Luận án Tiến sĩ Y học: Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUỐC VIỆT GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG GAN

CỦA ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN

TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUỐC VIỆT GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG GAN

CỦA ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN

TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN

NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên

cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được

công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Đặng Quốc Việt

MỤC LỤC

Trang

i LỜI CAM ĐOAN

ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

iv DANH MỤC CÁC BẢNG

vi DANH MỤC CÁC HÌNH

vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1 Đại cương về Indocyanine green ................................................................ 3

1.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan ...................................................... 6

1.3 Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan ...................................... 9

1.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và chức năng gan ................................. 11

1.5 Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn ..................... 17

1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan ................................................ 18

1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan ................................................................................................................... 23

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 28

2.4 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 28

2.5 Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 29

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 32

2.7 Quy trình nghiên cứu................................................................................. 38

2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu .............................................. 38

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 41

Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 43

3.1 Đặc điểm dân số mẫu ................................................................................ 43

3.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak ..................................................................................... 51

3.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan .................................................................. 52

3.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ..................................................................................... 62

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 74

4.1 Đặc điểm dân số mẫu ................................................................................ 74

4.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak ..................................................................................... 82

4.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan .................................................................. 84

4.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ........................................................................ 89

4.5 Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 95

KẾT LUẬN .................................................................................................... 97

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AASLD

American Association for the Study of Liver Disease

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

ALPPS

Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy

Phẫu thuật kết hợp tách đôi nhu mô gan và thắt tĩnh mạch cửa cho cắt gan hai thì

APASL

Asia Pacific Association for the Study of Liver

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương

Bệnh nhân

eICG-R15

Giá trị ước lượng ICG-R15

HPT

Hạ phân thùy

ICG

Indocyanine green

ICG-PDR

Indocyanine green - Plasma disappearance rate

Tỉ lệ thải trừ ICG trong một phút đầu

ICG-R15

Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút

Indocyanine green - Retention rate at 15 minutes

International Normalized Ratio

INR

ISGLS

International Study Group of Liver Surgery

Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới

MELD

The Model for End-stage Liver Disease

PHLF

Posthepatectomy liver failure

Suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Prothrombin time

Thời gian prothrombin

Portal vein embolization

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa

PVE

Quadrant 1

Tứ phân vị thứ 25

Quadrant 2

Tứ phân vị thứ 50 (Trung vị)

Quadrant 3

Tứ phân vị thứ 75

Remnant liver volume

Thể tích gan bảo tồn

RLV

Standard liver volume

Thể tích gan chuẩn

SLV

Tắc mạch hóa chất

TACE

Transcatheter arterial chemoembolization

iii

TLV

Total liver volume

Thể tích gan toàn bộ

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Tumor volume

Thể tích khối u

UTTBG

Ung thư tế bào gan

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm Child-Pugh ............................................................................. 9

Bảng 1.2. Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak ........................................ 11

Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS ............. 20

Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả................... 22

Bảng 3.1. Tình trạng viêm gan của các bệnh nhân ................................................... 43

Bảng 3.2. Các xét nghiệm chức năng gan trong thang điểm Child-Pugh................. 44

Bảng 3.3. Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh ........................................... 44

Bảng 3.4. Độ thanh lọc ICG ..................................................................................... 44

Bảng 3.5. Can thiệp TACE trước phẫu thuật cắt gan ............................................... 45

Bảng 3.6. Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan ................................................ 45

Bảng 3.7. Loại phẫu thuật cắt gan ............................................................................ 45

Bảng 3.8. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ........................................................... 47

Bảng 3.9. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan ................................................... 48

Bảng 3.10. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ........................................... 48

Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn ............ 49

Bảng 3.12. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn ...... 49

Bảng 3.13. Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh ........................................................ 49

Bảng 3.14. Mức độ xơ gan theo thang điểm số Ishak .............................................. 50

Bảng 3.15. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu thuật

cắt gan ....................................................................................................................... 57

Bảng 3.16. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan ............................................................................................................................. 58

Bảng 3.17. Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt

gan ............................................................................................................................. 59

Bảng 3.18. Liên quan giữa các xét nghiệm thành phần của thang điểm Child-Pugh

và suy gan sau phẫu thuật cắt gan ............................................................................. 59

Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan ........ 56

Bảng 3.20. Các mô hình ước tính điểm số Ishak ...................................................... 60

Bảng 3.21. Các tham số được ước tính từ mô hình đa biến rút gọn ......................... 61

Bảng 3.22. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

................................................................................................................................... 63

Bảng 3.23. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn ....................................................................................................................... 64

Bảng 3.24. Thể tích gan bảo tồn trong nhóm cắt gan lớn ......................................... 65

Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

lớn .............................................................................................................................. 65

Bảng 3.26. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và mức độ suy gan ........................ 66

Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ...... 67

Bảng 3.28. Thể tích gan bảo tồn ở nhóm RLV/SLV < 40% .................................... 68

Bảng 3.29. Độ thanh lọc ICG ở nhóm RLV/SLV < 40% ......................................... 68

Bảng 3.30. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% ........ 68

Bảng 3.31. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% .. 69

Bảng 3.32. So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm RLV/SLV

trên và dưới 40% ....................................................................................................... 69

Bảng 3.33. So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan

và không suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40% ................................................. 70

Bảng 3.34. Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ....... 71

Bảng 3.35. Các tham số ước tính nguy cơ suy gan từ mô hình đa biến rút gọn ....... 72

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các mức độ suy gan với các tác giả khác ............................. 80

Bảng 4.2. So sánh hiệu quả của các mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn ....................................................................................................................... 94

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green ................................................... 3

Hình 1.2. Máy đo độ thanh lọc ICG bằng phương pháp LiMON .............................. 6

Hình 1.3. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính .............. 17

Hình 1.4. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ ............................ 17

Hình 2.1. Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2 ...... 32

Hình 2.2. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG ................................................................ 33

Hình 2.3. Cách xác định ranh giới gan trái khi đánh giá thể tích gan ...................... 34

Hình 2.4. Gan trái trước (24/03/2020) và sau PVE (09/04/2020) ............................ 35

Hình 2.5. Gan trái trước (21/03/2019) và sau ALPPS thì một (09/04/2019) ........... 35

Hình 2.6. Tổn thương gan 0/6 theo Ishak ................................................................. 36

Hình 2.7. Tổn thương gan 1/6 theo Ishak ................................................................. 36

Hình 2.8. Tổn thương gan 2/6 theo Ishak ................................................................. 36

Hình 2.9. Tổn thương gan 3/6 theo Ishak ................................................................. 37

Hình 2.10. Tổn thương gan 4/6 theo Ishak ............................................................... 37

Hình 2.11. Tổn thương gan 5/6 theo Ishak ............................................................... 37

Hình 2.12. Tổn thương gan 6/6 theo Ishak ............................................................... 38

vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kết hợp giữa lâm sàng, nồng độ

bilirubin máu và ICG-R15 ........................................................................................ 16

Sơ đồ 3.1. Nomogram ước tính điểm số Ishak từ các thông số trong mô hình đa biến

rút gọn ....................................................................................................................... 62

Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các thông

số của mô hình đa biến rút gọn ................................................................................. 73

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa ICG-R15 và số lượng tiểu cầu ................................. 14

Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa giới tính và điểm số Ishak ........................................... 51

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa tuổi và điểm số Ishak ............................................... 51

Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa ICG-R15 trước phẫu thuật và điểm số Ishak ........... 52

Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa điểm Child-Pugh và điểm số Ishak ............................. 53

Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ albumin máu trước phẫu thuật và điểm số

Ishak .......................................................................................................................... 54

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật và điểm số

Ishak .......................................................................................................................... 54

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa INR trước phẫu thuật và điểm số Ishak ................... 55

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật và điểm số Ishak

................................................................................................................................... 55

Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan ............... 57

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan 58

Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ....... 63

Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

lớn .............................................................................................................................. 64

Biểu đồ 3.13. So sánh thể tích gan bảo tồn ở hai nhóm suy gan và không suy gan

sau phẫu thuật cắt gan lớn ......................................................................................... 66

Biểu đồ 3.14. So sánh thể tích gan bảo tồn ở các mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn ....................................................................................................................... 67

Biểu đồ 3.15. So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan

sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40% ......................................... 70

Biểu đồ 3.16. So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn trong nhóm RLV/SLV dưới 40% .................................................. 70

Biểu đồ 3.17. Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn ....................................................................................................................... 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan sau phẫu thuật cắt gan là một biến chứng nặng, đe dọa mạng

sống bệnh nhân [5], [6], [7], [8], [28], [30], [33], [71], [72], [77], [78], [83],

[101], [102], [103]. Phẫu thuật viên cắt gan phải luôn luôn cân nhắc giữa tính

triệt để về mặt ung thư học (cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo tồn (phần

gan còn lại đủ lớn và đảm bảo đủ chức năng).

Đa số phẫu thuật cắt gan tại Việt Nam là để điều trị ung thư tế bào gan,

thường xuất hiện trên nền tổn thương gan mạn tính hoặc gan xơ. Vì vậy, việc

đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật để tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng

suy gan sau phẫu thuật hết sức quan trọng vì biến chứng này tuy tỉ lệ không cao

[1], [5], [6], [7], [8], [28], [72], [102], [103] nhưng tỉ lệ tử vong có thể lên đến

80-100% [7], [72].

Cho đến gần đây, ở nước ta, mặc dù đã có nghiên cứu chứng minh thang

điểm Child-Pugh không có mối tương quan với mức độ xơ gan [3] nhưng đây

vẫn là phương tiện thường dùng nhất để đánh giá chức năng gan trước phẫu

thuật cắt gan. Bên cạnh đó, siêu âm đàn hồi gan và đo thể tích gan bảo tồn cho

phép phẫu thuật viên có thể đánh giá được một phần chức năng gan [1], [4]

nhưng các phương tiện này chỉ nói lên hình thái chứ không phản ánh được chức

năng gan thật sự.

Hiện nay, độ thanh lọc chất Indocyanine green (ICG) được xem là

phương pháp đánh giá chức năng gan rất tốt, được ứng dụng rất nhiều trên thế

giới, nhất là tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương và được xem là một trong

những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cũng như mức độ cắt gan, đặc biệt

là những trường hợp cần cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy) [17], [26], [27], [43],

[55], [58], [59], [60], [68]. Tuy vậy, điều này vẫn chưa được thống nhất bởi các

tác giả khác [41], [57], [72], [93], [102].

Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG

trong đánh giá chức năng gan (Phụ lục) dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm

này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm độ thanh lọc ICG

được ứng dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

Đa phần các trường hợp bệnh nhân có khối u ác tính ở gan nói chung và

ung thư tế bào gan (UTTBG) nói riêng tại Việt Nam nhập viện khi bệnh ở giai

đoạn muộn, khối u có kích thước lớn, cần phải phẫu thuật cắt gan lớn theo giải

phẫu mới có thể đạt được điều trị triệt để cho bệnh nhân. Vì vậy, vai trò đánh

giá mức độ xơ gan và tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan của độ

thanh lọc ICG ở người Việt Nam cần được đặt ra:

“Độ thanh lọc ICG có tương quan với mức độ xơ gan không? Độ thanh

lọc ICG có tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước

phẫu thuật cắt gan không? Độ thanh lọc ICG có giúp đánh giá tốt nguy cơ suy

gan sau phẫu thuật cắt gan không?”

Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị tiên lượng chức

năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan” với ba

mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Xác định mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak.

2. So sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh trong đánh giá

chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

3. Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn

với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Indocyanine green

1.1.1 Giới thiệu về ICG

Indocyanine green (ICG) là chất màu tan trong nước có cấu trúc

tricarbocyanin với phổ hấp thụ cực đại tại bước sóng 800nm.

Công thức hóa học của ICG là C43H47N2NaO6S2 với tên hóa học là

Sodium 4-[(2Z)-2-[(2E,4E,6E)-7-[1,1-dimethyl-3-(4-sulfonatobutyl)benzo

[e]indol-3-ium-2-yl]hepta-2,4,6-trienylidene]-1,1-dimethylbenzo[e]indol-3-

yl]butane-1-sulfonate, trọng lượng phân tử là 774, 96g/mol.

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green

1.1.2 Dược lý lâm sàng

Sau khi tiêm tĩnh mạch, ICG sẽ nhanh chóng gắn kết với protein huyết

tương, mà albumin là thành phần chuyên chở chính (95%). ICG đi qua tuần

hoàn ngoài gan và tuần hoàn gan ruột không đáng kể; định lượng cùng lúc ở

máu động mạch và tĩnh mạch cho thấy chất màu này được hấp thu không đáng

kể ở thận, ngoại biên, phổi hay não-tủy sống.

ICG được hấp thụ từ huyết tương hầu hết được thải trừ hoàn toàn bởi tế

bào gan và xuất tiết hoàn toàn vào đường mật. Khi có tắc nghẽn đường mật,

chất màu này xuất hiện trong hệ bạch huyết của gan một cách độc lập với dịch

mật, gợi ý rằng niêm mạc đường mật ngăn chặn hoàn toàn sự thấm nhập của

chất màu này mặc dù cho phép bilirubin thấm nhập. Những tính chất này làm

cho ICG trở thành một công cụ hữu ích để đánh giá chức năng gan.

Sau khi tiêm tĩnh mạch ICG với liều 0,25-0,5mg/kg thể trọng trên người

lớn khỏe mạnh, nồng độ thuốc trong huyết tương giảm theo cấp số nhân. Đường

cong thời gian - nồng độ cho thấy thuốc thải qua hai pha với pha thải trừ nhanh

trong vòng 15 phút đầu tiên, tiếp theo là pha thải trừ chậm. Trên người lớn khỏe

mạnh, thời gian bán thải sinh học của ICG là 3-4 phút.

1.1.3 Ứng dụng của ICG

Chẩn đoán các bệnh lý gan và tiên lượng khả năng hồi phục của gan: xét

nghiệm chức năng gan (đo tỉ lệ thải trừ khỏi huyết tương, tỉ lệ còn lại trong máu

và dòng máu gan).

Chẩn đoán các bệnh lý tim mạch: xét nghiệm chức năng tim mạch (đo

cung lượng tim, thời gian lưu thông trung bình của dòng máu bất thường).

Đánh giá tưới máu của mạch máu và mô.

Xác định hạch bạch huyết canh gác trong các bệnh: ung thư vú,

melanoma ác tính.

1.1.4 Chống chỉ định của ICG

ICG không được sử dụng ICG cho người dị ứng với các thành phần của

thuốc, và nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử dị ứng với iod.

1.1.5 Độ an toàn của ICG

ICG được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm của Mỹ (U.S. Food and

Drug Administration: FDA) cho phép sử dụng từ năm 1959.

Tác dụng không mong muốn được ghi nhận khi dùng ICG bao gồm:

(1) Rối loạn hệ miễn dịch: sốc phản vệ, phù Quinck

(2) Rối loạn hệ mạch: sốc

(3) Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, phân màu xanh

(4) Rối loạn da và mô dưới da: nổi mề đay, ngứa, toát mồ hôi, nóng bừng,

phát ban

(5) Rối loạn toàn thân và tại vị trí đưa thuốc: sốt

(6) Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt

(7) Các phản ứng khác: tăng bilirubin gián tiếp huyết thanh

Các phản ứng bất lợi liên quan đến sử dụng ICG được ghi nhận là 0,17%

(36 bệnh nhân trong tổng số 21.278 bệnh nhân dùng thuốc dựa trên y văn

Nhật Bản).

Các biến cố thường gặp bao gồm:

- Sốc 0,02% (5 bệnh nhân)

- Nôn 0,08% (16 trường hợp)

- Đau mạch 0,04% (8 trường hợp)

- Sốt/Cảm giác nóng bừng 0,02% (4 trường hợp)

Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng ICG trên các bệnh

nhân tại Việt Nam để đánh giá chức năng gan (Phụ lục).

1.1.6 Đo độ thanh lọc ICG đánh giá chức năng gan

Độ thanh lọc ICG thường được biểu hiện qua hai giá trị: Tỉ lệ thải trừ

huyết tương trong một phút đầu (Plasma disappearance rate: ICG-PDR) và Tỉ

lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG retention rate at 15 minutes: ICG-R15) - tỉ lệ

thường được sử dụng nhất trong đánh giá chức năng gan.

Để có được hai chỉ số này, bệnh nhân sẽ được lấy máu ở thời điểm 0 phút

(trước tiêm ICG), 5 phút, 10 phút và 15 phút sau khi tiêm ICG để định lượng ICG

trong máu và tính toán [80]. Việc lấy máu tại một thời điểm chích xác từng phút

khá khó khăn trong thực hành lâm sàng nên ngày nay, độ thanh lọc ICG được đo

bằng phương pháp LiMON. Đây là phương pháp đo độ thanh lọc ICG một cách

không xâm lấn qua một thiết bị cảm biến gắn ở đầu ngón tay. Phương pháp này

đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và có thể thay thế phương pháp

định lượng ICG trong máu truyền thống [80] và đã được sử dụng bởi nhiều tác

giả trên thế giới trong đánh giá chức năng gan với liều lượng ICG sử dụng cho

người lớn là 0,5mg/kg [24], [37], [40], [43], [44], [47], [61], [87], [90], [92].

Hình 1.2. Máy đo độ thanh lọc ICG bằng phương pháp LiMON

1.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn đầu tay cho điều trị các khối u trong gan

nói chung và khối u ác tính nói riêng, trong đó thường gặp nhất là ung thư tế

bào gan, ít gặp hơn là ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan. Ở Việt

Nam hiện nay, với sự phát triển của ghép gan, phẫu thuật lấy gan để ghép từ

người hiến sống cũng đã được thực hiện khá nhiều.

Ung thư tế bào gan có đặc điểm khác ung thư tế bào ống mật và ung thư

di căn gan, là thường xuất hiện trên nền gan xơ. Do đó, lựa chọn bệnh nhân

phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG có phần khó hơn so với hai loại u ác tính

còn lại vì chức năng gan bệnh nhân ít nhiều đã bị ảnh hưởng bởi tình trạng xơ

gan, viêm gan virus hoặc bệnh gan do rượu, bệnh gan thoái hóa mỡ. Vì vậy,

chức năng gan cần được đánh giả kỹ càng trước quyết định phẫu thuật cắt gan,

nhất là phẫu thuật cắt gan lớn.

Hiện nay, các nước Âu - Mỹ đa phần sử dụng phác đồ hướng dẫn theo

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of

Liver Disease: AASLD), chỉ định điều trị ghép gan và TACE (Transcatheter

arterial chemoembolization) chiếm ưu thế [31], [38]. Trong khi đó các nước

Châu Á thường áp dụng phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á -

Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the Study of Liver: APASL) có

khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u tại chỗ

[73].

Việt Nam là một quốc gia vùng Đông Nam Á, có sự giống nhau về mặt

dịch tễ viêm gan cũng như tình trạng UTTBG, nên phác đồ hướng dẫn điều trị

của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương được ứng dụng

rộng rãi hơn. Mặt khác, phần lớn các trường hợp UTTBG ở Việt Nam được

phát hiện trễ, bệnh diễn tiến ở giai đoạn muộn, u kích thước to, cần phải cắt gan

lớn mới có thể đảm bảo an toàn về mặt ung thư học.

Cắt gan lớn được định nghĩa là phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, lấy đi

từ 4 hạ phân thùy gan (sử dụng thuật ngữ Brisbane 2000 về giải phẫu gan và

phẫu thuật cắt gan) [79], [85]. Trong đó, phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật

cắt gan lớn thường gặp nhất, ít gặp hơn là cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải

và hạ phân thùy 4) hoặc cắt gan trái mở rộng (cắt gan trái và phân thùy trước).

Phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt bỏ phần nhu mô gan bên phải

tĩnh mạch gan giữa gồm 4 hạ phân thùy 5, 6, 7 và 8 theo Couinaud. Trong

nghiên cứu của Abdalla và cộng sự, thể tích gan phải trung bình là 997 ± 279

cm3, chiếm tỉ lệ trung bình là 65% (49 – 82%) tổng thể tích gan toàn bộ [11].

Như vậy phẫu thuật cắt gan phải lấy đi khá nhiều nhu mô gan, phần nhu mô

gan còn lại trung bình khoảng 35%. Vì vậy, trong phẫu thuật cắt gan phải, ngoài

những nguy cơ chung của phẫu thuật cắt gan, nguy cơ suy gan phải luôn được

đặt lên hàng đầu. Hai yếu tố quan trọng trong đánh giá nguy cơ suy gan sau

phẫu thuật cắt gan lớn là chức năng gan hiện tại và thể tích gan bảo tồn.

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trước cắt gan lớn dựa theo các tiêu chí

chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan lớn của tác giả Mark J. Truty và

cộng sự tại Trung tâm ung thư Anderson (Texas – Hoa Kỳ) [93]:

- Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% so với thể tích gan chuẩn.

- Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child-Pugh A.

- Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL.

- Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L.

- Không có triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Bên cạnh đó, các tác giả Pháp cũng đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

cắt gan ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính như sau [17]:

Cắt trên ba hạ phân thùy:

- Chức năng gan Child-Pugh A.

- ICG-R15 dưới 15% (thường dùng ở Châu Á).

- Không dãn tĩnh mạch thực quản.

- Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L.

- Men gan dưới gấp đôi giá trị bình thường.

- Gan phì đại sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa.

- Thể tích gan chức năng còn lại trên 50% thể tích gan toàn bộ.

Cắt gan giới hạn:

- Chức năng gan Child-Pugh A.

- Chức năng gan Child-Pugh B: chỉ cắt u gan.

- Tĩnh mạch thực quản dãn độ 2 trở xuống.

Phẫu thuật viên phải luôn luôn cân nhắc giữa tính triệt để về mặt ung thư

học của phẫu thuật (cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo tồn (phần gan còn

lại phải đủ lớn và đảm bảo đủ chức năng). Vì vậy, đánh giá chức năng gan là

bước vô cùng quan trọng trước khi quyết định phẫu thuật cắt gan, nhất là phẫu

thuật cắt gan lớn trên nền gan xơ.

1.3 Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

1.3.1 Thang điểm Child-Pugh

Thang điểm Child-Pugh là hệ thống tính điểm dựa vào triệu chứng lâm

sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân [21], [76].

Thang điểm này đã được ứng dụng từ lâu, hiện tại vẫn là thang điểm được

sử dụng thường quy tại Việt Nam để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật

cắt gan.

Bảng 1.1. Thang điểm Child-Pugh [21], [76]

Điểm 1 2 3 Thông số

> 3,5 g/dL 2,8-3,5 g/dL < 2,8 g/dL Albumin máu

< 2 mg/dL 2-3 mg/dL > 3 mg/dL Bilirubin máu

< 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 INR

Không Nhẹ Trung bình - Nặng Báng bụng

Không Nhẹ Trung bình - Nặng Bệnh não gan

1.3.2 Thang điểm MELD (The Model for End-stage Liver Disease scores:

MELD scores)

Thang điểm MELD được giới thiệu đầu tiên năm 2001 [48], [49] và được

áp dụng rộng rãi trong lựa chọn bệnh nhân ghép gan cũng như tiên lượng sống

còn bệnh gan.

Công thức tính kinh điển của thang điểm MELD [48], [49]:

MELD = 9.57 xloge(creatinine) + 3.78 x loge(total bilirubin) +

11.2 x loge(INR) + 6.43

Nếu bệnh nhân có chạy thận nhân tạo 2 lần/tuần trong tuần vừa qua thì

chỉ số creatinine được tính là 4 mg/dL. Nếu bệnh nhân có ung thư tế bào gan,

MELD scores được cộng thêm 22 điểm [48].

Thang điểm MELD còn được cải tiến có thêm nồng độ Natri máu [67]:

MELD-Na = MELD + 1.32 x (137-Na) - [0.033 x MELD x (137-Na)]

1.3.3 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Sinh thiết gan là phương pháp chính xác nhất để xác định mức độ xơ gan

nhưng đây là một biện pháp xâm lấn và không thể chỉ định thường quy trên các

bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan.

Hiện tại, chưa có một phương tiện không xâm lấn nào có thể đánh giá

chính xác mức độ xơ gan trước phẫu thuật.

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh thường được đánh giá theo thang

điểm xơ hóa Ishak [46]. Thang điểm này là một biến đổi của thang điểm đánh

giá độ hoạt động mô học (histological activity index) của tác giả Knodell [16],

[46], [54].

Theo Lê Tiến Đạt và cộng sự [3], ở mức độ xơ gan Child-Pugh A, thang

điểm Child-Pugh không có mối tương quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh theo phân loại Ishak.

Theo Trần Việt Liên và cộng sự [4], siêu âm đàn hồi gan có tương quan

tốt hơn mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak.

Bảng 1.2. Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak

Thương tổn Điểm

Không xơ hóa 0

Xơ hóa vài khoảng cửa, có hoặc không có màng xơ ngắn 1

Xơ hóa hầu hết khoảng cửa, có hoặc không có màng xơ ngắn 2

Xơ hóa hầu hết khoảng cửa, có nhiều xơ hóa bắc cầu cửa-cửa 3

4 Xơ hóa các khoảng cửa, có xơ hóa bắc cầu cửa-cửa và cửa- trung tâm tiểu thùy

Xơ hóa bắc cầu cửa-cửa và cửa-trung tâm tiểu thùy, có nhiều nốt xơ

Xơ gan 6

(Nguồn: Ishak, 1995 [46])

1.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và chức năng gan

1.4.1 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh

Nghiên cứu của Moller và cộng sự [69] cho rằng ICG-R15 có tương quan

chặt với tình trạng suy giảm chức năng gan (r = -0,96), tăng áp lực tĩnh mạch

cửa (đáng giá qua chênh áp tĩnh mạch gan - tĩnh mạch cửa), trong đó, ICG-R15

trung bình trong các trường hợp nhóm chứng là 6,6%, Child-Pugh A là 14,9%,

Child-Pugh B là 40,6% và Child-Pugh C là 58,2%.

Nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13] hồi cứu 2832 trường hợp

ung thư tế bào gan với chức năng gan Child-Pugh A và B và kết luận rằng:

+ ICG-R15 tương quan với thang điểm Child-Pugh, với phương sai lớn.

+ Số lượng tiểu cầu làm tăng mối tương quan giữa thang điểm Child-

Pugh và ICG-R15.

+ Mô hình ước tính ICG R15 (estimated ICG-R15: eICG-R15) với hệ số

xác định bội R2 = 0,455 như sau:

eICG R15 = 45,1 + 0,435 x Bilirubin - 0,917 x Albumin +

0,491 x Prothrombin time - 0,0283 x Platelet

Pind và cộng sự [75] đã khảo sát sự tương quan giữa ICG-R15 với tình

trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho thấy có sự tương quan trung bình giữa ICG-

R15 và độ chênh áp tĩnh mạch gan trong ba mức độ xơ gan trong thang điểm

Child-Pugh.

Theo Lao và cộng sự [58] nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và mức

độ xơ gan trên 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan đã được phẫu thuật cắt gan và

rút ra những kết luận sau:

+ ICG-R15 ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A là 8,8%, thấp hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm Child-Pugh B là 15,2% (p < 0,01). Trong nhóm

Child-Pugh A thì có 67 bệnh nhân có ICG-R15 trên 10% và 6 bệnh nhân trong

số này có ICG-R15 trên 20%.

+ ICG-R15 ở nhóm có báng bụng và vàng da sau mổ (11,5% và 12,1%)

cũng khác nhóm không có hai triệu chứng này (8,5% và 9,0%). Phân tích hồi

quy đa biến cho thấy ICG-R15 có liên quan với hai tình trạng báng bụng và

vàng da sau mổ này (p < 0,05).

1.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thang điểm MELD

Kim và cộng sự [53] nghiên cứu trên 141 bệnh nhân ung thư tế bào gan

trên bệnh nhân viêm gan B, có chức năng gan Child-Pugh A, cho thấy không

có sự tương quan giữa thang điểm MELD (the model for end-stage liver disease

scores: MELD scores) và ICG-R15 và thang điểm MELD không tiên lượng

được chính xác chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan phải.

Ngược lại, nghiên cứu của Gupta và cộng sự [36] cho thấy ICG-R15 có

tương quan thuận với thang điểm Child-Pugh (r = 0,658, p < 0,001) và cũng

tương quan thuận với thang điểm MELD (r = 0,482, p = 0,002). Nghiên cứu

cũng kết luận rằng ICG-R15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn thang điểm

MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Shen và cộng sự [81] cũng chứng minh có

mối tương quan chặt giữa ICG-R15 và thang điểm MELD (r = 0,804, p < 0,05).

Tuy nhiên, nhược điểm của hai nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ.

1.4.3 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lisotti và cộng sự [63] đã nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và tăng áp

lực tĩnh mạch cửa trên 96 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A cho thấy:

+ ICG-R15 có liên quan độc lập với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

có ý nghĩa lâm sàng (clinically significant portal hypertension: CSPH) và tăng

áp lực tĩnh mạch cửa nặng (severe portal hypertension: SPH).

+ Khi ICG-R15 dưới 6,7%, chúng ta có thể loại trừ tăng áp lực tĩnh mạch

cửa có ý nghĩa lâm sàng và dưới 6,9%, chúng ta có thể loại trừ tăng áp lực tĩnh

mạch cửa nặng.

+ ICG-R15 dưới 10% có độ nhạy 97,8% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản

và độ đặc hiệu 100% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản lớn.

Bên cạnh đó, các tác giả này còn nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và

diễn tiến của xơ gan [64] trên 134 bệnh nhân, theo dõi trung vị là 39 tháng. Các

bệnh nhân có ICG-R15 dưới 10% không diễn tiến thành xơ gan mất bù trong

suốt thời gian theo dõi, trong khi nhóm có ICG-R15 từ 10%-22,9% diễn tiến

thành xơ gan mất bù 29,2% và tương tự vậy, 70% cho nhóm có ICG-R15 trên

23%. Như vậy, ICG-R15 có liên quan mật thiết tới tình trạng xơ gan hiện tại

cũng như diễn tiến của tình trạng xơ gan.

Tương tự với tác giả trên, Lu và cộng sự [66] nghiên cứu trên 137 bệnh

nhân UTTBG cho thấy ICG-R15 là một yếu tố không xâm lấn để đánh giá tình

trạng dãn tĩnh mạch thực quản. ICG-R15 dưới 9,5% cho phép loại trừ dãn tĩnh

mạch thực quản và trên 31% xác định có dãn tĩnh mạch thực quản.

1.4.4 Liên quan giữa độ ICG và số lượng tiểu cầu

Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa ICG-R15 và số lượng tiểu cầu

(Nguồn, Tomimaru, 2016 [91])

Tomimaru và cộng sự [91] nghiên cứu thấy ICG-R15 tương quan yếu

với số lượng tiểu cầu.

Số lượng tiểu cầu cũng là một trong những yếu tố liên quan tới mô hình

ước lượng ICG-R15 trong nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13].

1.4.5 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Lao và cộng sự [58] nghiên cứu 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan đã

được phẫu thuật cắt gan và rút ra những kết luận sau:

+ ICG-R15 ở nhóm bệnh nhân xơ gan là 9,9%, cao hơn nhóm không xơ

gan là 7,4% (p < 0,01).

+ ICG-R15 cũng khác nhau giữa nhóm xơ gan nhẹ (8,5%), vừa (10,7%)

và nặng (15,8%) (p < 0,05).

+ Tuy nhiên, tác giả không đề cập tới tiêu chuẩn phân độ tình trạng xơ

gan của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

Gu và cộng sự [35] nghiên cứu thấy ICG-R15 có tương quan yếu với

mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (theo hệ thống phân độ Laennec) ở các bệnh

nhân có chức năng gan Child-Pugh A với hệ số tương quan là 0,325 (p < 0,001).

Đây là sự tương quan khá yếu có thể do toàn bộ các bệnh nhân có phân độ

Child-Pugh A.

Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu đánh giá sự liên quan giữa độ thanh lọc

ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo phân loại Ishak.

1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng ICG-R15

Nghiên cứu trên chuột của Stockmann và cộng sự [84] cho thấy tắc mật

làm tăng ICG-PDR và ICG-R15 (p < 0,005). Các tác giả đã ứng dụng trên ba

bệnh nhân, nghi ngờ tắc mật sau phẫu thuật cắt gan và không có dấu hiệu suy

chức năng gan. Sau khi giải quyết tắc mật, độ thanh lọc ICG cải thiện rõ rệt.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Taiichi và cộng sự [99] cho rằng rất khó

tiên đoán tổn thương gan liên quan đến hóa trị có ảnh hưởng đến giá trị độ thanh

lọc ICG hay không. Do vậy, độ thanh lọc ICG có thể sẽ không chính xác ở các

bệnh nhân được hóa trị trong thời gian gần.

1.4.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và quyết định phẫu thuật cắt gan

Tác giả Nhật Bản Imamura và cộng sự [43] đã nghiên cứu kết hợp xét

nghiệm bilirubin máu và ICG-R15 để quyết định mức độ cắt gan với tỉ lệ tử

vong sau mổ chỉ 1/1429 trường hợp (685 trường hợp ung thư tế bào gan). Điều

này cho thấy, ICG-R15 kết hợp với các xét nghiệm chức năng gan khác là một

yếu tố vô cùng quan trọng trong quyết định phẫu thuật. Tiêu chuẩn này vẫn còn

được sử dụng đến ngày hôm nay, thường được gọi là tiêu chuẩn Makuuchi.

Báng bụng

Không báng/Có thể kiểm soát

Không thể kiểm soát

Bilirubin toàn phần

1,1-1,5 mg/dL

Bình thường

1,6-1,9 mg/dL

≥ 2,0 mg/dL

Không cắt gan

ICG-R15

Cắt u gan

Cắt gan giới hạn

Bình thường

20-29%

30-39%

≥ 40%

10-19%

Cắt 2 phân thùy Cắt 3 phân thùy

Cắt hạ phân thùy

Cắt gan giới hạn

Cắt u gan

Cắt gan trái Cắt 1 phân thùy bên phải

Sơ đồ 1.1. Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kết hợp giữa lâm sàng,

nồng độ bilirubin máu và ICG-R15

(Nguồn: Inamura, 2005 [43])

Ngoài ra, Chen-Fang Lee và cộng sự [60] nghiên cứu trên 117 bệnh nhân

phẫu thuật cắt gan dưới hướng dẫn ICG-R15 và thể tích gan bảo tồn cho thấy

phẫu thuật cắt gan sẽ an toàn hơn nếu tỉ lệ gan bảo tồn cao hơn chỉ số RR được

tính bằng phương trình sau: RR = 1,98 x ICG-R15 + 0,3672.

1.5 Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn

1.5.1 Đánh giá thể tích gan

Thể tích gan bảo tồn là một chỉ số không thể thiếu trong phẫu thuật cắt

gan lớn, đặc biệt là cắt gan phải và cắt gan thùy phải. Việc tính toán này được

thực hiện dựa trên chụp X quang cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ.

Hình 1.3. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Hình 1.4. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

1.5.2 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn

Hiện tại, có 3 phương pháp tính tỉ lệ thể tích gan bảo tồn thường được áp

dụng trên lâm sàng:

- Dựa vào trọng lượng cơ thể: lấy thể tích gan bảo tồn (remnant liver

volume: RLV) chia cho trọng lượng cơ thể (RLV/P).

- Dựa vào thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV): lấy thể tích

gan bảo tồn chia cho thể tích gan chuẩn. Có nhiều công thức tính thể tích gan

chuẩn dựa theo cân nặng và chiều cao (Urata, Vauthey…) [95], [97].

- Dựa vào thể tích gan chức năng: lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể

tích gan chức năng, với thể tích gan chức năng (Functional Liver Volume: FLV)

bằng tổng thể tích gan (Total Liver Volume: TLV) trừ đi thể tích u gan (Tumor

Volume: TV).

Ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, công thức Urata [95] được dùng

để tính thể tích gan chuẩn do có sự tương đồng về thể trạng giữa người Châu Á

với nhau, và chọn cách tính tỉ lệ thể tích gan dựa vào thể tích gan chuẩn, vì theo

nghiên cứu của Hee Joon Kim và cộng sự ghi nhận tỉ lệ thể tích gan bảo tồn

theo thể tích gan chuẩn đặc hiệu hơn trong dự đoán suy gan sau cắt gan phải so

với thể tích gan chức năng [51].

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ, các bệnh nhân sẽ được chỉ định làm

phì đại gan bằng cách làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization:

PVE) [34], [65], [82], [96] hoặc phẫu thuật cắt gan hai thì (Associating liver

partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: ALPPS) [20], [25],

[29], [32], [50], [56], [94], [98].

1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

1.6.1 Định nghĩa suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan

Hiện tại, có trên 50 định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật trên thế

giới. Tiêu chuẩn thường được ứng dụng trên lâm sàng là tiêu chuẩn 50-50, sau

đó là tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh và gần đây, tiêu chuẩn ISGLS được ứng

dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán và phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự [14] đã nghiên cứu

trên 775 trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra.

- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ [14]: PT

< 50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắt gan.

- Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh

viện có độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%.

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự [70] đã

nghiên cứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị:

INR đỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL.

- Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới

đường cong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong.

Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới

(ISGLS):

- Cho đến gần đây, vào năm 2011, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan thế giới

(International Study Group of Liver Surgery: ISGLS) đã đưa ra thuật ngữ thống

nhất và định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.

- Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver

Failure: PHLF) được ISGLS định nghĩa là tình trạng suy giảm khả năng duy trì

sự tổng hợp, đào thải và giải độc của gan, đặc trưng bởi tình trạng tăng INR và

cùng với sự tăng bilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 5 [77].

- Hiệp hội này cũng đưa ra tiêu chuẩn phân độ nặng của suy chức năng

gan sau phẫu thuật cắt gan. Theo đó, độ nặng được xác định bằng tiêu chuẩn

nặng nhất mà bệnh nhân có.

- Tiêu chuẩn đánh giá suy gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đang

được chấp nhận và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới.

Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS

Độ A Độ B Độ C Các tiêu chuẩn

Không cần thiết

Điều trị đặc hiệu - Huyết tương tươi đông lạnh - Chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực

- Albumin

- Hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch) - Lợi tiểu mỗi ngày

- Cần dùng Glucose tĩnh mạch - Thông khí không xâm lấn

- Đặt nội khí quản và thông khí cơ học

- Chuyển tới đơn vị trung sóc chăm bình/tích cực - Lọc gan

- Cắt gan hoặc ghép gan

- Chức năng đông máu ổn (INR < 1,5) - Rối loạn đông máu nặng (INR ≥ 2,0)

Chức năng gan - Rối loạn đông máu nhẹ (1,5 ≤ INR < 2,0)

- Không có các triệu chứng thần kinh - Triệu chứng thần kinh nặng/Bệnh não gan

- Bắt đầu có triệu thần kinh chứng (ngủ gà, lẫn lộn)

- Nước tiểu tốt (> 0,5ml/kg/h - Thiểu niệu (≤ 0,5 mL/kg/h)

Chức năng thận - Rối loạn chức năng thận không đáp ứng lợi tiểu - BUN < 150mg/dL - BUN < 150 mg/dL

- BUN ≥ 150 mg/dL

triệu - Không có chứng urê huyết cao

- Triệu chứng urê huyết cao - Không có triệu chứng urê huyết cao

- Độ bão hòa oxy máu động mạch > 90% Chức năng phổi

Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% mặc dù được cung cấp oxy qua canula hoặc mặt nạ Hạ oxy máu kháng trị (độ bão hòa oxy máu động mạch ≤ 85% với oxy liều cao)

- Có thể hỗ trợ oxy qua canula hoặc mặt nạ

Độ A Độ B Độ C Các tiêu chuẩn

Không cần thiết

Các đánh giá khác - Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng - Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng

- X quang ngực

- X quang hoặc X quang cắt lớp vi tính ngực - Cấy máu, phân, nước tiểu

- Cấy máu, phân, nước tiểu Chụp X quang cắt lớp vi tính não

- Chụp X quang cắt lớp vi tính não

- Máy theo dõi áp lực nội sọ

(Nguồn: Rahbari, 2011 [77])

Tác giả Skrzypczyk và cộng sự [83] nghiên cứu 680 trường hợp cắt gan

và so sánh ba tiêu chuẩn suy chức năng gan sau mổ trên như sau:

- Tỉ lệ biến chứng là 16,5%, tỉ lệ tử vong là 4,4%. Tỉ lệ suy gan sau mổ

(theo ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn) là 14,4%.

- Tại thời điểm ngày 5 sau mổ, có 61 bệnh nhân (9%) thỏa tiêu chuẩn suy

gan của ISGLS, 19 bệnh nhân (2,8%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 20 (2,9%) bệnh

nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

- Tại thời điểm ngày 10 sau mổ, có 70 bệnh nhân (11,6%) thỏa tiêu chuẩn

suy gan của ISGLS, 24 bệnh nhân (3,5%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 44 (6,5%)

bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

Tác giả Sultana và cộng sự [86] cũng có nghiên cứu tương tự đa trung

tâm trên 949 bệnh nhân và so sánh ba tiêu chuẩn chẩn đoán cho thấy nồng độ

bilirubin máu vào ngày hậu phẫu 5 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất suy gan.

1.6.2 Tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS là tiêu chuẩn được

sử dụng nhiều nhất hiện nay trên thế giới. Ưu điểm của tiêu chuẩn này là có thể

phân độ suy gan, trong đó, độ A là độ mà trạng thái suy chức năng gan có thể

hồi phục mà không cần điều trị đặc hiệu.

- Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa

các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41% [12], [15], [19], [22], [23],

[28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104],

[105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan

theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%.

- Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các độ nặng của

suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả [12], [19],

[28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [91], [100], [102], [103], [104], [105].

Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung

trong các nghiên cứu các tác giả này là 12,4%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ

B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%.

Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả (%)

Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C

Ibis [41] 7,5 1,9 5,6

Wang [100] 12,4 11,4 1,0

Tomimaru [91] 9 7,9 1,1

Dasari [23] 13,1

Chin [22] 41

Asenbaum [12] 25,8 14,5 9,7 1,6

Zheng [104] 2,4 0,5 1,3 0,6

Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C

Cescon [19] 37,1 26,5 2,6

Zou [105] 9,2 1,7 3,9 1,3

Egeli [28] 9,7 9,4 0,3

Honmyo [39] 26,9 10,7 14,3 1,8

Navarro [72] 26,6 10 12,2 4,4

Yamamoto [102] 22 11 9 2

Ye [103] 23,8 10,3 12,7 0,8

Tại Việt Nam, tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan của các tác

giả khá thấp, từ 0% đến 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9]. Trong đó, nghiên cứu của

tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự [1] cho thấy tỉ lệ suy chức năng

gan sau mổ là 0% khi có tính toán thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%. Tuy

nhiên, chẩn đoán suy gan của các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo

phân độ ISGLS cho nên tỉ lệ suy gan này khá tương đồng với các tác giả trên

thế giới.

1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật

cắt gan

1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ

Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế

bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:

- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh

giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan.

- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5%

trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.

- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn

nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006).

Kin-Pan Au và cộng sự [13] đã tìm ra mô hình ước tính eICG-R15 và

dùng chỉ số này để tiên lượng tình trạng suy chức năng gan sau mổ. Nghiên cứu

cho thấy khi eICG-R15 trên 20%, tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng

cao hơn (8% so với 4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,09).

Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] trên 277 bệnh nhân được

phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mức độ cắt gan và số lượng

tiểu cầu có tương quan với suy chức năng gan sau mổ ở cả hai nhóm cắt gan

nhỏ (≤ 100g) và cắt gan lớn (> 100g) trong khi ICG-R15 chỉ có tương quan suy

chức năng gan sau mổ ở nhóm cắt gan lớn, trong đó, nhóm suy chức năng gan

sau mổ có ICG-R15 là 18,9%, so với 14,4% ở nhóm không suy chức năng gan

(p = 0,0168).

Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ

cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:

- Khi ICG-R15 dưới 10%, cắt hai phân thùy sẽ an toàn. Với ICG-R15 từ

10-20%, cắt một phân thùy sẽ an toàn và khi ICG-R15 trên 20%, phải thận

trọng khi cắt một phân thùy và rất nguy hiểm khi cắt 2 hoặc trên 2 phân thùy

[59].

- ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ

cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không báng bụng (8,5%) và không vàng

da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58].

Tác giả Carino và cộng sự [24] nghiên cứu dùng chỉ số ICG-PDR trước

mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất để tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho

thấy ICG-PDR ở nhóm có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn nhóm không

giảm chức năng gan (p lần lượt là 0,044 và 0,014).

1.7.2 Các nghiên cứu phản đối

Ibis và cộng sự [41] nghiên cứu trên 53 trường hợp cắt gan trên bệnh

nhân không xơ gan cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 7,5%. Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ICG-R15 giữa nhóm suy chức năng gan và

không suy chức năng gan trong nghiên cứu này.

Ngược lại, một nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp

cắt gan lớn cho thấy, không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai

nhóm ICG-R15 trên và dưới 14%. Các tác giả cho rằng 15% không phải là một

ngưỡng tuyệt đối để loại trừ cắt gan lớn.

Navarro và cộng sự [72] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân cắt gan phải, cho

thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn và số lượng tiểu cầu là hai chỉ số quan trọng hơn

ICG-R15 và các yếu tố khác trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.

Yamamoto và cộng sự [102] nghiên cứu mô hình tiên lượng suy gan sau

phẫu thuật cắt gan cho thấy ICG-R15 không phải là yếu tố tiên lượng riêng lẻ

tốt suy gan so với các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, albumin máu, INR và

hiệu quả tiên lượng sẽ tốt hơn khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.

Như vậy, xu hướng của các tác giả ngày nay là kết hợp độ thanh lọc ICG

và các yếu tố khác để tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan hơn

là sử dụng một yếu tố tiên lượng riêng lẻ.

1.7.3 Kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác

Kim và cộng sự [52] nghiên cứu trên 82 bệnh nhân cắt gan phải về tương

quan giữa thể tích gan bảo tồn, ICG-R15 và suy chức năng gan sau mổ cho thấy

ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn phải trên 1,9 lần giá trị

ICG-R15 thì phẫu thuật cắt gan lớn mới an toàn cho bệnh nhân.

Tương tự như vậy, nghiên cứu của Iguchi và cộng sự [42] cũng nghiên

cứu kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn cho thấy chỉ số kết hợp

này tương quan với xuất độ suy chức năng gan sau mổ và cả độ nặng của suy

gan trong khi tiêu chuẩn Makuuchi chỉ liên quan xuất độ suy chức năng gan.

Li và cộng sự [62] nghiên cứu trên 310 bệnh nhân ung thư tế bào gan với

một nhóm nghiên cứu và một nhóm kiểm định và đưa ra các kết quả sau:

- Phương trình để tiên lượng khả năng suy chức năng gan sau mổ cắt gan:

PLFEI = 0.181 x ICG-R15 + 0.001 x OBV - 0.008 x SRLV

(PLFEI = preoperative liver functional evaluation index: chỉ số đánh giá chức

năng gan trước mổ, SRLV = standard remnant liver volume: thể tích gan

chuẩn còn lại, OBV = operative bleeding volume: thể tích máu mất)

- Giá trị ngưỡng của chỉ số PLFEI trong tiên lượng suy chức năng gan

sau mổ là -2,16 với độ nhạy 90,3% và độ đặc hiệu 73,5%. Tuy nhiên, để tiên

lượng suy gan dẫn đến tử vong thì giá trị ngưỡng này là -1,97 với độ nhạy 100%

và độ đặc hiệu 68,8%.

- Khi áp dụng vào nhóm kiểm định, với tiên lượng suy chức năng gan

sau mổ thì độ nhạy là 92,31%, độ đặc hiệu là 88,71%, giá trị tiên đoán dương

là 63,16%, giá trị tiên đoán âm là 98,21%, độ chính xác là 89,33% và để tiên

lượng suy gan dẫn đến tử vong thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78,37%,

giá trị tiên đoán dương là 5,88%, giá trị tiên đoán âm là 100%, độ chính xác là

78,67%.

Honmyo và cộng sự [39] đã nghiên cứu mô hình tiên đoán suy gan sau

phẫu thuật cắt gan dựa vào các yếu tố ICG-R15, thể tích gan cắt bỏ (Res), thể

tích gan bảo tồn (Rem), số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin (PT) bằng

cách dựa vào công thức sau:

VIPP score = A + B + C

A = [ICG-R15 (%) x Res]: 1 điểm nếu ≥ 3,0; 0 điểm nếu < 3,0

B = [PLT (K/mm3) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 130; 0 điểm nếu > 130

C = [PT (%) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 70; 0 điểm nếu > 70

Xuất độ xuất hiện suy gan sau mổ độ B hoặc C ở các bệnh nhân có VIPP

score từ 0 đến 3 lần lượt là 1,6%, 10,3%, 18,9% và 51,6%. Mô hình này có diện

tích dưới đường cong là 0,864, tốt hơn các yếu tố tiên lượng suy gan khác như

ICG-R15 đơn lẻ, Child-Pugh score, MELD score, ALBI score.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu.

Các bệnh nhân được đánh giá độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật, trải qua

phẫu thuật cắt gan, theo dõi chức năng gan sau phẫu thuật theo một phác đồ

thống nhất với trục thời gian tiến cứu.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Tất cả các bệnh nhân và người hiến gan được chỉ định cắt gan, có khảo

sát độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

trong thời gian nghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân tắc mật vì tình trạng tắc mật làm tăng ICG-R15, không phản

ánh được chức năng gan [84]

Bệnh nhân đang hóa trị trong vòng 1 tháng vì tình trạng hóa trị có thể

làm thay đổi kết quả độ thanh lọc ICG [99].

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2021.

Số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019,

số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu

Các cỡ mẫu theo từng mục tiêu lần lượt được ước tính với sai lầm loại 1

(α) là 0,05, sai lầm loại 2 (β) là 0,1 ứng với lực của nghiên cứu là 90%.

Với mục tiêu 1 và 2, cỡ mẫu được ước tính theo công thức so sánh với

hệ số tương quan cho trước:

1+r

1−r Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], r là 0,285 (p < 0,05), tính ra

Z1−α/2 + Z1−β + 3 N = ( ) 0,5 ln

được N = 125,33. Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 126 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 2.

Cỡ mẫu này cho phép xây dựng mô hình đơn giản ước tính mức độ xơ gan trên

giải phẫu bệnh dựa trên các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

Với mục tiêu 3, cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh với tỉ lệ cho

trước với sai số cho phép là 10%.

2 (1-p)p Z1−𝛼/2 d2

N =

Theo tổng quan Y văn, tỉ lệ suy gan rất thay đổi giữa các tác giả từ 2,38%

cho đến rất cao 41% nên chúng tôi chọn tỉ lệ suy gan p = 0,41 để cỡ mẫu được

lớn nhất. Với sai số ước tính là 0,1, tính ra được N = 92,93. Vậy cỡ mẫu cần ít

nhất 93 bệnh nhân cắt gan lớn cho mục tiêu 3.

Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 30,2%

các trường hợp cắt gan nên cỡ mẫu nghiên cứu cần có ít nhất 308 bệnh nhân

phẫu thuật cắt gan.

Vậy, cỡ mẫu cần ít nhất 308 bệnh nhân cho cả 3 mục tiêu nghiên cứu.

2.5 Các biến số nghiên cứu

Họ tên: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.

Địa chỉ: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.

Số điện thoại: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.

Số nhập viện: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.

Tuổi: biến liên tục, tính bằng năm phẫu thuật trừ năm sinh bệnh nhân.

Giới: biến nhị giá, nhận hai giá trị: Nam, Nữ.

Chiều cao: biến liên tục, tính bằng cm.

Cân nặng: biến liên tục, tính bằng kg.

Diện tích da (body surface area: BSA): biến liên tục, tính bằng m2

Các xét nhiệm chức năng gan:

- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L.

- Bilirubin máu toàn phần máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L.

- Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L.

- INR: biến liên tục, không có đơn vị.

- Điểm Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 3 giá trị 5, 6, 7.

- Phân độ Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 2 giá trị A, B.

Số lượng tiểu cầu: biến liên tục, được lấy từ xét nghiệm công thức máu

trước phẫu thuật cắt gan, đơn vị G/L

Độ thanh lọc ICG: được đo từ máy theo phương pháp LiMON:

- ICG-PDR (tỉ lệ ICG thải trừ huyết tương trong một phút đầu): biến liên

tục, đơn vị %.

- ICG-R15 (tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút): biến liên tục, đơn vị %.

Thể tích gan bảo tồn: được tính bằng phần mềm singo.via của Siemens

theo phương pháp thủ công, sau đó dựa vào chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

tính ra được hai thông số:

- RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn): biến liên

tục, đơn vị %.

- RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân): biến liên tục,

đơn vị %.

Phẫu thuật cắt gan:

- Mức độ phẫu thuật cắt gan: biến định tính

- Phương pháp cắt gan: biến định tính

- Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị tính bằng phút

- Số lượng máu mất: biến liên tục, đơn vị tính bằng mL

- Tai biến, biến chứng của phẫu thuật: biến định tính

Xét nghiệm ngày hậu phẫu thứ 5: các biến này phục vụ việc xác định

biến chứng suy chức năng gan và phân độ suy gan:

- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L

- Bilirubin TP máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L

- Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L

- INR: biến liên tục, không có đơn vị

Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (PHLF): biến nhị giá, nhận

hai giá trị: Không, Có

Các bệnh nhân được chẩn đoán có hoặc không suy gan dựa vào xét

nghiệm bilirubin máu và INR vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ năm [77].

Độ nặng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan: biến thứ bậc, nhận

4 giá trị: Không, A, B, C, được phân độ theo bảng 1.3.

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số

Ishak): 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 [46]: dựa trên mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh của

bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt gan. Kết quả này đã được Khoa Giải phẫu bệnh

- Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM đọc theo thang điểm Ishak.

Các biến số khác:

- Tác dụng không mong muốn của ICG: biến định tính

- Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh: biến định tính, được xác định bằng

kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

- Số ngày nằm viện: biến liên tục, tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh

nhân ra viện, đơn vị tính bằng ngày

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

2.6.1 Đo độ thanh lọc ICG

Trong nghiên cứu này, độ thanh lọc ICG được đo bằng phương pháp

LiMON theo các bước sau:

- Nhập các thông số của bệnh nhân vào máy. Máy sẽ dựa vào cân nặng

bệnh nhân để tính toán liều ICG cần tiêm (0,5mg/kg).

- Sưởi ấm tay bệnh nhân và lấy đường truyền tĩnh mạch.

- Gắn thiết bị cảm biến vào đầu ngón tay của bệnh nhân. Cùng lúc này

nên gắng một cảm biến đo SpO2 ở ngón tay khác của cùng một bàn tay để đảm

bảo rằng tưới máu đầu ngón tay tốt (Hình 2.1)

Hình 2.1. Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

- Khi máy có tín hiệu tiêm ICG, điều dưỡng sẽ tiêm tĩnh mạch nhanh ICG

vào đường truyền tĩnh mạch có sẵn.

- Máy sẽ nhận biết và vẽ đường cong nồng độ - thời gian và cho ra kết

quả độ thanh lọc ICG với hai thông số: ICG-PDR và ICG-R15 (Hình 2.2).

Hình 2.2. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

2.6.2 Đo thể tích gan bảo tồn

Việc đo thể tích gan bằng phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng

hưởng từ thực hiện tuần tự theo các bước sau [1]:

- Xác định các mốc giải phẫu gan trên phim chụp X quang cắt lớp vi

tính/cộng hưởng từ: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan phải, giữa và trái, tĩnh

mạch cửa phải và trái.

- Xác định vị trí u gan.

- Đo diện tích riêng phần của phần gan cần tính thể tích bằng cách vẽ

giới hạn theo giải phẫu gan trong từng lát cắt.

- Đo thể tích gan cần tính bằng tổng toàn bộ các thể tích riêng phần đo

được tại từng lát cắt bằng phần mềm công nghệ trong máy.

Thể tích gan được đo ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang, các thì

khác chủ yếu để đối chiếu trong các trường hợp khó xác định ranh giới giữa

các phân thùy gan. Phần thể tích gan được đánh giá thường nhất là thể tích gan

trái bảo tồn sau cắt gan phải bao gồm các bước sau:

- Xác định tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới trên phim X quang

cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

- Đo diện tích riêng phần của gan trái trên từng lát cắt: giới hạn bên phải

là đường thẳng nối từ tĩnh mạch gan giữa đến tĩnh mạch chủ dưới, giới hạn còn

lại là chu vi gan trái.

- Thể tích gan trái chính là tổng toàn bộ các thể tích riêng phần đo được

tại từng lát cắt tính được nhờ phần mềm cài đặt trên máy tính.

Hình 2.3. Cách xác định ranh giới gan trái khi đánh giá thể tích gan

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Sau khi có thể tích gan bảo tồn, phẫu thuật viên có thể tính RLV/SLV

(thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn) và RLV/P (thể tích gan bảo tồn

so với cân nặng bệnh nhân) với thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV)

được tính toán dựa vào công thức Urata [95] (SLV = 706,2 × BSA + 2,4 (mL)).

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ để cắt gan lớn, các bệnh nhân sẽ được

thực hiện phì đại gan bằng thủ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc phẫu thuật

ALPPS thì một. Sau đó, thể tích gan bảo tồn sẽ được đo lại trước khi quyết định

phẫu thuật cắt gan.

Hình 2.4. Gan trái trước (24/03/2020) và sau PVE (09/04/2020)

(BN A08-0021732)

Hình 2.5. Gan trái trước (21/03/2019) và sau ALPPS thì một (09/04/2019)

(BN N19-0079221)

2.6.3 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh được đánh giá dựa trên kết quả giải

phẫu bệnh phần nhu mô gan lành (bên cạnh kết quả bản chất u gan) theo thang

điểm Ishak [46]. Kết quả này đã được kiểm tra và xác nhận bởi cùng một Bác

sĩ Giải phẫu bệnh

Hình 2.6. Tổn thương gan 0/6 theo Ishak (BN N20-0227326)

Hình 2.7. Tổn thương gan 1/6 theo Ishak (BN N20-0180354)

Hình 2.8. Tổn thương gan 2/6 theo Ishak (BN N20-0194345)

Hình 2.9. Tổn thương gan 3/6 theo Ishak (BN N20-0204706)

Hình 2.10. Tổn thương gan 4/6 theo Ishak (BN A10-0047088)

Hình 2.11. Tổn thương gan 5/6 theo Ishak (BN N18-0396611)

Hình 2.12. Tổn thương gan 6/6 theo Ishak (BN N19-0208006)

2.6.4 Thu thập số liệu

Các số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu (Phụ lục).

Độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn được đo đạc và tính toán bởi

cùng một nhóm và theo một quy trình thống nhất.

2.7 Quy trình nghiên cứu

Thu thập số liệu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 3 năm 2021, trong

đó, số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày

09/07/2019, số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến khi hết tháng 3 năm

2021.

Xử lý số liệu: từ tháng 4 năm 2021 đến hết tháng 6 năm 2021.

Viết luận án và hai bài báo liên quan luận án: tháng 7 năm 2021 đến hết

tháng 12 năm 2021.

2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 26.0 và R 4.0.5.

Các biến liên tục sẽ được trình bày bằng tứ phân vị với Q1 là bách phân

vị 25, Q2 là trung vị, Q3 là bách phân vị 75, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất: tuổi,

diện tích cơ thể (BSA), ICG-R15, ICG-PDR, albumin máu, bilirubin máu, INR,

RLV/SLV, RLV/P, số ngày nằm viện. Khi so sánh giữa các nhóm, các biến sẽ

được trình bày bằng tứ phân vị dạng Q2 (Q1 - Q3).

- Nếu biến số có phân phối chuẩn, sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa

hai nhóm bằng T-test, giữa nhiều nhóm bằng One-Way ANOVA test và phân

tích hậu định bằng phương pháp Tukey’s HSD.

- Nếu biến số phân phối không chuẩn nhưng logarithm có phân phối

chuẩn thì sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng T-test, giữa nhiều

nhóm bằng One-Way ANOVA test cho logarithm của biến số. Cách này sẽ tìm

được sự khác biệt giữa các nhóm nhiều hơn các kiểm định phi tham số.

- Nếu biến số phân phối không chuẩn và logarithm cũng phân phối không

chuẩn, sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng Mann-Whitney U

test, giữa nhiều nhóm bằng Kruskal-Wallis test.

Các biến định tính hoặc thứ bậc: giới, điểm Child-Pugh, phân độ Child-

Pugh, mức độ cắt gan, phương pháp cắt gan, mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh,

bản chất u gan trên giải phẫu bệnh, biến chứng phẫu thuật, biến chứng suy gan,

phân độ suy gan, sẽ được trình bày bằng tỉ lệ, kiểm định sự khác biệt bằng Chi-

Square test hoặc Fisher’s Exact test.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ nhất, chúng tôi tìm mối tương quan giữa

biến liên tục là độ thanh lọc ICG (ICG-R15) và biến thứ bậc là mức độ xơ gan

theo thang điểm Ishak bằng tương quan Spearman.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ hai, chúng tôi so sánh độ thanh lọc ICG và

thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

dựa trên hai tiêu chuẩn:

- Tiêu chuẩn thứ nhất: so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-

Pugh trong tiên lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak.

- Tiêu chuẩn thứ hai: so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-

Pugh trong tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ ba, chúng tôi tìm mối liên quan giữa hai

phương tiện đánh giá chức năng gan trước mổ là độ thanh lọc ICG (ICG-R15)

và thể tích gan bảo tồn (RLV/SLV) với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn. Từ đó, chúng tôi xây dựng mô hình ước tính nguy cơ suy gan

sau phẫu thuật cắt gan lớn được dựa trên mô hình hồi quy logistic (logistic

regression model).

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã xây dựng hai mô hình tiên lượng để ước

tính hai biến kết cuộc là mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm

Ishak và tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

- Các biến số độc lập được lựa chọn để đưa vào mô hình tiên lượng dựa

vào thực tế lâm sàng về sự ứng dụng của các biến số này trong tiên lượng biến

kết cuộc.

- Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang

điểm Ishak:

Mô hình này được xây dựng dựa trên mô hình hồi quy logistic cho

biến kết cuộc có thứ bậc (ordinal logistic regression model). Dựa vào hai biến

số về dân số học (giới tính, tuổi) và các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu

thuật (ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR, số lượng tiểu cầu), ba mô hình

giúp ước tính điểm số Ishak được xây dựng như sau:

+ Mô hình đơn biến chỉ dựa vào giá trị ICG-R15.

+ Mô đa biến dựa vào cả 6 biến số trên.

+ Mô hình đa biến được rút gọn bằng phương pháp đơn giản hoá

tuần tự (backward stepwise variable selection) dựa trên tiêu chuẩn chọn lựa

AIC (Akaike Information Createrion: Tiêu chí thông tin Akaike).

- Mô hình ước tính tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn:

Mô hình này được xây dựng dựa trên mô hình hồi quy logistic.

Dựa vào các biến số về dân số học (tuổi, giới tính), độ thanh lọc (ICG-R15),

mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (điểm số Ishak) và thể tích gan bảo tồn

(RLV/SLV), hai mô hình giúp ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

được xây dựng như sau:

+ Mô hình đa biến dựa vào cả 5 biến số trên.

+ Mô hình đa biến được rút gọn bằng phương pháp đơn giản hoá

tuần tự (backward stepwise variable selection) dựa trên tiêu chuẩn chọn lựa

AIC (Akaike Information Createrion: Tiêu chí thông tin Akaike).

- Mô hình đa biến rút gọn được xây dựng nhằm mục đích làm cho mô

hình được ứng dụng trên lâm sàng dễ dàng và vẫn giữ được hiệu quả tương

đương mô hình đa biến đầy đủ.

- Các chỉ số thể hiện hiệu quả của mô hình được kiểm chứng (validate)

và hiệu chỉnh sai lệch (optimism correction) bằng phương pháp lấy mẫu có

hoàn lại (bootstrap resampling) lặp lại 1000 lần.

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

ICG đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép sử dụng trên bệnh nhân từ

tháng 5 năm 2016 (Phụ lục). Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí

Minh là bệnh viện duy nhất trong cả nước được phép sử dụng ICG trong đánh

giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích lợi ích của độ thanh lọc ICG

trong đánh giá chức năng gan, phản ứng phụ và phản ứng dị ứng có thể xảy ra,

cũng như chi phí thực hiện. Khi bệnh nhân đồng ý, xét nghiệm mới được tiến

hành. Các thông tin của bệnh nhân chỉ được ghi nhận và đưa vào nghiên cứu

khi được sự đồng ý của bệnh nhân.

Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thông qua vào ngày 09/07/2019, mã số

316/ĐHYD-HĐĐĐ (Phụ lục).

Chương 3. KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 3 năm 2021, có 340

bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu.

3.1 Đặc điểm dân số mẫu

3.1.1 Giới tính, tuổi, diện tích da

Tỉ lệ nam: nữ là 4,6 (279:61).

Tuổi bệnh nhân có phân phối chuẩn, trung vị là 59 tuổi, Q1 là 51 tuổi,

Q3 là 66 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi.

Diện tích da có phân phối chuẩn, trung vị là 1,66m2, Q1 là 1,56, Q3 là

1,75, nhỏ nhất là 1,18, lớn nhất là 2,03.

3.1.2 Tình trạng viêm gan

Bảng 3.1. Tình trạng viêm gan của các bệnh nhân

Viêm gan Số lượng %

Viêm gan B 206 60,6

Viêm gan C 51 15,0

Đồng nhiễm viêm gan B và C 1 0,3

Không viêm gan 82 24,1

Tổng 340 100

3.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật

3.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Albumin máu có phân phối chuẩn.

Bilirubin máu có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối chuẩn.

INR có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối không chuẩn.

Bảng 3.2. Các xét nghiệm chức năng gan trong thang điểm Child-Pugh

Các xét nghiệm máu Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

Albumin (g/L) 40,60 37,80 42,90 28,40 49,70

Bilirubin (mmol/L) 12,20 9,50 14,74 3,59 35,00

1,05 1,00 1,11 0,89 1,79 INR

Bảng 3.3. Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Phân loại Điểm Số lượng %

90,0 306 5 A 9,1 31 6

0,9 3 B 7

100 340 Tổng

3.1.3.2 Số lượng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu có phân phối lệnh phải, logarithm có phân phối chuẩn,

trung vị là 214 G/L, Q1 là 164 G/L, Q3 là 275 G/L, nhỏ nhất là 46 G/L, lớn

nhất là 719 G/L.

3.1.3.3 Độ thanh lọc ICG

ICG-PDR có phân phối chuẩn.

ICG-R15 có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối chuẩn.

Bảng 3.4. Độ thanh lọc ICG

Độ thanh lọc ICG Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

ICG-PDR (%) 19,50 16,60 19,50 4,20 43,80

ICG-R15 (%) 5,40 3,30 8,30 0,10 53,30

Trong nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp có tác dụng phụ

hoặc phản vệ trên các bệnh nhân khi tiêm ICG để đo độ thanh lọc.

3.1.4 Can thiệp trước phẫu thuật cắt gan

3.1.4.1 TACE trước phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.5. Can thiệp TACE trước phẫu thuật cắt gan

TACE Số lượng %

Không 273 80,3

1 lần 50 14,7

2 lần 7 2,1

≥ 3 lần 10 2,9

Tổng 340 100

3.1.4.2 Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.6. Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

TACE Số lượng %

Không 300 88,2

PVE (26 ca có TACE trước đó) 32 9,4

ALPPS thì một (1 ca có TACE trước đó) 8 2,4

Tổng 340 100

3.1.5 Phẫu thuật cắt gan

3.1.5.1 Loại phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.7. Loại phẫu thuật cắt gan

Loại phẫu thuật cắt gan Số lượng %

Cắt hạ phân thùy 1 1 0,3

Cắt hạ phân thùy 2 2 0,6

Cắt hạ phân thùy 3 3 0,9

Loại phẫu thuật cắt gan Số lượng %

Cắt hạ phân thùy 4 7 2,1

Cắt hạ phân thùy 5 6 1,8

Cắt hạ phân thùy 6 13 3,8

Cắt hạ phân thùy 7 4 1,2

Cắt hạ phân thùy 8 8 2,4

Cắt phân thùy sau 49 14,4

Cắt phân thùy trước 15 4,4

Cắt phân thùy bên 24 7,0

Cắt hạ phân thùy 5-6 7 2,1

Cắt hạ phân thùy 7-8 2 0,6

Cắt gan trái 25 7,3

24 7,0 Cắt gan trung tâm (hạ phân thùy 4-5-8)

1 0,3 Cắt phân thùy trước và hạ phân thùy 6

1 0,3 Cắt phân thùy bên và hạ phân thùy 6

3 0,9 Cắt gan phải không điển hình

37,0 Cắt gan phải 126

2 0,6 Cắt gan phải và u gan phân thùy bên

9 2,6 Cắt gan thùy phải

8 2,4 Cắt u gan

100 Tổng 340

3.1.5.2 Các đặc điểm phẫu thuật cắt gan

Tỉ lệ cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy trở lên) trong nghiên cứu khá cao

40,3% (137/340).

Phẫu thuật mở cắt gan chiếm nhiều nhất 59,7% (203/340), còn lại là phẫu

thuật nội soi, trong đó có một trường hợp phải chuyển mổ mở, chiếm 0,3%.

Thời gian mổ có phân phối không chuẩn, trung vị là 150 phút, Q1 là 120

phút, Q3 là 180 phút, nhỏ nhất là 30 phút, lớn nhất là 480 phút.

Lượng máu mất có phân phối không chuẩn, trung vị là 150mL, Q1 là

100, Q3 là 200mL, nhỏ nhất là 0mL, lớn nhất là 2500mL.

3.1.6 Biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện

3.1.6.1 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.8. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan

Tai biến, biến chứng Số lượng %

Không 78,7 268

Rò mật 2,4 8

Suy gan 12,4 42

Báng bụng 0,6 2

Tụ dịch 0,6 2

Hẹp đường mật sau mổ 0,6 2

Tổn thương đường mật trong mổ 0,3 1

Viêm phổi 3,2 11

Tổn thương thận cấp 0,9 3

Nhồi máu cơ tim, nhồi máu não 0,3 1

Tổng 340 100

3.1.6.2 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện phân phối lệch phải, trung vị là là 8 ngày, Q1 là 7

ngày, Q3 là 10 ngày, nhỏ nhất là 4 ngày, lớn nhất là 31 ngày.

3.1.6.3 Tử vong sau mổ

Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp tử vong sau mổ bao gồm:

- Một trường hợp suy gan độ C sau phẫu thuật cắt gan phải trên bệnh

nhân đã TACE và PVE bên phải do UTTBG.

- Một trường hợp sau cắt gan trái do UTTBG, chức năng gan tốt ở ngày

hậu phẫu 5 và 7, nhưng diễn tiến suy gan độ C do viêm gan B bùng phát.

- Một trường hợp tử vong vào ngày hậu phẫu 5 sau phẫu thuật nội soi cắt

gan hạ phân thùy 3 do viêm phổi hít, sốc nhiễm trùng.

3.1.7 Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.1.7.1 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan là 12,4% (42/340), trong đó tỉ lệ suy

gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137).

Bảng 3.9. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Phân độ suy gan Số lượng %

87,6 298 Không suy gan

8,8 30 Độ A

2,9 10 Độ B

0,6 2 Độ C

100 340 Tổng

Bảng 3.10. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Phân độ suy gan Số lượng %

83,2 114 Không suy gan

11,0 15 Độ A

5,1 7 Độ B

0,7 1 Độ C

100 137 Tổng

Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn

Suy gan Không Có Tổng p Mức độ cắt gan

Cắt gan nhỏ 184 19 203

Cắt gan lớn 114 23 137

0,041 (Chi-Square test) Tổng 298 42 340

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan nhỏ là 9,4%, thấp hơn ở nhóm cắt

gan lớn là 16,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

3.1.7.2 Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.12. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn

Suy gan Không Độ A Độ B-C Tổng p Mức độ

Cắt gan nhỏ 184 15 4 203

Cắt gan lớn 114 15 8 137

0,076 (Chi-Square test) Tổng 298 30 12 340

Vậy, mức độ suy gan ở nhóm cắt gan lớn có xu hướng nặng hơn nhóm

cắt gan nhỏ. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

3.1.8 Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh

Bảng 3.13. Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Số lượng %

Ung thư tế bào gan 270 79,4

2 0,6

Mô gan hoại tử (sau can thiệp TACE do UTTBG trước phẫu thuật)

Ung thư đường mật trong gan 29 8,5

1 0,3

Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan và đường mật trong gan

Ung thư di căn gan 14 4,0

U thần kinh nội tiết 1 0,3

Tăng sản khu trú dạng nốt 4 1,2

U mạch máu 2 0,6

U cơ mỡ mạch máu 1 0,3

U cơ trơn lành tính 1 0,3

Nốt xơ 5 1,5

Viêm giả u 1 0,3

9 2,6 Mô gan bình thường (người hiến gan)

Tổng 340 100

Vậy, ung thư tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất (79,4%) trong các trường

hợp phẫu thuật cắt gan

3.1.9 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Nghiên cứu có đủ tất cả các mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang

điểm Ishak (điểm số Ishak), trong đó 0/6 chiếm tỉ lệ cao nhất 32,9%.

Bảng 3.14. Mức độ xơ gan theo thang điểm số Ishak

Mức độ xơ gan Số lượng %

0/6 112 32,9

1/6 53 15,6

2/6 33 9,7

3/6 54 15,9

4/6 46 13,5

5/6 36 10,6

6/6 6 1,8

100 Tổng 340

3.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh theo thang điểm Ishak

3.2.1 Liên quan giữa giới tính và mức độ xơ gan

Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa giới tính và điểm số Ishak

Không có bằng chứng cho thấy điểm số Ishak có sự khác biệt giữa nam

và nữ (p = 0,148, Fisher’s Exact test).

3.2.2 Tương quan giữa tuổi và mức độ xơ gan

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa tuổi và điểm số Ishak

Tuổi có tương quan yếu với điểm số Ishak với hệ số tương quan

Spearman 0,167. Giá trị này khác 0 có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).

3.2.3 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Phân tích mối tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số Ishak) cho thấy ICG-R15 có tương quan

thuận ở mức độ yếu với điểm số Ishak: ICG-R15 trước phẫu thuật càng cao thì

điểm số Ishak càng cao với hệ số tương quan Spearman 0,232, giá trị này khác

0 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa ICG-R15 trước phẫu thuật và điểm số Ishak

3.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá

chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

3.3.1 Trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Phân tích mối liên quan giữa điểm số Child-Pugh và mức độ xơ gan trên

giải phẫu bệnh theo điểm số Ishak cho thấy không có mối liên quan giữa điểm

số Ishak và điểm số Child-Pugh (p = 0,257, Fisher’s Exact test).

Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa điểm Child-Pugh và điểm số Ishak

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong

đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh.

Chúng tôi phân tích tương quan giữa các thành phần của thang điểm

Child-Pugh và số lượng tiểu cầu và mức độ xơ gan như sau:

- Nồng độ albumin máu trước phẫu thuật không tương quan với điểm số

Ishak với hệ số tương quan Spearman là -0,087 (p = 0,121).

- Nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật không tương quan với điểm số

Ishak với hệ số tương quan Spearman 0,104 (p = 0,061).

- Xét nghiệm INR trước phẫu thuật có tương quan thuận với điểm số

Ishak ở mức độ yếu với hệ số tương quan Spearman 0,156, giá trị này khác 0

có ý nghĩa thống kê (p = 0,004).

- Số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật có tương quan nghịch với điểm số

Ishak ở mức độ yếu với hệ số tương quan Spearman -0,378, giá trị này khác 0

có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ albumin máu trước phẫu thuật và

điểm số Ishak

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật và

điểm số Ishak

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa INR trước phẫu thuật và điểm số Ishak

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật và điểm số

Ishak

3.3.2 Trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.3.2.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan nội soi hay mở không liên quan đến suy gan sau phẫu

thuật cắt gan (p = 0,133, Chi-Square test).

Thời gian mổ trung vị trong nhóm suy gan là 180 phút (127,50 - 187,50),

nhóm không suy gan là 150 phút (120 - 180), sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,302, Mann-Whitney U test).

Số lượng máu mất trung vị trong nhóm suy gan là 200mL (100 - 200),

nhóm không suy gan là 150mL (100 - 200), sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,418, Mann-Whitney U test).

Như vậy, trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ trên không ảnh

hưởng đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

3.3.2.2 Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Suy gan Không Có Tổng p Ishak

0/6 98 14 112

1/6 46 7 53

2/6 31 2 33

3/6 47 7 54

4/6 38 8 46 0,773 (Fisher’s Exact test) 5/6 33 3 36

6/6 5 1 6

Tổng 298 42 340

Vậy, không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ suy gan giữa các mức độ xơ gan

trên giải phẫu bệnh.

3.3.2.3 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Về tình trạng suy gan

Bảng 3.16. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu

thuật cắt gan

Suy gan Không Có p

ICG (n = 298) (n = 42) (T-test)

ICG-R15 (%) 5,20 6,20 0,039

(3,10 - 8,23) (4,25 - 9,53)

ICG-PDR (%) 19,70 18,50 0,039

(16,67 - 23,10) (15,68 - 21,00)

Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Vậy, trong nhóm cắt gan nói chung, ICG-R15 ở nhóm không suy gan

nhỏ hơn nhóm suy gan là 0,75 lần (KTC 95% là 0,56 - 0,99), ICG-PDR ở nhóm

không suy gan lớn hơn nhóm suy gan là 1,93% (KTC 95% là 0,98% - 3,76%).

Về mức độ suy gan

Bảng 3.17. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu

thuật cắt gan

Suy gan

Không (n = 298) Độ A (n = 30) Độ B-C (n = 12) p (One-Way ANOVA test) ICG

ICG-R15 (%) 5,20 (3,10 - 8,23) 6,20 (4,48 - 8,48) 6,25 (4,15 - 15,08) 0,111

ICG-PDR (%) 19,70 (16,67 - 23,10) 18,50 (16,48 - 20,80) 18,50 (12,60 - 21,20) 0,109

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan

Vậy, trong nhóm cắt gan nói chung, ICG-R15 và ICG-PDR có xu hướng

liên quan với mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan nói chung nhưng sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê.

3.3.2.4 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh, số lượng tiểu cầu và suy gan

sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.18. Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật

cắt gan

Suy gan

Child-Pugh Không (n = 298) Có (n = 42) p

5 268 38

6 27 4 p = 1,000 (Fisher’s Exact test)

7 3 0

Bảng 3.19. Liên quan giữa các xét nghiệm thành phần của thang điểm Child-

Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Suy gan p Không (n= 298) Có (n = 42) Xét nghiệm

40,60 (37,95 - 42,98) 39,10 (36,40 - 41,58) 0,108 (T-test) Albumin máu (g/L)

12,20 (9,50 - 14,67) 12,62 (9,45 - 18,98) 0,136 (T-test) Bilirubin máu (mmol/L)

INR

1,05 (1,00 - 1,12) 1,06 (0,99 - 1,11) 0,864 (Mann-Whitney U test)

Số lượng tiểu cầu (G/L) 214,00 (165,00-278,00) 216,00 (129,00 - 266,00) 0,296 (T-test)

Vậy, điểm Child-Pugh và các xét nghiệm thành phần cũng như số lượng

tiểu cầu không liên quan với biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong

tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

3.3.3 Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Bảng 3.20. Các mô hình ước tính điểm số Ishak

Mô hình đơn biến

Mô hình đa biến đầy đủ

Mô hình đa biến rút gọn

Biến số

p

<0,001

0,001

ICG-R15 (tăng 2 lần)

OR (KTC 95%) 3,73 (2,11-6,57) -

0,005

0,015

Tuổi (+1 năm)

0,019

0,066

<0,001

0,677

OR (KTC 95%) 2,75 (1,47-5,14) 1,02 (1,00-1,04) 1,65 (0,97-2,81) 0,92 (0,89-0,94) -

0,075

OR (KTC 95%) 1,36 (1,12-1,65) 1,03 (1,01-1,04) 1,89 (1,00-2,93) 0,92 (0,89-0,94) 0,89 (0,59-1,34) 1,23 (0,97-1,56)

0.68 Hiệu quả (AUC)

0.59

0.68

Giới tính: Nữ so với Nam Tiểu cầu (+10 đơn vị) Bilirubin (+10 đơn vị) INR (+0.1 đơn vị)

OR (Odd Ratio) = Tỉ số số chênh có điểm số Ishak cao khi biến số tăng thêm một đơn vị, hoặc so với nhóm làm

chuẩn. KTC = Khoảng tin cậy. AUC (Area Under the Curve) = Diện tích dưới đường cong ROC.

Kết quả đánh giá hiệu quả ước tính điểm số Ishak của các mô hình cho

thấy mô hình đa biến ước tính chính xác hơn so với mô hình đơn biến chỉ dựa

vào ICG-R15. Dù có ít hơn 2 biến số, song mô hình đa biến rút gọn vẫn có hiệu

quả tương đương với mô hình đa biến đầy đủ trong việc ước tính điểm số Ishak.

Với 2 bệnh nhân có điểm số Ishak khác nhau, mô hình đa biến rút gọn có thể

xác định được người có điểm số Ishak cao hơn với xác suất là 68%.

Để sử dụng mô hình đa biến rút gọn này trong thực hành lâm sàng, có

thể sử dụng phương trình ước tính xác suất điểm số Ishak dựa trên các tham số

ước tính từ mô hình (Bảng 3.21), hoặc sử dụng nomogram được đơn giản hoá

từ mô hình (Sơ đồ 3.1).

Ước tính dựa vào phương trình:

- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.17 và giá trị ICG-R15 (%),

tuổi, giới tính (Nữ = 1, Nam = 0), số lượng tiểu cầu (PLT đơn vị G/L) để thế

vào phương trình ước tính xác suất điểm số Ishak ≥ n (n = 1 - 6) như sau:

P(Ishak ≥ n) = plogis(αn + 1×log2(ICG-R15) + 2×Tuổi + 3×Giới + 4×(PLT/10))

Bảng 3.21. Các tham số được ước tính từ mô hình đa biến rút gọn

Tham số

Giá trị ước tính từ mô hình 0,73241 -0,05656 -0,50158 -1,34980 -2,35889 -4,44481 1,01106 0,02192 0,50060 -0,08498 1 (để ước tính P(Knodell ≥ 1)) 2 (để ước tính P(Knodell ≥ 2)) 3 (để ước tính P(Knodell ≥ 3)) 4 (để ước tính P(Knodell ≥ 4)) 5 (để ước tính P(Knodell ≥ 5)) 6 (để ước tính P(Knodell = 6)) 1 (tương ứng với nồng độ ICG) 2 (tương ứng với tuổi) 3 (tương ứng với giới tính) 4 (tương ứng với số lượng tiểu cầu)

- Tính 6 xác suất theo 6 công thức bằng hàm plogis của kết quả tính toán

từ các tham số và giá trị biến số. Hàm plogis là hàm ngược của hàm số logistic:

plogis(x) = ex 1 + ex

- Dựa vào 6 xác suất đã tính, kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng của bác

sĩ và tình trạng cụ thể của bệnh nhân, bác sĩ có thể đưa ra nhận định về mức

điểm số Ishak ước tính cho từng bệnh nhân.

Ước tính dựa vào nomogram:

- Dựa vào giá trị cụ thể của ICG-R15, tuổi, giới tính, số lượng tiểu cầu

để tính điểm số cho từng biến số. Sau đó tính tổng điểm và dựa vào tổng điểm

này để tính các xác suất điểm số Ishak ≥ n.

- Dựa vào các xác suất này, kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ

và tình trạng cụ thể của bệnh nhân, bác sĩ có thể đưa ra nhận định về mức điểm

số Ishak ước tính cho từng bệnh nhân.

Sơ đồ 3.1. Nomogram ước tính điểm số Ishak từ các thông số trong mô hình

đa biến rút gọn

3.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan

sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu, có 137 trường hợp cắt gan lớn, trong đó, nhiều nhất

là cắt gan phải, chiếm 92,0% (126/137).

Tỉ lệ suy chức năng sau sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137),

trong đó suy gan độ B-C là 5,8% (8/137).

3.4.1 Liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn

Phẫu thuật cắt gan nội soi hay mở không liên quan đến suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn (p = 1,000, Chi-Square test).

Thời gian mổ trung vị trong nhóm suy gan là 150 phút (120 - 180), nhóm

không suy gan là 180 phút (150 - 210), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,418, Mann-Whitney U test).

Số lượng máu mất trung vị trong nhóm suy gan là 150mL (100 - 500),

nhóm không suy gan là 200mL (100 - 300), sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,969, Mann-Whitney U test).

Như vậy, trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ không ảnh hưởng

đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

3.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn

3.4.2.1 Về tình trạng suy gan

Bảng 3.22. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn

Suy gan

ICG ICG-R15 (%)

ICG-PDR (%)

Không (n = 114) 4,85 (3,00 - 7.90) 20,20 (16,90 - 23,30) Có (n = 23) 6,30 (5,40 - 9,30) 18,40 (15,80 -19,50) p (T-test) 0,019 0,019

Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Vậy, trong nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn

nhóm suy gan là 0,73 lần (KTC 95% là 0,56 - 0,95), ICG-PDR ở nhóm không

suy gan lớn hơn nhóm suy gan là 2,13% (KTC 95% là 0,37% - 3,89%).

3.4.2.2 Về mức độ suy gan

Bảng 3.23. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn

Suy gan

Không (n = 114) Độ A (n = 15) Độ B-C (n = 8)

ICG ICG-R15

ICG-PDR

4,85 (3,00 - 7,90) 20,20 (16,90 - 23,30) 6,70 (5,40 - 9,30) 18,00 (15,80 - 19,50) 5,55 (4,15 - 9,60) 19,25 (15,70 - 21,20) p (One-Way ANOVA test) 0,122 0,122

Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn

Vậy, trong nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 và ICG-PDR không liên quan với

mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

3.4.3 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và biến chứng suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn

3.4.3.1 Thể tích gan bảo tồn

Thể tích gan bảo tồn là thông số không thể thiếu trong phẫu thuật cắt gan

lớn. Vì vậy, trong nghiên cứu này, bên cạnh độ thanh lọc ICG, chúng tôi phân

tích liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và biến chứng suy gan sau phẫu thuật

cắt gan lớn.

Hai biến số chỉ chức năng gan bảo tồn là RLV/SLV và RLV/P có phân

phối lệch phải nhưng logarithm có phân phối chuẩn.

Bảng 3.24. Thể tích gan bảo tồn trong nhóm cắt gan lớn

Thể tích gan bảo tồn Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

RLV/SLV (%) 42,10 35,91 46,60 25,09 75,53

RLV/P (%) 0,82 0,72 0,93 0,48 1,54

3.4.3.2 Tình trạng suy gan

Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn

Suy gan

Thể tích gan RLV/SLV (%) p (T-test) 0,007

RLV/P (%) 0,001

Không (n = 114) 43,05 (37,66 - 48,44) 0,85 (0,74 - 0,95) Có (n = 23) 38,63 (33,73 - 41,34) 0,72 (0,64 - 0,81)

Vậy, RLV/SLV và RLV/P ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy gan

có ý nghĩa thống kê lần lượt là 1,13 lần (KTC 95% là 1,03 - 1,23 lần) và 1,16

lần (KTC 95% là 1,06 - 1,28 lần).

3.4.3.3 Mức độ suy gan

Bảng 3.26. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và mức độ suy gan

Suy gan

Không (n = 114) Độ A (n = 15) Độ B-C (n = 8)

p (One-Way ANOVA test)

Thể tích gan RLV/SLV (%) 0,025

RLV/P (%) 0,006

43,05 (37,66-48,44) 0,85 (0,74-0,95) 40,33 (33,73-42,22) 0,74 (0,64-0,81) 35,57 (31,84-40,07) 0,69 (0,64-0,81)

Vậy, RLV/SLV và RLV/P có liên quan với mức độ suy gan sau phẫu

thuật cắt gan. Tuy nhiên, khi phân tích hậu định bằng phương pháp Tukey’s

HSD, chỉ tìm ra sự khác biệt RLV/P ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy

gan độ A 1,17 lần (KTC 95% là 1,02 - 1,33) với p = 0,018. Các sự khác biệt

khác không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.13. So sánh thể tích gan bảo tồn ở hai nhóm suy gan và không suy

gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Biểu đồ 3.14. So sánh thể tích gan bảo tồn ở các mức độ suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn

3.4.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau

phẫu thuật cắt gan lớn

Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Suy gan Không Có Tổng p Ishak

0,647 (Fisher’s Exact test)

Vậy, trong nhóm cắt gan lớn, không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ suy gan

0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 Tổng 50 22 6 15 13 7 1 114 8 6 0 4 3 1 1 23 58 28 6 19 16 8 2 137

sau phẫu thuật cắt gan giữa các mức độ xơ gan trong giải phẫu bệnh.

3.4.5 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể

tích gan chuẩn

3.4.5.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm RLV/SLV dưới 40%

Trong nghiên cứu, có 38,7% (53/137) trường hợp cắt gan lớn với thể tích

gan bảo tồn dưới 40% so với thể tích gan chuẩn. Các bệnh nhân được cân nhắc

quyết định phẫu thuật cắt gan dựa vào độ thanh lọc ICG và tình trạng bệnh.

Bảng 3.28. Thể tích gan bảo tồn ở nhóm RLV/SLV < 40%

Thể tích gan bảo tồn Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

RLV/SLV (%) 35,00 32,35 37,78 25,09 39,82

0,69 0,64 0,75 0,48 0,86 RLV/P (%)

Bảng 3.29. Độ thanh lọc ICG ở nhóm RLV/SLV < 40%

Độ thanh lọc ICG Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

ICG-PDR (%) 20,90 18,45 23,30 12,30 32,80

ICG-R15 (%) 4,30 3,0 6,25 0,70 15,80

3.4.5.2 Suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%

Tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV

trên và dưới 40% như sau:

Bảng 3.30. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

Suy gan Không Có Tổng p

RLV/SLV < 40% ≥ 40%

Vậy, tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV dưới 40% là 24,5% (13/53), có xu

0,063 (Fisher’s Exact test) Tổng 13 10 23 53 84 137 40 74 114

hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên 40% là 11,9% (10/84). Tuy nhiên, sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV trên

và dưới 40% như sau:

Bảng 3.31. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

Suy gan Không Độ A Độ B-C Tổng p

Ở nhóm RLV/SLV dưới 40%, tỉ lệ suy gan độ A là 13,2% (7/53), độ B

RLV/SLV < 40% ≥ 40% 0,072 (Fisher’s Exact test) Tổng 40 74 114 7 8 15 6 2 8 53 84 137

là 11,3% (6/53), không có độ C. Tỉ lệ này có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV

trên 40% (độ A là 9,5%, độ B-C là 2,4%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê.

3.4.5.3 So sánh với tiêu chuẩn 50-50

Nếu chẩn đoán suy gan theo tiêu chuẩn 50-50, tỉ lệ suy gan của RLV/SLV

dưới 40% là 9,4% (5/53), nhóm RLV/SLV trên 40% là 8,3% (7/84). Sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32. So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm

RLV/SLV trên và dưới 40%

Suy gan Không Có Tổng p

RLV/SLV < 40% ≥ 40% 0,527 (Fisher’s Exact test) Tổng 5 7 12 53 84 137 48 77 125

3.4.5.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan

sau phẫu thuật cắt gan với RLV/SLV dưới 40%

Trong nhóm cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%, ICG-R15 ở nhóm suy

gan (5,50%), có xu hướng cao hơn nhóm không suy gan (4,05%), RLV/SLV ở

nhóm suy gan (33,82%) có xu hướng thấp hơn nhóm không suy gan (35,38%),

nhưng các sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.33. So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm

suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

Suy gan

Thể tích gan RLV/SLV (%) p (T-test) 0,601

ICG-R15 (%) 0,089

Không (n = 40) 35,38 (32,50 - 37,81) 4,05 (2,43 - 5,88) Có (n = 13) 33,82 (31,78 - 37,31) 5,50 (4,20 - 8,05)

Biểu đồ 3.15. So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không

suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40%

Biểu đồ 3.16. So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau

phẫu thuật cắt gan lớn trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

3.4.6 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Bảng 3.34. Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mô hình đơn biến

Mô hình đa biến đầy đủ

Mô hình đa biến rút gọn

Biến số

p

Tuổi (+1 năm)

0,004

0,039

0,200

Giới tính: Nữ so với Nam ICG-R15 (tăng 2 lần)

0,046

<0,120

0,082

RLV/SLV (tăng 2 lần)

0,005

0,003

Điểm số Ishak

0,500

OR (KTC 95%) 1,07 (1,03-1,13) 0,22 (0,01-1,25) 1,80 (0,98-3,71) 0,03 (0,00-0,25) -

OR (KTC 95%) 1,07 (1.03-1.13) 0,21 (0,01-1,24) 1,71 (0,92-3,57) 0,03 (0,00-1,24) 1,10 (0,81-1,49)

Hiệu quả (AUC)

OR (KTC 95%) 1,02 (0,97-1,09) 0,18 (0,01-0,93) 1,62 (1,01-2,80) 0,08 (0,01-0,49) 1,09 (0,84-1,39)

0.77

OR (Odd Ratio) = Tỉ số số chênh có điểm số Ishak cao khi biến số tăng thêm một đơn vị, hoặc so với nhóm

làm chuẩn. KTC = Khoảng tin cậy. AUC (Area Under the Curve) = Diện tích dưới đường cong ROC.

Bảng 3.34 trình bày các tham số ước tính được từ các mô hình tiên lượng

suy gan sau phẫu thuật cắt gan và hiệu quả của các mô hình. Lớn tuổi, giới tính

nam, ICG-R15 cao, mức độ bảo tồn gan ít đều có tương quan với nguy cơ suy

gan sau mổ trong phân tích đơn biến. Trong mô hình đa biến, chỉ có tuổi và thể

tích gan bảo tồn còn liên hệ với nguy cơ suy gan. Điều này có thể giải thích vì

thể tích gan bảo tồn có thể được xác định sau khi đã xét đến các yếu tố liên

quan đến chức năng gan, bao gồm cả tuổi, giới tính, ICG-R15, do đó tác động

của giới tính và ICG đã được thể hiện một phần trong ảnh hưởng của mức độ

bảo tồn gan. Điểm số Ishak không tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị

phương pháp lựa chọn biến số loại ra khỏi mô hình đa biến rút gọn.

Kết quả đánh giá hiệu quả ước tính nguy cơ suy gan sau mổ của các mô

hình cho thấy mô hình đa biến rút gọn và mô hình đa biến đầy đủ có hiệu quả

tương đương nhau, với AUC = 0,77.

Biểu đồ 3.17. Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật

cắt gan lớn (AUC = 0,77)

Để sử dụng mô hình đa biến rút gọn này, có thể sử dụng phương trình

ước tính nguy cơ suy gan dựa trên các tham số ước tính từ mô hình (Bảng 3.35),

hoặc nomogram được đơn giản hoá từ mô hình này (Sơ đồ 3.2).

Bảng 3.35. Các tham số ước tính nguy cơ suy gan từ mô hình đa biến rút gọn

Tham số Giá trị ước tính từ mô hình

12,20683  (hoành độ gốc)

0,07044 1 (tương ứng với tuổi)

-1,53612 2 (tương ứng với giới tính)

0,58986 3 (tương ứng với ICG)

-3,57920 4 (tương ứng với RLV/SLV)

Ước tính bằng phương trình:

- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.34 và tuổi, giới tính (Nữ =

1, Nam = 0), ICG-R15 (%), RLV/SLV (%) để thế vào công thức dưới đây.

P(Suy gan) = plogis(α + 1×Tuổi + 2×Nữ + 3×log2(ICG-R15) + 4×log2(RLV/SLV))

- Tính xác suất suy gan bằng hàm qlogis của kết quả tính toán từ các tham

số và giá trị biến số.

Ước tính bằng nomogram:

- Dựa vào giá trị cụ thể của tuổi, giới tính, ICG-R15, RLV/SLV, để tính

điểm số cho từng biến số.

- Tính tổng điểm và dựa vào tổng điểm này để tính suy cơ suy gan.

Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các

thông số của mô hình đa biến rút gọn

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm dân số mẫu

4.1.1 Giới tính, tuổi, diện tích da

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam: nữ là 4,6. Điều này cho thấy

tỉ lệ phẫu thuật cắt gan (đa phần do u) ở nam cao hơn nữ gần gấp 5 lần, phù hợp

với các nghiên cứu của các tác giả khác.

Đa số các bệnh nhân tập trung ở độ tuổi 51 - 66 tuổi. Điều này phù hợp

với mô hình bệnh tật chủ yếu là u ác tính ở gan. Cá biệt có trường hợp bệnh

nhân rất trẻ 17 tuổi là trường hợp UTTBG do viêm gan B bẩm sinh và rất lớn

86 tuổi là trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt và được thực hiện cắt gan nhỏ.

Diện tích da trung vị là 1,66m2, tập trung ở khoảng 1,56 - 1,75. Đây là

chỉ số rất quan trọng trong việc tính toán thể tích gan chuẩn và thể tích gan bảo

tồn cần đạt nếu quyết định cắt gan lớn cho bệnh nhân.

4.1.2 Tình trạng viêm gan

Trên 3/4 các bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng viêm gan, trong

đó viêm gan B chiếm nhiều nhất 60,6%. Điều này phù hợp vì đa số các bệnh

nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ung thư tế bào gan. Tỉ lệ viêm gan khá thấp

hơn các nghiên cứu khác trong nước [4], [5], [9] là do nghiên cứu của chúng

tôi còn có các trường hợp cắt gan không do ung thư tế bào gan.

4.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật

4.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Đa số các bệnh nhân (99,1%) có chức năng gan Child-Pugh A (90,0% 5

điểm). Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

của các tác giả trên thế giới [17], [93].

Trong nghiên cứu, có 0,9% (3/340) có chức năng gan Child-Pugh B 7

điểm. Hai trong ba trường hợp này, điểm Child-Pugh tăng là do albumin máu

thấp và có dịch bụng lượng ít và bilirubin máu trong giới hạn bình thường, được

chỉ định cắt gan phải. Trường hợp còn lại có albumin máu giảm và bilirubin

máu tăng 34,82 mmol/L, được cắt gan hạ phân thùy 7-8. Cả ba trường hợp đều

ổn định sau phẫu thuật. Điều này gợi ý phẫu thuật viên phải dựa vào nhiều yếu

tố, đi vào chi tiết các xét nghiệm để cân nhắc tình trạng chức năng gan của bệnh

nhân để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan lớn.

4.1.3.2 Số lượng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu là xét nghiệm gián tiếp nói lên tình trạng tăng áp lực

tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan, được chứng minh là tương quan với

mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh [3] và được các tác giả dùng trong tiêu chuẩn

chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan [17], [93] cũng như là yếu tố trong mô hình

tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật [39], [102], Vì vậy, trong các xét

nghiệm đánh giá chức năng gan, không thể thiếu xét nghiệm số lượng

tiểu cầu.

Đa số các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường,

dao động từ 164 - 275 G/L. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh

nhân phẫu thuật cắt gan [17], [93]. Trường hợp tiểu cầu thấp nhất trong nghiên

cứu là 46 G/L. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt gan giới hạn hạ phân thùy 4

và không xảy ra biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

4.1.3.3 Độ thanh lọc ICG

Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG

trong đánh giá chức năng gan dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang

lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm đo độ thanh lọc chất ICG

được ứng dụng để đánh giá chức năng gan cho bệnh nhân trước phẫu thuật cắt

gan bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan khác.

Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng hay phản

vệ khi được tiêm ICG. Điều này gợi ý độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an

toàn cho bệnh nhân.

Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG-R15) là chỉ số được rất nhiều tác giả,

nhất là ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương sử dụng để đánh giá chức năng gan

trước phẫu thuật và hướng dẫn mức độ cắt gan [17], [43] cũng như tiên lượng

biến chứng suy gan sau phẫu thuật [13], [24], [39], [91], [100], [102].

Trong nghiên cứu, ICG-R15 có trung vị 5,4% (3,3 - 8,3%) là khá tốt cho

phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên có khoảng 24 trường hợp ICG-R15 trên 15%

được phẫu thuật cắt gan. Trong đó có 3 trường hợp cắt gan lớn, không biến

chứng suy gan sau phẫu thuật.

- Hai trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn lớn, các xét nghiệm

chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường

trong giới hạn bình thường.

- Một trường hợp bệnh nhân có ICG-R15 trước thủ thuật PVE là 12,6%,

sau khi làm thủ thuật PVE và gan phì đại, ICG-R15 là 15,8%. Bệnh nhân này

có các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu

cầu bình thường nhưng thể tích gan bảo tồn 33% thể tích gan chuẩn. Bệnh nhân

này được cân nhắc phẫu thuật cắt gan phải vì tình trạng u đa ổ khu trú gan phải

đã thực hiện TACE trên 3 lần.

Điều này gợi ý khi đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan lớn,

phẫu thuật viên nên kết hợp nhiều yếu tố để cân nhắc mức độ cắt gan phù hợp

nhất cho bệnh nhân.

4.1.4 Các điều trị trước phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu, có 19,7% các bệnh nhân có can thiệp TACE (kèm

hoặc không kèm làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn). Các trường hợp

này nằm trong nhiều tình huống như UTTBG đa ổ, cần thực hiện TACE trước

để đánh giá tình trạng nốt vệ tinh phần gan để lại, hoặc TACE trước làm phì

đại gan nhằm tránh khối u tiến triển trong thời gian chờ gan phì đại và giúp gan

có thể phì đại tốt hơn [45], [74], [89]. Điều này còn được tranh luận giữa các

tác giả nhưng đa số các tác giả tán thành việc thực hiện TACE trước PVE ở các

bệnh nhân ung thư tế bào gan.

Trong nghiên cứu có 40 trường hợp làm phì đại gan, trong đó, kỹ thuật

PVE chiếm đa số (80%). Một số ít các trường hợp còn lại, bệnh nhân được phẫu

thuật ALPPS thì một để làm phì đại gan. Kỹ thuật này được ứng dụng khi gặp

các trường hợp chống chỉ định tương đối của PVE, thường gặp nhất trong

nghiên cứu là huyết khối tĩnh mạch cửa [18], [98] hoặc các trường hợp cần gan

phì đại nhanh và nhiều hơn, phẫu thuật ALPPS được ứng dụng, có thể không

cần làm TACE trước vì kỹ thuật này làm gan phì đại nhanh nên thời gian chờ

đợi đủ thể tích gan bảo tồn của bệnh nhân không quá lâu [20], [25], [29], [32],

[50], [56], [94], [98].

4.1.5 Phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu, có hầu hết các mức độ phẫu thuật cắt gan, từ hạ phân

thùy đến phân thùy, ba hạ phân thùy và cắt gan lớn. Trong đó, cắt gan phải

chiếm nhiều nhất 37,0%. Điều này là do trong khoảng thời gian gần đây, sự

phát triển của các kỹ thuật làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn cho

phép các trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn không đủ có cơ hội đạt

được điều trị triệt để là phẫu thuật thay vì chỉ TACE như trước đây. Mặt khác,

với ứng dụng của độ thanh lọc ICG, các trường hợp thể tích gan bảo tồn dưới

40% thể tích gan chuẩn vẫn được cân nhắc để phẫu thuật ngay từ đầu mà không

cần làm phì đại gan. Đây là một ứng dụng rất hữu ích của độ thanh lọc ICG,

giúp các phẫu thuật viên có thêm cơ sở để xem xét tình trạng xơ gan của bệnh

nhân có phù hợp với phẫu thuật cắt gan lớn khi thể tích gan bảo tồn dưới 40%

thể tích gan chuẩn hay không vì đối với gan không xơ, thể tích gan bảo tồn tối

thiểu chỉ cần 25% thể tích gan chuẩn [34], [65], [82].

Trong các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan, biến chứng suy

gan là biến chứng gây lo ngại nhất cho hầu hết các phẫu thuật viên. Trong

nghiên cứu này, tỉ lệ suy gan là 12,4%, chiếm nhiều nhất trong tất cả các biến

chứng. Tuy nhiên, tử vong do suy gan chỉ 0,6% (2/340). Đây là một tỉ lệ khá

tốt so với các tác giả khác trên thế giới.

Trong nghiên cứu, có ba trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật

cắt gan, cụ thể như sau:

- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan phải, được TACE và PVE bên

phải, chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 114 G/L, ICG-

R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40,55%. Bệnh nhân này bị hội chứng gan

bé (Small-for-size syndrome) điển hình sau phẫu thuật cắt gan phải và tử vong

trong bệnh cảnh suy gan độ C không hồi phục. Trường hợp này, bệnh nhân

được quyết định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ

[93], Pháp [17] và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43].

- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan trái trên nền viêm gan virus B

sau cắt gan trái do UTTBG, chức năng gan Chil-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu

cầu là 113 G/L, ICG-R15 là 18,6%. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan trái và

có xét nghiệm chức năng gan tốt, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan ở

ngày hậu phẫu 5 và 7, nhưng sau đó, bệnh nhân diễn tiến suy gan độ C, chưa

loại trừ viêm gan B bùng phát. Trường hợp này, bệnh nhân cũng được quyết

định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ [93], Pháp [17]

và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43]. Đây là trường hợp bệnh nhân nằm viện

thời gian dài nhất trong nghiên cứu là 31 ngày.

- Một trường hợp tử vong vào ngày hậu phẫu 5 sau phẫu thuật nội soi cắt

gan hạ phân thùy 3 do viêm phổi hít, sốc nhiễm trùng. Không có bằng chứng

suy gan sau phẫu thuật trên bệnh nhân này.

4.1.6 Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

4.1.6.1 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nhiên cứu, tiêu chuẩn ISGLS được sử dụng để chẩn đoán cũng

như phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn này vì

đây là tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất trên thế giới, ngoài chẩn đoán

suy gan, tiêu chuẩn này còn giúp phân độ suy gan.

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu là 12,4% (42/340),

trong đó tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137). Tỉ lệ này

khá tương đồng với các tác giả khác mặc dù tỉ lệ này rất thay đổi giữa các tác

giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 37,1% [12], [15], [19], [22], [23], [28],

[30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105].

Trong các bài báo công bố trước đây ở Việt Nam, tỉ lệ suy gan sau phẫu

thuật cắt gan khá thấp từ 0 - 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9] vì các tác giả chẩn

đoán suy gan khi tình trạng bệnh nhân tương ứng với suy gan độ C theo ISGLS.

Chúng tôi làm một thống kê nhỏ, phân tích chung các nghiên cứu trên,

cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác

giả là 19,2%. Tỉ lệ này hơi cao hơn tỉ lệ suy gan của chúng tôi, kể cả suy gan ở

nhóm cắt gan lớn.

Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các mức độ suy

gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả. Phân tích chung

các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên

cứu của các tác giả này là 17,8%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9%

và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%. Tỉ lệ các mức độ suy gan của chúng

tôi khá thấp hơn so với tỉ lệ chung của các tác giả khác.

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các mức độ suy gan với các tác giả khác

Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C

Ibis [41] 7,5 1,9 5,6

Wang [100] 12,4 11,4 1,0

Tomimaru [91] 9 7,9 1,1

Dasari [23] 13,1

Chin [22] 41

Asenbaum [12] 25,8 14,5 9,7 1,6

Zheng [104] 2,4 0,5 1,3 0,6

Cescon [19] 37,1 26,5 2,6

Zou [105] 9,2 1,7 3,9 1,3

Egeli [28] 9,7 9,4 0,3

Honmyo [39] 26,9 10,7 14,3 1,8

Navarro [72] 26,6 10 12,2 4,4

Yamamoto [102] 22 11 9 2

Ye [103] 23,8 10,3 12,7 0,8

Phân tích chung 17,8 7,7 8,9 1,2

Chúng tôi 12,4 8,8 2,9 0,6

Bên cạnh đó, trong nghiên cứu, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan nhỏ

là 9,4%, thấp hơn ở nhóm cắt gan lớn là 16,8% có ý nghĩa thống kê. Điều này

phù hợp lâm sàng vì phẫu thuật cắt gan lớn lấy đi nhiều nhu mô gan lành và thể

tích gan bảo tồn luôn luôn nhỏ hơn phẫu thuật cắt gan nhỏ.

4.1.6.2 Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Phân tích mức độ suy gan, tỉ lệ suy gan độ B-C ở nhóm cắt gan lớn có xu

hướng cao hơn nhóm cắt gan nhỏ (5,8% so với 2,0%). Tuy nhiên sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê.

Tuy vậy, điều này cũng góp phần cho thấy suy gan là một biến chứng

xảy ra nhiều hơn ở nhóm cắt gan lớn và khi xảy ra, suy gan cũng có xu hướng

nặng hơn. Vì vậy, việc quyết định mức độ cắt gan rất quan trọng và phải dựa

vào nhiều yếu tố đánh giá chức năng gan tránh biến chứng suy gan xảy ra.

4.1.7 Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh

Chúng tôi chọn cách mô tả bản chất u gan trên giải phẫu bệnh thay cho

việc mô tả các chẩn đoán trước và sau phẫu thuật vì đây mới là chẩn đoán chính

xác bản chất của u gan.

Trong nghiên cứu, 80,0% các trường hợp phẫu thuật cắt gan là do ung

thư tế bào gan, trong đó có 2 trường hợp (0,6%) giải phẫu bệnh là mô gan hoại

tử do hai bệnh nhân này đã được can thiệp thủ thuật TACE trước phẫu thuật.

Chẩn đoán trước khi can thiệp các điều trị của hai bệnh nhân này dựa trên hình

ảnh học thông qua hội đồng hội chẩn của bệnh viện. Đây là vài trường hợp

hiếm TACE có thể làm hoại tử gần như hoàn toàn khối ung thư tế bào gan.

Tuy đứng thứ hai nhưng chiếm tỉ lệ khá nhỏ so với ung thư tế bào gan,

ung thư đường mật trong gan chiếm 8,5%, là loại u ác tính ở gan thường gặp

sau ung thư tế bào gan.

Trong nghiên cứu có 5 trường hợp (1,5%) giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

là nốt xơ. Các trường hợp này có chẩn đoán trước mổ là ung thư tế bào gan trên

nền gan xơ nhiều vì trên hình ảnh học, rất khó phân biệt nốt loạn sản nặng và

ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Thật vậy, 5 trường hợp này có mức độ xơ

gan trên giải phẫu bệnh đều trên hoặc bằng 4/6 (1 trường hợp 4/6, 3 trường hợp

5/6 và 1 trường hợp 6/6).

Nghiên cứu cũng có 9 trường hợp bệnh nhân là người bình thường hiến

gan với chức năng gan, độ thanh lọc ICG hoàn toàn bình thường. Chúng tôi

chọn các trường hợp này vào nghiên cứu để nghiên cứu về tương quan giữa các

xét nghiệm chức năng gan và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh được bao gồm

hầu hết các đối tượng có thể trải qua phẫu thuật cắt gan.

4.1.8 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh được đánh giá bằng thang điểm Ishak. Chúng tôi xem đây là một tiêu

chuẩn để so sánh giá trị của độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh vì

thông số này biểu hiện chính xác nhất tổn thương mô học của gan, vốn là tình

trạng mà phẫu thuật viên luôn muốn biết trước phẫu thuật.

Nghiên cứu có đầy đủ tất cả các mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo

thang điểm Ishak (điểm số Ishak), trong đó, nhiều nhất là mức độ 0/6 chiếm

32,9%, ít nhất là mức độ 6/6 chiếm 1,8%. Điều này phù hợp với lâm sàng vì

khi quyết định phẫu thuật cắt gan, chức năng gan tốt là một trong những yếu tố

quyết định hàng đầu. Do vậy, kết quả nghiên cứu này chỉ có thể ứng dụng trên

dân số là các bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật cắt gan.

Hiện tại, không có phương tiện nào có thể cho biết chính xác mức độ xơ

gan của một bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan. Hình thái cũng như chức năng

gan hiện tại của bệnh nhân đều được đánh giá gián tiếp qua hình ảnh học và các

xét nghiệm chức năng gan. Vì vậy, khi càng có nhiều phương tiện, phẫu thuật

viên càng có nhiều dữ liệu hơn để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan.

4.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh theo thang điểm Ishak

4.2.1 Liên quan giữa giới tính, tuổi và mức độ xơ gan

Kết quả phân tích cho thấy giới tính không ảnh hưởng đến mức độ xơ

gan. Điều này phù hợp lâm sàng rằng các phẫu thuật viên không dựa vào giới

tính để tiên lượng mức độ xơ gan

Trái lại, tuổi có tương quan thuận mức độ yếu với hệ số tương quan

Spearman 0,167. Điều này cũng phù hợp lâm sàng, tuổi càng cao thì mức độ

xơ gan càng tăng.

Giới tính và tuổi là hai biến dân số học khá quan trọng trong việc xây

dựng mô hình tiên lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và biến chứng suy

gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

4.2.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Bản chất của các thang điểm đánh giá chức năng gan (Child-Pugh,

MELD) là để tiên lượng mức độ xơ gan của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhược điểm

của các thang điểm này là điểm số tốt không đồng nghĩa với tổn thương mô học

của gan nhẹ. Nghiên cứu của Lê Tiến Đạt [3] cho thấy ở các bệnh nhân xơ gan

Child-Pugh A, không có liên quan giữa điểm số Child-Pugh và mức độ xơ gan

theo Ishak. Vì vậy, khảo sát sự tương quan giữa độ thanh lọc ICG - một phương

tiện mới ở Việt Nam với mức độ xơ gan theo Ishak là một điều cần thiết.

Kết quả nghiên cứu cho thấy ICG-R15 có tương quan thuận ở mức độ

yếu (hệ số tương quan Spearman 0,232) với điểm số Ishak. Kết quả này tương

tự kết quả nghiên cứu của Gu và cộng sự [35] sử dụng hệ thống phân độ

Laennec đánh giá mức độ xơ gan. Tác giả này kết luận ICG-R15 có tương quan

yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh ở các bệnh nhân có chức năng gan

Child-Pugh A với hệ số tương quan là 0,325.

Bên cạnh đó, Lao và cộng sự [58] cho rằng ICG-R15 khác nhau giữa

nhóm không và có xơ gan, cũng như khác nhau giữa 3 nhóm xơ gan nhẹ, vừa,

nặng nhưng tác giả này không sử dụng tiêu chuẩn giải phẫu bệnh để đánh giá

cũng như không nêu cách xác định mức độ xơ gan trong nghiên cứu.

Hệ số tương quan r = 0,232 là khá thấp chứng tỏ sự tương quan giữa

ICG-R15 và mức độ xơ gan trong nhóm các bệnh nhân được chỉ định phẫu

thuật cắt gan rất yếu. Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân được lựa chọn

để cắt gan có chức năng gan khá tốt (thể hiện qua các thông số khác). Tuy vậy,

phẫu thuật viên cũng có thêm một phương tiện hữu ích, để ước lượng được mức

độ xơ gan trên các bệnh nhân đã được lựa chọn phẫu thuật cắt gan.

4.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá

chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

4.3.1 Trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu, vì bản chất điểm số Child-Pugh là một biến thứ bậc

nên chúng tôi không thể tính được hệ số tương quan giữa điểm số Child-Pugh

và điểm số Ishak. Kết quả phân tích liên quan bằng phép kiểm Chi-Square cho

thấy điểm số Child-Pugh các bệnh nhân trong nghiên cứu này không liên quan

với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak. Điều này phù hợp với nghiên

cứu của Lê Tiến Đạt [3].

Nếu coi điểm số Child-Pugh là một biến liên tục, hệ số tương quan

Spearman giữa điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak là 0,034 (p = 0,529) chứng

tỏ điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak hầu như độc lập với nhau trong các

trường hợp bệnh nhân được lựa chọn cho phẫu thuật cắt gan. Điều này phù hợp

với nghiên cứu trong nước của tác giả Lê Tiến Đạt [3] kết luận rằng ở các bệnh

nhân Child-Pugh A, mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak không có liên quan

với điểm số Child-Pugh.

Kết quả này có thể do các trường hợp chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan,

hầu hết các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm (trong nghiên

cứu là 90,0%) trong khi mức độ không hoặc ít xơ gan (0-2/6) chỉ chiếm khoảng

58,5%). Khi chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh tốt thì không phải lúc

nào mức độ xơ gan cũng nhẹ. Điều này gây khó khăn rất nhiều cho phẫu thuật

viên khi quyết định phẫu thuật cắt gan.

Như vậy, độ thanh lọc ICG có giá trị hơn thang điểm Child-Pugh trong

đánh giá mức độ xơ gan trong số các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt

gan. Tuy nhiên, sự tương quan của ICG-R15 với điểm số Ishak khá yếu. Cho

nên, chúng tôi phân tích sự liên quan giữa từng xét nghiệm chức năng gan riêng

lẻ và số lượng tiểu cầu (vốn là một thông số thường được ứng dụng trong thực

hành lâm sàng để tiên lượng mức độ xơ gan) với mức độ xơ gan để tìm ra

phương tiện giúp phẫu thuật viên tiên lượng mức độ xơ gan tốt nhất.

Nồng độ albumin máu không tương quan với mức độ xơ gan. Nồng độ

bilirubin máu có xu hướng tương quan với mức độ xơ gan nhưng hệ số tương

quan khác 0 không có ý nghĩa thống kê. INR có tương quan yếu với mức độ xơ

gan theo Ishak (r = 0,156) (yếu hơn ICG-R15). Do vậy, các thành phần riêng lẻ

của thang điểm Child-Pugh cũng không giúp tiên lượng được mức độ xơ gan

trên giải phẫu bệnh.

Số lượng tiểu cầu là chỉ số đã được chứng minh có tương quan với mức

độ xơ gan [3] và tương quan yếu với ICG-R15 [91]. Trong nghiên cứu này, số

lượng tiểu cầu có tương quan nghịch với mức độ xơ gan (r = -0,378). Sự tương

quan này chặt hơn sự tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan (r = 0,232).

Như vậy, nghiên cứu này một lần nữa cho thấy số lượng tiểu cầu là thông số

quan trọng để tiên lượng mức độ xơ gan của bệnh nhân.

4.3.2 Trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

4.3.2.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ như phẫu thuật nội soi,

thời gian mổ và số lượng máu mất không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật

cắt gan nên các yếu tố này không gây nhiễu các phân tích liên quan giữa các

yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật với suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.3.2.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Hai thông số ICG-PDR và ICG-R15 tương tự nhau trong đánh giá chức

năng gan và trong hầu hết các nghiên cứu, ICG-R15 được sử dụng nhiều hơn

trong đánh giá liên quan với phẫu thuật cắt gan nên chúng tôi dùng ICG-R15

để nói lên độ thanh lọc ICG.

Trong nhóm cắt gan nói chung, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn

nhóm suy gan 0,75 lần (trung vị 5,2% so với 6,2%). Ở giá trị tuyệt đối, có thể

thấy đây không phải là một khoảng cách lớn, tuy nhiên sự khác biệt 25% là một

con số đáng ghi nhận. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Wang [100], Au

[13] và Lao [58], [59] và không tương đồng với nghiên cứu của Ibis [41], Lam

[57], Navarro [72] và Yamamoto [102].

Về mức độ suy gan sau phẫu thuật, trong nhóm cắt gan nói chung, ICG-

R15 có xu hướng tăng dần theo mức độ suy gan nhưng sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa thể chứng minh vai

trò của ICG-R15 trong việc tiên lượng mức độ nặng của suy gan nếu biến chứng

này xảy ra.

Tuy nhiên, các kết quả trên cũng gợi ý một điều ICG-R15 cũng góp phần

tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, giúp phẫu thuật viên có

một phương tiện cảnh báo trước khi quyết định phẫu thuật.

4.3.2.3 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh, số lượng tiểu cầu và suy gan

sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Child-Pugh không liên quan với

suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Wang và

cộng sự [100], chỉ khác ở cách phân tích trong đó, chúng tôi xem điểm Child-

Pugh là một biến thức bậc trong khi Wang xem đó là một biến liên tục. Chúng

tôi đã phân tích theo cách của Wang, sự khác biệt tìm thấy cũng không có ý

nghĩa thống kê (p = 0,897, Mann-Whitney U test).

Để phân tích sâu hơn, chúng tôi phân tích sự liên quan giữa các thành

phần của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu với suy chức năng gan

sau mổ. Kết quả cho thấy khi xét chung các phẫu thuật cắt gan, các xét nghiệm

albumin máu, bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu không liên quan với suy

gan sau phẫu thuật cắt gan. Điều này trái với nghiên cứu của Navarro [72] cho

rằng tiểu cầu tốt hơn ICG-R15 trong tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật.

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh cũng như các

xét nghiệm thành phần và số lượng tiểu cầu trong tiên lượng biến chứng suy

gan sau phẫu thuật cắt gan.

Tóm lại, kết quả nghiên cứu chứng minh ở cả hai mặt: mức độ xơ gan

(giải phẫu bệnh) và suy gan sau phẫu thuật cắt gan (lâm sàng), độ thanh lọc

ICG có giá trị tiên lượng tốt hơn thang điểm Child-Pugh. Tuy vậy, điều này chỉ

có thể ứng dụng trên dân số các bệnh nhân đã được lựa chọn phẫu thuật cắt gan

vì dân số nghiên cứu chỉ đại diện cho nhóm bệnh nhân này.

4.3.2.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau

phẫu thuật cắt gan

Đánh giá mức độ xơ gan trước phẫu thuật cắt gan là một trong những

điều mong muốn của phẫu thuật viên vì mức độ xơ gan có thể ảnh hưởng đến

kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên vì không thể có một mức độ xơ gan chính xác

trên giải phẫu bệnh trước phẫu thuật nên chức năng gan luôn được đánh giá

gián tiếp qua các xét nghiệm máu và độ thanh lọc ICG cùng với hình ảnh học.

Vì vậy, chúng tôi mong đợi kết quả phân tích mức độ xơ gan trên giải phẫu

bệnh với tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Kết quả phân tích cho thấy mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh không liên

quan với biến chứng cũng như mức độ suy gan ở cả hai nhóm phẫu thuật cắt

gan nói chung và phẫu thuật cắt gan lớn. Điều này gợi ý rằng sự nỗ lực cố gắng

ước lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh trước phẫu thuật cắt gan có thể

là một nỗ lực không cần thiết. Thay vào đó, độ thanh lọc ICG, biểu hiện qua

ICG-R15 là một thông số đáng tin cậy hơn trong các thông số đã phân tích trong

tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.

Điều này có thể do ở các trường hợp được chỉ định cắt gan, bệnh nhân

đã được xem xét và lựa chọn dựa vào các xét nghiệm chức năng gan trước mổ,

bao gồm cả ICG-R15, dẫn đến nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này có mức

độ xơ gan phù hợp với phẫu thuật cắt gan. Đây là một trong những hạn chế của

nghiên cứu này khi ứng dụng lâm sàng.

4.3.3 Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Tuy ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu đều có

tương quan với mức độ xơ gan nhưng mức độ tương quan yếu. Điều này gợi ý

chúng ta không thể chỉ dựa vào một thông số riêng lẻ để đánh giá mức độ xơ

gan mà cần kết hợp nhiều yếu tố. Vì vậy, chúng tôi cố gắng xây dựng mô hình

ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh dựa vào các xét nghiệm chức năng

gan của bệnh nhân.

Mô hình này được xây dựng dựa trên hai biến số về dân số học (giới tính,

tuổi) và 4 xét nghiệm chức năng gan (ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR và

số lượng tiểu cầu). Khi xây dựng mô hình, chúng tôi không chọn lựa các yếu

tố có tương quan với mức độ xơ gan để xây dựng mà chúng tôi chọn lựa biến

số dựa trên kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng. Sáu biến số này được đưa vào

mô hình hồi quy logistic cho biến số kết cuộc có thứ bậc.

Mức độ xơ gan tuy có giá trị trải dài từ 0-6/6 nhưng cách định danh giá

trị dựa hoàn toàn trên mô học, nên chúng tôi không thể coi đây là một biến liên

tục mà phải là một biến thứ bậc. Vì vậy, trên một bệnh nhân, mô hình ước lượng

mức độ xơ gan chỉ có thể tính ra được 6 xác suất xảy ra cho từng mức độ xơ

gan. Dựa vào sự thay đổi xác suất xảy ra và kinh nghiệm lâm sàng, phẫu thuật

viên có thể tiên đoán được mức độ xơ gan với hiệu quả 68%. Đây là một mô

hình ước lượng có hiệu quả không quá cao (AUC 0,68) nhưng hiệu quả trên 2/3

số bệnh nhân dự kiến phẫu thuật cắt gan là một trong những điều mong đợi của

các phẫu thuật viên hơn là sử dụng từng yếu tố riêng lẻ, không tận dụng được

sự liên quan giữa các yếu tố để có hệ quy chiếu ước tính tốt hơn.

Tuy vậy, trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được lựa chọn để phẫu

thuật cắt gan (dựa vào các xét nghiệm bilirubin máu, số lượng tiểu cầu ...), mức

độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak được chứng minh không liên quan với

biến chứng suy gan sau phẫu thuật, vốn là điều lo ngại nhất cho phẫu thuật viên.

Vì vậy, mô hình tiên lượng mức độ xơ gan này có thể ít có giá trị ứng dụng

trong thực hành làm sàng hằng ngày.

4.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng

suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

4.4.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

lớn

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ như phẫu thuật nội soi,

thời gian mổ và số lượng máu mất không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật

cắt gan lớn nên các yếu tố này không gây nhiễu các phân tích liên quan giữa

các yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

4.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

lớn

Ở nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn nhóm suy

gan 0,73 lần (trung vị 4,85% so với 6,30%). Điều này phù hợp với nghiên cứu

của Tomimaru và cộng sự [91] và gợi ý ngưỡng ICG-R15 lựa chọn bệnh nhân

phẫu thuật cắt gan lớn nằm trong khoảng 5 - 6% (độ nhạy tương ứng là 82,6%

và 52,2%, độ đặc hiệu tương ứng là 51,8% và 61,4%) với mức độ hiệu quả

thông qua diện tích dưới đường cong là 64,1% (p = 0,033). Tuy nhiên, lựa chọn

bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn còn phải dựa vào nhiều yếu tố khác, nhất là

thể tích gan bảo tồn. Điều này khá phù hợp với nghiên cứu của Wang và cộng

sự [100].

Bên cạnh đó, trong nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 không liên quan với mức

độ suy gan. ICG-R15 ở nhóm suy gan độ B-C, tuy cao hơn nhóm không suy

gan nhưng thấp hơn nhóm suy gan độ A. Điều này có thể do số lượng suy gan

độ B-C trong nghiên cứu khá thấp. Vì vậy, tương tự nhóm cắt gan nói chung,

nghiên cứu của chúng tôi chưa thể chứng minh vai trò của ICG-R15 trong việc

tiên lượng mức độ nặng của suy gan trong nhóm cắt gan lớn và cần một nghiên

cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể làm rõ thêm vai trò của độ thanh lọc ICG

trong tiên lượng mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.4.3 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt

gan lớn

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng thể tích gan bảo tồn so với thể tích

gan chuẩn (RLV/SLV) vì cách tính này đặc hiệu hơn trong dự đoán suy gan sau

phẫu thuật [51] và thường được sử dụng nhất ở Việt Nam. Chúng tôi cũng mô

tả thêm thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân (RLV/P) vì chỉ số này

cũng thường được sử dụng.

RLV/SLV trung vị trong nghiên cứu là 42,10% phù hợp với mức khuyến

cáo dành cho các trường hợp gan xơ [34], [65], [82], trong đó có trường hợp

RLV/SLV thấp nhất là 25,09%, ngay giới hạn dưới của mức độ khuyến cáo.

Trường hợp này là một trường hợp hiến gan phải và trong ghép gan, các phẫu

thuật viên hay sử dụng thể tích gan toàn bộ thật sự của bệnh nhân (RLV/TLV)

thay cho thể tích gan chuẩn. Ở người hiến gan này, thể tích gan toàn bộ là

905,05mL nên RLV/TLV là 33,73%. Kết quả bệnh nhân không suy gan sau

phẫu thuật cắt gan phải. Tuy vậy, trong phẫu thuật cắt gan phải do bệnh lý,

nhiều tác giả trong và ngoài nước hay sử dụng thể tích gan chuẩn (SLV).

Cả RLV/SLV và RLV/P ở nhóm không suy gan đều cao hơn nhóm có

suy gan tương ứng là 1,13 và 1,16 lần. Trong nhóm suy gan, trung vị RLV/SLV

là 38,63%, nhỏ hơn mức khuyến cáo là 40%, tương tự vậy, trung vị RLV/P là

0,72%, nhỏ hơn mức khuyến cáo là 0,8%.

Về mức độ suy gan, phân tích One-Way ANOVA cho thấy có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV giữa ba nhóm không suy gan, suy gan

độ A và suy gan độ B-C. Tuy nhiên khi phân tích hậu định chỉ tìm ra được sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê của RLV/P giữa nhóm không suy gan và nhóm

suy gan độ A. Tuy vậy, đây cũng là một gợi ý rằng khi thể tích gan bảo tồn

càng nhỏ thì khả năng suy gan nặng hơn càng dễ xảy ra. Kết quả phân tích cho

thấy sự khác biệt này khá rõ nhưng về mặt thống kê, sự khác biệt này không có

ý nghĩa có thể là do số lượng các trường hợp suy gan độ B-C ít. Cần có một

nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể làm rõ sự khác biệt này.

4.4.4 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể

tích gan chuẩn

Trong nghiên cứu, có 53 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan lớn với

RLV/SLV dưới 40%. Các bệnh nhân này được lựa chọn cẩn thận dựa vào độ

thanh lọc ICG và tình trạng bệnh. Nhóm này có ICG-R15 trung vị là 4,30%. Tỉ

lệ và mức độ suy gan ở nhóm này có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên

40%. Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Về mặt lâm sàng, đây là một sự khác biệt đáng ghi nhận và phù hợp Y

văn thực tế, phẫu thuật viên không biết rõ mức độ xơ gan để lựa chọn RLV/SLV

phù hợp bởi vì nếu gan không xơ, RLV/SLV tối thiểu chỉ cần 25% và khi bệnh

nhân có nhu mô gan tốt, tỉ lệ 40% có thể dẫn đến một số can thiệp làm phì đại

gan không cần thiết cho bệnh nhân, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời

gian chờ phẫu thuật.

Tuy tỉ lệ suy gan cao hơn nhóm RLV/SLV > 40% nhưng trong nhóm

RLV/SLV < 40%, không có bệnh nhân suy gan độ C và không có tử vong. Đây

cũng là một kết quả đáng ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên mở

rộng chỉ định cắt gan bằng cách giảm tỉ lệ RLV/SLV cần thiết khi độ thanh lọc

ICG tốt.

Khi sử dụng tiêu chuẩn 50-50 để chẩn đoán suy gan sau phẫu thuật cắt

gan, tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV < 40% không khác biệt với tỉ lệ suy gan ở

nhóm RLV/SLV > 40%. Điều này và các kết quả trên gợi ý tỉ lệ 40% không

phải là một ngưỡng tuyệt đối của RLV/SLV cho các bệnh nhân cần phẫu thuật

cắt gan lớn. Độ thanh lọc ICG góp phần giúp phẫu thuật viên ước lượng được

khả năng giảm RLV/SLV giúp bệnh nhân có thể đạt được hiệu quả điều trị của

phẫu thuật cắt gan mà không cần trải qua các bước can thiệp làm phì đại gan

không cần thiết.

So sánh nhóm suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV < 40%,

chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV

và ICG-R15. Tuy vậy, ở nhóm suy gan, ICG-R15 có xu hướng cao hơn và

RLV/SLV có xu hướng thấp hơn với điểm cắt tương ứng là 5% và 35%. Đây

cũng là một kết quả có thể tham khảo để quyết định mức độ cắt gan dựa vào

ICG-R15 và RLV/SLV cho các phẫu thuật viên. Vì vậy, chúng tôi phân tích để

đưa ra mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn dựa vào ICG-R15

và RLV/SLV.

4.4.5 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mặc dù đã có nhiều tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

[17], [43], [93], trong đó, tiêu chuẩn Makuuchi [43] hướng dẫn mức độ cắt gan

ở mức độ định tính từng phân thùy hay hạ phân thùy theo ICG-R15, nhưng cho

đến hiện tại, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, thể tích gan bảo tồn có

thể được tính toán khá chính xác dựa trên chụp cắt lớp vi tính [1], [51], vẫn

chưa có một hướng dẫn thống nhất về thể tích gan bảo tồn dựa trên độ thanh

lọc ICG cũng như các xét nghiệm chức năng gan khác. Vì vậy, chúng tôi phân

tích để tạo ra mô hình tiên lượng suy gan trong các trường hợp cắt gan lớn dựa

vào hai biến số về dân số học (tuổi, giới tính) và ba biến số nói lên chức năng

gan, tình trạng nhu mô gan và thể tích gan bảo tồn (ICG-R15, điểm số Ishak và

RLV/SLV).

Lớn tuổi, giới tính nam, ICG-R15 cao, thể tích gan bảo tồn thấp đều có

tương quan với nguy cơ suy gan sau mổ trong phân tích đơn biến. Trong mô

hình đa biến, chỉ có tuổi và thể tích gan bảo tồn còn liên hệ với nguy cơ suy

gan. Điều này có thể giải thích trong thực tế lâm sàng, khi quyết định thể tích

gan cần bảo tồn, phẫu thuật viên đã dựa vào các yếu tố liên quan đến chức năng

gan, bao gồm cả tuổi, giới tính, ICG-R15, vì vậy tác động của giới tính, ICG-

R15 đã được thể hiện một phần qua thể tích gan bảo tồn.

Một điều đáng lưu ý trong mô hình này là mức độ xơ gan thể hiện qua

điểm số Ishak không tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị phương pháp lựa

chọn biến số loại ra khỏi mô hình đa biến rút gọn. Việc này có thể giải thích do

tuổi, giới, ICG-R15 đã thể hiện chức năng gan hiện tại của bệnh nhân. Điều này

gợi ý việc ước lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh trước mổ không phải

là một việc thiết yếu để quyết định phẫu thuật cắt gan lớn.

Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

là 77%, tương đương với mô hình của Li và cộng sự [62], thấp hơn mô hình

của Honmyo và cộng sự [39]. Giới hạn của mô hình là tỉ lệ suy gan ước tính ở

đây là suy gan nói chung cả ba mức độ trong khi suy gan độ A là một mức độ

không có tác động mạnh trong việc lựa chọn bệnh nhân vì suy gan mức độ A

không cần phải điều trị đặc hiệu. Trong nhóm cắt gan lớn, chỉ có 8 bệnh nhân

suy gan độ B-C theo tiêu chuẩn ISGLS và 12 bệnh nhân suy gan theo tiêu chuẩn

50-50 nên chúng tôi không đưa ra được mô hình ước tính nguy cơ suy gan B-

C theo ISGLS hoặc suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 được. Việc này cần một

nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn với khoảng 40-50 trường hợp suy gan B-C theo

ISGLS hoặc suy gan theo tiêu chuẩn 50-50.

Bảng 4.2 trình bày hiệu quả của từng mô hình tiên lượng suy gan sau

phẫu thuật cắt gan mà chúng tôi đã thử xây dựng không dùng tiêu chuẩn lựa

chọn AIC. Hiệu quả của mô hình, thể hiện qua AUC đã được kiểm chứng

(validate) và hiệu chỉnh sai lệch (optimism correction) bằng phương pháp lấy

mẫu có hoàn lại (bootstrap resampling) lặp lại 1000 lần. Quá trình kiểm chứng

không đánh giá ảnh hưởng của lựa chọn biến số trong mô hình (vì các biến số

được đưa trực tiếp vào mô hình không qua tiêu chuẩn lựa chọn).

Bảng 4.2. So sánh hiệu quả của các mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu

thuật cắt gan lớn

Mô hình Tuổi + Giới + RLV/SLV + ICG-R15 + điểm Ishak Tuổi + Giới + RLV/SLV + ICG-R15 Tuổi + Giới + RLV/SLV Tuổi + Giới + ICG-R15 AUC 0.771 0.784 0.770 0.725

Như vậy, ngoài hai biến số cố định là Tuổi và Giới, mô hình có cả hai

yếu tố RLV/SLV và ICG-R15 là mô hình có hiệu quả cao nhất trong tiên lượng

suy gan sau phẫu thuật cắt gan, đạt 78,4% (tương ứng với sau đánh giá ảnh

hưởng của lựa chọn biến số là 77,0%). Mô hình chỉ có ICG-R15 có hiệu quả

thấp nhất dù đạt được 72,5%. Mô hình có điểm Ishak có hiệu quả thấp hơn (do

vậy, yếu tố này đã bị loại khỏi mô hình trong tiêu chuẩn chọn lựa AIC). Mô

hình chỉ có RLV/SLV đạt hiệu quả 77,0%, ít hơn mô hình có thêm ICG-R15 là

1,4%. Sự chênh lệch này không cao, tuy nhiên, AUC tăng thêm 1,4% là một

điều đáng ghi nhận trong việc xây dựng mô hình tiên lượng.

Trong thực hành lâm sàng, khi quyết định phẫu thuật, RLV/SLV được

dùng để lựa chọn phẫu thuật sau khi có kết quả ICG-R15. Vì vậy, biểu hiện

hiệu quả trong mô hình của ICG-R15 có thể được phản ánh một phần qua

RLV/SLV. Do vậy, chúng tôi lựa chọn mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu

thuật cắt gan bao gồm 4 yếu tố Tuổi, Giới, ICG-R15 và RLV/SLV vì hiệu quả

mô hình cao nhất và phù hợp thực tế lâm sàng.

4.5 Hạn chế của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến hành trên dân số bao gồm các bệnh nhân đã được

lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật cắt gan thông qua các thông số khác. Vì vậy,

kết quả nghiên cứu chỉ có thể ứng dụng trên dân số tương tự chứ không thể áp

dụng trên tất cả các bệnh nhân u gan và/hoặc xơ gan.

Nghiên cứu có khá ít các trường hợp suy gan độ B-C nên việc phân tích,

so sánh đặc điểm của các bệnh nhân này với các nhóm còn lại bị hạn chế và

chưa thể làm rõ các yếu tố nguy cơ rõ rệt dẫn đến biến chứng suy gan vừa và

nặng này. Điều này làm hạn chế việc ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu.

Mô hình tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan chỉ có thể

tiến hành trên 5 biến số dựa trên thực tế làm sàng mà không thể đưa vào nhiều

biến số hơn vì số lượng biến chứng suy gan trong nghiên cứu không cho phép.

Tương tự vậy, mô hình chỉ có thể tiên lượng được nguy cơ suy gan nói chung

(bao gồm suy gan độ A, vốn không đáng ngại cho phẫu thuật viên) mà không

tiên lượng được tỉ lệ suy gan độ B-C riêng lẻ vì số lượng suy gan độ B-C trong

nghiên cứu còn thấp.

Qua các số liệu phân tích, độ thanh lọc ICG tuy thể hiện được mối liên

quan với mức độ xơ gan, biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tuy nhiên

chỉ là một yếu tố góp phần làm tăng độ chính xác cho việc tiên lượng chức năng

gan chứ không đóng vai trò quyết định, nhất là trong mô hình tiên lượng cùng

với thể tích gan bảo tồn.

Các phương trình trong mô hình tiên lượng khá phức tạp và khó ứng dụng

lâm sàng vì phẫu thuật viên phải tính toán quá nhiều. Tuy nhiên, với sự phát

triển của công nghệ, các phương trình này có thể được tính toán thông qua máy

tính hoặc phần mềm rất dễ dàng và nhanh chóng, dễ ứng dụng trong thực hành

lâm sàng hằng ngày.

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 3 năm 2021, có 340

bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên

cứu đạt được như sau:

1. Độ thanh lọc ICG, thể hiện qua ICG-R15 có tương quan yếu với mức

độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak với hệ số tương quan

Spearman là 0,232.

2. So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá

chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan:

Thang điểm Child-Pugh không liên quan với mức độ xơ gan trên giải

phẫu bệnh theo thang điểm Ishak và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child Pugh trong đánh giá mức độ

xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak và tiên lượng biến chứng suy

gan sau phẫu thuật cắt gan.

Có thể tính được xác suất điểm Ishak ≥ n (n = 1 - 6) theo phương trình

với các tham số dưới đây với hiệu quả mô hình là 68%.

P(Ishak≥ n) = plogis(αn + 1×log2(ICG-R15) + 2×Tuổi + 3×Giới + 4×(PLT/10))

(n = 0-6, 1 = 0,73241, 2 = -0,05656, 3 = -0,50158, 4 = -1,34980, 5 = -2,35889, 6 = -4,44481,

1 = 1,01106, 2 = 0,02192, 3 = 0,50060, 4 = -0,08498)

3. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan

sau phẫu thuật cắt gan lớn:

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (tỉ lệ suy gan độ A, B,

C lần lượt là 11,0%, 5,1% và 0,7%). ICG-R15 ở nhóm không suy gan thấp hơn

nhóm suy gan 0,73 lần. RLV/SLV ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy

gan 1,13 lần.

Nhóm RLV/SLV dưới 40% có tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan không

khác biệt với nhóm RLV/SLV trên 40% ở cả hai tiêu chuẩn ISGLS và tiêu

chuẩn 50-50.

Có thể ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan dựa vào phương

trình và các tham số dưới đây với hiệu quả mô hình là 77%.

P(Suy gan) = plogis(α + 1×Tuổi + 2×Nữ + 3×log2(ICG-R15) + 4×log2(RLV/SLV))

( = 12,20683, 1 = 0,07044, 2 = -1,53612, 3 = 0,58986, 4 = -3,57920)

KIẾN NGHỊ

Độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn, có tương quan với mức độ

xơ gan cũng như tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Xét nghiệm này

nên được ứng dụng rộng rãi để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật.

Kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn có thể giúp phẫu thuật

viên tiên lượng được khả năng suy gan tương ứng với mức độ cắt gan. Từ đó,

phẫu thuật viên có thể quyết định chọn lựa mức độ cắt gan an toàn cho bệnh

nhân. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể thiết lập được

mô hình tiên lượng suy gan độ B-C, tốt hơn là mô hình tiên lượng suy gan

chung, giúp phẫu thuật viên ước tính được tỉ lệ suy gan độ B-C một cách hiệu

quả, nhằm mang tới an toàn cao nhất cho bệnh nhân.

Ở bệnh nhân có độ thanh lọc ICG tốt, cắt gan lớn với thể tích gan bảo tồn

dưới 40% so với thể tích gan chuẩn là một bước tiến bộ, giúp giảm chi phí điều

trị cũng như giảm việc kéo dài thời gian chờ đợi phì đại gan không cần thiết.

Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định độ an toàn của quyết định

phẫu thuật này.

Mô hình tiên lượng mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan có

thể phát triển thành một phần mềm để đơn giản hóa việc tính toán và áp dụng

trong thực hành lâm sàng hằng ngày.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Viet Quoc Dang, Quang Tien Pham, Nghia Phuoc Phan, Phu Hong

Pham, Dat Tien Le, Thuan Duc Nguyen, Long Cong Duy Tran, Thao Thi

Phuong Doan, Bac Hoang Nguyen (2022), Comparison of indocyanine green

clearance test and Child-Pugh score in evaluation of pre-hepatectomy liver

function, MedPharmRes, 6(3), 22-28.

2. Viet Quoc Dang, Quang Tien Pham, Nghia Phuoc Phan, Phu Hong

Pham, Dat Tien Le, Thuan Duc Nguyen, Long Cong Duy Tran, Thao Thi

Phuong Doan, Bac Hoang Nguyen (2022), Combination of indocyanine green

clearance test and remnant liver volume for safe major hepatectomy,

MedPharmRes, 6(3), 44-51.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Thị Mỹ Xuân An, Trần Công Duy Long (2012), Ứng dụng chụp cắt

lớp điện toán đo thể tích gan trong phẫu thuật cắt gan, Y học thành phố

Hồ Chí Minh, 16(1), 22-25.

2. Triệu Thiều Dương, Nguyễn Anh Tuấn, Lê Văn Thành, Diêm Đăng Bình

(2015), Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

tại Bệnh viện 108, Y học thực hành, 3, 34-39.

3. Lê Tiến Đạt, Nguyễn Đức Thuận, Đặng Tâm, Trần Công Duy Long (2011),

Tương quan giữa phân loại Child-Pugh A và mức độ xơ gan trong ung

thư tế bào gan, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1), 67-70.

4. Trần Việt Liên, Võ Tấn Long, Trần Công Duy Long, Lê Tiến Đạt (2015),

Đánh giá mối tương quan về mức độ xơ hóa gan giữa siêu âm đàn hồi

và giải phẫu bệnh ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan, Y học thành phố Hồ

Chí Minh, 19(1), 212-217.

5. Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt,

Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú, Trần Thái Ngọc Huy (2015), Kết

quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, Y học

thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), 225-233.

6. Phan Phước Nghĩa, Trần Công Duy Long, Phạm Hồng Phú (2019), Kết quả

phẫu thuật cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, Y Học Thành phố

Hồ Chí Minh, 23(1), 184-188.

7. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Bùi Mạnh Côn (2014), Nghiên cứu tai biến

và biến chứng cắt gan ung thư, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18(1),

93-99.

8. Dương Huỳnh Thiện, Nguyễn Đình Song Huy, Hồ Sĩ Minh, Phan Minh Trí

(2016), Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế

bào gan tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 20(1),

135-139.

9. Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt,

Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), Kết quả sớm của ứng dụng

phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, Y

học thành phố Hồ Chí Minh, 22(2), 93-97.

10. Đặng Quốc Việt, Lê Tiến Đạt, Nguyền Ngọc Anh, Trần Công Duy Long,

Nguyễn Hoàng Bắc (2019), Nghiên cứu ứng dụng đo độ thanh lọc

Indocyanine Green đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan,

Y học thành phố Hồ Chí Minh, 23(1), 189-194.

TIẾNG ANH

11. Abdalla E. K., Denys A., Chevalier P., Nemr R. A., Vauthey J. N. (2004),

Total and segmental liver volume variations: implications for liver

surgery, Surgery, 135(4), 404-410.

12. Asenbaum U., Kaczirek K., Ba-Ssalamah A., Ringl H., Schwarz C.,

Waneck F., Fitschek F., Loewe C., Nolz R. (2018), Post-hepatectomy

liver failure after major hepatic surgery: not only size matters, Eur

Radiol, 28(11), 4748-4756.

13. Au K.-P., Chan S.-C., Chok K. S.-H., Chan A. C.-Y., Cheung T.-T., Ng K.

K.-C., Lo C.-M. (2017), Child-Pugh Parameters and Platelet Count as

an Alternative to ICG Test for Assessing Liver Function for Major

Hepatectomy, HPB Surg, 2017, 2948030.

14. Balzan S., Belghiti J., Farges O., Ogata S., Sauvanet A., Delefosse D.,

Durand F. (2005), The “50-50 Criteria” on Postoperative Day 5: An

Accurate Predictor of Liver Failure and Death After Hepatectomy, Ann

Surg, 242(6), 824-828.

15. Bonati E., Francesco T., Pedrazzi G., Iaria M., Dalla Valle R. (2016), Early

identification of patients at increased risk of liver failure, postoperative

complications and death after major hepatectomy, HPB, 18, 240-241.

16. Brunt E. M. (2000), Grading and staging the histopathological lesions of

chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond,

Hepatology, 31(1), 241-246.

17. Bryant R., Laurent A., Tayar C., van Nhieu J. T., Luciani A., Cherqui D.

(2008), Liver resection for hepatocellular carcinoma, Surg Oncol Clin

N Am, 17(3), 607-633.

18. Cavaness K. M., Doyle M. B., Lin Y., Maynard E., Chapman W. C. (2013),

Using ALPPS to induce rapid liver hypertrophy in a patient with

hepatic fibrosis and portal vein thrombosis, J Gastrointest Surg, 17(1),

207-212.

19. Cescon M., Cucchetti A., Colecchia A., Ravaioli M., Ercolani G., Marasco

G., Festi D., Daniele Pinna A. (2017), An new non-invasive algorithm

to stratify the risk of liver failure after hepatectomy for hepatocellular

carcinoma, HPB, 18, 826.

20. Chan A. C. Y., Chok K., Dai J. W. C., Lo C. M. (2017), Impact of split

completeness on future liver remnant hypertrophy in associating liver

partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) in

hepatocellular carcinoma: Complete-ALPPS versus partial-ALPPS,

Surgery, 161(2), 357-364.

21. Child C. G., Turcotte J. G. (1986), Surgery and portal hypertension, in The

liver and portal hypertension, C.G. Child, Editor Saunders:

Philadelphia. 50–64.

22. Chin K. M., Allen J. C., Teo J. Y., Kam J. H., Tan E. K., Koh Y., Goh K.

P. B., Cheow P. C., Raj P., Chow K. H. P., Chung Y. F. A., Ooi L. L.,

Chan C. Y., Lee S. Y. (2018), Predictors of post-hepatectomy liver

failure in patients undergoing extensive liver resections for

hepatocellular carcinoma, Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 22(3),

185-196.

23. Dasari B. V. M., Hodson J., Roberts K. J., Sutcliffe R. P., Marudanayagam

R., Mirza D. F., Isaac J., Muiesan P. (2018), Developing and validating

a pre-operative risk score to predict post-hepatectomy liver failure,

HPB (Oxford), 21(5), 539-546.

24. de Liguori Carino N., O'Reilly D. A., Dajani K., Ghaneh P., Poston G. J.,

Wu A. V. (2009), Perioperative use of the LiMON method of

indocyanine green elimination measurement for the prediction and

early detection of post-hepatectomy liver failure, Eur J Surg Oncol,

35(9), 957-962.

25. Deng Z., Jin Z., Qin Y., Wei M., Wang J., Lu T., Zhang L., Zeng J., Bao

L., Guo Y., Peng M., Xu B., Wen Z. (2021), Efficacy of the association

liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy for the

treatment of solitary huge hepatocellular carcinoma: a retrospective

single-center study, World Journal of Surgical Oncology, 19(1), 95.

26. Derpapas M. K., Contis J., Fragulidis G. P., Lykoudis P. M., Polymeneas

G., Ntourakis S., Voros D. (2013), Correlation of the ICG test with risk

factors and postoperative outcomes following hepatic resection, J

BUON, 18(3), 703-707.

27. Du Z. G., Li B., Feng X., Yin J., Yan L. N., Wen T. F., Zeng Y. (2010),

Combined indocyanine green test and standard remnant liver volume

to predict post-hepatectomy hepatic insufficiency for the patients with

hepatocellular carcinoma, Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 48(3), 189-192.

28. Egeli T., Unek T., Agalar C., Ozbilgin M., Derici S., Cevlik A. D., Akarsu

M., Altay C., Obuz F., Ellidokuz H., Astarcioglu I. (2019), The Analysis

of Posthepatectomy Liver Failure Incidence and Risk Factors Among

Right Liver Living Donors According to International Study Group of

Liver Surgery Definition, Transplant Proc, 51(4), 1121-1126.

29. Enne M., Schadde E., Bjornsson B., Hernandez Alejandro R., Steinbruck

K., Viana E., Robles Campos R., Malago M., Clavien P. A., De

Santibanes E., Gayet B., Group A. R. (2017), ALPPS as a salvage

procedure after insufficient future liver remnant hypertrophy following

portal vein occlusion, HPB (Oxford), 19(12), 1126-1129.

30. Fukushima K., Fukumoto T., Kuramitsu K., Kido M., Takebe A., Tanaka

M., Itoh T., Ku Y. (2014), Assessment of ISGLS Definition of

Posthepatectomy Liver Failure and Its Effect on Outcome in Patients

with Hepatocellular Carcinoma, Journal of Gastrointestinal Surgery,

18(4), 729-736.

31. Galle P. R., Forner A., Llovet J. M., Mazzaferro V., Piscaglia F., Raoul J.-

L., Schirmacher P., Vilgrain V. (2018), EASL Clinical Practice

Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma, Journal of

Hepatology, 69(1), 182-236.

32. Gavriilidis P., Sutcliffe R. P., Roberts K. J., Pai M., Spalding D., Habib N.,

Jiao L. R., Sodergren M. H. (2020), No difference in mortality among

ALPPS, two-staged hepatectomy, and portal vein

embolization/ligation: A systematic review by updated traditional and

network meta-analyses, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 19(5), 411-419.

33. Gilg S., Sandstrom P., Rizell M., Lindell G., Ardnor B., Stromberg C.,

Isaksson B. (2018), The impact of post-hepatectomy liver failure on

mortality: a population-based study, Scand J Gastroenterol, 53(10-11),

1335-1339.

34. Glantzounis G. K., Tokidis E., Basourakos S. P., Ntzani E. E., Lianos G.

D., Pentheroudakis G. (2017), The role of portal vein embolization in

the surgical management of primary hepatobiliary cancers. A

systematic review, Eur J Surg Oncol, 43(1), 32-41.

35. Gu J., Zhang E., Liang B., Zhang Z., Chen X., Huang Z. (2020),

Effectiveness comparison of indocyanine green retention test with the

cirrhotic severity scoring in evaluating the pathological severity of liver

cirrhosis in patients with hepatocellular carcinoma and Child-Pugh

grade A liver function, World J Surg Oncol, 18(1), 79.

36. Gupta S., Chawla Y., Kaur J., Saxena R., Duseja A., Dhiman R. K.,

Choudhary N. S. (2012), Indocyanine green clearance test (using

spectrophotometry) and its correlation with model for end stage liver

disease (MELD) score in Indian patients with cirrhosis of liver, Trop

Gastroenterol, 33(2), 129-134.

37. Hanazaki K., Kajikawa S., Shimozawa N., Mihara M., Shimada K.,

Hiraguri M., Koide N., Adachi W., Amano J. (2000), Survival and

recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patients with

hepatocellular carcinoma, J Am Coll Surg, 191(4), 381-8.

38. Heimbach J. K., Kulik L. M., Finn R. S., Sirlin C. B., Abecassis M. M.,

Roberts L. R., Zhu A. X., Murad M. H., Marrero J. A. (2018), AASLD

guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma, Hepatology,

67(1), 358-380.

39. Honmyo N., Kobayashi T., Kuroda S., Oshita A., Onoe T., Kohashi T.,

Fukuda S., Ohmori I., Abe T., Imaoka Y., Akita T., Tanaka J., Ohdan

H. (2021), A novel model for predicting posthepatectomy liver failure

based on liver function and degree of liver resection in patients with

hepatocellular carcinoma, HPB (Oxford), 23(1), 134-143.

40. Hsia C. Y., Lui W. Y., Chau G. Y., King K. L., Loong C. C., Wu C. W.

(2000), Perioperative safety and prognosis in hepatocellular

carcinoma patients with impaired liver function, J Am Coll Surg,

190(5), 574-579.

41. Ibis C., Albayrak D., Sahiner T., Soytas Y., Gurtekin B., Sivrikoz N.

(2017), Value of Preoperative Indocyanine Green Clearance Test for

Predicting Post-Hepatectomy Liver Failure in Noncirrhotic Patients,

Med Sci Monit, 23, 4973-4980.

42. Iguchi K., Hatano E., Yamanaka K., Tanaka S., Taura K., Uemoto S.

(2015), Validation of the Conventional Resection Criteria in Patients

with Hepatocellular Carcinoma in Terms of the Incidence of

Posthepatectomy Liver Failure and Long-Term Prognosis, Dig Surg,

32(5), 344-351.

43. Imamura H., Sano K., Sugawara Y., Kokudo N., Makuuchi M. (2005),

Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:

decision tree incorporating indocyanine green test, J Hepatobiliary

Pancreat Surg, 12(1), 16-22.

44. Imamura H., Seyama Y., Kokudo N., Maema A., Sugawara Y., Sano K.,

Takayama T., Makuuchi M. (2003), One Thousand Fifty-Six

Hepatectomies Without Mortality in 8 Years, Archives of Surgery,

138(11), 1198-1206.

45. Imamura H., Seyama Y., Makuuchi M., Kokudo N. (2008), Sequential

transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization

for hepatocellular carcinoma: the university of Tokyo experience,

Semin Intervent Radiol, 25(2), 146-154.

46. Ishak K., Baptista A., Bianchi L., Callea F., De Groote J., Gudat F., Denk

H., Desmet V., Korb G., MacSween R. N. M., Phillips M. J., Portmann

B. G., Poulsen H., Scheuer P. J., Schmid M., Thaler H. (1995),

Histological grading and staging of chronic hepatitis, Journal of

Hepatology, 22(6), 696-699.

47. Ishikawa M., Yogita S., Miyake H., Fukuda Y., Harada M., Wada D.,

Tashiro S. (2002), Clarification of risk factors for hepatectomy in

patients with hepatocellular carcinoma, Hepatogastroenterology,

49(48), 1625-1631.

48. Kamath P. S., Kim W. R. (2007), The model for end-stage liver disease

(MELD)45(3), 797-805.

49. Kamath P. S., Wiesner R. H., Malinchoc M., Kremers W., Therneau T. M.,

Kosberg C. L., D'Amico G., Dickson E. R., Kim W. R. (2001), A model

to predict survival in patients with end-stage liver disease, Hepatology,

33(2), 464-470.

50. Kang D., Schadde E. (2017), Hypertrophy and Liver Function in ALPPS:

Correlation with Morbidity and Mortality, Visc Med, 33(6), 426-433.

51. Kim H. J., Kim C. Y., Hur Y. H., Koh Y. S., Kim J. C., Cho C. K., Kim H.

J. (2013), Comparison of remnant to total functional liver volume ratio

and remnant to standard liver volume ratio as a predictor of

postoperative liver function after liver resection, Korean J

Hepatobiliary Pancreat Surg, 17(4), 143-151.

52. Kim H. J., Kim C. Y., Park E. K., Hur Y. H., Koh Y. S., Kim H. J., Cho C.

K. (2014), Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at

15min as predictors of posthepatectomy liver failure, HPB, 17(2), 159-

167.

53. Kim J. M., Kwon C. H., Joh J. W., Park J. B., Lee J. H., Kim G. S., Kim S.

J., Paik S. W. (2014), Can the model for end-stage liver disease score

replace the indocyanine green clearance test in the selection of right

hemihepatectomy in Child-Pugh class A?, Ann Surg Treat Res, 86(3),

122-129.

54. Knodell R. G., Ishak K. G., Black W. C., Chen T. S., Craig R., Kaplowitz

N., Kiernan T. W., Wollman J. (1981), Formulation and application of

a numerical scoring system for assessing histological activity in

asymptomatic chronic active hepatitis, Hepatology, 1(5), 431-5.

55. Kobayashi Y., Kiya Y., Sugawara T., Nishioka Y., Hashimoto M., Shindoh

J. (2019), Expanded Makuuchi's criteria using estimated indocyanine

green clearance rate of future liver remnant as a safety limit for

maximum extent of liver resection, HPB (Oxford), 21(8), 990-997.

56. Kumar N., Duncan T., O'Reilly D., Kaposztas Z., Parry C., Rees J.,

Junnarkar S. (2019), Partial ALPPS with a longer wait between

procedures is safe and yields adequate future liver remnant

hypertrophy, Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 23(1), 13-19.

57. Lam C. M., Fan S. T., Lo C. M., Wong J. (1999), Major hepatectomy for

hepatocellular carcinoma in patients with an unsatisfactory

indocyanine green clearance test, Br J Surg, 86(8), 1012-1017.

58. Lao X. M., Zhang Y. Q., Guan Y. X., Guo R. P., Lin X. J., Yuan Y. F., Li

J. Q., Li G. H. (2004), Evaluation of liver reserve function by ICGR15

detection before hepatectomy for hepatocellular carcinoma, Ai Zheng,

23(10), 1213-1217.

59. Lao X. M., Zhang Y. Q., Lin X. J., Guo R. P., Chen M. S., Yuan Y. F., Li

J. Q., Li G. H. (2005), Estimation of hepatic resection volume in

hepatocellular carcinoma by ICG(R15) and its relation with

postoperative liver failure, Ai Zheng, 24(3), 337-340.

60. Lee C. F., Yu M. C., Kuo L. M., Chan K. M., Jan Y. Y., Chen M. F., Lee

W. C. (2007), Using indocyanine green test to avoid post-hepatectomy

liver dysfunction, Chang Gung Med J, 30(4), 333-338.

61. Lee S.-G., Hwang S. (2005), How I do it: assessment of hepatic functional

reserve for indication of hepatic resection12(1), 38-43.

62. Li J., Lei B., Nie X., Lin L., Tahir S. A., Shi W., Jin J., He S. (2015), A

comprehensive method for predicting fatal liver failure of patients with

liver cancer resection, Medicine (Baltimore), 94(17), 784.

63. Lisotti A., Azzaroli F., Buonfiglioli F., Montagnani M., Cecinato P., Turco

L., Calvanese C., Simoni P., Guardigli M., Arena R., Cucchetti A.,

Colecchia A., Festi D., Golfieri R., Mazzella G. (2014), Indocyanine

green retention test as a noninvasive marker of portal hypertension and

esophageal varices in compensated liver cirrhosis, Hepatology, 59(2),

643-650.

64. Lisotti A., Azzaroli F., Cucchetti A., Buonfiglioli F., Cecinato P.,

Calvanese C., Simoni P., Arena R., Montagnani M., Golfieri R.,

Colecchia A., Festi D., Mazzella G. (2016), Relationship between

indocyanine green retention test, decompensation and survival in

patients with Child-Pugh A cirrhosis and portal hypertension, Liver Int,

36(9), 1313-1321.

65. Loffroy R., Favelier S., Chevallier O., Estivalet L., Genson P. Y., Pottecher

P., Gehin S., Krause D., Cercueil J. P. (2015), Preoperative portal vein

embolization in liver cancer: indications, techniques and outcomes,

Quant Imaging Med Surg, 5(5), 730-739.

66. Lu H. S., Hsin I. F., Chen P. H., Yang T. C., Chang C. Y., Huang Y. H.,

Hou M. C. (2020), The indocyanine green retention test as a

noninvasive marker for esophageal varices in patients with

hepatocellular carcinoma, J Chin Med Assoc, 83(8), 737-742.

67. Martin E. F., O'Brien C. (2015), Update on MELD and organ

allocation5(4), 105-107.

68. Miyagawa S., Makuuchi M., Kawasaki S., Kakazu T. (1995), Criteria for

safe hepatic resection, Am J Surg, 169(6), 589-594.

69. Moller S., la Cour Sibbesen E., Madsen J. L., Bendtsen F. (2018),

Indocyanine green retention test in cirrhosis and portal hypertension:

Accuracy and relation to severity of disease, J Gastroenterol Hepatol,

34(6), 1093-1099.

70. Mullen J. T., Ribero D., Reddy S. K., Donadon M., Zorzi D., Gautam S.,

Abdalla E. K., Curley S. A., Capussotti L., Clary B. M., Vauthey J.-N.

(2007), Hepatic Insufficiency and Mortality in 1,059 Noncirrhotic

Patients Undergoing Major Hepatectomy, Journal of the American

College of Surgeons, 204(5), 854-862.

71. Nakamura N., Hatano E., Iguchi K., Seo S., Taura K., Uemoto S. (2016),

Posthepatectomy Liver Failure Affects Long-Term Function After

Resection for Hepatocellular Carcinoma, World J Surg, 40(4), 929-

936.

72. Navarro J. G., Yang S. J., Kang I., Choi G. H., Han D. H., Kim K. S., Choi

J. S. (2020), What are the most important predictive factors for

clinically relevant posthepatectomy liver failure after right

hepatectomy for hepatocellular carcinoma?, Ann Surg Treat Res,

98(2), 62-71.

73. Omata M., Cheng A. L., Kokudo N., Kudo M., Lee J. M., Jia J., Tateishi

R., Han K. H., Chawla Y. K., Shiina S., Jafri W., Payawal D. A., Ohki

T., Ogasawara S., Chen P. J., Lesmana C. R. A., Lesmana L. A., Gani

R. A., Obi S., Dokmeci A. K., Sarin S. K. (2017), Asia-Pacific clinical

practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a

2017 update, Hepatol Int, 11(4), 317-370.

74. Peng P. D., Hyder O., Bloomston M., Marques H., Corona-Villalobos C.,

Dixon E., Pulitano C., Hirose K., Schulick R. D., Barroso E.,

Aldrighetti L., Choti M., Shen F., Kamel I., Geschwind J. F., Pawlik T.

M. (2012), Sequential intra-arterial therapy and portal vein

embolization is feasible and safe in patients with advanced hepatic

malignancies, HPB (Oxford), 14(8), 523-531.

75. Pind M. L., Bendtsen F., Kallemose T., Moller S. (2016), Indocyanine

green retention test (ICG-r15) as a noninvasive predictor of portal

hypertension in patients with different severity of cirrhosis, Eur J

Gastroenterol Hepatol, 28(8), 948-954.

76. Pugh R. N. H., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L., Pietroni M. C., Williams

R. (1973), Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal

varices60(8), 646-649.

77. Rahbari N. N., Garden O. J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M.,

Adam R., Koch M., Makuuchi M., Dematteo R. P., Christophi C.,

Banting S., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T. J., Vauthey

J.-N., Greig P., Rees M., Yokoyama Y., Fan S. T., Nimura Y., Figueras

J., Capussotti L., Büchler M. W., Weitz J. (2011), Posthepatectomy

liver failure: A definition and grading by the International Study Group

of Liver Surgery (ISGLS), Surgery, 149(5), 713-724.

78. Ray S., Mehta N. N., Golhar A., Nundy S. (2018), Post hepatectomy liver

failure - A comprehensive review of current concepts and controversies,

Ann Med Surg (Lond), 34, 4-10.

79. Reddy S. K., Barbas A. S., Turley R. S., Steel J. L., Tsung A., Marsh J. W.,

Geller D. A., Clary B. M. (2011), A standard definition of major

hepatectomy: resection of four or more liver segments, HPB (Oxford),

13(7), 494-502.

80. Sagawa E., Okubo H., Sorin Y., Nakadera E., Fukada H., Igusa Y., Kokubu

S., Miyazaki A., Watanobe I., Sugo H., Kojima K., Watanabe S. (2017),

Use of finger-piece method for indocyanine green clearance test,

Hepatol Res, 47(12), 1235-1240.

81. Sheng Q. S., Lang R., He Q., Yang Y. J., Zhao D. F., Chen D. Z. (2009),

Indocyanine green clearance test and model for end-stage liver disease

score of patients with liver cirrhosis, Hepatobiliary Pancreat Dis Int,

8(1), 46-49.

82. Shinkawa H., Takemura S., Tanaka S., Kubo S. (2017), Portal Vein

Embolization: History and Current Indications, Visc Med, 33(6), 414-

417.

83. Skrzypczyk C., Truant S., Duhamel A., Langlois C., Boleslawski E.,

Koriche D., Hebbar M., Fourrier F., Mathurin P., Pruvot F. R. (2014),

Relevance of the ISGLS definition of posthepatectomy liver failure in

early prediction of poor outcome after liver resection: study on 680

hepatectomies, Ann Surg, 260(5), 865-870.

84. Stockmann M., Malinowski M., Lock J. F., Seehofer D., Neuhaus P.

(2009), Factors influencing the indocyanine green (ICG) test:

additional impact of acute cholestasis, Hepatogastroenterology, 56(91-

92), 734-738.

85. Strasberg S. M., Belghiti J., Clavien P. A., Gadzijev E., Garden J. O., Lau

W. Y., Makuuchi M., Strong R. W. (2000), The Brisbane 2000

Terminology of Liver Anatomy and Resections, HPB, 2(3), 333-339.

86. Sultana A., Brooke-Smith M., Ullah S., Figueras J., Rees M., Vauthey J.

N., Conrad C., Hugh T. J., Garden O. J., Fan S. T., Crawford M.,

Makuuchi M., Yokoyama Y., Buchler M., Padbury R. (2018),

Prospective evaluation of the International Study Group for Liver

Surgery definition of post hepatectomy liver failure after liver

resection: an international multicentre study, HPB (Oxford), 20(5),

462-469.

87. Szijarto A., Hargitai B., Fischer S., Darvas K., Kupcsulik P. (2009), Two-

staged procedure of portal ligation and hepatectomy monitored by ICG

clearance, J Invest Surg, 22(1), 63-68.

88. Tang Y. H., Luo Y., Wen T. F., Lu Q., Jiang L., Zhu W. J. (2014), Portal

hemodynamics before and after liver resection and its correlation with

post-hepatectomy liver failure in patients with Child-Pugh class A:

analysis of 151 consecutive cases, Hepatogastroenterology, 61(129),

42-7.

89. Terasawa M., Allard M. A., Golse N., Sa Cunha A., Cherqui D., Adam R.,

Saiura A., Vibert E. (2020), Sequential transcatheter arterial

chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein

embolization alone before major hepatectomy for patients with large

hepatocellular carcinoma: An intent-to-treat analysis, Surgery, 167(2),

425-431.

90. Thasler W. E., Bein T., Jauch K. W. (2002), Perioperative effects of hepatic

resection surgery on hemodynamics, pulmonary fluid balance, and

indocyanine green clearance, Langenbecks Arch Surg, 387(7-8), 271-

275.

91. Tomimaru Y., Eguchi H., Gotoh K., Kawamoto K., Wada H., Asaoka T.,

Noda T., Yamada D., Ogawa H., Umeshita K., Nagano H., Doki Y.,

Mori M. (2016), Platelet count is more useful for predicting

posthepatectomy liver failure at surgery for hepatocellular carcinoma

than indocyanine green clearance test, J Surg Oncol, 113(5), 565-569.

92. Tralhao J. G., Hoti E., Oliveiros B., Botelho M. F., Sousa F. C. (2012),

Study of perioperative liver function by dynamic monitoring of ICG-

clearance, Hepatogastroenterology, 59(116), 1179-1183.

93. Truty M. J., Vauthey J.-N. (2010), Surgical resection of high-risk

hepatocellular carcinoma: patient selection, preoperative

considerations, and operative technique, Annals of surgical oncology,

17(5), 1219-1225.

94. Ulmer T. F., de Jong C., Andert A., Bruners P., Heidenhain C. M.,

Schoening W., Schmeding M., Neumann U. P. (2017), ALPPS

Procedure in Insufficient Hypertrophy After Portal Vein Embolization

(PVE), World J Surg, 41(1), 250-257.

95. Urata K., Kawasaki S., Matsunami H., Hashikura Y., Ikegami T., Ishizone

S., Momose Y., Komiyama A., Makuuchi M. (1995), Calculation of

child and adult standard liver volume for liver transplantation,

Hepatology, 21(5), 1317-1321.

96. van Lienden K. P., van den Esschert J. W., de Graaf W., Bipat S., Lameris

J. S., van Gulik T. M., van Delden O. M. (2013), Portal vein

embolization before liver resection: a systematic review, Cardiovasc

Intervent Radiol, 36(1), 25-34.

97. Vauthey J. N., Abdalla E. K., Doherty D. A., Gertsch P., Fenstermacher M.

J., Loyer E. M., Lerut J., Materne R., Wang X., Encarnacion A., Herron

D., Mathey C., Ferrari G., Charnsangavej C., Do K. A., Denys A.

(2002), Body surface area and body weight predict total liver volume

in Western adults, Liver Transpl, 8(3), 233-240.

98. Vennarecci G., Ferraro D., Tudisco A., Levi Sandri G. B., Guglielmo N.,

Berardi G., Sperduti I., Ettorre G. M. (2019), The ALPPS procedure:

hepatocellular carcinoma as a main indication. An Italian single-center

experience, Updates in surgery, 71(1), 67-75.

99. Wakiya T., Kudo D., Toyoki Y., Ishido K., Kimura N., Narumi S., Kijima

H., Hakamada K. (2014), Evaluation of the Usefulness of the

Indocyanine Green Clearance Test for Chemotherapy-Associated Liver

Injury in Patients with Colorectal Cancer Liver Metastasis, Annals of

Surgical Oncology, 21(1), 167-172.

100. Wang Y. Y., Zhao X. H., Ma L., Ye J. Z., Wu F. X., Tang J., You X. M.,

Xiang B. D., Li L. Q. (2018), Comparison of the ability of Child-Pugh

score, MELD score, and ICG-R15 to assess preoperative hepatic

functional reserve in patients with hepatocellular carcinoma, J Surg

Oncol, 118(3), 440-445.

101. Yadav K., Shrikhande S., Goel M. (2014), Post hepatectomy liver failure:

concept of management, J Gastrointest Cancer, 45(4), 405-413.

102. Yamamoto G., Taura K., Ikai I., Fujikawa T., Nishitai R., Kaihara S.,

Zaima M., Terajima H., Yoshimura T., Koyama Y., Tanabe K., Nishio

T., Okuda Y., Ikeno Y., Yoshino K., Fukuyama K., Seo S., Hatano E.,

Uemoto S. (2020), ALPlat criterion for the resection of hepatocellular

carcinoma based on a predictive model of posthepatectomy liver

failure, Surgery, 167(2), 410-416.

103. Ye J. Z., Mai R. Y., Guo W. X., Wang Y. Y., Ma L., Xiang B. D., Cheng

S. Q., Li L. Q. (2020), Nomogram for prediction of the international

study Group of Liver Surgery (ISGLS) grade B/C Posthepatectomy liver

failure in HBV-related hepatocellular carcinoma patients: an external

validation and prospective application study, BMC Cancer, 20(1),

1036.

104. Zheng Y., Yang H., He L., Mao Y., Zhang H., Zhao H., Du S., Xu Y., Chi

T., Xu H., Lu X., Sang X., Zhong S. (2017), Reassessment of different

criteria for diagnosing post-hepatectomy liver failure: a single-center

study of 1683 hepatectomy, Oncotarget, 8(51), 89269-89277.

105. Zou H., Wen Y., Yuan K., Miao X. Y., Xiong L., Liu K. J. (2018),

Combining albumin-bilirubin score with future liver remnant predicts

post-hepatectomy liver failure in HBV-associated HCC patients, Liver

Int, 38(3), 494-502.