Đứt gân tứ đầu đùi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối: Phải chăng là tàn phế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐỨT GÂN TỨ ĐẦU ĐÙI TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN<br /> GIAI ĐOẠN CUỐI: PHẢI CHĂNG LÀ TÀN PHẾ?<br /> Huỳnh Minh Thành*, Đỗ Phước Hùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tổn thương đứt gân tứ đầu đùi không thường gặp trên lâm sàng. Tuy nhiên bệnh lí này<br /> có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ ở các bệnh nhân suy thận mạn, gout, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo<br /> đường, viêm khớp dạng thấp, cường tuyến cận giáp thứ phát. Thách thức cho việc điều trị là tình trạng chất<br /> lượng gân đứt kém, co rút gân. Chính vì vậy, phẫu thuật sớm và lựa chọn phương pháp khâu gân giữ vai<br /> trò hết sức quan trọng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả ban đầu sự phục hồi chức năng sau phẫu thuật 4 tháng và 6 tháng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca. Tác giả báo cáo 2 trường hợp điều trị phẫu thuật<br /> đứt gân tứ đầu đùi bằng phương pháp khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương bánh chè. Cả 2 trường hợp<br /> đều đạt yêu cầu điều trị về phục hồi giải phẫu và chức năng sau thời gian theo dõi tương ứng 4 và 6 tháng.<br /> Kết quả: Cả hai bệnh nhân dần lấy lại sức mạnh và tầm vận động khớp gối sau theo dõi 4 tháng, tự đi lại<br /> không cần hỗ trợ. Siêu âm sau 4-6 tháng cho thấy gân liên tục với cực trên xương bánh chè.<br /> Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy đây là phương pháp lựa chọn đầu tay cho các trường hợp đứt gân tứ<br /> đầu đến sớm ở các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.<br /> Từ khóa: đứt gân tứ đầu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, kĩ thuật khâu xuyên xương<br /> ABSTRACT<br /> QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE:<br /> IS IT DISABLE?<br /> Huynh Minh Thanh, Do Phuoc Hung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 144-148<br /> Background: Quadriceps tendon rupture is an unusual injury, but may be encountered in patients with<br /> various chronic diseases. However, it may also occur after minor trauma in patients with chronic renal failure,<br /> gout, systemic lupus erythematosus, diabetes, rheumatoid arthritis, or secondary hyperparathyroidism... The<br /> challenge for treatment is poor quality and retraction of proximal end of tendon. Therefore, it is very important to<br /> indicated early surgery and select the method of tendon suture.<br /> Objectives: Evaluate the functional recovery postoperative 4 months and 6 months<br /> Method and materials: A bone tunnel technique with a nonabsorbable suture is selected method for this<br /> condition. This article presents the surgical treatment results of 2 cases quadriceps tendon rupture apply bone<br /> tunnel technique.<br /> Results: The outcomes of treatment were good in anatomy recontruction and functional improvement after 4<br /> and 6 months respectively in both cases.<br /> Conclusion: Initial results indicate that bone tunnel technique is a effective way and a first choice method on<br /> treatment of acute quadriceps tendon rupture in patient with the end stage kidney disease.<br /> Key words: thigh quadriceps tendon rupture, end stage kidney disease, bone tunnel technique<br /> <br /> *Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Minh Thành, ĐT: 0905091286, Email: wedthanh@gmail.com.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 144<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ chày, không trật hay bán trật khớp gối. Có mảnh<br /> xương nhỏ di lệch xa nghi từ cực trên bánh chè,<br /> Đứt gân tứ đầu là tình trạng không thường<br /> chỉ số Insall Salvati (chiều dài xương bánh chè:<br /> gặp. Có thể xảy ra sau một chấn thướng nặng<br /> chiều dài gân bánh chè) = 1,1. Hình ảnh MRI<br /> như tai nạn giao thông ở người dưới 40 tuổi. Tuy<br /> khớp gối trái ghi nhận đứt hoàn toàn gân cơ tứ<br /> nhiên bệnh lí này thường xảy ra trên các bệnh<br /> đầu đùi vị trí bám vào cực trên xương bánh chè,<br /> nhân có bệnh toàn thân như: suy thận mạn, viêm<br /> tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm sinh hóa với kết<br /> khớp dạng thấp, gout, cường tuyến cận giáp,<br /> quả: BUN 63mg/dl, Cre 11,81mg/dl, GFR<br /> lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường hay các<br /> 4,48ml/min/1,73m2, Na+ 130mmol/L, K+<br /> bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài…(5,7).<br /> 4,6mmol/L.<br /> Nguyên nhân gây đứt gân chưa được hiểu<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày nhập<br /> rõ ràng. Một số tác giả cho rằng đây là do sự<br /> viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc mạc mỗi<br /> giảm tuần hoàn tại chỗ, rối loạn chuyển hóa<br /> ngày. Kết quả phẫu thuật bệnh nhân bị đứt bong<br /> collagen, chấn thương gân vi thể lặp đi lặp lại,<br /> chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực trên xương<br /> yếu và giảm tính đàn hồi của gân do tình trạng<br /> bánh chè trái, phần gân co rút ít, có mô xơ bền<br /> lắng động canxi. Hầu hết các tác giả đồng ý kiến<br /> mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt không tốt dễ<br /> về sự hấp thụ xương nơi bám gân gây ra do<br /> rách phải cắt lọc thêm một đoạn 0,5cm trước khi<br /> cường tuyến cận giáp thứ phát(1,2,6).<br /> khâu đính gân vào cực trên xương bánh chè<br /> Đứt gân tứ đầu trên bệnh nhân bệnh thận bằng chỉ không tan (Fiber Wire) qua 4 đường<br /> mạn giai đoạn cuối đã được báo cáo trong y văn hầm xuyên xương bánh chè. Mũi khâu gân dùng<br /> thế giới tuy nhiên tất cả đều là báo cáo ca(3,4,9). là mũi khâu Kessler. Sau phẫu thuật bệnh nhân<br /> Hiện tại trong nước chưa có báo cáo nào ghi mang nẹp vải đùi bàn chân. Kết quả sau phẫu<br /> nhận về tình trạng đứt gân bệnh lí này. thuật bệnh nhân lành thương tốt, chỉ số Insall<br /> Mục tiêu nghiên cứu Salvati = 0,9. Bệnh nhân được tập vật lí trị liệu<br /> Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp đứt gân tứ theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi<br /> đầu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gối thụ động ngay sau mổ, chống chân khi mang<br /> được điều trị tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình nẹp bảo vệ sau mổ 1 tuần, chưa cho gấp gối đến<br /> bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2018. Qua đó đưa 6 tuần và duỗi gối chủ động tăng dần sau mổ 6<br /> ra một số nhận xét ban đầu về tình trạng đứt gân tuần. Kết quả sau theo dõi 4 tháng bệnh nhân tự<br /> bệnh lí này. đi lại không cần hỗ trợ. Vận động gấp duỗi khớp<br /> KẾT QUẢ gối trái hết tầm, không đau, có thể đi chậm lên<br /> cầu thang. Siêu âm tại thời điểm 6 tháng thấy<br /> Trường hợp lâm sàng 1<br /> hình ảnh gân tứ đầu bên trái liên tục với cực trên<br /> Bệnh nhân nam, 48 tuổi nhập viện vì sưng xương bánh chè. Bệnh nhân sinh hoạt bình<br /> đau gối trái sau trượt té trong nhà đập nhẹ gối thường và hài lòng với kết quả điều trị (Hình 1).<br /> xuống nền nhà ngày hôm qua. Khám gối trái<br /> Trường hợp lâm sàng 2<br /> sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau<br /> chói ngay cực trên xương bánh chè, sờ có khe Bệnh nhân nữ, 58 tuổi nhập viện vì sưng đau<br /> trũng giữa cực trên xương bánh chè và gân cơ tứ gối phải sau trượt té trong nhà đập nhẹ gối<br /> đầu. Bệnh nhân gấp gối được chủ động nhưng xuống bậc thềm 5 ngày trước. Khám gối phải<br /> đau, không thể duỗi gối. Bệnh nhân có tiền căn sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau<br /> suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thẩm chói ngay cực trên xương bánh chè, sờ có khe<br /> phân phúc mạc mỗi ngày trong 13 năm liên tục trũng giữa cực trên xương bánh chè và gân cơ tứ<br /> đến nay. Kết quả chụp X quang khớp gối trái đầu. Bệnh nhân gấp gối được chủ động đau ít,<br /> không thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm không thể duỗi gối. Bệnh nhân có tiền căn tăng<br /> <br /> <br /> 145 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn giai kém dễ rách phải cắt lọc thêm một đoạn 1,5 cm<br /> đoạn cuối đang điều trị thẩm phân phúc mạc trước khi khâu đính gân vào cực trên xương<br /> mỗi ngày trong 8 năm liên tục đến nay. bánh chè bằng chỉ Fiber Wire qua 4 đường hầm<br /> Kết quả chụp X quang khớp gối phải không xuyên xương bánh chè. Mũi khâu gân dùng là<br /> thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm chày, mũi khâu Kessler. Sau phẫu thuật bệnh nhân<br /> không trật hay bán trật khớp gối. Xương bánh mang nẹp vải đùi bàn chân. Kết quả sau phẫu<br /> chè phải xuống thấp so với mặt khớp, chỉ số thuật bệnh nhân lành thương tốt, chỉ số Insall<br /> Insall Salvati = 1. MRI khớp gối phải có hình ảnh Salvati = 0,85. Bệnh nhân được tập vật lí trị liệu<br /> đứt hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi đầu gân co rút, theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi<br /> tràn dịch khớp gối, phù tủy xương mâm chày, gối thụ động ngay sau mổ, chóng chân khi mang<br /> bánh chè. Xét nghiệm sinh hóa với kết quả: nẹp bảo vệ sau mổ 1 tuần, chưa cho gấp gối đến<br /> Đường huyết 202mg/dl, BUN 49mg/dl, Cre 6 tuần và duỗi gối chủ động tăng dần cũng bắt<br /> 11,82mg/dl, GFR 3,13ml/min/1,73m2, Na+ đầu sau mổ 6 tuần. Kết quả sau theo dõi 4 tháng<br /> 135mmol/L, K+ 3,7mmol/L. bệnh nhân tự đi lại không cần hỗ trợ. Vận động<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật sau 15 ngày duỗi gối phải hết tầm, gấp gối còn hạn chế 10 độ,<br /> nhập viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc không đau, tuy nhiên sinh hoạt bình thường, có<br /> mạc mỗi ngày. Kết quả phẫu thuật bệnh nhân bị thể đi chậm lên cầu thang. Siêu âm tại thời điểm<br /> đứt bong chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực trên 4 tháng thấy hình ảnh gân tứ đầu bên phải liên<br /> xương bánh chè phải, phần gân co rút 2cm, có tục với cực trên xương bánh chè. Bệnh nhân hài<br /> mô xơ bền mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt lòng với kết quả điều trị (Hình 2).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Trường hợp lâm sàng 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Trường hợp lâm sàng 2<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 146<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN lượng gân cũng được kiểm định là không tốt. Cả<br /> 2 trường hợp đều cần cắt lọc thêm một đoạn gân<br /> Trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn<br /> trước khi khâu đính. Với trường hợp thứ 2, đoạn<br /> cuối đang lọc thận, tình trạng khiếm khuyết<br /> gân cần phải cắt lọc nhiều hơn trường hợp 1 có<br /> chuyển hóa collagen và rối loạn lắng động<br /> lẽ là do có đái tháo đường kèm theo và thời gian<br /> canxi hiện diện. Chất lượng gân kém trên các<br /> được phẫu thuật cũng lâu hơn trường hợp 1 (15<br /> bệnh nhân này là không tránh khỏi do<br /> ngày so với 7 ngày). Tuy nhiên do thời gian<br /> collagen bị thay thế bằng elastin trong quá<br /> phẫu thuật không quá trễ nên cả 2 trường hợp<br /> trình chuyển hóa acidosis theo thời gian.<br /> đều có thể khâu đính thành công mà không gây<br /> Chính vì vậy nhiều tác giả cho rằng suy thận<br /> quá căng và bệnh nhân có thể duy trì chế độ tập<br /> mạn là yếu tố nguy cơ của tình trạng đứt gân<br /> sau mổ.<br /> bệnh lí trong đó có gân tứ đầu đùi(1,2,5).<br /> Khâu đính gân tứ đầu bằng đường hầm<br /> Sau chấn thương đứt gân tứ đầu, bệnh nhân<br /> xuyên xương như lựa chọn đầu tiên cho các<br /> thường đau và mất chức năng khớp gối. Thăm<br /> trường hợp đứt gân tứ đầu(8). Gần đây một số<br /> khám lâm sàng thấy gối sưng, khe trũng ngay<br /> tác giả so sánh kĩ thuật khâu xuyên xương với<br /> trên xương bánh chè, không thể duỗi gối chủ<br /> khâu bằng neo khâu dùng trong nội soi. Tuy<br /> động. X quang khớp gối cho thấy xương bánh<br /> nhiên, trong các báo cáo trước đó phương<br /> chè hơi xuống thấp, vùng gân canxi hóa tại gân<br /> pháp chỉ áp dụng cho bệnh nhân chấn thương<br /> tứ đầu. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít tốn<br /> đơn thuần không có nghiên cứu riêng cho<br /> kém, cho thấy hình ảnh mất liên tục gân tuy<br /> bệnh nhân có bệnh lý gân. Vẫn chưa có sự<br /> nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu còn phụ thuộc vào<br /> đồng thuận rõ ràng cho thấy sự khác biệt có ý<br /> kinh nghiệm người thực hiện. Hình ảnh MRI<br /> nghĩa. Đồng thời, việc đóng neo để khâu vào<br /> khớp gối ở thì T2 cho thấy hình ảnh mất liên tục<br /> xương trong tình trạng xương có thể chất<br /> gân tứ đầu và hình ảnh dịch thoát khỏi khớp<br /> lượng không tốt vẫn chưa được kiểm định độ<br /> nằm dưới da ngay tại vị trí gân mất liên tục.<br /> vững chắc. Với 2 bệnh nhân trong báo cáo này,<br /> Ngoài ra MRI còn cho biết chất lượng gân tứ<br /> việc khâu chỉ qua đường hầm xuyên xương<br /> đầu, các tổn thương sụn khớp dây chằng khác<br /> cho thấy không có ảnh hưởng nào sau mổ như<br /> nếu có kèm theo.<br /> đau vị trí buộc chỉ ngoại trừ đường mổ dài<br /> Các trường hợp đứt gân tứ đầu thường được hơn do phải bọc lộ xương bánh chè. So với<br /> điều trị phẫu thuật khâu cố định gân vào cực<br /> khâu bằng chỉ neo thì chi phí khâu xuyên<br /> trên xương bánh chè. Phẫu thuật kinh điển cho xương là ít đáng kể. Hơn nữa, trên các bệnh<br /> các trường hợp đến sớm là khâu xuyên xương nhân có bệnh lí thận mạn, chất lượng gân<br /> qua đường hầm xương bánh chè bằng chỉ không xương không tốt thì việc lựa chọn khâu xuyên<br /> tan. Đối với các trường hợp đến muộn hay do xương sẽ cho khả năng duy trì và vững chắc<br /> không được chẩn đoán sớm thường cần phải hơn là khâu bằng neo vào phần xương cực<br /> dùng kĩ thuật tạo hình, xoay chuyển gân để tái trên bánh chè. Chính vì vậy có thể nói lựa chọn<br /> tạo hệ thống duỗi bởi vì gân đứt thường co rút khâu xuyên xương trong các trường hợp này<br /> xa khỏi vị trí cực trên xương bánh chè. là lựa chọn phù hợp.<br /> Hai bệnh nhân trong báo cáo có thời gian Kết quả đánh giá X quang sau mổ cho thấy<br /> suy thận và đã lọc thận kéo dài. Bệnh nhân trong hệ thống duỗi gối đã được phục hồi cụ thể là so<br /> ca thứ 2, ngoài suy thận còn mắc đái tháo đường với trước mổ chỉ số Insall Salvati sau mổ giảm<br /> trước đó. Có lẽ cũng chính yếu tố chất lượng gân đi. Cụ thể là trước mổ cả 2 trường hợp đều có<br /> kém mà chỉ sau một chấn thương nhẹ khớp gối xương bánh chè xuống thấp. Nguyên nhân là do<br /> đã gây đứt gân tứ đầu. Trong mổ tình trạng chất mất sự liên tục hệ thống duỗi của gân tứ đầu.<br /> <br /> <br /> <br /> 147 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Điều này cải thiện sau mổ khi xương bánh chè nội khoa kèm theo. Chẩn đoán đứt gân tứ đầu<br /> đã được gân đính vào và được kéo lên cao hơn. không khó nhưng nếu chậm trễ điều trị sẽ khó<br /> Kết quả phục hồi gân còn cho thấy qua siêu âm phục hồi và cải thiện chức năng hệ thống duỗi.<br /> khi tái khám cho thấy liên tục gân và xương. Trên các bệnh nhân có bệnh lí bệnh thận mạn,<br /> Phẫu thuật khâu gân trên 2 bệnh nhân có phương pháp khâu gân qua đường hầm xuyên<br /> bệnh lí về chất lượng gân nên thời gian bất động xương bánh chè cho thấy vẫn là lựa chọn đầu<br /> và phục hồi tầm vận động sau mổ có phần kéo tay và đạt kết quả phục hồi chức năng tốt.<br /> dài (6 tuần). Tuy nhiên kết quả chức năng cả 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trường hợp đều đạt sự hài lòng, hết đau, bệnh 1. Basic-Jukic N, Juric I, Racki S, Kes P (2009). “Spontaneous<br /> nhân có thể trở lại vận động hàng ngày khá sớm. tendon ruptures in patients with end-stage renal disease”.<br /> Kidney Blood Press Res, 32: 32-36.<br /> Hiện tại sau 4 tháng theo dõi tập vật lí trị liệu, 2. Bhole R, Flynn JC, Marbury TC (1985). “Quadriceps tendon<br /> bệnh nhân trường hợp 2 vẫn chưa gấp gối hết ruptures in uremia”. Clin Orthop Relat Res,195: 200-206.<br /> tầm có thể do chất lượng gân kém hơn do nhiều 3. Hassani ZA, Boufettal M, Mahfoud M, Elyaacoubi M (2014).<br /> “Neglected rupture of the quadriceps tendon in a patient with<br /> bệnh nội khoa hơn. Đồng thời bệnh nhân này đã chronic renal failure (case report and review of the<br /> được cắt lọc gân nhiều hơn nên khoảng mất gân literature)”. Pan African medical journal, 18: 55-64.<br /> 4. Kim BS, Kim YW, Song EK, Seon JK, et al (2012).<br /> lớn hơn do đó thời gian phục hồi hoàn toàn có<br /> “Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in a<br /> thể kéo dài hơn. patient with chronic renal failure” Knee surgery & related<br /> Hiện tại trong nước chưa có báo cáo nào về research, 24(1): 56 - 59.<br /> 5. Matokovic D, Matijasevic B, Petric P, Crnkovic T, Skorvaga S<br /> bệnh lí này. Trong khi đó y văn thế giới ghi nhận (2010). “A case report of spontaneous concurrent bilateral<br /> các trường hợp đứt gân từ đầu trên bệnh nhân rupture of the quadriceps tendons in a patient with chronic<br /> renal failure”. Ther Apher Dial, 14: 104 - 107.<br /> suy thận mạn cũng khá ít gặp. Một số các báo<br /> 6. Ribbans WJ, Angus PD (1989). “Simultaneous bilateral<br /> cáo các trường hợp đứt cả 2 gân tứ đầu sau chấn rupture of the quadriceps tendon”. Br J Clin Pract, 43:122-125.<br /> thương (3,4,5,6,7,8, 9). Đa phần các báo cào đều là 7. Shah MK (2002). “Simultaneous bilateral quadriceps tendon<br /> rupture in renal patients”. Clin Nephrol, 58(2): 118 - 121.<br /> báo cáo ca và kết quả điều trị bằng phương pháp 8. Vigneswaran N, Lee K, Yegappan M (2007). “Spontaneous<br /> khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương bilateral quadriceps tendon rupture”. Singapore Med J, 48:1051-<br /> cũng cho kết quả rất tốt. Cần có nghiên cứu tiếp 1054.<br /> 9. Wani NA (2011). “Bilateral quadriceps tendon rupture as the<br /> theo với phương pháp đánh giá dài hạn để có presenting manifestation of chronic kidney disease”. Indian<br /> thể đưa ra kết luận về hiệu quả điều trị cũng journal of nephrology,vol. 21,1: 48-51.<br /> <br /> như mô tả tốt hơn về tình trạng này.<br /> Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> KẾT LUẬN Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> Đứt gân tứ đầu là tình trạng không thường Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> gặp. Tần suất cao trên các bệnh nhân có bệnh lí<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 148<br />