HIV < 3 log bản sao/ml.

Số bệnh nhân vẫn còn duy trì phác đồ bậc 1 có tải lượng HIV < 3 log bản sao/ml

= ------------------------------------------------------------------------------------------------ Tổng số bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu – (số tử vong + số chuyển đi)

2.3.4.2. Ức chế được vi rút tại thời điểm chuyển phác đồ

Những bệnh nhi có tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện tại thời điểm

chuyển phác đồ thì được phân loại vào nhóm “ức chế được vi rút tại thời điểm

chuyển phác đồ” do cách chuyển phác đồ dựa vào lâm sàng không tương

thích với tiêu chí vi rút học hay chuyển phác đồ chưa cần thiết.

2.3.4.3. Có khả năng có HIV kháng thuốc: bao gồm (1) + (2)

(1): Những bệnh nhi vẫn điều trị phác đồ bậc 1 (hay phác đồ thay thế

phác đồ bậc 1) ở thời điểm 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng ARV, với

tải lượng vi rút ≥ 3 log bản sao/ml và không phát hiện có đột biến liên quan

HIV kháng thuốc tại điểm kết thúc được phân loại có khả năng kháng thuốc.

Điều này là do những bệnh nhi này tuân thủ chưa tốt với phác đồ điều trị hoặc

khả năng có đột biến HIV kháng thuốc hiện diện ở mức độ chưa xác định

được theo các phương pháp định kiểu gen tiêu chuẩn.

Số bệnh nhân có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml và không có đột biến kháng thuốc (1)= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tổng số bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu – (số tử vong + số chuyển đi)

(2): Những bệnh nhi không theo dõi được hoặc những bệnh nhi ngừng

điều trị trong vòng 12 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị bằng ARV với phác đồ

bậc 1 và những bệnh nhi không thu thập được mẫu để thực hiện xét nghiệm

cũng được phân loại vào nhóm có khả năng có HIV kháng thuốc.

Số bệnh nhân không theo dõi hoặc ngừng điều trị trong 12 tháng

(2) = ----------------------------------------------------------------------------- Tổng số bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu – (số tử vong + số chuyển đi)

2.3.4.4. HIV kháng thuốc:

Được định nghĩa là có sự hiện diện của ít nhất một đột biến gây kháng

với một hoặc nhiều loại thuốc của phác đồ bậc 1. Các đột biến được phân loại

theo cơ sở dữ liệu HIV kháng thuốc của Stanford.

- HIV kháng thuốc trước điều trị bằng ARV: Được xác định khi có

hiện diện các đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị bằng ARV.

Tổng số bệnh nhân có đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị ARV

= ---------------------------------------------------------------------------------------------

Tổng số mẫu được khuyếch đại và giải trình tự thành công

- HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị bằng ARV

phác đồ bậc 1: được xác định khi gồm đủ các điều kiện dưới đây:

+ Vẫn đang điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12

tháng sau khi bắt đầu điều trị hoặc vào thời điểm trước khi chuyển sang

phác đồ ARV bậc 2 nhưng vẫn trong vòng 12 tháng sau điều trị;

+ Có tải lượng HIV tại thời điểm trên ≥ 3 log bản sao/ml;

+ Có hiện diện các đột biến kháng thuốc ARV.

Số bệnh nhân có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml và có đột biến kháng thuốc = ---------------------------------------------------------------------------------------

Tổng số bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu – (số tử vong + số chuyển đi)

2.3.4.5. HIV kháng thuốc không được phân loại

Những bệnh nhi tử vong hoặc chuyển đi tại điểm kết thúc có thể không

được phân loại. Do vậy, bệnh nhi chuyển đi và và tử vong sẽ được loại ra khỏi

tử số và mẫu số trước khi ước tính tỷ lệ hiện nhiễm của HIV kháng thuốc tại

điểm kết thúc.

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thực hiệu nhập dữ liệu kép (data double entries) các dữ liệu được liệt

kê ở trên bằng phần mềm EpiData V3.01.

Dữ liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 12

(Stata Coroparation, College Station,TX, USA).

Phân tích thống kê sử dụng các kiểm định chi bình phương hoặc Fisher

exact.

Mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng để tìm hiểu

các yếu tố liên quan đến tình trạng xuất hiện HIV mang đột biến kháng thuốc

trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị và 12 tháng sau điều trị phác đồ

bậc 1 theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, tính toán tỉ số chênh (OR) và

khoảng tin cậy 95%. Mối tương quan có nghĩa thống kê khi p<0,05.

Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện

2.5. HẠN CHẾ SAI SỐ

Để hạn chế sai số, nhóm nghiên cứu đã thực hiện các biện pháp sau:

- Nhóm nghiên cứu phối hợp với bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi

Đồng 2 tuyển chọn đội ngũ tham gia nghiên cứu bao gồm:

 Giám sát viên: giám sát hoạt động thu thập dữ liệu và mẫu máu.

 Tất cả các bác sĩ, điều dưỡng và tư vấn viên được tập huấn nắm rõ

về quy trình và tham gia sàng lọc, tuyển chọn bệnh nhi. Trong đó, một người

chịu trách nhiệm chính; các nhân viên thu thập thông tin bệnh nhi, một nhân

viên lấy mẫu, lưu trữ và vận chuyển mẫu; một nhân viên ghi nhận các thông

tin trong quá trình theo dõi bệnh nhi và báo cáo các số liệu thu thập.

- Tất cả mẫu máu thu thập đều được kiểm soát chặt chẽ điều kiện bảo

quản, vận chuyển và tình trạng lúc tiếp nhận mẫu. Tất cả mẫu không đạt yêu

cầu đều không được sử dụng.

- Tất cả các xét nghiệm đo tải lượng HIV và định týp gen HIV kháng

thuốc được thực hiện tại Phòng xét nghiệm HIV/AIDS – Viện Pasteur Thành

phố Hồ Chí Minh là đơn vị đã được công nhận đạt chuẩn phòng xét nghiệm Y

khoa theo ISO 15189:2007 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận là

phòng xét nghiệm tham chiếu Quốc gia về xét nghiệm định týp gen HIV

kháng thuốc.

- Định kỳ mỗi 3 tháng, các nghiên cứu viên của Viện Pasteur Thành phố

Hồ Chí Minh đến 2 đơn vị thu thập mẫu để kiểm tra, đối chiếu lại tất cả các

dữ liệu ghi nhận trên các phiếu thu thập dữ liệu tại thời điểm bắt đầu và kết

thúc với hồ sơ bệnh án của bệnh nhi lưu tại đơn vị.

- Dữ liệu được nhập kép để kiểm soát sai sót do nhập liệu trước khi phân

tích dữ liệu.

- Các xét nghiệm đo tải lượng HIV và PCR trong xét nghiệm giải trình tự

gen đều được thực hiện kèm các mẫu chứng dương và chứng âm để kiểm soát

chất lượng của xét nghiệm.

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu là một hoạt động trong khuôn khổ Dự án “Hỗ trợ nâng cấp

hệ thống phòng xét nghiệm HIV/AIDS của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí

Minh và xây dựng hệ thống phòng xét nghiệm HIV chuẩn thức tại khu vực

phía Nam, giai đoạn 2010 - 2011” - do Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống

bệnh tật Hoa Kỳ (CDC Hoa Kỳ) viện trợ từ Quỹ cứu trợ khẩn cấp về phòng

chống HIV/AIDS của Tổng thống Hoa kỳ (PEFFAR) đã được Bộ Y tế Việt

Nam phê duyệt cho phép thực hiện theo quyết định số 5401/QĐ-BYT ngày

31/12/2010 và được sự đồng ý phối hợp thực hiện của Bệnh viện Nhi đồng 1

(theo hợp đồng số 317/HĐ-PAS ngày 09 tháng 11 năm 2012) và Bệnh viện

Nhi đồng 2 (theo hợp đồng số 177/PAS-LAM ngày 03 tháng 9 năm 2012).

Cha/mẹ hoặc người giám hộ của trẻ tham gia nghiên cứu được giải

thích rõ nội dung, mục đích nghiên cứu và ký cam kết đồng ý tham gia nghiên

cứu.

Nghiên cứu đảm bảo tính bí mật thông tin cá nhân của đối tượng tham

gia nghiên cứu.

Mẫu máu làm xét nghiệm cho nghiên cứu được lấy với thể tích chỉ 5ml

như khi xét nghiệm thường quy nên không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhi.

Kết quả xét nghiệm tải lượng HIV và định týp gen HIV kháng thuốc tại

thời điểm kết thúc nghiên cứu được thông báo ngay cho bệnh viện nơi lấy

mẫu để bác sĩ điều trị có biện pháp củng cố tuân thủ điều trị và điều chỉnh

phác đồ phù hợp cho bệnh nhi nếu cần.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã triển khai tại Bệnh viện Nhi đồng 1 và Bệnh viện Nhi

đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh. Từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 9 năm

2014, chúng tôi đã thu dung được 136 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn tham gia vào

nghiên cứu, trong đó có 86 bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 50 bệnh nhi

tại Bệnh viện Nhi Đồng 2; sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1, còn

lại 121 bệnh nhi đã được lấy mẫu lần 2 để phân tích. Tóm tắt tiến trình nghiên

cứu được thể hiện trong sơ đồ 3.1.

Sơ đồ 3.1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu

Các đặc điểm dân số - xã hội của bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị

được mô tả trong Bảng 3.1.

Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhi tham gia nghiên cứu (n=136)

Đặc tính Số lượng (n) Tỷ lệ %

Nam 69 50,7 Giới Nữ 67 49,3

< 18 tháng 41 30,1

≥ 18 tháng 95 69,9 Tuổi phát hiện nhiễm HIV

Trung vị 37,7 tháng (IQR: 15,5 – 66,7)

< 9 tháng 22 16,2

9 - < 18 tháng 14 10,3

18 - < 60 tháng 47 34,6

Tuổi lúc bắt đầu điều trị bằng ARV ≥ 60 tháng 53 39,0

Trung vị 47,5 tháng (IQR: 17,3 – 91,3)

Tp. Hồ Chí Minh 66 48,6 Nơi cư ngụ

Tỉnh/thành phố khác 70 51,5

Nhận xét:

Trong số 136 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu có 50,7% là nam. Tuổi

trung vị của bệnh nhi tham gia nghiên cứu là 47,5 tháng (IQR: 17,3 – 91,3),

nhóm trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên chiếm 73,6%.

48,6% bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu cư trú tại Thành phố Hồ Chí

Minh, còn lại ở tỉnh/thành phố khác.

Bảng 3.2. Nguyên nhân lây nhiễm HIV (n=136)

Đường lây truyền Số lượng (n) Tỷ lệ %

Mẹ - con 129 94,9

Không rõ 7 5,1

Nhận xét:

129/136 (94,9%) trẻ được các bác sĩ lâm sàng ghi nhận bị lây nhiễm

HIV do lây truyền từ mẹ sang con; còn lại không rõ đường lây truyền do trẻ

đến từ các trung tâm nuôi dưỡng trẻ mồ côi, khuyết tật.

Các dữ liệu về tiếp cận chương trình phòng chống HIV/AIDS (chăm

sóc – điều trị) và dùng ARV cho mẹ và con để phòng ngừa lây truyền HIV từ

mẹ sang con được mô tả trong Biểu đồ 3.1

Biểu đồ 3.1. Tình hình tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con của mẹ (a) và trẻ (b) (n=136)

Nhận xét:

Trong số 136 trẻ thu dung vào nghiên cứu, chỉ ghi nhận được 6/136

(4,4%) trường hợp mẹ có tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV

từ mẹ sang con; trong đó 3 mẹ chỉ được phát hiện nhiễm lúc chuyển dạ (sử

dụng phác đồ liều đơn NVP và sau đó là AZT) và có đến 85,3% mẹ không

tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con. Chỉ có

8,1% trẻ được dùng ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ

mẹ sang con (5/6 trẻ có mẹ tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm

HIV từ mẹ sang con thuộc nhóm này) và đến 80,9% trẻ được ghi nhận không

được dùng ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con, 11% trẻ dữ liệu không rõ về việc tham gia chương trình phòng lây truyền

nhiễm HIV từ mẹ sang con. Có 1 trẻ có mẹ tham gia chương trình phòng lây

truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con nhưng trẻ lại không được dùng thuốc

phòng ngừa

Bảng 3.3. Phác đồ ARV được dùng cho trẻ trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con (n=11)

Phác đồ ARV dự phòng Số lượng (n) Tỷ lệ %

Sd NVP + AZT 10 90,9

*Sd NVP: liều đơn NVP

AZT 1 9,1

Nhận xét:

Trong số 11 trẻ được dùng thuốc ARV trong chương trình phòng lây

truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con, 10 trẻ được sử dụng phác đồ gồm liều đơn

NVP và tiếp theo là AZT trong 7 ngày (2 trẻ) hoặc 28 ngày (8 trẻ); chỉ có 1

trẻ được dùng chỉ AZT trong 28 ngày.

Như vậy, có tất cả 8,8% (12/136) trẻ có tiếp cận ARV trong chương

trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con bao gồm: 5 cặp mẹ - con

đều được uống ARV dự phòng; 6 trẻ được dùng ARV nhưng mẹ không được

dùng; và có 1 trẻ không được dùng nhưng lại có mẹ được dùng ARV.

Không có trẻ nào thuộc nhóm nghiên cứu được ghi nhận có dùng ARV

khác ngoài chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con

3.1.2. Giai đoạn lâm sàng, số lượng LT CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị

60 50

bằng ARV

i

30 20

h n h n ệ b ố S

III

Không rõ

Giai đoạn lâm sàng

Biểu đồ 3.2. Giai đoạn lâm sàng (theo WHO) của bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị (n=136)

Nhận xét:

Tại thời điểm bắt đầu điều trị, có đến 34,6% (47/136) trẻ có giai đoạn

lâm sàng muộn III – IV.

Các thông tin về nhiễm trùng cơ hội được mô tả trong Bảng 3.4.

Bảng 3.4. Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (n=136)

Nhiễm trùng cơ hội Số lượng (n) Tỷ lệ %

Có 46 33,8

Không 90 66,2

Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận có 5,1 % (7/136) trẻ có HBsAg

dương tính; 3,7% (5/136) có anti HCV dương tính và 2,2% (3/136) có kháng

nguyên Cryptococcus dương tính tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV.

Nhận xét:

Có 33,8% (46/136) trẻ được ghi nhận có nhiễm trùng cơ hội tại thời

điểm bắt đầu điều trị bằng ARV, trong đó có đến 52,2% (24/46) trường hợp

mắc lao và phải điều trị lao tại thời điểm bắt đầu điều trị. Có một trường hợp

lâm sàng giai đoạn III nhưng đã điều trị hết nhiễm trùng cơ hội truớc khi bắt

đầu ARV

Có 130 trẻ thu thập được dữ liệu về xét nghiệm đếm tế bào LT CD4 tại

thời điểm bắt đầu điều trị, kết quả như sau:

Bảng 3.5. Số lượng lympho T CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (n=130)

Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng tế bào LT CD4 trên tổng số lympho trong máu

< 15% 70 53,8

15 - < 20% 20 15,4

20 - < 25% 21 16,2

≥ 25% 19 14,6

Trung vị 14,3% (IQR: 2,72 – 22,64)

Nhận xét:

Có đến 53,8% trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng với số lượng

tế bào lympho T CD4 dưới 15% lúc bắt đầu điều trị bằng ARV.

3.1.3. Tải lượng vi rút tại thời điểm bắt đầu điều trị:

Tất cả 136 bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV đều được lấy

mẫu đo tải lượng HIV trong huyết tương, kết quả tải lượng vi rút trung bình

của nhóm bênh nhi tham gia nghiên cứu là 5,71 log bản sao/ml (3,3 – 8,5 log

bản sao/ml).

Biểu đồ 3.3. Tải lượng HIV-1 của bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (n=136)

Nhận xét:

Tất cả đều mang tải lượng HIV-1 trên ≥ 3 log bản sao/ml; trong đó có

đến 81,6% trẻ có nồng độ vi rút trong huyết tương rất cao ≥ 5 log bản sao/ml.

3.1.4. Thứ týp di truyền của vi rút:

Trình tự đoạn gel pol (1800bp) thu được sau khi giải trình tự trên tất cả

136 mẫu thu được tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV cũng được dùng xác

định thứ typ di truyền của vi rút, kết quả hầu hết trẻ (134/136) mang vi rút

thuộc thứ týp CRF01_AE (98,5%) (Phụ lục 10)

3.1.5. Phác đồ ARV sử dụng bắt đầu điều trị

Bảng 3.6. Phác đồ ARV lúc bắt đầu điều trị (n=136)

Nhóm phác đồ Phác đồ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

2NRTIs + 1NNRTI 120 88,2

d4T/3TC/NVP 6 4,4

Nhóm phác đồ Phác đồ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

d4T/3TC/EFV 5 3,7

AZT/3TC/NVP 39 28,7

AZT/3TC/EFV 70 51,5

3NRTIs 7 5,1

d4T/3TC/ABC 4 2,9

AZT/3TC/ABC 3 2,2

2NRTIs + 1PI 9 6,6

AZT/3TC/LPV/r 6 4,4

d4T/3TC/LPV/r 3 2,2

Nhận xét:

100% trẻ được dùng phác đồ có 3TC; 86,8% phác đồ có AZT và 13,2%

phác đồ có d4T, 51,2% phác đồ có EFV; 33,1% phác đồ có NVP; và 6,6%

phác đồ có LPV/r.

Phác đồ được dùng nhiều nhất (88,2%) là phác đồ gồm 2NRTIs +

1NNRTI; trong đó phác đồ gồm AZT/3TC/NVP và AZT/3TC/EFV là 2 phác

đồ chuẩn theo quy định của Bộ Y tế [3].

3.2. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV LÚC BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ

3.2.1. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc và các đột biến ghi nhận

Tất cả mẫu huyết tương từ 136 bệnh nhi đều được thực hiện xét nghiệm

định týp gen HIV kháng thuốc để tìm đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt

đầu điều trị ARV. Kết quả thể hiện trong Bảng 3.7.

Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến kháng ARV tại thời điểm bắt đầu điều trị (n=136)

Nhóm thuốc Số bệnh nhi mang đột biến (n) Tỷ lệ %

2 1,5 NRTI

1 0,7 NNRTI

4 2,9 PI

7 5,1 Tổng cộng

Nhận xét:

Có 5,1% (7/136) bệnh nhi mang chủng HIV có ít nhất 1 đột biến kháng

thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV. Không ghi nhận trường hợp

nào có đột biến kháng đồng thời 2 - 3 nhóm thuốc ARV.

Bảng 3.8. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1 (n=7)

Đột biến ghi nhận

Bệnh nhi Kháng PIs Kháng NRTIs Kháng NNRTIs

- - T74S DR-PED1-027

T215A - - DR-PED1-060

T215A - - DR-PED1-066

- - K20I, T74S DR-PED2-022

- N348I - DR-PED2-030

- - K20I, T74S DR-PED2-039

(-) Không ghi nhận đột biến kháng thuốc

- - M46L DR-PED2-043

Nhận xét:

Trên mỗi bệnh nhi chỉ ghi nhận được 1 – 2 đột biến kháng thuốc

3.2.2. Đặc điểm các đột biến ghi nhận được tại thời điểm bắt đầu điều trị

ARV phác đồ bậc 1:

Các Bảng 3.9 từ a – e mô tả đặc điểm đột biến ghi nhận được trên các

trường hợp có đột biến kháng thuốc ARV lúc bắt đầu điều trị.

Thuốc PI ATV/r DRV/r FPV/r

Bảng 3.9.a. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc ở bệnh nhi DR-PED1-027

IDV/r LPV/r NFV/r

SQV/r TPV/r

T74S

Điểm tổng cộng

Nhạy

Nhạy Nhạy Nhạy

Nhạy

Mức độ kháng

Kháng thấp

Điểm và mức độ kháng thuốc được phân tích theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc của Đại học Stanford [66]

Hình 3.1. Đột biến T74S gây kháng NFV thuộc nhóm PIs

Nhận xét:

Đột biến T74S ghi nhận được ở bệnh nhi này gây kháng thấp (15 điểm)

với NFV thuộc nhóm PIs

Bảng 3.9.b. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc trên các bệnh nhi DR-PED1-060 và DR-PED1-066

3TC

ABC

AZT

D4T

DDI

FTC

TDF

Thuốc RTIs

T215A

Điểm tổng cộng

Nhạy

Có khả năng kháng thấp

Kháng thấp

Có khả năng Mức độ kháng thấp kháng Điểm và mức độ kháng thuốc được phân tích theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc của Đại học Stanford [66]

Hình 3.2. Đột biến T215A gây kháng AZT và d4T thuộc nhóm NRTIs

Nhận xét:

Đột biến T215A ghi nhận được ở 2 bệnh nhi này gây kháng thấp (20

điểm) với AZT và d4T thuộc nhóm NRTIs

Thuốc PI ATV/r DRV/r FPV/r

Bảng 3.9.c. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc ở các bệnh nhi DR-PED2-022 và DR-PED2-039

IDV/r LPV/r NFV/r

SQV/r TPV/r

K20I

T74S

Điểm tổng cộng

Nhạy

Nhạy Nhạy Nhạy

Nhạy

Mức độ kháng

Kháng thấp

Điểm và mức độ kháng thuốc được phân tích theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc của Đại học Stanford [66]

Hình 3.3. Các đột biến K20I, T74S gây kháng NFV thuộc nhóm PIs

Nhận xét:

2 đột biến K20I và T74S cùng hiện diện gây kháng thấp (25 điểm) với

NFV thuộc nhóm PIs trên 2 bệnh nhi này

Bảng 3.9.d. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc ở bệnh nhi DR-PED2-030

3TC ABC AZT

D4T DDI FTC TDF EFV ETR NVP RPV

Thuốc RTIs

N348I

Điểm tổng cộng

Nhạy Nhạy

Nhạy Nhạy Nhạy

Nhạy

Mức độ kháng

Kháng thấp

Có khả năng kháng thấp

Điểm và mức độ kháng thuốc được phân tích theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc của Đại học Stanford [66] Nhận xét:

Đột biến N384I gây kháng thấp (15 điểm) với NPV thuộc nhóm

NNRTIs, và có khả năng gây kháng EFV thuộc nhóm NNRTIs và AZT, d4T

thuộc nhóm NRTIs

Thuốc PI ATV/r DRV/r FPV/r

Bảng 3.9.e. Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc ở bệnh nhi DR-PED2-043

IDV/r LPV/r NFV/r

SQV/r TPV/r

M46L

Điểm tổng cộng

Nhạy

Kháng thấp

Mức độ kháng

Có khả năng kháng thấp

Có khả năng kháng thấp Điểm và mức độ kháng thuốc được phân tích theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc của Đại học Stanford [66]

Hình 3.4. Đột biến M46L gây kháng thuốc nhóm PI

Nhận xét:

Đột biến M46L ghi nhận được ở bệnh nhi này gây kháng thấp (15

điểm) với NFV, đồng thời có khả năng gây kháng thấp ATV, FTV và LPV

thuộc nhóm PIs; trong đó, LPV là thuốc chủ yếu được sử dụng trong phác đồ

bậc 2 tại Việt Nam.

Trong số bệnh nhi có đột biến liên quan đến kháng thuốc chỉ có 1

trường hợp (DR-PED2-030) cả mẹ và con có dùng ARV chương trình phòng

lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con. Trong đó, mẹ được dùng AZT 2 tuần

trước sinh và liều đơn NVP lúc chuyển dạ và tiếp tục bằng AZT + 3TC thêm

1 tuần sau sinh; bệnh nhi được cho dùng phối hợp liều đơn NVP và tiếp tục

bằng AZT trong 4 tuần. Đột biến ghi nhận trong trường hợp này là N348I là

đột biến gây kháng thuốc nhóm NNRTIs và đồng thời làm giảm nhạy cảm

(tiềm năng kháng) với thuốc nhóm NRTIs

Ngoài ra, nghiên cứu cũng phát hiện được một số đột biến có khả năng

gây kháng thuốc (đột biến tiềm năng kháng thuốc – potential resistance) với

tỷ lệ như trong Bảng 3.10.

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng gây kháng thấp tại thời điểm bắt đầu điều trị (n=136)

Nhóm thuốc Tỷ lệ % Số bệnh nhi mang đột biến (n) Đột biến ghi nhận

NRTIs 8 5,9 T69N, V75L, N348I

NNRTIs 2 V179D/E 1,5

PIs 5 3,7 L10I/V, K20I, L33I

Hình 3.5. Các đột biến V75LV, T69N có khả năng gây kháng thấp đối với nhóm NRTIs

3.3. ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ

3.3.1. Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1

Bảng 3.11. Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị ARV tính trên 136 bệnh nhi thu dung vào nghiên cứu

Tình trạng bệnh nhi Số lượng (n) Tỷ lệ %

Duy trì phác đồ 1 121 89,0

Tử vong 7 5,1

Mất dấu (không theo dõi được) 8 5,9

Tổng cộng 136 100,0

Nhận xét:

Tại thời điểm 12 ± 1 tháng sau điều trị bằng ARV (T2), có 89%

(121/136) bệnh nhi vẫn được tiếp tục duy trì phác đồ bậc 1; 5,9% (8/136)

bệnh nhi mất dấu, không có bệnh nhân ghi nhận ngưng điều trị hoặc chuyển

đi; 5,1% (7/136) bệnh nhi tử vong, không có trường hợp nào chuyển phác đồ

bậc 2 do thất bại điều trị.

Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc chết của 7 bệnh nhi trong

nghiên cứu trung bình là 39 ngày (dao động từ 2 ngày – 125 ngày), tất cả

trường hợp tử vong này đều có giai đoạn lâm sàng III – IV lúc bắt đầu điều trị

140

ARV phác đồ bậc 1

118

120

Bắt đầu điều trị

100

Sau 12 tháng

i

h n h n ệ b ố S

Không rõ

Giai đoạn lâm sàng

Biểu đồ 3.4. So sánh giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị (n=136) và sau 12 tháng điều trị (n=121) ARV phác đồ bậc 1

Nhận xét:

Về mặt lâm sàng ghi nhận có chuyển biến tích cực khi có đến 119/121

(98,3 %) trẻ có lâm sàng theo WHO giai đoạn I – II sau 12 tháng điều trị bằng

ARV phác đồ bậc 1, tỷ lệ này là 64,7% lúc bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, vẫn

còn ghi nhận 1 trường hợp lâm sàng theo WHO giai đoạn III sau một năm

điều trị bằng ARV.

Tình trạng miễn dịch sau 12 tháng điều trị được đánh giá thông qua kết

quả xét nghiệm đếm số lượng tế bào lympho T CD4 lần gần nhất so với thời

điểm kết thúc nghiên cứu. Kết quả được mô tả và so sánh với lúc bắt đầu điều

70 (53,8%)

69 (57,0%)

Bắt đầu điều trị Sau 12 tháng

trị được biểu thị trong Biểu đồ 3.5.

i

p<0,001

h n h n ệ b ố S

25 (20,7%)

20 (15,4%)

21(16,2%)

19 (14,6%)

18 (14,9%)

9 (7,4%)

< 15%

15 - 20%

20 - 25%

> 25%

LT CD4

*p thu nhận từ phép kiểm chi bình phương

Biểu đồ 3.5 . So sánh số lượng tế bào LT CD4 lúc bắt đầu điều trị (n=130) và sau 12 tháng điều trị (n=121) ARV phác đồ bậc 1

Nhận xét:

Số lượng lympho T CD4 gia tăng đáng kể sau một năm điều trị bằng

ARV, chỉ còn 7,4% bệnh nhi có số lượng lympho T CD4 dưới 15%, phần lớn

(77,7%) bệnh nhi có số lượng LT CD4 trên 20% trong khi lúc bắt đầu điều trị

có đến 53,8% bệnh nhi có số lượng LT CD4 dưới 15%.

3.3.2. Phác đồ điều trị tại thời điểm kết thúc

Bảng 3.12. Phác đồ ARV lúc 12 tháng sau điều trị (n=121)

Số lượng (n) Tỷ lệ % Phác đồ ARV lúc 12 tháng sau điều trị

2NRTIs + 1NNRTI 110 90,9

3NRTIs 1 0,8

2NRTIs + 1PI 10 8,3

Hầu hết trẻ được sử dụng phác đồ có d4T ở thời điểm bắt đầu điều trị

đều được đổi sang phác đồ không có d4T theo quy định; chỉ còn 5% (6/121)

trẻ, vẫn được sử dụng phác đồ có d4T lúc 12 tháng sau điều trị bằng ARV.

Tất cả trẻ có thay đổi cân nặng đều được điều chỉnh liều thuốc phù hợp cân

nặng.

Nghiên cứu ghi nhận rất nhiều trường hợp được thay đổi thuốc ở cả hai

bệnh viện. Lý do thay đổi thuốc chủ yếu là đổi sang thuốc kết hợp và thiếu

máu. Ngoài ra, thay đổi thuốc điều trị còn do dị ứng NVP, hết thuốc dạng

sirop phải đổi thuốc viên và ngược lại, điều trị lao và kết thúc điều trị lao, . . .

. Một điểm cần lưu ý là vẫn có tình trạng hết dạng thuốc này (sirop, thuốc kết

hợp) phải chuyển sang dạng thuốc khác (thuốc viên, thuốc rời), hoặc thậm chí

hết loại thuốc này phải đổi sang loại thuốc khác.

Tình trạng tuân thủ điều trị được ghi nhận thông qua đếm số thuốc còn

lại khi bệnh nhi tái khám và việc tái khám đúng lịch hẹn, bệnh nhi được ghi

nhận là “kém tuân thủ“ khi có ít nhất một lần ghi nhận đến tái khám muộn so

với lịch hẹn hoặc đếm thuốc còn lại khi tái khám định kỳ ghi nhận còn nhiều

hơn số ngày đã sử dụng. Bảng 3.12 mô tả tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh

nhi.

Bảng 3.13. Tình trạng tuân thủ điều trị (n=121)

Tuân thủ điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ %

Kém 14 11,6

Tốt 107 88,4

Nhận xét:

Có 14 trường hợp ghi nhận kém tuân thủ điều trị ít nhất một lần.

3.3.3. Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công:

Sau 12 tháng điều trị, có 7 bệnh nhi tử vong, 8 bệnh nhi không theo dõi

được, không có bệnh nhi chuyển đi, còn lại 121 trẻ tiếp tục được điều trị và

theo dõi, tất cả bệnh nhi này được lấy mẫu kiểm tra tải lượng HIV để đánh giá

đáp ứng vi rút học, kết quả được mô tả trong Biểu đồ 3.6.

Biểu đồ 3.6. So sánh tải lượng vi rút lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều

trị bằng ARV

Nhận xét:

Kết quả xét nghiệm đo tải lượng vi rút trên 121 bệnh nhi còn tiếp tục

theo dõi sau 12 tháng có chuyển biến rất tốt so với thời điểm bắt đầu điều trị,

có đến 106 (87,6%) trẻ đạt được ức chế vi rút với tải lượng HIV dưới 3 log

bản sao/ml (<3 log bản sao/ml) và chỉ có 15 (12,4%) trường hợp có tải lượng

≥ 3 log bản sao/ml.

Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công sau 12 tháng điều trị bằng

ARV (là tỷ lệ bệnh nhân có tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml sau 12 tháng

điều trị bằng ARV trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu trừ đi số tử

vong và chuyển đi [138]) là 82,2% (106/129).

Tất cả 7 trường hợp có đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị đều có

kết quả xét nghiệm tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml sau 12 tháng điều trị

bằng ARV.

Bảng 3.14. Đặc điểm các trường hợp có đột biến lúc bắt đầu điều trị nhưng

vẫn đáp ứng vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV (n=7)

Phác đồ điều trị

Mã bệnh nhi

Đột biến lúc bắt đầu điều trị

Giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị

Số lượng LT CD4 lúc bắt đầu điều trị (%)

Giai đoạn lâm sàng sau 12 tháng

Số lượng LT CD4 sau 12 tháng (%)

PHÒNG LÂY TRUYỀN NHIỄM HIV TỪ MẸ SANG CON

30,43

Không

AZT/3TC/NVP

40,70

T74S gây kháng thấp NFV (PIs)

DR- PED1- 027

III

0,00

Không

AZT/3TC/NVP

17,24

DR- PED1- 060

T215A gây kháng thấp AZT, d4T (NRTIs)

Không

AZT/3TC/ABC

32,86

Không có dữ liệu

DR- PED1- 066

T215A gây kháng thấp AZT, d4T (NRTIs)

15,77

Không

AZT/3TC/NVP

47,00

DR- PED2- 022

K20I,T74S gây kháng thấp NFV (PIs)

30,00

Có

AZT/3TC/LPV

33,00

DR- PED2- 030

N348I gây kháng thấp NVP (NNRTIs)

14,00

Không

AZT/3TC/EFV

24,58

DR- PED2- 039

K20I,T74S gây kháng thấp NFV (PIs)

21,00

Không

AZT/3TC/EFV

26,19

M46L gây kháng thấp NFV (PIs)

DR- PED2- 043

Nhận xét:

Có 2 bệnh nhi được điều trị bằng phác đồ ARV bậc 1 có 1 loại thuốc

ARV được dự báo mức độ kháng thấp. 4 bệnh nhi có đột biến gây kháng thấp

với các thuốc thuộc nhóm PIs được điều trị bằng phác đồ không có thuốc

thuộc nhóm PIs.

Bệnh nhi mã số DR-PED1-060 có giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều

trị là III, số lượng LT CD4 rất thấp, đột biến ghi nhận lúc bắt đầu điều trị là

T215A gây kháng thấp AZT, phác đồ điều trị là AZT/3TC/NVP. Tuy nhiên,

sau 12 tháng vẫn đạt mức ức chế vi rút, lâm sàng và số lượng LT CD4 cải

thiện tốt.

3.3.4. Khả năng có HIV kháng thuốc:

Theo hướng dẫn của WHO, bệnh nhân có tải lượng vi rút ≥ 3 log bản

sao/ml nhưng không giải trình tự được hoặc không phát hiện được đột biến

HIV kháng thuốc và bệnh nhân không theo dõi được trong khoảng 12 tháng là

có khả năng có HIV kháng thuốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy:

Số bệnh nhi có tải lượng vi rút ≥ 3 log bản sao/ml và không phát hiện

được đột biến HIV kháng thuốc hoặc không giải trình tự được ở thời điểm

kết thúc là 6.

Số bệnh nhi không theo dõi được trong khoảng 12 tháng là 8.

Như vậy, tỷ lệ bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc sau một năm

điều trị bằng ARV là 10,9% (14/129).

3.4. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ ARV

PHÁC ĐỒ BẬC 1

3.4.1. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV và các đột biến ghi nhận sau một

năm điều trị.

Tất cả 15 bệnh nhi có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml được thực hiện

xét nghiệm giải trình tự tìm đột biến kháng thuốc. 12/15 mẫu được giải trình

tự thành công và 9 mẫu có đột biến kháng thuốc.

HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị bằng ARV

phác đồ bậc 1: được xác định khi gồm đủ các điều kiện dưới đây:

+ Vẫn đang điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12

tháng sau khi bắt đầu điều trị hoặc vào thời điểm trước khi chuyển sang

phác đồ ARV bậc 2 nhưng vẫn trong vòng 12 tháng sau điều trị;

+ Có tải lượng HIV tại thời điểm trên ≥ 3 log bản sao/ml;

+ Có hiện diện các đột biến kháng thuốc ARV.

Số bệnh nhân có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml và có đột biến kháng thuốc

Do đó, các tỷ lệ bệnh nhân có đột biến kháng thuốc được tính theo công thức:

= --------------------------------------------------------------------------------------

Tổng số bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu – (số tử vong + số chuyển đi) Bảng 3.15. Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV (n=129)

Nhóm thuốc Tỷ lệ % Số bệnh nhi mang đột biến kháng thuốc (n)

2,3 3 Chỉ kháng NRTIs

Cả 2 nhóm RTI 4,7 6

PI 0,0 0

7,0 9 Tổng cộng

Nhận xét:

Có 7,0% (9/129) bệnh nhi mang chủng HIV có ít nhất 1 đột biến kháng

thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị bằng ARV trong đó tất cả đều mang

đột biến kháng nhóm NRTIs, 4,7% (6/129) kháng đồng thời 2 nhóm NNRTIs

và NRTIs. Không có đột biến nào kháng nhóm PIs được ghi nhận.

Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch các trường hợp có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV (n=9)

Phác đồ điều trị

Mã bệnh nhi

Giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị

Số lượng LT CD4 lúc bắt đầu điều trị (%)

Giai đoạn lâm sàng sau 12 tháng

Số lượng LT CD4 sau 12 tháng (%)

Phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con

II* 19,52 Không AZT/3TC/NVP 24,00 I

II 1,65 Không D4T/3TC/NVP 10,93 I

III* 29,19 Không AZT/3TC/NVP 30,22 I

I 7,86 Không AZT/3TC/EFV 28,46 I DR- PED1-005 DR- PED1-025 DR- PED1-031 DR- PED1-033

III 32,00 Không D4T/3TC/NVP 42,75 I DR- PED1-035

I 10,00 Không AZT/3TC/EFV 22,46 I

III* 25,00 không AZT/3TC/NVP 25,00 I

39,25 III* Không D4T/3TC/NVP 33,81 I

37,00 IV* không D4T/3TC/ABC III 23,00

DR- PED1-061 DR- PED2-003 DR- PED2-015 DR- PED2-021 *Bệnh nhi mắc lao và điều trị lao lúc bắt đầu điều trị

Nhận xét:

Một bệnh nhi (DR-PED2-021) có lâm sàng không cải thiện và số lượng

LT CD4 giảm so với lức bắt đầu điều trị.

i

h n h n ệ b ố S

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

V 4 7 L

T 5 7 V

L 8 8 1 Y

M 5 7 V

F 5 1 1 Y

S 5 1 2 T

E 1 0 1 K

* R 0 7 K

V 1 8 1 Y

N 5 1 2 T

N 3 0 1 K

A 0 9 1 G

* N 7 6 D

V 4 8 1 M

* F 5 1 2 T

M 1 5 1 Q

s I P g n á h K

s I T R N g n á h k

Kháng NRTIs

Kháng NNRTIs

ỉ

s I T R N N g n á h k

ỉ

h C

n ế b t ộ đ 1 t ấ h n t Í

h C

s I T R m ó h n 2 ả c g n á h K

Đột biến ghi nhận

*Đột biến TAMs (Thymidine Analogue Mutations: Các đột biến đồng phân Thymidine)

Biểu đồ 3.7. Các đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị (n=9)

Bảng 3. 17. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi có thất bại vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 (n=9) Đột biến ghi nhận Bệnh nhi

Kháng NRTIs Kháng NNRTIs Kháng PIs

DR-PED1-005 M184V, T215F K101E, G190A -

DR-PED1-025 T69N*, V75M, F77L*, Y188L - F116Y*, Q151M

DR-PED1-031 T215N - -

DR-PED1-033 T215S - -

DR-PED1-035 M184V K103N, H221Y* -

DR-PED1-061 M184V K103N -

DR-PED2-003 D67N, K70R, M184V, G190A - K219Q*

Đột biến ghi nhận Bệnh nhi

Kháng NRTIs Kháng NNRTIs Kháng PIs

DR-PED2-015 V75S*, M184V Y181V -

(-) Không ghi nhận đột biến kháng thuốc *Đột biến có khả năng gây kháng thấp, khi kết hợp với các đột biến khác thì làm gia tăng mức độ kháng thuốc [66]

DR-PED2-021 - - L74V, V75T, Y115F, M184V

Nhận xét:

Đột biến M184V được phát hiện ở 6/9 bệnh nhi; một bệnh nhi mang

phức hợp 3 đột biến TAMs (D67N, K70R và K219Q), và 1 bệnh nhi mang

phức hợp đột biến Q151M, F77Lvà F116Y.

3.4.2. Đặc điểm các đột biến ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ

bậc 1 của 9 bệnh nhi:

Bảng điểm các đột biến ghi nhận được trên 9 trường hợp có đột biến

Bệnh nhi DR-PED1-005:

kháng thuốc ARV sau 12 tháng điều trị được thể hiện trong Phụ lục 11.

Các đột biến M184V và T215F trên bệnh nhi này gây kháng cao với

3TC, FTC, kháng trung bình với ABC, AZT và d4T, và kháng thấp với ddI

thuộc nhóm NRTIs.

Các đột biến K101E, G190A gây kháng cao NVP, kháng trung bình

EFV và kháng thấp với ETR, RPV nhóm NNRTIs

Bệnh nhi DR-PED1-025:

Hình 3.6. Đột biến M184V, T215F đối với nhóm NRTIs và đột biến K101E, G190A đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

Các đột biến T69N, V75M và phức hợp đột biến Q151M, F77L, F116Y

ghi nhận trên bệnh nhi này gây kháng cao với ABC, AZT, d4T, ddI, và kháng

thấp với các thuốc còn lại thuộc nhóm NRTIs.

Đột biến Y188L gây kháng cao NVP, EFV và RPV, kháng thấp với

ETR thuộc nhóm NNRTIs

Hình 3.7. Phức hợp đột biến Q151M, F77L, F116Y ghi nhận sau 12 tháng

Bệnh nhi DR-PED1-031:

điều trị ARV

Đột biến T215N ghi nhận trên bệnh nhi này gây kháng thấp với các

thuốc AZT, d4T thuộc nhóm NRTIs.

Hình 3.8. Đột biến T215N gây kháng thấp các thuốc AZT, d4T

Bệnh nhi DR-PED1-033:

Đột biến T215S trên bệnh nhi này gây kháng thấp với AZT, d4T thuộc

nhóm NRTIs.

Bệnh nhi DR-PED1-035:

Hình 3.9. Đột biến T215S gây kháng thấp AZT, d4T

M184V gây kháng cao với 3TC, FTC; kháng thấp với ABC nhưng có

khả năng làm tăng tính nhạy cảm (-10 điểm) với các thuốc AZT, d4T, TDF

thuộc nhóm NRTIs.

Các đột biến K103N và H221Y trên bệnh nhi này gây kháng cao NVP

và EFV thuộc nhóm NNRTIs

Bệnh nhi DR-PED1-061:

Hình 3.10. Đột biến K103N đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV

M184V gây kháng cao với 3TC, FTC; kháng thấp với ABC nhưng có

khả năng làm tăng tính nhạy cảm (-10 điểm) với các thuốc AZT, d4T, TDF

thuộc nhóm NRTIs.

Đột biến K103N trên bệnh nhi này gây kháng cao NVP và EFV thuộc

nhóm NNRTIs

Bệnh nhi DR-PED2-003:

Hình 3.11. Đột biến M184V gây kháng các thuốc thuộc nhóm NRTIs

Phức hợp 3 TAMs (D67N, K70R và K219Q) và đột biến M184V ghi

nhận cùng lúc trên bệnh nhi này gây kháng cao với 3TC, FTC; kháng trung

bình với AZT, d4T và kháng thấp với ABC, ddI thuộc nhóm NRTIs.

Đột biến G190A gây kháng cao NVP, và kháng trung bình EFV và

RPV, thuộc nhóm NNRTIs

Hình 3.12. Phức hợp 3 TAMs (D67N, K70R, K219Q) ghi nhận sau 12 tháng

Bệnh nhi DR-PED2-015:

Các đột biến V75S và M184V ghi nhận trên bệnh nhi này gây kháng

cao với 3TC, FTC và kháng thấp với ABC, ddI thuộc nhóm NRTIs.

Đột biến Y181V gây kháng cao NVP, ETR và RPV, kháng trung bình

với EFV thuộc nhóm NNRTIs

Bệnh nhi DR-PED2-021:

Hình 3.13. Đột biến Y181V đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV

Các đột biến L74V, V75T, Y115F và M184V ghi nhận trên bệnh nhi

này gây kháng cao với 3TC, ABC, ddI, FTC; kháng trung bình với d4T và

kháng thấp với TDF nhóm NRTIs.

Hình 3.14. Đột biến L74V và V75T sau 12 tháng điều trị ARV

Ngoài ra, nghiên cứu cũng phát hiện được một số đột biến có khả năng

gây kháng thấp (potential resistance) được liệt kê trong Bảng 3.18.

Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng gây kháng thấp sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 (n=129)

Nhóm thuốc Tỷ lệ % Đột biến Số bệnh nhi mang đột biến (n=129)

NRTIs 3 2,3

T69N, V75S, F77L, F116Y, K219Q

NNRTIs 1 0,8 V179D

PIs 2 1,6 L10I, L10V

Nhận xét:

K219Q tuy chỉ là đột biến có khả năng gây kháng thấp nhưng lại là một

trong những đột biến TAMs có thể gây giảm nhạy cảm với AZT và d4T [67].

3.5. KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN

ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV

3.5.1. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời

điểm bắt đầu điều trị

Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến sự

xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị (n=136)

Số lượng (n=136) Phân tích đơn biến

Yếu tố OR (95% KTC) p

Có đột biến kháng thuốc n (%) Không đột biến kháng thuốc n (%)

Nơi cư trú

3 (4,5) 63 (95,5) 1 Tp. Hồ Chí Minh

4 (5,7) 66 (94,3) 1,1 (0,5 – 2,4) 0,758 Tỉnh/thành phố khác

Số lượng (n=136) Phân tích đơn biến

Yếu tố OR (95% KTC) p

Có đột biến kháng thuốc n (%) Không đột biến kháng thuốc n (%)

Nhóm tuổi bắt đầu điều trị ARV

2 (5,7) 33 (94,3) < 18 tháng 1

4 (8,3) 44 (91,7) 18 tháng - 5 tuổi 1,5 (0,3 - 8,7) 0,651

1 (1,9) 52 (98,1) Trên 5 tuổi 0,3 (0,0 - 3,6) 0,356

Giới

Nữ 3 (4,5) 64 (95,5) 1

Nam 4 (5,8) 65 (94,2) 1,3 (0,3 - 6,1) 0,728

Đã từng tiếp xúc với ARV

Không 6 (5,0) 118 (95,0) 1

Có 1 (8,3) 11 (91,7) 1,8 (0,2 - 16,2) 0,606

Giai đoạn lâm sàng theo WHO

I, II 6 (6,8) 82 (93,2) 1

III, IV 1 (2,1) 46 (97,9) 0,3 (0,0 - 2,5) 0,268

Số lượng tế bào LT CD4

<15% 2 (2,9) 68 (97,1) 1

15 - 20% 1 (5,0) 19 (95,0) 1,8 (0,2 - 20,8) 0,642

20 – 25% 1 (4,8) 20 (95,2) 1,7 (0.1 - 19,7) 0,671

>25% 2 (10,5) 17 (89,5) 4,0 (0,5 - 30,5) 0,181

1,0 (0,4 – 2,6) 0,971 Tải lượng vi rút lúc bắt đầu điều trị (cao hơn mỗi log bản sao/ml

Nhận xét:

Các yếu tố dân số - xã hội như nơi cư trú, nhóm tuổi bắt đầu điều trị,

giới, yếu tố tiếp xúc ARV trước khi bắt đầu điều trị (chương trình phòng lây

truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con), tình trạng lâm sàng, số lượng lympho T

CD4 và tải lượng vi rút trong máu đều không có liên quan đến sự xuất hiện

đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị (p>0,05).

3.5.2. Yếu tố liên quan đến đột biến kháng thuốc ARV sau một năm điều

trị

Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị ARV (n=121)

Số lượng (n=121) Phân tích đơn biến

Yếu tố OR (95% KTC) p

Có đột biến kháng thuốc n (%) Không có đột biến kháng thuốc n (%)

Nơi cư trú

Tp. Hồ Chí Minh 4 (6,5) 58 (93,5) 1

Tỉnh/thành phố khác 5 (8,5) 54 (91,5) 1,3 (0,3 - 5,3) 0,673

Tuổi bắt đầu điều trị bằng ARV

< 18 tháng 5 (17,2) 24 (82,8) 1

18 - < 60 tháng 2 (4,5) 42 (95,5) 0,2 (0,0 - 1,3) 0,092

≥ 60 tháng 2 (4,2) 46 (95,8) 0,2 (0,0 - 1,2) 0,073

Giới

3 (4,9) Nữ 58 (95,1) 1

Nam 6 (10,0) 54 (90,0) 2,2 (0,5 - 9,1) 0,287

Giai đoạn lâm sàng theo WHO lúc bắt đầu điều trị

I, II 4 (4,9) 77 (95,1) 1

III, IV 5 (12,8) 34 (87,2) 2,4 (0,6 - 9,6) 0,202

Số lượng (n=121) Phân tích đơn biến

Yếu tố OR (95% KTC) p

Có đột biến kháng thuốc n (%) Không có đột biến kháng thuốc n (%)

Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị

Không Có 4 (4,5) 5 (15,2) 84 (95,5) 28 (84,8) 1 3,8 (0,9 - 14,9) 0,061

Mắc lao và điều trị lao cùng lúc ART

Không 4 (4,1) 93 (95,9) 1

Có 5 (20,8) 19 (79,2) 6,1 (1,5 - 24,9) 0,011

Số lượng LT CD4 (%) lúc bắt đầu điều trị

< 15 ≥ 15 3 (4,9) 6 (10,7) 58 (95,1) 50 (89,3) 1,0 (0,99 - 1,02) 0,251

5,2 (1,9 - 14,1) 0,001 Tải lượng vi rút lúc bắt đầu điều trị (cao hơn mỗi log bản sao/ml)

0,6 (0,4 - 0,9) 0,011 Số lượng LT CD4 sau 12 tháng tăng mỗi 5% so với lúc bắt đầu điều trị

Số lượng LT CD4 (%) lúc kết thúc

< 15 1 (11,1) 8(88,9) 1

≥ 15 8 (7,1) 104 (92,9) 1,0 (0,96-1,02) 0,665

Nhận xét:

Chưa thấy có sự liên quan giữa các yếu tố về dân số - xã hội như nơi cư

trú, giới, đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc sau một năm điều trị bằng

ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Việc tiếp xúc ARV trước khi bắt đầu điều trị (qua chương trình phòng

lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con), số lượng LT CD4 lúc bắt đầu và sau

12 tháng điều trị hay có sẵn đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị cũng

chưa thấy có liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc sau một năm

điều trị bằng ARV.

Các biến số độc lập có p<0,250 được tiếp tục đưa vào mô hình hồi quy

đa biến để phân tích mối liên quan đến khả năng xuất hiện đột biến kháng

thuốc. Kết quả trình bày trong Bảng 3.21.

Bảng 3.21. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến sự

xuất hiện đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1

Số lượng (n=121) Phân tích đa biến

Yếu tố p aOR (95% KTC) Có đột biến kháng thuốc n (%) Không có đột biến kháng thuốc n (%)

Tuổi bắt đầu điều trị bằng ARV

< 18 tháng 5 (17,2) 24 (82,8)

1

18 - < 60 tháng ≥ 60 tháng 2 (4,5) 2 (4,2) 42 (95,5) 46 (95,8) 0,978 1,0 (0,1 - 9,1) 1,6 (0,1 - 17,4) 0,708

Giai đoạn lâm sàng theo WHO lúc bắt đầu điều trị

I, II 4 (4,9) 77 (95,1) 1

III, IV 5 (12,8) 34 (87,2) 2,0 (0,2 - 15,6) 0,523

Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị

Có 4 (4,5) 84 (95,5) 1

Không 5 (15,2) 28 (84,8) 0,5 (0,0 - 7,7) 0,628

Mắc lao và điều trị lao cùng lúc điều trị bằng ARV

Không 4 (4,1) 93 (95,9) 1

Có 5 (20,8) 19 (79,2) 2,9 (0,3 - 30,1) 0,467

5,0 (1,2 - 20,9) 0,025 Tải lượng vi rút lúc bắt đầu điều trị (cao hơn mỗi log bản sao/ml)

Số lượng (n=121) Phân tích đa biến

Yếu tố p aOR (95% KTC) Có đột biến kháng thuốc n (%) Không có đột biến kháng thuốc n (%)

0,7 (0,5 - 1,2) 0,259 Số lượng LT CD4 tăng mỗi 5% so với lúc bắt đầu điều trị

Nhận xét:

Tuổi bắt đầu điều trị, giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị không thấy

có liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc sau một năm điều trị bằng

ARV phác đồ bậc 1

Tình trạng mắc lao và điều trị lao lúc bắt đầu và trong quá trình điều trị

bằng ARV dường như làm tăng khả năng xuất hiện của HIV kháng thuốc sau

một năm điều trị bằng ARV (OR=6,1; p=0,011) khi phân tích đơn biến. Tuy

nhiên khi đưa vào mô hình phân tích đa biến thì sự khác biệt không có ý nghĩa

(p=0,467).

Khi phân tích đơn biến, sự gia tăng số lượng tế bào lympho T CD4

trong quá trình điều trị bằng ARV (tăng mỗi 5% so với lúc bắt đầu điều trị)

làm giảm khả năng xuất hiện của HIV kháng thuốc sau một năm điều trị bằng

ARV (OR=0,6; p=0,011). Tuy nhiên khi đưa vào mô hình phân tích đa biến

cũng thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,259).

Phân tích đa biến sự liên quan giữa tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu

điều trị và sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị bằng ARV

cho thấy, khi tải lượng HIV cao hơn 1 log bản sao/ml sẽ làm tăng khả năng

xuất hiện đột biến kháng thuốc gấp 5 lần (p=0,025) so với bệnh nhi có tải

lượng HIV ở mức thấp hơn.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV TRÊN BỆNH NHI TẠI THỜI

ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1

4.1.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 69,9% trẻ được phát hiện

nhiễm HIV ở thời điểm đã trên 18 tháng, điều này cho thấy trẻ tiếp cận với

dịch vụ xét nghiệm muộn. Đa số trẻ (73,6%) được điều trị muộn khi đã trên

18 tháng, trong đó 39% trên 5 tuổi (Bảng 3.1). Theo khuyến cáo của Tổ chức

y tế thế giới, trẻ em sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính với HIV cần

được làm xét nghiệm sinh học phân tử ở thời điểm từ 4 - 6 tuần tuổi và điều

trị bằng ARV ngay khi phát hiện trẻ đã nhiễm HIV không cần đợi chỉ số

lympho T CD4 giảm hay có triệu chứng lâm sàng như ở người lớn [139]. Tỷ

lệ trẻ được phát hiện nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi trong nghiên cứu của

chúng tôi là 30,1%, thấp hơn so với nghiên cứu tại Malawi [81] là 50% và

tương đương với nghiên cứu trên trẻ em tại Mozambique là 34,5% [132]. Kết

quả này phản ánh tình trạng kết nối chưa tốt giữa cơ sở sản khoa và cơ sở

chăm sóc - điều trị HIV cho trẻ em. Theo một nghiên cứu tại Việt Nam của

tác giả Cao Thị Thanh Thủy [18], tỷ lệ phát hiện nhiễm HIV ở nhóm trẻ tự

đến hay chuyển từ khoa/phòng khác cao hơn gấp 2,1 lần (KTC 95%: 1,3 –

3,4; p<0,001) so với nhóm trẻ từ cơ sở sản khoa chuyển đến. Mặc dù dịch vụ

chẩn đoán nhiễm HIV bằng kỹ thuật PCR trên mẫu máu lấy trên giấy thấm

(DBS) đã được triển khai rộng rãi từ năm 2009 ở các tỉnh phía Nam nhưng tỷ

lệ trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm sớm từ 4 - 6 tuần tuổi còn

thấp, đa số trẻ chỉ được phát hiện nhiễm HIV khi bị bệnh phải nhập viện. Do

đó, cần tăng cường hơn nữa sự kết nối giữa chương trình phòng lây truyền

100

nhiễm HIV từ mẹ sang con với chương trình chăm sóc – điều trị cho trẻ em

sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.

Hầu hết bệnh nhi (94,9%) trong nghiên cứu này nhiễm HIV là do lây

truyền từ mẹ, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới và

Việt Nam [11, 80, 121]. Một số trẻ không có thông tin về tình trạng nhiễm

của mẹ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số trẻ nhiễm HIV, tỷ

lệ mẹ và/hoặc con được uống ARV dự phòng trong phòng lây truyền nhiễm

HIV từ mẹ sang con ở mức rất thấp chỉ 8,8%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu trên

trẻ em ở Mozambique năm 2008 là 10,9% [132]. Theo báo cáo của Bộ Y tế

năm 2013 [5] ước tính khoảng 43% phụ nữ mang thai nhiễm HIV không tham

gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con. Tỷ lệ phòng

lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con thấp trong nghiên cứu này còn có thể

do hai bệnh viện tham gia nghiên cứu là tuyến điều trị nhi lớn tại khu vực

phía Nam nên tập trung những trường hợp đã có triệu chứng mới đến khám

(tiếp cận muộn do mẹ không hoặc ít quan tâm đến tình trạng nhiễm của cả mẹ

và con). Do đó, cần có các biện pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận

chương phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con của phụ nữ mang thai.

Theo hướng dẫn mới của Bộ Y tế [6], phụ nữ mang thai và trẻ em dưới 5 tuổi

nhiễm HIV sẽ được điều trị bằng ARV ngay mà không cần chờ có dấu hiệu

lâm sàng hoặc suy giảm miễn dịch. Điều trị bằng ARV sớm sẽ có hiệu quả tốt

hơn và làm giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con.

Tại thời điểm bắt đầu điều trị, tải lượng vi rút trung bình ghi nhận trong

nghiên cứu này là 5,71 log bản sao/ml (3,3 – 8,5 log bản sao/ml). Kết quả này

cũng tương tự kết quả trong nghiên cứu của Đỗ Thị Nhàn trên đối tượng

người lớn tại thời điểm bắt đầu điều trị là 5,57 log bản sao/ml (96,8% bệnh

nhân có tải lượng HIV ≥ 3,70 log bản sao/ml) [13].

101

Tỷ lệ cao trẻ có tải lượng HIV trong máu cao, trên 5 log bản sao/ml,

tình trạng miễn dịch kém với số lượng tế bào lympho T CD4 dưới 15%, lâm

sàng giai đoạn III – IV với các nhiễm trùng cơ hội – đặc biệt là lao là những

chỉ điểm của việc điều trị muộn có thể do phát hiện nhiễm HIV muộn, tiếp

cận dịch vụ y tế muộn hoặc còn hạn chế chỉ định các xét nghiệm để theo dõi

bệnh nhi. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu tương tự tại

Mozambique với 92,5% trẻ đã có bệnh tiến triển (giai đoạn lâm sàng III – IV)

và 55,5% có suy giảm miễn dịch nặng với số lượng tế bào lympho T CD4 ≤

15% [132] ; trong nghiên cứu tại Mali có đến 77,3% trẻ có giai đoạn lâm sàng

III – IV với 70,1% có suy giảm miễn dịch nặng tại thời điểm bắt đầu điều trị

[61], hay tại Uganda, 71,3% trẻ được bắt đầu điều trị với giai đoạn lâm sàng

là III-IV [80]. Tiếp cận điều trị muộn cũng là vấn đề chung của bệnh nhân tại

Việt Nam khi trên đối tượng người lớn cũng có đến 56,1% bắt đầu điều trị với

giai đoạn lâm sàng III – IV và 91,2% có số lượng tế bào lympho T CD4 dưới

250/mm3 [13]. Bộ Y tế Việt Nam cũng đã có một số hướng dẫn cho việc tăng

cường tiếp cận cũng như tiếp cận sớm hơn với chương trình điều trị cho bệnh

nhân nhiễm HIV/AIDS như quyết định số 3047/QĐ-BYT năm 2015 [6].

Tình trạng nhiễm trùng cơ hội ghi nhận trên 33,8% trẻ với trên một nửa

là lao (chiếm 17,6% trên tổng số bệnh nhi tham gia nghiên cứu). Kết quả này

thấp hơn so với nghiên cứu trên trẻ em ở Ghana năm 2013 với tỷ lệ trẻ mắc

lao lên đến 47,6% [83] nhưng cao hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi

trung ương với tỷ lệ lao là 5,7% [24]. Trên người lớn tại Việt Nam tỷ lệ đồng

nhiễm lao/HIV là 21,5% - 28,1% tại thời điểm bắt đầu điều trị [15, 22]. Kết

quả nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga năm 2005, tỷ lệ đồng nhiễm HIV

và lao trên nhóm nghiện chích ma túy người lớn lên đến 70,2% [12]. Như

vậy, đồng nhiễm lao/HIV là một vấn đề cần được lưu ý trong chăm sóc – điều

trị cho bệnh nhi HIV/AIDS tại Việt Nam

102

Tỷ lệ trẻ nhiễm HIV có HBsAg và Anti HCV dương tính trong nghiên

cứu này lần lượt là 5,1% và 3,7%, kết quả này cũng tương đương với kết quả

một nghiên cứu khác trên trẻ em HIV/AIDS đều trị bằng ARV tại Việt Nam

[11] lần lượt là 3,3% và 1,7%. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu tỷ lệ

viêm gan B ở trẻ em nhiễm HIV ở Nigeria là 6% - 7,7% [69, 118] và tỷ lệ

Anti-HCV dương tính ở trẻ em nhiễm HIV ở Nigeria là 5,2%. Kết quả trên

một nghiên cứu ở người lớn tại Việt Nam [20] cũng cho kết quả tỷ lệ đồng

nhiễm, HIV/HBV và HIV/HCV lần lượt là 5,3% và 20% có lẽ do người lớn

nhiễm HIV tại Việt Nam có nhiều đối tượng là người nghiện chích ma túy là

nhóm đối tượng có tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV rất cao có thể từ 76,8% [12]

đến 96,2% [131].

Kết quả định thứ týp của vi rút trên nhóm bệnh nhi nghiên cứu chủ yếu

là thứ týp tái tổ hợp CRF01_AE (98,5%), kết quả này phù hợp với các kết quả

nghiên cứu khác về thứ týp HIV chủ yếu lưu hành tại Việt Nam [14],[39],

[50], [111], [125].

4.1.2. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV tại thời điểm bắt đầu điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng thuốc ARV ở trẻ em tại

thời điểm bắt đầu điều trị là 5,1%, kết quả này tương đồng với nghiên cứu tại

Mozambique trên nhóm đối tượng trẻ em với thiết kế nghiên cứu tương tự

cũng ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị là 5,4% [132].

Nghiên cứu trên 319 trẻ em bắt đầu điều trị tại Uganda, tỷ lệ trẻ mang vi rút

có đột biến kháng thuốc ở mức cao hơn là 10%, và đối với nhóm trẻ dưới 3

tuổi thì tỷ lệ cao hơn đáng kể là 15,2% [80].

Kết quả trên bệnh nhi này cũng tương đồng với các nghiên cứu trên

người lớn tại Việt Nam của Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương [98] và Viện

Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ kháng thuốc trước điều trị dưới 5%

[10, 52]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008 thì tỷ lệ kháng

103

thuốc trước điều trị trên người lớn tại Châu Á và Châu Phi là 5%. Tỷ lệ kháng

thuốc trước điều trị thấp có thể do sự tiếp cận với điều trị bằng ARV tại các

nước có nguồn lực hạn chế tương đối muộn hơn so với các nước phát triển (tỷ

lệ kháng thuốc trước điều trị cao, có thể lên đến 16% [140])

Tỷ lệ kháng thuốc trước điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

hơn so với nghiên cứu của Bệnh viện Nhi trung ương năm 2010 - 2011 là

17,8% [24]; nghiên cứu trên người lớn chưa điều trị ARV bị viêm màng não

tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ là 6,4% [125] và trên một nghiên cứu đa

trung tâm (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ) thì tỷ lệ

kháng thuốc trên người lớn trước điều trị là 7,6% [50].

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm tại khu vực Châu Mỹ La tinh năm

2010 (Brazil, Argentina, Mexico) trên trẻ em chưa tiếp xúc với ARV (bao

gồm không tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con), tỷ lệ trẻ mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc là 8,7% [121]. Tỷ lệ

này hơi cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể do

chương trình điều trị bằng ARV đã được triển khai sớm hơn, từ năm 2002, ở

khu vực này nên tỷ lệ kháng thuốc lây truyền cao hơn.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ có đột biến kháng thuốc đối với từng

nhóm thuốc lần lượt là 1,5%, 0,7% và 2,9% đối với nhóm thuốc NRTIs,

NNRTIs, PIs và đều ở cấp độ thấp (dưới 5%) [55]. Kết quả này cũng tương

đồng với kết quả trong nghiên cứu ở người lớn tại Việt Nam [13, 125] là 1,2 -

3,7%, 2,3 - 2,5% và 0 - 1,6% lần lượt đối với nhóm thuốc NRTIs, NNRTIs,

và PIs. Kết quả này thấp hơn so với kết quả trên trẻ em trong nghiên cứu tại

Mozambique năm 2008 với tỷ lệ kháng là 5,4% và 1,8% lần lượt với NRTIs

và NNRTs [132] và nghiên cứu tại Nam Phi trên nhóm trẻ không tiếp xúc với

ARV trước đó thì tỷ lệ kháng là 25%, 11% và 1% lần lượt với NNRTIs,

NRTIs và PIs [82].

104

4.1.3. Đặc điểm các đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi tại thời

điểm bắt đầu điều trị

Các đột biến liên quan đến kháng thuốc ARV ghi nhận trong nghiên

cứu này tại thời điềm bắt đầu điều trị bao gồm T215A, N348I, M46L, T74S

(Bảng 3.8) đều chỉ gây kháng thấp. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả

của một số nghiên cứu khác trên trẻ em như nghiên cứu đa trung tâm tại Châu

Mỹ La tinh [121] với các đột biến gây kháng không cao phát hiện đơn lẻ (chỉ

có một đột biến/bệnh nhi) tại thời điểm bắt đầu điều trị.

Trong nghiên cứu của Bệnh viện Nhi trung ương [24], các đột biến phát

hiện trên quần thể bệnh nhi chưa điều trị lại là các đột biến K65R, Q151M

hay đột biến chèn xung quanh vị trí 69; là những đột biến gây kháng cao mà

theo y văn là rất khó xuất hiện ở quần thể bệnh nhân chưa điều trị mà phải là

những bệnh nhi đã trải qua quá trình điều trị tương đối lâu [67].

Các đột biến ghi nhận kháng nhóm NRTIs là T215A, T69N và V75L.

Trong đó T215A là đột biến gây kháng thấp với D4T, AZT và có khả năng

kháng thấp ABC và ddI, đột biến này cũng là đột biến thường ghi nhận được

ở những quần thể chưa điều trị với ARV. Theo ngân hàng dữ liệu HIV kháng

thuốc của Đại học Stanford, T215A thường được tích lũy ở những vi rút mang

T215Y/F là những đột biến gây kháng thấp đến cao với các thuốc thuộc nhóm

NRTIs. Hai đột biến còn lại thì T69N có khả năng kháng thấp với ddI, còn

V75L thì có khả năng kháng thấp với D4T và ddI. Không có đột biến TAMs

nào được phát hiện trong quần thể nghiên cứu. Kết quả này phù hợp với đặc

điểm của quần thể nghiên cứu ở giai đoạn trước điều trị vì các đột biến TAMs

thường xuất hiện muộn, sau khi điều trị bằng ARV một thời gian.

Đối với nhóm thuốc NNRTIs: Đây là nhóm có rào cản di truyền thấp,

sự xuất hiện một đột biến chính cũng có thể gây kháng chéo với phần lớn các

thuốc trong nhóm. Đột biến chính được ghi nhận trong quần thể nghiên cứu là

105

N348I là đột biến gây kháng thấp với NVP, có khả năng kháng thấp với EFV,

đồng thời kháng chéo cả với AZT và D4T thuộc nhóm NRTI, sự xuất hiện đột

biến này thường là sau khi bệnh nhân có tiếp cận với ARV và đột biến này có

ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị với các phác đồ có NVP và AZT [144]. Đột

biến này được phát hiện trên một bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi

(DR-PED2-030) đã được tham gia chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV

từ mẹ sang con và cả mẹ và con đều được cho dùng NVP, kết quả này phù

hợp với tiền sử dùng thuốc ARV trên bệnh nhi này (DR-PED2-030). 2 đột

biến khác được ghi nhận là V179D và V179E có khả năng gây kháng thấp với

cả 4 thuốc trong nhóm NNRTIs.

Trong nghiên cứu trên trẻ em tại Mozambique, có 4/13 (30,7%) trẻ có

tiếp xúc với ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con phát hiện được đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị; và việc tiếp xúc

với NVP lúc sinh tiên lượng khả năng xuất hiện đột biến kháng thuốc nhóm

NNRTIs lúc bắt đầu điều trị (OR 35,7; KTC 95%: 4,1 – 310,6; p <0,001)

[132].

Đột biến kháng nhóm thuốc PIs ghi nhận được trong nghiên cứu này là

M46L và T74S (Bảng 3.10) gây kháng thấp với Nelfinavir; đột biến phụ được

ghi nhận là K20I tuy khi xuất hiện đơn lẻ chỉ có khả năng kháng thấp với

NFV, nhưng những vi rút tích lũy đồng thời K20I và T74S thì có khả năng

kháng thấp với NFV. Trong nghiên cứu đã có 2 bệnh nhi (DR-PED2-022 và

DR-PED2-039) tồn tại đồng thời 2 đột biến này. Tuy nhiên, thuốc ức chế men

Protease này (NFV) hiện không còn được dùng ở nhiều nước, trong đó có

Việt Nam. Đối với LPV, là loại thuốc nhóm PIs đang dùng phổ biến ở Việt

Nam trong phác đồ bậc 2 ở người lớn và trong một số trường hợp ở cả người

lớn và trẻ em trong phác đồ bậc 1 nếu trước đó bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc

với ARV có sử dụng NNRTIs (như trong chương trình phòng lây truyền

nhiễm HIV từ mẹ sang con) thì chỉ phát hiện 1 trường hợp có đột biến M46L

106

có khả năng kháng thấp (potential resistance) [67]. Một số đột biến phụ khác

ghi nhận được bao gồm L10I/V, L33I trong nhóm bệnh nhi này, nhưng xuất

hiện đơn lẻ nên chưa ảnh hưởng đến độ nhạy của các thuốc ức chế men

protease.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp trẻ có đột biến kháng

thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị nhưng chỉ có một trường hợp trẻ có tiền sử

dùng ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con.

Phân tích tương quan giữa sự xuất hiện đột biến kháng thuốc với tiền sử dùng

thuốc ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con

thì không thấy có sự tương quan. Kết quả này khác biệt so với một số nghiên

cứu khác trên thế giới đã đề cập đến việc dùng thuốc ARV trước đó thì có khả

năng có đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị cao hơn so với

người chưa dùng thuốc [62, 140] hay kết quả của nghiên cứu tại Nam Phi thì

trong số trẻ tiếp xúc với ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm

HIV từ mẹ sang con có 57%, 15%, và 1% trẻ có đột biến kháng lần lượt

kháng nhóm NNRTIs, NRTIs và PIs [82]. Nguyên nhân có thể do bệnh nhi

được tiếp cận điều trị muộn, không có tiếp xúc ARV trong thời gian dài nên

các chủng vi rút mang đột biến tạm thời bị yếm thế so với các chủng vi rút

hoang dại.

4.2. ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC

ĐỒ BẬC 1

4.2.1. Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1

Sau một năm điều trị, có 89% bệnh nhi vẫn được tiếp tục duy trì phác

đồ bậc 1; tỷ lệ này ở nhóm đối tượng người trưởng thành trong nghiên cứu

của Đỗ Thị Nhàn là 82,8% [13]. Số bệnh nhi vẫn duy trì phác đồ bậc một sau

1 năm điều trị bằng ARV cao hơn so với mức khuyến cáo của Tổ chức Y tế

107

thế giới cho thấy việc điều trị cho bệnh nhi ở hai bệnh viện Nhi đồng 1 và 2

Thành phố Hồ Chí Minh được tổ chức và quản lý tốt.

Về mặt lâm sàng, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có đến 98,3% bệnh

nhi đạt giai đoạn lâm sàng I – II sau 12 tháng điều trị phác đồ bậc 1, tỷ lệ này

trong nghiên cứu trên người lớn tại Việt Nam là 71,4% [13]. Về số lượng tế

bào lympho T CD4, sau 1 năm điều trị, chỉ còn 7,4% bệnh nhi có số lượng tế

bào lympho T CD4 dưới 15%. Kết quả ở nhóm đối tượng người trưởng thành

trong nghiên cứu của Đỗ Thị Nhàn là chỉ còn 6,6% bệnh nhân có số lượng

lympho T CD4 dưới 100/mm3 [13].

Kết quả này phản ảnh tình hình điều trị, theo dõi điều trị và đáp ứng

điều trị trên bệnh nhi Việt Nam là khá tốt với tỷ lệ cao vẫn duy trì phác đồ bậc

1 và có những chuyển biến rất tích cực về lâm sàng và số lượng tế bào

lympho T CD4.

4.2.2. Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công

Kết quả tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công (có tải lượng HIV

dưới 3 log bản sao/ml) sau một năm điều trị là 82,2%, vượt ngưỡng khuyến

cáo của Tổ chức Y tế Thế giới là 70%. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế

giới năm 2012 về HIV kháng thuốc trong giai đoạn 2007 - 2010, tỷ lệ dự

phòng HIV kháng thuốc thành công ở Anh là 87,7%; tại Trung Quốc là

85,7%; tại Nigeria là 89,6%; ở các nước Đông Nam Á là 71,4%, Cambodia là

81% [72], Tây và Trung Phi là 59,9%, Đông Phi là 79,4% [140]; ở Việt Nam,

trong nghiên cứu trên người lớn là 84,8% [13]. Trong nghiên cứu thiết kế

tương tự tại Mozambique trên đối tượng trẻ em năm 2008 [132] thì tỷ lệ dự

phòng HIV kháng thuốc thành công chỉ đạt 77%.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các bệnh nhi có đột biến HIV

kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị vẫn đạt ngưỡng ức chế tải vi rút (tải

lượng HIV < 3log bản sao/ml) sau 12 tháng. Tất cả 7 bệnh nhi có đột biến

HIV kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị đều đạt được dự phòng HIV kháng

108

thuốc lúc 12 tháng sau điều trị (có tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml).

Trong số này có 2 bệnh nhi có đột biến kháng thấp với NRTIs, 1 bệnh nhi có

đột biến kháng thấp với NNRTIs và 4 bệnh nhi có đột biến kháng thấp với

PIs. 2 bệnh nhi có đột biến với nhóm NRTIs được điều trị với phác đồ ARV

mà 1 loại thuốc trong phác đồ đó được dự báo là có kháng ở mức độ thấp

(Bảng 3.14). Vì vậy, việc kết hợp ít nhất 3 thuốc trong phác đồ điều trị là rất

quan trong để đem lại hiệu quả điều trị.

Kết quả đạt tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc cao trong nghiên cứu của

chúng tôi phù hợp với việc thực hành dự phòng HIV kháng thuốc của chương

trình điều trị bằng ARV tại Việt Nam. Từ cuối năm 2005, Bộ Y tế Việt Nam

đã thực hiện việc chuẩn hóa phác đồ và quy trình điều trị. Tất cả các bệnh

nhân (đối với trẻ em là cha/mẹ hoặc người giám hộ) trước khi vào điều trị

bằng ARV đều được tập huấn về phác đồ điều trị và sự cần thiết của tuân thủ

điều trị. Tư vấn tuân thủ điều trị được kiểm tra và nhắc nhở mỗi lần bệnh

nhân đến tái khám và lĩnh thuốc [2].

Các bệnh nhân đều được kê đơn theo hướng dẫn của Bộ Y tế, thuốc

ARV được cung ứng liên tục, đáp ứng đủ nhu cầu không để tình trạng không

có thuốc gây gián đoạn điều trị. Tỷ lệ bệnh nhi đạt mức tuân thủ điều trị cao

88,4% (Bảng 3.13). Như vậy có thể thấy là việc thực hành trong chương trình

điều trị bằng ARV đã có tác động tích cực đối với tỷ lệ đạt được dự phòng

HIV kháng thuốc ở mức cao và tỷ lệ có đột biến HIV kháng thuốc thấp.

Điều này cũng cho thấy các phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn của Bộ Y tế

trong chương trình chăm sóc điều trị bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS vẫn còn hiệu

lực tốt.

4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 10,9% bệnh nhi có khả năng có HIV

kháng thuốc bao gồm các bệnh nhi sau 12 tháng điều trị có tải lượng HIV ≥ 3

109

log bản sao/ml nhưng không phát hiện đột biến HIV kháng thuốc (4,7%) và

các bệnh nhân mất dấu, không theo dõi được đến 12 tháng (6,2%). Theo

hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, các bệnh nhân này được xếp vào nhóm

có khả năng kháng thuốc [138]. Các bệnh nhân này có khả năng có gián đoạn

điều trị và/hoặc tuân thủ điều trị kém dẫn đến nguy cơ nồng độ thuốc đủ ức

chế vi rút làm tăng nguy cơ thất bại điều trị.

Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu trên người lớn ở Việt

Nam [13] là 12,3% nhưng thấp hơn kết quả của một số báo cáo khác trên thế

giới như ở Châu Phi có thể lên đến 34,1%, hay tại khu vực Đông Nam Á là

19,7% [140]. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhi Mozambique thì tỷ lệ này là

10,6% nhưng tất cả đều là bệnh nhi mất dấu.

Phân tích sâu hơn về nguyên nhân thì kết quả có khả năng có HIV

kháng thuốc trên các nghiên cứu trên đều cao chủ yếu do bệnh nhân mất dấu,

không theo dõi được, còn kết quả của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhi mất dấu

không nhiều có thể do hai cơ sở điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi là các

cơ sở điều trị lớn với quy trình chăm sóc – theo dõi bệnh nhi nghiêm ngặt và

tốt hơn nên số lượng bệnh nhi mất dấu ít hơn. Điều này cho thấy công tác

quản lý ca bệnh tốt góp phần rất lớn vào thành công của chương trình điều trị.

4.2.4. HIV kháng thuốc không phân loại

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 5,1% (Bảng 3.10) trẻ tử vong sau

trung bình 39 ngày (dao động từ 2 ngày – 125 ngày) kể từ lúc bắt đầu điều trị

bằng ARV và tất cả đều có giai đoạn lâm sàng III – IV lúc bắt đầu. Kết quả

này cũng tương đồng với kết quả của nghiên cứu tương tự tại Mozambique

với tỷ lệ tử vong là 5% [132], thấp hơn so với nghiên cứu tại Cambodia với tỷ

lệ tử ở trẻ vong là 6,1% sau 12 tháng điều trị [72].

Một nghiên cứu tại Kenya báo cáo có đến 13,4% trẻ tử vong sau trung

bình 35 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng ARV và trung bình 8,4% tử vong

sau 1 năm bắt đầu điều trị bằng ARV chủ yếu liên quan đến giai đoạn lâm

110

sàng nặng (giai đoạn IV – WHO), thiếu máu nặng (Hb < 9g/dl) hoặc Z score

cân nặng/chiều cao < -2 [136]. Điều này cho thấy tầm quan trọng của tăng

cường tiếp cận với chương trình chẩn đoán sớm và điều trị sớm nhiễm HIV

cho trẻ nhằm giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ nhiễm HIV/AIDS như trong khuyến

cáo của WHO năm 2010 [139].

4.3. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ

4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhi có đột biến kháng thuốc ARV sau 12 tháng điều trị

phác dồ bậc 1

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có HIV kháng thuốc sau 12

tháng điều trị phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn của Bộ Y tế là 7,0%, kết quả này

hơi cao hơn so với một số nghiên cứu trên người lớn nhưng lại thấp hơn kết

quả nghiên cứu khác trên bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu trên người lớn ở Việt

Nam thì tỷ lệ này là 2,9% [13]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới giai

đoạn 2007 – 2010, tỷ lệ có đột biến HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều trị

chung cho các khu vực châu Phi và Đông Nam Á (Ấn Độ và Indonesia) là

5,1% [140]; tại khu vực Trung Phi tỷ lệ HIV kháng thuốc là 6%. Mozambique

thực hiện theo dõi HIV kháng thuốc theo quy trình do WHO khuyến cáo tại

trên nhóm đối tượng bệnh nhi năm 2008, kết quả cho thấy sau 12 tháng điều

trị tỷ lệ HIV kháng thuốc là 10,3% [132].

Một trong những lý giải về tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ em có thể là do trẻ

em dễ bị tình trạng nôn ói sau dùng thuốc hơn, làm cho nồng độ thuốc trong

máu không đạt yêu cầu nên khả năng xuất hiện kháng thuốc cao hơn so với

người lớn. Đây là điều cần lưu ý trong thực hành chăm sóc – điều trị cho bệnh

nhi nhiễm HIV/AIDS. Ngoài ra, có thể do ở thời điểm bắt đầu điều trị bằng

ARV, bệnh nhi đã mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc nhưng với tỷ lệ

thấp (dưới 10 - 20%) và bị lấn át bởi các chủng hoang dại; khi điều trị, dưới

áp lực chọn lọc do có sự hiện diện của ARV, các chủng HIV kháng thuốc dần

dần chiếm ưu thế và được phát hiện ở thời điểm 12 tháng sau điều trị.

111

Sau 12 tháng điều trị bằng ARV, có 9,3% (15/129) trẻ có tải lượng HIV

≥ 3 log bản sao/ml. Trong số 12/15 trường hợp giải trình tự thành công, có 3

trường hợp (2,3%) không phát hiện được đột biến gây kháng thuốc; 9 trường

hợp (7,0%) có đột biến kháng với ít nhất một loại thuốc ARV; trong đó 3

trường hợp (2,3%) chỉ mang đột biến kháng nhóm NRTIs và 6 trường hợp

(4,7%) mang cùng lúc các đột biến kháng với nhóm thuốc NRTIs và NNRTIs;

không phát hiện trường hợp nào mang đột biến kháng thuốc nhóm PIs. So với

kết quả của nghiên cứu tương tự tại Mozambique, có 8,8% có đột biến kháng

với ít nhất một loại thuốc ARV, trong đó 8% mang cùng lúc các đột biến

kháng với nhóm thuốc NRTIs và NNRTIs, còn lại 1 trường hợp (0,9%) chỉ

mang đột biến kháng nhóm NRTIs, không phát hiện trường hợp nào mang đột

biến kháng thuốc nhóm PIs.

Tuy nhiên, so với kết quả nghiên cứu trên người lớn tại Việt Nam và

một số dữ liệu từ các báo cáo khác trên thế giới thì tỷ lệ có đột biến kháng

thuốc sau 12 tháng điều trị bằng ARV trong nghiên cứu của chúng tôi hơi

khác biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ kháng với nhóm thuốc

NRTIs cao hơn đối với nhóm thuốc NNRTIs nhưng các nghiên cứu trên

người lớn thì tỷ lệ kháng nhóm thuốc NNRTIs là cao hơn [13, 115]. Nguyên

nhân có thể là do vấn đề dạng thuốc sử dụng, thuốc nhóm NNRTIs chủ yếu ở

Việt Nam là NVP có dạng sirop nên dễ được trẻ “chấp nhận” hơn các thuốc

nhóm NRTIs đa phần là dạng viên sẽ dễ gây nôn ói hoặc trong một số trường

hợp không có thuốc quy cách cho trẻ em mà phải dùng dạng thuốc viên của

người lớn bẻ nhỏ để chia liều có thể làm lượng thuốc được hấp thu không đủ

để đạt nồng độ ức chế vi rút, gây nguy cơ phát sinh chủng vi rút mang đột

biến kháng thuốc.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận được có 6/9 bệnh nhi

có đột biến HIV kháng thuốc với đồng thời cả nhóm NNRTIs và nhóm NRTIs

(Bảng 3.17). Các đột biến này được dự báo là có mức kháng trung bình đến

112

cao với 1 đến cả 3 thuốc ARV trong phác đồ mà bệnh nhi đang điều trị; trong

đó có một trường hợp (DR-PED2-025) kháng cả 3 thứ thuốc, đồng thời tình

trạng miễn dịch cũng giảm và lâm sàng không chuyển biến đáng kể (Bảng

3.16). Tuy nhiên, tất cả bệnh nhi này, tại thời điểm 12 tháng, vẫn chưa được

đánh giá có thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 để chuyển đổi sang phác đồ phù

hợp. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc thực hiện xét nghiệm đo tải

lượng HIV định kỳ để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân, nhằm phát

hiện sớm thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 để chuyển đổi sang phác đồ phù

hợp, tránh tích lũy thêm đột biến kháng thuốc mới.

4.3.2. Đặc điểm đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị bằng ARV

Đối với nhóm thuốc NRTIs: nghiên cứu đã ghi nhận một số đột biến

chính như D67N, K70R, L74V, V75M, V75T, Y115F, Q151M, M184V,

T215F, T215S, T215N. Trong số này đột biến M184V được ghi nhận trên 6

trường hợp là đột biến thường xuất hiện sớm và là đột biến đơn duy nhất làm

gia tăng tính kháng với 3TC lên 1000 lần, đồng thời cũng gây kháng thấp với

ddI và ABC. Tuy nhiên, sự tích lũy đột biến này lại làm tăng tính nhạy cảm

với AZT, d4T và TDF. Đột biến V75M gây kháng cao với d4T và kháng

trung bình với ddI. Q151M là một đột biến gây kháng chéo với tất cả các

thuốc thuộc nhóm NRTI, trong đó gây kháng cao với AZT, d4T, ddI và ABC.

Sự xuất hiện của Q151M thường kết hợp với sự biểu hiện của hai trong số 4

đột biến khác như A62V, V75I, F77L, và F116Y. Trong nghiên cứu cũng đã

ghi nhận một bệnh nhi (PED1-025) mang phức hợp đột biến này (Q151M,

F77L và F116Y). Ngoài ra còn có sự xuất hiện của 4 trong số 6 đột biến

TAMs gây kháng chéo trong nhóm thuốc này là D67N, K70R, T215F,

K219Q, trong đó ghi nhận 1 trường hợp (PED2-003) xuất hiện tổ hợp 3

TAMs (D67N, K70R và K219Q).

Trong số 9 bệnh nhi mang đột biến kháng thuốc, nghiên cứu của chúng

tôi ghi nhận đến 66,7% (6/9) có đột biến M184V, tỷ lệ này cao hơn so với kết

113

quả nghiên cứu ở người lớn Việt Nam là 38,5% [13], cũng như trong báo cáo

của WHO là 58,7% [140]. Đột biến này gây kháng cao với 3TC nên cần lưu ý

trong theo dõi bệnh nhân điều trị [67].

Trong một nghiên cứu ở Ý, tỷ lệ đột biến M184V trên nhóm bệnh nhân

có thất bại vi rút học với phác đồ bậc 1 là 53,5% và khi phân tích đa biến, đột

biến này được ghi nhận là có liên quan đến tình trạng đáp ứng bất tương xứng

giữa miễn dịch và vi rút học (OR 25,48; KTC 95%: 1,43 – 453,93; p=0,001)

nghĩa là bệnh nhân có thất bại vi rút học nhưng số lượng tế bào lympho T

CD4 vẫn tiếp tục tăng [99]. Điều này cho thấy xét nghiệm đo tải lượng vi rút

là cần thiết trong theo dõi bệnh nhân điều trị bằng ARV.

M184V gây hiện tượng tái nhạy cảm với AZT dẫn tới giảm IC50 từ 50

- 60%. Tái nhạy cảm với Stavudine dẫn tới giảm IC50 30%. Tuy vậy, hiện

tượng tái nhạy cảm chỉ có ý nghĩa về lâm sàng khi không có quá 3 đột biến

khác gây kháng AZT hoặc d4T. Nghiên cứu kiểu hình của 9000 mẫu bệnh

phẩm cho thấy sự phối hợp của M41L, L210W và T215Y làm giảm nhạy cảm

với AZT trên 10 lần ở 79% số ca. Nếu có thêm M184V, chỉ 52% số ca có độ

nhạy AZT giảm trên 10 lần. M184V còn làm tăng tính nhạy cảm với

Tenofovir [142].

Các đột biến gây kháng cao và kháng chéo cũng đã được phát hiện qua

nghiên cứu này như phức hợp đột biến Q151M, F77L và F116FY, hay tổ hợp

3 TAMs (D67N, K70R, K219Q) là những dạng đột biến gây đa kháng với hầu

hết các thuốc nhóm NRTIs. Điều này sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác

đồ bậc 2 đang sử dụng tại Việt Nam hiện tại (gồm 2 thuốc nhóm NRTIs và 1

thuốc nhóm PIs). Tuy nhiên, tỷ lệ này còn rất thấp (mỗi dạng đột biến trên chỉ

phát hiện trên 1 bệnh nhi (0,8%) và nghiên cứu cũng chưa phát hiện được

trường hợp nào mang đột biến K65R là đột biến gây kháng cao với TDF,

thuốc thuộc nhóm NRTIs thường được dùng thay thế trong phác đồ bậc 2,

trong khi báo cáo của WHO, tỷ lệ mang đột biến này sau 12 tháng điều trị lên

114

đến 10,4% [140] và trong một nghiên cứu khác trên trẻ em Châu Phi thì tỷ lệ

mang đột biến K65R là 1,8% [132] sau 12 tháng điều trị phác đồ có d4T.

Nghiên cứu ghi nhận 6/9 trường hợp mang chủng vi rút có các đột biến

kháng với cả hai nhóm thuốc NRTIs và NNRTIs (Bảng 3.14); các đột biến

này có thể gây kháng mức độ cao và kháng chéo nhiều thuốc trong các phác

đồ bậc 1 đang sử dụng tại Việt Nam. Đây là nguyên nhân sẽ dẫn đến thất bại

điều trị và xuất hiện đột biến kháng thuốc mới [35, 96, 133].

Đối với nhóm thuốc NNRTIs: là nhóm thuốc có rào cản di truyền thấp

(chỉ cần một đột biến chính đã đủ để gây ra tính kháng thuốc), nghiên cứu đã

ghi nhận 5 trong số 9 đột biến kháng chính với nhóm NNRTIs theo ngân hàng

dữ liệu Stanford [67],bao gồm K101E, K103N, Y181V, Y188L và G190A.

Các đột biến này gây đa kháng với tất cả các thuốc nhóm NNRTIs.

Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTIs trong nghiên cứu của chúng

tôi cũng tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác trên nhóm bệnh

nhân có sử dụng thuốc nhóm NNRTIs trong phác đồ. Do đây là nhóm thuốc

có rào cản di truyền thấp nên chỉ cần một đột biến đơn lẻ có thể gây kháng

thuốc mức độ cao với một hoặc nhiều NNRTIs. Khi đã có K103N hoặc

Y188L thì việc dùng các NNRTIs là không còn được khuyến cáo nữa.

Đột biến K103N, một đột biến tương đối phổ biến, làm tăng 20-30 lần

mức độ kháng thuốc với tất cả các NNRTIs [90]. Do đó, trong các hướng dẫn

chuyển đổi phác đồ bậc 2 hiện tại của Việt Nam và thế giới thường không có

thuốc nhóm này nếu bệnh nhân đã được dùng một thuốc bất kỳ nhóm

NNRTIs trước đó.

K101E gây kháng thuốc mức độ thấp với tất cả các NNRTIs. Kháng

mức độ vừa với EFV và DLV và kháng mức thấp với NVP.

115

G109A gây kháng mức cao với NVP và mức vừa với EFV và DLV.

G190S và Y188C/L/H là các đột biến gây kháng mức độ cao với cả NVP và

EFV [67].

Y181V làm tăng kháng NVP và đáp ứng với EFV chỉ tạm thời [67].

Đối với nhóm thuốc PIs: Không tìm thấy đột biến chính nào kháng với

các thuốc PIs. Đột biến phụ trong nhóm kháng PIs duy nhất được tìm thấy là

L10I/V không làm giảm mức độ nhạy cảm với bất kỳ thuốc nào.

Chưa ghi nhận các đột biến gây kháng nhóm PIs (Bảng 3.15) trong

nghiên cứu này là kết quả phù hợp với quần thể nghiên cứu và thực tế sử dụng

thuốc tại Việt Nam do PIs chưa được sử dụng nhiều trong phác đồ bậc 1 và đa

số bệnh nhi (93%) của nghiên cứu này không dùng thuốc nhóm PIs (Bảng

3.10). Kết quả này cũng phù hợp với các ghi nhận khác trên thế giới như

trong các nghiên cứu đánh giá phác đồ bậc 1 chứa LPV/r, FPV/r hoặc SQV/r,

không có các đột biến chính kháng PIs xuất hiện ở các bệnh nhân thất bại điều

trị và tỷ lệ xuất hiện các đột biến phụ là thấp. Sự xuất hiện đột biến chính

kháng PIs ở bệnh nhân thất bại với phác đồ có boosted PI – kể cả PI đơn trị –

là hiếm [84].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác

đồ bậc 1, có 6/15 bệnh nhi có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml nhưng không

phát hiện được đột biến kháng thuốc; trong đó, 3/15 không giải trình tự được

và 3/15 giải trình tự không ghi nhận đột biến kháng thuốc. Các trường hợp

này cần được đánh giá thêm về tuân thủ điều trị vì kém tuân thủ cũng có thể

dẫn đến tải lượng vi rút cao. Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị bằng ARV bậc 1

tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương có thất bại về vi rút học (có tải

lượng HIV trên 3 log bản sao/ml) nhưng không có đột biến HIV kháng thuốc

là 5% [19, 21]. Theo một nghiên cứu thực hiện tại Campuchia năm 2009, tỷ lệ

này là 20% [110]. Trong một nghiên cứu tại Mehico năm 2010, trong số

348 bệnh nhân có thất bại vi rút, 17,5% bệnh nhân (61/348) không phát hiện

116

được đột biến kháng thuốc [134]. Theo dõi 247 bệnh nhân tại hai trung tâm

điều trị tại Cộng hoà Congo năm 2009 thấy có 32,2% và 26,7% bệnh nhân có

tải lượng HIV RNA ≥ 3 log bản sao/ml nhưng không có đột biến kháng thuốc

[56].

Nguyên nhân của tình trạng này có thể một số yếu tố được cho là có

ảnh hưởng đến việc ức chế hoàn toàn sự nhân lên của vi rút, như việc kém

tuân thủ, những yếu tố liên quan đến dược động học của thuốc như chuyển

hoá, hấp thu, tương tác thuốc, chỉ số lympho T CD4 trước điều trị thấp, tải

lượng vi rút trước điều trị cao, . . . hay hiện tượng “blip” (tăng tải lượng vi rút

thoáng qua ở mức không cao và sau đó về lại dưới ngưỡng); do đó những

bệnh nhi này cần được theo dõi tiếp và kiểm tra lại sau đó để xác định có thất

bại điều trị thật sự hay không. Ngoài ra, do phương pháp giải trình tự gen hiện

nay chỉ phát hiện được đột biến kháng thuốc nếu nó chiếm khoảng 10 - 20%

quần thể vi rút [75, 140]. Do đó nếu chủng kháng thuốc của HIV chỉ biểu hiện

dưới dạng các quần thể nhỏ có thể không phát hiện được trong nhiều tháng tới

nhiều năm sau điều trị [103] và có thể tái xuất hiện khi điều trị được tái khởi

động với những thuốc đã bị kháng, ảnh hưởng xấu tới kết quả điều trị [87].

Đã có những công bố cho thấy việc kéo dài các phác đồ điều trị bằng

ARV không hiệu quả sẽ làm tăng tích lũy các đột biến TAMs (Thymidine

associated mutations) [43] gây đa kháng với các thuốc nhóm NRTIs có thể

làm ảnh hưởng đến hiệu quả của phác đồ ARV bậc 2 [68, 143]. Để tránh việc

xuất hiện và tích lũy các đột biến các đột biến kháng thuốc, cần phải phát

hiện sớm các trường hợp thất bại điều trị để chuyển phác đồ điều trị phù hợp

[124].

Hiện nay xét nghiệm đo tải lượng HIV đã được xác định là một trong

các xét nghiệm cần thiết để theo dõi đáp ứng điều trị. Thực tế tại Việt Nam

hiện nay, chi phí cho phác đồ bậc 2 cao hơn gấp nhiều lần so với phác đồ

117

ARV bậc 1 [9] và chi phí cho xét nghiệm tải lượng HIV hiện nay đã giảm.

Quyết định số 3047/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 [6] cũng đã

hướng dẫn về việc mở rộng xét nghiệm đo tải lượng HIV thường quy trong

theo dõi bệnh nhân đang điều trị ARV.

4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN ĐỘT BIẾN

KHÁNG THUỐC ARV

4.4.1. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời

điểm bắt đầu điều trị

Trong nghiên cứu tại Uganda năm 2010 – 2011 trên 319 trẻ tại thời

điểm bắt đầu điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 đã ghi nhận các yếu tố như tiền

sử dùng ARV trong chương phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con, tình

trạng lympho T CD4 thấp lúc bắt đầu điều trị và tuổi bắt đầu điều trị ở trẻ có

liên quan đến sự xuất hiện HIV kháng thuốc ở trẻ em tại thời điểm bắt đầu

điều trị [80]. Nghiên cứu tại Mozambique cho thấy tiền sử dùng NVP trong

chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con, liên quan đến việc

xuất hiện đột biến kháng thuốc nhóm NNRTIs lúc bắt đầu điều trị [132].

Trong nghiên cứu trên người lớn ở Việt Nam [13] thì các yếu tố như tiền sử

sử dụng ARV trước khi bắt đầu điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1, bệnh nhân

bị lây nhiễm HIV qua đường tiêm chích ma túy, tuổi lúc bắt đầu điều trị và

bệnh sử đang điều trị lao lúc bắt đầu điều trị là các yếu tố có ảnh hưởng đến

sự xuất hiện của HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận sự liên quan giữa các yếu tố như tuổi

bắt đầu điều trị ở trẻ, tiền sử dùng ARV trong chương phòng lây truyền nhiễm

HIV từ mẹ sang con, tình trạng lâm sàng - miễn dịch lúc bắt đầu điều trị, nồng

độ vi rút /máu hay bệnh sử đang điều trị lao, nhiễm trùng cơ hội lúc bắt đầu

điều trị với sự xuất hiện của HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị

118

(Bảng 3. 19). Có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ phát hiện 7

trường hợp có đột biến gây kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị.

4.4.2. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 12

tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố về dân số - xã hội

như tuổi bắt đầu điều trị, giới, nơi cư trú, không liên quan đến sự xuất hiện

chủng HIV mang đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị phác đồ bậc 1.

Kết quả này phù hợp với một nghiên cứu khác trên trẻ em như nghiên cứu tại

Mozambique [132] cũng thấy không có sự liên quan. Kết quả này hơi khác

với kết quả nghiên cứu trên người lớn tại Việt Nam [13] với ghi nhận tuổi bắt

đầu điều trị có liên quan đến sự xuất hiện HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều

trị phác đồ bậc 1 trong khi các yếu tố về giới và nơi cư trú thì không liên

quan.

Trong báo cáo của WHO [140] trên người lớn, yếu tố sử dụng ARV

trước điều trị có liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 12 tháng

điều trị. Kết quả nghiên cứu trên trẻ em tại Mozambique cũng ghi nhận sự

tương quan giữa việc dùng ARV trong chương phòng lây truyền nhiễm HIV

từ mẹ sang con với sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị

cho trẻ khi phân tích đa biến (OR 6,4; KTC 95%: 1,2 – 33,8; p=0,02) [132].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 12 trẻ (8,8%) ghi nhận có tiếp xúc với

ARV trong chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con nhưng

không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê đến sự xuất hiện đột biến

kháng thuốc trước điều trị. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên

cứu trên người lớn tại Việt Nam [13] và một số nghiên cứu khác [19, 135,

144].

Kết quả nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận sự liên quan giữa tình

trạng nhiễm trùng cơ hội (p=0,628) và giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị

(p=0,523) đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị; mắc

119

lao và điều trị lao lúc bắt đầu điều trị dường như có liên quan đến sự xuất hiện

HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV khi phân tích đơn biến (OR 6,1;

KTC 95%: 1,5 – 24,9; p=0,011), nhưng khi đưa vào phân tích đa biến thì sự

tương quan không có ý nghĩa thống kê (p=0,467) (Bảng 3.21). Kết quả này

phù hợp với các nghiên cứu khác cả trên người lớn [13] và trẻ em [132].

Kém tuân thủ điều trị làm nồng độ thuốc trong máu không được duy trì

liên tục ở mức có thể ức chế vi rút nên làm tăng nguy cơ phát sinh đột biến

kháng thuốc [57, 63, 130]; kết quả nghiên cứu trên trẻ em tại Mozambique

ghi nhận yếu tố tuân thủ điều trị kém có liên quan đến sự xuất hiện đột biến

kháng thuốc sau 12 tháng điều trị [132]. Kết quả của chúng tôi không ghi

nhận mối tương quan này. Trong phần lớn các nghiên cứu khác đánh giá về

tuân thủ điều trị cho thấy tỷ lệ tuân thủ trung bình chỉ là 70%, và có tới một

nửa số bệnh nhân không tuân thủ giờ uống thuốc [32], [93], [100], [106].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 88,4% ghi nhận tuân thủ tốt việc uống

thuốc và 11,6% (14/121) trường hợp ghi nhận không tuân thủ ít nhất một lần

(người nhà báo và đếm số thuốc còn lại lúc tái khám). Tuy nhiên, chúng tôi

chưa thấy có sự liên quan giữa việc không tuân thủ với sự xuất hiện của các

đột biến kháng thuốc sau 12 tháng. Mặt khác, có thể do cha/mẹ hoặc người

giám hộ bệnh nhi thường không khai báo về tình trạng không tuân thủ do lo

sợ bị phê bình, sợ bị con/em mình bị loại khỏi chương trình điều trị miễn phí

[135].

Kết quả nghiên cứu trên trẻ em tại Cambodia cho thấy trẻ mồ côi có

nguy cơ cao bị thất bại điều trị có thể do sự hạn chế trong hỗ trợ tuân thủ điều

trị và khuyến cáo cần có sự tăng cường hỗ trợ tuân thủ điều trị cho nhóm đối

tượng này [72]. Ngoài ra, ở góc độ chương trình, cũng cần lưu ý việc đảm

bảo nguồn cung cấp thuốc liên tục vì nghiên cứu vẫn ghi nhận một số trường

hợp phải thay đổi thuốc vì lý do hết thuốc.

120

Có sẵn đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị tiên lượng khả năng

thất bại điều trị và tăng đột biến kháng thuốc đã được đề cập trong báo cáo

của WHO, trong các nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn tại Việt Nam [13],

và trong một số nghiên cứu khác [66, 135] cũng như trong nghiên cứu trên

trẻ em ở Mozambique (OR 47,0; KTC 95%: 1,1 – 2111,8; p=0,04) [132].

Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại không thấy có sự liên quan dù tại thời

điểm bắt đầu điều trị đã phát hiện 7 trường hợp có đột biến kháng thuốc. Kết

quả này có thể do tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều được dùng thuốc với

phác đồ chuẩn phối hợp 3 thuốc nên dù có đột biến kháng với một thuốc thì

vi rút vẫn bị ức chế bởi 2 thuốc còn lại trong phác đồ. Ngoài ra, các đột biến

phát hiện tại thời điểm bắt đầu điều trị trên quần thể bệnh nhi của nghiên cứu

này đều chỉ gây kháng thuốc mức độ thấp nên phác đồ điều trị chuẩn vẫn có

hiệu quả tốt.

Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan của số lượng lympho T

CD4 thấp tại thời điểm bắt đầu điều trị với khả năng xuất hiện vi rút có đột

biến kháng thuốc [51, 52, 96]. Kết quả của chúng tôi không thấy sự tương

quan này (p=0,251), kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu trên bệnh

nhân người lớn tại Việt Nam [13], và trong một số nghiên cứu khác [7, 19]

cũng như trong nghiên cứu trên trẻ em ở Mozambique [132] hay ở Cambodia

[72].

Kết quả nghiên cứu trên người lớn Việt Nam cho thấy số lượng

lympho T CD4 tăng mỗi 50 tế bào/mm3 ở thời điểm kết thúc so với mức lúc

bắt đầu điều trị thì nguy cơ phát triển đột biến HIV kháng thuốc giảm xuống

44%, dao động từ 41% đến 76%, hay nói khác đi, nguy cơ đột biến HIV

kháng thuốc giảm đi gần một nửa [13]. Tuy nhiên, kết quả phân tích của

chúng tôi cho thấy có thể có sự liên quan khi số lượng lympho T CD4 tăng

mỗi 5% ở thời điểm sau 12 tháng điều trị bằng ARV so với mức ban đầu thì

121

nguy cơ phát triển đột biến HIV kháng thuốc giảm xuống trong phân tích đơn

biến (OR 0,6; KTC 95%: 0,4 - 0,9; p=0,011), nhưng khi đưa vào phân tích đa

biến thì sự liên quan này lại không có ý nghĩa thống kê (p=0,259), kết quả

này phù hợp với kết quả nghiên cứu trên đối tượng trẻ em ở Mozambique

[132].

Tải lượng vi rút lúc bắt đầu điều trị là yếu tố duy nhất chúng tôi ghi

nhận có thể liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc sau 12 tháng

điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tải lượng HIV của bệnh nhi tại thời

điểm bắt đầu điều trị càng cao thì nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc sau

một năm điều trị bằng ARV càng cao, cứ tải lượng vi rút cao hơn 1 log bản

sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc tăng gấp 5 lần (OR 5,0;

KTC 95%: 1,2 – 20,9 lần; p=0,025) so với bệnh nhi có tải lượng HIV mức

thấp hơn. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu trên người lớn tại Việt

Nam khi tải lượng vi rút cao hơn mỗi log bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện

đột biến HIV kháng thuốc lũy tích sau 12 tháng điều trị bằng ARV tăng lên

3,8 lần (OR 3,8 KTC 95%: 1,5 – 9,4 lần) và khi bệnh nhân có tải lượng HIV

lúc bắt đầu điều trị ≥ 5,65 log bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIV

Trong báo cáo của WHO, tải lượng HIV cao được xem như là một chỉ số dự

kháng thuốc mới tăng thêm 6,53 lần (OR 6,53; KTC 95%: 1,23 - 34,61) [13].

báo về nguy cơ xuất hiện của HIV kháng thuốc [140]. Nguyên nhân của tình

trạng này có thể do bệnh nhân tiếp cận điều trị muộn và như vậy có khả năng

đã tích lũy một số đột biến kháng thuốc tự nhiên nhưng với tỷ lệ nhỏ (< 20%)

nên chưa phát hiện được lúc bắt đầu điều trị. Quần thể vi rút mang đột biến

kháng thuốc này sẽ tăng lên chiếm ưu thế dưới áp lực chọn lọc của thuốc do

bệnh nhân được điều trị nên phát hiện được sau một thời gian điều trị bằng

ARV.

122

4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu được Tổ chức Y tế Thế giới

khuyến cáo cho giám sát sự xuất hiện HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang

điều trị tại các nước đang phát triển và chỉ được thực hiện tại bệnh viện Nhi

đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh. Số các cặp mẹ -

con có tham gia vào chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở giai

đoạn trẻ được đưa vào điều trị trong nghiên cứu còn thấp, một số bệnh nhi

không có đầy đủ các thông tin về tình trạng nhiễm của mẹ, tiền sử phơi nhiễm

với ARV của con, tuân thủ điều trị trong nghiên cứu chỉ được ghi nhận thông

qua đếm số thuốc còn lại sau mỗi lần tái khám và việc đến tái khám đúng hẹn,

có thể làm hạn chế các phân tích về những yếu tố liên quan đến sự xuất hiện

HIV kháng thuốc .

Ngoài ra, hai cơ sở điều trị tham gia nghiên cứu là hai bệnh viện Nhi

đồng lớn nhất của khu vực phía Nam nên việc chăm sóc, theo dõi và điều trị

cho bệnh nhi tuân thủ quy trình nghiêm ngặt hơn so với tuyến cơ sở; mặt

khác, do là các cơ sở điều trị tuyến cuối nên đối tượng bệnh nhi đưa vào

nghiên cứu cũng có thể có những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng nặng và

phức tạp hơn nên kết quả từ nghiên cứu có thể chưa đại diện được hoàn toàn

cho tình hình điều trị bằng ARV chung cho bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS tại

Việt Nam.

123

KẾT LUẬN

Từ kết quả của nghiên cứu “HIV kháng thuốc và đột biến kháng

thuốc trên bệnh nhi HIV/AIDS đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại Thành

phố Hồ Chí Minh” trên 136 bệnh nhi tham gia nghiên cứu từ tháng 11 năm

2011 đến tháng 7 năm 2014, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ở thời điểm bắt

đầu điều trị là 5,1%; trong đó, 1,5% kháng thuốc nhóm NRTIs; 0,7%

kháng thuốc nhóm NNRTIs và 2,9% kháng thuốc nhóm PIs (NFV).

2. Tỷ lệ bệnh nhi đạt dự phòng kháng thuốc thành công sau 12 tháng điều trị

bằng ARV là 82,2%, vượt ngưỡng mong đợi của WHO là trên 70%; tỷ lệ

bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều trị bằng ARV

là 10,9%.

3. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc sau một năm

điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 là 7,0%; trong đó, đã ghi nhận được

những đột biến có liên quan đến kháng chéo nhiều thuốc cùng lúc như các

đột biến TAMs, hay phức hợp đột biến Q151M, F77L và F116Y.

4. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện chủng HIV có đột biến kháng thuốc trên

đối tượng bệnh nhi: tải lượng HIV lúc bắt đầu điều trị cao hơn 1 log bản

sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc tăng gấp 5 lần sau một

năm điều trị bằng ARV so với bệnh nhi có tải lượng HIV mức thấp hơn.

124

KIẾN NGHỊ

Trên cơ sở kết quả và các phân tích của nghiên cứu, nhằm tăng cường

hiệu quả của chương trình chăm sóc – điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS,

đặc biệt là với đối tượng trẻ em, chúng tôi có một số kiến nghi như sau

1. Cần có các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận

chương phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con của phụ nữ mang thai

và sự liên kết giữa chương trình phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang

con với chương trình chăm sóc – điều trị cho trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm

HIV nhằm giảm tỷ lệ lây truyền mẹ sang con và trẻ sinh ra được tiếp cận

chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ngay sau khi phát hiện nhiễm.

2. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng

điều trị vẫn ở mức thấp. Tuy nhiên, đã ghi nhận được những đột biến có

liên quan đến kháng chéo nhiều thuốc cùng lúc đối với các thuốc đang

được sử dụng tại Việt Nam. Do đó, cần tiếp tục triển khai thực hiện những

nghiên cứu và giám sát tình trạng kháng thuốc trên quần thể lớn hơn và

trên diện rộng hơn để có thể cập nhật thông tin về tình hình kháng thuốc

kịp thời cho hướng dẫn Quốc gia về điều trị cho bệnh nhi nhiễm

HIV/AIDS.

3. Tải lượng vi rút tại thời điểm bắt đầu điều trị cao là yếu tố liên quan đến

việc xuất hiện HIV có đột biến kháng thuốc, do đó cần có những biện pháp

tăng cường hơn nữa việc theo dõi bệnh nhi điều trị bằng xét nghiệm tải

lượng HIV để phát hiện sớm các trường hợp thất bại điều trị và chuyển đổi

phác đồ phù hợp.

125

DANH MỤC CÁC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Trần Tôn và Trương Thị Xuân Liên (2015), “Đặc điểm sinh học và tình

hình kháng thuốc ARV ở trẻ em nhiễm HIV ở thời điểm bắt đầu trị tại

hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 Thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học

Dự phòng, số 5 (165), tr. 180 - 186.

2. Trần Tôn và Trương Thị Xuân Liên (2015), “Virologic response and

drug resistance among HIV/AIDS pediatric patients under first line anti-

retroviral therapy for 12 months at two Children Hospitals no. 1 and no.

2 in Ho Chi Minh City, Vietnam”, Vietnam Journal of Infectious

Diseases (VJID), pp. 60 - 63.

126

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ môn Vi sinh - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh (2009), “HIV/AIDS”, Vi

rút học, tr. 204-213.

2. Bộ Y Tế (2006), Quy trình Chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

3. Bộ Y Tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.

4. Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn xét nghiệm trong phòng chống HIV/AIDS”, Nhà

xuất bản Y học, tr. 62-99

5. Bộ Y Tế (2014), Báo cáo chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

năm 2013.

6. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.

7. Nguyễn Hữu Chí (2007), “Đặc điểm kháng ARV của bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với HAART tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới”. Báo cáo tại Hội nghị khoa học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp Hồ chí Minh.

8. Cục phòng chống HIV/AIDS – Bộ Y tế (2016), Báo cáo công tác phòng,

chống HIV/AIDS năm 2015 và các nhiệm vụ trọng tâm năm 2016.

9. Bùi Đức Dương và cs. (2010), Dự báo nhu cầu và ngân sách sử dụng thuốc

ARV tại Việt Nam (2011-2015)

10. Trương Thị Xuân Liên và cs. (2007), Đánh giá tỷ lệ kháng thuốc ARV trong can thiệp điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con tại TP.HCM. Đề tài nghiên cứu cấp bộ.

11. Nguyễn Thanh Long, Bùi Đức Dương, Lê Thị Hường và cs. (2013), “Đánh giá đáp ứng lâm sàng và miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em điều trị bằng thuốc ARV tại Việt Nam”, Y học Thực hành, số (889+890), tr. 255- 261.

12. Cao Minh Nga, Nguyễn Ngọc Lan, Cao Mỹ Hà (2005), “Tình trạng nhiễm HCV, HBV, HIV và lao trên các đối tượng nghiện chích ma túy”, Y Học Tp. Hồ Chí Minh, số 9(1), tr. 73-78.

13. Đỗ Thị Nhàn (2014), Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố, Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

14. Phạm Hồng Nhung, M. Al Jawhari, Nguyễn Yên Bình và cs. (2010), “Kiểu gen và các đột biến kháng thuốc ở bệnh nhân HIV chưa điều trị tại Hà Nội năm 2009”, Y học Thực hành, số (742+743), tr. 471-474.

15. Phạm Duy Quang, Đỗ Thị Nhàn, Nguyễn Bùi Đức và cs. (2010), “Các yếu tố tương quan mắc lao ở bệnh nhân HIV thu dung điều trị ARV phác đồ bậc 1”, Y học Thực hành số (742+743), tr. 481-484.

127

16. Huỳnh Hoàng Khánh Thư (2010), Tìm hiểu tình kháng thuốc ARV của virus HIV trên các bệnh nhân nhiễm HIV, Luận văn Thạc sĩ Di truyền học, Đai học Khoa học Tự nhiên Tp. HCM.

17. Huỳnh Hoàng Khánh Thư và cs. (2011), “Đáp ứng virus học và HIV kháng thuốc sau 12 và 24 tháng điều trị ARV phác đồ 1 tại Tp. Hồ Chí Minh”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, số 01(5), tr. 47-50.

18. Cao Thị Thanh Thủy (2014), Tình trạng nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi phơi nhiễm HIV và đánh giá hiệu quả điều trị ARV tại Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

19. Trần Thị Phương Thúy (2012), Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y.

20. Trần Thị Phương Thúy và cs. (2011), Đánh giá kết quả điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương. Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương.

21. Phan Trung Tiến (2010), ”Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS được chỉ định điều trị ARV tại bệnh viện Trung ương Huế”, Y học Thực hành số (889+890), tr. 313-6.

22. Nguyễn Văn Tư (2013),” Đánh giá tình hình nhiễm lao trên bệnh nhâ HIV/AIDS tại khoa chăm sóc và điều trị từ 2006 đến 2010”, Y học Thực hành, số (889+890), tr. 313-316.

23. Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh (2014), Tài liệu tập huấn xét nghiệm HIV, tr.

1-11

24. Lê Thị Yên và cs. (2013), “Đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ đột biến kháng thuốc Antiretroviral ở trẻ nhiễm HIV”, Y học Thực hành, số (889+890), tr. 362-365.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

25. AIDS Research Center Website (2012),

www.adarc.org/hiv_replication_632.html.

26. Andreotti M. et al. (2007), "Resistance mutation patterns in plasma and breast milk of HIV-infected women receiving highly-active antiretroviral therapy for mother-to-child transmission prevention", AIDS, 21(17), pp. 2360-2362.

27. Apisarnthanarak, A. and L.M. Mundy (2008), "Antiretroviral Drug Resistance among Antiretroviral-Naive Individuals with HIV Infection of Unknown Duration in Thailand", Clinical Infectious Diseases, 46(10), pp. 1630- 1631.

128

28. Apisarnthanarak A. et al. (2008), "Antiretroviral drug resistance among antiretroviral-naive persons with recent HIV infection in Thailand", HIV Med, 9(5), pp. 322-325.

29. Auwanit W. et al. (2009), "Detection of drug resistance-associated and background mutations in human immunodeficiency virus type 1 CRF01_AE protease and reverse transcriptase derived from drug treatment-naive patients residing in central Thailand", AIDS Res Hum Retroviruses, 25(6), pp. 625-31.

30. Ayouba A. et al. (2009), "Low prevalence of HIV type 1 drug resistance mutations in untreated, recently infected patients from Burkina Faso, Cote d'Ivoire, Senegal, Thailand, and Vietnam, the ANRS 12134 study", AIDS Res Hum Retroviruses, 25(11), pp. 1193-1196.

31. Babiker A. et al. (2011), "First-line antiretroviral therapy with a protease inhibitor versus non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor and switch at higher versus low viral load in HIV-infected children, an open- label, randomised phase 2/3 trial", Lancet Infect Dis, 11(4), pp. 273- 283.

32. Bangsberg D.R. et al. (2000), "Adherence to protease inhibitors, HIV-1 viral load, and development of drug resistance in an indigent population", AIDS, 14(4), pp. 357-366.

33. Bannister W.P. et al. (2011), "Estimating prevalence of accumulated HIV-1 drug resistance in a cohort of patients on antiretroviral therapy", J Antimicrob Chemother, 66(4), pp. 901-911.

34. Bennett D.E. et al. (2008), "The World Health Organization's global strategy for prevention and assessment of HIV drug resistance", Antivir Ther, 13 Suppl 2, pp. 1-13.

35. Bennett D.E. et al. (2012), "HIV drug resistance early warning indicators in cohorts of individuals starting antiretroviral therapy between 2004 and 2009, World Health Organization global report from 50 countries", Clin Infect Dis, 54 Suppl 4, pp. S280-289.

36. Black J.G. (2012), Microbiology Principles and Explotation 8th edition.

Chapter 10, pp. 270-307.

37. Boulle A. et al. (2008), "Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based therapy when coadministered with rifampicin-based

antiretroviral antitubercular therapy", JAMA, 300(5), pp. 530-539.

38. Braun M.W. (2015), Pathology C601/C602 Slides & Laboratory Units,

Indiana University School of Medicine.

39. Buonaguro L., M.L. Tornesello, and F.M. Buonaguro (2007), "Human Immunodeficiency Virus Type 1 Subtype Distribution in the Worldwide Epidemic, Pathogenetic and Therapeutic Implications", Journal of Virology, 81(19), pp. 10209-10219.

129

40. Castillo J. et al. (2009), "Surveillance of HIV type 1 drug resistance among naive patients from Venezuela", AIDS Res Hum Retroviruses, 25(12), pp. 1329-1333.

41. Charpentier, C., et al. (2002), "Co-evolution and competition of viral populations with distinct resistance genotypes in patients failing treatment with PIs", Antiviral Therapy (suppl 1), pp. S55.

42. Chomat A.M. et al. (2009), "Knowledge, beliefs, and health care practices relating to treatment of HIV in Vellore, India", AIDS Patient Care STDS, 23(6), pp. 477-484.

43. Chonwattana W., Leelawiwat W., Kittinunvorakoon C. et al. (2007), "The prevalence of transmitted HIV-1 drug resistance in recently HIV-1 infected injecting drug users in Bangkok", presented at the 4th International AIDS Society Conference on HIV Pathogensis and Treatment and Prevention; Sydney, Australia, 2007 July 22–25.

44. Collins K.L. et al. (1998), "HIV-1 Nef protein protects infected primary cells against killing by cytotoxic T lymphocytes", Nature, 391(6665), pp. 397-401.

45. Cornell M. et al. (2010), "Temporal changes in programme outcomes among adult patients initiating antiretroviral therapy across South Africa, 2002- 2007", AIDS, 24(14), pp. 2263-2270.

46. Costagliola D et al. (2001), “Presence of thymidine-associated mutations and response to d4T, abacavir and ddI in the control arm of the Narval ANRS 088 trial”, 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections in Chicago - USA, abstract 450.

47. Cozzi-Lepri A et al. (2005), “Thymidine analogue mutation profiles: factors associated with acquiring specific profiles and their effect of virologic therapy”, 12th Conference on Retroviruses and response Opportunistic Infections in Boston – USA, abstract 708.

48. Craig C et al. (2002), “Nucleoside reverse transcriptase inhibitor-associated resistance substitutions and susceptibility to abacavir, didanosine and stavudine”, Antivir Ther,7, pp. S27

49. De Gascun C.F. et al. (2012), "Documented prevalence of HIV type 1 antiretroviral transmitted drug resistance in Ireland from 2004 to 2008", AIDS Res Hum Retroviruses, 28(3), pp. 276-281.

50. Dean J. et al. (2011), "Prevalence of HIV type 1 antiretroviral drug resistance in Vietnam, a multicenter study", AIDS Res Hum

mutations Retroviruses, 27(7), pp. 797-801.

51. Deeks S.G. et al. (1999), "HIV RNA and CD4 cell count response to protease inhibitor therapy in an urban AIDS clinic, response to both initial and salvage therapy", AIDS, 13(6), pp. F35-43.

130

52. Demeter L.M. et al. (2001), "Predictors of virologic and clinical outcomes in HIV-1-infected patients receiving concurrent treatment with indinavir, zidovudine, and lamivudine, AIDS Clinical Trials Group Protocol 320", Ann Intern Med, 135(11), pp. 954-964.

53. Descamps D. et al. (2000), "Mechanisms of virologic failure in previously untreated HIV-infected patients from a trial of induction-maintenance therapy. Trilege (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA 072) Study Team)". JAMA, 283(2), pp. 205-211.

54. Desrosiers R.C. (2007), "Nonhuman Lentiviruses", In Fields Virology, 5th.

Lippincott Williams & Wilkins.

55. Duc N.B. et al. (2012), "Surveillance of transmitted HIV drug resistance using matched plasma and dried blood spot specimens from voluntary counseling and testing sites in Ho Chi Minh City, Vietnam, 2007-2008", Clin Infect Dis, 54 Suppl 4, pp. S343-347.

56. Edidi S, B.C., Monleau M. et al. (2009), "Low level of HIV resistance to antiretroviral in the Democratic Republic of Congo in clinics using national guideline of ART but presence of K65R in tenofovir naive patients", Presented in the 7th European HIV Drug Resistance Workshop 2009, Stockholm, Sweden, p. Abstract 26.

57. Ekstrand, M.L. et al. (2011), "Suboptimal adherence associated with virological failure and resistance mutations to first-line highly active antiretroviral therapy (HAART) in Bangalore, India", Int Health, 3(1), pp. 27-34.

58. Francois Clavel et al. (2004), "Mechanisms of HIV Drug Resistance, A Primer", The PRN Notebook. Physicians’ Research Network, Inc.® , New York City, 9.

59. Freed EO, M.M. (2007), "HIV and their replication", In Fields Virology, 5th,

Lippincott Williams & Wilkins.

60. Gale, H.B., et al. (2013), "Is frequent CD4+ T-lymphocyte count monitoring necessary for persons with counts ≥ 300 cells/uL and HIV-1 suppression?", Clin Infect Dis, 56(9), pp. 1340-1343.

61. Germanaud D. et al. (2010), "Level of viral load and antiretroviral resistance after 6 months of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor first-line treatment in HIV-1-infected children in Mali", J Antimicrob Chemother, 65(1), pp. 118-124.

62. Hamers R.L. et al. (2013), "Emerging HIV-1 drug resistance after roll-out of antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa", Curr Opin HIV AIDS, 8(1), pp. 19-26.

63. Hanson D.L. et al. (2009), "HIV type 1 drug resistance in adults receiving highly active antiretroviral therapy in Abidjan, Cote d'Ivoire", AIDS Res Hum Retroviruses, 25(5), pp. 489-495.

131

64. Havlir D.V. et al. (2001), "Prevalence and predictive value of intermittent

viremia with combination hiv therapy", JAMA, 286(2), pp. 171-179.

65. Hazuda D.J. et al. (2000), "Inhibitors of Strand Transfer That Prevent Integration and Inhibit HIV-1 Replication in Cells", Science, 287(5453), pp. 646-650.

among HIV-infected

individuals

initiating

66. Hingankar N.K. et al. (2012), "Initial virologic response and HIV drug resistance first-line antiretroviral therapy at 2 clinics in Chennai and Mumbai, India", Clin Infect Dis, 54 Suppl 4, pp. S348-354.

67. HIV drug resistance database,

http,//sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra?action=sequenceInput.

68. Hosseinipour M.C. et al. (2009), "The public health approach to identify antiretroviral therapy failure, high-level nucleoside reverse transcriptase inhibitor resistance among Malawians failing first-line antiretroviral therapy", AIDS, 23(9), pp. 1127-1134.

69. Ikpeme E.E., O.M. Etukudo, and U.E. Ekrikpo (2013), "Seroprevalence of HBV and HIV co-infection in children and outcomes following highly active antiretroviral therapy (HAART) in Uyo, South-South Nigeria", Afr Health Sci, 13(4), pp. 955-961.

70. Iqbal H.S., Sunil S.S., Saravanan S., et al. (2010), "High- level resistance to certain NNRTIs in association with aminoacid substitutions and K122E- K49R/ KR polymorphisms among recently infected HIV patients in India", Presented at the XVIII International AIDS Conference; Vienna, Austria, 2010 July 18–23.

71. Izopet J et al. (1999), “Mutations conferring resistance to zidovudine diminish the anti-viral effect of stavudine plus didanosine”, J Med Virol, 59, pp. 507-511.

72. Janssens B. et al. (2007), "Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in HIV-positive children, evaluation at 12 months in a routine program in Cambodia", Pediatrics, 120(5),pp. e1134-1140.

73. Jawetz, M.a.A.s. (2010), "Chapter 44. AIDS and Lentiviruses", Medical

Microbiology 25th edition.

74. Jeeninga RE et al (2001), “Evolution of AZT resistance in HIV-1: the 41-70 intermediate that is not observed in vivo has a replication defect”, Virology, 283, pp. 294-305.

75. Jordan M.R. et al. (2008), "World Health Organization surveys to monitor HIV in sentinel

resistance prevention and associated

factors

drug antiretroviral treatment sites", Antiviral Therapy, 13(2), pp. 15-23.

76. Jordan M.R. (2011), "Assessments of HIV drug resistance mutations in

resource-limited settings", Clin Infect Dis, 52(8), pp. 1058-1060.

132

77. Juday T. et al. (2011), "Factors associated with complete adherence to HIV

combination antiretroviral therapy", HIV Clin Trials, 12(2), pp. 71-78.

78. Karnkawinpong O. A.S., Korianudom S. (2006), "Viral load, genotypic drug resistance assay in AIDS patients treated with d4T+3TC +NVP regimen, from routine to research", Presented at the XVI International AIDS Conference; Toronto, Canada, 2006 August 13–18.

79. Kim P.S. and S.W. Read (2010), "Nanotechnology and HIV, potential applications for treatment and prevention", Wiley Interdiscip Rev Nanomed Nanobiotechnol, 2(6), pp. 693-702.

80. Kityo C. et al. (2016), "HIV Drug Resistance Among Children Initiating First- Line Antiretroviral Treatment in Uganda", AIDS Res Hum Retroviruses, ahead of print. doi:10.1089/aid.2015.0215.

81. Krug A., R.C. Pattinson, and D.J. Power (2004), "Why children die, an under- 5 health care survey in Mafikeng region", S Afr Med J, 94(3), pp. 202- 206.

82. Kuhn L. et al. (2014), "Drug resistance among newly diagnosed HIV-infected children in the era of more efficacious antiretroviral prophylaxis", AIDS, 28(11), pp. 1673-1678.

83. Kukoyi O. et al. (2016), "Viral load monitoring and antiretroviral treatment outcomes in a pediatric HIV cohort in Ghana", BMC Infectious Diseases, 16(1), pp. 1-9.

84. Kuritzkes D.R. (2011), "Drug Resistance in HIV-1", Current opinion in

virology, 1(6), pp. 582-589.

85. Lall M. et al. (2008), "Profile of primary resistance in HIV-1-infected treatment-naive individuals from Western India", AIDS Res Hum Retroviruses, 24(7), pp. 987-990.

86. Leelawiwat W., McNicholl J., Kongpechsatit O., et al. (2011), "Prevalence of HIV-1 drug resistance in recently HIV-infected men who have sex with men (MSM) in Thailand", Presented at the 6th International AIDS Society Conference on HIV Pathogensis and Treatment and Prevention, Rome, Italy, implications for PrEP.

87. Li JZ et al. (2011), "Low frequence HIV -1 drug resistance mutations and risk of NNRTI based antiretrroviral treatment failure", JAMA, (305), pp. 1327-1335.

88. Loutfy M.R. et al. (2013), "Systematic Review of HIV Transmission between Heterosexual Serodiscordant Couples where the HIV-Positive Partner Is Fully Suppressed on Antiretroviral Therapy", PLoS ONE, 8(2), pp. e55747.

133

89. Maartens G., E. Decloedt, and K. Cohen (2009), "Effectiveness and safety of antiretrovirals with rifampicin, crucial issues for high-burden countries", Antivir Ther, 14(8), pp. 1039-1043.

90. Mackie N. (2006), "Chapter 2", Antiretroviral resistance in clinical practice.

91. Maggiolo F. et al. (2003), "Once-a-day therapy for HIV infection, a controlled, randomized study in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients", Antivir Ther, 8(4), pp. 339-346.

92. Massachusetts Medical society, HIV web study, www. HIVwebstudy. org.

93. Ministry of Health Vietnam (2010), The Fourth country report on following up the implementation to The declaration of Commitment on HIV and AIDS General of Vietnam Administration of HIV/AIDs Control.

94. Mocroft A. et al. (2010), "Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count <200 cells/microL", Clin Infect Dis, 51(5), pp. 611-619.

95. Montaner J.S. et al. (1998), "A randomized, double-blind trial comparing combinations of nevirapine, didanosine, and zidovudine for HIV- infected patients, the INCAS Trial. Italy, The Netherlands, Canada and Australia Study", JAMA, 279(12), pp. 930-937.

96. Montaner J.S. et al. (2010), "Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada, a population-based study", Lancet, 376(9740), pp. 532-539.

97. Moore J.P. and R.W. Doms (2003), "The entry of entry inhibitors, a fusion of science and medicine", Proc Natl Acad Sci USA, 100(19), pp. 10598- 10602.

98. Nguyen H.T. et al. (2008), "HIV drug resistance threshold survey using specimens from voluntary counselling and testing sites in Hanoi, Vietnam", Antivir Ther, 13 Suppl 2, pp. 115-121.

to highly

responses

99. Nicastri E. et al. (2003), "High prevalence of M184 mutation among patients with viroimmunologic discordant active antiretroviral therapy and outcomes after change of therapy guided by genotypic analysis", J Clin Microbiol, 41(7), pp. 3007-3012.

100. Nieuwkerk P.T. et al. (2001), "Limited patient adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV-1 infection in an observational cohort study", Arch Intern Med, 161(16), pp. 1962-1968.

101. Nuntachit N., Chaiwarith R., Praparattanapan J., et al (2011), "Prevalence of primary HIV drug resistance in Chiang Mai University Hospital Cohort", Presented at the 6th International AIDS Society Conference on

134

HIV Pathogensis and Treatment and Prevention; Rome, Italy, July 17– 20.

102. Orrell C. et al. (2007), "Conservation of first-line antiretroviral treatment regimen where therapeutic options are limited", Antivir Ther, 12(1), pp. 83-88.

103. Palmer S. et al. (2006), "Selection and persistence of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor-resistant HIV-1 in patients starting and stopping non-nucleoside therapy", AIDS, 20(5), pp. 701-710.

104. Parboosing R. et al. (2011), "Resistance to antiretroviral drugs in newly diagnosed, young treatment-naive HIV-positive pregnant women in the province of KwaZulu-Natal, South Africa", J Med Virol, 83(9), pp. 1508-1513.

105. Patel K. et al. (2008), "Long-Term Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy on the Survival of Children and Adolescents with HIV Infection, A 10-Year Follow-Up Study", Clinical Infectious Diseases, 46(4), pp. 507-515.

106. Paterson D.L. et al. (2000), "Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection", Ann Intern Med, 133(1), pp. 21-30.

107. Patrick M.K.,

J.B.

Johnston, and C. Power

(2002),

"Lentiviral Neuropathogenesis, Comparative Neuroinvasion, Neurotropism, Neurovirulence, and Host Neurosusceptibility", Journal of Virology, 76(16), pp. 7923-7931.

108. Paul M.E.S., W.T. (2003), Pediatric human immunodeficiency virus infection,

In Pediatric Allergy, Principles and Practice. Mosby.

didanosine

stavudine

receiving

plus

109. Pellegrin I et al. (1999), “Emergence of zidovudine and multidrug-resistance mutations in the HIV-1 reverse transcriptase gene in therapy-naive patients combination therapy”, STADI Group.

110. Phan V., Z.M., Koole O., et al. (2009), "Impact of prolonged detectable HIV RNA after HAART failure in a CRF01-AE infected cohort, pathway and accumulation of resistance mutations", Presented in 7th European HIV Drug Resistance Workshop 2009, Stockholm, Sweden, 2009.

111. Phung T.T.B. et al. (2015), "Characterization of drug resistance mutations in ART-naïve HIV-1 infected children in Northern Vietnam", Asian Pacific Journal of Tropical Disease, 5(9), pp. 691-694.

112. Quang V.M., Chinh N.T., Huy V.X. et al (2011), "HIV drug resistance and virological response in treatment-naïve HIV patients in a developing country, what is implication", Presented in the 6th IAS Conference on HIV Pathogensis Treatment and Prevention; Rome, Italy, 2011.

135

113. Ramadhani H.O. et al. (2007), "Predictors of incomplete adherence, virologic failure, and antiviral drug resistance among HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy in Tanzania", Clin Infect Dis, 45(11), pp. 1492-1498.

114. Richman D.D. (2001), "HIV chemotherapy", Nature, 410(6831), p. 995-1001.

115. Ruan Y. et al. (2010), "Virologic outcomes of first-line HAART and associated factors among Chinese patients with HIV in three sentinel antiretroviral treatment sites", Trop Med Int Health, 15(11), pp. 1357- 1363.

116. Ruffault A et al. (2000), “Impact of zidovudine-lamivudine resistance mutations on phenotypic susceptibility of HIV-1 isolates to abacavir and stavudine using a HeLa LacZ CD4 CCR5 cell indicator assay”, Antivir Ther, 5, pp. 45.

117. Ruiz L et al. (2000) “Prevalence of zidovudine and lamivudine resistance- related mutations in the absence of active zidovudine or lamivudine use in a large multi-centred comparative trial of genotyping and standard of care - the Havanna trial”, Antivir Ther, 5, abstract 59

118. Sadoh A.E., Sadoh W. E. , Iduoriyekemwen N. J. (2011), "HIV co-infection with hepatitis B and C viruses among Nigerian children in an antiretroviral treatment programme", SA Journal of Children Health, 5(1), pp. 7-10.

119. Santos A.F. and M.A. Soares (2010), "HIV Genetic Diversity and Drug

Resistance", Viruses, 2(2), pp. 503-531.

120. Sirivichayakul S. et al. (2008), "HIV drug resistance transmission threshold

survey in Bangkok, Thailand", Antivir Ther, 13 Suppl 2, pp. 109-113.

121. Soto-Ramirez L.E. et al. (2010), "HIV Drug Resistance-Associated Mutations in Antiretroviral Naive HIV-1-Infected Latin American Children", Adv Virol, pp. 407476.

122. Soundararajan L. et al. (2007), "Characterization of HIV-1 isolates from antiretroviral drug-naive children in southern India", AIDS Res Hum Retroviruses, 23(9), pp. 1119-1126.

123. Sungkanuparph S. et al. (2011), "HIV-1 drug resistance mutations among antiretroviral-naive HIV-1-infected patients in Asia, results from the TREAT Asia Studies to Evaluate Resistance-Monitoring Study", Clin Infect Dis, 52(8), pp. 1053-1057.

124. Sutthent R. et al. (2005), "HIV-1 drug resistance in Thailand, before and after National Access to Antiretroviral Program", J Clin Virol, 34(4), pp. 272- 276.

136

125. Thao V.P. et al. (2012), "HIV-1 drug resistance in antiretroviral-naive individuals with HIV-1-associated tuberculous meningitis initiating antiretroviral therapy in Vietnam", Antivir Ther, 17(5), pp. 905-913.

126. Thomas J. Hope, D.T., Structure (2000), "Expression and Regulation of HIV

genome", HIV Insite Knowledge Base Chapter.

127. Thorat S.R. et al. (2011), "Surveillance of transmitted HIV type 1 drug resistance among HIV type 1-positive women attending an antenatal clinic in Kakinada, India", AIDS Res Hum Retroviruses, 27(12), pp. 1291-1297.

128. Truong H.M., Lindan C., Kellogg T. et al. (2009), "HIV-1 primary drug resistance and recent infection in a prospective cohort of men attending", Presented at 18th International HIV Drug Resistance Workshop; Fort Myers, United States, 2009 June 9–13.

129. University of R.o.S. (2014), HIV-1 Drug resistance Mutations, Potential

Applications for POC Genotyping Resistance.

130. Van Vaerenbergh K. (2001), "Study of the impact of HIV genotypic drug resistance testing on therapy efficacy", Verh K Acad Geneeskd Belg, 63(5), pp. 447-473.

131. Van V.T.T. and T.T. Phuong (2010), "Co-infection of hepatitis B virus, hepatitis C virus in HIV positive patients at Bach Mai hospital, Hanoi, Vietnam", Presented at 27th NRL Workshop on Serology in Melbourne - Australia, 2010.

132. Vaz P., et al. (2012), "Surveillance of HIV drug resistance in children receiving antiretroviral therapy, a pilot study of the World Health Organization's generic protocol in Maputo, Mozambique", Clin Infect Dis, 54 Suppl 4, pp. S369-374.

133. Vergne L. et al. (2002), "Resistance to antiretroviral treatment in Gabon, need for implementation of guidelines on antiretroviral therapy use and HIV-1 drug resistance monitoring in developing countries", J Acquir Immune Defic Syndr, 29(2), pp. 165-168.

134. Vidal-Laurencio E., C.-L.L., Flores-Gaxiola A., et al. (2010), "Genotypic resistance in patients with two or more ARV combinations in Mexico. Result of a pilot program", Presented in 8th European HIV Drug Resistance Wokshop 2010, Sorrento, Italy, 2010.

135. Wadonda-Kabondo N. et al. (2012), "Prevalence of HIV drug resistance before and 1 year after treatment initiation in 4 sites in the Malawi antiretroviral treatment program", Clin Infect Dis, 54 Suppl 4, pp. S362-368.

136. Wamalwa D.C. et al. (2010), "Predictors of mortality in HIV-1 infected children on antiretroviral therapy in Kenya, a prospective cohort", BMC Pediatrics, 10(1), pp. 1-8.

137

137. Wensing A.M. et al. (2014), "2014 Update of the drug resistance mutations in

HIV-1" Top Antivir Med, 22(3), pp. 642-650.

138. WHO (2006), Protocol for surveillance of transmitted HIV drug resistance in

resource-limited settings.

139. WHO (2010), Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children,

towards universal access.

140. WHO (2012), WHO HIV drug resistance report 2012

141. WHO (2013), The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV

infection.

142. Wolf P.B.a.E. (2011), "HIV Resistance and Viral Tropism Testing", HIV book, https,//hivbook.com/tag/transmission-of-resistant-hiv-strains/.

143. Wong J.K. et al. (1997), "Reduction of HIV-1 in blood and lymph nodes following potent antiretroviral therapy and the virologic correlates of treatment failure", Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 94(23), pp. 12574-12579.

144. Yap S.H. et al. (2007), "N348I in the connection domain of HIV-1 reverse transcriptase confers zidovudine and nevirapine resistance", PLoS Med, 4(12), pp. e335.

145. Yu D. et al. (2011), "HIV drug resistance assessment in the Western Pacific region. A systematic review", AIDS Rev, 13(4), pp. 214-226.

146. Zdanowicz M.M. (2006), "The Pharmacology of HIV Drug Resistance", American Journal of Pharmaceutical Education, 70(5), pp. 100.

138

DANH SÁCH CÁC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (T1)

Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tại thời điểm kết thúc (T2)

Phụ lục 3: Phiếu thu thập và vận chuyển mẫu của phòng khám ngoại trú

Phụ lục 4: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc

Phụ lục 5: Quy trình xét nghiệm đo tải lượng HIV

Phụ lục 6: Quy trình xét nghiệm định týp gen HIV kháng thuốc

Phụ lục 7: Tiêu chuẩn điều trị ARV và phác đồ điều trị theo quy định của Bộ Y tế

Phụ lục 8: Giai đoạn lâm sàng của hệ thống phân loại US-CDC.

Phụ lục 9: Giai đoạn lâm sàng theo WHO và danh sách các đột biến cần theo dõi theo khuyến cáo của WHO

Phụ lục 10: Cây phân loài các chủng virus từ mẫu bệnh nhi tham gia nghiên

cứu

Phụ lục 11: Bảng điểm các đột biến ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV phác

đồ bậc 1

Phụ lục 12: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu

139

Phụ lục 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Tại thời điểm bắt đầu (thời điểm bắt đầu điểu trị ARV)

Tên người thu thập: _____________________

Mã số bệnh nhi: _________________________

Ngày: __ _ tháng __ __năm __ __ d d m m y y Tên cơ sở điều trị: _________________

Thông tin tổng quát Ghi chú Giới

1 [ ] Nam 2 [ ] Nữ

Ngày tháng năm sinh

Hoặc Ngày ________ [ ] đoán [ ] không rõ Tháng________ [ ] đoán [ ] không rõ Năm _________[ ] đoán [ ] không rõ

____/_____/_______ (dd/mm/yyyy) [ ] Không rõ

Nơi cư ngụ

1 [ ] Nội thành Tp. HCM - Quận: ___________________ 2 [ ] Ngoại thành Tp.HCM – Ghi rõ __________________ 2 [ ] Tỉnh khác (ghi rõ) ____________

Yếu tố nguy cơ, nếu có

1[ ] Lây truyền mẹ-con 2[ ] Khác, ghi rõ............................................. 9 [ ] Không rõ

Dữ liệu PLTMC Thuốc sử dụng PLTMC cho mẹ

0 [ ] Không sử dụng 1 [ ] sdNVP Ngày: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 2 [ ] sdNVP + AZT/3TC Ngày: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 3 [ ] AZT 28 + sdNVP Ngày: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 4 [ ] HAART:…………… Ngày __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 5 [ ] Khác, ghi rõ __________________________________ 9 [ ] Không rõ Thời gian sử dụng PLTMC: ……….. ngày [ ] Không rõ

Thuốc sử dụng PLTMC cho con

0 [ ] Không sử dụng 1 [ ] sdNVP Ngày: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 2 [ ] sdNVP + AZT/3TC Ngày: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ 3 [ ] Khác, ghi rõ __________________________________ 9 [ ] Không rõ

Thời gian dùng: ______________ Thời gian dùng: ______________

Ngày khẳng định nhiễm HIV cho trẻ

Date: __ __/__ __/__ __ [ ] Không rõ

Kỹ thuật: Tìm kháng thể [ ] PCR[ ]

140

Thuốc ARV đã sử dụng cho trẻ ngoài chương PLTMC

1 [ ] Có 2 [ ] Không Loại dịch vụ : 1 [ ] Tự mua 2 [ ] Phòng khám tư 3 [ ] Khác, ghi rõ __________________________________ Thời gian dùng: từ___/____/_______ đến ____/____/______ Hoặc số tháng dùng: ______________________ Thuốc đã dùng: 1 [ ] d4T, liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg hoặc …………..mg/ngày 3 [ ] AZT , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg hoặc …………..mg/ngày

Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ] Dạng viên[ ] ,viên kết hợp[ ], sirop[ ]

____/_____/_______ (dd/mm/yyyy) 9 [ ] Không rõ

Giai đoạn____________ 9 [ ] Không rõ

Thông tin lâm sàng Ngày đăng ký khám tại phòng khám Giai đoạn lâm sàng - WHO Cân nặng

___________kg 9 [ ] Không rõ

Chiếu cao

Điều trị nhiễm trùng cơ hội tại thời điềm bắt đầu điều trị ARV

CD4

Thuốc điều trị ARV bắt đầu tại cơ sở

___________ cm 9 [ ] Không rõ 1 [ ] Có 2 [ ] Không Phác đồ OI__________________ Nếu có, 1[ ] PCP 2[ ] Nấm họng 3[ ] Lao: Đã chẩn đoán bằng X-quang[ ] , chưa X-quang[ ] 4[ ] LIP 5[ ] Viêm phổi vi trùng Ngày bắt đầu _____/_____/____ 6[ ] P. marneffei 7[ ] Khác, ghi rõ_____________________________ Số lượng ____________cells/mm3 hoặc ____________ % Giá trị của xét nghiệm ngay thởi điểm bắt đầu điều trị ARV Ngày ____/____/_____(dd/mm/yyyy) 9 [ ] Không rõ ________bản sao/ml Ngày:___/___/___ (dd/mm/yyyy) 9 [ ] Không rõ 1 [ ] d4T, liều:………….mg/kg hoặc …………..mg/ngày 2 [ ] 3TC, liều:………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 3 [ ] AZT , liều………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 4 [ ] ABC , liều………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 5 [ ] NVP , ………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 6 [ ] EFV , ………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 7 [ ] LPV/r , ………….mg/kg hoặc ………….mg/ngày 8 [ ] Khác:……… , liều……….mg/kg hoặc ……….mg/ngày 9 [ ] Khác:……… , liều……….mg/kg hoặc ……….mg/ngày Ngày: __ __/__ __/__ __ d d m m y y

Ngày đầu tiên cấp thuốc Ngày và giờ rút máu

Ngày: __ __/__ __/__ __ Giờ : ___ :____ d d m m y y

Tên nhân viên rút máu

___________

Phụ lục 2

141

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Tại thời điểm kết thúc

Tên người thu thập: _____________________

Mã số bệnh nhi: _________________________

Ngày: __ _ tháng __ __năm __ __ d d m m y y Tên cơ sở điều trị: _________________

Thông tin tổng quát Ghi chú Giới

1 [ ] Nam 2 [ ] Nữ

Ngày tháng năm sinh

____/_____/_______ (dd/mm/yyyy)

Ngày kết thúc

Tình trạng kết thúc

1 [ ] Duy trì phác đồ 1 2 [ ] Chuyển sang phác đổ bậc 2 3 [ ] Ngừng điều trị 4 [ ] Tử vong 5 [ ] Không theo dõi được 6 [ ] Chuyển đi

Sẽ được kiểm tra và xác minh bởi các chuyên gia hay giám sát viên khi xử lý số liệu

3 tháng: giai đoạn____________ 9 [ ] Không rõ

Thông tin lâm sàng (cho những BN tử vong, chuyển sang phác đồ bậc 2, không theo dõi được và duy trì phác đồ bấc 1) Giai đoạn lâm sàng theo WHO sau:

6 tháng: giai đoạn____________ 9 [ ] Không rõ

9 tháng: giai đoạn____________ 9 [ ] Không rõ

Lúc kết thúc: giai đoạn____________ 9 [ ] Không rõ

Cân nặng sau:

3 tháng: ___________kg 9 [ ] Không rõ

6 tháng: ___________kg 9 [ ] Không rõ

9 tháng: ___________kg 9 [ ] Không rõ

Lúc kết thúc: ___________kg 9 [ ] Không rõ

Chiếu cao ở lúc kết thúc

3 tháng: ___________cm 9 [ ] Không rõ

6 tháng: ___________cm 9 [ ] Không rõ

9 tháng: ___________cm 9 [ ] Không rõ

Điều trị OIs giữa lúc bắt đầu và kết thúc

Phác đồ OI__________________ Ngày bắt đầu _____/_____/____

CD4

Lúc kết thúc: ___________cm 9 [ ] Không rõ 1 [ ] Có 2 [ ] Không Nếu có, 1[ ] PCP, ngày chẩn đoán _____/_____/____ 2[ ] Nấm họng, ngày chẩn đoán _____/_____/____ 3[ ] Lao, ngày chẩn đoán bằng X-quang_____/_____/____ 4[ ] LIP, ngày chẩn đoán _____/_____/____ 5[ ] Viêm phổi vi trùng, ngày chẩn đoán_____/_____/____ 6[ ] P. marneffei, ngày chẩn đoán _____/_____/____ 7[ ] Khác, ghi rõ_____, ngày chẩn đoán _____/_____/____ Số lượng ________/mm3, __________%, ngày ____/____/_____ Số lượng ________/mm3, __________%, ngày ____/____/_____ Số lượng ________/mm3, __________%, ngày ____/____/_____ Số lượng ________/mm3, __________%, ngày ____/____/_____ 9 [ ] Không thực hiện

VL ở thời điểm kết thúc

Thuốc điều trị ARV bắt đầu tại cơ sở

Ngày đầu tiên cấp thuốc

Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ]

________bản sao/ml 9 [ ] Không rõ 1 [ ] d4T, liều:….mg/kg 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg 3 [ ] AZT , liều:….mg/kg 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg Ngày: __ __/__ __/__ __ d d m m y y

Thay đổi thuốc điều trị ARV giữa lúc bắt đầu và kết thúc

1 [ ] d4T, liều:….mg/kg 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg

Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ]

Ngày thay đổi: ____/____/_____ Lý do thay đổi;

142

1[ ] AE cấp 2[ ]AE kéo dài 3[ ]Lao 4[ ]Khác, ghi rõ__________________

Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ] Dạng viên[ ] , sirop[ ]

Thay đổi thuốc điều trị ARV giữa lúc bắt đầu và kết thúc

Ngày thay đổi: ____/____/_____ Lý do thay đổi; 1[ ] AE cấp 2[ ]AE kéo dài 3[ ]Lao 4[ ]Khác, ghi rõ__________________

Thay đổi thuốc điều trị ARV giữa lúc bắt đầu và kết thúc

Ngày thay đổi: ____/____/_____ Lý do thay đổi; 1[ ] AE cấp 2[ ]AE kéo dài 3[ ]Lao 4[ ]Khác, ghi rõ__________________

Thuốc điều trị ARV lúc kết thúc

Ngày chuyển sang phác đồ bậc 2 (nếu có): ____/____/_____

Thông tin tự khai về kém tuân thủ điều trị

3 [ ] AZT , liều:….mg/kg 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 1 [ ] d4T, liều:….mg/kg 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg 3 [ ] AZT , liều:….mg/kg 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 1 [ ] d4T, liều:….mg/kg 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg 3 [ ] AZT , liều:….mg/kg 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 1 [ ] d4T, liều:….mg/kg 2 [ ] 3TC, liều:…mg/kg 3 [ ] AZT , liều:….mg/kg 4 [ ] ABC , liều:….mg/kg 5 [ ] NVP , liều:….mg/kg 6 [ ] EFV , liều:….mg/kg 7 [ ] LPV/r , liều:….mg/kg 8 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 9 [ ] Khác:……… , liều:….mg/kg 1 [ ] Có 2 [ ] Không Nếu có,