Giá trị thang điểm alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM ALVARADO VÀ SIÊU ÂM<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM<br /> Phạm Thị Minh Rạng*, Phạm Lê An**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Tiêu chuẩn vàng để<br /> chẩn đoán là giải phẫu bệnh nhưng không thể có trước phẫu thuật. Việc chẩn đoán sớm và chính xác vẫn còn là<br /> một thách thức lớn đối với các nhà ngoại khoa, đặc biệt đối tượng bệnh nhân là trẻ em.<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị thang điểm Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, tiền cứu.<br /> Kết quả: Trong 595 trẻ có triệu chứng đau bụng cấp nghi VRT đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên<br /> cứu. Có 395 (66, 4%) trẻ được mổ cấp cứu cắt ruột thừa và 200 (33,6%) không mổ. Có 497 trường hợp<br /> được làm siêu âm. Trung bình điểm số ALVARADO tăng dần và phân nhóm Alvarado 7-9 cao hơn hẳn ở<br /> nhóm có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như đề kháng thành bụng, phản ứng dội, co cứng thành bụng, siêu âm<br /> nghĩ đến VRT, chỉ định phẫu thuật, VRT có biến chứng trên phẫu thuật và trên GPB so với các nhóm còn<br /> lại. Điểm số Alvarado có khả năng phân cách tốt nhóm có và không có chỉ định phẫu thuật. Trẻ được phẫu<br /> thuật thì kết quả phẫu thuật VRT có biến chứng như VPM, abcès RT, VRT mủ thuộc nhóm Alvarado 7-9<br /> cao hơn kết quả phẫu thuật VRT cấp, tương tự vậy với kết quả giải phẫu bệnh. Ngoài ra, nhóm có kết quả<br /> GPB ruột thừa bình thường thuộc nhóm Alvarado 1-4 cao hơn nhóm có kết quả GPB VRT các thể có ý<br /> nghĩa thống kê. Điểm Alvarado càng cao tỉ lệ mổ trắng càng giảm. Khi tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu,<br /> lập bảng diện tích dưới đường cong ROC chúng tôi thấy điểm cắt là 7 điểm, OR điểm số Alvarado trên 7 là<br /> 48,01 (11,73–196,31), OR điểm số Alvarado trên 7 hiệu chỉnh 3,35 (1,53 - 7,3). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá<br /> trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác với mốc 7 điểm theo thứ tự là 68,7%, 87,5%, 89%,<br /> 65,4%, 62,1% và tỉ lệ mổ trắng là 10,6%. Thử nghiệm siêu âm bụng chẩn đoán VRT cấp trẻ em có độ nhạy<br /> là 52, 8%, độ đặc hiệu là 71, 8%, giá trị tiên đoán dương là 94, 6%, giá trị tiên đoán âm là 14% và độ<br /> chính xác là 54, 7%, OR của siêu âm bụng 8, 4 (4,9-14,28), OR hiệu chỉnh LR của siêu âm bụng 6, 41 (1,<br /> 17 – 3, 52). Tỷ lệ chẩn đoán dương khi có Alvarado trên 7 và siêu âm nghi VRT phù hợp kết quả GPB VRT<br /> 94,9%.<br /> Kết luận: Điểm số Alvarado rất có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Siêu âm có giá<br /> trị hỗ trợ chẩn đoán. Khi kết hợp 2 yếu tố điểm số Alvarado và siêu âm bụng sẽ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán<br /> dương lên 94,9%.<br /> Từ khóa: Thang điểm Alvarado trong viêm ruột thừa, siêu âm trong viêm ruột thừa.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT THE VALIDITY AND ACCURACY OF ALVARADO SCORING SYSTEM AND THE<br /> INCORPORATION WITH ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF APPENDICITIS<br /> Pham Thi Minh Rang, Pham Le An<br /> * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 96 - 101<br /> Acute appendicitis is one of common surgical problems in emergencies. Diagnosis of appendicitis is<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Trung tâm Bác sĩ Gia Đình- Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Phạm Thị Minh Rạng ĐT: 0907476727<br /> Email: minhrangpham@yahoo,com,vn<br /> <br /> 96<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> confirmed by gold standard test in histopathology after surgery. Early and exact diagnosis which cases are<br /> appendicitis is still challenge to surgeons, especially patients are children.<br /> Objective: To determine the validity and the accuracy of Alvarado scoring system and incorporating<br /> ultrasound in diagnosis of acute appendicitis.<br /> Design: Prospective study and description of cases.<br /> Results: Total 595 patients were included in the study, which included 395 (66.4%) children operated, 200<br /> (33.6%) children discharged and 497 children were examined by ultrasound. Scores are high in groups of having<br /> signs and symptoms related to appendicitis such as rebound tenderness, abdominal distention, appendicitis on<br /> ultrasound, decision of operation, complicated appendicitis on both surgery and histopathology. Percentage of<br /> Alvarado score of 7-9 is high obviously in above groups, Alvarado score can classified patients into 2 groups<br /> which should or should not be operated, In cases of operation. Alvarado score is higher in peritonitis, abscess and<br /> complicated cases than in uncomplicated case. The results are similar to those in histopathology. Alvarado score is<br /> higher, the operation with normal appendix is lower. The cut-off point of Alvarado score is 7, OR of Alvarado<br /> score more than 7 is 48.01 (11.73–196.31), OR of corrected Alvarado score more than 7 is. The sensitivity,<br /> specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy and negative appendicectomy rate in<br /> order is 68.7%, 87.5%, 89%, 65.4%, 62.1% and 10,6%. The results with appendicitis on ultrasound is 37,2%<br /> and uninflammation of appendices is 62,8%. Compare to the result on surgery, positive ultrasound in group of<br /> acute appendicitis is 32.7%, 50.6% in group of appendicitis with pus, 57.2% in group of peritonitis and 75% in<br /> abscess group. In group of uninflammation, positive results are 10.8% (pseudo positive value is 10,8%). With<br /> positive result on ultrasound, negative appendicectomy rate is 5.4%, with negative result, it is 14%. The<br /> sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of ultrasound in order is<br /> 52.8%, 71.8%, 94.6%, 14% and 54.7%, OR is 8.4 (4.9–14.28), corrected OR is 6.41 (1.17–3.52). The proportion<br /> of diagnostic appendicitis in pathology with the incorporation between Alvarado more than 7 and suspected<br /> appendicitis in ultrasound is 94.9%.<br /> Conclusion: This scoring system is useful, easy, simple and cheap complimentary aid for supporting the<br /> diagnosis of acute appendicitis in children especially for junior surgeons. Ultrasonology is valued, too. Combining<br /> two these tools in diagnosis is much better. We should use Alvarado score and ultrasound routinely for all<br /> children presenting to the examinating room with pain in right lower quadrant of abdomen suspected<br /> appendicitis.<br /> Keywords: Appendicitis, Alvarado scoring system in appendicitis, Ultrasound in appendicitis<br /> nghiên cứu khác thực hiện cả trẻ em và người<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> lớn. Bảng điểm Alvarado phát triển ở các nước<br /> Một phần ba trường hợp đau bụng cấp ở trẻ<br /> phương Tây. Nghiên cứu này nhằm xác định giá<br /> em là viêm ruột thừa, đó là một trong những<br /> trị của thang điểm Alvarado như thế nào ở trẻ<br /> cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Chẩn<br /> em Việt Nam trong chẩn đoán viêm ruột thừa<br /> đoán chính xác VRT được cải thiện qua việc áp<br /> cấp.<br /> dụng một số xét nghiệm như bạch cầu, CRP<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> trong máu, CT, MRI, siêu âm bụng và thang<br /> 1. Xác định giá trị thang điểm Alvarado trong<br /> điểm. Hệ thống điểm giúp chẩn đoán chính xác<br /> chẩn đoán VRT cấp trẻ em: điểm cắt, độ<br /> hơn bệnh lý viêm ruột thừa và bảng điểm<br /> nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán, OR tỉ lệ<br /> Alvarado đã được chấp nhận trong thực hành<br /> mổ đúng viêm ruột thừa trên lâm sàng và có<br /> ngoại khoa ở người lớn. Ở trẻ em, một số nghiên<br /> đối chiếu giải phẫu bệnh.<br /> cứu cho thấy thang điểm Alvarado có thể có ích<br /> nhưng làm trên số lượng bệnh nhi nhỏ, các<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 2. Xác định giá trị siêu âm bụng trong chẩn<br /> <br /> 97<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> đoán VRT cấp trẻ em: độ nhạy, độ đặc hiệu,<br /> giá trị tiên đoán, OR, tỉ lệ mổ đúng viêm<br /> ruột thừa trên lâm sàng và có đối chiếu GPB.<br /> 3. Xác định tỉ lệ chẩn đoán đúng VRT khi phối<br /> hợp thang điểm Alvarado và siêu âm trong<br /> chẩn đoán viêm ruột thừa.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Các trường hợp đau bụng cấp nghi ngờ<br /> viêm ruột thừa ở trẻ em ≤ 15 tuổi điều trị tại<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến<br /> tháng 5/2011.<br /> Cỡ mẫu<br /> Toàn bộ trường hợp đau bụng cấp nghi<br /> ngờ viêm ruột thừa trong khoảng thời gian<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> Tiêu chí đưa vào<br /> Trẻ nhỏ hơn 15 tuổi có đau bụng cấp nghi<br /> ngờ viêm ruột thừa, nhập viện Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011.<br /> Tiêu chí loại ra<br /> Có khối u vùng hố chậu phải hoặc ổ bụng.<br /> Các bệnh lý phẫu thuật khác nhưng có cắt luôn<br /> ruột thừa. Các bệnh khác cũng đau hố chậu phải<br /> được biết trước đó như sỏi bàng quang, niệu<br /> quản, viêm tai vòi, u nang buồng trứng… Đau<br /> hố chậu phải do chấn thương, do thoát vị, Chậm<br /> phát triển tâm thần. Không đồng ý mổ. Không<br /> có chẩn đoán mô học cuối cùng. Bệnh hệ thống,<br /> bệnh thoái hóa, Siêu âm được thực hiện trước đó<br /> vì lý do khác.<br /> <br /> Công cụ thu thập và cách thức tiến hành<br /> Chọn tất cả trẻ nhỏ hơn 15 tuổi bị đau<br /> bụng cấp nghi ngờ viêm ruột thừa đến khám<br /> tại phòng khám Ngoại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh của ruột thừa là tiêu<br /> chuẩn vàng.<br /> <br /> 98<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm<br /> Epi-info 3,1 và SPSS 11,0 for win. Với biến số rời<br /> chọn phép kiểm Phi tham số, với biến số liên tục<br /> chọn phép kiểm Anova, Đường cong ROC được<br /> phân tích để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá<br /> trị tiên đoán, giá trị cut-off (điểm cắt) và độ<br /> chính xác tối ưu được xác định bằng diện tích<br /> dưới đường cong ROC của bảng điểm và các giá<br /> trị cận lâm sàng, Sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê khi giá trị p ≤ 0, 05.<br /> Độ tin cậy của bảng điểm Alvarado và siêu<br /> âm được đánh giá bằng tỉ lệ mổ trắng, giá trị<br /> tiên đoán dương, độ chính xác, giá trị tiên đoán<br /> âm, độ nhạy, độ đặc hiệu, OR và OR hiệu chỉnh<br /> có đối chiếu giải phẫu bệnh.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Có 595 trẻ có triệu chứng đau bụng cấp nghi<br /> VRT. Trong đó có 395 (66,4%) trẻ được mổ cấp<br /> cứu cắt ruột thừa và 200 (33,6%) trẻ theo dõi và<br /> không mổ. Có 385 trẻ nam (64,7%) và 210 trẻ nữ<br /> (35,3%). Tuổi trung bình của nam là 95,99 tháng<br /> và nữ là 97,68 tháng. Tuổi trung bình cho cả 2<br /> giới trong nhóm nghiên cứu là 96,59 tháng (8<br /> tuổi), chủ yếu ở nội thành (65%), kế đến là tỉnh<br /> (24%), ngoại thành (11%). Bệnh nhân thường<br /> đến sớm trong vòng 24 giờ đầu (72%). Đến sau<br /> ngày thứ 2 cũng khá nhiều (28%), trong đó đến<br /> sau 48 giờ hơn phân nửa. Chủ yếu đau ở hố<br /> chậu phải (86%), kế đến là đau khắp bụng (8%).<br /> Triệu chứng thường gặp nhất là vừa ói và sốt<br /> (37,5%), 98,7% có đau hố chậu phải, 82,5%<br /> không có phản ứng dội, 96,8% không có bụng<br /> kém di động. Đề kháng thành bụng 67,2%. Vẻ<br /> mặt nhiễm khuẩn, chiếm 10,4% và 98% trẻ vào<br /> viện không phát hiện có dấu hiệu co cứng thành<br /> bụng. Trẻ đau bụng có 33,8% sử dụng thuốc<br /> trước khi nhập viện và 16,0% trẻ đau bụng có<br /> dùng thuốc hạ sốt trước nhập viện. Có siêu âm<br /> chẩn đoán ngay khi nhập viện 83,5%. Siêu âm<br /> không nghĩ VRT 62,8%, 46% thuộc phân nhóm<br /> điểm Alvarado từ 7-9.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giá trị thang điểm alvarado<br /> Bảng 1: Phân bố trung bình điểm số Alvarado với kết quả phù hợp giải phẫu bệnh<br /> Phân bố trung bình điểm số Alvarado với kết quả<br /> phẫu thuật có hay không phù hợp với giải phẫu bệnh<br /> Phẫu thuật có phù hợp GPB<br /> ĐIỂM SỐ ALVARADO<br /> <br /> Phẫu thuật không phù hợp<br /> GPB<br /> <br /> Trung bình điểm số Alvarado trong nhóm<br /> kết quả có phù hợp giải phẫu bệnh cao hơn<br /> nhóm không phù hợp giải phẫu bệnh có ý nghĩa<br /> <br /> Số lượng<br /> 355<br /> 240<br /> <br /> Trung bình ± Độ lệch chuẩn<br /> khoảng tin cậy 95%<br /> 6,9634 ± 1,33035<br /> (6,8245 - 7,1022)<br /> 4,5625 ± 1,63265<br /> (4,3549 - 4,7701)<br /> <br /> ANOVA F<br /> TEST<br /> 387,359<br /> P < 0,001<br /> <br /> thống kê Anova F test P