BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN TÔN
ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành Vi sinh y học
Mã số: 62720115
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2017
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. TRƯƠNG THỊ XUÂN LIÊN
PGS. TS. CAO MINH NGA
Phản biện 1: GS. TS. PHÙNG ĐẮC CAM
Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương
Phản biện 2: PGS. TS. VŨ THỊ TƯỜNG VÂN
Bệnh viện Bạch Mai
Phản biện 3: PGS. TS. CAO NGỌC NGA
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
Vào hồi …….giờ…..ngày…..tháng…năm……
Có thể tìm luận án tại :
-Thư viện Quốc gia Việt Nam
-Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM
-Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Điều trị nhiễm HIV/AIDS bằng kháng retro vi rút (ARV)
làm giảm lượng vi rút trong máu, cải thiện tình trạng miễn dịch nên
làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, giúp kéo dài và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời làm giảm
nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng. Tuy nhiên, sự xuất hiện các
chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc là một trong những nguyên
nhân dẫn đến thất bại điều trị. Do đó, việc theo dõi, phát hiện các
chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang điều trị là vấn đề cần
thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về HIV kháng thuốc
và các yếu tố liên quan nhưng đối tượng chủ yếu là người lớn. Cho
đến nay chưa có những dữ liệu chính thức được công bố tại Việt
Nam về HIV kháng thuốc ở trẻ em, là đối tượng có những đặc điểm
về thể chất, sinh lý khác với người trưởng thành và có nhiều khả
năng đã phơi nhiễm ARV trước đó trong chương trình phòng lây
truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC).
Do đó, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu về đáp
ứng vi rút học và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi
HIV/AIDS được điều trị bằng ARV với mong muốn cung cấp những
thông tin khoa học cần thiết góp phần vào việc nâng cao hiệu quả
điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng
thuốc ARV và mô tả đặc điểm các đột biến này tại thời điểm bắt đầu
điều trị ARV phác đồ bậc 1.
2
2. Xác định tỷ lệ bệnh nhi có đáp ứng về vi rút học sau 12
tháng điều trị ARV.
3. Xác định tỷ lệ mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc
ARV và mô tả đặc điểm các đột biến này ở những bệnh nhi thất bại
điều trị về vi rút tại thời điểm 12 tháng sau điều trị.
4. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đột biến
kháng thuốc trên bệnh nhi đang điều trị bằng ARV. 2. Tính cấp thiết của đề tài:
Trẻ em nhiễm HIV là một trong những đối tượng được ưu
tiên điều trị sớm với ARV ở Việt Nam. Tuy nhiên, cho đến nay
những thông tin khoa học về đáp ứng vi rút học, tình hình đột biến
kháng thuốc và những yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện các
đột biến kháng thuốc ở trẻ em điều trị bằng ARV tại Việt Nam còn
rất ít, thiếu cập nhật. Do đó, các kết quả nghiên cứu của luận án cung
cấp những dữ liệu liên quan đến những vấn đề nêu trên, góp phần
vào việc hoạch định các chương trình can thiệp, phòng chống
HIV/AIDS, xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả cho đối tượng bệnh
nhi HIV/AIDS tại Việt Nam.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Luận án đã cung cấp các số liệu khoa học về đáp ứng vi rút
học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 và đột biến kháng thuốc
ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS tại thời điểm bắt đầu và sau 12 tháng
điều trị. Đây là những thông tin khoa học cần thiết để đánh giá về
hiệu quả điều trị bằng ARV trên bệnh nhi và các yếu tố có liên quan,
góp phần định hướng chiến lược Quốc gia về dự phòng HIV kháng
thuốc và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và dự phòng
HIV/AIDS tại Việt nam..
4. Bố cục luận án:
3
Luận án gồm 124 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài
liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả
nghiên cứu 38 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1
trang. Có 27 hình, 8 biểu đồ, 3 sơ đồ, 29 bảng và 146 tài liệu tham
khảo ( 24 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ HIV
HIV, tác nhân của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ở người (AIDS), là các vi rút có màng bọc, hình khối cầu, đường
kính 80 - 110 nm, có 2 sợi RNA chuỗi dương giống nhau, dài 7 -
11kb. Cấu trúc di truyền của HIV bao gồm 3 gen cấu trúc chính gồm
gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các cấu trúc bề mặt
của vi rút; gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein
cấu trúc và gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen mã hóa cho các
enzyme quan trọng của vi rút như enzyme sao chép ngược (reverse
transcriptase - RT), protease và integrase và là vị trí tác động của
các thuốc kháng retro vi rút.
1.2. CÁC THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT (ARV) VÀ CƠ
CHẾ KHÁNG THUỐC
Các loại thuốc ARV đang lưu hành tại Việt Nam được chia
thành 3 nhóm chính dựa vào cơ chế tác động:
Bảng 1.1. Các thuốc ARV và cơ chế tác dụng chính
Nhóm thuốc Cơ chế tác động
Nucleoside ức chế men sao chép Cạnh tranh với các nucleotide tự
ngược (Nucleoside Reverse nhiên gắn xen vào mạch DNA
Transcriptase Inhibitors - NRTIs) đang tổng hợp, ức chế RT kéo dài
chuỗi.
4
Nhóm thuốc Cơ chế tác động
Non-nucleoside ức chế men sao Gắn trực tiếp vào RT và ức chế
chép ngược (Non-nucleoside hoạt động của men.
Reverse Transcriptase Inhibitors
- NNRTIs)
Thuốc ức chế protease (Protease Ức chế protease tham gia trong
inhibitor - PIs) quá trình trưởng thành của vi rút.
Hiện tượng kháng thuốc
Kháng thuốc của HIV được xác định khi có sự hiện diện của
các chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc. Đây là những đột biến
trên các vùng gen mã hóa cho các phân tử là đích tác động của thuốc.
Dưới áp lực chọn lọc của ARV, các quần thể vi rút mang đột biến
kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế trong cơ thể người bệnh và dẫn
đến việc kháng thuốc.
Cơ chế kháng thuốc
a. Cơ chế kháng NRTIs: ngăn cản sự sát nhập của phân tử
thuốc hoặc loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp; quá
trình tổng hợp DNA vì thế vẫn được tiếp tục.
b. Cơ chế kháng NNRTIs: các đột biến tại điểm gắn của
NNRTIs trong vùng túi kỵ nước làm giảm ái lực của thuốc với RT,
dẫn đến mất hoạt tính kháng retrovi rút và thất bại điều trị
c. Cơ chế kháng PIs: các đột biến làm trung tâm hoạt động
của protease rộng ra, các thuốc PIs không thể bám vào nên không
ngăn cản được hoạt động của protease, việc phân cắt protein vẫn
được thực hiện để tạo vi rút mới.
1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC ARV CỦA HIV
1.3.1. Kháng thuốc trên bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị bằng
ARV
5
Tình hình chung trên thế giới và khu vực Đông Nam Á
Theo các nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kháng thuốc ARV, có từ
0% đến 8% và trung bình là 5,0%. Tỷ lệ có đột biến trên quần thể
này có xu hướng tăng theo thời gian nhất đối với các thuốc NRTIs và
NNRTIs; tỷ lệ kháng với PIs vẫn ở duy trì mức rất thấp (0% - 0,5%).
Tại Việt Nam
Các nghiên cứu HIV kháng thuốc trên người lớn nhiễm
HIV chưa điều trị bằng ARVghi nhận có 2,9% - 7,6% trường hợp
có đột biến HIV kháng thuốc. Các đột biến M41L, A62V,
T215S/D/E, M184V thường ghi nhận gây kháng thuốc nhóm
NRTIs, với nhóm NNRTIs các đột biến thường gặp là: K103N ,
E138A, V179D, V108I; đột biến kháng nhóm PIs là các đột biến:
L33F, M46I/L, L90M,…
1.3.2. Kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị bằng ARV
phác đồ bậc 1
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012,
sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1, tỷ lệ bệnh nhân mang vi
rút có đột biến kháng thuốc dao động từ 4,3 – 8,9% . Kết quả nghiên
cứu trên bệnh nhi ở Mozambique năm 2007 – 2008 cho thấy, tỷ lệ có
vi rút mang đột biến kháng thuốc là 10,3% sau 12 tháng. Tại Việt
Nam, kết quả bệnh nhân người lớn có vi rút mang đột biến kháng
thuốc dao động từ 2,9 – 7,4% sau 12 tháng điều trị. Đột biến ghi
nhận được chủ yếu cũng là kháng với các thuốc thuộc nhóm NRTIs
và NNRTIs; đột biến kháng PIs vẫn chưa ghi nhận hoặc tỷ lệ rất
thấp.
Trên bệnh nhân điều trị ARV, các đột biến thường gặp đối
với nhóm thuốc NRTIs (≥ 10%) là M184V, T215Y/F, K70R, D67N,
L210W, và K219Q. Đối với nhóm thuốc NNRTIs, các đột biến
6
thường gặp (≥ 10%) là K103N, Y181C, G190A đều là những đột
biến gây kháng cao (≥ 60 điểm) và kháng chéo cả nhóm NNRTIs.
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng
thuốc
Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị và làm xuất hiện
chủng HIV mang đột biến kháng thuốc được phân thành 4 nhóm: (1)
yếu tố liên quan đến HIV; (2) yếu tố về phác đồ điều trị bằng ARV
và tương tác thuốc; (3) yếu tố bệnh nhân; và (4) các yếu tố liên quan
đến chương trình chăm sóc - điều trị HIV/AIDS.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: bệnh nhi (≤15 tuổi) nhiễm
HIV/AIDS bắt đầu điều trị bằng thuốc ARV theo phác đồ bậc 1,
chưa điều trị ARV trước đó, không tham gia các nghiên cứu can
thiệp khác.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: từ tháng
11/2011 đến tháng 9/2014 tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh
và 2 phòng khám ngoại trú thuộc bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện
Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên
cùng quần thể bệnh nhi lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều trị
bằng ARV theo phác đồ bậc 1
- Cỡ mẫu: được thu thập theo phương pháp “chọn mẫu toàn bộ” đối
với các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn thu dung vào nghiên cứu.
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
- Khám, chọn bệnh
- Tham vấn tham gia nghiên cứu, lấy phiếu xác nhận đồng ý
7
- Lấy mẫu máu thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1:
- Theo dõi trong 12 ± 1 tháng theo quy định của Bộ Y tế
- Ghi nhận việc tuân thủ điều trị
- Lấy mẫu máu thời điểm 12 ± 1 tháng sau khi điều trị ARV phác
đồ bậc 1 hoặc ngay trước khi chuyển đổi sang phác đồ bậc 2.
- Mẫu máu tại 2 thời điểm trên được xét nghiệm tại phòng xét
nghiệm HIV/AIDS – Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh:
+ Định lượng HIV - RNA bằng kỹ thuật Real-time PCR
+ Giải trình tự vùng gen pol (dài 1800bps) với những mẫu có
nồng độ vi rút ≥ 3 log bản sao/ml bằng hệ thống
máyABI3130XL
+ Phát hiện và phân tích các đột biến kháng thuốc theo cơ sở dữ
liệu về HIV kháng thuốc của đại học Stanford
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dữ liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê
Stata 12 (Stata Coroparation, College Station, TX, USA).
Mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng
để tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng xuất hiện HIV mang
đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị và
12 tháng sau điều trị phác đồ bậc 1, tính toán tỉ số chênh (OR) và
khoảng tin cậy 95%. Mối tương quan có nghĩa thống kê khi p<0,05.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 11/2011 đến tháng 9/2014, chúng tôi đã thu dung
được 136 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu; sau 12
tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1, còn lại 121 bệnh nhi đã được
lấy mẫu lần 2 để phân tích.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
8
3.1.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
Trong số 136 bệnh nhi được đưa v ào nghiên cứu có 50,7% là
nam, tuổi trung vị là 47,5 tháng (IQR: 17,3 – 91,3), nhóm trẻ từ 18
tháng tuổi trở lên chiếm 73,6%; cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh
48,6%; có 129/136 (94,9%) trẻ được các bác sĩ lâm sàng ghi nhận bị
lây nhiễm HIV do lây truyền từ mẹ sang con; chỉ có 8,8% (12/136)
trẻ có tiếp cận ARV trong chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ
sang con bao gồm 5 trẻ được dùng ARV và mẹ cũng được dùng
ARV; 6 trẻ được dùng ARV nhưng mẹ không được dùng; và có 1 trẻ
không được dùng nhưng lại có mẹ được dùng ARV. Không có trẻ
nào thuộc nhóm nghiên cứu được ghi nhận có dùng ARV khác ngoài
chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
3.1.2. Giai đoạn lâm sàng, số lượng L T CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV
Số trẻ có giai đoạn lâm sàng muộn III – IV là 34,6%
(47/136). Có 33,8% (46/136) trẻ được ghi nhận có nhiễm trùng cơ
hội tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV, trong đó có đến 52,2%
(24/46) trường hợp mắc lao và phải điều trị lao tại thời điểm bắt đầu
điều trị.
Có 53,8% trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng với số
lượng tế bào lympho T CD4 dưới 15% lúc bắt đầu điều trị ARV.
3.1.3. Tải lượng vi rút tại thời điểm bắt đầu điều trị :
Tải lượng vi rút trung bình của nhóm bệnh nhi tham gia
nghiên cứu là 5,71 log bản sao/ml (3,3 – 8,5).Tất cả đều có tải lượng
HIV-1 ≥ 3 log bản sao/ml; trong đó có đến 81,6% trẻ có nồng độ vi
rút ≥ 5 log bản sao/ml.
3.1.4. Phác đồ ARV sử dụng bắt đầu điều trị
9
Phác đồ được dùng nhiều nhất (88,2%) là phác đồ gồm
2NRTIs + 1NNRTI; trong đó phác đồ gồm AZT/3TC/NVP và
AZT/3TC/EFV là 2 phác đồ chuẩn theo quy định của Bộ Ytế.
3.2. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC LÚC BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc và các đột biến ghi nhận
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhi mang đột biến kháng ARV tại thời điểm
bắt đầu điều trị (n=136)
Số bệnh nhi có vi rút Nhóm thuốc Tỷ lệ % mang đột biến
NRTI 2 1,5
NNRTI 1 0,7
PI 4 2,9
Tổng cộng 7 5,1
Bảng 3.8. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi
Đột biến ghi nhận Bệnh nhi Kháng Kháng (n=7) Kháng PIs NRTIs NNRTIs
DR-PED1-027 - - T74S
DR-PED1-060 T215A - -
DR-PED1-066 T215A - -
DR-PED2-022 - - K20I, T74S
DR-PED2-030 - N348I -
DR-PED2-039 - - K20I, T74S
DR-PED2-043 - - M46L
3.2.2. Đặc điểm các đột biến ghi nhận đ ược tại thời điểm bắt đầu
điều trị ARV phác đồ bậc 1:
• Đột biến T215A gây kháng thấp với AZT và d4T thuộc
10
nhóm NRTIs
• Đột biến N384I gây kháng thấp với NPV thuộc nhóm
NNRTIs, và có khả năng gây kháng EFV thuộc nhóm NNRTIs và
AZT, d4T thuộc nhóm NRTIs
• Đột biến T74S gây kháng thấp với NFV thuộc nhóm PIs; đột
biến M46L gây kháng thấp (15 điểm) với NFV, đồng thời có khả
năng gây kháng thấp ATV, FTV và LPV thuộc nhóm PIs; trong đó,
LPV là thuốc chủ yếu được sử dụng trong phác đồ bậc 2 tại Việt
Nam.
Trong số bệnh nhi có đột biến kháng thuốc chỉ có 1 trường
hợp (DR-PED2-030) cả mẹ và con có dùng ARV chương trình
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và đột biến ghi nhận được
trong trường hợp này là N348I
3.3. ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị bằng ARV
Bảng 3.11. Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị ARV tính trên
136 bệnh nhi thu dung vào nghiên cứu
Tình trạng bệnh nhi Số lượng (n) Tỷ lệ %
Duy trì phác đồ 1 121 89,0
Tử vong 7 5,1
Mất dấu (không theo dõi được) 8 5,9
Tổng cộng 136 100,0
Về mặt lâm sàng ghi nhận có chuyển biến tích cực khi có
đến 119/121 (98,3 %) trẻ có lâm sàng theo WHO giai đoạn I – II sau
12 tháng điều trị bằng ARVphác đồ bậc 1. Tuy nhiên, vẫn còn ghi
nhận 1 trường hợp lâm sàng giai đoạn III sau một năm điều trị bằng
ARV. Số lượng lympho T CD4 gia tăng đáng kể sau một năm điều
11
trị bằng ARV, chỉ còn 7,4% bệnh nhi có số lượng lympho T CD4
dưới 15%; trong khi lúc bắt đầu điều trị có đến 53,8% bệnh nhi có số
lượng lympho T CD4 dưới 15%.
Có 14 trường hợp ghi nhận có kém tuân thủ điều trị
3.3.2. Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công:
Kết quả xét nghiệm đo tải lượng vi rút trên 121 bệnh nhi còn
theo dõi được sau 12 tháng có chuyển biến rất tốt so với thời điểm
bắt đầu điều trị, có đến 106 (87 ,6%) trẻ đạt được ức chế vi rút với tải
lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml (<3 log bản sao/ml) và chỉ có 15
(12,4%) trường hợp có tải lượng ≥ 3 log bản sao/ml.
Biểu đồ 3.6. So sánh tải lượng HIV lúc bắt đầu điều trị và sau 12
tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1
Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công sau 12 tháng
điều trị bằng ARV (là tỷ lệ bệnh nhân có tải lượng HIV dưới 3 log
bản sao/ml sau 12 tháng điều trị bằng ARV trên tổng số bệnh nhân
tham gia nghiên cứu trừ đi số tử vong và chuyển đi ) là 82,2%
(106/129).
Tất cả 7 trường hợp có đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều
trị đều có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml
sau 12 tháng điều trị bằng ARV
12
3.3.3. Khả năng có HIV kháng thuốc:
Kết quả tỷ lệ bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc sau
một năm điều trị bằng ARV là 10,9%.
3.4. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV SAU MỘT NĂM ĐIỀU
TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ BẬC 1
3.4.1. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV và các đột biến ghi nhận
sau một năm điều trị.
Có 12/15 mẫu có tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml được giải
trình tự tìm đột biến kháng thuốc thành công, kết quả như sau:
Bảng 3.15. Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV
(n=129)
Số bệnh nhi mang đột biến Nhóm thuốc Tỷ lệ % kháng thuốc (n)
Chỉ kháng NRTIs 3 2,3
Cả 2 nhóm RTIs 6 4,7
PIs 0 0,0
Tổng cộng 9 7,0
Kháng NRTIs
Kháng NNRTIs
*Đột biến TAMs (Thymidine Analogue Mutations: Các đột biến đồng phân Thymidine)
Biểu đồ 3.7. Các đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị (n=9)
13
Bảng 3.17. Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi
có thất bại vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 (n=9)
Đột biến ghi nhận
Bệnh nhi Kháng Kháng Kháng NRTIs NNRTIs PIs
K101E, DR-PED1-005 M184V, T215F - G190A
T69N*, V75M, F77L*, DR-PED1-025 Y188L - F116Y*, Q151M
DR-PED1-031 T215N - -
DR-PED1-033 T215S - -
K103N, DR-PED1-035 M184V - H221Y*
DR-PED1-061 M184V K103N -
D67N, K70R, M184V, DR-PED2-003 G190A - K219Q*
- DR-PED2-015 V75S*, M184V Y181V
L74V, V75T, Y115F, - - DR-PED2-021 M184V
*Đột biến có khả năng gây kháng thấp, khi kết hợp với các đột biến
khác thì làm gia tăng mức độ kháng thuốc
3.4.2. Đặc điểm các đột biến ghi nhận sau 12 tháng điều trị ARV
phác đồ bậc 1:
Đối với nhóm NRTIs: hầu hết các đột biến ghi nhận được
đều gây kháng cao đối với một hoặc nhiều thuốc trong nhóm, một
trường hợp mang đồng thời phức hợp 3 TAMs và M184V gây kháng
14
với tất cả các thuốc trong nhóm; một trường hợp mang phức hợp đột
biến Q151M, F77L, F116Y gây kháng cao với ABC, AZT, d4T, ddI,
và kháng thấp với các thuốc còn lại thuộc nhóm NRTIs.
Đối với nhóm NNRTIs: các đột biến phát hiện được đều gây
kháng từ trung bình đến kháng cao với NVP và EFV là 2 thuốc được
dùng phổ biến tại Việt Nam hiện nay trong các phác đồ bậc 1
3.5. KHẢO SÁT MỘT SÔ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ
XUẤT HIỆN ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV
3.5.1. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại
thời điểm bắt đầu điều trị
Kết quả phân tích hồi quy logistic các yếu tố có thể liên quan
đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị
cho thấy các yếu tố dân số - xã hội như nơi cư trú, nhóm tuổi bắt đầu
điều trị, giới, yếu tố tiếp xúc ARV trước khi bắt đầu điều trị (chương
trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con), tình trạng lâm sàng, số
lượng lympho T CD4 và tải lượng vi rút trong máu đều không có
liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu
điều trị (p>0,05)
3.5.2. Yếu tố liên quan đến đột biến kháng thuốc ARV sau một
năm điều trị
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy có mối liên quan giữa tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị và sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1; tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị cao hơn 1 log bản sao/ml sẽ làm tăng khả năng xuất hiện đột biến kháng thuốc gấp 5 lần
(p=0,025) so với bệnh nhi có tải lượng HIV ở mức thấp hơn .
15
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV TRÊN BỆNH NHI TẠI
THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ BẬC 1
4.1.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy 73,6% trẻ bắt đầu điều trị khi
đã trên 18 tháng, trong đó 39% trên 5 tuổi. Kết quả này tương tự
nghiên cứu tại Malawi và Mozambique. Điều này phản ánh tình
trạng kết nối chưa tốt giữa cơ sở sản khoa và cơ sở điều trị. Do đó,
cần tăng cường hơn nữa sự kết nối giữa chương trình phòng lây
truyền HIV từ mẹ sang con với chương trình chăm sóc – điều trị cho
trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV. Hầu hết bệnh nhi (94,9%) trong
nghiên cứu này đươc ghi nhận nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ.
Trong số trẻ nhiễm HIV thu dung vào nghiên cứu, tỷ lệ mẹ
và/hoặc con được uống ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang
con ở mức rất thấp chỉ 8,8%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu trên trẻ em
ở Mozambique năm 2008 là 10,9%. Tỷ lệ thấp này còn có thể do hai
đơn vị tham gia lấy mẫu là tuyến điều trị lớn tại khu vực phía Nam
nên tập trung những trường hợp đã có triệu chứng mới đến khám (do
đã không hoặc ít quan tâm đến tình trạng nhiễm của cả mẹ và con).
Tải lượng vi rút trung bình ghi nhận trong nghiên cứu này là
5,71 log bản sao/ml tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV. Kết quả
này cũng tương tự kết quả trong nghiên cứu của Đỗ Thị Nhàn trên
đối tượng người lớn tại Việt Nam.
Tỷ lệ cao trẻ có tải lượng HIV trong máu cao, tình trạng
miễn dịch kém, lâm sàng giai đoạn III – IV với các nhiễm trùng cơ
hội – đặc biệt là lao là những chỉ điểm của việc tiếp cận dịch vụ y tế
muộn. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu tạ i
16
Mozambique, Mali, Uganda. Tiếp cận điều trị muộn cũng là vấn đề
chung của bệnh nhân tại Việt Nam khi trên đối tượng người lớn cũng
có đến 56,1% bắt đầu điều trị với giai đoạn lâm sàng WHO III – IV và 91,2% có số lượng tế bào lympho TCD4 dưới 250/mm 3. 4.1.2. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV lúc bắt đầu điều trị
Tình hình kháng thuốc ARV chung ở trẻ em tại thời điểm bắt
đầu điều trị là 5,1%, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên
thế giới trên người trưởng thành như khảo sát của Tổ chức Y tế thế
giới năm 2008 ở Châu Á, Châu Phi và tại Việt Nam hay nghiên cứu
tại Mozambique trên nhóm trẻ em.
Tỷ lệ trẻ có đột biến kháng thuốc đối với từng nhóm thuốc
lần lượt là 1,5%, 0,7% và 2,9% đối với nhóm thuốc NRTIs, NNRTIs,
và PIs đều ở cấp độ thấp (dưới 5%). Trong nghiên cứu ở người lớn
tại Việt Nam tỷ lệ này là 1,2 - 3,7%, 2,3 - 2,5% và 0 - 1,6%. Kết quả
này thấp hơn so với kết quả trên trẻ em trong nghiên cứu tại
Mozambique và Nam Phi. Tỷ lệ kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu
điều trị thấp ở Việt Nam có thể vì chương trình mở rộng tiếp cận
điều trị bằng ARV ra cộng đồng mới được triển khai từ năm 2006.
4.1.3. Đặc điểm các đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi tại
thời điểm bắt đầu điều trị
Các đột biến liên quan đến kháng thuốc ARV ghi nhận trong
nghiên cứu này tại thời điềm bắt đầu điều trị bao gồm T215 A,
N348I, M46L, T74S đều chỉ gây kháng thấp. Kết quả này cũng
tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu khác trên trẻ em như
nghiên cứu đa trung tâm tại Châu Mỹ La tinh. Không có đột biến
TAMs nào được phát hiện trong quần thể nghiên cứu. Kết quả này
phù hợp với đặc điểm của quần thể nghiên cứu ở giai đoạn trước
17
điều trị vì các đột biến TAMs thường xuất hiện muộn, sau khi điều
trị ARV một thời gian.
Đột biến N348I là đột biến gây kháng thấp với NVP, có tiềm
năng kháng với EFV, đồng thời kháng chéo cả với AZT và D4T
thuộc nhóm NRTI, sự xuất hiện đột biến này thường là sau khi bệnh
nhân có tiếp cận với ARV và đột biến này có ảnh hưởng đến đáp ứng
điều trị với các phác đồ có NVP và AZT. Đột biến này được phát
hiện trên một bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi đã được tham
gia chương trình PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON
và cả mẹ và con đều được cho dùng NVP, kết quả này phù hợp với
tiền sử dùng thuốc ARV trên bệnh nhi này.
Đột biến kháng nhóm thuốc PIs ghi nhận được trong nghiên
cứu này là M46L và T74S gây kháng thấp với Nelfinavir (NFV).
Tuy nhiên, NFV hiện không còn được dùng ở nhiều nước, trong đó
có Việt Nam. Trong các nghiên cứu có sử dụng LPV/r trong phác đồ
bậc 1, chưa thấy có bất cứ đột biến chính nào xuất hiện cho tới nay.
Chỉ có một vài trường hợp kháng LPV được thông báo. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các báo cáo này.
4.2. ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ
BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1
4.2.1. Tình trạng sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1
Sau một năm điều trị, có 89 % bệnh nhi vẫn được tiếp tục
duy trì phác đồ bậc 1; tỷ lệ này ở nhóm đối tượng người trưởng
thành trong nghiên cứu của Đỗ Thị Nhàn là 82,8%. Số bệnh nhi vẫn
duy trì phác đồ bậc một sau 1 năm điều trị bằng ARV cao hơn so với
mức khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy việc điều trị cho
bệnh nhi ở hai bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 Thành phố Hồ Chí Minh
được tổ chức và quản lý tốt.
18
Về mặt lâm sàng, nghiên cứu ghi nhận có đến 98,3% bệnh
nhi đạt giai đoạn lâm sàng I – II sau 12 tháng điều trị phác đồ bậc 1,
tỷ lệ này ở người lớn tại Việt Nam là 71,4%. Sau 1 năm điều trị, chỉ
còn 7,4% bệnh nhi có số lượng tế bào lympho T CD4 dưới 15%. Kết
quả ở nhóm đối tượng người trưởng thành trong nghiên cứu của
ĐTN là chỉ còn 6,6% bệnh nhân có số lượng lympho T CD4 dưới 100/mm3. Kết quả này phản ảnh tình hình điều trị, theo dõi điều trị và đáp ứng điều trị trên bệnh nhi Việt Nam là khá tốt với tỷ lệ cao
vẫn duy trì phác đồ bậc 1 và có những chuyển biến rất tích cực về
lâm sàng và số lượng tế bào lympho T CD4.
4.2.2. Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công
Kết quả tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công (có tải
lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml) sau một năm điều trị là 82,2% ,
vượt ngưỡng mong đợi của WHO (70%). ở Việt Nam, trong nghiên
cứu trên người lớn là 84,8%; trong nghiên cứu thiết kế tương tự tại
Mozambique trên đối tượng trẻ em năm 2008 thì tỷ lệ dự phòng HIV
kháng thuốc thành công chỉ đạt 77%. Kết quả này phù hợp với việc
thực hành dự phòng HIV kháng thuốc của chương trình điều trị bằng
ARV tại Việt Nam. Tất cả các bệnh nhân (đối với trẻ em là cha/mẹ
hoặc người giám hộ) trước khi vào điều trị bằng ARV đều được tập
huấn về phác đồ điều trị và sự cần thiết của tuân thủ điều trị. Tư vấn
tuân thủ điều trị được kiểm tra và nhắc nhở mỗi lần bệnh nhân đến
tái khám và lĩnh thuốc.
4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 10,9% bệnh nhi có khả
năng có HIV kháng thuốc. Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên
cứu trên người lớn ở Việt Nam là 12,3%
19
4.3. ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV SAU MỘT NĂM ĐIỀU
TRỊ
4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhi có đột biến kháng thuốc ARV sau 12 tháng
điều trị phác đồ bậc 1
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có HIV kháng
thuốc sau 12 tháng điều trị phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn của Bộ Y
tế là 7,0%, kết quả này hơi cao hơn so với một số nghiên cứu trên
người lớn nhưng lại thấp hơn kết quả nghiên cứu khác trên bệnh nhi.
Kết quả nghiên cứu trên người lớn thì tỷ lệ này là 2,9 – 6,0% nhưng
trên nhóm đối tượng bệnh nhi tại Mozambique kết quả là 10,3%.
Một trong những lý giải về tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ em có thể
là do trẻ em dễ bị tình trạng nôn ói sau dùng thuốc hơn, làm cho
nồng độ thuốc trong máu không đạt yêu cầu nên khả năng xuất hiện
kháng thuốc cao hơn so với người lớn. Đây là điều cần lưu ý trong
thực hành chăm sóc – điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS. Ngoài
ra, có thể do ở thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV, bệnh nhi đã
mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc nhưng với tỷ lệ thấp (dưới
10 - 20%) và bị lấn át bởi các chủng hoang dại; khi điều trị, dưới áp
lực chọn lọc do có sự hiện diện của ARV, các chủng HIV kháng
thuốc dần dần chiếm ưu thế và được phát hiện ở thời điểm 12 tháng
sau điều trị.
Có 6/9 bệnh nhi có đột biến HIV kháng thuốc với đồng thời
cả nhóm NNRTIs và nhóm NRTIs (Bảng 3.15). Các đột biến này
được dự báo là có mức kháng trung bình đến cao với 1 đến cả 3
thuốc ARV trong phác đồ mà bệnh nhân đang điều trị.; trong đó có
một trường hợp kháng cả 3 thứ thuốc, đồng thời tình trạng miễn dịch
cũng giảm và lâm sàng không chuyển biến đáng kể. Tuy nhiên, tất cả
bệnh nhi này vẫn chưa được đánh giá có thất bại điều trị với phác đồ
20
bậc 1 để chuyển đổi sang phác đồ phù hợp. Điều này cho t hấy tầm
quan trọng của việc thực hiện xét nghiệm đo tải lượng HIV định kỳ
để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân, nhằm phát hiện sớm thất
bại điều trị với phác đồ bậc 1 để chuyển đổi sang phác đồ phù hợp
tránh tích lũy thêm đột biến kháng thuốc mới.
4.3.2. Đặc điểm đột biến kháng thu ốc sau một năm điều trị
Đối với nhóm thuốc NRTIs: nghiên cứu đã ghi nhận một số
đột biến chính như D67N, K70R, L74V, V75M, V75T, Y115F,
Q151M, M184V, T215F, T215S, T215N. Trong số này đột biến
M184V được ghi nhận trên 6 trường hợp. Đột biến V75M gây kháng
cao với d4T và kháng trung bình với ddI. Q151M là một đột biến
gây kháng chéo với tất cả các thuốc thuộc nhóm NRTI, trong đó gây
kháng cao với AZT, d4T, ddI và ABC. Sự xuất hiện của Q151M
thường kết hợp với sự biểu hiện của hai trong số 4 đột biến khác như
A62V, V75I, F77L, và F116Y. Trong nghiên cứu cũng đã ghi nhận
một bệnh nhi (PED1-025) mang phức hợp đột biến này (Q151M,
F77L và F116Y). Ngoài ra còn có sự xuất hiện của 4 trong số 6 đột
biến TAMs gây kháng chéo trong nhóm thuốc này là D67N, K70R,
T215F, K219Q, trong đó ghi nhận 1 trường hợp (PED2 -003) xuất
hiện tổ hợp 3 TAMs (D67N, K70R và K219Q).
Trong số 9 bệnh nhi mang đột biến kháng thuốc, nghiên cứu
của chúng tôi ghi nhận đến 66,7% (6/9) có đột biến M184V, tỷ lệ
này cao hơn so với kết quả nghiên cứu ở người lớn Việt Nam là
38,5%, cũng như trong báo cáo của WHO là 58,7%. Đột biến này
gây kháng cao với 3TC nên cần lưu ý khi theo dõi bệnh nhân điều trị.
Các đột biến gây kháng cao và kháng chéo cũng đã được
phát hiện qua nghiên cứu này như phức hợp đột biến Q151M, F77L
và F116FY, hay tổ hợp 3 TAMs (D67N, K70R, K219Q) là những
21
dạng đột biến gây đa kháng với hầu hết các thuốc nhóm NRTIs. Điều
này sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ bậc 2 đang sử dụng
tại Việt Nam hiện tại (gồm 2 thuốc nhóm NRTIs và 1 thuốc nhóm
PIs). Tuy nhiên, tỷ lệ này còn rất thấp (mỗi dạng đột biến trên chỉ
phát hiện trên 1 bệnh nhi (0,8%) và nghiên cứu cũng chưa phát hiện
được trường hợp nào mang đột biến K65R là đột biến gây kháng cao
với TDF, thuốc thuộc nhóm NRTIs thường được dùng thay thế trong
phác đồ bậc 2, trong khi báo cáo của WHO, tỷ lệ mang đột biến này
sau 12 tháng điều trị lên đến 10,4% và trong một nghiên cứu khác
trên trẻ em Châu Phi thì tỷ lệ mang đột biến K65R là 1,8% sau 12
tháng điều trị phác đồ có d4T.
Nghiên cứu ghi nhận 6/9 trường hợp mang chủng vi rút có
các đột biến kháng với cả hai nhóm thuốc NRTIs và NNRTIs; các
đột biến này có thể gây kháng mức độ cao và kháng chéo nhiều
thuốc trong các phác đồ bậc 1 đang sử dụng tại Việt Nam. Đây là
nguyên nhân sẽ dẫn đến thất bại điều trị và xuất hiện đột biến kháng
thuốc mới.
Đối với nhóm thuốc NNRTIs: nghiên cứu đã ghi nhận 5
trong số 9 đột biến kháng chính với nhóm NNRTIs bao gồm K101E,
K103N, Y181V, Y188L và G190A. Các đột biến này gây đa kháng
với tất cả các thuốc nhóm NNRTIs.
Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTIs trong nghiên cứu
của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác
trên nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm NNRTIs trong phác đồ.
Đối với nhóm thuốc PIs: Không tìm thấy đột biến chính nào
kháng với các thuốc PIs. Kết quả này phù hợp với quần thể nghiên
cứu và thực tế sử dụng thuốc tại Việt Nam do PIs chưa được sử dụng
nhiều trong phác đồ bậc 1 và đa số bệnh nhi (93%) của nghiên cứu
22
này không dùng thuốc nhóm PIs. Kết quả này cũng phù hợp với các
ghi nhận khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/15 bệnh nhi (chiếm 5%
trên tổng số bệnh nhi còn theo dõi được sau 12 tháng) có thất bại
điều trị về mặt vi rút học (tải lượng HIV ≥ 3 log bản sao/ml) sau 12
tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 nhưng không ghi nhận có đột
biến HIV kháng thuốc hoặc không giải trình tự được. Kết quả này
cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới trung ương, Campuchia, Mehico, Cộng hoà Congo. Nguyên nhân
của tình trạng này có thể một số yếu tố được cho là có ảnh hưởng
đến việc ức chế hoàn toàn sự nhân lên của vi rút, như việc kém tuân
thủ, những yếu tố liên quan đến dược động học của thuốc như
chuyển hoá, hấp thu, tương tác thuốc, chỉ số lympho T C D4 trước
điều trị thấp, tải lượng vi rút trước điều trị cao, . . . hay hiện tượng
“blip” (tăng tải lượng vi rút thoáng qua ở mức không cao và sau đó
về lại dưới ngưỡng); do đó những bệnh nhi này cần được theo dõi
tiếp và kiểm tra lại sau đó để xác định có thất bại điều trị thật sự hay
không. Ngoài ra, do phương pháp giải trình tự gen hiện nay chỉ phát
hiện được đột biến kháng thuốc nếu nó chiếm khoảng 10 - 20% quần
thể vi rút. Do đó nếu chủng kháng thuốc của HIV chỉ biểu hiện dưới
dạng các quần thể nhỏ có thể không phát hiện được nhưng có khả
năng tái xuất hiện sau khi dùng lại loại thuốc đã bị kháng .
4.4. KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ
XUẤT HIỆN ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC ARV
4.4.1. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại
thời điểm bắt đầu điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận sự liên quan
giữa các yếu tố như tuổi bắt đầu điều trị, tiền sử dùng ARV , tình
23
trạng lâm sàng - miễn dịch lúc bắt đầu điều trị, nồng độ vi rút/máu
hay bệnh sử đang điều trị lao, nhiễm trùng cơ hội lúc bắt đầu điều trị
với sự xuất hiện của HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị.
Có thể là do số trường hợp phát hiện đột biến gây kháng thuốc tại
thời điểm bắt đầu điều trị thấp, chỉ có 7 trường hợp.
4.4.2. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đ ột biến kháng thuốc sau
12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy, tải lượng HIV
của bệnh nhi lúc đầu điều trị cứ cao hơn mỗi 1 log bản sao/ml thì
nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc tăng gấp 5 lần (OR5,0; KTC
95%: 1,2 – 20,9 lần; p=0,025) so với bệnh nhi có tải lượng HIV mức
thấp hơn. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu trên người lớn
tại Việt Nam v à t h e o báo cáo của WHO.
KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ở thời
điểm bắt đầu điều trị là 5,1%; trong đó, 1,5% kháng thuốc nhóm
NRTIs; 0,7% kháng thuốc nhóm NNRTIs và 2,9% kháng thuốc
nhóm PIs (NFV).
2. Tỷ lệ bệnh nhi đạt dự phòng kháng thuốc thành công sau 12 tháng
điều trị bằng ARV là 82,2%, vượt ngưỡng mong đợi của WHO là
trên 70%; tỷ lệ bệnh nhi có khả năng có HIV kháng thuốc sau 12
tháng điều trị bằng ARV là 10,9%.
3. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc sau một
năm điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1 là 7,0%; trong đó, đã ghi nhận
được những đột biến có liên quan đến kháng chéo nhiều thuốc
NRTIs cùng lúc như các đột biến TAMs, hay phức hợp đột biến
Q151M, F77L và F116Y.
24
4. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện chủng HIV có đột biến kháng
thuốc trên đối tượng bệnh nhi: tải lượng HIV lúc bắt đầu điều trị cao
hơn 1 log bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc tăng
gấp 5 lần sau một năm điều trị bằng ARV so với bệnh nhi có tải
lượng HIV mức thấp hơn.
KIẾN NGHỊ
1. Cần có các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường khả năng tiếp
cận chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con của phụ nữ
mang thai và sự liên kết giữa chương trình phòng lây truyền HIV từ
mẹ sang con với chương trình chăm sóc – điều trị cho trẻ em sinh ra
từ mẹ nhiễm HIV nhằm giảm tỷ lệ lây truyền mẹ sang con và trẻ sinh
ra được tiếp cận chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ngay sau
khi phát hiện nhiễm.
2. Tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc sau 12
tháng điều trị vẫn ở mức thấp. Tuy nhiên, đã ghi nhận được những
đột biến có liên quan đến kháng chéo nhiều thuốc cùng lúc đối với
các thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam. Do đó, cần tiếp tục triển
khai thực hiện những nghiên cứu và giám sát tình trạng kháng thuốc
trên quần thể lớn hơn và trên diện rộng hơn để có thể cập nhật thông
tin về tình hình kháng thuốc kịp thời cho hướng dẫn Quốc gia về
điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
3. Tải lượng vi rút tại thời điểm bắt đầu điều trị cao là yếu tố liên
quan đến việc xuất hiện HIV có đột biến kháng thuốc, do đó cần có
những biện pháp tăng cường hơn nữa việc theo dõi bệnh nhi điều trị
bằng xét nghiệm tải lượng HIV để phát hiện sớm các trường hợp thất
bại điều trị và chuyển đổi phác đồ phù hợp.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
ĐÃ CÔNG BỐ
1. Trần Tôn và Trương Thị Xuân Liên (2015), “Đặc điểm sinh học và
tình hình kháng thuốc ARV ở trẻ em nhiễm HIV ở thời điểm bắt
đầu trị tại hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 Thành phố Hồ Chí
Minh”, Tạp chí Y học Dự phòng, số 5 (165), tr. 180 - 186.
2. Trần Tôn và Trương Thị Xuân Liên (2015), “Virologic response and
drug resistance among HIV/AIDS pediatric patients under first
line anti-retroviral therapy for 12 months at two Children
Hospitals no. 1 and no. 2 in Ho Chi Minh City, Vietnam”,
Vietnam Journal of Infectious Diseases (VJID), pp. 60 - 63.
